Zmiana zarządzenia w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie programy zdrowotne (lekowe).

Dzienniki resortowe

NFZ.2017.28

Akt jednorazowy

Wersja od: 21 kwietnia 2017 r.

ZARZĄDZENIE Nr 28/2017/DGL

PREZESA NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA

z dnia 21 kwietnia 2017 r.

zmieniające zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie programy zdrowotne (lekowe)

Na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 21 i 25, art. 146 ust. 1 oraz w związku z art. 48 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2016 r. poz. 1793, z późn. zm.) zarządza się, co następuje:

§ 1. W zarządzeniu Nr 66/2016/DGL Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 30 czerwca 2016 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie programy zdrowotne (lekowe), zmienionym zarządzeniem Nr 79/2016/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 28 lipca 2016 r., Nr 93/2016/DGL Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 26 sierpnia 2016 r., Nr 100/2016/DGL Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 21 września 2016 r., Nr 119/2016/DGL Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 8 grudnia 2016 r. oraz Nr 14/2017/DGL Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 28 lutego 2017 r., wprowadza się następujące zmiany:

1) w § 4 w ust. 2 w pkt 2 lit. k otrzymuje brzmienie:

"k) Kwalifikacja do leczenia chorych na zaawansowanego raka podstawnokomórkowego skóry wismodegibem, stanowiącego załącznik nr 16 do zarządzenia.";

2) załącznik nr 1k do zarządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 1 do niniejszego zarządzenia;

3) załącznik nr 1l do zarządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 2 do niniejszego zarządzenia;

4) załącznik nr 1m do zarządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 3 do niniejszego zarządzenia;

5) załącznik nr 3 do zarządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 4 do niniejszego zarządzenia;

6) załącznik nr 4 do zarządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 5 do niniejszego zarządzenia;

7) załącznik nr 6 do zarządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 6 do niniejszego zarządzenia;

8) załącznik nr 7 do zarządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 7 do niniejszego zarządzenia;

9) oznaczenie załącznika nr 15 do zarządzenia określającego Kwalifikację do leczenia chorych na zaawansowanego raka podstawnokomórkowego skóry wismodegibem otrzymuje oznaczenie nr 16.

§ 2. Do postępowań w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej wszczętych i niezakończonych przed dniem wejścia w życie zarządzenia, stosuje się przepisy dotychczasowe.

§  3. 

1. Dyrektorzy oddziałów wojewódzkich Narodowego Funduszu Zdrowia obowiązani są do wprowadzenia do postanowień umów zawartych ze świadczeniodawcami zmian wynikających z wejścia w życie przepisów niniejszego zarządzenia.

2. Przepis ust. 1 stosuje się również do umów zawartych ze świadczeniodawcami po zakończeniu postępowań, o których mowa w § 2.

§ 4. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu podpisania, z mocą od dnia 1 marca 2017 r.

Uzasadnienie

Zarządzenie stanowi realizację upoważnienia ustawowego zawartego w art. 146 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2016 r. poz. 1793, z późn. zm.) zwanej dalej ustawą o świadczeniach, zgodnie z którym Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia określa przedmiot postępowania w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej oraz szczegółowe warunki umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, obejmujące w szczególności obszar terytorialny, dla którego jest przeprowadzane postępowanie w sprawie zawarcia umów ze świadczeniodawcami.

Zmiany wprowadzone niniejszym zarządzeniem wynikają z konieczności dostosowania przepisów zarządzenia do aktualnego stanu prawnego, tj. do przepisów obwieszczenia Ministra Zdrowia z dnia 23 lutego 2017 r. w sprawie wykazu refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych na dzień 1 marca 2017 r. (Dz. Urz. Min. Zdr. 2017.17), wydanego na podstawie art. 37 ust. 1 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. z 2016 r. poz. 1536, z późn. zm.).

Zmiany w zarządzeniu Nr 66/2016/DGL Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 30 czerwca 2016 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie programy zdrowotne (lekowe) polegają w szczególności:

1) w zakresie pkt 1, zmiany mają charakter porządkowy, polegają na sprostowaniu w oznaczeniu załącznika, tj. zamiast nr 15 oznaczenie załącznika otrzymało nr 16;

2) w zakresie pkt 2, dotyczącego załącznika nr 1k do zarządzenia, określającego Katalog świadczeń i zakresów, na zmianie nazwy zakresu: 03.0000.372.02 Leczenie czerniaka skojarzoną terapią dabrafenibem i trametynibem (ICD-10 C43) oraz uwzględnieniu rozpoznań wg klasyfikacji ICD-10 w nazwie programu lekowego: 03.0000.386.02 Leczenie wrodzonych zespołów autozapalnych (ICD-10 E85, R50.9, D89.8, D89.9);

3) w zakresie pkt 3, dotyczącego załącznika nr 1l do zarządzenia, określającego Katalog ryczałtów za diagnostykę w programach lekowych, na uporządkowaniu przypisów;

4) w zakresie pkt 4, dotyczącego załącznika nr 1m do zarządzenia, określającego Katalog leków refundowanych stosowanych w programach lekowych, na:

a) dodaniu substancji czynnej oraz kodu EAN dla:

- 5.08.09.0000122 Trametinibum, EAN: 5909991141813, 5909991141851;

- 5.08.09.0000123 Cobimetinib, EAN: 5902768001136;

5) w zakresie pkt 5, dotyczącego załącznika nr 3 do zarządzenia, określającego Wymagania wobec świadczeniodawców udzielających świadczeń z zakresu programów zdrowotnych (lekowych), w części A - Programy lekowe, na:

- zmianie wymagań dla programów lekowych: 42. Leczenie czerniaka skóry, 48. Leczenie pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego (WZJG) (ICD-10 K51), 50. Leczenie spastyczności kończyny górnej po udarze mózgu z użyciem toksyny botulinowej typu A (ICD10 I61, I63, I69), 60. Leczenie przetoczeniami immunoglobulin w chorobach neurologicznych (ICD-10: G61.8, G62.8, G63.1, G 70, G04.8, G73.1, G73.2, G72.4, G61.0, G36.0, M33.0, M33.1, M33.2), 76. Leczenie spastyczności kończyny dolnej po udarze mózgu z użyciem toksyny botulinowej typu A (ICD-10 I61, I63, I69), 79. Leczenie wrodzonych zespołów autozapalnych (ICD-10 E85, R50.9, D89.8, D89.9) oraz 80. Leczenie idiopatycznego włóknienia płuc (ICD-10 J84.1), 81. Leczenie chorych na zaawansowanego raka podstawnokomórkowego skóry wismodegibem (ICD-10 C44);

- zmianie nazwy zakresu: 65. Leczenie czerniaka skojarzoną terapią dabrafenibem i trametynibem (ICD-10 C43);

- uwzględnieniu rozpoznań wg klasyfikacji ICD-10 w nazwie programu lekowego: 79. Leczenie wrodzonych zespołów autozapalnych (ICD-10 E85, R50.9, D89.8, D89.9);

6) w zakresie pkt 6, dotyczącego załącznika nr 4 do zarządzenia, określającego Wykaz programów zdrowotnych (lekowych), na:

a) w części A - Programy lekowe:

- dodaniu substancji czynnych: kobimetynib do zakresu 03.0000.348.02 Leczenie czerniaka skóry oraz trametynib do zakresu 03.0000.372.02 Leczenie czerniaka skojarzoną terapią dabrafenibem i trametynibem (ICD-10 C43);

- zmianie nazwy zakresu: 03.0000.372.02 Leczenie czerniaka skojarzoną terapią dabrafenibem i trametynibem (ICD-10 C43);

- uwzględnieniu rozpoznań wg klasyfikacji ICD-10 dla zakresu: 03.0000.386.02 Leczenie wrodzonych zespołów autozapalnych (ICD-10 E85, R50.9, D89.8, D89.9);

b) w części B - Kwalifikacje do programów lekowych:

- uwzględnieniu rozpoznań wg klasyfikacji ICD-10 dla świadczenia 03.0000.203.02 Kwalifikacja i weryfikacja leczenia chorób ultrarzadkich, wynikających z kwalifikacji do leczenia pacjentów w ramach programu lekowego Leczenia wrodzonych zespołów autozapalnych (ICD-10 E85, R50.9, D89.8, D89.9);

7) w zakresie pkt 7, dotyczącego załącznika nr 6 do zarządzenia, określającego opis świadczenia: Kwalifikacja i weryfikacja leczenia biologicznego w chorobach reumatycznych, zmiany polegają na dostosowaniu do aktualnie obowiązujących opisów programów lekowych, do których kwalifikuje Zespół Koordynacyjny ds. Leczenia Biologicznego w Chorobach Reumatycznych;

8) w zakresie pkt 8, dotyczącego załącznika nr 7 do zarządzenia, określającego opis świadczenia: Kwalifikacja i weryfikacja leczenia chorób ultrarzadkich, zmiany polegają na uwzględnieniu kwalifikacji do leczenia wrodzonych zespołów autozapalnych zgodnie ze znowelizowanym opisem programu lekowego Leczenie wrodzonych zespołów autozapalnych (ICD-10 E85, R50.9, D89.8, D89.9).

9) w zakresie pkt 9, dotyczącego załącznika nr 16 do zarządzenia określającego opis świadczenia: Kwalifikacja do leczenia chorych na zaawansowanego raka podstawnokomórkowego skóry wismodegibem, zmiana ma charakter porządkowy, jest konsekwencją zmiany określonej w pkt 1 zarządzenia.

Oznaczenie momentu wejścia w życie przedmiotowego aktu prawnego w sposób wskazany w § 4 zarządzenia wynika z konieczności zapewnienia ciągłości stosowania przepisów w przedmiotowym zakresie, zgodnie z ww. obwieszczeniem Ministra Zdrowia.

Zarządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu podpisania, z mocą obowiązującą od dnia 1 marca 2017 r.

Zgodnie z art. 146 ust. 4 ustawy o świadczeniach, Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia przed określeniem przedmiotu postępowania w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zasięgnął opinii właściwego konsultanta krajowego, a także zgodnie z przepisami wydanymi na podstawie art. 137 ustawy o świadczeniach, zasięgnie opinii Naczelnej Rady Lekarskiej, Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych oraz reprezentatywnych organizacji świadczeniodawców.

Projekt zarządzenia Prezesa NFZ w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie programy zdrowotne (lekowe), poddawany był opiniowaniu od dnia 9 marca 2017 r. do dnia 23 marca 2017 r.

W trakcie opiniowania wpłynęło 16 uwag i postulatów od 14 podmiotów zewnętrznych, z czego 6 uwag było zasadnych i zostało całościowo lub częściowo uwzględnionych w treści zarządzenia, 7 informowało o braku uwag, 1 uwaga nie została uwzględniona z powodu braku zasadności, 1 uwaga nie dotyczyła treści projektu poddawanego opiniowaniu, natomiast 1 uwaga wpłynęła po zakończeniu procesu konsultacji.

Nazwa zarządzenia: Zarządzenie Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia zmieniające zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie programy zdrowotne (lekowe) Kontakt do opiekuna merytorycznego zarządzenia: Iwona Kasprzak Dyrektor Departamentu Gospodarki Lekami tel.: [phone]			Data sporządzenia 18 kwietnia 2017 r.
OCENA SKUTKÓW REGULACJI
1. Jaki problem jest rozwiązywany?
Zarządzenie stanowi realizację upoważnienia ustawowego zawartego w art. 146 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2016 r. poz. 1793, z późn. zm.) zwanej dalej ustawą o świadczeniach, zgodnie z którym Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia określa przedmiot postępowania w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej oraz szczegółowe warunki umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, obejmujące w szczególności obszar terytorialny, dla którego jest przeprowadzane postępowanie w sprawie zawarcia umów ze świadczeniodawcami. Zmiany wprowadzone niniejszym zarządzeniem wynikają z konieczności dostosowania przepisów zarządzenia do aktualnego stanu prawnego, tj. do przepisów obwieszczenia Ministra Zdrowia z dnia 23 lutego 2017 r. w sprawie wykazu refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych na dzień 1 marca 2017 r. (Dz. Urz. MZ, poz. 17), wydanego na podstawie art. 37 ust. 1 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. z 2016 r. poz. 1536, z późn. zm.). Zmiany w zarządzeniu Nr 66/2016/DGL Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 30 czerwca 2016 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie programy zdrowotne (lekowe) polegają w szczególności: 1) w zakresie pkt 1, zmiany mają charakter porządkowy, polegają na sprostowaniu w oznaczeniu załącznika, tj. zamiast nr 15 oznaczenie załącznika otrzymało nr 16; 2) w zakresie pkt 2, dotyczącego załącznika nr 1k do zarządzenia, określającego Katalog świadczeń i zakresów, na zmianie nazwy zakresu: 03.0000.372.02 Leczenie czerniaka skojarzoną terapią dabrafenibem i trametynibem (ICD-10 C43) oraz uwzględnieniu rozpoznań wg klasyfikacji ICD-10 w nazwie programu lekowego: 03.0000.386.02 Leczenie wrodzonych zespołów autozapalnych (ICD-10 E85, R50.9, D89.8, D89.9); 3) w zakresie pkt 3, dotyczącego załącznika nr 1l do zarządzenia, określającego Katalog ryczałtów za diagnostykę w programach lekowych, na uporządkowaniu przypisów; 4) w zakresie pkt 4, dotyczącego załącznika nr 1m do zarządzenia, określającego Katalog leków refundowanych stosowanych w programach lekowych, na: a) dodaniu substancji czynnej oraz kodu EAN dla: - 5.08.09.0000122 Trametinibum, EAN: 5909991141813, 5909991141851; - 5.08.09.0000123 Cobimetinib, EAN: 5902768001136; 5) w zakresie pkt 5, dotyczącego załącznika nr 3 do zarządzenia, określającego Wymagania wobec świadczeniodawców udzielających świadczeń z zakresu programów zdrowotnych (lekowych), w części A - Programy lekowe, na: - zmianie wymagań dla programów lekowych: 42. Leczenie czerniaka skóry, 48. Leczenie pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego (WZJG) (ICD-10 K51), 50. Leczenie spastyczności kończyny górnej po udarze mózgu z użyciem toksyny botulinowej typu A (ICD10 I61, I63, I69), 60. Leczenie przetoczeniami immunoglobulin w chorobach neurologicznych (ICD-10: G61.8, G62.8, G63.1, G 70, G04.8, G73.1, G73.2, G72.4, G61.0, G36.0, M33.0, M33.1, M33.2), 76. Leczenie spastyczności kończyny dolnej po udarze mózgu z użyciem toksyny botulinowej typu A (ICD-10 I61, I63, I69), 79. Leczenie wrodzonych zespołów autozapalnych (ICD-10 E85, R50.9, D89.8, D89.9) oraz 80. Leczenie idiopatycznego włóknienia płuc (ICD-10 J84.1), 81. Leczenie chorych na zaawansowanego raka podstawnokomórkowego skóry wismodegibem (ICD-10 C44); - zmianie nazwy zakresu: 65. Leczenie czerniaka skojarzoną terapią dabrafenibem i trametynibem (ICD-10 C43); - uwzględnieniu rozpoznań wg klasyfikacji ICD-10 w nazwie programu lekowego: 79. Leczenie wrodzonych zespołów autozapalnych (ICD-10 E85, R50.9, D89.8, D89.9); 6) w zakresie pkt 6, dotyczącego załącznika nr 4 do zarządzenia, określającego Wykaz programów zdrowotnych (lekowych), na: a) w części A - Programy lekowe: - dodaniu substancji czynnych: kobimetynib do zakresu 03.0000.348.02 Leczenie czerniaka skóry oraz trametynib do zakresu 03.0000.372.02 Leczenie czerniaka skojarzoną terapią dabrafenibem i trametynibem (ICD-10 C43); - zmianie nazwy zakresu: 03.0000.372.02 Leczenie czerniaka skojarzoną terapią dabrafenibem i trametynibem (ICD-10 C43); - uwzględnieniu rozpoznań wg klasyfikacji ICD-10 dla zakresu: 03.0000.386.02 Leczenie wrodzonych zespołów autozapalnych (ICD-10 E85, R50.9, D89.8, D89.9); b) w części B - Kwalifikacje do programów lekowych: - uwzględnieniu rozpoznań wg klasyfikacji ICD-10 dla świadczenia: 03.0000.203.02 Kwalifikacja i weryfikacja leczenia chorób ultrarzadkich, wynikających z kwalifikacji do leczenia pacjentów w ramach programu lekowego Leczenia wrodzonych zespołów autozapalnych (ICD-10 E85, R50.9, D89.8, D89.9); 7) w zakresie pkt 7, dotyczącego załącznika nr 6 do zarządzenia, określającego opis świadczenia: Kwalifikacja i weryfikacja leczenia biologicznego w chorobach reumatycznych, zmiany polegają na dostosowaniu do aktualnie obowiązujących opisów programów lekowych, do których kwalifikuje Zespół Koordynacyjny ds. Leczenia Biologicznego w Chorobach Reumatycznych; 8) w zakresie pkt 8, dotyczącego załącznika nr 7 do zarządzenia, określającego opis świadczenia: Kwalifikacja i weryfikacja leczenia chorób ultrarzadkich, zmiany polegają na uwzględnieniu kwalifikacji do leczenia wrodzonych zespołów autozapalnych zgodnie ze znowelizowanym opisem programu lekowego Leczenie wrodzonych zespołów autozapalnych (ICD-10 E85, R50.9, D89.8, D89.9); 9) w zakresie pkt 9, dotyczącego załącznika nr 16 do zarządzenia określającego opis świadczenia: Kwalifikacja do leczenia chorych na zaawansowanego raka podstawnokomórkowego skóry wismodegibem, zmiana ma charakter porządkowy, jest konsekwencją zmiany określonej w pkt 1 zarządzenia.
2. Rekomendowane rozwiązanie, w tym planowane narzędzia interwencji i oczekiwany efekt
Dyrektorzy oddziałów wojewódzkich NFZ zobowiązani są do wprowadzenia do postanowień umów zawartych ze świadczeniodawcami zmian wynikających z wejścia w życie przepisów niniejszego zarządzenia. Głównym efektem będzie aneksowanie umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie programów lekowych: Leczenia czerniaka skóry oraz Leczenie czerniaka skojarzoną terapią dabrafenibem i trametynibem (ICD-10 C43).
3. Podmioty, na które oddziałuje projekt
Grupa	Wielkość	Źródło danych		Oddziaływanie
Oddziały Wojewódzkie NFZ				Aneksowanie umów w zakresie programów lekowych: Leczenia czerniaka skóry, Leczenie czerniaka skojarzoną terapią dabrafenibem i trametynibem (ICD-10 C43), Leczenie pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego (WZJG) (ICD-10 K51) oraz aneksowanie i ewentualne zawieranie umów w zakresie programu lekowego Leczenie przetoczeniami immunoglobulin w chorobach neurologicznych (ICD-10: G61.8, G62.8, G63.1, G 70, G04.8, G73.1, G73.2, G72.4, G61.0, G36.0, M33.0, M33.1, M33.2).
Placówki Opieki Zdrowotnej				Zwiększenie wydatków związanych z finansowaniem ww. programów lekowych.
4. Informacje na temat zakresu, czasu trwania i podsumowanie wyników konsultacji
Zgodnie z art. 146 ust. 4 ustawy o świadczeniach, Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia przed określeniem przedmiotu postępowania w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zasięgnął opinii właściwego konsultanta krajowego, a także zgodnie z przepisami wydanymi na podstawie art. 137 ustawy o świadczeniach, zasięga opinii Naczelnej Rady Lekarskiej, Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych oraz reprezentatywnych organizacji świadczeniodawców. Projekt zarządzenia Prezesa NFZ w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie programy zdrowotne (lekowe), poddawany był opiniowaniu od dnia 9 marca 2017 r. do dnia 23 marca 2017 r. W trakcie opiniowania wpłynęło 16 uwag i postulatów od 14 podmiotów zewnętrznych, z czego 6 uwag było zasadnych i zostało całościowo lub częściowo uwzględnionych w treści zarządzenia, 7 informowało o braku uwag, 1 uwaga nie została uwzględniona z powodu braku zasadności, 1 uwaga nie dotyczyła treści projektu poddawanego opiniowaniu, natomiast 1 uwaga wpłynęła po zakończeniu procesu konsultacji.
5. Skutki finansowe
Zwiększenie kwoty refundacji cen produktów leczniczych finansowanych w ramach programów lekowych: Leczenia czerniaka skóry oraz Leczenie czerniaka skojarzoną terapią dabrafenibem i trametynibem (ICD-10 C43).
6. Planowane wykonanie przepisów aktu prawnego
Zarządzenie stanowi realizację upoważnienia ustawowego zawartego w art. 146 ustawy o świadczeniach, zgodnie z którym Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia określa przedmiot postępowania w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej oraz szczegółowe warunki umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, obejmujące w szczególności obszar terytorialny, dla którego jest przeprowadzane postępowanie w sprawie zawarcia umów ze świadczeniodawcami. Dyrektorzy oddziałów wojewódzkich NFZ zobowiązani są do wprowadzenia do postanowień umów zawartych ze świadczeniodawcami zmian wynikających z wejścia w życie przepisów niniejszego zarządzenia, które obowiązują od dnia 1 marca 2017 r.
7. W jaki sposób i kiedy nastąpi ewaluacja efektów zarządzenia oraz jakie mierniki zostaną zastosowane?
Ewaluacja efektów zarządzenia nastąpi po aneksowaniu umów ze świadczeniodawcami w zakresie programów lekowych: Leczenia czerniaka skóry oraz Leczenie czerniaka skojarzoną terapią dabrafenibem i trametynibem (ICD-10 C43), ponadto ze względu na zmianę wymagań wobec świadczeniodawców również w zakresie programu: Leczenie pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego (WZJG) (ICD-10 K51), ewentualnie również po zawarciu umów ze świadczeniodawcami w zakresie programu lekowego: Leczenie przetoczeniami immunoglobulin w chorobach neurologicznych (ICD-10: G61.8, G62.8, G63.1, G 70, G04.8, G73.1, G73.2, G72.4, G61.0, G36.0, M33.0, M33.1, M33.2).

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr  1

Załącznik nr 1k

grafika

ZAŁĄCZNIK Nr  2

Załącznik nr 1l

Lp.		Kod	Nazwa świadczenia***	Ryczałt roczny (punkty)		Uwagi
1		2	3	4		5
1		5.08.08.0000001	Diagnostyka w programie leczenia przewlekłego WZW typu B lamiwudyną	48		Rozliczane proporcjonalnie do liczby miesięcy leczenia pacjenta w programie: - rozliczane jednorazowo raz w roku proporcjonalnie do liczby miesięcy leczenia pacjenta w programie lub - rozliczane w częściach wykonanych nie więcej niż do kwoty określonej (suma części ryczałtu wykazywanych w ciągu roku daje nie więcej niż 1). * wartość ryczałtu za diagnostykę w programie Leczenie płaskonabłonkowego raka narządów głowy i szyi w skojarzeniu z radioterapią w miejscowo zaawansowanej chorobie dotyczy badań wykonywanych przy kwalifikacji oraz badań wykonywanych w trakcie podawania leku w programie. ** wycena świadczeń na podstawie zarządzeń Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów. *** w przypadku, gdy u pacjenta zastosowano leczenie zgodnie z opisem programu krótsze niż rok np. 12 lub 24 tygodniowe, świadczenie ryczałtu za diagnostykę może być wykazywane w całości nie częściej niż raz w trakcie trwania okresu rozliczeniowego lub rozliczane w częściach wykonanych nie więcej niż do kwoty określonej (suma części ryczałtu wykazywanych w ciągu roku daje nie więcej niż 1).
2		5.08.08.0000002	Diagnostyka w programie leczenia przewlekłego WZW typu B lub C interferonem alfa pegylowanym	69
3		5.08.08.0000003	Diagnostyka w programie leczenia przewlekłego WZW typu B lub C interferon alfa naturalnym lub interferonem alfa rekombinowanym	42
4		5.08.08.0000004	Diagnostyka w programie leczenia przewlekłego WZW typu B adefovirem lub entecavirem lub tenofovirem	45
5		5.08.08.0000005	Diagnostyka w programie leczenia nowotworów podścieliska przewodu pokarmowego (GIST)	33
6		5.08.08.0000006	Diagnostyka w programie leczenia zaawansowanego raka jelita grubego (bewacyzumab)	45
7		5.08.08.0000007	Diagnostyka w programie leczenia zaawansowanego raka jelita grubego (cetuksymab)	75
8		5.08.08.0000008	Diagnostyka w programie leczenia zaawansowanego raka jelita grubego (panitumumab)	61,5
9		5.08.08.0000009	Diagnostyka w programie leczenia raka wątrobowokomórkowego	38,32
10		5.08.08.0000010	Diagnostyka w programie leczenia niedrobnokomórkowego raka płuca (pemetreksed)	46,04
11		5.08.08.0000011	Diagnostyka w programie leczenia niedrobnokomórkowego raka płuca (gefitynib, erlotynib, kryzotynib)	59,77
12		5.08.08.0000013	Diagnostyka w programie leczenia mięsaków tkanek miękkich trabektedyną	70,13
13		5.08.08.0000068	Diagnostyka w programie leczenia mięsaków tkanek miękkich (pazopanib, sunitynib)	38,88
14		5.08.08.0000014	Diagnostyka w programie leczenia neoadjuwantowego raka piersi lub leczenia zaawansowanego raka piersi	51
15		5.08.08.0000015	Diagnostyka w programie leczenia adjuwantowego raka piersi	30
16		5.08.08.0000016	Diagnostyka w programie leczenia raka nerki	34,4
17		5.08.08.0000018	Diagnostyka w programie leczenia chłoniaków złośliwych	62,4
18		5.08.08.0000020	Diagnostyka w programie leczenia przewlekłej białaczki szpikowej	54
19		5.08.08.0000021	Diagnostyka w programie zapobiegania krwawieniom u dzieci z hemofilią A i B - Lokalne centra leczenia hemofilii	60
20		5.08.08.0000022	Diagnostyka w programie zapobiegania krwawieniom u dzieci z hemofilią A i B - Regionalne centra leczenia hemofilii	100
21		5.08.08.0000024	Diagnostyka w programie leczenia pierwotnych niedoborów odporności u dzieci	9
22		5.08.08.0000025	Diagnostyka w programie leczenia przedwczesnego dojrzewania płciowego	42
23		5.08.08.0000026	Diagnostyka w programie leczenia niskorosłych dzieci z somatotropinową niedoczynnością przysadki	9
24		5.08.08.0000027	Diagnostyka w programie leczenia niskorosłych dzieci z ciężkim pierwotnym niedoborem IGF-1	20
25		5.08.08.0000028	Diagnostyka w programie leczenia ciężkich wrodzonych hiperhomocysteinemii	62
26		5.08.08.0000029	Diagnostyka w programie leczenia choroby Pompego	36,5
27		5.08.08.0000030	Diagnostyka w programie leczenia choroby Gaucher'a	27
28		5.08.08.0000031	Diagnostyka w programie leczenia choroby Hurlera	24
29		5.08.08.0000032	Diagnostyka w programie leczenia mukopolisacharydozy typu II	46
30		5.08.08.0000033	Diagnostyka w programie leczenia mukopolisacharydozy typu VI	45
31		5.08.08.0000034	Diagnostyka w programie leczenia przewlekłych zakażeń płuc u świadczeniobiorców z mukowiscydozą	13,15
32		5.08.08.0000035	Diagnostyka w programie leczenia dystonii ogniskowych i połowiczego kurczu twarzy	6
33		5.08.08.0000036	Diagnostyka w programie leczenia stwardnienia rozsianego	24
34		5.08.08.0000037	Diagnostyka w programie leczenia spastyczności w mózgowym porażeniu dziecięcym	6
35		5.08.08.0000038	Diagnostyka w programie leczenia tętniczego nadciśnienia płucnego - dorośli	108
36		5.08.08.0000039	Diagnostyka w programie leczenia tętniczego nadciśnienia płucnego - dzieci	18
37		5.08.08.0000040	Diagnostyka w programie leczenia choroby Leśniowskiego-Crohna adalimumabem lub infliksymabem	54
38		5.08.08.0000041	Diagnostyka w programie leczenia choroby Leśniowskiego-Crohna infliksymabem u dzieci	54
39		5.08.08.0000042	Diagnostyka w programie leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów i młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów o przebiegu agresywnym	14,4
40		5.08.08.0000044	Diagnostyka w programie leczenia łuszczycowego zapalenia stawów o przebiegu agresywnym	14,4
41		5.08.08.0000045	Diagnostyka w programie leczenia inhibitorami TNF alfa świadczeniobiorców z ciężką, aktywną postacią zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa (ZZSK)	14,4
42		5.08.08.0000046	Diagnostyka w programie leczenia niedokrwistości w przebiegu przewlekłej niewydolności nerek	6
43		5.08.08.0000047	Diagnostyka w programie leczenia niskorosłych dzieci z przewlekłą niewydolność nerek (PNN) hormonem wzrostu	33
44		5.08.08.0000048	Diagnostyka w programie leczenia zespołu Prader - Willi	21
45		5.08.08.0000049	Diagnostyka w programie leczenia niskorosłych dzieci z zespołem Turnera	6
46		5.08.08.0000050	Diagnostyka w programie leczenia wirusowego zapalenia wątroby typu B u świadczeniobiorców po przeszczepach lub u świadczeniobiorców z chłoniakami, leczonych rytuksymabem	19,3
47		5.08.08.0000051	Diagnostyka w programie leczenia ciężkiej astmy alergicznej IgE zależnej omalizumabem	18,21
48		5.08.08.0000053	Diagnostyka w programie leczenia stwardnienia rozsianego po niepowodzeniu terapii lekami pierwszego rzutu lub szybko rozwijającej się ciężkiej postaci stwardnienia rozsianego	24
49		5.08.08.0000054	Diagnostyka w programie leczenia umiarkowanej i ciężkiej postaci łuszczycy plackowatej	14,4
50		5.08.08.0000055	Diagnostyka w programie leczenia czerniaka skóry	101,44
51		5.08.08.0000056	Diagnostyka w programie leczenia doustnego stanów nadmiaru żelaza w organizmie	46,5
52		5.08.08.0000057	Diagnostyka w programie leczenia chorych na zaawansowanego raka jajnika	47,7
53		5.08.08.0000059	Diagnostyka w programie Leczenie płaskonabłonkowego raka narządów głowy i szyi w skojarzeniu z radioterapią w miejscowo zaawansowanej chorobie*	23
54		5.08.08.0000060	Diagnostyka w programie Leczenie wysoko zróżnicowanego nowotworu neuroendokrynnego trzustki	28,24
55		5.08.08.0000061	Diagnostyka w programie Lenalidomid w leczeniu chorych na opornego lub nawrotowego szpiczaka mnogiego	54
56		5.08.08.0000062	Diagnostyka w programie Leczenia pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego (WZJG) (ICD-10 K51)	16
57		5.08.08.0000063	Diagnostyka w programie Leczenie opornego na kastrację raka gruczołu krokowego	51
58		5.08.08.0000065	Diagnostyka w programie Leczenie zaawansowanego raka żołądka	75,59
59		5.08.08.0000066	Diagnostyka w programie Leczenie czerniaka skóry lub błon śluzowych (ICD-10 C43) ipilimumabem	27,04
60		5.08.08.0000088	Diagnostyka w programie Leczenie czerniaka skóry lub błon śluzowych (ICD-10 C43) niwolumabem**	70,38
61		5.08.08.0000089	Diagnostyka w programie Leczenie czerniaka skóry lub błon śluzowych (ICD-10 C43) pembrolizumabem**	67,69
62		5.08.08.0000067	Diagnostyka w programie Leczenie choroby Gaucher'a typu I	27
63		5.08.08.0000069	Diagnostyka w programie Leczenie wczesnodziecięcej postaci cystynozy nefropatycznej	75
64		5.08.08.0000070	Diagnostyka w programie leczenia pierwotnych niedoborów odporności (PNO) u pacjentów dorosłych	48,7
65		5.08.08.0000071	Diagnostyka w programie leczenia niedrobnokomórkowego raka płuca z zastosowaniem afatynibu	49,77
66	5.08.08.0000072		Diagnostyka w programie leczenia hormonem wzrostu niskorosłych dzieci urodzonych jako zbyt małe w porównaniu do czasu trwania ciąży (SGA lub IUGR) ⃰ ⃰ ⃰	58,6
67	5.08.08.0000073		Diagnostyka w programie leczenia dazatynibem ostrej białaczki limfoblastycznej z chromosomem Filadelfia (Ph+) ⃰ ⃰ ⃰	80,29
68	5.08.08.0000074		Diagnostyka w programie leczenia beksarotenem ziarniniaka grzybiastego lub zespołu Sezary'ego ⃰ ⃰ ⃰	61,73
69	5.08.08.0000075		Diagnostyka w programie leczenia przetoczeniami immunoglobulin w chorobach neurologicznych (ICD-10 G61.8, G62.8, G63.1, G70, G04.8, G73.1, G73.2, G72.4, G61.0, G36.0, M33.0, M33.1, M33.2) ⃰ ⃰ ⃰	26
70	5.08.08.0000076		Diagnostyka w programie leczenia tętniczego nadciśnienia płucnego sildenafilem, epoprostenolem i macytentanem(TNP) (ICD-10 I27, I27.0) - dorośli ⃰ ⃰ ⃰	108
71	5.08.08.0000077		Diagnostyka w programie leczenia tętniczego nadciśnienia płucnego sildenafilem, epoprostenolem i macytentanem (TNP) (ICD-10 I27, I27.0) - dzieci ⃰ ⃰ ⃰	18
72	5.08.08.0000078		Diagnostyka w programie leczenia neowaskularnej (wysiękowej) postaci zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem (AMD) (ICD-10 H35.3)**	39,36
73	5.08.08.0000079		Diagnostyka w programie leczenia przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C terapią bezinterferonową (ICD-10 B 18.2)**	28
74	5.08.08.0000080		Diagnostyka w programie leczenia czerniaka skóry dabrafenibem (ICD-10 C43)**	116,6
75	5.08.08.0000081		Diagnostyka w programie leczenia neurogennej nadreaktywności wypieracza (ICD-10 N31)**	8,48
76	5.08.08.0000082		Diagnostyka w programie leczenia przewlekłego zakrzepowo-zatorowego nadciśnienia płucnego (CTEPH) (ICD-10 I27, I27.0 i/lub I26)**	95
77	5.08.08.0000083		Diagnostyka w programie leczenia aktywnej postaci ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń (GPA) lub mikroskopowego zapalenia naczyń (MPA) (ICD-10 M31.3, M 31.8)**	19,42
78	5.08.08.0000084		Diagnostyka w programie leczenia tyrozynemii typu 1 (HT-1)(ICD-10 E70.2)**	84
79	5.08.08.0000085		Diagnostyka w programie leczenia opornych i nawrotowych postaci chłoniaków CD30+ (ICD-10 C81 Choroba Hodgkina; C84.5 Inne i nieokreślone chłoniaki T)**	61,07
80	5.08.08.0000086		Diagnostyka w programie leczenia pierwotnych niedoborów odporności (PNO) u pacjentów dorosłych z zastosowaniem immunoglobuliny ludzkiej normalnej podawanej	48,7
			z rekombinowaną hialuronidazą ludzką**
81	5.08.08.0000087		Diagnostyka w programie leczenia przewlekłej białaczki limfocytowej obinutuzumabem (ICD-10 C91.1)**	27,56
82	5.08.08.0000090		Diagnostyka w programie leczenia podtrzymującego olaparybem chorych na nawrotowego platynowrażliwego zaawansowanego raka jajnika, raka jajowodu lub pierwotnego raka otrzewnej (ICD-10 C56, C57, C48)**	80,58
83	5.08.08.0000091		Diagnostyka w programie leczenie mielofibrozy pierwotnej oraz mielofibrozy wtórnej	14,54
			w przebiegu czerwienicy prawdziwej i nadpłytkowości samoistnej (D47.1)**
84	5.08.08.0000092		Diagnostyka w programie leczenie certolizumabem pegol pacjentów z ciężką, aktywną postacią spondyloartropatii osiowej (SpA) bez zmian radiograficznych charakterystycznych dla ZZSK (M 46.8)**	16,27
85	5.08.08.0000093		Diagnostyka w programie lenalidomid w leczeniu pacjentów z anemią zależną od przetoczeń w przebiegu zespołów mielodysplastycznych o niskim lub pośrednim-1 ryzyku, związanych z nieprawidłowością cytogenetyczną w postaci izolowanej delecji 5q (D46)**	40,14
86	5.08.08.0000094		Diagnostyka w programie leczenie pacjentów z przerzutowym gruczolakorakiem trzustki (C 25.0, C 25.1, C 25.2, C 25.3, C 25.5, C 25.6, C 25.7, C 25.8, C 25.9)**	100
87	5.08.08.0000095		Diagnostyka w programie leczenie wrodzonych zespołów autozapalnych**	25,44
88	5.08.08.0000096		Diagnostyka w programie leczenie idiopatycznego włóknienia płuc (J84.1)**	31
89	5.08.08.0000097		Diagnostyka w programie leczenie chorych na zaawansowanego raka podstawnokomórkowego skóry wismodegibem (C44)**	43,54

ZAŁĄCZNIK Nr  3

Załącznik 1m

grafika

ZAŁĄCZNIK Nr  4

Załącznik nr 3

Część A - Programy lekowe

1. LECZENIE PRZEWLEKŁEGO WZW TYPU B
1.1 WARUNKI WYMAGANE
1.1.1 wymagania formalne				Wpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający: 1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego: - oddział szpitalny; - poradnia specjalistyczna; 2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych), 3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, - kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania;
1.1.2 lekarze				lekarze specjaliści chorób zakaźnych lub lekarze specjaliści transplantologii klinicznej w przypadku realizacji programu przez poradnię transplantologiczną lub oddział transplantologiczny/ transplantacji wątroby (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
1.1.3 pielęgniarki				pielęgniarki z co najmniej rocznym doświadczeniem w pracy w komórce organizacyjnej (oddziale, poradni) leczącej pacjentów z WZW (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
1.1.4 organizacja udzielania świadczeń				oferent udziela świadczeń w zakresie chorób zakaźnych w oddziale / oddziale dla dzieci (chorób zakaźnych / transplantologicznym / transplantacji wątroby / oddziale leczenia jednego dnia) lub w poradni / poradni dla dzieci (hepatologicznej / chorób zakaźnych / transplantologicznej) współpracującej z oddziałem / oddziałem dla dzieci (chorób zakaźnych / transplantologicznym / transplantacji wątroby / oddziale leczenia jednego dnia) w zakresie leczenia WZW
1.1.5 zapewnienie realizacji badań				USG RTG BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, wirusologiczne, morfologia krwi z rozmazem) EKG
1.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE				Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art.148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
2. LECZENIE PRZEWLEKŁEGO WZW TYPU C
2.1 WARUNKI WYMAGANE
2.1.1 wymagania formalne				Wpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający: 1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego: - oddział szpitalny; - poradnia specjalistyczna; 2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych), 3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, - kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania;
2.1.2 lekarze				lekarze specjaliści chorób zakaźnych lub lekarze specjaliści transplantologii klinicznej w przypadku realizacji programu przez poradnię transplantologiczną lub oddział transplantologiczny/ transplantacji wątroby (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
2.1.3 pielęgniarki				pielęgniarki z co najmniej rocznym doświadczeniem w pracy w komórce organizacyjnej (oddziale, poradni) leczącej pacjentów z WZW (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
2.1.4 organizacja udzielania świadczeń				oferent udziela świadczeń w zakresie chorób zakaźnych w oddziale / oddziale dla dzieci (chorób zakaźnych / transplantologicznym / transplantacji wątroby / oddziale leczenia jednego dnia) lub w poradni / poradni dla dzieci (hepatologicznej / chorób zakaźnych / transplantologicznej) współpracującej z oddziałem / oddziałem dla dzieci (chorób zakaźnych / transplantologicznym / transplantacji wątroby / oddziale leczenia jednego dnia) w zakresie leczenia WZW
2.1.5 zapewnienie realizacji badań				USG RTG BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, wirusologiczne, morfologia krwi z rozmazem) EKG
2.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE				Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art.148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
3. LECZENIE NOWOTWORÓW PODŚCIELISKA PRZEWODU POKARMOWEGO
3.1 WARUNKI WYMAGANE
3.1.1 wymagania formalne				Wpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający: 1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego: - oddział szpitalny; - poradnia specjalistyczna; 2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych), 3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, - kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania;
3.1.2 lekarze				lekarze specjaliści onkologii klinicznej (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów) lub lekarze specjaliści onkologii i hematologii dziecięcej (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
3.1.3 pielęgniarki				pielęgniarki przeszkolone w zakresie podawania cytostatyków (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
3.1.4 organizacja udzielania świadczeń				oddział onkologiczny/ onkologiczny dla dzieci lub oddział onkologii klinicznej/chemioterapii/ onkologii klinicznej/ chemioterapii dla dzieci lub oddział leczenia jednego dnia o profilu onkologii klinicznej/ leczenia jednego dnia dla dzieci o profilu onkologii klinicznej lub poradnia (onkologiczna lub chemioterapii)/ (onkologiczna lub chemioterapii) dla dzieci współpracująca z oddziałem onkologicznym/ onkologicznym dla dzieci
3.1.5 zapewnienie realizacji badań				TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA RTG USG EKG BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem) BADANIE HISTOPATOLOGICZNE BADANIE IMMUNOHISTOCHEMICZNE (antygeny nowotworowe: CD-117) BADANIE MOLEKULARNE (oznaczenie mutacji KIT i PDGFRA)
3.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE				Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
4. LECZENIE ZAAWANSOWANEGO RAKA JELITA GRUBEGO
4.1 WARUNKI WYMAGANE
4.1.1 wymagania formalne					Wpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający: 1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego: - oddział szpitalny; - poradnia specjalistyczna; 2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych), 3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, - kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania;
4.1.2 lekarze					lekarze specjaliści onkologii klinicznej (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
4.1.3 pielęgniarki					pielęgniarki przeszkolone w zakresie podawania cytostatyków (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
4.1.4 organizacja udzielania świadczeń					1) oddział onkologiczny lub oddział onkologii klinicznej/chemioterapii lub oddział (onkologiczny lub onkologii klinicznej/chemioterapii) z poradnią (onkologiczną lub chemioterapii) 2) dostęp do konsultacji chirurgicznej 3) dostęp do konsultacji radioterapeutycznej - w przypadku raka odbytnicy
4.1.5 zapewnienie realizacji badań					TK lub MR RTG EKG BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem) BADANIE HISTOPATOLOGICZNE BADANIA IMMUNOHISTOCHEMICZNE
4.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE					Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
5. LECZENIE RAKA WĄTROBOWOKOMÓRKOWEGO
5.1 WARUNKI WYMAGANE
5.1.1 wymagania formalne					Wpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający: 1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego: - oddział szpitalny; - poradnia specjalistyczna; 2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych), 3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, - kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania;
5.1.2 lekarze					lekarze specjaliści onkologii klinicznej (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
5.1.3 pielęgniarki					pielęgniarki (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
5.1.4 organizacja udzielania świadczeń					oddział onkologiczny lub oddział onkologii klinicznej/chemioterapii lub oddział (onkologiczny lub onkologii klinicznej/chemioterapii) z poradnią (onkologiczną lub chemioterapii) z możliwością stałego monitorowania skuteczności stosowanej terapii oraz diagnozowania i leczenia działań niepożądanych (z uwzględnieniem możliwości przeprowadzenia konsultacji kardiologicznej)
5.1.5 zapewnienie realizacji badań					TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA RTG EKG BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem) BADANIE HISTOPATOLOGICZNE
5.2 WARUNKI DODATKOWE					Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
6. LECZENIE NIEDROBNOKOMÓRKOWEGO RAKA PŁUCA
6.1 WARUNKI WYMAGANE
6.1.1 wymagania formalne					Wpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający: 1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego: - oddział szpitalny; - poradnia specjalistyczna; 2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych), 3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, - kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania;
6.1.2 lekarze					lekarze specjaliści onkologii klinicznej lub lekarze specjaliści chorób płuc (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
6.1.3 pielęgniarki					pielęgniarki (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
6.1.4 organizacja udzielania świadczeń					oddział onkologii klinicznej lub oddział onkologiczny z poradnią onkologiczną lub oddział onkologiczny z poradnią chemioterapii z możliwością stałego monitorowania skuteczności stosowanej terapii oraz diagnozowania i leczenia działań niepożądanych lub oddział chorób płuc lub oddział chorób płuc z poradnią onkologiczną z możliwością stałego monitorowania skuteczności stosowanej terapii oraz diagnozowania i leczenia działań niepożądanych
6.1.5 zapewnienie realizacji badań					TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA RTG BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem) BADANIE HISTOPATOLOGICZNE BADANIE GENETYCZNE (OCENA STANU GENU EGFR,ALK)
6.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE					Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
7. LECZENIE MIĘSAKÓW TKANEK MIĘKKICH
7.1 WARUNKI WYMAGANE
7.1.1 wymagania formalne					Wpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający: 1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego: - oddział szpitalny; - poradnia specjalistyczna; 2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych), 3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, - kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania;
7.1.2 lekarze					lekarze specjaliści onkologii klinicznej (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
7.1.3 pielęgniarki					pielęgniarki przeszkolone w zakresie podawania cytostatyków (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
7.1.4 organizacja udzielania świadczeń					oddział onkologiczny lub oddział onkologii klinicznej/chemioterapii lub oddział leczenia jednego dnia o profilu onkologii klinicznej lub oddział (onkologiczny lub onkologii klinicznej/chemioterapii) z poradnią (onkologiczną lub chemioterapii)
7.1.5 zapewnienie realizacji badań					TK lub MR RTG BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem, hormonalne) BADANIE HISTOPATOLOGICZNE BADANIE IMMUNOHISTOCHEMICZNE EKG ECHO SERCA
7.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE					Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
8. LECZENIE RAKA PIERSI
8.1 WARUNKI WYMAGANE
8.1.1 wymagania formalne				Wpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający: 1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego: - oddział szpitalny; - poradnia specjalistyczna; 2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych), 3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, - kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania;
8.1.2 lekarze				lekarze specjaliści onkologii klinicznej (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
8.1.3 pielęgniarki				pielęgniarki przeszkolone w zakresie podawania cytostatyków (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
8.1.4 organizacja udzielania świadczeń				1) oddział (onkologiczny lub oddział onkologii klinicznej/chemioterapii) lub oddział (onkologiczny lub oddział onkologii klinicznej/chemioterapii) z poradnią (onkologiczną lub chemioterapii) 2) dostęp do konsultacji kardiologicznej
8.1.5 zapewnienie realizacji badań				TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA SCYNTYGRAFIA ECHO lub MUGA (scyntygrafia bramkowana serca) USG RTG EKG BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem) BADANIA IMMUNOHISTOCHEMICZNE (receptory HER2, ER I PGR)
8.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE				Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
9. LECZENIE RAKA NERKI
9.1 WARUNKI WYMAGANE
9.1.1 wymagania formalne				Wpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający: 1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego: - oddział szpitalny; - poradnia specjalistyczna; 2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych), 3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, - kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania;
9.1.2 lekarze				lekarze specjaliści onkologii klinicznej (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
9.1.3 pielęgniarki				pielęgniarki (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
9.1.4 organizacja udzielania świadczeń				oddział (onkologiczny lub onkologii klinicznej/chemioterapii) z poradnią (onkologiczną lub chemioterapii) z możliwością stałego monitorowania skuteczności stosowanej terapii oraz diagnozowania i leczenia działań niepożądanych (z uwzględnieniem możliwości przeprowadzenia konsultacji kardiologicznej)
9.1.5 zapewnienie realizacji badań				TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA REZONANS MAGNETYCZNY RTG EKG BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem, hormonalne) BADANIE HISTOPATOLOGICZNE
9.2 WARUNKI DODATKOWE				Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
10. LECZENIE CHŁONIAKÓW ZŁOŚLIWYCH
10.1 WARUNKI WYMAGANE
10.1.1 wymagania formalne				Wpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający: 1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego: - oddział szpitalny; - poradnia specjalistyczna; 2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych), 3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, - kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania;
10.1.2 lekarze				lekarze specjaliści onkologii klinicznej lub hematologii (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
10.1.3 pielęgniarki				pielęgniarki przeszkolone w zakresie podawania cytostatyków (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
10.1.4 organizacja udzielania świadczeń				oddział hematologiczny lub onkologiczny lub oddział onkologii klinicznej/chemioterapii lub oddział leczenia jednego dnia o profilu hematologicznym lub onkologii klinicznej
10.1.5 zapewnienie realizacji badań				USG TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA lub REZONANS MAGNETYCZNY RTG BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem) EKG BADANIE IMMUNOHISTOCHEMICZNE (antygeny nowotworowe: CD-20) BADANIE HISTOPATOLOGICZNE
10.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE				Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
11. LECZENIE PRZEWLEKŁEJ BIAŁACZKI SZPIKOWEJ
11.1 WARUNKI WYMAGANE
11.1.1 wymagania formalne				Wpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający: 1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego: - oddział szpitalny; - poradnia specjalistyczna; 2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych), 3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, - kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania;
11.1.2 lekarze				lekarze specjaliści hematologii lub lekarze specjaliści onkologii (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
11.1.3 pielęgniarki				pielęgniarki z minimum rocznym doświadczeniem na oddziale lub poradni o profilu hematologicznym (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
11.1.4 organizacja udzielania świadczeń				oddział hematologiczny/ oddział leczenia jednego dnia o profilu hematologicznym lub poradnia hematologiczna współpracujące z oddziałem hematologicznym
11.1.5 zapewnienie realizacji badań				BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem, FAG) BADANIA CYTOGENETYCZNE SZPIKU/ KRWI OBWODOWEJ BADANIE MOLEKULARNE RT-PCR SZPIKU/ KRWI OBWODOWEJ USG RTG
11.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE				Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
12. ZAPOBIEGANIE KRWAWIENIOM U DZIECI Z HEMOFILIĄ A I B
12.1 WARUNKI WYMAGANE
12.1.1. wymagania formalne				Wpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający: 1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego: - oddział szpitalny; - poradnia specjalistyczna; 2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych), 3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, - kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania;
12.1.2. lekarze				1) dla regionalnych centrów leczenia hemofilii: lekarz specjalista hematologii, angiologii, transfuzjologii, pediatrii lub onkologii i hematologii dziecięcej; (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów; nie dotyczy dyżuru medycznego) w tym lekarz posiadający stopień naukowy doktora nauk medycznych (łączny czas pracy co najmniej równoważnik 1 etatu, nie dotyczy dyżuru medycznego) 2) dla lokalnych centrów leczenia hemofilii: lekarze (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów, nie dotyczy dyżuru medycznego), w tym - lekarz specjalista hematologii, angiologii, transfuzjologii, pediatrii lub onkologii i hematologii dziecięcej (równoważnik jednego etatu; nie dotyczy dyżuru medycznego) 3) dla świadczeniodawców udzielających świadczenie "leczenie w warunkach domowych": lekarz specjalista pediatrii lub hematologii, angiologii, transfuzjologii, lub onkologii i hematologii dziecięcej (łączny czas pracy - równoważnik 1 etatu; nie dotyczy dyżuru medycznego)
12.1.3 pielęgniarki				pielęgniarki z odbytym szkoleniem w zakresie przetaczania krwi i jej składników (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
12.1.4 organizacja udzielania świadczeń				1. zapewnienie realizacji zakresu zadań i świadczeń realizowanych przez regionalne i lokalne centra leczenia hemofilii (we wszystkie dni tygodnia) - zgodnie z opisem programu - w lokalizacji 2. świadczeniodawca zobowiązuje się prowadzić terapię czynnikami krzepnięcia zakupionymi w ramach wspólnego zakupu leków, zleconego przez świadczeniodawcę Jednostce Koordynującej realizację programu, po zakwalifikowaniu przez Zespół Koordynujący ds. kwalifikacji i weryfikacji leczenia w programie Zapobieganie krwawieniom u dzieci z hemofilią A i B
12.1.5 zapewnienie realizacji badań				1) dla regionalnych centrów leczenia hemofilii: - kardiomonitor z defibrylatorem, USG - w miejscu, - RTG - w lokalizacji lub zapewnienie dostępu, CT, MRI, koagulometr, czytnik do reakcji immunoenzymatycznych (ELISA), termocykler, system elektroforezy i dokumentacji żeli - zapewnienie dostępu. 2) dla lokalnych centrów leczenia hemofilii: - kardiomonitor, USG - w miejscu, - RTG - w lokalizacji lub zapewnienie dostępu, - koagulometr - zapewnienie dostępu
12.2 WARUNKI DODATKOWE				Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
13. LECZENIE PIERWOTNYCH NIEDOBORÓW ODPORNOŚCI U DZIECI
13.1 WARUNKI WYMAGANE
13.1.1 wymagania formalne				Wpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający: 1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego: - oddział szpitalny; - poradnia specjalistyczna; 2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych), 3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, - kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania;
13.1.2 lekarze				lekarze specjaliści pediatrii lub lekarze specjaliści immunologii klinicznej (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
13.1.3 pielęgniarki				pielęgniarki z co najmniej rocznym stażem na oddziale pediatrycznym (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
13.1.4 organizacja udzielania świadczeń				1) oddział pediatryczny lub immunologii klinicznej dla dzieci lub oddział leczenia jednego dnia o profilu immunologii klinicznej lub poradnia immunologiczna dla dzieci 2) dostęp do oddziału anestezjologii i intensywnej terapii
13.1.5 zapewnienie realizacji badań				USG RTG EKG BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, hormonalne, immunologiczne, morfologia krwi z rozmazem)
13.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE				Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
14. LECZENIE PRZEDWCZESNEGO DOJRZEWANIA PŁCIOWEGO U DZIECI
14.1 WARUNKI WYMAGANE
14.1.1 wymagania formalne				Wpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający: 1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego: - oddział szpitalny; - poradnia specjalistyczna; 2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych), 3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, - kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania;
14.1.2 lekarze				lekarze specjaliści endokrynologii lub lekarze specjaliści w dziedzinie endokrynologii i diabetologii dziecięcej (łączny czas pracy - równoważnik 1 etatu)
14.1.3 pielęgniarki				pielęgniarki (łączny czas pracy - równoważnik 1 etatu)
14.1.4 organizacja udzielania świadczeń				oddział pediatryczny o profilu endokrynologicznym lub oddział endokrynologiczny dla dzieci lub oddział leczenia jednego dnia o profilu endokrynologii dziecięcej lub poradnia endokrynologiczna dla dzieci
14.1.5 zapewnienie realizacji badań				TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA RTG USG EKG BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, hormonalne, morfologia krwi z rozmazem)
14.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE				Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
15. LECZENIE NISKOROSŁYCH DZIECI Z SOMATOTROPINOWĄ NIEDOCZYNNOŚCIĄ PRZYSADKI (SNP)
15.1 WARUNKI WYMAGANE
15.1.1 wymagania formalne				Wpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający: 1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego: - oddział szpitalny; - poradnia specjalistyczna; 2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych), 3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, - kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania;
15.1.2 lekarze				lekarze specjaliści endokrynologii i lekarze specjaliści pediatrii lub lekarze specjaliści w dziedzinie endokrynologii i diabetologii dziecięcej (łączny czas pracy - równoważnik 3 etatów)
15.1.3 pielęgniarki				pielęgniarki (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
15.1.4 organizacja udzielania świadczeń				1) oddział (endokrynologiczny i/lub endokrynologiczny dla dzieci i/lub oddział pediatryczny o profilu endokrynologii) z poradnią (endokrynologiczną lub endokrynologiczną dla dzieci) 2) dostęp do konsultacji: neurologicznych, okulistycznych, neurochirurgicznych, hematoonkologicznych 3) świadczeniodawca zobowiązuje się prowadzić terapię hormonem wzrostu zakupionym w ramach wspólnego zakupu leku, zleconego przez świadczeniodawcę Jednostce Koordynującej realizację programu, na wniosek Zespołu Koordynacyjnego ds. Stosowania Hormonu Wzrostu
15.1.5 wyposażenie w sprzęt				CHŁODNIA (z możliwością całodobowego monitorowania temperatury) w lokalizacji SPRZĘT ANTROPOMETRYCZNY (w tym stadiometr typu Harpanden) w lokalizacji ATLAS GREULICHA-PYLE w lokalizacji
15.1.6 zapewnienie realizacji badań				USG TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA REZONANS MAGNETYCZNY RTG EKG BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, hormonalne (możliwość oznaczeń GH, IGF-I i IGFBP-3)) BADANIA GENETYCZNE
15.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE				Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
16. LECZENIE DZIECI Z CIĘŻKIM PIERWOTNYM NIEDOBOREM IGF-1
16.1 WARUNKI WYMAGANE
16.1.1 wymagania formalne	Wpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający: 1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego: - oddział szpitalny; - poradnia specjalistyczna; 2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych), 3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, - kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania;
16.1.2 lekarze	lekarze specjaliści endokrynologii i lekarze specjaliści pediatrii lub lekarze specjaliści w dziedzinie endokrynologii i diabetologii dziecięcej (łączny czas pracy - równoważnik 3 etatów)
16.1.3 pielęgniarki	pielęgniarki (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
16.1.4 organizacja udzielania świadczeń	1) oddział (endokrynologiczny lub lub endokrynologiczny dla dzieci lub oddział pediatryczny o profilu endokrynologii) z poradnią (endokrynologiczną lub endokrynologiczną dla dzieci) 2) dostęp do konsultacji: diabetologicznych, kardiologicznych, laryngologicznych, neurologicznych, okulistycznych, neurochirurgicznych, hematoonkologicznych itp. 3) świadczeniodawca zobowiązuje się prowadzić terapię insulinopodobnym czynnikiem wzrostu-1 zakupionym w ramach wspólnego zakupu leku, zleconego przez świadczeniodawcę Jednostce Koordynującej realizację programu, na wniosek Zespołu Koordynacyjnego ds. Stosowania Hormonu Wzrostu.
16.1.5 wyposażenie w sprzęt	CHŁODNIA (z możliwością całodobowego monitorowania temperatury) w lokalizacji SPRZĘT ANTROPOMETRYCZNY (w tym stadiometr typu Harpanden) w lokalizacji ATLAS GREULICHA-PYLE w lokalizacji
16.1.6 zapewnienie realizacji badań	USG TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA REZONANS MAGNETYCZNY RTG EKG BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, hormonalne (możliwość oznaczeń GH, IGF-I i IGFBP-3) BADANIA GENETYCZNE
16.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE	Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
17. LECZENIE CIĘŻKICH, WRODZONYCH HIPERHOMOCYSTEINEMII
17.1 WARUNKI WYMAGANE
17.1.1 wymagania formalne		Wpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający: 1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego: - oddział szpitalny; - poradnia specjalistyczna; 2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych), 3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, - kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania;
17.1.2 lekarze		1) dzieci - lekarze specjaliści pediatrii i/ lub lekarze specjaliści neurologii dziecięcej (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów) 2) dorośli - lekarze specjaliści chorób wewnętrznych i/ lub lekarze specjaliści neurologii i/ lub lekarze specjaliści endokrynologii (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
17.1.3 pielęgniarki		pielęgniarki (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
17.1.4 organizacja udzielania świadczeń		1) oddział pediatryczny z możliwością udzielania świadczeń w zakresie chorób metabolicznych i/ lub oddział neurologiczny dla dzieci i/ lub oddział endokrynologiczny dla dzieci i/ lub oddział chorób wewnętrznych z możliwością udzielania świadczeń w zakresie chorób metabolicznych i/ lub oddział neurologiczny i/ lub oddział endokrynologiczny 2) dostęp do oddziału anestezjologii i intensywnej terapii 3) dostęp do konsultacji: neurologicznej, psychologicznej, okulistycznej, dietetycznej
17.1.5 zapewnienie realizacji badań		BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, enzymatyczne) REZONANS MAGNETYCZNY BADANIA DENSYTOMETRYCZNE BADANIA OKULISTYCZNE Z OCENĄ W LAMPIE SZCZELINOWEJ
17.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE		Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
18. LECZENIE CHOROBY POMPEGO
18.1 WARUNKI WYMAGANE
18.1.1 wymagania formalne		Wpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający: 1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego: - oddział szpitalny; - poradnia specjalistyczna; 2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych), 3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, - kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania;
18.1.2 lekarze		1) dzieci - lekarze specjaliści pediatrii i/ lub lekarze specjaliści neurologii dziecięcej (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów) 2) dorośli - lekarze specjaliści chorób wewnętrznych i/ lub lekarze specjaliści neurologii i/ lub lekarze specjaliści endokrynologii (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów
18.1.3 pielęgniarki		pielęgniarki (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
18.1.4 organizacja udzielania świadczeń		1) oddział pediatryczny z możliwością udzielania świadczeń w zakresie chorób metabolicznych i/ lub oddział neurologiczny dla dzieci i/ lub oddział endokrynologiczny dla dzieci i/ lub oddział chorób wewnętrznych z możliwością udzielania świadczeń w zakresie chorób metabolicznych i/ lub oddział neurologiczny i/ lub oddział endokrynologiczny 2) dostęp do oddziału anestezjologii i intensywnej terapii 3) dostęp do konsultacji: pulmonologicznej, laryngologicznej, okulistycznej, ortopedycznej, neurologicznej, kardiologicznej, psychologicznej
18.1.5 zapewnienie realizacji badań		USG RTG EKG ECHOKARDIOGRAFIA BADANIA LABOARATORYJNE (biochemiczne, enzymatyczne) BADANIA GENETYCZNE BADANIA SPIROMETRYCZNE BADANIA AUDIOMETRYCZNE
18.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE		Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
19. LECZENIE CHOROBY GAUCHERA
19.1 WARUNKI WYMAGANE
19.1.1 wymagania formalne				Wpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający: 1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego: - oddział szpitalny; - poradnia specjalistyczna; 2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych), 3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, - kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania;
19.1.2 lekarze				1) dzieci - lekarze specjaliści pediatrii i/ lub lekarze specjaliści neurologii dziecięcej (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów) 2) dorośli - lekarze specjaliści chorób wewnętrznych i/ lub lekarze specjaliści neurologii i/ lub lekarze specjaliści endokrynologii (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
19.1.3 pielęgniarki				pielęgniarki (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
19.1.4 organizacja udzielania świadczeń				1) oddział pediatryczny z możliwością udzielania świadczeń w zakresie chorób metabolicznych i/ lub oddział neurologiczny dla dzieci i/ lub oddział endokrynologiczny dla dzieci i/ lub oddział chorób wewnętrznych z możliwością udzielania świadczeń w zakresie chorób metabolicznych i/ lub oddział neurologiczny i/ lub oddział endokrynologiczny 2) dostęp do oddziału anestezjologii i intensywnej terapii 3) dostęp do konsultacji: okulistycznej, neurologicznej, kardiologicznej, ortopedycznej, psychologicznej.
19.1.5 zapewnienie realizacji badań				USG REZONANS MAGNETYCZNY RTG EKG ECHOKARDIOGRAFIA BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, enzymatyczne) BADANIA GENETYCZNE BIOPSJA SZPIKU (w przypadku podejrzenia choroby Hodgkina)
19.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE				Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
20. LECZENIE CHOROBY HURLER
20.1 WARUNKI WYMAGANE
20.1.1 wymagania formalne				Wpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający: 1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego: - oddział szpitalny; - poradnia specjalistyczna; 2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych), 3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, - kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania;
20.1.2 lekarze				1) dzieci - lekarze specjaliści pediatrii i/ lub lekarze specjaliści neurologii dziecięcej (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów) 2) dorośli - lekarze specjaliści chorób wewnętrznych i/ lub lekarze specjaliści neurologii i/ lub lekarze specjaliści endokrynologii (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
20.1.3 pielęgniarki				pielęgniarki (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
20.1.4 organizacja udzielania świadczeń				1) oddział pediatryczny z możliwością udzielania świadczeń w zakresie chorób metabolicznych i/ lub oddział neurologiczny dla dzieci i/ lub oddział endokrynologiczny dla dzieci i/ lub oddział chorób wewnętrznych z możliwością udzielania świadczeń w zakresie chorób metabolicznych i/ lub oddział neurologiczny i/ lub oddział endokrynologiczny 2) dostęp do oddziału anestezjologii i intensywnej terapii 3) dostęp do konsultacji: laryngologicznej, ortopedycznej, neurologicznej, kardiologicznej, psychologicznej
20.1.5 zapewnienie realizacji badań				USG REZONANS MAGNETYCZNY RTG EKG EMG ECHOKARDIOGRAFIA BADANIA AUDIOMETRYCZNE BADANIA SPIROMETRYCZNE BADANIA OKULISTYCZNE Z OCENĄ W LAMPIE SZCZELINOWEJ BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, enzymatyczne) BADANIA GENETYCZNE
20.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE				Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
21. LECZENIE MUKOPOLISACHARYDOZY TYPU II (ZESPÓŁ HUNTERA)
21.1 WARUNKI WYMAGANE
21.1.1 wymagania formalne				Wpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający: 1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego: - oddział szpitalny; - poradnia specjalistyczna; 2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych), 3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, - kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania;
21.1.2 lekarze				1) dzieci - lekarze specjaliści pediatrii i/ lub lekarze specjaliści neurologii dziecięcej (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów) 2) dorośli - lekarze specjaliści chorób wewnętrznych i/ lub lekarze specjaliści neurologii i/lub lekarze specjaliści endokrynologii (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
21.1.3 pielęgniarki				pielęgniarki (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
21.1.4 organizacja udzielania świadczeń				1) oddział pediatryczny z możliwością udzielania świadczeń w zakresie chorób metabolicznych i/ lub oddział neurologiczny dla dzieci i/ lub oddział endokrynologiczny dla dzieci i/ lub oddział chorób wewnętrznych z możliwością udzielania świadczeń w zakresie chorób metabolicznych i/ lub oddział neurologiczny i/ lub oddział endokrynologiczny 2) dostęp do oddziału anestezjologii i intensywnej terapii 3) dostęp do konsultacji: okulistycznej, pulmonologicznej, psychologicznej, rehabilitacyjnej
21.1.5 zapewnienie realizacji badań				USG REZONANS MAGNETYCZNY RTG EKG ECHOKARDIOGRAFIA EMG BADANIA SPIROMETRYCZNE BADANIA AUDIOMETRYCZNE BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, enzymatyczne) BADANIA GENETYCZNE
21.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE				Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
22. LECZENIE MUKOPOLISACHARYDOZY TYPU VI (ZESPÓŁ MAROTEAUX-LAMY)
22.1 WARUNKI WYMAGANE
22.1.1 wymagania formalne					Wpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający: 1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego: - oddział szpitalny; - poradnia specjalistyczna; 2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych), 3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, - kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania;
22.1.2 lekarze					1) dzieci - lekarze specjaliści pediatrii i/ lub lekarze specjaliści neurologii dziecięcej (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów) 2) dorośli - lekarze specjaliści chorób wewnętrznych i/ lub lekarze specjaliści neurologii i/ lub lekarze specjaliści endokrynologii (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
22.1.3 pielęgniarki					pielęgniarki (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
22.1.4 organizacja udzielania świadczeń					1) oddział pediatryczny z możliwością udzielania świadczeń w zakresie chorób metabolicznych i/ lub oddział neurologiczny dla dzieci i/ lub oddział endokrynologiczny dla dzieci i/ lub oddział chorób wewnętrznych z możliwością udzielania świadczeń w zakresie chorób metabolicznych i/ lub oddział neurologiczny i/ lub oddział endokrynologiczny 2) dostęp do oddziału anestezjologii i intensywnej terapii 3) dostęp do konsultacji: pulmonologicznej, laryngologicznej, okulistycznej, ortopedycznej, neurologicznej, kardiologicznej, psychologicznej
22.1.5 zapewnienie realizacji badań					USG REZONANS MAGNETYCZNY RTG EKG EMG ECHOKARDIOGRAFIA SPIROMETR BADANIE AUDIOMETRYCZNE BADANIE OKULISTYCZNE Z OCENĄ W LAMPIE SZCZELINOWEJ BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, enzymatyczne) BADANIE GENETYCZNE
22.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE					Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
23. LECZENIE PRZEWLEKŁYCH ZAKAŻEN PŁUC U ŚWIADCZENIOBIORCÓW Z MUKOWISCYDOZĄ
23.1 WARUNKI WYMAGANE
23.1.1 wymagania formalne					Wpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający: 1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego: - oddział szpitalny; - poradnia specjalistyczna; 2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych), 3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, - kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania;
23.1.2 lekarze					lekarze specjaliści chorób płuc lub pediatrii posiadający doświadczenie w leczeniu chorych na mukowiscydozę (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
23.1.3 pielęgniarki					pielęgniarki przeszkolone w zakresie fizjoterapii chorych na mukowiscydozę (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
23.1.4 organizacja udzielania świadczeń					oddział pediatryczny lub chorób płuc lub chorób płuc dla dzieci lub poradnia leczenia mukowiscydozy/ pediatryczna/ chorób płuc / chorób płuc dla dzieci
23.1.5 zapewnienie realizacji badań					SPIROMETRIA RTG BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne) BADANIE BAKTERIOLOGICZNE AUDIOGRAM
23.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE					Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
24. LECZENIE DYSTONII OGNISKOWYCH I POŁOWICZEGO KURCZU TWARZY
24.1 WARUNKI WYMAGANE
24.1.1 wymagania formalne				Wpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający: 1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego: - oddział szpitalny; - poradnia specjalistyczna; 2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych), 3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, - kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania;
24.1.2 lekarze				lekarze specjaliści w dziedzinie neurologii lub neurologii dziecięcej lub lekarze specjaliści w dziedzinie rehabilitacji medycznej lub lekarze specjaliści w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu, z co najmniej rocznym doświadczeniem w prowadzeniu leczenia tą metodą, potwierdzonym pisemnie przez konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie neurologii (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów);
24.1.3 pielęgniarki				pielęgniarki (łączny czas pracy - równoważnik 1 etatu);
24.1.4 organizacja udzielania świadczeń				oddział leczenia jednego dnia lub całodobowy oddział szpitalny: neurologiczny / neurologiczny dla dzieci / rehabilitacji narządu ruchu / rehabilitacji narządu ruchu dla dzieci / rehabilitacji neurologicznej / rehabilitacji neurologicznej dla dzieci / rehabilitacyjny / rehabilitacyjny dla dzieci lub poradnia neurologiczna / neurologiczna dla dzieci / rehabilitacji narządu ruchu / rehabilitacji narządu ruchu dla dzieci / rehabilitacji neurologicznej / rehabilitacji neurologicznej dla dzieci / rehabilitacyjna / rehabilitacyjna dla dzieci
24.1.5 zapewnienie realizacji badań				TK lub MR EMG RTG USG BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, hormonalne, morfologia krwi z rozmazem)
24.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE				Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
25. LECZENIE STWARDNIENIA ROZSIANEGO
25.1 WARUNKI WYMAGANE
25.1.1 wymagania formalne				Wpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający: 1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego: - oddział szpitalny; - poradnia specjalistyczna; 2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych), 3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, - kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania;
25.1.2 lekarze				dzieci - lekarze specjaliści neurologii dziecięcej (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów), dorośli - lekarze specjaliści neurologii (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów);
25.1.3 pielęgniarki				pielęgniarki (łączny czas pracy - równoważnik 1 etatu);
25.1.4 organizacja udzielania świadczeń				oddział leczenia jednego dnia lub całodobowy oddział szpitalny: neurologiczny lub oddział neurologiczny dla dzieci lub poradnia neurologiczna lub poradnia neurologiczna dla dzieci
25.1.5 zapewnienie realizacji badań				REZONANS MAGNETYCZNY POTENCJAŁY WYWOŁANE (WPW) OLIGOKLONALNE Ig W PŁYNIE M-R
25.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE				Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
26. LECZENIE SPASTYCZNOŚCI W MÓZGOWYM PORAŻENIU DZIECIĘCYM
26.1 WARUNKI WYMAGANE
26.1.1 wymagania formalne				Wpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający: 1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego: - oddział szpitalny; - poradnia specjalistyczna; 2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych), 3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, - kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania;
26.1.2 lekarze				lekarze specjaliści w dziedzinie neurologii lub neurologii dziecięcej lub lekarze specjaliści w dziedzinie rehabilitacji medycznej lub lekarze specjaliści w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu, z co najmniej rocznym doświadczeniem w prowadzeniu leczenia tą metodą, potwierdzonym pisemnie przez konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie neurologii (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów);
26.1.3 pielęgniarki				pielęgniarki (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów);
26.1.4 organizacja udzielania świadczeń				oddział leczenia jednego dnia lub całodobowy oddział szpitalny: neurologiczny / neurologiczny dla dzieci / rehabilitacji narządu ruchu / rehabilitacji narządu ruchu dla dzieci / rehabilitacji neurologicznej / rehabilitacji neurologicznej dla dzieci / rehabilitacyjny / rehabilitacyjny dla dzieci / pediatryczny / chirurgii urazowo-ortopedycznej / chirurgii urazowo-ortopedycznej dla dzieci lub poradnia neurologiczna / neurologiczna dla dzieci / rehabilitacji narządu ruchu / rehabilitacji narządu ruchu dla dzieci / rehabilitacji neurologicznej / rehabilitacji neurologicznej dla dzieci / rehabilitacyjna / rehabilitacyjna dla dzieci / pediatryczna / chirurgii urazowo-ortopedycznej / chirurgii urazowo-ortopedycznej dla dzieci
26.1.5 zapewnienie realizacji badań				EMG RTG USG BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem)
26.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE				Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
27. LECZENIE TĘTNICZEGO NADCIŚNIENIA PŁUCNEGO (TNP)
27.1 WARUNKI WYMAGANE
27.1.1 wymagania formalne				Wpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający: 1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego: - oddział szpitalny; - poradnia specjalistyczna; 2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych), 3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, - kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania;
27.1.2 lekarze				1) lekarze specjaliści chorób płuc lub kardiologii z doświadczeniem w diagnozowaniu i leczeniu tętniczego nadciśnienia płucnego (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów) 2) w przypadku leczenia dzieci - lekarze specjaliści w dziedzinie kardiologii lub chorób płuc dla dzieci lub pediatrii i chorób płuc/ kardiologii z doświadczeniem w diagnozowaniu i leczeniu tętniczego nadciśnienia płucnego (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
27.1.3 pielęgniarki				pielęgniarki (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
27.1.4 organizacja udzielania świadczeń				1) oferent udziela świadczeń w oddziale chorób płuc/ kardiologicznym lub transplantologii klinicznej lub oddział leczenia jednego dnia o profilu kardiologicznym lub w poradni chorób płuc/ kardiologicznej (z możliwością przeprowadzenia pełnej diagnostyki) 2) w przypadku leczenia dzieci - w oddziale chorób płuc/ kardiologiczny dla dzieci lub w poradni chorób płuc/ kardiologicznej dla dzieci (z możliwością przeprowadzenia pełnej diagnostyki)
27.1.5 zapewnienie realizacji badań				EKG RTG USG ECHOKARDIOGRAFIA DOPPLEROWSKA TESTY CZYNNOŚCIOWE PŁUC (w tym pletyzmografia - nie dotyczy dzieci) SCYNTYGRAFIA PERFUZYJNA płuc, TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA (WYSOKIEJ ROZDZIELCZOŚCI Z MOŻLIWOŚCIĄ WYKONANIA ANGIO-CT) BADANIA LABORATORYJNE (HEMATOLOGICZNE, BIOCHEMICZNE, OCENA UKŁADU KRZEPNIĘCIA, PANEL AUTOIMMUNOLOGICZNY, BADANIA SEROLOGICZNE, biomarkery - troponina, NT-pro-BNP) SPIROERGOMETRIA
27.1.6 pozostałe warunki				PRACOWNIA HEMODYNAMICZNA pozwalająca na wykonanie cewnikowania prawego i lewego serca pod kontrolą RTG
27.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE				Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
28. LECZENIE CHOROBY LEŚNIOWSKIEGO - CROHNA
28.1 WARUNKI WYMAGANE
28.1.1 wymagania formalne				Wpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający: 1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego: - oddział szpitalny; - poradnia specjalistyczna; 2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych), 3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, - kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania;
28.1.2 lekarze				lekarze specjaliści gastroenterologii, mający doświadczenie w prowadzeniu terapii choroby Leśniowskiego - Crohna (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
28.1.3 pielęgniarki				pielęgniarki (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
28.1.4 organizacja udzielania świadczeń				oddział gastroenterologii i/ lub gastroenterologii dla dzieci lub oddział leczenia jednego dnia o profilu gastroenterologicznym z poradnią gastroenterologiczną i/ lub poradnią gastroenterologiczną dla dzieci
28.1.5 zapewnienie realizacji badań				TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, mikrobiologiczne, morfologia krwi z rozmazem)
28.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE				Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
29. LECZENIE REUMATOIDALNEGO ZAPALENIA STAWÓW I MŁODZIEŃCZEGO IDIOPATYCZNEGO ZAPALENIA STAWÓW O PRZEBIEGU AGRESYWNYM
29.1 WARUNKI WYMAGANE
29.1.1 wymagania formalne				Wpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający: 1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego: - oddział szpitalny; - poradnia specjalistyczna; 2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych), 3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, - kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania;
29.1.2 lekarze				lekarz specjalista reumatologii (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
29.1.3 pielęgniarki				pielęgniarki (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
29.1.4 organizacja udzielania świadczeń				oddział chorób wewnętrznych lub oddział pediatryczny lub oddział leczenia jednego dnia o profilu reumatologicznym posiadający poradnię reumatologiczną lub oddział reumatologiczny z poradnią reumatologiczną
29.1.5 zapewnienie realizacji badań				RTG BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem) BADANIA IMMUNOHISTOCHEMICZNE EKG
29.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE				Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
30. LECZENIE ŁUSZCZYCOWEGO ZAPALENIA STAWÓW O PRZEBIEGU AGRESYWNYM (ŁZS)
30.1 WARUNKI WYMAGANE
30.1.1 wymagania formalne				Wpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający: 1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego: - oddział szpitalny; - poradnia specjalistyczna; 2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych), 3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, - kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania;
30.1.2 lekarze				lekarz specjalista reumatologii pod warunkiem zapewnienia konsultanta - specjalisty dermatologii, który musi potwierdzić rozpoznanie łuszczycy lub lekarz specjalista dermatologii pod warunkiem zapewnienia stałego konsultanta - specjalisty reumatologii doświadczonego w leczeniu lekami biologicznymi (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
30.1.3 pielęgniarki				pielęgniarki (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
30.1.4 organizacja udzielania świadczeń				1) oddział reumatologiczny lub oddział dermatologiczny lub oddział leczenia jednego dnia o profilu reumatologicznym lub poradnia reumatologiczna przy oddziale reumatologicznym lub poradnia dermatologiczna przy oddziale dermatologicznym 2) dostęp do konsultacji ginekologicznej
30.1.5 zapewnienie realizacji badań				RTG klatki piersiowej BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem) BADANIA IMMUNOHISTOCHEMICZNE MAMMOGRAFIA lub USG
30.2 WARUNKI DODATKOWE				Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
31. LECZENIE INHIBITORAMI TNF ALFA ŚWIADCZENIOBIORCÓW Z CIĘŻKĄ, AKTYWNĄ POSTACIĄ ZESZTYWNIAJĄCEGO ZAPALENIA STAWÓW KRĘGOSŁUPA (ZZSK)
31.1 WARUNKI WYMAGANE
31.1.1 wymagania formalne				Wpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający: 1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego: - oddział szpitalny; - poradnia specjalistyczna; 2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych), 3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, - kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania;
31.1.2 lekarze				lekarze specjaliści reumatologii (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatu)
31.1.3 pielęgniarki				pielęgniarki (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
31.1.4 organizacja udzielania świadczeń				oddział chorób wewnętrznych lub oddział pediatryczny lub oddział leczenia jednego dnia o profilu reumatologicznym posiadający poradnię reumatologiczną lub oddział reumatologiczny z poradnią reumatologiczną
31.1.5 zapewnienie realizacji badań				RTG BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem) BADANIA IMMUNOHISTOCHEMICZNE EKG
31.2 WARUNKI DODATKOWE				Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
32. LECZENIE NIEDOKRWISTOŚCI W PRZEBIEGU PRZEWLEKŁEJ NIEWYDOLNOŚCI NEREK (PNN)
32.1 WARUNKI WYMAGANE
32.1.1 wymagania formalne			Wpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający: 1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego: - oddział szpitalny; - poradnia specjalistyczna; 2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych), 3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, - kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania;
32.1.2 lekarze			lekarz specjalista nefrologii lub nefrologii dziecięcej lub transplantologii klinicznej (łączny czas pracy - równoważnik 1 etatu)
32.1.3 pielęgniarki			pielęgniarki z co najmniej rocznym doświadczeniem w pracy w komórce organizacyjnej (oddziale, poradni) o profilu nefrologicznym (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
32.1.4 organizacja udzielania świadczeń			oddział nefrologiczny/ nefrologiczny dla dzieci lub oddział leczenia jednego dnia o profilu nefrologicznym lub nefrologicznym dla dzieci lub poradnia nefrologiczna/ nefrologiczna dla dzieci
32.1.5 zapewnienie realizacji badań			USG RTG BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, hormonalne, morfologia krwi z rozmazem) BADANIA IMMUNOHISTOCHEMICZNE EKG
32.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE			Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
33. LECZENIE NISKOROSŁYCH DZIECI Z PRZEWLEKŁĄ NIEWYDOLNOŚCIĄ NEREK (PNN)
33.1 WARUNKI WYMAGANE
33.1.1 wymagania formalne				Wpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający: 1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego: - oddział szpitalny; - poradnia specjalistyczna; 2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych), 3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, - kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania;
33.1.2 lekarze				lekarze specjaliści nefrologii i lekarze specjaliści pediatrii lub lekarze specjaliści w dziedzinie nefrologii dziecięcej (łączny czas pracy - równoważnik 3 etatów)
33.1.3 pielęgniarki				pielęgniarki (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
33.1.4 organizacja udzielania świadczeń				1) oddział nefrologiczny dla dzieci z poradnią nefrologiczną dla dzieci 2) dostęp do konsultacji: genetycznych, endokrynologicznych i okulistycznych, hematoonkologicznych, urologicznych, ortopedycznych, kardiologicznych. 3) świadczeniodawca zobowiązuje się prowadzić terapię hormonem wzrostu zakupionym w ramach wspólnego zakupu leku, zleconego przez świadczeniodawcę Jednostce Koordynującej realizację programu, na wniosek Zespołu Koordynacyjnego ds. Stosowania Hormonu Wzrostu
33.1.5 wyposażenie w sprzęt				CHŁODNIA (do przechowywania hormonu wzrostu z możliwością całodobowego monitorowania temperatury) w lokalizacji SPRZĘT ANTROPOMETRYCZNY (w tym stadiometr typu Harpanden) w lokalizacji ATLAS GREULICHA-PYLE w lokalizacji
33.1.6 zapewnienie realizacji badań				USG TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA REZONANS MAGNETYCZNY RTG EKG BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, hormonalne (możliwość oznaczeń IGF-I i IGFBP-3)) BADANIA GENETYCZNE BADANIA DENSYTOMETRYCZNE I DIALIZOTERAPIA
33.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE				Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
34. LECZENIE WTÓRNEJ NADCZYNNOŚCI PRZYTARCZYC U PACJENTÓW HEMODIALIZOWANYCH
34.1 WARUNKI WYMAGANE
34.1.1 wymagania formalne				Wpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający: 1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego: - oddział szpitalny; - poradnia specjalistyczna; - stacja dializ; - ambulatoryjna stacja dializ; 2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych), 3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia", lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, lub usługi w zakresie dializowania, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, - kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania;
34.1.2 lekarze				lekarz specjalista nefrologii (łączny czas pracy - równoważnik 1 etatu)
34.1.3 pielęgniarki				pielęgniarki z co najmniej rocznym doświadczeniem w pracy w komórce organizacyjnej (oddziale, poradni, stacji dializ) o profilu nefrologicznym (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
34.1.4 organizacja udzielania świadczeń				oddział nefrologiczny lub stacja dializ/ambulatoryjna stacja dializ lub oddział leczenia jednego dnia o profilu nefrologicznym lub poradnia nefrologiczna
34.1.5 zapewnienie realizacji badań				BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, hormonalne, morfologia krwi z rozmazem)
34.2 WARUNKI DODATKOWE				Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
35. PROFILAKTYKA ZAKAŻEŃ WIRUSEM RS
35.1 WARUNKI WYMAGANE
35.1.1 wymagania formalne				Wpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający: 1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego: - poradnia specjalistyczna, 2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych), 3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, - kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania;
35.1.2 lekarze				lekarz specjalista neonatologii (łączny czas pracy - równoważnik 1 etatu)
35.1.3 pielęgniarki				pielęgniarki i/lub położne (łączny czas pracy - równoważnik 1 etatu)
35.1.4 organizacja udzielania świadczeń				poradnia neonatologiczna w ośrodku udzielającym świadczeń z zakresu neonatologii
35.1.5 zapewnienie realizacji badań				BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, wirusologiczne, morfologia krwi z rozmazem)
35.2 WARUNKI DODATKOWE				Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
36. LECZENIE ZESPOŁU PRADER - WILLI
36.1 WARUNKI WYMAGANE
36.1.1 wymagania formalne				Wpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający: 1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego: - oddział szpitalny; - poradnia specjalistyczna; 2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych), 3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, - kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania;
36.1.2 lekarze				Dzieci - lekarze specjaliści endokrynologii i lekarze specjaliści pediatrii lub lekarze specjaliści w dziedzinie endokrynologii i diabetologii dziecięcej (łączny czas pracy - równoważnik 3 etatów) Dorośli - lekarze specjaliści endokrynologii (łączny czas pracy - równoważnik 3 etatów)
36.1.3 pielęgniarki				pielęgniarki (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
36.1.4 organizacja udzielania świadczeń				1) oddział endokrynologiczny/ oddział endokrynologiczny dla dzieci/ lub oddział pediatryczny o profilu endokrynologii z poradnią endokrynologiczną/ poradnią endokrynologiczną dla dzieci 2) dostęp do konsultacji: genetycznych, ortopedycznych, okulistycznych, dietetycznych oraz do rehabilitacyjnej, laryngologicznej, ginekologicznej, kardiologicznej, psychologicznej, neurologicznej 3) świadczeniodawca zobowiązuje się prowadzić terapię hormonem wzrostu zakupionym w ramach wspólnego zakupu leku, zleconego przez świadczeniodawcę Jednostce Koordynującej realizację programu, na wniosek Zespołu Koordynacyjnego ds. Stosowania Hormonu Wzrostu
36.1.5 wyposażenie w sprzęt				CHŁODNIA (do przechowywania hormonu wzrostu z możliwością całodobowego monitorowania temperatury) w lokalizacji W przypadku leczenia dzieci: SPRZĘT ANTROPOMETRYCZNY (w tym stadiometr typu Harpanden) w lokalizacji ATLAS GREULICHA-PYLE - w lokalizacji
36.1.6 zapewnienie realizacji badań				USG TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA REZONANS MAGNETYCZNY RTG EKG BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, hormonalne (możliwość oznaczeń IGF-I i IGFBP-3)) BADANIA GENETYCZNE
36.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE				Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
37. LECZENIE NISKOROSŁYCH DZIECI Z ZESPOŁEM TURNERA (ZT)
37.1 WARUNKI WYMAGANE
37.1.1 wymagania formalne				Wpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający: 1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego: - oddział szpitalny; - poradnia specjalistyczna; 2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych), 3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, - kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania;
37.1.2 lekarze				lekarze specjaliści endokrynologii i lekarze specjaliści pediatrii lub lekarze specjaliści w dziedzinie endokrynologii i diabetologii dziecięcej (łączny czas pracy - równoważnik 3 etatów)
37.1.3 pielęgniarki				pielęgniarki (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
37.1.4 organizacja udzielania świadczeń				1) oddział endokrynologiczny dla dzieci i/lub oddział pediatryczny o profilu endokrynologii z poradnią endokrynologiczną dla dzieci 2) dostęp do konsultacji: genetycznych, ginekologicznych, okulistycznych, kardiologicznych i nefrologicznych, urologicznej, neurologicznej 3) świadczeniodawca zobowiązuje się prowadzić terapię hormonem wzrostu zakupionym w ramach wspólnego zakupu leku, zleconego przez świadczeniodawcę Jednostce Koordynującej realizację programu, na wniosek Zespołu Koordynacyjnego ds. Stosowania Hormonu Wzrostu
37.1.5 wyposażenie w sprzęt				CHŁODNIA (do przechowywania hormonu wzrostu z możliwością całodobowego monitorowania temperatury) w lokalizacji SPRZĘT ANTROPOMETRYCZNY (w tym stadiometr typu Harpanden) w lokalizacji ATLAS GREULICHA-PYLE w lokalizacji
37.1.6 zapewnienie realizacji badań				USG TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA REZONANS MAGNETYCZNY RTG EKG BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, hormonalne (możliwość oznaczeń GH, IGF-I i IGFBP-3)) BADANIA GENETYCZNE
37.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE				Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
38. LECZENIE WIRUSOWEGO ZAPALENIA WĄTROBY TYPU B U ŚWIADCZENIOBIORCÓW PO PRZESZCZEPACH LUB U ŚWIADCZENIOBIORCÓW Z CHŁONIAKAMI, LECZONYCH RYTUKSYMABEM
38.1 WARUNKI WYMAGANE
38.1.1 wymagania formalne				Wpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający: 1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego: - oddział szpitalny; - poradnia specjalistyczna; 2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych), 3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, - kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania;
38.1.2 lekarze				lekarze specjaliści chorób zakaźnych lub lekarze specjaliści transplantologii klinicznej w przypadku realizacji programu przez poradnię transplantologiczną lub oddział transplantologiczny/ transplantacji wątroby (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
38.1.3 pielęgniarki				pielęgniarki z co najmniej rocznym doświadczeniem w pracy w komórce organizacyjnej (oddziale, poradni) leczącej pacjentów z WZW (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
38.1.4 organizacja udzielania świadczeń				oferent udziela świadczeń w zakresie chorób zakaźnych w oddziale / oddziale dla dzieci (chorób zakaźnych / transplantologicznym / transplantacji wątroby / oddziale leczenia jednego dnia) lub w poradni / poradni dla dzieci (hepatologicznej / chorób zakaźnych / transplantologicznej) współpracującej z oddziałem / oddziałem dla dzieci (chorób zakaźnych / transplantologicznym / transplantacji wątroby / oddziale leczenia jednego dnia) w zakresie leczenia WZW
38.1.5 zapewnienie realizacji badań				USG RTG BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, wirusologiczne, morfologia krwi z rozmazem) EKG
38.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE				Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
39. LECZENIE CIĘŻKIEJ ASTMY ALERGICZNEJ IgE ZALEŻNEJ OMALIZUMABEM
39.1 WARUNKI WYMAGANE
39.1.1 wymagania formalne				Wpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający: 1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego: - oddział szpitalny; - poradnia specjalistyczna; 2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych), 3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, - kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania;
39.1.2 lekarze				lekarze specjaliści alergologii (podstawowa specjalizacja z chorób wewnętrznych lub w pediatrii w kontekście leczenia dzieci) lub lekarze chorób płuc z co najmniej pięcioletnim doświadczeniem w rozpoznawaniu i prowadzeniu leczenia ciężkiej astmy oskrzelowej oraz leczeniu anafilaksji, (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów). Wskazane doświadczenie w stosowaniu terapii biologicznych
39.1.3 pielęgniarki				pielęgniarki (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
39.1.4 organizacja udzielania świadczeń				oddział chorób płuc/alergologii lub poradnia chorób płuc/alergologiczna, współpracująca z oddziałem w zakresie leczenia astmy
39.1.5 zapewnienie realizacji badań				SPIROMETRIA z możliwością wykonania próby rozkurczowej BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem, immunologiczne (pomiar IgE całkowitego i IgE - alergenowo swoistych))
39.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE				Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
40. LECZENIE STWARDNIENIA ROZSIANEGO PO NIEPOWODZENIU TERAPII LEKAMI PIERWSZEGO RZUTU LUB SZYBKO ROZWIJAJĄCEJ SIĘ CIĘŻKIEJ POSTACI STWARDNIENIA ROZSIANEGO
40.1 WARUNKI WYMAGANE
40.1.1 wymagania formalne	Wpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający: 1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego: - oddział szpitalny; - poradnia specjalistyczna; 2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych), 3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, - kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania;
40.1.2 lekarze	dorośli - lekarze specjaliści neurologii z co najmniej 5-letnim doświadczeniem w leczeniu chorych ze stwardnieniem rozsianym w ramach programu lekowego (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów) dzieci - lekarze specjaliści neurologii dziecięcej z co najmniej 3-letnim doświadczeniem w leczeniu chorych ze stwardnieniem rozsianym w ramach programu lekowego (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
40.1.3 pielęgniarki	pielęgniarki (łączny czas pracy - równoważnik 1 etatu)
40.1.4 organizacja udzielania świadczeń	1.1) całodobowy oddział szpitalny: neurologiczny/neurologiczny dla dzieci lub 1.2) oddział leczenia jednego dnia/oddział leczenia jednego dnia dla dzieci lub poradnia neurologiczna/poradnia neurologiczna dla dzieci, funkcjonujące w strukturze szpitala posiadającego: (OIOM lub całodobowy oddział szpitalny: neurologiczny/neurologiczny dla dzieci), 2.1) dorośli - wymagane co najmniej 5-letnie doświadczenie w leczeniu chorych ze stwardnieniem rozsianym, potwierdzone leczeniem co najmniej 50 chorych w ramach programu lekowego lekami immunomodulującymi (w trakcie 12 miesięcy poprzedzających ogłoszenie postępowania konkursowego), 2.2) dzieci - wymagane co najmniej 3-letnie doświadczenie w leczeniu chorych ze stwardnieniem rozsianym, potwierdzone leczeniem co najmniej 5 chorych w ramach programu lekowego lekami immunomodulującymi (w trakcie 12 miesięcy poprzedzających ogłoszenie postępowania konkursowego), 3) dostęp do konsultacji kardiologicznej w lokalizacji udzielania świadczeń oraz dostęp do konsultacji okulistycznej i dermatologicznej
40.1.5 zapewnienie realizacji badań	1) w lokalizacji udzielania świadczeń: REZONANS MAGNETYCZNY (bez i po podaniu kontrastu), EKG (12-kanałowe i/lub RR), BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, w tym oceniające funkcję nerek i wątroby, morfologia krwi, badanie moczu, w tym test ciążowy), 2) zapewniony dostęp do: OZNACZENIA POZIOMU PRZECIWCIAŁ PRZECIW WIRUSOWI OSPY WIETRZNEJ I PÓŁPAŚCA (VZV), TEST NA OBECNOŚĆ PRZECIWCIAŁ ANTY-JCV
40.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE	Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
41. LECZENIE UMIARKOWANEJ I CIĘŻKIEJ POSTACI ŁUSZCZYCY PLACKOWATEJ (ICD-10 L 40.0)
41.1 WARUNKI WYMAGANE
41.1.1 wymagania formalne	Wpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający: 1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego: - oddział szpitalny; - poradnia specjalistyczna; 2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych), 3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, - kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania;
41.1.2 lekarze	lekarz specjalista dermatologii doświadczony w leczeniu lekami biologicznymi (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów).
41.1.3 pielęgniarki	pielęgniarki (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
41.1.4 organizacja udzielania świadczeń	1) oddział dermatologiczny lub oddział dermatologiczny dla dzieci lub oddział leczenia jednego dnia o profilu dermatologicznym lub oddział leczenia jednego dnia o profilu dermatologicznym dla dzieci lub poradnia dermatologiczna przy oddziale dermatologicznym lub poradnia dermatologiczna dla dzieci przy oddziale dermatologicznym dla dzieci 2) dostęp do konsultacji laryngologicznej, stomatologicznej, ginekologicznej
41.1.5 zapewnienie realizacji badań	RTG klatki piersiowej BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem) BADANIA IMMUNOHISTOCHEMICZNE EKG USG
41.2 WARUNKI DODATKOWE	Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
42. LECZENIE CZERNIAKA SKÓRY
42.1 WARUNKI WYMAGANE
42.1.1 wymagania formalne				Wpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający: 1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego: - oddział szpitalny; - poradnia specjalistyczna; 2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych), 3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, - kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania;
42.1.2 lekarze				lekarze specjaliści onkologii klinicznej (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
42.1.3 pielęgniarki				pielęgniarki przeszkolone w zakresie podawania cytostatyków (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
42.1.4 organizacja udzielania świadczeń				1) oddział onkologiczny lub oddział onkologii klinicznej/chemioterapii lub oddział leczenia jednego dnia o profilu onkologii klinicznej lub poradnia (onkologiczna lub chemioterapii) współpracująca z oddziałem onkologicznym; 2) dostęp do konsultacji kardiologicznej; 3) dostęp do konsultacji okulistycznej
42.1.5 zapewnienie realizacji badań				TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA REZONANS MAGNETYCZNY SCYNTYGRAFIA USG EKG BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem) BADANIE HISTOPATOLOGICZNE BADANIE MOLEKULARNE (ocena obecności mutacji BRAF V600 metodą PCR) ECHO lub MUGA (scyntygrafia bramkowana serca) BADANIE OKULISTYCZNE
42.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE				Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
43. LECZENIE DOUSTNE STANÓW NADMIARU ŻELAZA W ORGANIZMIE
43.1 WARUNKI WYMAGANE
43.1.1 wymagania formalne				Wpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający: 1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego: - oddział szpitalny; - poradnia specjalistyczna; 2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych), 3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, - kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania;
43.1.2 lekarze				lekarze specjaliści onkologii i hematologii dziecięcej lub pediatrii (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
43.1.3 pielęgniarki				pielęgniarki z minimum rocznym stażem pracy w ośrodkach o specyfice hematologicznej (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
43.1.4 organizacja udzielania świadczeń				1) oddział onkologii i hematologii dziecięcej lub oddział hematologii dziecięcej 2) dostęp do oddziału anestezjologii i intensywnej terapii
43.1.5 zapewnienie realizacji badań				BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem, hormonalne) EKG USG TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA BADANIE OKULISTYCZNE BADANIE AUDIOLOGICZNE
43.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE				Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
44. LECZENIE CHORYCH NA ZAAWANSOWANEGO RAKA JAJNIKA
44.1 WARUNKI WYMAGANE
44.1.1 wymagania formalne				Wpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający: 1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego: - oddział szpitalny; - poradnia specjalistyczna; 2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych), 3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, - kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania;
44.1.2 lekarze				lekarze specjaliści onkologii klinicznej lub ginekologii onkologicznej (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
44.1.3 pielęgniarki				pielęgniarki i/lub położne przeszkolone w zakresie podawania cytostatyków (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
44.1.4 organizacja udzielania świadczeń				oddział onkologiczny lub oddział onkologii klinicznej/chemioterapii lub oddział ginekologii onkologicznej lub oddział leczenia jednego dnia o profilu onkologii klinicznej lub ginekologii onkologicznej lub poradnia (onkologiczna lub ginekologii onkologicznej lub chemioterapii) współpracująca z oddziałem onkologicznym lub oddziałem ginekologii onkologicznej
44.1.5 zapewnienie realizacji badań				TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA REZONANS MAGNETYCZNY RTG EKG BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem) BADANIE HISTOPATOLOGICZNE BADANIA IMMUNOHISTOCHEMICZNE
44.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE				Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
45. LECZENIE PŁASKONABŁONKOWEGO RAKA NARZĄDÓW GŁOWY I SZYI W SKOJARZENIU Z RADIOTERAPIĄ W MIEJSCOWO ZAAWANSOWANEJ CHOROBIE (C01; C05.0; C05.1; C05.2; C05.8; C05.9; C09.0; C09.1; C09.8; C09.9; C10.0; C10.1; C10.2; C10.3; C10.4; C10.8; C10.9; C12; C13.0; C13.1; C13.2; C13.8; C13.9; C32.0; C32.1; C32.2; C32.3; C32.8; C32.9)
45.1.WARUNKI WYMAGANE
45.1.1 wymagania formalne				Wpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający: 1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego: - oddział szpitalny; - poradnia specjalistyczna; 2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych), 3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, - kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania;
45.1.2 lekarze				lekarze specjaliści onkologii klinicznej i lekarze specjaliści radioterapii onkologicznej (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
45.1.3 pielęgniarki				pielęgniarki przeszkolone w zakresie podawania cytostatyków (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
45.1.4 organizacja udzielania świadczeń				1) oddział o profilu onkologii klinicznej współpracujący z oddziałem radioterapii i/lub zakładem radioterapii (w lokalizacji) i/lub oddział dzienny chemioterapii współpracujący z oddziałem radioterapii i/lub zakładem radioterapii (w lokalizacji) 2) bieżący dostęp do oddziału anestezjologii i intensywnej terapii 3) bieżący dostęp do konsultacji laryngologicznej
45.1.5 zapewnienie realizacji badań				TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA REZONANS MAGNETYCZNY EKG USG RTG BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem) BADANIA HISTOPATOLOGICZNE
45.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE				Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
46. LECZENIE WYSOKO ZRÓŻNICOWANEGO NOWOTWORU NEUROENDOKRYNNEGO TRZUSTKI (ICD-10 C25.4)
46.1 WARUNKI WYMAGANE
46.1.1 wymagania formalne					Wpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający: 1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego: - oddział szpitalny; - poradnia specjalistyczna; 2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych), 3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, - kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania;
46.1.2 lekarze					lekarze specjaliści onkologii klinicznej lub specjaliści endokrynologii pod warunkiem stałego konsultanta w dziedzinie onkologii klinicznej (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
46.1.3 pielęgniarki					pielęgniarki przeszkolone w zakresie podawania cytostatyków (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
46.1.4 organizacja udzielania świadczeń					oddział onkologiczny lub oddział endokrynologii lub oddział onkologiczny z poradnią onkologiczną/chemioterapii
46.1.5 zapewnienie realizacji badań					TK lub MR RTG EKG BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem) BADANIE HISTOPATOLOGICZNE
46.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE					Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
47. LENALIDOMID W LECZENIU CHORYCH NA OPORNEGO LUB NAWROTOWEGO SZPICZAKA MNOGIEGO (ICD-10 C90.0)
47.1 WARUNKI WYMAGANE
47.1.1 wymagania formalne					Wpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający: 1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego: - oddział szpitalny; - poradnia specjalistyczna; 2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych), 3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, - kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania.
47.1.2 lekarze					lekarze specjaliści hematologii lub lekarze specjaliści onkologii klinicznej (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
47.1.3 pielęgniarki					pielęgniarki z minimum rocznym stażem pracy w ośrodkach o specyfice hematoonkologicznej (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
47.1.4 organizacja udzielania świadczeń					oddział (hematologiczny lub onkologii klinicznej/chemioterapii lub onkologiczny) z poradnią (hematologiczną lub chemioterapii lub onkologiczną)
47.1.5 zapewnienie realizacji badań					BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem) BADANIA IMMUNOLOGICZNE RTG
47.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE					Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
48. LECZENIE PACJENTÓW Z WRZODZIEJĄCYM ZAPALENIEM JELITA GRUBEGO (WZJG) (ICD-10 K51)
48.1 WARUNKI WYMAGANE
48.1.1 wymagania formalne					Wpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający: 1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego: - oddział szpitalny; - poradnia specjalistyczna; 2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych), 3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, - kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania;
48.1.2 lekarze					lekarze specjaliści gastroenterologii, lekarze specjaliści gastroenterologii dziecięcej, mający doświadczenie w prowadzeniu terapii choroby wrzodziejącego zapalenia jelita grubego (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
48.1.3 pielęgniarki					pielęgniarki (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
48.1.4 organizacja udzielania świadczeń					1) oddział gastroenterologii i/ lub gastroenterologii dla dzieci lub oddział leczenia jednego dnia o profilu gastroenterologicznym) z poradnią (gastroenterologiczna i/ lub poradnia gastroenterologiczna dla dzieci) 2) dostęp do oddziału chirurgii (w lokalizacji)
48.1.5 zapewnienie realizacji badań					BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, mikrobiologiczne, morfologia krwi z rozmazem) RTG EKG BADANIE ENDOSKOPOWE
48.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE					Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
49. LECZENIE OPORNEGO NA KASTRACJĘ RAKA GRUCZOŁU KROKOWEGO (ICD-10 C61)
49.1 WARUNKI WYMAGANE
49.1.1 wymagania formalne					Wpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający: 1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego: - oddział szpitalny; - poradnia specjalistyczna; 2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych), 3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, - kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania;
49.1.2 lekarze					lekarze specjaliści onkologii klinicznej (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
49.1.3 pielęgniarki					pielęgniarki przeszkolone w zakresie podawania cytostatyków (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
49.1.4 organizacja udzielania świadczeń					oddział onkologiczny lub oddział onkologii klinicznej/chemioterapii lub oddział leczenia jednego dnia o profilu onkologii klinicznej lub poradnia (onkologiczna lub chemioterapii) współpracująca z oddziałem onkologicznym
49.1.5 zapewnienie realizacji badań					TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA REZONANS MAGNETYCZNY SCYNTYGRAFIA BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem) BADANIE HISTOPATOLOGICZNE
49.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE					Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
50. LECZENIE SPASTYCZNOŚCI KOŃCZYNY GÓRNEJ PO UDARZE MÓZGU Z UŻYCIEM TOKSYNY BOTULINOWEJ TYPU A (ICD10 I61, I63, I69)
50.1 WARUNKI WYMAGANE
50.1.1 wymagania formalne					Wpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający: 1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego: - oddział szpitalny; - poradnia specjalistyczna; 2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych), 3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, - kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania;
50.1.2 lekarze					lekarze specjaliści w dziedzinie neurologii z co najmniej rocznym doświadczeniem w prowadzeniu leczenia tą metodą potwierdzonym pisemnie przez konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie neurologii (łączny czas pracy - równoważnik 1 etatu)
50.1.3 pielęgniarki					pielęgniarki (łączny czas pracy - równoważnik 1 etatu)
50.1.4 organizacja udzielania świadczeń					- program realizowany w trybie ambulatoryjnym - całodobowy oddział neurologiczny z poradnią neurologiczną z dostępem do rehabilitacji neurologicznej / rehabilitacji narządu ruchu / rehabilitacji ogólnoustrojowej realizowanej przez świadczeniodawcę posiadającego aktualnie podpisaną umowę z NFZ na realizację świadczeń w rodzaju rehabilitacja lecznicza lub - poradnia neurologiczna z dostępem do rehabilitacji neurologicznej / rehabilitacji narządu ruchu / rehabilitacji ogólnoustrojowej realizowanej przez świadczeniodawcę posiadającego aktualnie podpisaną umowę z NFZ na realizację świadczeń w rodzaju rehabilitacja lecznicza - stosowana przez Świadczeniodawcę toksyna botulinowa ma być transportowana i przechowywana w warunkach tzw. "zimnego łańcucha", co oznacza konieczność utrzymywania stałej temperatury przechowywania i transportu, do momentu podania leku świadczeniobiorcy, w przedziale od +2 do +8 stopni C
50.1.5 zapewnienie realizacji badań					BADANIA LABORATORYJNE (Badanie INR)
50.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE					Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
51. LECZENIE ZAAWANSOWANEGO RAKA ŻOŁĄDKA (ICD-10 C16)
51.1 WARUNKI WYMAGANE
51.1.1 wymagania formalne					Wpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający: 1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego: - oddział szpitalny; - poradnia specjalistyczna; 2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych), 3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, - kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania;
51.1.2 lekarze					lekarze specjaliści onkologii klinicznej (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
51.1.3 pielęgniarki					pielęgniarki przeszkolone w zakresie podawania cytostatyków (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
51.1.4 organizacja udzielania świadczeń					1) oddział (onkologiczny lub oddział onkologii klinicznej/chemioterapii) lub oddział leczenia jednego dnia o profilu onkologii klinicznej lub oddział (onkologiczny lub oddział onkologii klinicznej/chemioterapii) z poradnią (onkologiczną lub chemioterapii) 2) dostęp do konsultacji kardiologicznej
51.1.5 zapewnienie realizacji badań					TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA REZONANS MAGNETYCZNY SCYNTYGRAFIA ECHO USG RTG EKG BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem) BADANIE IMMUNOHISTOCHEMICZNE BADANIE HISTOPATOLOGICZNE
51.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE					Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
52. LECZENIE CZERNIAKA SKÓRY LUB BŁON ŚLUZOWYCH (ICD-10 C43)
52.1 WARUNKI WYMAGANE
52.1.1 wymagania formalne					Wpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający: 1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego: - oddział szpitalny; - poradnia specjalistyczna; 2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych), 3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, - kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania;
52.1.2 lekarze					lekarze specjaliści onkologii klinicznej (łączny czas pracy - równoważnik 3 etatów - w miejscu) oraz chirurgii onkologicznej (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów - w lokalizacji) i radioterapii onkologicznej (łączny czas pracy - równoważnik 1 etatu - w lokalizacji)
52.1.3 pielęgniarki					pielęgniarki przeszkolone w zakresie podawania cytostatyków (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
52.1.4 organizacja udzielania świadczeń					1) oddział (onkologiczny lub oddział onkologii klinicznej/ chemioterapii) lub oddział leczenia jednego dnia o profilu onkologii klinicznej lub oddział (onkologiczny lub onkologii klinicznej/ chemioterapii) z poradnią (onkologiczną lub chemioterapii) z możliwością stałego monitorowania skuteczności stosowanej terapii oraz diagnozowania i leczenia działań niepożądanych (prowadzenia postępowania wspomagającego i leczenia powikłań zgodnie z zapisami charakterystyk produktów leczniczych, w tym hospitalizacji chorych w razie powikłań terapii), z doświadczeniem w rozpoznawaniu i leczeniu chorych na czerniaki (liczba - przynajmniej 50 chorych rocznie - dotyczy oferenta); 2) dostęp do konsultacji endokrynologicznej; 3) dla zachowania kompleksowości oraz ciągłości udzielanych świadczeń opieki zdrowotnej wymagana jest jednoczesna realizacja programu lekowego "Leczenie czerniaka skóry (ICD-10 C43)".
52.1.5 zapewnienie realizacji badań					RTG, TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA, REZONANS MAGNETYCZNY, USG, EKG, BADANIA LABORATORYJNE (hematologiczne, biochemiczne, hormonalne), BADANIE HISTOPATOLOGICZNE, BADANIA ENDOSKOPOWE (kolonoskopia) - W LOKALIZACJI UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ BADANIA MIKROBIOLOGICZNE (bakteriologiczne, wirusologiczne, mykologiczne)
52.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE					Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
53. LECZENIE CHOROBY GAUCHER'A TYPU I (ICD-10 E75.2)
53.1 WARUNKI WYMAGANE
53.1.1 wymagania formalne					Wpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający: 1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego: - oddział szpitalny; - poradnia specjalistyczna; 2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych), 3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, - kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania;
53.1.2 lekarze					1) dzieci - lekarze specjaliści pediatrii i/lub lekarze specjaliści pediatrii metabolicznej i/ lub lekarze specjaliści neurologii dziecięcej (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów) 2) dorośli - lekarze specjaliści chorób wewnętrznych i/ lub lekarze specjaliści neurologii i/ lub lekarze specjaliści endokrynologii (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
53.1.3 pielęgniarki					pielęgniarki (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
53.1.4 organizacja udzielania świadczeń					1) oddział pediatryczny z możliwością udzielania świadczeń w zakresie chorób metabolicznych i/ lub oddział neurologiczny dla dzieci i/ lub oddział endokrynologiczny dla dzieci i/ lub oddział chorób wewnętrznych z możliwością udzielania świadczeń w zakresie chorób metabolicznych i/ lub oddział neurologiczny i/ lub oddział endokrynologiczny; 2) dostęp do oddziału anestezjologii i intensywnej terapii; 3) dostęp do konsultacji: kardiologicznej, ortopedycznej; 4) dla zachowania kompleksowości oraz ciągłości udzielanych świadczeń opieki zdrowotnej wymagana jest jednoczesna realizacja programu lekowego "Leczenie choroby Gaucher'a (ICD-10 E75.2)".
53.1.5 zapewnienie realizacji badań					USG REZONANS MAGNETYCZNY RTG EKG BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, enzymatyczne) BADANIA GENETYCZNE
53.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE					Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
54. LECZENIE WCZESNODZIECIĘCEJ POSTACI CYSTYNOZY NEFROPATYCZNEJ (ICD-10 E.72.0)
54.1 WARUNKI WYMAGANE
54.1.1 wymagania formalne					Wpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający: 1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego: - oddział szpitalny; - poradnia specjalistyczna; 2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych), 3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, - kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania;
54.1.2 lekarze					1) dzieci - lekarze specjaliści pediatrii i/ lub lekarze specjaliści nefrologii dziecięcej i/lub lekarze specjaliści pediatrii metabolicznej (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów) 2) dorośli - lekarze specjaliści chorób wewnętrznych i/ lub lekarze specjaliści nefrologii (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
54.1.3 pielęgniarki					pielęgniarki (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
54.1.4 organizacja udzielania świadczeń					1) oddział (pediatryczny z możliwością udzielania świadczeń w zakresie wrodzonych wad metabolizmu i/ lub oddział nefrologiczny dla dzieci) z poradnią (pediatryczną lub chorób metabolicznych dla dzieci lub nefrologiczną dla dzieci) i/ lub oddział (chorób wewnętrznych z możliwością udzielania świadczeń w zakresie chorób metabolicznych i/ lub oddział nefrologiczny) z poradnią (chorób wewnętrznych lub chorób metabolicznych lub nefrologiczną) 2) dostęp do oddziału anestezjologii i intensywnej terapii 3) dostęp do konsultacji: nefrologicznej, psychologicznej, okulistycznej, neurologicznej, endokrynologicznej, pulmonologicznej, dermatologicznej, gastrologicznej
54.1.5 zapewnienie realizacji badań					BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne) USG BADANIA OKULISTYCZNE (badanie przedniego odcinka oka w lampie szczelinowej lub mikroskopem konfokalnym) SPIROMETRIA
54.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE					Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
55. LECZENIE PIERWOTNYCH NIEDOBORÓW ODPORNOŚCI (PNO) U PACJENTÓW DOROSŁYCH
55.1 WARUNKI WYMAGANE
55.1.1 wymagania formalne					Wpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający: 1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego: - oddział szpitalny; - poradnia specjalistyczna; 2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych), 3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, - kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania;
55.1.2 lekarze					Lekarz specjalista immunologii klinicznej z podstawową specjalizacją z chorób wewnętrznych lub lekarze wyspecjalizowani w dziedzinie immunologii klinicznej w systemie modułowym, w którym moduł podstawowy obejmował choroby wewnętrzne (łączny czas pracy - równoważniki 1 etatu); lub lekarz specjalista chorób wewnętrznych lub lekarz specjalista pulmonologii lub lekarz specjalista hematologii (łączny czas pracy - równoważnik 1 etatu) z możliwością konsultacji pacjentów przez lekarza specjalistę immunologa klinicznego.
55.1.3 pielęgniarki					pielęgniarki: pielęgniarki z co najmniej rocznym doświadczeniem w realizacji procedury przetaczania immunoglobulin u pacjentów dorosłych (łączny czas pracy - równoważnik 1 etatu)
55.1.4 organizacja udzielania świadczeń					1) poradnia immunologiczna lub poradnia chorób płuc lub poradnia hematologiczna z oddziałem immunologii klinicznej lub oddziałem chorób wewnętrznych lub oddziałem chorób płuc lub oddziałem hematologii lub oddziałem leczenia jednego dnia o profilu immunologii klinicznej lub oddziałem leczenia jednego dnia o profilu chorób wewnętrznych lub oddziałem leczenia jednego dnia o profilu chorób płuc lub oddziałem leczenia jednego dnia o profilu hematologii 2) dostęp do konsultacji immunologicznej
55.1.5 zapewnienie realizacji badań					BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, hormonalne, immunologiczne, wirusologiczne, morfologia krwi z rozmazem) USG RTG TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA REZONANS MAGNETYCZNY
55.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE					Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
56. LECZENIE NIEDROBNOKOMÓRKOWEGO RAKA PŁUCA Z ZASTOSOWANIEM AFATYNIBU (ICD-10 C 34)
56.1 WARUNKI WYMAGANE
56.1.1 wymagania formalne					Wpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający: 1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego: - oddział szpitalny; - poradnia specjalistyczna; 2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych), 3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, - kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania;
56.1.2 lekarze					lekarze specjaliści onkologii klinicznej lub lekarze specjaliści chorób płuc (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
56.1.3 pielęgniarki					pielęgniarki (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
56.1.4 organizacja udzielania świadczeń					1) oddział onkologii klinicznej lub oddział onkologiczny z poradnią onkologiczną lub oddział onkologiczny z poradnią chemioterapii z możliwością stałego monitorowania skuteczności stosowanej terapii oraz diagnozowania i leczenia działań niepożądanych lub oddział chorób płuc lub oddział chorób płuc z poradnią onkologiczną z możliwością stałego monitorowania skuteczności stosowanej terapii oraz diagnozowania i leczenia działań niepożądanych 2) dla zachowania kompleksowości oraz ciągłości udzielanych świadczeń opieki zdrowotnej wymagana jest jednoczesna realizacja programu lekowego "Leczenie niedrobnokomórkowego raka płuca".
56.1.5 zapewnienie realizacji badań					TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA RTG BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem) BADANIE HISTOPATOLOGICZNE BADANIE GENETYCZNE (OCENA STANU GENU EGFR)
56.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE					Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
57. LECZENIE HORMONEM WZROSTU NISKOROSŁYCH DZIECI URODZONYCH JAKO ZBYT MAŁE W PORÓWNANIU DO CZASU TRWANIA CIĄŻY (SGA lub IUGR) (ICD-10 R 62.9)
57.1 WARUNKI WYMAGANE
57.1.1 wymagania formalne					Wpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający: 1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego: - oddział szpitalny; - poradnia specjalistyczna; 2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych), 3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, - kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania;
57.1.2 lekarze					lekarze specjaliści endokrynologii i lekarze specjaliści pediatrii lub lekarze specjaliści w dziedzinie endokrynologii i diabetologii dziecięcej (łączny czas pracy - równoważnik 3 etatów)
57.1.3 pielęgniarki					pielęgniarki (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
57.1.4 organizacja udzielania świadczeń					1) oddział (endokrynologiczny i/lub endokrynologiczny dla dzieci i/lub oddział pediatryczny o profilu endokrynologii) z poradnią (endokrynologiczną lub endokrynologiczną dla dzieci) 2) dostęp do konsultacji: neurologicznych, okulistycznych, neurochirurgicznych, hematoonkologicznych, psychologicznych, ortopedycznych, genetycznych, kardiologicznych 3) świadczeniodawca zobowiązuje się prowadzić terapię hormonem wzrostu zakupionym w ramach wspólnego zakupu leku, zleconego przez świadczeniodawcę Jednostce Koordynującej realizację programu, na wniosek Zespołu Koordynacyjnego ds. Stosowania Hormonu Wzrostu
57.1.5 wyposażenie w sprzęt					CHŁODNIA (z możliwością całodobowego monitorowania temperatury) w lokalizacji SPRZĘT ANTROPOMETRYCZNY (w tym stadiometr typu Harpanden) w lokalizacji ATLAS GREULICHA-PYLE w lokalizacji
57.1.6 zapewnienie realizacji badań					USG TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA REZONANS MAGNETYCZNY RTG EKG BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, hormonalne (możliwość oznaczeń GH, IGF-I i IGFBP-3)) BADANIA GENETYCZNE
57.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE					Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
58. LECZENIE DAZATYNIBEM OSTREJ BIAŁACZKI LIMFOBLASTYCZNEJ Z CHROMOSOMEM FILADELFIA (Ph+) (ICD-10 C91.0)
58.1 WARUNKI WYMAGANE
58.1.1 wymagania formalne					Wpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający: 1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego: - oddział szpitalny; - poradnia specjalistyczna; 2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych), 3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, - kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania;
58.1.2 lekarze					lekarze specjaliści hematologii lub lekarze specjaliści onkologii (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
58.1.3 pielęgniarki					pielęgniarki z minimum rocznym doświadczeniem na oddziale lub poradni o profilu hematologicznym (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
58.1.4 organizacja udzielania świadczeń					oddział hematologiczny/ oddział leczenia jednego dnia o profilu hematologicznym lub poradnia hematologiczna współpracująca z oddziałem hematologicznym
58.1.5 zapewnienie realizacji badań					BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem, FAG) BADANIA CYTOGENETYCZNE SZPIKU/ KRWI OBWODOWEJ BADANIE MOLEKULARNE RT-PCR SZPIKU/ KRWI OBWODOWEJ BADANIE CYTOMORFOLOGICZNE SZPIKU USG EKG
58.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE					Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
59. LECZENIE BEKSAROTENEM ZIARNINIAKA GRZYBIASTEGO LUB ZESPOŁU SÉZARY'EGO (ICD-10: C 84.0 C 84.1)
59.1 WARUNKI WYMAGANE
59.1.1 wymagania formalne					Wpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający: 1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego: - oddział szpitalny; - poradnia specjalistyczna; 2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych), 3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, - kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania;
59.1.2 lekarze					lekarze specjaliści hematologii lub lekarze specjaliści onkologii klinicznej lub lekarze specjaliści dermatologii i wenerologii (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
59.1.3 pielęgniarki					pielęgniarki przeszkolone w zakresie podawania cytostatyków (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
59.1.4 organizacja udzielania świadczeń					oddział (onkologiczny lub oddział onkologii klinicznej/ chemioterapii lub hematologiczny) lub oddział jednego dnia (o profilu onkologii klinicznej lub o profilu hematologicznym) lub poradnia (onkologiczna lub chemioterapii) współpracująca z oddziałem (onkologicznym lub oddziałem onkologii klinicznej/ chemioterapii) lub poradnia hematologiczna współpracująca z oddziałem hematologicznym lub oddział dermatologiczny lub oddział jednego dnia o profilu dermatologicznym lub poradnia dermatologiczna współpracująca z oddziałem dermatologicznym pod warunkiem zapewnienia konsultacji lekarza specjalisty hematologii lub lekarza specjalisty onkologii klinicznej w lokalizacji
59.1.5 zapewnienie realizacji badań					BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem, hormonalne) RTG EKG USG TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA REZONANS MAGNETYCZNY
59.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE					Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
60. LECZENIE PRZETOCZENIAMI IMMUNOGLOBULIN W CHOROBACH NEUROLOGICZNYCH (ICD-10: G61.8, G62.8, G63.1, G70, G04.8, G73.1, G73.2, G72.4, G61.0, G36.0, M33.0, M33.1, M33.2)
60.1 WARUNKI WYMAGANE
60.1.1 wymagania formalne					Wpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający: 1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego: - oddział szpitalny; - poradnia specjalistyczna; 2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych), 3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, - kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania
60.1.2 lekarze					lekarze specjaliści neurologii lub lekarze specjaliści reumatologii (dotyczy leczenia pacjentów z rozpoznaniami miopatii zapalnych: zapalenie skórno-mięśniowe oraz zapalenie wielomięśniowe) lub lekarze specjaliści w dziedzinie neurologii dziecięcej (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
60.1.3 pielęgniarki					pielęgniarki (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
60.1.4 organizacja udzielania świadczeń					1) całodobowy oddział neurologiczny z poradnią neurologiczną lub całodobowy oddział reumatologiczny z poradnią reumatologiczną (dotyczy leczenia pacjentów z rozpoznaniami miopatii zapalnych: zapalenie skórno-mięśniowe oraz zapalenie wielomięśniowe) lub całodobowy oddział neurologiczny dla dzieci z poradnią neurologiczną dla dzieci; 2) co najmniej dwa stanowiska intensywnej opieki medycznej - w lokalizacji - wpis w rejestrze: łóżka intensywnej opieki medycznej; 3) wymagane co najmniej 2-letnie doświadczenie w leczeniu chorych immunoglobulinami, potwierdzone realizacją co najmniej 3 procedur rocznie; 4) dostęp do konsultacji ginekologicznej
60.1.5 zapewnienie realizacji badań					REZONANS MAGENTYCZNY (bez i po podaniu kontrastu), EMG, BADANIA LABORATORYJNE: - hematologiczne i biochemiczne, - badania immunologiczne (oznaczenie stężenia immunoglobulin w klasach IgG, IgM i IgA, oznaczenie przeciwciał przeciwnowotworowych, oznaczenie przeciwciał przeciwko akwaporynie 4 (AQP4), oznaczenie przeciwciał anty-NMDA), - badanie płynu mózgowo-rdzeniowego, - koagulogram z oznaczeniem D-dimerów, WZROKOWE POTENCJAŁY WYWOŁANE
60.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE					Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
61. LECZENIE TĘTNICZEGO NADCIŚNIENIA PŁUCNEGO SILDENAFILEM, EPOPROSTENOLEM I MACYTENTANEM (TNP) (ICD-10 I27, I27.0)
61.1 WARUNKI WYMAGANE
61.1.1 wymagania formalne					Wpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający: 1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego: - oddział szpitalny; - poradnia specjalistyczna; 2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych), 3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, - kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania;
61.1.2 lekarze					1) lekarze specjaliści chorób płuc lub kardiologii z doświadczeniem w diagnozowaniu i leczeniu tętniczego nadciśnienia płucnego (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów) 2) w przypadku leczenia dzieci - lekarze specjaliści w dziedzinie kardiologii lub chorób płuc dla dzieci lub pediatrii i chorób płuc/ kardiologii z doświadczeniem w diagnozowaniu i leczeniu tętniczego nadciśnienia płucnego (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
61.1.3 pielęgniarki					pielęgniarki (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
61.1.4 organizacja udzielania świadczeń					1) oferent udziela świadczeń w oddziale chorób płuc/ kardiologicznym lub transplantologii klinicznej lub w oddziale leczenia jednego dnia o profilu kardiologicznym lub w poradni chorób płuc/ kardiologicznej (z możliwością przeprowadzenia pełnej diagnostyki) 2) w przypadku leczenia dzieci - w oddziale chorób płuc/ kardiologicznym dla dzieci lub w poradni chorób płuc/ kardiologicznej dla dzieci (z możliwością przeprowadzenia pełnej diagnostyki) 3) dla zachowania kompleksowości oraz ciągłości udzielanych świadczeń opieki zdrowotnej wymagana jest jednoczesna realizacja programu lekowego "Leczenie tętniczego nadciśnienia płucnego (TNP)"
61.1.5 zapewnienie realizacji badań					EKG RTG USG ECHOKARDIOGRAFIA DOPPLEROWSKA TESTY CZYNNOŚCIOWE PŁUC (w tym pletyzmografia - nie dotyczy dzieci) SCYNTYGRAFIA PERFUZYJNA płuc TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA (WYSOKIEJ ROZDZIELCZOŚCI Z MOŻLIWOŚCIĄ WYKONANIA ANGIO-CT) BADANIA LABORATORYJNE (HEMATOLOGICZNE, BIOCHEMICZNE, OCENA UKŁADU KRZEPNIĘCIA, PANEL AUTOIMMUNOLOGICZNY, BADANIA SEROLOGICZNE, biomarkery - troponina, NT-pro-BNP) SPIROERGOMETRIA
61.1.6 pozostałe warunki					PRACOWNIA HEMODYNAMICZNA pozwalająca na wykonanie cewnikowania prawego i lewego serca pod kontrolą RTG
61.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE					Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
62. LECZENIE PARYKALCYTOLEM WTÓRNEJ NADCZYNNOŚCI PRZYTARCZYC U PACJENTÓW HEMODIALIZOWANYCH (ICD-10 N25.8)
62.1 WARUNKI WYMAGANE
62.1.1 wymagania formalne					Wpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający: 1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego: - oddział szpitalny; - poradnia specjalistyczna; - stacja dializ; - ambulatoryjna stacja dializ; 2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych), 3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia", lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, lub usługi w zakresie dializowania, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, - kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania;
62.1.2 lekarze					lekarz specjalista nefrologii (łączny czas pracy - równoważnik 1 etatu)
62.1.3 pielęgniarki					pielęgniarki z co najmniej rocznym doświadczeniem w pracy w komórce organizacyjnej (oddziale, poradni, stacji dializ) o profilu nefrologicznym (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
62.1.4 organizacja udzielania świadczeń					oddział nefrologiczny lub stacja dializ/ambulatoryjna stacja dializ lub oddział leczenia jednego dnia o profilu nefrologicznym lub poradnia nefrologiczna współpracująca z oddziałem nefrologicznym
62.1.5 zapewnienie realizacji badań					BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, hormonalne, morfologia krwi z rozmazem)
62.2 WARUNKI DODATKOWE					Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
63. LECZENIE NEOWASKULARNEJ (WYSIĘKOWEJ) POSTACI ZWYRODNIENIA PLAMKI ZWIĄZANEGO Z WIEKIEM (AMD) (ICD-10 H35.3)
63.1 WARUNKI WYMAGANE
63.1.1 wymagania formalne					Wpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający: 1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego: - oddział szpitalny; - poradnia specjalistyczna; 2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych), 3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne /ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, - kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania;
63.1.2 lekarze					lekarze specjaliści okulistyki (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
63.1.3 pielęgniarki					pielęgniarki (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
63.1.4 organizacja udzielania świadczeń					1) oferent udziela świadczeń w oddziale okulistycznym z poradnią okulistyczną w lokalizacji; 2) oferent posiada blok operacyjny w lokalizacji zgodnie z wpisem w rejestrze;
63.1.5 wyposażenie w sprzęt					1) OCT (optyczna koherentna tomografia), 2) tablica do sprawdzania ostrości wzroku do dali i do bliży (tablica Snellena lub ETDRS), 3) kaseta szkieł próbnych, 4) oprawka okularowa próbna, 5) lampa szczelinowa, 6) soczewka Volka, 7) tonometr do badania ciśnienia wewnątrzgałkowego, -w lokalizacji
63.1.6 zapewnienie realizacji badań					1) ostrość wzroku na tablicach Snellena lub ETDRS, 2) OCT (optyczna koherentna tomografia), - w lokalizacji 3) fotografia dna oka, 4) angiografia fluoresceinowa lub angio-OCT, - zapewnienie dostępu
63.2 WARUNKI DODATKOWE					Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
64. LECZENIE PRZEWLEKŁEGO WZW TYPU C TERAPIĄ BEZINTERFERONOWĄ (ICD-10 B 18.2)
64.1 WARUNKI WYMAGANE
64.1.1 wymagania formalne					Wpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający: 1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego: - oddział szpitalny; - poradnia specjalistyczna; 2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych), 3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, - kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania;
64.1.2 lekarze					lekarze specjaliści chorób zakaźnych lub lekarze specjaliści transplantologii klinicznej w przypadku realizacji programu przez poradnię transplantologiczną lub oddział transplantologiczny/ transplantacji wątroby (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
64.1.3 pielęgniarki					pielęgniarki z co najmniej rocznym doświadczeniem w pracy w komórce organizacyjnej (oddziale, poradni) leczącej pacjentów z WZW (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
64.1.4 organizacja udzielania świadczeń					1) oferent udziela świadczeń w zakresie chorób zakaźnych w oddziale (chorób zakaźnych / transplantologicznym / transplantacji wątroby / oddziale leczenia jednego dnia) lub w poradni (hepatologicznej / chorób zakaźnych / transplantologicznej) współpracującej z oddziałem (chorób zakaźnych / transplantologicznym / transplantacji wątroby / oddziale leczenia jednego dnia) w zakresie leczenia WZW 2) dla zachowania kompleksowości oraz ciągłości udzielanych świadczeń opieki zdrowotnej wymagana jest jednoczesna realizacja programu lekowego "Leczenie przewlekłego WZW typu C"
64.1.5 zapewnienie realizacji badań					USG RTG BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, wirusologiczne, morfologia krwi z rozmazem) EKG ELASTOGRAFIA WĄTROBY (wykonana techniką umożliwiającą pomiar ilościowy w kPa)
64.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE					Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
65. LECZENIE CZERNIAKA SKOJARZONĄ TERAPIĄ DABRAFENIBEM I TRAMETYNIBEM (ICD-10 C43)
65.1 WARUNKI WYMAGANE
65.1.1 wymagania formalne					Wpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający: 1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego: - oddział szpitalny; - poradnia specjalistyczna; 2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych), 3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, - kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania;
65.1.2 lekarze					lekarze specjaliści onkologii klinicznej (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
65.1.3 pielęgniarki					pielęgniarki przeszkolone w zakresie podawania cytostatyków (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
65.1.4 organizacja udzielania świadczeń					1) oddział onkologiczny lub oddział onkologii klinicznej/chemioterapii lub oddział leczenia jednego dnia o profilu onkologii klinicznej lub poradnia (onkologiczna lub chemioterapii) współpracująca z oddziałem onkologicznym 2) dostęp do konsultacji okulistycznej 3) dla zachowania kompleksowości oraz ciągłości udzielanych świadczeń opieki zdrowotnej wymagana jest jednoczesna realizacja programu lekowego "Leczenie czerniaka skóry (ICD-10 C43)"
65.1.5 zapewnienie realizacji badań					TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA REZONANS MAGNETYCZNY SCYNTYGRAFIA USG EKG BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem) BADANIE HISTOPATOLOGICZNE BADANIE MOLEKULARNE (ocena obecności mutacji BRAF V600 metodą PCR)
65.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE					Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
66. LECZENIE NEUROGENNEJ NADREAKTYWNOŚCI WYPIERACZA (ICD-10 N31)
66.1 WARUNKI WYMAGANE
66.1.1 wymagania formalne					Wpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający: 1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego: - oddział szpitalny; - poradnia specjalistyczna; 2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych), 3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, - kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania;
66.1.2 lekarze					lekarze specjaliści urolodzy (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
66.1.3 pielęgniarki					pielęgniarki (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
66.1.4 organizacja udzielania świadczeń					1) oddział urologiczny lub oddział leczenia jednego dnia o profilu urologicznym lub poradnia urologiczna współpracująca z oddziałem urologicznym lub oddziałem leczenia jednego dnia o profilu urologicznym, 2) dostęp do konsultacji neurologicznej, 3) sala endoskopowa - w lokalizacji
66.1.5 wyposażenie w sprzęt					W lokalizacji: 1) USG lub aparatu typu bladder scan, 2) aparatu do badan urodynamicznych, 3) cystoskop z oprzyrządowaniem do iniekcji dopęcherzowych, 4) aparat do znieczuleń.
66.1.6 zapewnienie realizacji badań					W lokalizacji: 1) POMIAR OBJĘTOŚCI MOCZU ZALEGAJĄCEJ PO MIKCJI, 2) INNE BADANIA URODYNAMICZNE. Zapewnienie dostępu: 1) BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, bakteriologiczne).
66.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE					Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
67. LECZENIE PRZEWLEKŁEGO ZAKRZEPOWO-ZATOROWEGO NADCIŚNIENIA PŁUCNEGO (CTEPH) (ICD-10 I27, I27.0 i/lub I26)
67.1 WARUNKI WYMAGANE
67.1.1 wymagania formalne					Wpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający: 1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego: - oddział szpitalny; - poradnia specjalistyczna; 2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych), 3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, - kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania;
67.1.2 lekarze					lekarze specjaliści chorób płuc lub kardiologii z doświadczeniem w diagnozowaniu i leczeniu tętniczego nadciśnienia płucnego (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
67.1.3 pielęgniarki					pielęgniarki (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
67.1.4 organizacja udzielania świadczeń					oferent udziela świadczeń w oddziale chorób płuc/ kardiologicznym i w poradni chorób płuc/ kardiologicznej (z możliwością przeprowadzenia pełnej diagnostyki)
67.1.5 zapewnienie realizacji badań					ECHOKARDIOGRAFIA DOPPLEROWSKA ARTERIOGRAFIA TĘTNIC PŁUCNYCH MRI TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA (WYSOKIEJ ROZDZIELCZOŚCI Z MOŻLIWOŚCIĄ WYKONANIA ANGIO-CT) SCYNTYGRAFIA PERFUZYJNA PŁUC, BADANIA LABORATORYJNE (HEMATOLOGICZNE, BIOCHEMICZNE, OCENA UKŁADU KRZEPNIĘCIA, BADANIA SEROLOGICZNE, biomarkery - troponina, NT-pro-BNP)
67.1.6 pozostałe warunki					PRACOWNIA HEMODYNAMICZNA pozwalająca na wykonanie cewnikowania prawego i lewego serca pod kontrolą RTG
67.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE					Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
68. LECZENIE AKTYWNEJ POSTACI ZIARNINIAKOWATOŚCI Z ZAPALENIEM NACZYŃ (GPA) LUB MIKROSKOPOWEGO ZAPALENIA NACZYŃ (MPA) (ICD-10 M31.3, M 31.8)
68.1 WARUNKI WYMAGANE
68.1.1 wymagania formalne					Wpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający: 1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego: - oddział szpitalny; - poradnia specjalistyczna; 2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych), 3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, - kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania;
68.1.2 lekarze					lekarze specjaliści w dziedzinie reumatologii lub lekarze specjaliści w dziedzinie nefrologii lub lekarze specjaliści w dziedzinie chorób wewnętrznych lub lekarze specjaliści w dziedzinie chorób płuc lub lekarze specjaliści w dziedzinie immunologii klinicznej (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatu)
68.1.3 pielęgniarki					pielęgniarki (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
68.1.4 organizacja udzielania świadczeń					oddział reumatologiczny / nefrologiczny / chorób płuc / oddział immunologii klinicznej /chorób wewnętrznych o profilu reumatologicznym lub nefrologicznym lub chorób płuc z poradnią nefrologiczną / reumatologiczną / chorób płuc/ immunologiczną (z możliwością przeprowadzenia pełnej diagnostyki)
68.1.5 zapewnienie realizacji badań					TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA RTG USG EKG BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, wirusologiczne, immunologiczne, morfologia krwi z rozmazem)
68.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE					Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
69. LECZENIE TYROZYNEMII TYPU 1 (HT-1) (ICD-10 E.70.2)
69.1 WARUNKI WYMAGANE
69.1.1 wymagania formalne					Wpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający: 1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego: - oddział szpitalny; - poradnia specjalistyczna; 2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych), 3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, - kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania;
69.1.2 lekarze					1) dzieci - lekarze specjaliści pediatrii i/ lub lekarze specjaliści pediatrii metabolicznej (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów) 2) dorośli - lekarze specjaliści chorób wewnętrznych (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
69.1.3 pielęgniarki					pielęgniarki (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
69.1.4 organizacja udzielania świadczeń					1) oddział pediatryczny z możliwością udzielania świadczeń w zakresie wrodzonych wad metabolizmu z poradnią pediatryczną lub chorób metabolicznych dla dzieci i/ lub oddział chorób wewnętrznych z możliwością udzielania świadczeń w zakresie chorób metabolicznych z poradnią chorób wewnętrznych lub chorób metabolicznych 2) dostęp do konsultacji dietetycznej
69.1.5 zapewnienie realizacji badań					BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne) USG BADANIA OKULISTYCZNE (badanie oczu w lampie szczelinowej)
69.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE					Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
70. LECZENIE OPORNYCH I NAWROTOWYCH POSTACI CHŁONIAKÓW CD30+ (C 81 CHOROBA HODGKINA; C 84.5 INNE I NIEOKREŚLONE CHŁONIAKI T)
70.1 WARUNKI WYMAGANE
70.1.1 wymagania formalne					Wpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający: 1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego: - oddział szpitalny; 2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych), 3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, - kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania;
70.1.2 lekarze					lekarze specjaliści onkologii klinicznej lub hematologii (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów) lub lekarze specjaliści onkologii i hematologii dziecięcej (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
70.1.3 pielęgniarki					pielęgniarki przeszkolone w zakresie podawania cytostatyków (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
70.1.4 organizacja udzielania świadczeń					oddział onkologii i hematologii dziecięcej lub oddział hematologiczny lub onkologiczny lub oddział onkologii klinicznej/chemioterapii lub oddział leczenia jednego dnia o profilu hematologicznym lub onkologii klinicznej/chemioterapii
70.1.5 zapewnienie realizacji badań					TK lub PET/TK BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem) BADANIE IMMUNOHISTOCHEMICZNE (antygeny nowotworowe: CD-30)
70.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE					Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
71. LECZENIE PIERWOTNYCH NIEDOBORÓW ODPORNOŚCI (PNO) U PACJENTÓW DOROSŁYCH Z ZASTOSOWANIEM IMMUNOGLOBULINY LUDZKIEJ NORMALNEJ PODAWANEJ Z REKOMBINOWANĄ HIALURONIDAZĄ LUDZKĄ
71.1 WARUNKI WYMAGANE
71.1.1 wymagania formalne					Wpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający: 1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego: - oddział szpitalny; - poradnia specjalistyczna; 2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych), 3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, - kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania;
71.1.2 lekarze					Lekarz specjalista immunologii klinicznej z podstawową specjalizacją z chorób wewnętrznych lub lekarze wyspecjalizowani w dziedzinie immunologii klinicznej w systemie modułowym, w którym moduł podstawowy obejmował choroby wewnętrzne (łączny czas pracy - równoważniki 1 etatu); lub lekarz specjalista chorób wewnętrznych lub lekarz specjalista pulmonologii lub lekarz specjalista hematologii (łączny czas pracy - równoważnik 1 etatu) z możliwością konsultacji pacjentów przez lekarza specjalistę immunologa klinicznego.
71.1.3 pielęgniarki					pielęgniarki: pielęgniarki z co najmniej rocznym doświadczeniem w realizacji procedury przetaczania immunoglobulin u pacjentów dorosłych (łączny czas pracy - równoważnik 1 etatu)
71.1.4 organizacja udzielania świadczeń					1) poradnia immunologiczna lub poradnia chorób płuc lub poradnia hematologiczna z oddziałem immunologii klinicznej lub oddziałem chorób wewnętrznych lub oddziałem chorób płuc lub oddziałem hematologii lub oddziałem leczenia jednego dnia o profilu immunologii klinicznej lub oddziałem leczenia jednego dnia o profilu chorób wewnętrznych lub oddziałem leczenia jednego dnia o profilu chorób płuc lub oddziałem leczenia jednego dnia o profilu hematologii; 2) dostęp do konsultacji immunologicznej; 3) dla zachowania kompleksowości oraz ciągłości udzielanych świadczeń opieki zdrowotnej wymagana jest jednoczesna realizacja programu lekowego "Leczenie pierwotnych niedoborów odporności (PNO) u pacjentów dorosłych".
71.1.5 zapewnienie realizacji badań					BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, hormonalne, immunologiczne, wirusologiczne, morfologia krwi z rozmazem) USG RTG TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA REZONANS MAGNETYCZNY
71.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE					Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
72. LECZENIE PRZEWLEKŁEJ BIAŁACZKI LIMFOCYTOWEJ OBINUTUZUMABEM (ICD10 C91.1)
72.1 WARUNKI WYMAGANE
72.1.1 wymagania formalne					Wpis w Rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający: 1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego: - oddział szpitalny, - poradnia specjalistyczna, 2) specjalność komórki organizacyjnej wskazaną w rejestrze (dział III, rubryka 8, część VIII systemu resortowych kodów identyfikacyjnych), zgodną z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową). Wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII systemu resortowych kodów identyfikacyjnych - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych), 3) profil medyczny w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X systemu resortowych kodów identyfikacyjnych), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX systemu resortowych kodów identyfikacyjnych): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ leczenie ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, - kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X systemu resortowych kodów identyfikacyjnych), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania
72.1.2 lekarze					lekarze specjaliści w dziedzinie hematologii lub onkologii klinicznej (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
72.1.3 pielęgniarki					pielęgniarki przeszkolone w zakresie podawania cytostatyków (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
72.1.4 organizacja udzielania świadczeń					oddział (hematologiczny lub oddział onkologiczny lub oddział onkologii klinicznej/ chemioterapii lub oddział nowotworów krwi) z poradnią (hematologiczną lub poradnią nowotworów krwi lub poradnią onkologiczną lub poradnią chemioterapii) i/ lub z oddziałem leczenia jednego dnia (o profilu hematologicznym lub onkologii klinicznej)
72.1.5 zapewnienie realizacji badań					TK lub RTG i USG BADANIA LABORATORYJNE - morfologia krwi z rozmazem, - ocena wydolności nerek i wątroby: kreatynina, eGFR, kwas moczowy, AST, ALT, bilirubina całkowita, - badania na obecność HBsAg lub HBcAb, - badania na obecność antygenu CD20
72.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE					Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
73. LECZENIE PODTRZYMUJĄCE OLAPARYBEM CHORYCH NA NAWROTOWEGO PLATYNOWRAŻLIWEGO ZAAWANSOWANEGO RAKA JAJNIKA, RAKA JAJOWODU LUB PIERWOTNEGO RAKA OTRZEWNEJ (ICD-10 C56, C57, C48)
73.1 WARUNKI WYMAGANE
73.1.1 wymagania formalne					Wpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający: 1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego: - oddział szpitalny; - poradnia specjalistyczna; 2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych), 3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, - kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania;
73.1.2 lekarze					lekarze specjaliści onkologii klinicznej lub ginekologii onkologicznej (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
73.1.3 pielęgniarki					pielęgniarki i/lub położne przeszkolone w zakresie podawania cytostatyków (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
73.1.4 organizacja udzielania świadczeń					oddział onkologiczny lub oddział onkologii klinicznej/chemioterapii lub oddział ginekologii onkologicznej lub oddział leczenia jednego dnia o profilu onkologii klinicznej lub ginekologii onkologicznej lub poradnia (onkologiczna lub ginekologii onkologicznej lub chemioterapii) współpracująca z oddziałem onkologicznym lub oddziałem ginekologii onkologicznej
73.1.5 zapewnienie realizacji badań					TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA REZONANS MAGNETYCZNY BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem) BADANIA IMMUNOHISTOCHEMICZNE
73.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE					Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
74. LECZENIE MIELOFIBROZY PIERWOTNEJ ORAZ MIELOFIBROZY WTÓRNEJ W PRZEBIEGU CZERWIENICY PRAWDZIWEJ I NADPŁYTKOWOŚCI SAMOISTNEJ (ICD-10 D47.1)
74.1 WARUNKI WYMAGANE
74.1.1 wymagania formalne					Wpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający: 1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego: - oddział szpitalny; - poradnia specjalistyczna; 2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych), 3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, - kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania;
74.1.2 lekarze					lekarze specjaliści hematologii (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
74.1.3 pielęgniarki					pielęgniarki z minimum rocznym stażem pracy w ośrodkach o specyfice hematologicznej (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
74.1.4 organizacja udzielania świadczeń					oddział hematologiczny z poradnią hematologiczną
74.1.5 zapewnienie realizacji badań					BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem) TREPANOBIOPSJA SZPIKU USG
74.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE					Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
75. LECZENIE CERTOLIZUMABEM PEGOL PACJENTÓW Z CIĘŻKĄ, AKTYWNĄ POSTACIĄ SPONDYLOARTROPATII OSIOWEJ (SPA) BEZ ZMIAN RADIOGRAFICZNYCH CHARAKTERYSTYCZNYCH DLA ZZSK (ICD-10 M 46.8)
75.1 WARUNKI WYMAGANE
75.1.1 wymagania formalne					Wpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający: 1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego: - oddział szpitalny; - poradnia specjalistyczna; 2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych), 3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, - kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania;
75.1.2 lekarze					lekarz specjalista reumatologii (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
75.1.3 pielęgniarki					pielęgniarki (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
75.1.4 organizacja udzielania świadczeń					oddział (chorób wewnętrznych lub reumatologiczny) z poradnią reumatologiczną
75.1.5 zapewnienie realizacji badań					RTG EKG BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem) BADANIA IMMUNOHISTOCHEMICZNE MR
75.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE					Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
76. LECZENIE SPASTYCZNOŚCI KOŃCZYNY DOLNEJ PO UDARZE MÓZGU Z UŻYCIEM TOKSYNY BOTULINOWEJ TYPU A (ICD-10 I61, I63, I69)
76.1 WARUNKI WYMAGANE
76.1.1 wymagania formalne					Wpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający: 1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego: - oddział szpitalny; - poradnia specjalistyczna; 2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych), 3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, - kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania;
76.1.2 lekarze					lekarze specjaliści w dziedzinie neurologii z co najmniej rocznym doświadczeniem w prowadzeniu leczenia tą metodą. potwierdzonym pisemnie przez konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie neurologii (łączny czas pracy - równoważnik 1 etatu)
76.1.3 pielęgniarki					pielęgniarki (łączny czas pracy - równoważnik 1 etatu)
76.1.4 organizacja udzielania świadczeń					- program realizowany w trybie ambulatoryjnym; - całodobowy oddział neurologiczny z poradnią neurologiczną z dostępem do rehabilitacji neurologicznej / rehabilitacji narządu ruchu / rehabilitacji ogólnoustrojowej realizowanej przez świadczeniodawcę posiadającego aktualnie podpisaną umowę z NFZ na realizację świadczeń w rodzaju rehabilitacja lecznicza lub - poradnia neurologiczna z dostępem do rehabilitacji neurologicznej / rehabilitacji narządu ruchu / rehabilitacji ogólnoustrojowej realizowanej przez świadczeniodawcę posiadającego aktualnie podpisaną umowę z NFZ na realizację świadczeń w rodzaju rehabilitacja lecznicza; - stosowana przez Świadczeniodawcę toksyna botulinowa ma być transportowana i przechowywana w warunkach tzw. "zimnego łańcucha", co oznacza konieczność utrzymywania stałej temperatury przechowywania i transportu, do momentu podania leku świadczeniobiorcy, w przedziale od +2 do +8 stopni C.
76.1.5 zapewnienie realizacji badań					BADANIA LABORATORYJNE (badanie INR)
76.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE					Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
77. LENALIDOMID W LECZENIU PACJENTÓW Z ANEMIĄ ZALEŻNĄ OD PRZETOCZEŃ W PRZEBIEGU ZESPOŁÓW MIELODYSPLASTYCZNYCH O NISKIM LUB POŚREDNIM-1 RYZYKU, ZWIĄZANYCH Z NIEPRAWIDŁOWOŚCIĄ CYTOGENETYCZNĄ W POSTACI IZOLOWANEJ DELECJI 5q (D46)
77.1 WARUNKI WYMAGANE
77.1.1 wymagania formalne					Wpis w Rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający: 1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego: - oddział szpitalny; - poradnia specjalistyczna; 2) specjalność komórki organizacyjnej wskazaną w rejestrze (dział III, rubryka 8, część VIII systemu resortowych kodów identyfikacyjnych), zgodną z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową). Wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII systemu resortowych kodów identyfikacyjnych - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych), 3) profil medyczny w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X systemu resortowych kodów identyfikacyjnych) zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX systemu resortowych kodów identyfikacyjnych): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ leczenie ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, - kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X systemu resortowych kodów identyfikacyjnych), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania
77.1.2 lekarze					lekarze specjaliści w dziedzinie hematologii (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
77.1.3 pielęgniarki					pielęgniarki (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
77.1.4 organizacja udzielania świadczeń					oddział hematologiczny z poradnią (hematologiczną lub poradnią nowotworów krwi) albo oddział hematologiczny z poradnią (hematologiczną lub poradnią nowotworów krwi) i z oddziałem leczenia jednego dnia o profilu hematologicznym
77.1.5 zapewnienie realizacji badań					BADANIA LABORATORYJNE (morfologia krwi z rozmazem, badania biochemiczne i hormonalne) BADANIA CYTOGENETYCZNE
77.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE					Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
78. LECZENIE PACJENTÓW Z PRZERZUTOWYM GRUCZOLAKORAKIEM TRZUSTKI (ICD-10 C 25.0, C 25.1, C 25.2, 25.3, C 25.5, C 25.6, 25.7, C 25.8, C 25.9)
78.1 WARUNKI WYMAGANE
78.1.1 wymagania formalne						Wpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający: 1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego: - oddział szpitalny; - poradnia specjalistyczna; 2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych), 3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, - kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania;
78.1.2 lekarze						lekarze specjaliści onkologii klinicznej (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
78.1.3 pielęgniarki						pielęgniarki przeszkolone w zakresie podawania cytostatyków (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
78.1.4 organizacja udzielania świadczeń						1) oddział (onkologiczny lub onkologii klinicznej lub chemioterapii) z poradnią (onkologiczna lub chemioterapii) 2) dostęp do konsultacji neurologicznej
78.1.5 zapewnienie realizacji badań						TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA REZONANS MAGNETYCZNY RTG EKG BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem) PET/CT
78.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE						Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
79. LECZENIE WRODZONYCH ZESPOŁÓW AUTOZAPALNYCH (ICD-10 E85, R50.9, D89.8, D89.9)
79.1 WARUNKI WYMAGANE
79.1.1 wymagania formalne						Wpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający: 1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego: - oddział szpitalny; - poradnia specjalistyczna; 2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych), 3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, - kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania;
79.1.2 lekarze						lekarze specjaliści immunologii klinicznej (łączny czas pracy - równoważnik 1 etatu) z doświadczeniem w stosowaniu terapii biologicznych
79.1.3 pielęgniarki						pielęgniarki z co najmniej rocznym doświadczeniem na oddziale immunologii klinicznej/ immunologii klinicznej dla dzieci lub w poradni immunologii klinicznej/ immunologii klinicznej dla dzieci (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
79.1.4 organizacja udzielania świadczeń						1) oddział (immunologii klinicznej/ immunologii klinicznej dla dzieci) i/ lub poradnia (immunologiczna/ immunologiczna dla dzieci) i/ lub oddział chorób wewnętrznych o profilu immunologia kliniczna; 2) dostęp do konsultacji laryngologicznej, neurologicznej, okulistycznej, kardiologicznej, stomatologicznej;
79.1.5 zapewnienie realizacji badań						BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, immunologiczne, serologiczne, morfologia krwi z rozmazem) RTG USG BADANIE SŁUCHU BADANIE OKULISTYCZNE (odcinek przedni i dno oka) REZONANS MAGNETYCZNY ECHO SERCA
79.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE						Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
80. LECZENIE IDIOPATYCZNEGO WŁÓKNIENIA PŁUC (ICD-10 J84.1)
80.1 WARUNKI WYMAGANE
80.1.1 wymagania formalne						Wpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający: 1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego: - oddział szpitalny; - poradnia specjalistyczna; 2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych), 3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, - kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania;
80.1.2 lekarze						lekarze specjaliści chorób płuc z co najmniej 5-letnią praktyką w diagnostyce i leczeniu chorób śródmiąższowych płuc (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
80.1.3 pielęgniarki						pielęgniarki (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
80.1.4 organizacja udzielania świadczeń						1) oddział gruźlicy i chorób płuc z poradnią gruźlicy i chorób lub poradnią chorób płuc lub oddział chorób płuc z poradnią gruźlicy i chorób płuc lub poradnią chorób płuc, 2) dostęp do konsultacji lekarza specjalisty radiologa z doświadczeniem w różnicowaniu chorób płuc, w tym chorób śródmiąższowych, z co najmniej 5-letnią praktyką w specjalistycznym ośrodku chorób płuc, zajmującym się chorobami śródmiąższowymi płuc - w lokalizacji, 3) dostęp do konsultacji specjalisty patomorfologa w przypadku konieczności potwierdzenia rozpoznania za pomocą badania histopatologicznego materiału z biopsji płuc.
80.1.5 zapewnienie realizacji badań						TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA WYSOKIEJ ROZDZIELCZOŚCI SPIROMETRIA POJEMNOŚC DYFUZYJNA CO (DLCO) BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem) OCENA HISTOPATOLOGICZNA MATERIAŁU POBRANEGO W CZASIE BIOPSJI PŁUCA
80. 2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE						Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
81. LECZENIE CHORYCH NA ZAAWANSOWANEGO RAKA PODSTAWNOKOMÓRKOWEGO SKÓRY WISMODEGIBEM (ICD-10 C44)
81.1 WARUNKI WYMAGANE
81.1.1 wymagania formalne						Wpis w Rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający: 1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego: - oddział szpitalny; - poradnia specjalistyczna; 2) specjalność komórki organizacyjnej wskazaną w rejestrze (dział III, rubryka 8, część VIII systemu resortowych kodów identyfikacyjnych), zgodną z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową); Wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII systemu resortowych kodów identyfikacyjnych - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych), 3) profil medyczny w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X systemu resortowych kodów identyfikacyjnych) zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX systemu resortowych kodów identyfikacyjnych): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ leczenie ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, - kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X systemu resortowych kodów identyfikacyjnych), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania
81.1.2 lekarze						lekarze specjaliści w dziedzinie dermatologii i wenerologii lub onkologii klinicznej (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
81.1.3 pielęgniarki						pielęgniarki (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
81.1.4 organizacja udzielania świadczeń						1) Oddział (oddział dermatologiczny lub oddział onkologiczny lub oddział onkologii klinicznej/ chemioterapii) z poradnią (poradnia dermatologiczna lub poradnia onkologiczna) albo oddział (oddział dermatologiczny lub oddział onkologiczny lub oddział onkologii klinicznej/ chemioterapii) z poradnią (poradnia dermatologiczna lub poradnia onkologiczna) i z oddziałem leczenia jednego dnia (o profilu onkologii klinicznej lub dermatologii i wenerologii), 2) Oferent z doświadczeniem w diagnostyce i leczeniu zaawansowanego raka podstawnokomórkowego skóry - min. 20 zabiegów usunięcia zmiany nowotworowej, przeprowadzonych w warunkach hospitalizacji i/lub zabiegi radioterapii u min. 15 pacjentów (w trakcie 12 miesięcy poprzedzających ogłoszenie postępowania konkursowego), 3) Zapewnienie: - konsultacji specjalisty w dziedzinie chirurgii onkologicznej - w lokalizacji, - konsultacji onkologicznej w sytuacji realizacji świadczeń przez dermatologa - w lokalizacji, - konsultacji specjalisty w dziedzinie radioterapii onkologicznej, - konsultacji dermatologicznej w sytuacji realizacji świadczeń przez onkologa klinicznego - w lokalizacji.
81.1.5 zapewnienie realizacji badań						TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA, REZONANS MAGNETYCZNY, BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, hormonalne, morfologia krwi z rozmazem), BADANIE HISTOPATOLOGICZNE, FOTOGRAFIA WIDOCZNYCH ZMIAN (na zdjęciu widoczna skala)
81.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE						Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Część B - Kwalifikacje do programów lekowych

1. KWALIFIKACJA I WERYFIKACJA LECZENIA HORMONEM WZROSTU ORAZ INSULINOPODOBNYM CZYNNIKIEM WZROSTU - 1
1.1 WARUNKI WYMAGANE
1.1.1 lekarze	lekarze ze specjalizacją w zakresie pediatrii, endokrynologii oraz endokrynologii i diabetologii dziecięcej, nefrologii i nefrologii dziecięcej oraz genetyki klinicznej
1.1.2 organizacja udzielania świadczeń	1) zapewnienie zgłaszalności dzieci, u których istnieje prawdopodobieństwo występowania niskorosłości w następstwie SNP, ZT, PNN, Zespołu Prader- Willi, SGA lub IUGR, ciężkiego pierwotnego niedoboru IGF-1, 2) zapewnienie niezakłóconego, ciągłego przepływu informacji pomiędzy ośrodkami prowadzącymi terapię i ośrodkiem koordynującym, 3) nadzorowanie procesu diagnostycznego prowadzonego przez poszczególne ośrodki, 4) program archiwizacji danych wszystkich pacjentów kwalifikowanych do leczenia hormonem wzrostu i insulinopodobnym czynnikiem wzrostu-1 w systemie komputerowym, 5) zorganizowanie zakupu wspólnego hormonu wzrostu i insulinopodobnego czynnika wzrostu-1 na podstawie upoważnienia od poszczególnych świadczeniodawców realizujących programy lekowe (leczenie SNP, ZT, PNN, Zespołu Prader- Willi, SGA lub IUGR, ciężkiego pierwotnego niedoboru IGF-1)
1.1.3 zapewnienie realizacji badań	1) laboratorium diagnostyczne profilowe

2. KWALIFIKACJA I WERYFIKACJA LECZENIA BIOLOGICZNEGO W CHOROBACH REUMATYCZNYCH
2.1 WARUNKI WYMAGANE
2.1.1 lekarze	lekarze ze specjalizacją w zakresie reumatologii (4 etaty, w tym 2 z tytułem min. dr hab.)
2.1.2 organizacja udzielania świadczeń	1) nadzorowanie zgłaszalności przez poszczególne ośrodki chorych do leczenia, 2) nadzorowanie procesu diagnostycznego prowadzonego przez poszczególne ośrodki tak, aby od chwili kwalifikacji do zastosowania leczenia upłynął możliwie najkrótszy okres czasu, 3) zapewnienie niezakłóconego, ciągłego przepływu informacji pomiędzy ośrodkami prowadzącymi terapię i ośrodkiem koordynującym, o skuteczności prowadzonego leczenia i ewentualnych działaniach ubocznych, 4) nadzorowanie organizacji przyjmowania leku, zapewniającego dystrybucję leku zgodną zarówno z potrzebami ośrodków leczących, jak i decyzjami Zespołu Koordynacyjnego ds. Leczenia Biologicznego w Chorobach Reumatycznych (szczelność systemu), 5) doświadczenie w prowadzeniu programów polityki zdrowotnej, 6) aktualizacja i nadzór nad prowadzonym rejestrem zgodnym z wymaganiami programu oraz prowadzenie archiwum niezbędnego dla potrzeb sprawozdawczości i analiz
2.1.3 zapewnienie realizacji badań	Laboratorium diagnostyczne profilowane spełnienie wszystkich wymogów diagnostycznych, określonych w ramach programów leczenia biologicznego w chorobach reumatycznych, do weryfikacji badań innych placówek

3. KWALIFIKACJA I WERYFIKACJA LECZENIA CHORÓB ULTRARZADKICH
3.1 WARUNKI WYMAGANE
3.1.1 lekarze	lekarze ze specjalizacją z pediatrii metabolicznej, pediatrii, neurologii, neurologii dziecięcej i chorób wewnętrznych oraz immunologii klinicznej z doświadczeniem w stosowaniu terapii biologicznych
3.1.2 organizacja udzielania świadczeń	1) koordynacja kwalifikacji włączenia do leczenia pacjentów z chorobą Gaucher'a, Gaucher'a typ I, Hurler, Pompego, z mukopolisacharydozą typu II oraz typu VI, hiperhomocysteinemii, wczesnodziecięcej postaci cystynozy nefropatycznej, tyrozynemii typu 1 oraz wrodzonych zespołów autozapalnych, 2) zapewnienie niezakłóconego, ciągłego przepływu informacji pomiędzy ośrodkami prowadzącymi terapię i ośrodkiem koordynującym, 3) nadzorowanie procesu diagnostycznego prowadzonego przez poszczególne ośrodki, 4) program archiwizacji danych wszystkich pacjentów kwalifikowanych do leczenia enzymatyczną terapią zastępczą w systemie komputerowym
3.1.3 zapewnienie realizacji badań	Laboratorium diagnostyczne profilowane Spełnienie wszystkich wymogów diagnostycznych, określonych w ramach programów lekowych leczenia chorób ultrarzadkich, do weryfikacji badań innych placówek

4. KWALIFIKACJA I WERYFIKACJA LECZENIA W PROGRAMIE ZAPOBIEGANIA KRWAWIENIOM U DZIECI Z HEMOFILIĄ A i B
4.1 WARUNKI WYMAGANE
4.1.1 lekarze	lekarz ze specjalizacją w zakresie hematologii lub angiologii lub transfuzjologii lub pediatrii lub onkologii i hematologii dziecięcej
4.1.2 organizacja udzielania świadczeń	1) zapewnienie warunków realizacji zadań Zespołu Koordynacyjnego ds. kwalifikacji i weryfikacji leczenia w programie zapobiegania krwawieniom u dzieci z hemofilią A i B, 2) zapewnienie niezbędnego zaplecza organizacyjnego dla działania Zespołu Koordynującego ds. kwalifikacji i weryfikacji leczenia w programie zapobiegania krwawieniom u dzieci z hemofilią A i B, 3) zorganizowanie zakupu wspólnego czynników krzepnięcia na podstawie upoważnienia od poszczególnych świadczeniodawców realizujących program "Zapobieganie krwawieniom u dzieci z hemofilią A i B", 4) nadzór nad prowadzonym rejestrem zgodnym z wymaganiami programu oraz prowadzenie archiwum niezbędnego dla potrzeb sprawozdawczości i analiz

5. KWALIFIKACJA I WERYFIKACJA LECZENIA CIĘŻKIEJ ASTMY ALERGICZNEJ IgE ZALEŻNEJ
5.1 WARUNKI WYMAGANE
5.1.1 lekarze	lekarze ze specjalizacją w zakresie chorób płuc lub alergologii. W kontekście specjalistów z alergologii podstawowa specjalizacja powinna być z chorób wewnętrznych dla dorosłych lub z pediatrii dla dzieci (4 etaty, w tym 2 samodzielnych pracowników naukowych, 1 co najmniej stopniem dr hab.). Konieczne co najmniej pięcioletnie doświadczenie w rozpoznawaniu i leczeniu astmy ciężkiej. Wskazane doświadczenie w prowadzeniu leczenia biologicznego oraz znajomość podstaw farmakoekonomiki.
5.1.2 organizacja udzielania świadczeń	1) nadzorowanie zgłaszalności przez poszczególne ośrodki chorych do leczenia, 2) nadzorowanie procesu diagnostycznego prowadzonego przez poszczególne ośrodki tak, aby od chwili kwalifikacji do zastosowania leczenia upłynął możliwie najkrótszy okres czasu, 3) zapewnienie niezakłóconego, ciągłego przepływu informacji pomiędzy ośrodkami prowadzącymi terapię i ośrodkiem koordynującym, o skuteczności prowadzonego leczenia i ewentualnych działaniach ubocznych, 4) nadzorowanie organizacji przyjmowania leku, zapewniającego dystrybucję leku zgodną zarówno z potrzebami ośrodków leczących, jak i decyzjami Zespołu Koordynacyjnego (szczelność systemu), 5) aktualizacja i nadzór nad prowadzonym rejestrem zgodnym z wymaganiami w programach oraz prowadzenie archiwum niezbędnego dla potrzeb sprawozdawczości i analiz, 6) nadzór nad bezpieczeństwem stosowanego leczenia, 7) systematyczny monitoring decyzji leczniczych w aspekcie farmakoekonomicznym
5.1.3 zapewnienie realizacji badań	Laboratorium diagnostyczne profilowane spełnienie wszystkich wymogów diagnostycznych, określonych w ramach programu leczenia ciężkiej astmy alergicznej IGE zależnej, do weryfikacji badań innych placówek

6. KWALIFIKACJA I WERYFIKACJA LECZENIA UMIARKOWANEJ I CIĘŻKIEJ POSTACI ŁUSZCZYCY PLACKOWATEJ
6.1 WARUNKI WYMAGANE
6.1.1 lekarze	lekarze ze specjalizacją w zakresie dermatologii (4 etaty, w tym 2 pracowników naukowych, z których jeden z tytułem min. dr hab.)
6.1.2 organizacja udzielania świadczeń	1) nadzorowanie zgłaszalności przez poszczególne ośrodki chorych do leczenia, 2) nadzorowanie procesu diagnostycznego prowadzonego przez poszczególne ośrodki tak, aby od chwili kwalifikacji do zastosowania leczenia upłynął możliwie najkrótszy okres czasu, 3) zapewnienie niezakłóconego, ciągłego przepływu informacji pomiędzy ośrodkami prowadzącymi terapię i ośrodkiem koordynującym, o skuteczności prowadzonego leczenia i ewentualnych działaniach ubocznych, 4) nadzorowanie organizacji przyjmowania leku, zapewniającego dystrybucję leku zgodną zarówno z potrzebami ośrodków leczących, jak i decyzjami Zespołu Koordynacyjnego (szczelność systemu), 5) aktualizacja i nadzór nad prowadzonym rejestrem zgodnym z wymaganiami programu oraz prowadzenie archiwum niezbędnego dla potrzeb sprawozdawczości i analiz
6.1.3 zapewnienie realizacji badań	Laboratorium diagnostyczne profilowane spełnienie wszystkich wymogów diagnostycznych, określonych w ramach programu leczenia umiarkowanej i ciężkiej postaci łuszczycy plackowatej, do weryfikacji badań innych placówek

7. KWALIFIKACJA I WERYFIKACJA LECZENIA DOUSTNEGO STANÓW NADMIARU ŻELAZA W ORGANIZMIE
7.1 WARUNKI WYMAGANE
7.1.1 lekarze	lekarze ze specjalizacją w zakresie onkologii i hematologii dziecięcej lub pediatrii
7.1.2 organizacja udzielania świadczeń	1) zapewnienie zgłaszalności przez poszczególne ośrodki chorych do leczenia; 2) zapewnienie niezakłóconego, ciągłego przepływu informacji pomiędzy ośrodkami prowadzącymi terapię i ośrodkiem koordynującym, o skuteczności prowadzonego leczenia; 3) nadzór nad weryfikacją prowadzonego leczenia wg wymagań programu lekowego; 4) aktualizacja i nadzór nad prowadzonym rejestrem zgodnym z wymaganiami w programach oraz prowadzenie archiwum niezbędnego dla potrzeb sprawozdawczości i analiz.

8. KWALIFIKACJA I WERYFIKACJA LECZENIA PIERWOTNYCH NIEDOBORÓW ODPORNOŚCI (PNO) U PACJENTÓW DOROSŁYCH
8.1 WARUNKI WYMAGANE
8.1.1 lekarze	lekarze specjaliści immunologii klinicznej z podstawową specjalizacją z chorób wewnętrznych lub lekarze wyspecjalizowani w dziedzinie immunologii klinicznej w systemie modułowym, w którym moduł podstawowy obejmował choroby wewnętrzne, lekarze specjaliści chorób wewnętrznych, lekarze specjaliści chorób płuc, lekarze specjaliści hematologii
8.1.2 organizacja udzielania świadczeń	1) nadzorowanie zgłaszalności przez poszczególne ośrodki chorych do leczenia, 2) nadzorowanie procesu diagnostycznego prowadzonego przez poszczególne ośrodki tak, aby od chwili kwalifikacji do zastosowania leczenia upłynął możliwie najkrótszy okres czasu, 3) zapewnienie niezakłóconego, ciągłego przepływu informacji pomiędzy ośrodkami prowadzącymi terapię i ośrodkiem koordynującym, o skuteczności prowadzonego leczenia i ewentualnych działaniach ubocznych, 4) aktualizacja i nadzór nad prowadzonym rejestrem zgodnym z wymaganiami programu oraz prowadzenie archiwum niezbędnego dla potrzeb sprawozdawczości i analiz

9. KWALIFIKACJA DO LECZENIA NEOWASKULARNEJ (WYSIĘKOWEJ) POSTACI ZWYRODNIENIA PLAMKI ZWIĄZANEGO Z WIEKIEM (AMD)
9.1 WARUNKI WYMAGANE
9.1.1 lekarze	lekarze specjaliści okulistyki
9.1.2 organizacja udzielania świadczeń	1) koordynacja kwalifikacji włączenia do leczenia pacjentów z wysiękową postacią zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem (AMD), 2) zapewnienie niezakłóconego, ciągłego przepływu informacji pomiędzy ośrodkami prowadzącymi terapię i ośrodkiem koordynującym, 3) nadzorowanie procesu diagnostycznego prowadzonego przez poszczególne ośrodki, 4) program archiwizacji danych wszystkich pacjentów kwalifikowanych do leczenia wysiękowej postaci zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem (AMD) w systemie komputerowym (PESEL, data, rodzaj badania)
9.1.3 zapewnienie realizacji badań	angiografia indocyjaninowa - zapewnienie dostępu

10. KWALIFIKACJA DO LECZENIA AKTYWNEJ POSTACI ZIARNINIAKOWATOŚCI Z ZAPALENIEM NACZYŃ (GPA) LUB MIKROSKOPOWEGO ZAPALENIA NACZYŃ (MPA)
10.1 WARUNKI WYMAGANE
10.1.1 lekarze	lekarze specjaliści reumatologii, lekarze specjaliści nefrologii, lekarze specjaliści chorób wewnętrznych, lekarze specjaliści chorób płuc, lekarze specjaliści w dziedzinie immunologii klinicznej
10.1.2 organizacja udzielania świadczeń	1) nadzorowanie zgłaszalności przez poszczególne ośrodki chorych do leczenia, 2) nadzorowanie procesu diagnostycznego prowadzonego przez poszczególne ośrodki tak, aby od chwili kwalifikacji do zastosowania leczenia upłynął możliwie najkrótszy okres czasu, 3) zapewnienie niezakłóconego, ciągłego przepływu informacji pomiędzy ośrodkami prowadzącymi terapię i ośrodkiem koordynującym, o skuteczności prowadzonego leczenia i ewentualnych działaniach ubocznych, 4) aktualizacja i nadzór nad prowadzonym rejestrem zgodnym z wymaganiami programu oraz prowadzenie archiwum niezbędnego dla potrzeb sprawozdawczości i analiz
10.1.3 zapewnienie realizacji badań	Laboratorium diagnostyczne profilowane spełnienie wszystkich wymogów diagnostycznych, określonych w ramach programu leczenia aktywnej postaci ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń (GPA) lub mikroskopowego zapalenia naczyń (MPA) (ICD-10 M31.3, M 31.8), do weryfikacji badań innych placówek

11. KWALIFIKACJA DO LECZENIA CHORYCH NA ZAAWANSOWANEGO RAKA PODSTAWNOKOMÓRKOWEGO SKÓRY WISMODEGIBEM (ICD-10 C44)
11.1 WARUNKI WYMAGANE
11.1.1 lekarze	Lekarze ze specjalizacją w dziedzinie dermatologii i wenerologii (3 etaty, w tym 1 ze stopniem naukowym dr hab.), onkologii klinicznej (3 etaty, w tym 1 ze stopniem naukowym dr hab.), chirurgii onkologicznej, radioterapii onkologicznej
11.1.2 organizacja udzielania świadczeń	1) nadzorowanie zgłaszalności przez poszczególne ośrodki chorych do leczenia, 2) nadzorowanie procesu diagnostycznego prowadzonego przez poszczególne ośrodki tak, aby od chwili kwalifikacji do zastosowania leczenia upłynął możliwie najkrótszy okres czasu, 3) zapewnienie niezakłóconego, ciągłego przepływu informacji pomiędzy ośrodkami prowadzącymi terapię i ośrodkiem koordynującym, o skuteczności prowadzonego leczenia i ewentualnych działaniach ubocznych, 4) aktualizacja i nadzór nad prowadzonym rejestrem, zgodnym z wymaganiami programu oraz prowadzenie archiwum niezbędnego dla potrzeb sprawozdawczości i analiz
11.1.3 zapewnienie realizacji badań	Spełnienie wymogów diagnostycznych, określonych w ramach programu zdrowotnego (lekowego) Leczenie chorych na zaawansowanego raka podstawnokomórkowego skóry wismodegibem (ICD-10 C44)

ZAŁĄCZNIK Nr  5

Wykaz programów zdrowotnych (lekowych)

Część A - Programy lekowe

Lp.	KOD	NUMER ZAŁĄCZNIKA z Obw. MZ	ROZPOZNANIE KLINICZNE ICD-10	NAZWA PROGRAMU	SUBSTANCJE CZYNNE
1	2	3	4	5	6
1	03.0000.301.02	B.1.	B 18.1	Leczenie przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B	INTERFERON PEGYLOWANY ALFA-2A; INTERFERON REKOMBINOWANY ALFA-2A; INTERFERON REKOMBINOWANY ALFA-2B; LAMIWUDYNA; ENTEKAWIR; ADEFOWIR; TENOFOWIR
2	03.0000.302.02	B.2.	B 18.2	Leczenie przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C	INTERFERON PEGYLOWANY ALFA-2A; INTERFERON PEGYLOWANY ALFA-2B; INTERFERON REKOMBINOWANY ALFA-2A; INTERFERON REKOMBINOWANY ALFA-2B; RYBAWIRYNA; BOCEPREWIR; TELAPREWIR, SYMEPREWIR
3	03.0000.303.02	B.3.	C 15, C 16, C 17, C 18, C 20, C 48	Leczenie nowotworów podścieliska przewodu pokarmowego (GIST)	IMATYNIB; SUNITYNIB, SORAFENIB
4	03.0000.304.02	B.4.	C 18 - C 20	Leczenie zaawansowanego raka jelita grubego	BEWACYZUMAB; CETUKSYMAB; PANITUMUMAB
5	03.0000.305.02	B.5.	C 22.0	Leczenie raka wątrobowokomórkowego	SORAFENIB
6	03.0000.306.02	B.6.	C 34	Leczenie niedrobnokomórkowego raka płuca	PEMETREKSED; GEFITYNIB; ERLOTYNIB; KRYZOTYNIB
7	03.0000.308.02	B.8.	C 48, C 49	Leczenie mięsaków tkanek miękkich	TRABEKTEDYNA; PAZOPANIB, SUNITYNIB
8	03.0000.309.02	B.9.	C 50	Leczenie raka piersi	TRASTUZUMAB; LAPATYNIB; PERTUZUMAB
9	03.0000.310.02	B.10.	C 64	Leczenie raka nerki	SUNITYNIB; SORAFENIB; EWEROLIMUS; PAZOPANIB; AKSYTYNIB; TEMSYROLIMUS
10	03.0000.312.02	B.12.	C 82, C 83	Leczenie chłoniaków złośliwych	RYTUKSYMAB
11	03.0000.314.02	B.14.	C 92.1	Leczenie przewlekłej białaczki szpikowej	DASATYNIB; NILOTYNIB
12	03.0000.315.02	B.15.	D 66, D 67	Zapobieganie krwawieniom u dzieci z hemofilią A i B	Koncentrat czynnika krzepnięcia VIII; Koncentrat czynnika krzepnięcia IX
13	03.0000.317.02	B.17.	D 80, W TYM: D 80.0, D 80.1, D 80.3, D 80.4, D 80.5, D 80.6, D 80.8, D 80.9; D 81 W CAŁOŚCI; D 82, W TYM: D 82.0, D 82.1, D 82.3, D 82.8, D 82.9; D 83, W TYM: D 83.0, D 83.1, D 83.3, D 83.8, D 83.9; D 89	Leczenie pierwotnych niedoborów odporności u dzieci	IMMUNOGLOBULINY
14	03.0000.318.02	B.18.	E 22.8	Leczenie przedwczesnego dojrzewania płciowego u dzieci	LEUPRORELINA; TRIPTORELINA
15	03.0000.319.02	B.19.	E 23	Leczenie niskorosłych dzieci z somatotropinową niedoczynnością przysadki	SOMATOTROPINA
16	03.0000.320.02	B.20.	E 34.3	Leczenie niskorosłych dzieci z ciężkim pierwotnym niedoborem IGF-1	MEKASERMINA
17	03.0000.321.02	B.21.	E 72.1	Leczenie ciężkich wrodzonych hiperhomocysteinemii	BETAINA BEZWODNA
18	03.0000.322.02	B.22.	E 74.0	Leczenie choroby Pompego	ALGLUKOZYDAZA ALFA
19	03.0000.323.02	B.23.	E 75.2	Leczenie choroby Gaucher'a	IMIGLUCERAZA
20	03.0000.324.02	B.24.	E 76.0	Leczenie choroby Hurler	LARONIDAZA
21	03.0000.325.02	B.25.	E 76.1	Leczenie mukopolisacharydozy typu II (zespół Huntera)	IDURSULFAZA
22	03.0000.326.02	B.26.	E 76.2	Leczenie mukopolisacharydozy typu VI (zespół Maroteaux - Lamy)	GALSULFAZA
23	03.0000.327.02	B.27.	E 84	Leczenie przewlekłych zakażeń płuc u świadczeniobiorców z mukowiscydozą	TOBRAMYCYNA
24	03.0000.328.02	B.28.	G 24.3, G 24.5, G 24.4, G 51.3, G 24.8	Leczenie dystonii ogniskowych i połowiczego kurczu twarzy	TOKSYNA BOTULINOWA TYPU A
25	03.0000.329.02	B.29.	G 35	Leczenie stwardnienia rozsianego	INTERFERON BETA; OCTAN GLATIRAMERU; FUMARAN DIMETYLU; PEGINTERFERON BETA-1A
26	03.0000.330.02	B.30.	G 80	Leczenie spastyczności w mózgowym porażeniu dziecięcym	TOKSYNA BOTULINOWA TYPU A
27	03.0000.331.02	B.31.	I 27, I27.0	Leczenie tętniczego nadciśnienia płucnego (TNP)	ILOPROST; BOSENTAN; TREPROSTINIL; AMBRISENTAN; TADALAFIL
28	03.0000.332.02	B.32.	K 50	Leczenie choroby Leśniowskiego-Crohna (chLC)	INFLIKSYMAB; ADALIMUMAB
29	03.0000.333.02	B.33.	M 05, M 06, M 08	Leczenie reumatoidalnego zapalenia stawów i młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów o przebiegu agresywnym	INFLIKSYMAB; ETANERCEPT; ADALIMUMAB; RYTUKSYMAB; GOLIMUMAB; CERTOLIZUMAB PEGOL;TOCILIZUMAB
30	03.0000.335.02	B.35.	L 40.5, M 07.1, M 07.2, M 07.3	Leczenie łuszczycowego zapalenia stawów o przebiegu agresywnym (ŁZS)	INFLIKSYMAB; ETANERCEPT; ADALIMUMAB; GOLIMUMAB; CERTOLIZUMAB PEGOL
31	03.0000.336.02	B.36.	M 45	Leczenie inhibitorami TNF alfa świadczeniobiorców z ciężką, aktywną postacią zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa (ZZSK)	INFLIKSYMAB; ETANERCEPT; ADALIMUMAB; GOLIMUMAB; CERTOLIZUMAB PEGOL
32	03.0000.337.02	B.37.	N 18	Leczenie niedokrwistości w przebiegu przewlekłej niewydolności nerek	EPOETYNA ALFA; DARBEPOETYNA ALFA; GLIKOL METOKSYPOLIETYLENOWY EPOETYNY BETA
33	03.0000.338.02	B.38.	N 18	Leczenie niskorosłych dzieci z przewlekłą niewydolnością nerek (PNN)	SOMATOTROPINA
34	03.0000.339.02	B.39.	N 25.8	Leczenie wtórnej nadczynności przytarczyc u pacjentów hemodializowanych	CYNAKALCET
35	03.0000.340.02	B.40.	P07.2, P 27.1	Profilaktyka zakażeń wirusem RS	PALIWIZUMAB
36	03.0000.341.02	B.41.	Q 87.1	Leczenie zespołu Prader - Willi	SOMATOTROPINA
37	03.0000.342.02	B.42.	Q 96	Leczenie niskorosłych dzieci z Zespołem Turnera (ZT)	SOMATOTROPINA
38	03.0000.343.02	B.43.	B 18, w tym: B 18.0, B 18.1, B 18.8, B 18.9; B 19 W CAŁOŚCI; C 82; C 83; Z 94	Leczenie wirusowego zapalenia wątroby typu B u świadczeniobiorców po przeszczepach lub u świadczeniobiorców z chłoniakami, leczonych rytuksymabem	LAMIWUDYNA
39	03.0000.344.02	B.44.	J 45.0	Leczenie ciężkiej astmy alergicznej IgE zależnej omalizumabem	OMALIZUMAB
40	03.0000.346.02	B.46.	G.35	Leczenie stwardnienia rozsianego po niepowodzeniu terapii lekami pierwszego rzutu lub szybko rozwijającej się ciężkiej postaci stwardnienia rozsianego	FINGOLIMOD, NATALIZUMAB
41	03.0000.347.02	B.47.	L40.0	Leczenie umiarkowanej i ciężkiej postaci łuszczycy plackowatej (ICD-10 L40.0)	USTEKINUMAB; ADALIMUMAB; ETANERCEPT; INFLIKSYMAB
42	03.0000.348.02	B.48.	C43	Leczenie czerniaka skóry	WEMURAFENIB; KOBIMETYNIB
43	03.0000.349.02	B.49.	E83.1	Leczenie doustne stanów nadmiaru żelaza w organizmie	DEFERAZYROKS
44	03.0000.350.02	B.50.	C56; C57; C48	Leczenie chorych na zaawansowanego raka jajnika	BEWACYZUMAB
45	03.0000.352.02	B.52.	C01; C05.0; C05.1; C05.2; C05.8; C05.9; C09.0; C09.1; C09.8; C09.9; C10.0; C10.1; C10.2; C10.3; C10.4; C10.8; C10.9; C12; C13.0; C13.1; C13.2; C13.8; C13.9; C32.0; C32.1; C32.2; C32.3; C32.8; C32.9	Leczenie płaskonabłonkowego raka narządów głowy i szyi w skojarzeniu z radioterapią w miejscowo zaawansowanej chorobie	CETUKSYMAB
46	03.0000.353.02	B.53.	C25.4	Leczenie wysoko zróżnicowanego nowotworu neuroendokrynnego trzustki	EWEROLIMUS; SUNITYNIB
47	03.0000.354.02	B.54.	C90.0	Lenalidomid w leczeniu chorych na opornego lub nawrotowego szpiczaka mnogiego	LENALIDOMID
48	03.0000.355.02	B.55.	K51	Leczenie pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego (WZJG) (ICD-10 K51)	INFLIKSYMAB
49	03.0000.356.02	B.56.	C61	Leczenie opornego na kastrację raka gruczołu krokowego	OCTAN ABIRATERONU
50	03.0000.357.02	B.57.	I61, I63, I69	Leczenie spastyczności kończyny górnej po udarze mózgu z użyciem toksyny botulinowej typu A	TOKSYNA BOTULINOWA TYPU A
51	03.0000.358.02	B.58.	C16	Leczenie zaawansowanego raka żołądka	TRASTUZUMAB
52	03.0000.359.02	B.59.	C43	Leczenie czerniaka skóry lub błon śluzowych (ICD-10 C43)	IPILIMUMAB; NIVOLUMAB; PEMBROLIZUMAB
53	03.0000.360.02	B.60.	E 75.2	Leczenie choroby Gaucher'a typu I	WELAGLUCERAZA ALFA
54	03.0000.361.02	B.61.	E72.0	Leczenie wczesnodziecięcej postaci cystynozy nefropatycznej	CYSTEAMINA
55	03.0000.362.02	B.62.	D 80, w tym D 80.0, D 80.1, D 80.3, D 80.4, D 80.5, D 80.6, D 80.8, D 80.9, D 81.9; D 82 w tym: D 82.0, D 82.1, D 82.3, D 82.8, D 82.9; D 83 w tym: D 83.0, D 83.1, D 83.8, D 83.9; D 89.9	Leczenie pierwotnych niedoborów odporności (PNO) u pacjentów dorosłych	IMMUNOGLOBULINY
56	03.0000.363.02	B.63.	C 34	Leczenie niedrobnokomórkowego raka płuca z zastosowaniem afatynibu (ICD-10 C34)	AFATYNIB
57	03.0000.364.02	B.64.	R62.9	Leczenie hormonem wzrostu niskorosłych dzieci urodzonych jako zbyt małe w porównaniu do czasu trwania ciąży (SGA lub IUGR)	SOMATOTROPINA
58	03.0000.365.02	B.65.	C91.0	Leczenie dazatynibem ostrej białaczki limfoblastycznej z chromosomem Filadelfia (Ph+)	DASATYNIB
59	03.0000.366.02	B.66.	C84.0, C84.1	Leczenie beksarotenem ziarniniaka grzybiastego lub zespołu Sezary'ego	BEKSAROTEN
60	03.0000.367.02	B.67.	G61.8, G62.8, G63.1, G70, G04.8, G73.1, G73.2, G72.4, G61.0, G36.0, M33.0, M33.1, M33,2	Leczenie przetoczeniami immunoglobulin w chorobach neurologicznych	IMMUNOGLOBULINY
61	03.0000.368.02	B.68.	I27, I27.0	Leczenie tętniczego nadciśnienia płucnego sildenafilem, epoprostenolem i macytentanem	SILDENAFIL; EPOPROSTENOL; MACYTENTAN
62	03.0000.369.02	B.69.	N25.8	Leczenie parykalcytolem wtórnej nadczynności przytarczycy u pacjentów hemodializowanych	PARYKALCYTOL
63	03.0000.370.02	B.70.	H35.3	Leczenie neowaskularnej (wysiękowej) postaci zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem (AMD) (ICD-10 H35.3)	AFLIBERCEPT; RANIBIZUMAB
64	03.0000.371.02	B.71.	B 18.2	Leczenie przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C terapią bezinterferonową (ICD-10 B18.2)	OMBITASWIR, PARYTAPREWIR, RYTONAWIR; DASABUWIR; DAKLATASWIR; LEDIPASWIR, SOFOSBUWIR; SOFOSBUWIR
65	03.0000.372.02	B.72.	C 43	Leczenie czerniaka skojarzoną terapią dabrafenibem i trametynibem (ICD-10 C43)	DABRAFENIB; TRAMETYNIB
66	03.0000.373.02	B.73.	N31	Leczenie neurogennej nadreaktywności wypieracza (ICD-10 N31)	TOKSYNA BOTULINOWA TYPU A
67	03.0000.374.02	B.74.	I27, I27.0 i/lub I26	Leczenie przewlekłego zakrzepowo-zatorowego nadciśnienia płucnego (CTEPH) (ICD-10 I27, I27.0 i/lub I26)	RIOCYGUAT
68	03.0000.375.02	B.75.	M 31.3, M 31.8	Leczenie aktywnej postaci ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń (GPA) lub mikroskopowego zapalenia naczyń (MPA) (ICD-10 M31.3, M 31.8)	RYTUKSYMAB
69	03.0000.376.02	B.76.	E70.2	Leczenie tyrozynemii typu 1 (HT-1) (ICD-10 E70.2)	NITYZYNON
70	03.0000.377.02	B.77.	C 81, C 84.5	Leczenie opornych i nawrotowych postaci chłoniaków CD30+ (C81 Choroba Hodgkina; C84.5 Inne i nieokreślone chłoniaki T)	BRENTUKSYMAB VEDOTIN
71	03.0000.378.02	B.78.	D 80 w tym D 80.0, D 80.1, D 80.3, D 80.4, D 80.5, D 80.6, D 80.8, D 80.9; D81.9; D 82 w tym: D 82.0, D 82.1, D 82.3, D 82.8, D 82.9; D 83 w tym: D 83.0, D 83.1, D 83.8, D 83.9; D 89.9	Leczenie pierwotnych niedoborów odporności (PNO) u pacjentów dorosłych (ICD-10 D 80 w tym D 80.0, D 80.1, D 80.3, D 80.4, D 80.5, D 80.6, D 80.8, D 80.9; D81.9; D 82 w tym: D 82.0, D 82.1, D 82.3, D 82.8, D 82.9; D 83 w tym: D 83.0, D 83.1, D 83.8, D 83.9; D 89.9) z zastosowaniem immunoglobuliny ludzkiej normalnej podawanej z rekombinowaną hialuronidazą ludzką	IMMUNOGLOBULINY
72	03.0000.379.02	B.79.	C.91.1	Leczenie przewlekłej białaczki limfocytowej obinutuzumabem (ICD-10 C91.1)	OBINUTUZUMAB
73	03.0000.380.02	B.80.	C56, C57, C48	Leczenie podtrzymujące olaparybem chorych na nawrotowego platynowrażliwego zaawansowanego raka jajnika, raka jajowodu lub pierwotnego raka otrzewnej (ICD-10 C56, C57, C48)	OLAPARYB
74	03.0000.381.02	B.81	D47.1	Leczenie mielofibrozy pierwotnej oraz mielofibrozy wtórnej w przebiegu czerwienicy prawdziwej i nadpłytkowości samoistnej	RUKSOLITYNIB
75	03.0000.382.02	B.82	M 46.8	Leczenie certolizumabem pegol pacjentów z ciężką, aktywną postacią spondyloartropatii osiowej (SpA) bez zmian radiograficznych charakterystycznych dla ZZSK	CERTOLIZUMAB PEGOL
76	03.0000.383.02	B.83	I61, I63, I69	Leczenie spastyczności kończyny dolnej po udarze mózgu z użyciem toksyny botulinowej typu A	TOKSYNA BOTULINOWA TYPU A
77	03.0000.384.02	B.84	D46	Lenalidomid w leczeniu pacjentów z anemią zależną od przetoczeń w przebiegu zespołów mielodysplastycznych o niskim lub pośrednim-1 ryzyku, związanych z nieprawidłowością cytogenetyczną w postaci izolowanej delecji 5q	LENALIDOMID
78	03.0000.385.02	B.85	C 25.0, C 25.1, C 25.2, C 25.3, C 25.5, C 25.6, C 25.7, C 25.8, C 25.9	Leczenie pacjentów z przerzutowym gruczolakorakiem trzustki	PAKLITAKSEL Z ALBUMINĄ
79	03.0000.386.02	B.86	E85, R50.9, D89.8, D89.9	Leczenie wrodzonych zespołów autozapalnych	ANAKINRA
80	03.0000.387.02	B.87	J84.1	Leczenie idiopatycznego włóknienia płuc	PIRFENIDON
81	03.0000.388.02	B.88	C44	Leczenie chorych na zaawansowanego raka podstawnokomórkowego skóry wismodegibem	WISMODEGIB

Część B - Kwalifikacje do programów lekowych

Lp.	KOD	NUMER ZAŁĄCZNIKA z Obw. MZ	ROZPOZNANIE KLINICZNE ICD-10	NAZWA PROGRAMU
1	2	3	4	5
1	03.0000.201.02	B.19., B.20., B.38., B.41., B.42., B.64.	E 23, E 34.3, N 18, Q 87.1, Q 96, R62.9	Kwalifikacja i weryfikacja leczenia hormonem wzrostu oraz insulinopodobnym czynnikiem wzrostu- 1
2	03.0000.202.02	B.33., B.35., B.36., B.82	M 05, M 06, M 08, M 45, L 40.5, M 07.1, M 07.2, M 07.3, M 46.8	Kwalifikacja i weryfikacja leczenia biologicznego w chorobach reumatycznych
3	03.0000.203.02	B.21., B. 22., B.23., B.24., B.25., B.26., B.60., B.61., B.76., B.86	E 72.1, E 74.0, E 76.0, E 76.1, E 76.2, E75.2, E72.0, E70.2, E85, R50.9, D89.8, D89.9	Kwalifikacja i weryfikacja leczenia chorób ultrarzadkich
4	03.0000.204.02	B.15.	D 66, D 67	Kwalifikacja i weryfikacja leczenia w programie zapobiegania krwawieniom u dzieci z hemofilią A i B
5	03.0000.205.02	B.44.	J 45.0	Kwalifikacja i weryfikacja leczenia ciężkiej astmy alergicznej IgE zależnej
6	03.0000.206.02	B.47.	L40.0	Kwalifikacja i weryfikacja leczenia umiarkowanej i ciężkiej postaci łuszczycy plackowatej
7	03.0000.207.02	B.49.	E83.1	Kwalifikacja i weryfikacja leczenia doustnego stanów nadmiaru żelaza w organizmie
8	03.0000.208.02	B.62., B.78	D 80 w tym D 80.0, D 80.1, D 80.3, D 80.4, D 80.5, D 80.6, D 80.8, D 80.9, D 81.9; D 82 w tym: D 82.0, D 82.1, D 82.3, D 82.8, D 82.9; D 83 w tym: D 83.0, D 83.1, D 83.8, D 83.9; D 89.9	Kwalifikacja i weryfikacja leczenia pierwotnych niedoborów odporności (PNO) u pacjentów dorosłych
9	03.0000.209.02	B.70.	H 35.3	Kwalifikacja do leczenia neowaskularnej (wysiękowej) postaci zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem (AMD)
10	03.0000.210.02	B.75.	M 31.3, M 31.8	Kwalifikacja do leczenia aktywnej postaci ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń (GPA) lub mikroskopowego zapalenia naczyń (MPA)
11.	03.0000.211.02	B.88	C44	Kwalifikacja do leczenie chorych na zaawansowanego raka podstawnokomórkowego skóry wismodegibem

ZAŁĄCZNIK Nr  6

Opis świadczenia

KWALIFIKACJA I WERYFIKACJA LECZENIA BIOLOGICZNEGO W CHOROBACH REUMATYCZNYCH

1.	Charakterystyka świadczenia
1.1	nazwa świadczenia	Kwalifikacja i weryfikacja leczenia biologicznego w chorobach reumatycznych
1.2	określenie i kody powiązanych ze świadczeniem schorzeń (wg ICD 10)	M 05 reumatoidalne zapalenie stawów (rzs) M 06 seronegatywne reumatoidalne zapalenie stawów M 08 młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów (mizs) M 45 zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa; L 40.5 łuszczyca stawowa M 07.1 okaleczające zapalenie stawów M 07.2 łuszczycowa spondyloartropatia M 07.3 artropatia towarzysząca chorobie Crohna M 46.8 Inne określone zapalne choroby kręgosłupa
1.3	świadczenia skojarzone	nie dotyczy
1.4	częstość występowania jednostki chorobowej lub procedury medycznej	Rzs i mizs - częstość występowania (rzs) wynosi ok. 1-1,5%, w Polsce populacja chorych oceniana jest na ok. 450.000 osób - terapię biologiczną stosuje się u osób, które nie reagowały na klasyczne leczenie modyfikujące lub w przebiegu takiego leczenia wystąpiły powikłania uniemożliwiające jego kontynuację - przewidywana liczba chorych objętych leczeniem wynosi 3000. ZZSK - Częstość występowania choroby w populacji rasy kaukaskiej ocenia się na od 0,05% do 0,23 % u dorosłych; należałoby przyjąć szacunki odnoszące się do badań prowadzonych wśród chorych hospitalizowanych z powodu ZZSK, według których wynosi ona około 0,1%. Pozwala to przyjąć, iż w Polsce choruje około 38 000 osób. - przewidywana liczba chorych objętych leczeniem wynosi 1500. nrSpA - Spondyloartropatie zapalne w populacji ogólnej występują u 0,4-1,9% osób - częściej w krajach północnych niż południowych. Szacuje się, że postać osiowa dotyczy 50-70% chorych. W przypadku nr axSpA, szacuje się, że jej rozpowszechnienie jest 1,9-2,5 razy większe niż ZZSK (źródło - Rekomendacja Prezesa AOTMiT nr 52/2016)
1.5	kryteria kwalifikacji chorych wymagających udzielenia świadczenia	- Zespół Koordynacyjny dokonuje kwalifikacji chorych do uczestnictwa w programach lekowych wskazanych w obwieszczeniach Ministra Zdrowia w sprawie wykazu leków refundowanych, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych - Kwalifikacja jest dokonywana w oparciu o opis przedmiotowych programów lekowych - Kwalifikacja oraz weryfikacja skuteczności leczenia w oparciu o wnioski przedłożone za pośrednictwem aplikacji komputerowej wskazanej przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia. Do czasu aktualizacji aplikacji SMPT, dopuszcza się udział pacjenta w programie na podstawie akceptacji Zespołu Koordynacyjnego do Spraw Leczenia Biologicznego w Chorobach Reumatycznych, uzyskanej w inny sposób niż za pośrednictwem aplikacji SMPT. Ponadto, gdy jest to zaznaczone w opisie programu, udział pacjenta może wymagać uzyskania indywidualnej zgody Zespołu, o którym mowa powyżej.
1.6	Specyfikacja zasadniczych procedur medycznych wykonywanych w trakcie udzielania świadczenia (wg ICD 9 CM)	89.00 - badanie i porada lekarska, konsultacja specyfikacja zasadniczych procedur medycznych zawarta jest w opisach przedmiotowych programów.
1.7	zalecenia dotyczące dalszego postępowania (zalecane lub konieczne kolejne świadczenia)	w przypadku pozytywnej kwalifikacji włączenie do właściwego programu lekowego
1.8	oczekiwane wyniki postępowania (efekt działania - kryteria wyjścia)	rzs podobnie jak mizs, zzsk, łzs oraz nrSpA są chorobami, które nieleczone nieuchronnie prowadzą do zniszczenia stawów, kalectwa, zmniejszenia aktywności życiowej, zawodowej i intelektualnej. Nieopanowany, długo utrzymujący się proces zapalny, może prowadzić również do niebezpiecznych dla życia zmian narządowych (amyloidoza, zapalenie naczyń, niewydolność nerek). Dlatego też u takich osób nastąpi stopniowa i nieodwracalna degradacja socjalna.
1.9	ryzyka powikłań postępowania medycznego i częstość ich występowania	leki biologiczne są dostępne na rynku dopiero od kilku lat, dlatego nie są znane odległe skutki uboczne, jednak dotychczas zgromadzone dane pozwalają sądzić, że stosowanie ich powoduje mniej objawów ubocznych w porównaniu z lekami klasycznymi
2.	Warunki wykonania
2.1	specyfikacja i liczba badań diagnostycznych, niezbędnych dla wykonania świadczenia	- została określona w opisach programów lekowych opublikowanych w aktualnym obwieszczeniu Ministra Zdrowia w sprawie wykazu leków refundowanych środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych
2.2	zakres oczekiwanych informacji na podstawie wykonanych badań diagnostycznych	- uniknięcie trwałego kalectwa na skutek nieodwracalnego zniszczenia stawów - w przypadku wystąpienia zmian narządowych - przedłużenie czasu przeżycia oraz poprawa jego jakości
2.3	średni czas udzielania świadczenia	- zgodnie z kryteriami opisanymi w programach lekowych opublikowanych w aktualnym obwieszczeniu Ministra Zdrowia w sprawie wykazu leków refundowanych, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych.
2.4	sprzęt i aparatura medyczna	- program archiwizacji danych pacjenta w systemie komputerowym
2.5	warunki organizacyjne udzielania świadczeń	Ośrodek będący realizatorem przedmiotowego świadczenia musi zapewnić warunki do realizacji następujących zadań Zespołu Koordynacyjnego: - nadzorowanie zgłaszalności przez poszczególne ośrodki chorych do leczenia, - zapewnienie niezakłóconego, ciągłego przepływu informacji pomiędzy ośrodkami prowadzącymi terapię i ośrodkiem koordynującym, o skuteczności prowadzonego leczenia i ewentualnych działaniach ubocznych; - doświadczenie w prowadzeniu programów polityki zdrowotnej, -
2.6	kwalifikacje specjalistów	- lekarze ze specjalizacją w zakresie reumatologii, dermatologii
2.7	umiejętności i doświadczenie zawodowe	- lekarze ze specjalizacją w zakresie reumatologii, dermatologii
2.8	zakres dziedzin medycyny uprawnionych do wykonania świadczenia	- reumatologia
3.	Skuteczność medyczna i ekonomiczna
3.1	specyfikacja kosztów świadczenia		6,25 pkt.
3.2	potwierdzenie skuteczności procedury medycznej z podaniem stopnia ufności wyniku (korzyści uzyskane dzięki jej zastosowaniu - efektywność medyczna)		- zapobieganie, lub przynajmniej opóźnienie wystąpienia kalectwa - w przypadku wystąpienia zmian narządowych poprawa jakości życia i przedłużenie czasu przeżycia
4.	Istniejące wytyczne postępowania medycznego		- wytyczne programów leczenia biologicznego w reumatologii - zalecenia EULAR/ACR, ASAS, ILAR z 1997 r., ACR Pediatric 50

ZAŁĄCZNIK Nr  7

Opis świadczenia

KWALIFIKACJA I WERYFIKACJA LECZENIA CHORÓB ULTRARZADKICH

1.	Charakterystyka świadczenia
1.1	nazwa świadczenia	Kwalifikacja i weryfikacja leczenia chorób ultrarzadkich.
1.2	określenie i kody powiązanych ze świadczeniem schorzeń (wg ICD 10)	E 74.0 - Choroba spichrzeniowa glikogenu, choroba Pompego E 75 - Zaburzenia przemian sfingolipidów i inne zaburzenia spichrzania lipidów, E 76.0 - Mukopolisacharydoza typu I, MPS I, choroba Hurlera, E 76.1 - Mukopolisacharydoza typu II, MPS II, Zespół Huntera, E 76.2 - Mukopolisacharydoza typu VI, MPS VI, Zespół: Maroteaux-Lamy, E 72.1 - Leczenie ciężkich, wrodzonych hiperhomocysteinemii E 75.2 - Inne sfingolipidozy E 72.0 - Zaburzenia transportu aminokwasów E.70.2 - Zaburzenia przemian tyrozyny E85 - Amyloidoza, skrobiawica R50.9 - Gorączka, nie określona D89.8 - Inne określone zaburzenia przebiegające z udziałem mechanizmów immunologicznych, niesklasyfikowane gdzie indziej D89.9 - Zaburzenia przebiegające z udziałem mechanizmów, nie określone
1.3	świadczenia skojarzone	nie dotyczy
1.4	częstość występowania jednostki chorobowej lub procedury medycznej	Choroba rzadka - występuje z częstością ≤ 5 przypadków na 10 000 Choroba ultra rzadka - występuje z częstością ≤ 1 przypadku na 50 000
1.5	kryteria kwalifikacji chorych wymagających udzielenia świadczenia	Zespół Koordynacyjny dokonuje kwalifikacji chorych do uczestnictwa w programie lekowym w oparciu o opis przedmiotowego programu. Rozpoczęcie terapii następuje wyłącznie po pozytywnej kwalifikacji pacjenta do leczenia przez Zespół Koordynacyjny. Kwalifikacja oraz weryfikacja skuteczności leczenia odbywa się w oparciu o: 1. ocenę stanu zdrowia pacjenta, 2. analizę dokumentacji medycznej.
1.6	specyfikacja zasadniczych procedur medycznych wykonywanych w trakcie udzielania świadczenia (wg ICD 9 CM)	89.00 - badanie i porada lekarska, konsultacja
1.7	zalecenia dotyczące dalszego postępowania (zalecane lub konieczne kolejne świadczenia)	w przypadku pozytywnej kwalifikacji - włączenie do właściwego programu lekowego
1.8	oczekiwane wyniki postępowania (efekt działania)	- zahamowanie postępu choroby - poprawa stanu klinicznego - poprawa funkcji motorycznych - poprawa jakości życia chorych
1.9	ryzyka powikłań postępowania medycznego i częstość ich występowania	Leki stosowane w ramach enzymatycznej terapii zastępczej w leczeniu chorób ultra rzadkich obarczone są zróżnicowanym ryzykiem wystąpienia działań niepożądanych związanych z zastosowaniem danej terapii - szczegółowe dane zawarte są w stosownej Charakterystyce Produktu Leczniczego. Enzymatyczna terapia zastępcza jest dostępna od kilku lat, stąd też nie są znane odległe, czy też inne, rzadko występujące powikłania po zastosowaniu tej terapii. Leki biologiczne są dostępne na rynku dopiero od kilku lat, dlatego nie są znane odległe skutki uboczne, jednak dotychczas zgromadzone dane pozwalają sądzić, że stosowanie ich powoduje mniej objawów ubocznych w porównaniu z lekami klasycznymi.
2.	Warunki wykonania
2.1	specyfikacja i liczba badań diagnostycznych, niezbędnych dla wykonania świadczenia	została określona w opisach programów
2.2	zakres oczekiwanych informacji na podstawie wykonanych badań diagnostycznych	- ograniczenie ilości i ciężkości powikłań u chorych - poprawa funkcji motorycznych oraz siły mięśni szkieletowych - zahamowanie postępu choroby - poprawa jakości życia chorych
2.3	średni czas udzielania świadczenia	zgodnie z kryteriami opisanymi w programach leczenia chorób ultrarzadkich i rzadkich
2.4	sprzęt i aparatura medyczna	- program archiwizacji danych dotyczących programów lekowych w systemie komputerowym (SMPT), wypełniany przez lekarzy prowadzących i przez Zespół Koordynacyjny.
2.5	warunki organizacyjne udzielania świadczeń	Ośrodek będący realizatorem przedmiotowego świadczenia musi zapewnić warunki do realizacji następujących zadań Zespołu Koordynacyjnego: - nadzorowanie zgłaszalności przez poszczególne ośrodki chorych do leczenia, - nadzorowanie procesu rozpoczęcia terapii pacjentów zakwalifikowanych do leczenia - zapewnienie niezakłóconego, ciągłego przepływu informacji pomiędzy ośrodkami prowadzącymi terapię i ośrodkiem koordynującym, o skuteczności prowadzonego leczenia i ewentualnych działaniach ubocznych; - nadzorowanie organizacji przyjmowania leku, zapewniającego dystrybucję leku zgodną z potrzebami ośrodków leczących, jak i decyzjami Zespołu Koordynacyjnego (szczelność systemu); - doświadczenie w prowadzeniu programów polityki zdrowotnej, - prowadzenie bazy danych wszystkich pacjentów kwalifikowanych do leczenia oraz archiwum, niezbędnego dla potrzeb sprawozdawczości i analiz.
2.6	kwalifikacje specjalistów	- lekarze ze specjalizacją z pediatrii metabolicznej, pediatrii, neurologii, neurologii dziecięcej i chorób wewnętrznych oraz immunologii klinicznej z doświadczeniem w stosowaniu terapii biologicznych
2.7	umiejętności i doświadczenie zawodowe	- jw.
2.8	zakres dziedzin medycyny uprawnionych do wykonania świadczenia	- pediatria lub choroby wewnętrzne
3.	Skuteczność medyczna i ekonomiczna
3.1	specyfikacja kosztów świadczenia	6,25 pkt.
3.2	potwierdzenie skuteczności procedury medycznej z podaniem stopnia ufności wyniku (korzyści uzyskane dzięki jej zastosowaniu - efektywność medyczna)	- wydłużenie okresu przeżycia chorych - zahamowanie postępu choroby poprawa stanu klinicznego chorych - ograniczenie ilości i ciężkości powikłań chorób objętych terapią poprawa jakości życia objętych terapią chorych
4.	Istniejące wytyczne postępowania medycznego	- według aktualnie obowiązujących standardów i wytycznych w tym wytycznych płatników publicznych innych krajów

Wzory dokumentów niezbędnych dla kwalifikacji oraz monitorowania leczenia pacjenta, zgodnie z opisami programów, przez Zespół Koordynacyjny ds. Chorób Ultrarzadkich.

I A. WZÓR WNIOSKU O ZAKWALIFIKOWANIE PACJENTA DO LECZENIA W PROGRAMIE LECZENIE CHOROBY POMPEGO

ZESPÓŁ KOORDYNACYJNY D/S CHORÓB ULTRARZADKICH

WNIOSEK

(Proszę wypełniony wniosek przesłać drogą elektroniczną oraz tradycyjną)

A. Dane personalne pacjenta i nazwa jednostki kierującej

1. Nr wniosku ___________	2. Inicjały pacjenta ______	3. PESEL pacjenta ______________________________
4. Data urodzenia ________	5. Płeć ________________	6. Data wystawienia wniosku ______________________

7. Imię _______________________________________

8. Nazwisko ___________________________________

W przypadku dziecka proszę podać dane dotyczące rodziców/opiekunów dziecka:

Ojciec:

9. Imię _______________________________________

10. Nazwisko __________________________________

Matka:

11. Imię ______________________________________

12. Nazwisko __________________________________

Opiekun:

13. Imię ______________________________________

14. Nazwisko __________________________________

Miejsce zamieszkania pacjenta:

15. Miejscowość _______________________________________________		16. Kod _______________________
17. Poczta _____________________	18. Ulica _____________________________________________________
19. Nr domu ___________________	20. Nr mieszkania _______________	21. Woj. _______________________
22. Tel. dom. ___________________	23. W przypadku dziecka tel. do rodziców / opiekunów _________________

Jednostka wystawiająca wniosek:

24. Pełna nazwa ______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
25. Miejscowość _______________________________________________		26. Kod _______________________
27. Ul. _______________________________________________________		28. Nr ________________________
29. Tel. _______________________________________	30. Fax _______________________________________
31. Nr karty lub historii choroby pacjenta ___________________________________________________________

Lekarz wystawiający wniosek:

32. Imię ______________________________________	33. Nazwisko __________________________________
podpis i pieczątka lekarza: ___________________________________	podpis i pieczątka kierownika jednostki ___________________________________

B. Dane auksologiczne pacjenta:

34. Wysokość ciała (cm) __________	35. centyl ^*) ____________________	36. Data pomiaru _______________
37. Masa ciała (kg) ______________	38. centyl ^*) ____________________	39. Data pomiaru _______________
40. Obwód głowy (cm) ___________	41. centyl ^*) ____________________	42. Data pomiaru _______________
43. Obwód klatki piersiowej (cm) ___	44. centyl *) ____________________	45. Data pomiaru _______________

^*) Dane dotyczące pomiarów antropometrycznych proszę odnieść do siatek centylowych wg Palczewskiej i Niedźwieckiej

C Wywiad:

46. Informacja o stanie zdrowia rodziców i rodzeństwa (proszę o szczegółowe dane w przypadku występowania choroby w rodzinie pacjenta:

L.p.	Imię i nazwisko	Data urodzenia	Data rozpoznania choroby	Stopień pokrewieństwa	Czy jest leczony (Tak/Nie, jeżeli tak to od kiedy i z jakim efektem)
1.
2.
3.

47. Masa ciała przy urodzeniu (g) ___	48. Długość ciała (cm) ____________	49. Obwód głowy (cm) ___________
50. Który poród _________________	51. Która ciąża _________________	52. Czas trwania ciąży w tyg. ____ ^1), 2) ^*)
53. Przebieg ciąży prawidłowy (T/N) ________________________________		gdy N proszę wypełnić następny punkt
54. Nieprawidłowy przebieg ciąży (opis) ____________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________

^{* 1)} ocena pewna, ²⁾ ocena niepewna (zakreśl odpowiednie)

Poród (T/N):

55. Fizjologiczny, siłami natury ___

56. Pośladkowy ________

57. Cięcie cesarskie _______

58. Inne _________

Akcja porodowa (T/N):

59. Samoistna __________	60. Wspomagana ________	(jeśli T - zakreśl odpowiednie: vacuum, kleszcze, inne)
61. Uraz porodowy ______________________________		62. Niedotlenienie i resuscytacja ____________________
63. Ocena wg skali Apgar:	1 min _________________	5 min _________________	10 min ________________
64. Przebieg okresu noworodkowego (opis) __________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________

Inne dane z wywiadu:

65. Kiedy wystąpiły pierwsze objawy choroby i jaki miały charakter. Proszę podać także dokładne dane dotyczące postępu choroby - opis. ________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

66. Czy pacjent był leczony (Tak/Nie - jeżeli tak to od kiedy, w jakiej dawce i przez kogo) ____________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

67. Inne choroby przewlekłe (T/N) __________________ (proszę podać szczególnie dane dotyczące wad rozwojowych i innych chorób, które mogą wpływać na efektywność terapii) __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

68. Jeśli Tak - proszę podać czym był / jest leczony i z jakim efektem: ____________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

D. Stan przedmiotowy:

69. Data badania: ________________

70. Ciśnienie tętnicze krwi: ___________________ mmHg

71. Badanie fizykalne (proszę podać szczegółowo dane dotyczące odchyleń w stanie przedmiotowym, ze szczególnym uwzględnieniem nieprawidłowości związanych z chorobą zasadniczą) __________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

E. Badania dodatkowe:

72. Stężenie alfa-glukozydazy (klasyczna postać choroby/nieklasyczna postać choroby)		(zakres normy _________),
73. Data badania _______
74. ocena miana CRIM* (klasyczna postać choroby) __________________________		(zakres normy _________),
75. Data badania _______

^* zgodnie z opisem programu - wynik nie jest konieczny do rozpoczęcia leczenia, jest uzupełniany w karcie pacjenta oraz rejestrze SMPT niezwłocznie po jego uzyskaniu

F. Wynik badania genetycznego: (klasyczna postać choroby/nieklasyczna postać choroby)

76. Data badania ________	77. Numer badania podany przez pracownię __________
78. Metoda badania ___________________________________________________________________________
79. Wynik badania ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________
80. Pracownia wykonująca badanie ______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________

G. Badania obrazowe:

USG serca (klasyczna postać choroby/nieklasyczna postać choroby)

81. Data badania ________

82. Opis ____________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

RTG kręgosłupa odcinek piersiowy i lędźwiowy (nieklasyczna postać choroby)

83. Data badania ________

84. Opis ____________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

USG jamy brzusznej z oceną wątroby i śledziony (klasyczna postać choroby/nieklasyczna postać choroby)

85. Data badania ________

86. Opis ____________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

RTG klatki piersiowej (klasyczna postać choroby/nieklasyczna postać choroby)

87. Data badania ________

88. Opis ___________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

H. Inne badania dodatkowe

EKG (klasyczna postać choroby/nieklasyczna postać choroby)

89. Data badania ________

90. Opis ___________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

Audiogram (nieklasyczna postać choroby)

91. Data badania ________

92. Opis ___________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

Badanie spirometryczne (nieklasyczna postać choroby)

93. Data badania ________

94. Opis ___________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

Wynik testu 3/6 min. marszu (nieklasyczna postać choroby) 95. Data badania

96. Opis ___________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

Inne badania związane z chorobą zasadniczą (data badania / wynik):

97. morfologia krwi, z rozmazem	data badania ___________
(klasyczna postać choroby/nieklasyczna postać choroby) ___________________________________________________________________________________________

próby wątrobowe:

98. AspAT	data badania ___________
(klasyczna postać choroby/nieklasyczna postać choroby) ___________________________________________________________________________________________

99. ALAT	data badania ___________
(klasyczna postać choroby/nieklasyczna postać choroby) ___________________________________________________________________________________________

100. CK	data badania ___________
(klasyczna postać choroby/nieklasyczna postać choroby) ___________________________________________________________________________________________

101. CK-MB	data badania ___________
(klasyczna postać choroby/nieklasyczna postać choroby) ___________________________________________________________________________________________

102. GGTP	data badania ___________
(nieklasyczna postać choroby) ___________________________________________________________________________________________

103. gazometria	data badania ___________
(klasyczna postać choroby/nieklasyczna postać choroby) ___________________________________________________________________________________________

104. układ krzepnięcia (INR, APTT)	data badania ___________
(klasyczna postać choroby/nieklasyczna postać choroby) ___________________________________________________________________________________________

105. ocena sprawności ruchowej za pomocą wskaźnika Barthel	data badania ___________
(nieklasyczna postać choroby) ___________________________________________________________________________________________

I. Inne badania i konsultacje

106. konsultacja kardiologiczna (data konsultacji, szczegółowy opis) (klasyczna postać choroby/nieklasyczna postać choroby) __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

107. konsultacja neurologiczna (data konsultacji, szczegółowy opis) (klasyczna postać choroby/nieklasyczna postać choroby) __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

108. konsultacja laryngologiczna (data konsultacji, szczegółowy opis) (nieklasyczna postać choroby) __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

109. konsultacja ortopedyczna z oceną statyki kręgosłupa (data konsultacji, szczegółowy opis) (nieklasyczna postać choroby) __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

110. konsultacja psychologiczna (data konsultacji, szczegółowy opis) (nieklasyczna postać choroby) __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

111. konsultacja okulistyczna (data konsultacji, szczegółowy opis) (nieklasyczna postać choroby) __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

112. konsultacja pulmonologiczna, szczególnie w kierunku wydolności układu oddechowego i występowania nocnych bezdechów (data konsultacji, szczegółowy opis) (klasyczna postać choroby/nieklasyczna postać choroby) __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

113. Okoliczności szczególne, dodatkowo uzasadniające konieczność przydzielenia leku __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

114. Imię _____________________________________	115. Nazwisko _________________________________
podpis i pieczątka lekarza: ___________________________________	podpis i pieczątka Kierownika jednostki ___________________________________

UWAGA!

1. Wniosek bez oceny stężeń alfa-glukozydazy oraz innych, niezbędnych badań i konsultacji do rozpoznania i oceny zaawansowania choroby nie będzie rozpatrywany.

Wniosek należy wysłać na adres sekretariatu Zespołu Koordynacyjnego ds. Chorób Ultrarzadkich

I B. Karta monitorowania pacjenta leczonego w ramach programu Leczenie choroby Pompego

ZESPÓŁ KOORDYNACYJNY D/S CHORÓB ULTRARZADKICH

(Prosimy przesłać wypełnioną kartę - wersję elektroniczną i wydruk, co 6 miesięcy, do Oddziału Wojewódzkiego NFZ oraz na adres sekretariatu Zespołu)

1. Imię _______________________________________	2. Nazwisko ___________________________________
3. PESEL _____________________________________
4. Data urodzenia ______________________________	5. Nr historii choroby ____________________________
6. Miejsce zamieszkania pacjenta ________________________________________________________________
7. Rozpoznanie ______________________________________________________________________________
8. Kiedy wystąpiły pierwsze objawy choroby ________________________________________________________
9. Data rozpoznania choroby ______________________	10. Data rozpoczęcia leczenia _____________________
11. Przebieg leczenia (dawka, tolerancja leku) - opis __________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________
12. Wynik badania przedmiotowego w czasie 6 mies. obserwacji (proszę szczegółowo opisać różnice w stanie przedmiotowym pacjenta w okresie 6 mies. obserwacji) ________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________

miesiące obserwacji	0	w okresie 6 mies. obserwacji	6 mies.
13. Dawka leku [mg/kg]
14. Dawka podanego leku [mg]
15. Częstość iniekcji
16. Czy były przerwy w leczeniu (jeśli tak to jak długie i z jakiego powodu)
17. Czy występowały objawy niepożądane lub powikłania (jeśli tak to proszę szczegółowo je opisać)
18. Inne leki (jakie, w jakiej dawce i z jakiego powodu)
19. Inne formy terapii i/lub rehabilitacji (proszę szczegółowo opisać)
20. Wysokość ciała [cm]
21. Masa ciała [kg]
22. Obwód głowy [cm]
23. Obwód klatki piersiowej [cm]
24. Ciśnienie tętnicze krwi [mmHg]

Badania dodatkowe wykonane u pacjentów w okresie obserwacji (do wykonania co najmniej raz na 180 dni/co 365 dni)

miesiące obserwacji	180 dni	365 dni
25. Morfologia krwi, z rozmazem (raz na 180 dni) (klasyczna postać choroby/nieklasyczna postać choroby)
26. Układ krzepnięcia (raz na 180 dni)
Próby wątrobowe:
27. - AspAT (co 180 dni) (klasyczna postać choroby/nieklasyczna postać choroby)
28. - ALAT (co 180 dni) (klasyczna postać choroby/nieklasyczna postać choroby)
29. - CK (co 180 dni) (klasyczna postać choroby/nieklasyczna postać choroby)
30. - CK-MB (raz na 180 dni) (klasyczna postać choroby/nieklasyczna postać choroby)
31. - saturacja krwi (co 180 dni) (nieklasyczna postać choroby)
32. - gazometria (raz na 180 dni) (klasyczna postać choroby/nieklasyczna postać choroby)
33. - układ krzepnięcia (INR, APTT) (raz na 180 dni) (klasyczna postać choroby)
34. USG jamy brzusznej (raz na 180 dni) (klasyczna postać choroby)
35. EKG (raz na 180 dni) (klasyczna postać choroby/nieklasyczna postać choroby)
36. Spirometria (raz na 180 dni) (nieklasyczna postać choroby)
37. RTG klatki piersiowej (raz na 180 dni) (klasyczna postać choroby)
38. Test 3/6 minutowego marszu (raz na 180 dni) (nieklasyczna postać choroby)
39. Inne badania (jakie i kiedy wykonane)

Wyniki innych badań i konsultacji:

39. Wynik i data USG serca (raz na 180 dni.) _______________________________________________________ (klasyczna postać choroby/nieklasyczna postać choroby) __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

40. Wynik i data konsultacji neurologicznej* (raz na 180 dni.) __________________________________________ (klasyczna postać choroby/nieklasyczna postać choroby) __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

41. Wynik i data badania konsultacji pulmonologicznej (z podaniem wyniku spirometrii i z oceną wydolności układu oddechowego oraz oceną częstości występowania nocnych bezdechów) (raz na 180 dni.) _____________________ (klasyczna postać choroby) __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

42. Badanie miana przeciwciał przeciwko alglukozydazie alfa (co 365 dni - w uzasadnionych przypadkach, badanie zalecane przez Zespół Koordynacyjny.) ___________________________________________________________ (klasyczna postać choroby/nieklasyczna postać choroby) __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

43. RTG klatki piersiowej (raz na 365 dni.) _________________________________________________________ (nieklasyczna postać choroby) __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

44. Wynik i data konsultacji ortopedycznej (opcjonalnie TRG odcinka piersiowego lub lędźwiowego kręgosłupa) (raz na 365 dni.) (nieklasyczna postać choroby) __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

45. Ocena sprawności ruchowej za pomocą wskaźnika Barthel (raz na 365 dni.) ____________________________ (nieklasyczna postać choroby) __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

46. Wynik i data konsultacji laryngologicznej/Wynik i data badania audiometrycznego (raz na 365 dni.) _________ (nieklasyczna postać choroby) __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

47. Wynik i data konsultacji pulmonologicznej (co 365 dni.) ___________________________________________ (nieklasyczna postać choroby) __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

48. Wynik i data konsultacji kardiologicznej (co 180 dni.) _____________________________________________ (klasyczna postać choroby/nieklasyczna postać choroby) __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

49. Wyniki i daty innych badań i konsultacji _______________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

* dla postaci nieklasycznej konsultacja z oceną siły mięśniowej za pomocą dynamometru

Imię i nazwisko lekarza: _______________________________________________________________________
Data _________________	podpis i pieczątka lekarza: _______________________________________
Data _________________	podpis i pieczątka Kierownika jednostki _______________________________________

IC. ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU O ZAKWALIFIKOWANIE PACJENTA DO LECZENIA W PROGRAMIE LECZENIE CHOROBY POMPEGO

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach wynikających z art. 188 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U.2016.1793)

Poinformowana(y) o możliwości powikłań zastosowanego leczenia, wyrażam zgodę na leczenie alglukozydazą alfa. Zobowiązuję się do przyjmowania tego leku zgodnie z zaleceniami lekarskimi oraz przyjeżdżania na badania kontrolne w wyznaczonych terminach.

Jestem poinformowana(y) o istocie choroby, możliwości wystąpienia objawów niepożądanych i powikłań zastosowanej terapii oraz o możliwości zaprzestania terapii.

Data _________________	Podpis pacjenta (w przypadku dziecka podpis rodziców lub opiekuna) ______________________________________
Data _________________	Podpis lekarza ______________________________________

II A. WZÓR WNIOSKU O ZAKWALIFIKOWANIE PACJENTA DO LECZENIA W PROGRAMIE LECZENIE CHOROBY GAUCHERA

ZESPÓŁ KOORDYNACYJNY D/S CHORÓB ULTRARZADKICH

WNIOSEK

(Proszę wypełniony wniosek przesłać drogą elektroniczną oraz tradycyjną)

A. Dane personalne pacjenta i nazwa jednostki kierującej

1. Nr wniosku ___________	2. Inicjały pacjenta ______	3. PESEL pacjenta ______________________________
4. Data urodzenia ________	5. Płeć ________________	6. Data wystawienia wniosku ______________________

7. Imię _______________________________________

8. Nazwisko ___________________________________

W przypadku dziecka proszę podać dane dotyczące rodziców/opiekunów dziecka:

Ojciec:

9. Imię _______________________________________

10. Nazwisko __________________________________

Matka:

11. Imię ______________________________________

12. Nazwisko __________________________________

Opiekun:

13. Imię ______________________________________

14. Nazwisko __________________________________

Miejsce zamieszkania pacjenta:

15. Miejscowość _______________________________________________		16. Kod _______________________
17. Poczta _____________________	18. Ulica _____________________________________________________
19. Nr domu ___________________	20. Nr mieszkania _______________	21. Woj. _______________________
22. Tel. dom. ___________________	23. W przypadku dziecka tel. do rodziców / opiekunów _________________

Jednostka wystawiająca wniosek:

24. Pełna nazwa _______________________________________________
25. Miejscowość _______________________________________________		26. Kod _______________________
27. Ul. _______________________________________________________		28. Nr ________________________
29. Tel. _______________________________________	30. Fax _______________________________________
31. Nr karty lub historii choroby pacjenta ___________________________________________________________

Lekarz wystawiający wniosek:

32. Imię ______________________________________	33. Nazwisko __________________________________
podpis i pieczątka lekarza: ___________________________________	podpis i pieczątka kierownika jednostki ___________________________________

B. Dane auksologiczne pacjenta:

34. Wysokość ciała (cm) __________	35. centyl ^*) ____________________	36. Data pomiaru _______________
37. Masa ciała (kg) ______________	38. centyl ^*) ____________________	39. Data pomiaru _______________
40. Obwód głowy (cm) ____________	41. centyl ^*) ____________________	42. Data pomiaru _______________
43. Obwód klatki piersiowej (cm) ____	44. centyl *) ____________________	45. Data pomiaru _______________

*) Dane dotyczące pomiarów antropometrycznych proszę odnieść do siatek centylowych wg Palczewskiej i Niedźwieckiej

C Wywiad:

46. Informacja o stanie zdrowia rodziców i rodzeństwa (proszę o szczegółowe dane w przypadku występowania choroby w rodzinie pacjenta:

L.p.	Imię i nazwisko	Data urodzenia	Data rozpoznania choroby	Stopień pokrewieństwa	Czy jest leczony (Tak/Nie, jeżeli tak to od kiedy i z jakim efektem)
1.
2.
3.

47. Masa ciała przy urodzeniu (g) ___	48. Długość ciała (cm) ____________	49. Obwód głowy (cm) ____________
50. Który poród _________________	51. Która ciąża _________________	52. Czas trwania ciąży w tyg.____ ^1), 2) ^*)
53. Przebieg ciąży prawidłowy (T/N) ,		gdy N proszę wypełnić następny punkt
54. Nieprawidłowy przebieg ciąży (opis) ____________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________

^{* 1)} ocena pewna, ²⁾ ocena niepewna (zakreśl odpowiednie)

Poród (T/N):

55. Fizjologiczny, siłami natury ___

56. Pośladkowy _________

57. Cięcie cesarskie _______

58. Inne _________

Akcja porodowa (T/N):

59. Samoistna __________	60. Wspomagana ________	(jeśli T - zakreśl odpowiednie: vacuum, kleszcze, inne)
61. Uraz porodowy _______		62. Niedotlenienie i resuscytacja
63. Ocena wg skali Apgar:	1 min __________________	5 min __________________	10 min _________________
64. Przebieg okresu noworodkowego (opis) __________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________

Inne dane z wywiadu:

65. Kiedy wystąpiły pierwsze objawy choroby i jaki miały charakter. Proszę podać także dokładne dane dotyczące postępu choroby - opis. ________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

66. Czy pacjent był leczony (Tak/Nie - jeżeli tak to od kiedy, w jakiej dawce i przez kogo) _____________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

67. Inne choroby przewlekłe (T/N) _________________

(proszę podać szczególnie dane dotyczące chorób, które mogą wpływać na efektywność terapii) __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

68. Jeśli Tak - proszę podać czym był / jest leczony i z jakim efektem: ____________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

D. Stan przedmiotowy:

69. Data badania: ______________

70. Badanie fizykalne (proszę podać szczegółowo dane dotyczące odchyleń w stanie przedmiotowym, ze szczególnym uwzględnieniem nieprawidłowości związanych z chorobą zasadniczą) __________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

E. Badania dodatkowe:

71. Stężenie β-glukocerebrozydazy _______________________________________		(zakres normy _________),
72. Data badania __________
73. poziom przeciwciał przeciwko imiglucerazie* ____________________________		(zakres normy _________),
74. Data badania __________

^* badanie konieczne przy decyzji o zwiększeniu dawki leku

F. Wynik badania genetycznego:

75. Data badania _________	76. Numer badania podany przez pracownię __________
77. Metoda badania ___________________________________________________________________________
78. Wynik badania ____________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________
79. Pracownia wykonująca badanie _______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________

G. Badania obrazowe:

UKG (w uzasadnionych przypadkach)

80. Data badania ______

81. Opis ____________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

MRI kości długich (badanie obligatoryjne jedynie u pacjentów z nieprawidłowościami układu kostno-stawowego lub w przypadku pojawienia się dolegliwości bólowych)

82. Data badania _____

83. Opis ___________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

USG jamy brzusznej, z określeniem objętości śledziony i wątroby

84. Data badania _____

85. Opis ____________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

H. Inne badania dodatkowe

EKG

86. Data badania ______

87. Opis ____________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

Inne badania związane z chorobą zasadniczą (data badania / wynik):

88. morfologia krwi pełna, z rozmazem	data badania ___________
___________________________________________________________________________________________

próby wątrobowe:

89. AspAT	data badania ___________
___________________________________________________________________________________________
90. ALAT	data badania ___________
___________________________________________________________________________________________

stężenie witamin:

91. vit. D, vit B12	data badania ___________
___________________________________________________________________________________________
92. Chitotriozydaza	data badania ___________
___________________________________________________________________________________________
93. Układ krzepnięcia (APTT, INR)	data badania ___________
___________________________________________________________________________________________
94. Aktywność fosfatazy alkalicznej	data badania ___________
___________________________________________________________________________________________
95. Badanie densytometryczne kości (DEXA)	data badania ___________
___________________________________________________________________________________________

I. Inne badania i konsultacje

96. konsultacja kardiologiczna w uzasadnionych przypadkach (data konsultacji, szczegółowy opis) __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

97. konsultacja neurologiczna (u świadczeniobiorców z podejrzeniem typu III choroby) (data konsultacji, szczegółowy opis) __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

98. konsultacja ortopedyczna, (data konsultacji, szczegółowy opis) __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

99. Spirometria u pacjentów > 7 roku życia (data konsultacji, szczegółowy opis) __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

100. okoliczności szczególne, dodatkowo uzasadniające konieczność przydzielenia leku __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

101. Imię _______________________________________	102. Nazwisko ___________________________________
podpis i pieczątka lekarza: ___________________________________	podpis i pieczątka Kierownika jednostki ___________________________________

UWAGA!

1. Wniosek bez oceny stężeń β-glukocerebrozydazy oraz innych, niezbędnych badań i konsultacji do rozpoznania i oceny zaawansowania choroby nie będzie rozpatrywany. Wniosek należy wysłać na adres sekretariatu Zespołu Koordynacyjnego ds. Chorób Ultrarzadkich

II B. KARTA MONITOROWANIA TERAPII PACJENTA LECZONEGO W RAMACH PROGRAMU LECZENIE CHOROBY GAUCHERA

ZESPÓŁ KOORDYNACYJNY D/S CHORÓB ULTRARZADKICH

(Prosimy przesłać wypełnioną kartę - wersję elektroniczną i wydruk, co 6 miesięcy, do Oddziału Wojewódzkiego NFZ oraz na adres sekretariatu Zespołu)

1. Imię _______________________________________	2. Nazwisko ___________________________________
3. PESEL _____________________________________
4. Data urodzenia _______________________________	5. Nr historii choroby ____________________________
6. Miejsce zamieszkania pacjenta ________________________________________________________________
7. Rozpoznanie ______________________________________________________________________________
8. Kiedy wystąpiły pierwsze objawy choroby ________________________________________________________
9. Data rozpoznania choroby ______________________	10. Data rozpoczęcia leczenia _____________________
11. Przebieg leczenia (dawka, tolerancja leku) - opis ___________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________
12. Wynik badania przedmiotowego w czasie 6 mies. obserwacji (proszę szczegółowo opisać różnice w stanie przedmiotowym pacjenta w okresie 6 mies. obserwacji) ________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________

miesiące obserwacji	0	w okresie 6 mies. obserwacji	6 mies.
13. Dawka leku [mg/kg]
14. Dawka podanego leku [mg]
15. Częstość iniekcji
16. Czy były przerwy w leczeniu (jeśli tak to jak długie)
17. Czy występowały objawy niepożądane lub powikłania (jeśli tak to proszę szczegółowo je opisać)
18. Inne leki (jakie, w jakiej dawce i z jakiego powodu)
19. Inne formy terapii i/lub rehabilitacji (proszę szczegółowo opisać)
20. Wysokość ciała [cm]
21. Masa ciała [kg]
22. Obwód głowy [cm]
23. Obwód klatki piersiowej [cm]

(a) Badania dodatkowe wykonane u pacjentów w okresie 6 mies./12 mies. obserwacji (do wykonania co najmniej raz na 180 dni/ co 365 dni.)

miesiące obserwacji	180	365
24. Morfologia krwi pełna, z rozmazem (co 180 dni) ______
25. Chitotriozydaza (co 180 dni) _____________________
26. EKG (co 365 dni) ______________________________
27. UKG* (co 365 dni) _____________________________
28. Układ krzepnięcia, APTT, INR (co 180 dni) _________
29. Badanie densytometryczne (DEXA) (co 365 dni) _____
30. Inne badania (jakie i kiedy wykonano) _____________

^* w przypadku nieprawidłowości w układzie sercowo-naczyniowym

(b) Wyniki innych badań i konsultacji:

31. Wynik i data konsultacji kardiologicznej (co 365 dni) (w przypadku nieprawidłowości w układzie sercowo-naczyniowym w poprzednim badaniu) ____________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

32. Wynik i data MRI kości długich (co 365 dni) (badanie obligatoryjne jedynie u pacjentów z nieprawidłowościami układu kostno-stawowego lub w przypadku pojawienia się dolegliwości bólowych) __________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

33. Wynik i data konsultacji ortopedycznej w uzasadnionych przypadkach (co 365 dni) ______________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

34. Spirometria u pacjentów > 7 roku życia (co 365 dni) _______________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

35. Wynik i data USG jamy brzusznej, z oceną objętości wątroby i śledziony (raz na 180 dni) __________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

36. Wyniki i daty innych badań i konsultacji ________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

Imię i nazwisko lekarza: _______________________________________________________________________
Data _________________	podpis i pieczątka lekarza: _______________________________________
Data _________________	podpis i pieczątka Kierownika jednostki _______________________________________

II C. Załącznik do wniosku o zakwalifikowanie pacjenta do leczenia w programie Leczenie choroby Gauchera

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach wynikających z art. 188 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U.2016.1793)

Poinformowana(y) o możliwości powikłań zastosowanego leczenia, wyrażam zgodę na leczenie imiglucerazą. Zobowiązuję się do przyjmowania tego leku zgodnie z zaleceniami lekarskimi oraz przyjeżdżania na badania kontrolne w wyznaczonych terminach.

Jestem poinformowana(y) o istocie choroby, możliwości wystąpienia objawów niepożądanych i powikłań zastosowanej terapii oraz o możliwości zaprzestania terapii.

Data __________________	Podpis pacjenta (w przypadku dziecka podpis rodziców lub opiekuna) ________________________________________
Data __________________	Podpis lekarza ________________________________________

III A. Wzór wniosku o zakwalifikowanie pacjenta do leczenia w programie Leczenie choroby Hurler

ZESPÓŁ KOORDYNACYJNY D/S CHORÓB ULTRARZADKICH

WNIOSEK

(Proszę wypełniony wniosek przesłać drogą elektroniczną oraz tradycyjną)

A. Dane personalne pacjenta i nazwa jednostki kierującej

1. Nr wniosku ___________	2. Inicjały pacjenta ______	3. PESEL pacjenta ______________________________
4. Data urodzenia ________	5. Płeć ________________	6. Data wystawienia wniosku ______________________

7. Imię _______________________________________

8. Nazwisko ___________________________________

W przypadku dziecka proszę podać dane dotyczące rodziców/opiekunów dziecka:

Ojciec:

9. Imię _______________________________________

10. Nazwisko __________________________________

Matka:

11. Imię ______________________________________

12. Nazwisko __________________________________

Opiekun:

13. Imię ______________________________________

14. Nazwisko __________________________________

Miejsce zamieszkania pacjenta:

15. Miejscowość _______________________________________________		16. Kod _______________________
17. Poczta _____________________	18. Ulica _____________________________________________________
19. Nr domu ___________________	20. Nr mieszkania _______________	21. Woj. _______________________
22. Tel. dom. ___________________	23. W przypadku dziecka tel. do rodziców / opiekunów _________________

Jednostka wystawiająca wniosek:

24. Pełna nazwa _____________ __________________________
25. Miejscowość _______________________________________________		26. Kod _______________________
27. Ul. _______________________________________________________		28. Nr ________________________
29. Tel. _______________________________________	30. Fax _______________________________________
31. Nr karty lub historii choroby pacjenta ___________________________________________________________

Lekarz wystawiający wniosek:

32. Imię ______________________________________	33. Nazwisko __________________________________
podpis i pieczątka lekarza: ___________________________________	podpis i pieczątka kierownika jednostki ___________________________________

B. Dane auksologiczne pacjenta:

34. Wysokość ciała (cm) __________	35. centyl ^*) ____________________	36. Data pomiaru _______________
37. Masa ciała (kg) ______________	38. centyl ^*) ____________________	39. Data pomiaru _______________
40. Obwód głowy (cm) ____________	41. centyl ^*) ____________________	42. Data pomiaru _______________
43. Obwód klatki piersiowej (cm) ____	44. centyl *) ____________________	45. Data pomiaru _______________

^*) Dane dotyczące pomiarów antropometrycznych proszę odnieść do siatek centylowych wg Palczewskiej i Niedźwieckiej

C Wywiad:

46. Informacja o stanie zdrowia rodziców i rodzeństwa (proszę o szczegółowe dane w przypadku występowania choroby w rodzinie pacjenta:

L.p.	Imię i nazwisko	Data urodzenia	Data rozpoznania choroby	Stopień pokrewieństwa	Czy jest leczony (Tak/Nie, jeżeli tak to od kiedy i z jakim efektem)
1.
2.
3.

47. Masa ciała przy urodzeniu (g) ___	48. Długość ciała (cm) ____________	49. Obwód głowy (cm) ____________
50. Który poród _________________	51. Która ciąża _________________	52. Czas trwania ciąży w tyg. ____ ^1), 2) ^*)
53. Przebieg ciąży prawidłowy (T/N),		gdy N proszę wypełnić następny punkt
54. Nieprawidłowy przebieg ciąży (opis) ____________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________

^{* 1)} ocena pewna, ²⁾ ocena niepewna (zakreśl odpowiednie)

Poród (T/N):

55. Fizjologiczny, siłami natury ___

56. Pośladkowy _________

57. Cięcie cesarskie _______

58. Inne _________

Akcja porodowa (T/N):

59. Samoistna __________	60. Wspomagana ________	(jeśli T - zakreśl odpowiednie: vacuum, kleszcze, inne)
61. Uraz porodowy _______		62. Niedotlenienie i resuscytacja
63. Ocena wg skali Apgar:	1 min _________________	5 min _________________	10 min ________________
64. Przebieg okresu noworodkowego (opis) _________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

Inne dane z wywiadu:

65. Kiedy wystąpiły pierwsze objawy choroby i jaki miały charakter. Proszę podać także dokładne dane dotyczące postępu choroby - opis. ________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

66. Czy pacjent był leczony (Tak/Nie - jeżeli tak to od kiedy, w jakiej dawce i przez kogo) _____________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

67. Inne choroby przewlekłe (T/N) __________________

(proszę podać szczególnie dane dotyczące chorób, które mogą wpływać na efektywność terapii) __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

68. Jeśli Tak - proszę podać czym był / jest leczony i z jakim efektem: ____________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

D. Stan przedmiotowy:

69. Data badania: ____________

70. Ciśnienie tętnicze krwi: ___________________ mmHg

71. Badanie fizykalne (proszę podać szczegółowo dane dotyczące odchyleń w stanie przedmiotowym, ze szczególnym uwzględnieniem nieprawidłowości związanych z chorobą zasadniczą) __________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

E. Badania dodatkowe:

72. Stężenie α-L-iduronidazy _____________________________________________		(zakres normy _________),
73. Data badania _________
74. Ilość wydalanych mukopolisacharydów (glikozaminoglikanów) z moczem mg/g kreatyniny ___________________________________________________________		(zakres normy _________),
75. poziom przeciwciał przeciwko α-L-iduronidazie* ___________________________		(zakres normy _________),
76. Data badania _________

^* badanie nieobligatoryjne

F. Wynik badania genetycznego:

77. Data badania _________	78. Numer badania podany przez pracownię __________
79. Metoda badania ___________________________________________________________________________
80. Wynik badania ____________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________
81. Pracownia wykonująca badanie _______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________

G. Badania obrazowe:

USG układu sercowo-naczyniowego

82. Data badania ______

83. Opis ____________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

RTG kośćca, co najmniej RTG kręgosłupa

84. Data badania ______

85. Opis ____________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

MRI ośrodkowego układu nerwowego, z uwzględnieniem odcinka szyjnego kręgosłupa

86. Data badania ______

87. Opis ____________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

USG jamy brzusznej, ze szczególnym uwzględnieniem śledziony i wątroby

88. Data badania ______

89. Opis ____________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

H. Inne badania dodatkowe

EKG

90. Data badania ______

91. Opis ____________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

EMG (ukierunkowany przede wszystkim na występowanie zespołu cieśni nadgarstka)

92. Data badania ______

93. Opis ____________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

Audiogram

94. Data badania ______

95. Opis ____________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

Wynik testu 3/6 min. marszu

96. Data badania ______

97. Opis ____________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

Badanie spirometryczne układu oddechowego

98. Data badania ______

99. Opis ____________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

Badanie okulistyczne z oceną w lampie szczelinowej

100. Data badania ______

101. Opis ___________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

Inne badania związane z chorobą zasadniczą (data badania / wynik):

102. morfologia krwi, z rozmazem	data badania __________
_______________________________________________________________________________

Próby wątrobowe:

103. AspAT	data badania __________
___________________________________________________________________________________________
104. ALAT	data badania __________
___________________________________________________________________________________________
105. wyniki oceny równowagi kwasowo-zasadowej	data badania __________
___________________________________________________________________________________________

Stężenie witamin:

106. vit. D	data badania __________
___________________________________________________________________________________________
107. vit. E	data badania __________
___________________________________________________________________________________________
108. Stężenie fosfatazy alkalicznej	data badania __________
___________________________________________________________________________________________

I. Inne badania i konsultacje

109. konsultacja kardiologiczna (data konsultacji, szczegółowy opis) __________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

110. konsultacja neurologiczna (data konsultacji, szczegółowy opis) __________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

111. konsultacja laryngologiczna (data konsultacji, szczegółowy opis) __________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

112. konsultacja ortopedyczna, z oceną ruchomości stawów (data konsultacji, szczegółowy opis) __________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

113. konsultacja psychologiczna, z oceną ilorazu inteligencji (data konsultacji, szczegółowy opis) __________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

114. Okoliczności szczególne, dodatkowo uzasadniające konieczność przydzielenia leku __________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

115. Imię _____________________________________	116. Nazwisko _________________________________
podpis i pieczątka lekarza:	podpis i pieczątka Kierownika jednostki
___________________________________	___________________________________

UWAGA!

1. Wniosek bez oceny stężeń α-L-iduronidazy oraz innych, niezbędnych badań i konsultacji do rozpoznania i oceny zaawansowania choroby nie będzie rozpatrywany.

Wniosek należy wysłać na adres sekretariatu Zespołu Koordynacyjnego ds. Chorób Ultrarzadkich

III B. Karta monitorowania pacjenta leczonego w ramach programu Leczenie choroby Hurler

ZESPÓŁ KOORDYNACYJNY D/S CHORÓB ULTRARZADKICH

(Prosimy przesłać wypełnioną kartę - wersję elektroniczną i wydruk, co 6 miesięcy, do Oddziału Wojewódzkiego NFZ oraz na adres sekretariatu Zespołu)

1. Imię _______________________________________	2. Nazwisko ___________________________________
3. PESEL _____________________________________
4. Data urodzenia _______________________________	5. Nr historii choroby ____________________________
6. Miejsce zamieszkania pacjenta ________________________________________________________________
7. Rozpoznanie ______________________________________________________________________________
8. Kiedy wystąpiły pierwsze objawy choroby ________________________________________________________
9. Data rozpoznania choroby ______________________	10. Data rozpoczęcia leczenia _____________________
11. Przebieg leczenia (dawka, tolerancja leku) - opis ___________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________
12. Wynik badania przedmiotowego w czasie 6 mies. obserwacji (proszę szczegółowo opisać różnice w stanie przedmiotowym pacjenta w okresie 6 mies. obserwacji) ________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________

miesiące obserwacji	0	w okresie 6 mies. obserwacji	6 mies.
13. Dawka leku [mg/kg]
14. Dawka podanego leku [mg]
15. Częstość iniekcji
16. Czy były przerwy w leczeniu (jeśli tak to jak długie)
17. Czy występowały objawy niepożądane lub powikłania (jeśli tak to proszę szczegółowo je opisać)
18. Inne leki (jakie, w jakiej dawce i z jakiego powodu)
19. Inne formy terapii i/lub rehabilitacji (proszę szczegółowo opisać)
20. Wysokość ciała [cm]
21. Masa ciała [kg]
22. Obwód głowy [cm]
23. Obwód klatki piersiowej [cm]
24. Ciśnienie tętnicze krwi [mmHg]

(a) Badania dodatkowe wykonane u pacjentów w okresie 6 mies./12 mies. obserwacji (do wykonania co najmniej co 6 mies./12 mies.)

miesiące obserwacji	180	365
25. Morfologia krwi, z rozmazem (co 180 dni)
Próby wątrobowe:
26. - AspAT (co 180 dni)
7. - ALAT (co 180 dni)
28. USG jamy brzusznej z oceną objętości wątroby i śledziony (co 365 dni)
29. EKG (co 365 dni)
30. USG serca
31. Wydalanie mukopolisacharydów z moczem**
32. Stężenie fosfatazy alkalicznej (co 180 dni)
33. Test 3/6 min. marszu (co 180 dni)
34. Inne badania (jakie i kiedy wykonane)

** po 6 miesiącach od wprowadzenia terapii a następnie co 365 dni

Wyniki innych badań i konsultacji:

Stężenie witamin (co 12 mies.)

35. D _________________

36. _________________ E

37. Wynik i data konsultacji ortopedycznej, z oceną ruchomości stawów (co 365 dni) ________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

38. Wynik i data konsultacji kardiologicznej (co 365 dni) ______________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

39. Wynik i data konsultacji neurologicznej (co 365 dni) _______________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

40. Wynik i data badania spirometrycznego układu oddechowego (z podaniem wyniku spirometrii) (co 365 dni) ____ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

41. Wynik i data MRI OUN, z uwzględnieniem odcinka szyjnego kręgosłupa (co 365 dni) (w przypadku nieprawidłowości w poprzednim badaniu lub pojawienia się lub nasilenia objawów neurologicznych) ____________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

42. RTG kośćca/ RTG kręgosłupa (co 365 dni) ______________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

43. Wynik i data badania EMG, w kierunku występowania zespołu cieśni nadgarstka (co 365 dni, w uzasadnionych przypadkach) __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

44. Wynik i data badania audiometrycznego (co 365 dni) _____________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

45. Wynik i data konsultacji okulistycznej, z oceną w lampie szczelinowej (co 365 dni) _______________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

46. Wynik i data konsultacji psychologicznej, z oceną ilorazu inteligencji (co 365 dni) ________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

47. Konsultacja laryngologiczna (co 365 dni) _______________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

48. Wyniki i daty innych badań i konsultacji ________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

Imię i nazwisko lekarza: _______________________________________________________________________
Data _________________	podpis i pieczątka lekarza: _______________________________________
Data _________________	podpis i pieczątka Kierownika jednostki
	_______________________________________

III C. Załącznik do wniosku o zakwalifikowanie pacjenta do leczenia w programie Leczenie choroby Hurler

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach wynikających z art. 188 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U.2016.1793)

Poinformowana(y) o możliwości powikłań zastosowanego leczenia, wyrażam zgodę na leczenie laronidazą. Zobowiązuję się do przyjmowania tego leku zgodnie z zaleceniami lekarskimi oraz przyjeżdżania na badania kontrolne w wyznaczonych terminach.

Jestem poinformowana(y) o istocie choroby, możliwości wystąpienia objawów niepożądanych i powikłań zastosowanej terapii oraz o możliwości zaprzestania terapii.

Data _________________	Podpis pacjenta (w przypadku dziecka podpis rodziców lub opiekuna) __________________________________________
Data _________________	Podpis lekarza
	__________________________________________

IV A. Wzór wniosku o zakwalifikowanie pacjenta do leczenia w programie Leczenie Mukopolisacharydozy typu II (zespół Huntera)

ZESPÓŁ KOORDYNACYJNY D/S CHORÓB ULTRARZADKICH

WNIOSEK

(Proszę wypełniony wniosek przesłać drogą elektroniczną oraz tradycyjną)

A. Dane personalne pacjenta i nazwa jednostki kierującej

1. Nr wniosku ___________	2. Inicjały pacjenta ______	3. PESEL pacjenta ______________________________
4. Data urodzenia ________	5. Płeć ________________	6. Data wystawienia wniosku ______________________

7. Imię _______________________________________

8. Nazwisko ___________________________________

W przypadku dziecka proszę podać dane dotyczące rodziców/opiekunów dziecka:

Ojciec:

9. Imię _______________________________________

10. Nazwisko __________________________________

Matka:

11. Imię ______________________________________

12. Nazwisko __________________________________

Opiekun:

13. Imię ______________________________________

14. Nazwisko __________________________________

Miejsce zamieszkania pacjenta:

15. Miejscowość _______________________________________________		16. Kod _______________________
17. Poczta _____________________	18. Ulica _____________________________________________________
19. Nr domu ___________________	20. Nr mieszkania _______________	21. Woj. _______________________
22. Tel. dom. ___________________	23. W przypadku dziecka tel. do rodziców / opiekunów _________________

Jednostka wystawiająca wniosek:

24. Pełna nazwa ______________ ___________________________
25. Miejscowość _______________________________________________		26. Kod _______________________
27. ul. _______________________________________________________		28. Nr ________________________
29. Tel. _______________________________________	30. Fax ______________________________________
31. Nr karty lub historii choroby pacjenta __________________________________________________________

Lekarz wystawiający wniosek:

32. Imię ______________________________________	33. Nazwisko __________________________________
podpis i pieczątka lekarza: ___________________________________	podpis i pieczątka kierownika jednostki ___________________________________

B. Dane auksologiczne pacjenta:

34. Wysokość ciała (cm) __________	35. centyl ^*) ____________________	36. Data pomiaru _______________
37. Masa ciała (kg) ______________	38. centyl ^*) ____________________	39. Data pomiaru _______________
40. Obwód głowy (cm) ____________	41. centyl ^*) ____________________	42. Data pomiaru _______________
43. Obwód klatki piersiowej (cm) ____	44. centyl *) ____________________	45. Data pomiaru _______________

^*) Dane dotyczące pomiarów antropometrycznych proszę odnieść do siatek centylowych wg Palczewskiej i Niedźwieckiej

C Wywiad:

46. Informacja o stanie zdrowia rodziców i rodzeństwa (proszę o szczegółowe dane w przypadku występowania choroby w rodzinie pacjenta:

L.p.	Imię i nazwisko	Data urodzenia	Data rozpoznania choroby	Stopień pokrewieństwa	Czy jest leczony (Tak/Nie, jeżeli tak to od kiedy i z jakim efektem)
1.
2.
3.

47. Masa ciała przy urodzeniu (g) ___	48. Długość ciała (cm) ____________	49. Obwód głowy (cm) ____________
50. Który poród _________________	51. Która ciąża _________________	52. Czas trwania ciąży w tyg. ____ ^1), 2) ^*)
53. Przebieg ciąży prawidłowy (T/N) ,		gdy N proszę wypełnić następny punkt
54. Nieprawidłowy przebieg ciąży (opis) ____________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________

^{* 1)} ocena pewna, ²⁾ ocena niepewna (zakreśl odpowiednie)

Poród (T/N):

55. Fizjologiczny, siłami natury ___

56. Pośladkowy _________

57. Cięcie cesarskie _______

58. Inne _________

Akcja porodowa (T/N):

59. Samoistna __________	60. Wspomagana _______	(jeśli T - zakreśl odpowiednie: vacuum, kleszcze, inne)
61. Uraz porodowy _______		62. Niedotlenienie i resuscytacja
63. Ocena wg skali Apgar:	1 min _________________	5 min _________________	10 min ________________
64. Przebieg okresu noworodkowego (opis) _________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

Inne dane z wywiadu:

65. Kiedy wystąpiły pierwsze objawy choroby i jaki miały charakter. Proszę podać także dokładne dane dotyczące postępu choroby - opis. ________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

Leczenie:

66. Czy pacjent był leczony (Tak/Nie - jeżeli tak to od kiedy, w jakiej dawce i przez kogo) _____________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

67. Inne choroby przewlekłe (T/N) ________________

(proszę podać szczególnie dane dotyczące wad rozwojowych i innych chorób, które mogą wpływać na efektywność terapii) __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

68. Jeśli Tak - proszę podać czym był / jest leczony i z jakim efektem: ____________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

D. Stan przedmiotowy:

69. Data badania: ______________

70. Badanie fizykalne (proszę podać szczegółowo dane dotyczące odchyleń w stanie przedmiotowym, ze szczególnym uwzględnieniem nieprawidłowości związanych z chorobą zasadniczą) __________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

E. Badania dodatkowe:

71. Stężenie sulfatazy iduronianu _________________________________________		(zakres normy _________),
72. Data badania ________
73. Ilość wydalanych mukopolisacharydów z moczem __________ _mg/g kreatyniny		(zakres normy _________),
74. Poziom przeciwciał przeciwko sulfatazie iduronianu* ______________________		(zakres normy _________),
75. Data badania ________

^* badanie nie jest obligatoryjne

F. Wynik badania genetycznego:

76. Data badania _______	77. Numer badania podany przez pracownię __________
78. Metoda badania __________________________________________________________________________
79. Wynik badania ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________
80. Pracownia wykonująca badanie _______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________

G. Badania obrazowe:

EKG

81. Data badania _______

82. Opis ____________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

RTG kręgosłupa

83. Data badania _______

84. Opis ____________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

MRI ośrodkowego układu nerwowego, z uwzględnieniem odcinka szyjnego kręgosłupa

85. Data badania _______

86. Opis ____________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

USG jamy brzusznej, ze szczególnym uwzględnieniem śledziony i wątroby

87. Data badania _______

88. Opis ____________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

RTG klatki piersiowej

89. Data badania _______

90. Opis ____________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

H. Inne badania dodatkowe

EMG (ukierunkowany przede wszystkim na występowanie zespołu cieśni nadgarstka)

91. Data badania _______

92. Opis ____________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

Audiogram

93. Data badania _______

94. Opis ____________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

Badanie spirometryczne

95. Data badania _______

96. Opis ____________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

Wynik testu 3/6 min. marszu

97. Data badania _______

98. Opis ____________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

Inne badania związane z chorobą zasadniczą (data badania / wynik):

99. morfologia krwi, z rozmazem	data badania ___________
___________________________________________________________________________________________
100. układ krzepnięcia	data badania ___________
___________________________________________________________________________________________
101. proteinogram	data badania ___________
___________________________________________________________________________________________

próby wątrobowe:

102. AspAT	data badania ___________
___________________________________________________________________________________________

103. ALAT	data badania ___________
___________________________________________________________________________________________
104. CK	data badania ___________
___________________________________________________________________________________________
105. stężenie bilirubiny całkowitej	data badania ___________
___________________________________________________________________________________________
106. stężenie cholesterolu całkowitego	data badania ___________
___________________________________________________________________________________________

stężenie witamin rozpuszczalnych w tłuszczach:

107. vit. D	data badania ___________
___________________________________________________________________________________________
108. vit. K	data badania ___________
___________________________________________________________________________________________
109. EEG	data badania ___________
___________________________________________________________________________________________
110. Echokardiografia	data badania ___________
___________________________________________________________________________________________
111. Gazometria	data badania ___________
___________________________________________________________________________________________
112. Test SF36	data badania ___________
___________________________________________________________________________________________

I. Inne badania i konsultacje

113. Konsultacja ortopedyczna, z oceną ruchomości stawów (data konsultacji, szczegółowy opis) __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

114. Konsultacja psychologiczna, z oceną ilorazu inteligencji lub rozwoju psychoruchowego u młodszych dzieci (data konsultacji, szczegółowy opis) __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

115. Konsultacja okulistyczna, (data konsultacji, szczegółowy opis) __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

116. Badanie narządu ruchu i funkcji motorycznych (data konsultacji, szczegółowy opis) __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

117. Okoliczności szczególne, dodatkowo uzasadniające konieczność przydzielenia leku __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

118. Imię _____________________________________	119. Nazwisko _________________________________
podpis i pieczątka lekarza: ___________________________________	podpis i pieczątka Kierownika jednostki ___________________________________

UWAGA!

1. Wniosek bez oceny stężeń siarczanu iduronianu oraz innych, niezbędnych badań i konsultacji do rozpoznania i oceny zaawansowania choroby nie będzie rozpatrywany.

Wniosek należy wysłać na adres sekretariatu Zespołu Koordynacyjnego ds. Chorób Ultrarzadkich

IV B. Karta monitorowania pacjenta leczonego w ramach programu Leczenie mukopolisacharydozy typu II

ZESPÓŁ KOORDYNACYJNY D/S CHORÓB ULTRARZADKICH

(Prosimy przesłać wypełnioną kartę - wersję elektroniczną i wydruk, co 6 miesięcy, do Oddziału Wojewódzkiego NFZ oraz na adres sekretariatu Zespołu)

1. Imię _______________________________________	2. Nazwisko ___________________________________
3. PESEL _____________________________________
4. Data urodzenia _______________________________	5. Nr historii choroby ____________________________
6. Miejsce zamieszkania pacjenta ________________________________________________________________
7. Rozpoznanie ______________________________________________________________________________
8. Kiedy wystąpiły pierwsze objawy choroby ________________________________________________________
9. Data rozpoznania choroby _____________________	10. Data rozpoczęcia leczenia _____________________
11. Przebieg leczenia (dawka, tolerancja leku) - opis ___________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________
12. Przebieg leczenia (dawka, tolerancja leku) - opis ___________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________
13. Wynik badania przedmiotowego w czasie 6 mies. obserwacji (proszę szczegółowo opisać różnice w stanie przedmiotowym pacjenta w okresie 6 mies. obserwacji) ________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________

miesiące obserwacji	0	w okresie 6 mies. obserwacji	6 mies.
14. Dawka leku [mg/kg]
15. Dawka podanego leku [mg]
16. Częstość iniekcji
17. Czy były przerwy w leczeniu (jeśli tak to jak długie)
18. Czy występowały objawy niepożądane lub powikłania (jeśli tak to proszę szczegółowo je opisać)
19. Inne leki (jakie, w jakiej dawce i z jakiego powodu)
20. Inne formy terapii i/lub rehabilitacji (proszę szczegółowo opisać)
21. Wysokość ciała [cm]
22. Masa ciała [kg]
23. Obwód głowy [cm]
24. Obwód klatki piersiowej [cm]

(a) Badania dodatkowe wykonane u pacjentów w okresie 6 mies./12 mies. obserwacji (do wykonania co najmniej co 6 mies./12 mies.)

miesiące obserwacji	180	365
25. Morfologia krwi, z rozmazem (co 180 dni)
26. Układ krzepnięcia (co 180 dni)
27. Gazometria (co 180 dni)
Próby wątrobowe:
28. - CK (co 180 dni)
29. - AspAT (co 180 dni)
30. - ALAT (co 180 dni)
31. - stężenie bilirubiny całkowitej (co 180 dni)
32. USG jamy brzusznej (co 180 dni)
33. EKG (co 180 dni)
34. Echokardiografia (co 180 dni)
35. Wydalanie mukopolisacharydów z moczem (co 180 dni)
36. Wynik testu 3/6 min. marszu (co 180 dni)
37. Test SF 36
38. Poziom przeciwciał przeciwko sulfatazie iduronianu (nie jest obligatoryjne, co 180 dni)
39. Cholesterol (co 365 dni)
40. Inne badania (jakie i kiedy wykonane)

(b) Wyniki innych badań i konsultacji:

Stężenie witamin rozpuszczalnych w tłuszczach (co 365 dni)

41. D ______________________

42. K ______________________

43. Wynik i data konsultacji ortopedycznej (co 180 dni) _______________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

44. Wynik i data badania wydolności układu oddechowego (z podaniem wyniku spirometrii) (co 180 dni) _________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

45. Wynik i data MRI OUN z uwzględnieniem odcinka szyjnego kręgosłupa (w uzasadnionych przypadkach, przede wszystkim w przypadku wodogłowia, co 365 dni) ____________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

46. RTG kręgosłupa (co 365 dni) _________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

47. Wynik i data badania EMG w kierunku występowania zespołu cieśni nadgarstka (co 365 dni) _______________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

48. Wynik i data badania audiometrycznego (co 365 dni) ______________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

49. Wynik i data konsultacji okulistycznej z oceną dna oka (co 365 dni) __________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

50. Wynik i data konsultacji psychologiczne, z oceną ilorazu inteligencji lub rozwoju psychoruchowego u młodszych dzieci (co 180 dni) ____________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

51. RTG klatki piersiowej (co 365 dni) _____________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

52. Badanie narządu ruchu i funkcji motorycznych __________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

53. EEG (co 180 dni) __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

54. Wyniki i daty innych badań i konsultacji ________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

Imię i nazwisko lekarza: _______________________________________________________________________
Data _________________	podpis i pieczątka lekarza: _______________________________________
Data _________________	podpis i pieczątka Kierownika jednostki _______________________________________

IV C. Załącznik do wniosku o zakwalifikowanie pacjenta do leczenia w programie Leczenie Mukopolisacharydozy typu II (zespół Huntera)

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach wynikających z art. 188 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U.2016.1793)

Poinformowana(y) o możliwości powikłań zastosowanego leczenia, wyrażam zgodę na leczenie preparatem Elaprase. Zobowiązuję się do przyjmowania tego leku zgodnie z zaleceniami lekarskimi oraz przyjeżdżania na badania kontrolne w wyznaczonych terminach.

Jestem poinformowana(y) o istocie choroby, możliwości wystąpienia objawów niepożądanych i powikłań zastosowanej terapii oraz o możliwości zaprzestania terapii.

Data _________________	Podpis pacjenta (w przypadku dziecka podpis rodziców lub opiekuna) ____________________________________________
Data _________________	Podpis lekarza ____________________________________________

V A. Wzór wniosku o zakwalifikowanie pacjenta do leczenia w programie Leczenie Mukopolisacharydozy typu VI (zespół Maroteaux-Lamy)

ZESPÓŁ KOORDYNACYJNY D/S CHORÓB ULTRARZADKICH

WNIOSEK

(Proszę wypełniony wniosek przesłać drogą elektroniczną oraz tradycyjną)

A. Dane personalne pacjenta i nazwa jednostki kierującej

1. Nr wniosku ___________	2. Inicjały pacjenta ______	3. PESEL pacjenta ______________________________
4. Data urodzenia ________	5. Płeć ________________	6. Data wystawienia wniosku ______________________

7. Imię _______________________________________

8. Nazwisko ___________________________________

W przypadku dziecka proszę podać dane dotyczące rodziców/opiekunów dziecka:

Ojciec:

9. Imię _______________________________________

10. Nazwisko __________________________________

Matka:

11. Imię ______________________________________

12. Nazwisko __________________________________

Opiekun:

13. Imię ______________________________________

14. Nazwisko __________________________________

Miejsce zamieszkania pacjenta:

15. Miejscowość _______________________________________________		16. Kod _______________________
17. Poczta _____________________	18. Ulica _____________________________________________________
19. Nr domu ___________________	20. Nr mieszkania _______________	21. Woj. _______________________
22. Tel. dom. ___________________	23. W przypadku dziecka tel. do rodziców / opiekunów _________________

Jednostka wystawiająca wniosek:

24. Pełna nazwa _____________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________
25. Miejscowość _______________________________________________		26. Kod _______________________
27. Ul. _______________________________________________________		28. Nr ________________________
29. Tel. _______________________________________	30. Fax _______________________________________
31. Nr karty lub historii choroby pacjenta ___________________________________________________________

Lekarz wystawiający wniosek:

32. Imię ______________________________________	33. Nazwisko __________________________________
podpis i pieczątka lekarza: ___________________________________	podpis i pieczątka kierownika jednostki ___________________________________

B. Dane auksologiczne pacjenta:

34. Wysokość ciała (cm) __________	35. centyl ^*) ____________________	36. Data pomiaru _______________
37. Masa ciała (kg) ______________	38. centyl ^*) ____________________	39. Data pomiaru _______________
40. Obwód głowy (cm) ____________	41. centyl ^*) ____________________	42. Data pomiaru _______________
43. Obwód klatki piersiowej (cm) ____	44. centyl *) ____________________	45. Data pomiaru _______________

^*) Dane dotyczące pomiarów antropometrycznych proszę odnieść do siatek centylowych wg Palczewskiej i Niedźwieckiej

C Wywiad:

46. Informacja o stanie zdrowia rodziców i rodzeństwa (proszę o szczegółowe dane w przypadku występowania choroby w rodzinie pacjenta:

L.p.	Imię i nazwisko	Data urodzenia	Data rozpoznania choroby	Stopień pokrewieństwa	Czy jest leczony (Tak/Nie, jeżeli tak to od kiedy i z jakim efektem)
1.
2.
3.

47. Masa ciała przy urodzeniu (g) ___	48. Długość ciała (cm) ____________	49. Obwód głowy (cm) ____________
50. Który poród _________________	51. Która ciąża _________________	52. Czas trwania ciąży w tyg. ____ ^1), 2) ^*)
53. Przebieg ciąży prawidłowy (T/N) ________________________________		gdy N proszę wypełnić następny punkt
54. Nieprawidłowy przebieg ciąży (opis) ____________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________

^{* 1)} ocena pewna, ²⁾ ocena niepewna (zakreśl odpowiednie)

Poród (T/N):

55. Fizjologiczny, siłami natury ___

56. Pośladkowy _________

57. Cięcie cesarskie _______

58. Inne _________

Akcja porodowa (T/N):

59. Samoistna __________	60. Wspomagana ________	(jeśli T - zakreśl odpowiednie: vacuum, kleszcze, inne)
61. Uraz porodowy _____________________________		62. Niedotlenienie i resuscytacja ____________________
63. Ocena wg skali Apgar:	1 min _________________	5 min _________________	10 min ________________
64. Przebieg okresu noworodkowego (opis) __________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________

Inne dane z wywiadu:

65. Kiedy wystąpiły pierwsze objawy choroby i jaki miały charakter. Proszę podać także dokładne dane dotyczące postępu choroby - opis. ________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

66. Czy pacjent był leczony (Tak/Nie - jeżeli tak to od kiedy, w jakiej dawce i przez kogo) _____________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

67. Inne choroby przewlekłe (T/N) _________________

(proszę podać szczególnie dane dotyczące wad rozwojowych i innych chorób, które mogą wpływać na efektywność terapii) __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

68. Jeśli Tak - proszę podać czym był / jest leczony i z jakim efektem: ____________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

D. Stan przedmiotowy:

69. Data badania: ______________

70. Ciśnienie tętnicze krwi: ______________ mmHg

71. Badanie fizykalne (proszę podać szczegółowo dane dotyczące odchyleń w stanie przedmiotowym, ze szczególnym uwzględnieniem nieprawidłowości związanych z chorobą zasadniczą) __________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

E. Badania dodatkowe:

72. Stężenie 4-sulfatazy-N-acetylogalaktozaminy _____________________________		(zakres normy _________),
73. Data badania _______
74. Ilość wydalanych mukopolisacharydów (glikozaminoglikanów) z moczem mg/g kreatyniny ____________________________________________________________________		(zakres normy _________),
75. poziom przeciwciał przeciwko 4-sulfatazy -N-acetylogalaktozaminie* __________		(zakres normy _________),
76. Data badania _______

^* badanie nieobligatoryjne

F. Wynik badania genetycznego:

77. Data badania _________	78. Numer badania podany przez pracownię __________
79. Metoda badania ___________________________________________________________________________
80. Wynik badania ____________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________
81. Pracownia wykonująca badanie _______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________

G. Badania obrazowe:

USG układu sercowo-naczyniowego

82. Data badania _______

83. Opis ____________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

RTG kośćca, co najmniej RTG kręgosłupa

84. Data badania _______

85. Opis ____________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

MRI ośrodkowego układu nerwowego, z uwzględnieniem odcinka szyjnego kręgosłupa

86. Data badania _______

87. Opis ____________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

USG jamy brzusznej, ze szczególnym uwzględnieniem śledziony i wątroby

88. Data badania _______

89. Opis ____________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

RTG klatki piersiowej

90. Data badania _______

91. Opis ____________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

H. Inne badania dodatkowe

EKG

92. Data badania _______

93. Opis ____________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

EMG (ukierunkowany przede wszystkim na występowanie zespołu cieśni nadgarstka)

94. Data badania _______

95. Opis ____________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

Audiogram

96. Data badania _______

97. Opis ____________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

Badanie spirometryczne

98. Data badania _______

99. Opis ____________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

Wynik testu 3/6 min. marszu

100. Data badania _______

101. Opis ___________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

Inne badania związane z chorobą zasadniczą (data badania / wynik):

102. morfologia krwi, z rozmazem	data badania ___________
___________________________________________________________________________________________

Próby wątrobowe:

103. AspAT	data badania ___________
___________________________________________________________________________________________
104. ALAT	data badania ___________
___________________________________________________________________________________________
105. CK	data badania ___________
___________________________________________________________________________________________
106. stężenie bilirubiny całkowitej	data badania ___________
___________________________________________________________________________________________
107. wynik oceny równowagi kwasowo-zasadowej	data badania ___________
___________________________________________________________________________________________
108. stężenie cholesterolu	data badania ___________
___________________________________________________________________________________________

Stężenie witamin:

109. vit. D	data badania ___________
___________________________________________________________________________________________
110. vit. K	data badania ___________
___________________________________________________________________________________________
111. Układ krzepnięcia	data badania ___________
___________________________________________________________________________________________
112. Proteinogram	data badania ___________
___________________________________________________________________________________________
113. Stężenie fosfatazy alkalicznej	data badania ___________
___________________________________________________________________________________________

I. Inne badania i konsultacje

114. konsultacja kardiologiczna (data konsultacji, szczegółowy opis) __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

115. konsultacja neurologiczna (data konsultacji, szczegółowy opis) __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

116. konsultacja laryngologiczna (data konsultacji, szczegółowy opis) __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

117. konsultacja ortopedyczna, z oceną ruchomości stawów (data konsultacji, szczegółowy opis) __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

118. konsultacja psychologiczna, z oceną ilorazu inteligencji (data konsultacji, szczegółowy opis) __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

119. konsultacja okulistyczna, z oceną narządu wzroku w lampie szczelinowej (data konsultacji, szczegółowy opis) __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

120. konsultacja pulmonologiczna, szczególnie w kierunku wydolności układu oddechowego (data konsultacji, szczegółowy opis) __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

121. Okoliczności szczególne, dodatkowo uzasadniające konieczność przydzielenia leku __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

122. Imię _____________________________________	123. Nazwisko _________________________________
podpis i pieczątka lekarza: ___________________________________	podpis i pieczątka Kierownika jednostki ___________________________________

UWAGA!

1. Wniosek bez oceny stężeń 4-sulfatazy-N-acetylogalaktozaminy oraz innych, niezbędnych badań i konsultacji do rozpoznania i oceny zaawansowania choroby nie będzie rozpatrywany.

Wniosek należy wysłać na adres sekretariatu Zespołu Koordynacyjnego ds. Chorób Ultrarzadkich

V B. Karta monitorowania pacjenta leczonego w ramach programu Leczenie mukopolisacharydozy typu VI

ZESPÓŁ KOORDYNACYJNY D/S CHORÓB ULTRARZADKICH

(Prosimy przesłać wypełnioną kartę - wersję elektroniczną i wydruk, co 6 miesięcy, do Oddziału Wojewódzkiego NFZ oraz na adres sekretariatu Zespołu)

1. Imię _______________________________________	2. Nazwisko ___________________________________
3. PESEL _____________________________________
4. Data urodzenia _______________________________	5. Nr historii choroby ____________________________
6. Miejsce zamieszkania pacjenta ________________________________________________________________
7. Rozpoznanie ______________________________________________________________________________
8. Kiedy wystąpiły pierwsze objawy choroby ________________________________________________________
9. Data rozpoznania choroby ______________________	10. Data rozpoczęcia leczenia _____________________
11. Przebieg leczenia (dawka, tolerancja leku) - opis ___________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________
12. Wynik badania przedmiotowego w czasie 6 mies. obserwacji (proszę szczegółowo opisać różnice w stanie przedmiotowym pacjenta w okresie 6 mies. obserwacji) ________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________

miesiące obserwacji	0	w okresie 6 mies. obserwacji	6 mies.
13. Dawka leku [mg/kg]
14. Dawka podanego leku [mg]
15. Częstość iniekcji
16. Czy były przerwy w leczeniu (jeśli tak to jak długie i z jakiego powodu)
17. Czy występowały objawy niepożądane lub powikłania (jeśli tak to proszę szczegółowo je opisać)
18. Inne leki (jakie, w jakiej dawce i z jakiego powodu)
19. Inne formy terapii i/lub rehabilitacji (proszę szczegółowo opisać)
20. Wysokość ciała [cm]
21. Masa ciała [kg]
22. Obwód głowy [cm]
23. Obwód klatki piersiowej [cm]
24. Ciśnienie tętnicze krwi [mmHg]

Badania dodatkowe wykonane u pacjentów w okresie 6 mies./12 mies. obserwacji

(do wykonania co najmniej co 6 mies./12 mies.)

miesiące obserwacji	180	365
25. Morfologia krwi, z rozmazem (co 180 dni)
26. Układ krzepnięcia (co 180 dni)
Próby wątrobowe:
27. - AspAT (co 180 dni)
28. - ALAT (co 180 dni)
29. - CK (co 180 dni)
30. - bilirubina całkowita (co 180 dni)
31. USG jamy brzusznej (co 180 dni)
32. EKG (co 180 dni)
33. Spirometria (co 180 dni)
34. USG układu sercowo-naczyniowego (co 180 dni)
35. Wydalanie glikozaminoglikanów z moczem *
36. Stężenie fosfatazy alkalicznej (co 180 dni)
37. Ocena równowagi kwasowo-zasadowej (co 180 dni)
38. Proteinogram (co 180 dni)
39. Ocenia miana przeciwciał przeciwko 4-sulfatazie N-acetylogalaktozaminie**
40. Cholesterol (co 365 dni)
41. Inne badania (jakie i kiedy wykonane)

^* po 6 miesiącach od wprowadzenia terapii, a następnie co 365 dni

^** badanie obligatoryjne w przypadku decyzji o zwiększeniu dawki leku lub braku efektywności dotychczasowej terapii

Wyniki innych badań i konsultacji:

Stężenie witamin (co 365 dni)

42. D _______________________

43. _______________________ K

44. Wynik i data konsultacji laryngologicznej (co 365 dni) _____________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

45. Wynik i data konsultacji kardiologicznej (co 365 dni, w przypadku nieprawidłowości w układzie sercowo-naczyniowym konsultacja kardiologiczna co 180 dni lub częściej) _______________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

46. Wynik i data konsultacji neurologicznej (co 365 dni) _______________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

47. Wynik i data badania konsultacji pulmonologicznej (z podaniem wyniku spirometrii) (co 180 dni) ____________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

48. Wynik i data MRI OUN, z uwzględnieniem odcinka szyjnego kręgosłupa (co 365 dni, w przypadku nieprawidłowości w poprzednim badaniu lub pojawienia się lub nasilenia objawów neurologicznych) ____________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

49. RTG kośćca/ RTG kręgosłupa (co 365 dni) ______________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

50. Wynik i data badania EMG, w kierunku występowania zespołu cieśni nadgarstka (co 365 dni) _______________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

51. Wynik i data badania audiometrycznego (co 365 dni) ______________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

52. Wynik i data konsultacji psychologicznej, z oceną ilorazu inteligencji (co 365 dni) ________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

53. Badanie okulistyczne z oceną w lampie szczelinowej (co 180 dni) ____________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

54. Konsultacja ortopedyczna z oceną ruchomości stawów (co 180 dni) ___________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

55. Test 3/6 min. marszu (co 180 dni) _____________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

56. RTG klatki piersiowej (co 365 dni) ____________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

57. Wyniki i daty innych badań i konsultacji ________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

Imię i nazwisko lekarza: _______________________________________________________________________
Data _________________	podpis i pieczątka lekarza: _______________________________________
Data _________________	podpis i pieczątka Kierownika jednostki
	_______________________________________

V C. ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU O ZAKWALIFIKOWANIE PACJENTA DO LECZENIA W PROGRAMIE LECZENIE MUKOPOLISACHARYDOZY TYPU VI (ZESPÓŁ MAROTEAUX-LAMY)

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach wynikających z art. 188 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U.2016.1793)

Poinformowana(y) o możliwości powikłań zastosowanego leczenia, wyrażam zgodę na leczenie galsulfazą. zobowiązuję się do przyjmowania tego leku zgodnie z zaleceniami lekarskimi oraz przyjeżdżania na badania kontrolne w wyznaczonych terminach.

Jestem poinformowana(y) o istocie choroby, możliwości wystąpienia objawów niepożądanych i powikłań zastosowanej terapii oraz o możliwości zaprzestania terapii.

Data _________________	Podpis pacjenta (w przypadku dziecka podpis rodziców lub opiekuna) _____________________________________
Data _________________	Podpis lekarza _____________________________________

VI A. WZÓR WNIOSKU O ZAKWALIFIKOWANIE PACJENTA DO LECZENIA Z UŻYCIEM BETAINY W PROGRAMIE "LECZENIE CIĘŻKICH, WRODZONYCH HIPERHOMOCYSTEINEMII"

ZESPÓŁ KOORDYNACYJNY D/S CHORÓB ULTRARZADKICH

WNIOSEK

o zakwalifikowanie pacjenta do leczenia w programie "Leczenie ciężkich, wrodzonych hiperhomocysteinemii"

preparatem betaina

(Proszę wypełniony wniosek przesłać drogą elektroniczną oraz tradycyjną)

A. Dane personalne pacjenta i nazwa jednostki kierującej

1. Nr wniosku ___________	2. Inicjały pacjenta ______	3. PESEL pacjenta ______________________________
4. Data urodzenia ________	5. Płeć ________________	6. Data wystawienia wniosku ______________________

7. Imię _______________________________________

8. Nazwisko ___________________________________

W przypadku dziecka proszę podać dane dotyczące rodziców/opiekunów dziecka:

Ojciec:

9. Imię _______________________________________

10. Nazwisko __________________________________

Matka:

11. Imię ______________________________________

12. Nazwisko __________________________________

Opiekun:

13. Imię ______________________________________

14. Nazwisko __________________________________

Miejsce zamieszkania pacjenta:

15. Miejscowość _______________________________________________		16. Kod _______________________
17. Poczta _____________________	18. Ulica _____________________________________________________
19. Nr domu ___________________	20. Nr mieszkania _______________	21. Woj. _______________________
22. Tel. dom. ___________________	23. W przypadku dziecka tel. do rodziców / opiekunów _________________

Jednostka wystawiająca wniosek:

24. Pełna nazwa ______________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________
25. Miejscowość _______________________________________________		26. Kod _______________________
27. Ul. ______________________________________________________		28. Nr ________________________
29. Tel._______________________________________	30. Fax _______________________________________
31. Nr karty lub historii choroby pacjenta ___________________________________________________________

Lekarz wystawiający wniosek:

32. Imię ______________________________________	33. Nazwisko __________________________________
podpis i pieczątka lekarza:	podpis i pieczątka kierownika jednostki
___________________________________	___________________________________

B. Dane auksologiczne pacjenta:

34. Wysokość ciała (cm) __________	35. centyl ^*) ____________________	36. Data pomiaru _______________
37. Masa ciała (kg) ______________	38. centyl ^*) ____________________	39. Data pomiaru _______________
40. Obwód głowy (cm) ____________	41. centyl ^*) ____________________	42. Data pomiaru _______________

^*) Dane dotyczące pomiarów antropometrycznych proszę odnieść do aktualnych siatek centylowych, obecnie wg Palczewskiej i Niedźwieckiej

C Wywiad:

43. Masa ciała przy urodzeniu (g) ___	44. Długość ciała (cm) ____________	45. Obwód głowy (cm) ____________
46. Który poród _________________	47. Która ciąża _________________	48. Czas trwania ciąży w tyg. ____ ^1), 2) ^*)
49. Przebieg ciąży prawidłowy (T/N),		gdy N proszę opisać nieprawidłowości
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

* ¹⁾ ocena pewna, ²⁾ ocena niepewna (zakreśl odpowiednie)

Poród (T/N):

50. Fizjologiczny, siłami natury ___

51. Cięcie cesarskie _______

Akcja porodowa (T/N):

52. Ocena wg skali Apgar w 1 min	_______________	w 5 min	_________________
53. Przebieg okresu noworodkowego (opis) _________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Inne dane z wywiadu:

54. Kiedy wystąpiły pierwsze objawy choroby i jaki miały charakter. Proszę podać także dokładne dane dotyczące postępu choroby - opis) ________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Czy było podwichnięcie soczewki (Tak/Nie): ________

Czy pacjent miał wykonaną lensektomię jeżeli tak to kiedy: ___________________________________________ __________________________________________________________________________________________

55. Czy pacjent był leczony betainą (Tak/Nie) - jeżeli tak to od kiedy, w jakiej dawce i przez kogo) ______________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

56. Inne choroby przewlekłe (T/N) ________________

(proszę podać szczególnie dane dotyczące chorób, które mogą wpływać na efektywność terapii) ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

57. Jeśli Tak - proszę podać czym był / jest leczony i z jakim efektem: ____________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

D. Stan przedmiotowy:

58. Data badania: ___________

59. Ciśnienie tętnicze krwi: ______________ mmHg

60. Badanie fizykalne (proszę podać szczegółowo dane dotyczące odchyleń w stanie przedmiotowym, ze szczególnym uwzględnieniem nieprawidłowości związanych z chorobą zasadniczą. __________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

E. Badania dodatkowe:

61. Poziom homocysteiny całkowitej we krwi ___________		(zakres normy _________		Data badania ___________
62. Poziom metioniny we krwi (aminoacydogram - opis) ______________________________________________		(zakres normy _________		Data badania ___________
Morfologia krwi:
63. Hematokryt __________________		(zakres normy _________		Data badania ___________
64. Hemoglobina __________________		(zakres normy _________		Data badania ___________
65. Liczba erytrocytów __________________		(zakres normy _________		Data badania ___________
66. Liczba leukocytów __________________		(zakres normy _________		Data badania ___________
67. Rozmaz (opis) _______________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________
68. Liczba płytek krwi __________________		(zakres normy _________		Data badania ___________
69. Stężenie witaminy B12 we krwi ______________		(zakres normy _________		Data badania ___________
70. Stężenie kwasu foliowego we krwi _______________		(zakres normy _________		Data badania ___________
71. Profil kwasów organicznych moczu (metodą GC/MS) z ilościową oceną wydalania kwasu metylomalonowego (opis) __________________________________________				Data badania ___________
72. Profil acylokarnityn (stężenie C5-karnityny w suchej kropli krwi - metodą MS/MS) _______________________		(zakres normy _________		Data badania ___________
73. Stężenie vit. 25 OH D3 _____________		(zakres normy _________		Data badania ___________
74. Stężenie Ca całk. we krwi _____________		(zakres normy _________		Data badania ___________
75. Stężenie fosforanów we krwi _____________		(zakres normy _________		Data badania ___________
76. Stężenie fosfatazy alkalicznej we krwi _____________		(zakres normy _________		Data badania ___________
Test obciążenia witaminą B6
24 godziny po podaniu 100 mg witaminy B6	77. Homocysteina we krwi_______		78. Metionina (osocze/surowica) _____
24 godziny po podaniu 200 mg witaminy B6	79. Homocysteina we krwi_______		80. Metionina (osocze/surowica) _____
24 godziny po podaniu 500 mg witaminy B6 (300 mg u dzieci < 3 roku życia)	81. Homocysteina we krwi_______		82. Metionina (osocze/surowica) _____

Uwaga! W celu uniknięcia wątpliwości interpretacyjnych wskazane jest wykonanie powyższych badań w jednym czasie (ta sama data pobrania).

F. Badania enzymatyczne i komplementarności (w uzasadnionych przypadkach)

83. Data badania ________	84. Numer badania podany przez pracownię __________
85. Metoda badania ___________________________________________________________________________
86. Wynik badania ____________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
87. Pracownia wykonująca badanie _______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________

G. Wynik badania genetycznego (w uzasadnionych przypadkach)

88. Data badania ________	89. Numer badania podany przez pracownię __________
90. Metoda badania ___________________________________________________________________________
91. Wynik badania ____________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
92. Pracownia wykonująca badanie _______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________

H. Badania obrazowe:

MRI ośrodkowego układu nerwowego

93. Data badania _______

94. Opis ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Badanie densytometryczne kośćca (u pacjentów powyżej 5 roku życia)

95. Data badania _______

96. Opis ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

I. Inne badania i konsultacje

97. Konsultacja psychologiczna, z oceną ilorazu inteligencji (data konsultacji, szczegółowy opis) ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

98. Konsultacja okulistyczna, z oceną narządu wzroku w lampie szczelinowej - jeżeli pacjent nie przebył lensektomii (data konsultacji, szczegółowy opis) ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

99. konsultacja neurologiczna (data konsultacji, szczegółowy opis) ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

100. Wynik i data konsultacji dietetycznej. ______ Dieta z ograniczeniem białka (Tak/Nie) _________ Jeżeli była stosowana to proszę podać dobowe spożycie białka _________ g / kg m.c. / d

Opis konsultacji: _____________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

101. inne badania i konsultacje (rodzaj, data konsultacji, szczegółowy opis) ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

102. Okoliczności szczególne, dodatkowo uzasadniające konieczność przydzielenia leku (opis) ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

103. Imię i nazwisko lekarza wypełniającego wniosek _________________________________________________
podpis i pieczątka lekarza:	podpis i pieczątka Kierownika jednostki
___________________________________	___________________________________

Wniosek należy wysłać na adres sekretariatu Zespołu Koordynacyjnego ds. Chorób Ultrarzadkich

VI B. Karta monitorowania pacjenta leczonego w ramach programu "Leczenie ciężkich, wrodzonych hiperhomocysteinemii"

ZESPÓŁ KOORDYNACYJNY D/S CHORÓB ULTRARZADKICH

Karta obserwacji

pacjenta leczonego betainą w ramach programu "Leczenie ciężkich, wrodzonych hiperhomocysteinemii"

(Proszę przesłać wypełnioną kartę w wersji elektronicznej oraz tradycyjnej, co 6 miesięcy, na adres Oddziału Wojewódzkiego NFZ oraz sekretariatu Zespołu)

1. Imię _______________________________________	2. Nazwisko ___________________________________
3. PESEL _____________________________________
4. Data urodzenia _______________________________	5. Nr historii choroby ____________________________
6. Miejsce zamieszkania pacjenta ________________________________________________________________
7. Rozpoznanie ______________________________________________________________________________
8. Kiedy wystąpiły pierwsze objawy choroby ________________________________________________________
9. Data rozpoznania choroby ______________________	10. Data rozpoczęcia leczenia _____________________
11. Przebieg leczenia (dawka, tolerancja leku), czy były przerwy w podawaniu leku - opis ______________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________
12. Wynik badania przedmiotowego (proszę szczegółowo opisać różnice w stanie przedmiotowym pacjenta w okresie 6 mies. obserwacji) data badania __________________ opis: _________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 13. Czy w okresie 6 mies. obserwacji występowały inne choroby? (T / N) _____________________ Jeżeli tak to proszę szczegółowo je opisać, z podaniem zastosowanego leczenia (rodzaj leku, dawka) ___________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

miesiące obserwacji	Przed wprowadzeniem leczenia	W okresie 6 mies. obserwacji	W okresie poprzedniej 6 mies. obserwacji
14. Dawka leku [mg/kg]	-
15. Dawka sumaryczna podanego leku [mg]	-
16. Czy były przerwy w leczeniu (jeśli tak to jak długie)	-
17. Czy występowały objawy niepożądane lub powikłania (jeśli tak to proszę szczegółowo je opisać)	-
18. Inne leki (jakie, w jakiej dawce i z jakiego powodu)
19. Inne formy terapii i/lub rehabilitacji (proszę szczegółowo opisać)
20. Wysokość ciała [cm]
21. Masa ciała [kg]
22. Obwód głowy [cm]
23. Ciśnienie tętnicze krwi [mmHg]

(a) Badania dodatkowe wykonane w okresie 6 mies. obserwacji

Miesiące obserwacji	Przed wprowadzeniem leczenia	W okresie 6 mies. obserwacji	W okresie poprzedniej 6 mies. obserwacji
24. Stężenie homocysteiny całkowitej we krwi
25. Stężenie metioniny we krwi (aminoacydogram)
Morfologia krwi:
26. Hematokryt
27. Hemoglobina
28. Liczba erytrocytów
29. Liczba leukocytów
30. Rozmaz (opis)
31. Liczba płytek krwi
32. Stężenie witaminy B12 we krwi
33. Stężenie kwasu foliowego we krwi
34. Stężenie vit. 25 OH D3
35. Stężenie Ca całk. we krwi
36. Stężenie fosforanów we krwi
37. Stężenie fosfatazy alkalicznej we krwi

Uwaga! W celu uniknięcia wątpliwości interpretacyjnych wskazane jest wykonanie badań w tym samym czasie (ta sama data pobrania).

(b) Wyniki innych badań i konsultacji:

38. Wynik i data konsultacji neurologicznej __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________
39. Wynik i data konsultacji psychologicznej, z oceną ilorazu inteligencji __________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________
40. Wynik i data badania densytometrycznego kośćca (dotyczy pacjentów > 5 roku życia) ____________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________
41. Wynik i data konsultacji dietetycznej. _________ Dieta z ograniczeniem białka (Tak/Nie) __________
	Dobowe spożycie białka _________ g / kg m.c. / d
Opis konsultacji: _____________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________
42. Wyniki i daty innych badań i konsultacji________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Imię i nazwisko lekarza: _______________________________________________________________________
Data _________________
podpis i pieczątka lekarza: _______________________________________	podpis i pieczątka Kierownika Jednostki _______________________________________

VI C. Załącznik do wniosku o zakwalifikowanie pacjenta do leczenia w programie "Leczenie ciężkich wrodzonych hiperhomocysteinemii"

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach wynikających z art. 188 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U.2016.1793).

Poinformowana(y) o możliwości powikłań zastosowanego leczenia, wyrażam zgodę na leczenie betainą. Zobowiązuję się do podawania tego leku zgodnie z zaleceniami lekarskimi oraz przyjeżdżania na badania kontrolne w wyznaczonych terminach.

Jestem poinformowana(y) o istocie choroby, możliwości wystąpienia objawów niepożądanych i powikłań zastosowanej terapii oraz o możliwości zaprzestania terapii.

Data _________________	Podpis pacjenta (w przypadku dziecka podpis rodzica lub opiekuna)
	_____________________________________________
Data _________________	Podpis i pieczątka lekarza
	_____________________________________________

VII A. Wzór wniosku o zakwalifikowanie pacjenta do leczenia w programie Leczenie choroby Gaucher'a typu I

ZESPÓŁ KOORDYNACYJNY D/S CHORÓB ULTRARZADKICH

WNIOSEK

(Proszę wypełniony wniosek przesłać drogą elektroniczną oraz tradycyjną)

A. Dane personalne pacjenta i nazwa jednostki kierującej

1. Nr wniosku ___________	2. Inicjały pacjenta ______	3. PESEL pacjenta ______________________________
4. Data urodzenia ________	5. Płeć ________________	6. Data wystawienia wniosku ______________________

7. Imię _______________________________________

8. Nazwisko ___________________________________

W przypadku dziecka proszę podać dane dotyczące rodziców/opiekunów dziecka:

Ojciec:

9. Imię _______________________________________

10. Nazwisko __________________________________

Matka:

11. Imię ______________________________________

12. Nazwisko __________________________________

Opiekun:

13. Imię ______________________________________

14. Nazwisko __________________________________

Miejsce zamieszkania pacjenta:

15. Miejscowość _______________________________________________		16. Kod _______________________
17. Poczta _____________________	18. Ulica _____________________________________________________
19. Nr domu ___________________	20. Nr mieszkania _______________	21. Woj. _______________________
22. Tel. dom. ___________________	23. W przypadku dziecka tel. do rodziców / opiekunów _________________

Jednostka wystawiająca wniosek:

24. Pełna nazwa _______________ ____________________________
25. Miejscowość _______________________________________________		26. Kod _______________________
27. Ul. _______________________________________________________		28. Nr ________________________
29. Tel. _______________________________________	30. Fax _______________________________________
31. Nr karty lub historii choroby pacjenta ___________________________________________________________

Lekarz wystawiający wniosek:

32. Imię ______________________________________	33. Nazwisko __________________________________
podpis i pieczątka lekarza:	podpis i pieczątka kierownika jednostki
___________________________________	___________________________________

B. Dane auksologiczne pacjenta:

34. Wysokość ciała (cm) __________	35. centyl ^*) ____________________	36. Data pomiaru _______________
37. Masa ciała (kg) ______________	38. centyl ^*) ____________________	39. Data pomiaru _______________
40. Obwód głowy (cm) ___________	41. centyl ^*) ____________________	42. Data pomiaru _______________
43. Obwód klatki piersiowej (cm) ____	44. centyl *) ____________________	45. Data pomiaru _______________

*) Dane dotyczące pomiarów antropometrycznych proszę odnieść do siatek centylowych wg Palczewskiej i Niedźwieckiej

C Wywiad:

46. Informacja o stanie zdrowia rodziców i rodzeństwa (proszę o szczegółowe dane w przypadku występowania choroby w rodzinie pacjenta:

L.p.	Imię i nazwisko	Data urodzenia	Data rozpoznania choroby	Stopień pokrewieństwa	Czy jest leczony (Tak/Nie, jeżeli tak to od kiedy i z jakim efektem)
1.
2.
3.

47. Masa ciała przy urodzeniu (g) ___	48. Długość ciała (cm) ___________	49. Obwód głowy (cm) ____________
50. Który poród _________________	51. Która ciąża _________________	52. Czas trwania ciąży w tyg. ____ ^1), 2) ^*)
53. Przebieg ciąży prawidłowy (T/N) ,		gdy N proszę wypełnić następny punkt
54. Nieprawidłowy przebieg ciąży (opis) ____________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________

^{* 1)} ocena pewna, ²⁾ ocena niepewna (zakreśl odpowiednie)

Poród (T/N):

55. Fizjologiczny, siłami natury ___

56. Pośladkowy _________

57. Cięcie cesarskie _______

58. Inne _________

Akcja porodowa (T/N):

59. Samoistna __________	60. Wspomagana _______	(jeśli T - zakreśl odpowiednie: vacuum, kleszcze, inne)
61. Uraz porodowy ______		62. Niedotlenienie i resuscytacja
63. Ocena wg skali Apgar:	1 min _________________	5 min _________________	10 min ________________
64. Przebieg okresu noworodkowego (opis) _________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

Inne dane z wywiadu:

65. Kiedy wystąpiły pierwsze objawy choroby i jaki miały charakter. Proszę podać także dokładne dane dotyczące postępu choroby - opis. ________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

66. Czy pacjent był leczony (Tak/Nie - jeżeli tak to od kiedy, w jakiej dawce i przez kogo) _____________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

67. Inne choroby przewlekłe (T/N) ____________________

(proszę podać szczególnie dane dotyczące chorób, które mogą wpływać na efektywność terapii) __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

68. Jeśli Tak - proszę podać czym był / jest leczony i z jakim efektem: ____________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

D. Stan przedmiotowy:

69. Data badania: _______________

70. Badanie fizykalne (proszę podać szczegółowo dane dotyczące odchyleń w stanie przedmiotowym, ze szczególnym uwzględnieniem nieprawidłowości związanych z chorobą zasadniczą) __________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

E. Badania dodatkowe:

71. Stężenie β-glukocerebrozydazy ________________________________________		(zakres normy _________),
72. Data badania _______
73. poziom przeciwciał przeciwko welaglucerazie alfa* _________________________		(zakres normy _________),
74. Data badania _______

^* badanie nie jest obligatoryjne

F. Wynik badania genetycznego:

75. Data badania ________	76. Numer badania podany przez pracownię __________
77. Metoda badania __________________________________________________________________________
78. Wynik badania ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________
79. Pracownia wykonująca badanie _______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________

G. Badania obrazowe:

MRI kości długich

80. Data badania ______

81. Opis ____________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

Badanie densytometryczne (DXA)

82. Data badania ______

83. Opis ____________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

RTG płuc

84. Data badania ______

85. Opis ____________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

USG jamy brzusznej, ze szczególnym uwzględnieniem objętości śledziony i wątroby

86. Data badania ______

87. Opis ____________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

H. Inne badania dodatkowe

EKG

88. Data badania ______

89. Opis ___________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

Inne badania związane z chorobą zasadniczą (data badania / wynik):

90. morfologia krwi pełna, z rozmazem	data badania ___________
___________________________________________________________________________________________

próby wątrobowe:

91. AspAT	data badania ___________
___________________________________________________________________________________________
92. ALAT	data badania ___________
___________________________________________________________________________________________
93. stężenie bilirubiny całkowitej	data badania ___________
___________________________________________________________________________________________
94. stężenie cholesterolu	data badania ___________
___________________________________________________________________________________________

stężenie witamin:

95. vit. B12	data badania ___________
___________________________________________________________________________________________
96. vit. D	data badania ___________
___________________________________________________________________________________________
97. vit. E	data badania ___________
___________________________________________________________________________________________
98. Chitotriozydaza	data badania ___________
___________________________________________________________________________________________
99. Układ krzepnięcia	data badania ___________
___________________________________________________________________________________________
100. Stężenie fosfatazy alkalicznej	data badania ___________
___________________________________________________________________________________________

I. Inne badania i konsultacje

101. konsultacja kardiologiczna (data konsultacji, szczegółowy opis) __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

102. konsultacja ortopedyczna, (data konsultacji, szczegółowy opis) __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

103. Ocena jakości życia SF 36 (data konsultacji, szczegółowy opis) __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

104. Okoliczności szczególne, dodatkowo uzasadniające konieczność przydzielenia leku __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

105. Imię _____________________________________	106. Nazwisko _________________________________
podpis i pieczątka lekarza:	podpis i pieczątka Kierownika jednostki
___________________________________	___________________________________

UWAGA!

1. Wniosek bez oceny stężeń β-glukocerebrozydazy oraz innych, niezbędnych badań i konsultacji do rozpoznania i oceny zaawansowania choroby nie będzie rozpatrywany.

Wniosek należy wysłać na adres sekretariatu Zespołu Koordynacyjnego ds. Chorób Ultrarzadkich

VII B. Karta monitorowania terapii pacjenta leczonego w ramach programu Leczenie choroby Gaucher'a typu I

ZESPÓŁ KOORDYNACYJNY D/S CHORÓB ULTRARZADKICH

(Prosimy przesłać wypełnioną kartę - wersję elektroniczną i wydruk, co 6 miesięcy, do Oddziału Wojewódzkiego NFZ oraz na adres sekretariatu Zespołu)

1. Imię _______________________________________	2. Nazwisko ___________________________________
3. PESEL _____________________________________
4. Data urodzenia _______________________________	5. Nr historii choroby ____________________________
6. Miejsce zamieszkania pacjenta ________________________________________________________________
7. Rozpoznanie ______________________________________________________________________________
8. Kiedy wystąpiły pierwsze objawy choroby ________________________________________________________
9. Data rozpoznania choroby ______________________	10. Data rozpoczęcia leczenia _____________________
11. Przebieg leczenia (dawka, tolerancja leku) - opis ___________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________
12. Wynik badania przedmiotowego w czasie 6 mies. obserwacji (proszę szczegółowo opisać różnice w stanie przedmiotowym pacjenta w okresie 6 mies. obserwacji) ________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________

miesiące obserwacji	0	w okresie 6 mies. obserwacji	6 mies.
13. Dawka leku [mg/kg]
14. Dawka podanego leku [mg]
15. Częstość iniekcji
16. Czy były przerwy w leczeniu (jeśli tak to jak długie)
17. Czy występowały objawy niepożądane lub powikłania (jeśli tak to proszę szczegółowo je opisać)
18. Inne leki (jakie, w jakiej dawce i z jakiego powodu)
19. Inne formy terapii i/lub rehabilitacji (proszę szczegółowo opisać)
20. Wysokość ciała [cm]
21. Masa ciała [kg]
22. Obwód głowy [cm]
23. Obwód klatki piersiowej [cm]

(a) Badania dodatkowe wykonane u pacjentów w okresie 6 mies. obserwacji (do wykonania RAZ na 180 dni.)

miesiące obserwacji	6 mies.
24. Ocena miana przeciwciał przeciwko welaglucerazie alfa (nie jest badaniem obligatoryjnym, decyzja o konieczności wykonania badania jest podejmowana przez Zespół Koordynacyjny ds. Chorób Ultrarzadkich
25. Morfologia krwi pełna, z rozmazem
26. Układ krzepnięcia
27. Inne badania (jakie i kiedy wykonane)

(b) Wyniki innych badań i konsultacji (do wykonania co 365 dni):

28. Wynik i data konsultacji ortopedycznej (opcjonalnie) ______________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

29. Wynik i data konsultacji kardiologicznej (opcjonalnie) _____________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

30. Chitotriozydaza __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

31. EKG ___________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

32. RTG płuc _______________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

33. Wynik i data MRI kości długich ______________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

34. Badanie densytometryczne kości (DXA) ________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

35. Ocena jakości życia SF 36 (opcjonalnie) ________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

36. Wynik i data USG jamy brzusznej, z oceną objętości wątroby i śledziony _______________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

37. Wyniki i daty innych badań i konsultacji ________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

Imię i nazwisko lekarza: _______________________________________________________________________
Data _________________	podpis i pieczątka lekarza:
	_______________________________________
Data _________________	podpis i pieczątka Kierownika jednostki
	_______________________________________

VII C. Załącznik do wniosku o zakwalifikowanie pacjenta do leczenia w programie Leczenie choroby Gaucher'a typu I

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach wynikających z art. 188 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U.2016.1793)

Poinformowana(y) o możliwości powikłań zastosowanego leczenia, wyrażam zgodę na leczenie welaglucerazą alfa. Zobowiązuję się do przyjmowania tego leku zgodnie z zaleceniami lekarskimi oraz przyjeżdżania na badania kontrolne w wyznaczonych terminach.

Jestem poinformowana(y) o istocie choroby, możliwości wystąpienia objawów niepożądanych i powikłań zastosowanej terapii oraz o możliwości zaprzestania terapii.

Data _________________	Podpis pacjenta (w przypadku dziecka podpis rodziców lub opiekuna) _______________________________________
Data _________________	Podpis lekarza _______________________________________

VIII A. Wzór wniosku o zakwalifikowanie pacjenta do leczenia w programie Leczenie wczesnodziecięcej postaci cystynozy nefropatycznej

ZESPÓŁ KOORDYNACYJNY D/S CHORÓB ULTRARZADKICH

WNIOSEK

(Proszę wypełniony wniosek przesłać drogą elektroniczną oraz tradycyjną)

A. Dane personalne pacjenta i nazwa jednostki kierującej

1. Nr wniosku ___________	2. Inicjały pacjenta ______	3. PESEL pacjenta ______________________________
4. Data urodzenia ________	5. Płeć ________________	6. Data wystawienia wniosku ______________________

7. Imię _______________________________________

8. Nazwisko ___________________________________

W przypadku dziecka proszę podać dane dotyczące rodziców/opiekunów dziecka:

Ojciec:

9. Imię _______________________________________

10. Nazwisko __________________________________

Matka:

11. Imię ______________________________________

12. Nazwisko __________________________________

Opiekun:

13. Imię ______________________________________

14. Nazwisko __________________________________

Miejsce zamieszkania pacjenta:

15. Miejscowość _______________________________________________		16. Kod _______________________
17. Poczta _____________________	18. Ulica _____________________________________________________
19. Nr domu ___________________	20. Nr mieszkania _______________	21. Woj. _______________________
22. Tel. dom. ___________________	23. W przypadku dziecka tel. do rodziców / opiekunów _________________

Jednostka wystawiająca wniosek:

24. Pełna nazwa ________________ _____________________________
25. Miejscowość ______________________________________________		26. Kod _______________________
27. Ul. ______________________________________________________		28. Nr ________________________
29. Tel. ______________________________________	30. Fax ______________________________________
31. Nr karty lub historii choroby pacjenta __________________________________________________________

Lekarz wystawiający wniosek:

32. Imię ______________________________________	33. Nazwisko __________________________________
podpis i pieczątka lekarza:	podpis i pieczątka kierownika jednostki
___________________________________	___________________________________

B. Dane auksologiczne pacjenta:

34. Wysokość ciała (cm) __________	35. centyl ^*) ____________________	36. Data pomiaru _______________
37. Masa ciała (kg) ______________	38. centyl ^*) ____________________	39. Data pomiaru _______________
40. Powierzchnia ciała (m^2) ________

^*) Dane dotyczące pomiarów antropometrycznych proszę odnieść do siatek centylowych wg Palczewskiej i Niedźwieckiej

C. Wywiad:

41. Informacja o stanie zdrowia rodziców i rodzeństwa (proszę o szczegółowe dane w przypadku występowania choroby w rodzinie pacjenta:

L.p.	Imię i nazwisko	Data urodzenia	Data rozpoznania choroby	Stopień pokrewieństwa	Czy jest leczony (Tak/Nie, jeżeli tak to od kiedy i z jakim efektem)
1.
2.
3.

42. Masa ciała przy urodzeniu (g) ___	43. Długość ciała (cm) ____________	44. Obwód głowy (cm) ____________
45. Który poród _________________	46. Która ciąża _________________	47. Czas trwania ciąży w tyg. ____ ^1), 2) ^*)
48. Przebieg ciąży prawidłowy (T/N) ,		gdy N proszę wypełnić następny punkt
49. Nieprawidłowy przebieg ciąży (opis) ____________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________

^{* 1)} ocena pewna, ²⁾ ocena niepewna (zakreśl odpowiednie)

Poród (T/N):

50. Fizjologiczny, siłami natury ___

51. Pośladkowy _________

52. Cięcie cesarskie _______

53. Inne _________

Akcja porodowa (T/N):

54. Samoistna __________	55. Wspomagana _______	(jeśli T - zakreśl odpowiednie: vacuum, kleszcze, inne)
56. Uraz porodowy ______		57. Niedotlenienie i resuscytacja
58. Ocena wg skali Apgar:	1 min _________________	5 min _________________	10 min ________________
59. Przebieg okresu noworodkowego (opis) _________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

Inne dane z wywiadu:

60. Kiedy wystąpiły pierwsze objawy choroby i jaki miały charakter. Proszę podać także dokładne dane dotyczące postępu choroby - opis. ________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

61. Czy pacjent był leczony (Tak/Nie - jeżeli tak to od kiedy, w jakiej dawce i przez kogo) _____________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

62. Inne choroby przewlekłe (T/N) ___________________

(proszę podać szczególnie dane dotyczące chorób, które mogą wpływać na efektywność terapii) __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

63. Jeśli Tak - proszę podać czym był / jest leczony i z jakim efektem: ____________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

D. Stan przedmiotowy:

64. Data badania: _______

65. Badanie fizykalne (proszę podać szczegółowo dane dotyczące odchyleń w stanie przedmiotowym, ze szczególnym uwzględnieniem nieprawidłowości związanych z chorobą zasadniczą) __________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

E. Badania dodatkowe:

66. Stężenie hemicystyny (cystyny) w leukocytach krwi obwodowej _______________		(zakres normy _________),
67. Data badania _________

F. Badania obrazowe:

USG jamy brzusznej

68. Data badania _______

69. Opis ____________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

G. Inne badania dodatkowe

Inne badania związane z chorobą zasadniczą (data badania / wynik):

70. morfologia krwi pełna	data badania ___________
___________________________________________________________________________________________
71. stężenie kreatyniny w surowicy krwi na czczo	data badania ___________
___________________________________________________________________________________________
72. stężenie kreatyniny w dobowej zbiórce moczu	data badania ___________
___________________________________________________________________________________________
73. stężenie karnityny w surowicy krwi na czczo	data badania ___________
___________________________________________________________________________________________
74. stężenie karnityny w dobowej zbiórce moczu	data badania ___________
___________________________________________________________________________________________
75. stężenie glukozy w surowicy krwi na czczo	data badania ___________
___________________________________________________________________________________________
76. stężenie glukozy w dobowej zbiórce moczu	data badania ___________
___________________________________________________________________________________________
77. stężenie sodu w surowicy krwi na czczo	data badania ___________
___________________________________________________________________________________________
78. stężenie sodu w dobowej zbiórce moczu	data badania ___________
___________________________________________________________________________________________
79. stężenie potasu w surowicy krwi na czczo	data badania ___________
___________________________________________________________________________________________
80. stężenie potasu w dobowej zbiórce moczu	data badania ___________
___________________________________________________________________________________________
81. stężenie chloru w surowicy krwi na czczo	data badania ___________
___________________________________________________________________________________________
82. stężenie chloru w dobowej zbiórce moczu	data badania ___________
___________________________________________________________________________________________
83. stężenie wapnia w surowicy krwi na czczo	data badania ___________
___________________________________________________________________________________________
84. stężenie wapnia w dobowej zbiórce moczu	data badania ___________
___________________________________________________________________________________________
85. stężenie magnezu w surowicy krwi na czczo	data badania ___________
___________________________________________________________________________________________
86. stężenie magnezu w dobowej zbiórce moczu	data badania ___________
___________________________________________________________________________________________
87. stężenie fosforu w surowicy krwi na czczo	data badania ___________
___________________________________________________________________________________________
88. stężenie fosforu w dobowej zbiórce moczu	data badania ___________
___________________________________________________________________________________________
89. stężenie aminokwasów w surowicy krwi na czczo	data badania ___________
___________________________________________________________________________________________
90. stężenie aminokwasów w dobowej zbiórce moczu	data badania ___________
___________________________________________________________________________________________
91. stężenie cholesterolu w surowicy krwi na czczo	data badania ___________
___________________________________________________________________________________________
92. stężenie kwasu moczowego w surowicy krwi na czczo	data badania ___________
___________________________________________________________________________________________
93. stężenie białka całkowitego w surowicy krwi na czczo	data badania ___________
___________________________________________________________________________________________
94. stężenie albumin w surowicy krwi na czczo	data badania ___________
___________________________________________________________________________________________

próby wątrobowe:

95. AspAT	data badania ___________
___________________________________________________________________________________________
96. ALAT	data badania ___________
___________________________________________________________________________________________
97. gazometria krwi żylnej	data badania ___________
___________________________________________________________________________________________
98. analiza moczu	data badania ___________
___________________________________________________________________________________________
99. stężenie TSH	data badania ___________
___________________________________________________________________________________________
100. stężenie fT4	data badania ___________
___________________________________________________________________________________________

I. Inne badania i konsultacje

101. konsultacja nefrologiczna z oceną eGFR (data konsultacji, szczegółowy opis) __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

102. konsultacja okulistyczna (badanie przedniego odcinka oka w lampie szczelinowej lub mikroskopem konfokalnym) (data konsultacji, szczegółowy opis) __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

103. konsultacja neurologiczna (data konsultacji, szczegółowy opis) __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

104. konsultacja endokrynologiczna (data konsultacji, szczegółowy opis) __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

105. konsultacja psychologiczna u starszych dzieci ocena ilorazu inteligencji (data konsultacji, szczegółowy opis) __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

106. konsultacja pulmonologiczna z badaniem spirometrycznym u pacjentów >10 r.ż. (data konsultacji, szczegółowy opis) __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

107. konsultacja dermatologiczna (data konsultacji, szczegółowy opis) __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

108. Okoliczności szczególne, dodatkowo uzasadniające konieczność przydzielenia leku __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

109. . ____________________________________ Imię	110. Nazwisko _________________________________
podpis i pieczątka lekarza:	podpis i pieczątka Kierownika jednostki
___________________________________	___________________________________

UWAGA!

1. Wniosek bez oceny stężenia hemicystyny (cystyny) oraz innych, niezbędnych badań i konsultacji do rozpoznania i oceny zaawansowania choroby nie będzie rozpatrywany.

Wniosek należy wysłać na adres sekretariatu Zespołu Koordynacyjnego ds. Chorób Ultrarzadkich

VIII B. Karta monitorowania terapii pacjenta leczonego w ramach programu Leczenie wczesnodziecięcej postaci cystynozy nefropatycznej

ZESPÓŁ KOORDYNACYJNY D/S CHORÓB ULTRARZADKICH

(Prosimy przesłać wypełnioną kartę - wersję elektroniczną i wydruk, co 6 miesięcy, do Oddziału Wojewódzkiego NFZ oraz na adres sekretariatu Zespołu)

1. Imię _______________________________________	2. Nazwisko ___________________________________
3. PESEL _____________________________________
4. Data urodzenia _______________________________	5. Nr historii choroby ____________________________
6. Miejsce zamieszkania pacjenta ________________________________________________________________
7. Rozpoznanie ______________________________________________________________________________
8. Kiedy wystąpiły pierwsze objawy choroby ________________________________________________________
9. Data rozpoznania choroby ______________________	10. Data rozpoczęcia leczenia _____________________
11. Przebieg leczenia (dawka, tolerancja leku) - opis ___________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________
12. Wynik badania przedmiotowego w czasie 6 mies. obserwacji (proszę szczegółowo opisać różnice w stanie przedmiotowym pacjenta w okresie 6 mies. obserwacji) ________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________

miesiące obserwacji	0	w okresie 6 mies. obserwacji	6 mies.
13. Dawka leku [mg/kg]
14. Dawka podanego leku [mg]
15. Częstość iniekcji
16. Czy były przerwy w leczeniu (jeśli tak to jak długie)
17. Czy występowały objawy niepożądane lub powikłania (jeśli tak to proszę szczegółowo je opisać)
18. Inne leki (jakie, w jakiej dawce i z jakiego powodu)
19. Inne formy terapii i/lub rehabilitacji (proszę szczegółowo opisać)
20. Wysokość ciała [cm]
21. Masa ciała [kg]
22. Powierzchnia ciała

(a. Badania dodatkowe wykonane u pacjentów w okresie 3 mies. obserwacji (do wykonania RAZ na 90 dni.)

miesiące obserwacji	Raz na 90 dni
23. morfologia krwi
24. stężenie kreatyniny w surowicy krwi na czczo
25. stężenie kreatyniny w dobowej zbiórce moczu
26. stężenie karnityny w surowicy krwi na czczo
27. stężenie karnityny w dobowej zbiórce moczu
28. stężenie glukozy w surowicy krwi na czczo
29. stężenie glukozy w dobowej zbiórce moczu
30. stężenie sodu w surowicy krwi na czczo
31. stężenie sodu w dobowej zbiórce moczu
32. stężenie potasu w surowicy krwi na czczo
33. stężenie potasu w dobowej zbiórce moczu
34. stężenie chloru w surowicy krwi na czczo
35. stężenie chloru w dobowej zbiórce moczu
36. stężenie wapnia w surowicy krwi na czczo
37. stężenie wapnia w dobowej zbiórce moczu
38. stężenie magnezu w surowicy krwi na czczo
39. stężenie magnezu w dobowej zbiórce moczu
40. stężenie fosforu w surowicy krwi na czczo
41. stężenie fosforu w dobowej zbiórce moczu
42. stężenie aminokwasów w surowicy krwi na czczo
43. stężenie aminokwasów w dobowej zbiórce moczu
44. gazometria krwi żylnej
45. analiza moczu
46. stężenie hemicystyny (cystyny) w leukocytach krwi obwodowej

47. konsultacja nefrologiczna z oceną eGFR (data konsultacji, szczegółowy opis) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

48. konsultacja dermatologiczna (data konsultacji, szczegółowy opis) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(b. Wyniki innych badań i konsultacji (do wykonania co 180 dni):

49. stężenie TSH (data badania, wynik) ___________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

50. Stężenie fT4 (data badania, wynik) ____________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

51. konsultacja okulistyczna (badanie przedniego odcinka oka w lampie szczelinowej lub mikroskopem konfokalnym) (data konsultacji, szczegółowy opis) __________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

52. Wyniki i daty innych badań i konsultacji _______________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(c. Wyniki innych badań i konsultacji (do wykonania co 365 dni):

53. USG jamy brzusznej (data badania, wynik) _____________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

54. konsultacja neurologiczna (data konsultacji, szczegółowy opis) ______________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

55. konsultacja endokrynologiczna (data konsultacji, szczegółowy opis) __________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

56. konsultacja psychologiczna (data konsultacji, szczegółowy opis) _____________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

57. konsultacja pulmonologiczna z badaniem spirometrycznym u pacjentów >10 r.ż. (data konsultacji, szczegółowy opis) ______________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

58. konsultacja gastrologiczna (data konsultacji, szczegółowy opis) ______________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

59. Wyniki i daty innych badań i konsultacji _______________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Imię i nazwisko lekarza: ________________________________________________________________________
Data __________________	podpis i pieczątka lekarza:
	_______________________________________
Data __________________	podpis i pieczątka Kierownika jednostki
	_______________________________________

VIII C. Załącznik do wniosku o zakwalifikowanie pacjenta do leczenia w programie Leczenie wczesnodziecięcej postaci cystynozy nefropatycznej

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach wynikających z art. 188 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U.2016.1793)

Poinformowana(y) o możliwości powikłań zastosowanego leczenia, wyrażam zgodę na leczenie cysteaminą zobowiązuję się do przyjmowania tego leku zgodnie z zaleceniami lekarskimi oraz przyjeżdżania na badania kontrolne w wyznaczonych terminach.

Jestem poinformowana(y) o istocie choroby, możliwości wystąpienia objawów niepożądanych i powikłań zastosowanej terapii oraz o możliwości zaprzestania terapii.

Data _________________	Podpis pacjenta (w przypadku dziecka podpis rodziców lub opiekuna)
	_________________________________________
Data _________________	Podpis lekarza
	_________________________________________

IX A. Wzór wniosku o zakwalifikowanie pacjenta do leczenia TYROZYNEMII TYPU I (HT-1)

ZESPÓŁ KOORDYNACYJNY D/S CHORÓB ULTRARZADKICH

WNIOSEK

(Proszę wypełniony wniosek przesłać drogą elektroniczną oraz tradycyjną)

A. Dane personalne pacjenta i nazwa jednostki kierującej

1. Nr wniosku ___________	2. Inicjały pacjenta ______	3. PESEL pacjenta ______________________________
4. Data urodzenia ________	5. Płeć ________________	6. Data wystawienia wniosku ______________________

7. Imię _______________________________________

8. Nazwisko ___________________________________

W przypadku dziecka proszę podać dane dotyczące rodziców/opiekunów dziecka:

Ojciec:

9. Imię _______________________________________

10. Nazwisko __________________________________

Matka:

11. Imię_______________________________________

12. Nazwisko __________________________________

Opiekun:

13. Imię ______________________________________

14. Nazwisko __________________________________

Miejsce zamieszkania pacjenta:

15. Miejscowość _______________________________________________		16. Kod _______________________
17. Poczta _____________________	18. Ulica _____________________________________________________
19. Nr domu ___________________	20. Nr mieszkania _______________	21. Woj. _______________________
22. Tel. dom. ___________________	23. W przypadku dziecka tel. do rodziców / opiekunów _________________

Jednostka wystawiająca wniosek:

24. Pełna nazwa _______________________________________________
25. Miejscowość _______________________________________________		26. Kod _______________________
27. Ul. _______________________________________________________		28. Nr ________________________
29. Tel. _______________________________________	30. Fax _______________________________________
31. Nr karty lub historii choroby pacjenta ___________________________________________________________

Lekarz wystawiający wniosek:

32. Imię ______________________________________	33. Nazwisko __________________________________
podpis i pieczątka lekarza:	podpis i pieczątka kierownika jednostki
___________________________________	___________________________________

B. Dane auksologiczne pacjenta:

34. Wysokość ciała (cm) __________	35. centyl ^*) ____________________	36. Data pomiaru _______________
37. Masa ciała (kg) ______________	38. centyl ^*) ____________________	39. Data pomiaru _______________
40. Powierzchnia ciała (m^2) ________

^*) Dane dotyczące pomiarów antropometrycznych proszę odnieść do siatek centylowych wg Palczewskiej i Niedźwieckiej

C. Wywiad:

41. Informacja o stanie zdrowia rodziców i rodzeństwa (proszę o szczegółowe dane w przypadku występowania choroby w rodzinie pacjenta:

L.p.	Imię i nazwisko	Data urodzenia	Data rozpoznania choroby	Stopień pokrewieństwa	Czy jest leczony (Tak/Nie, jeżeli tak to od kiedy i z jakim efektem)
1.
2.
3.

42. Masa ciała przy urodzeniu (g) ___	43. Długość ciała (cm) ____________	44. Obwód głowy (cm) ____________
45. Który poród _________________	46. Która ciąża _________________	47. Czas trwania ciąży w tyg. ____ ^1), 2) ^*)
48. Przebieg ciąży prawidłowy (T/N) ,		gdy N proszę wypełnić następny punkt
49. Nieprawidłowy przebieg ciąży (opis) ____________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

^{* 1)} ocena pewna, ²⁾ ocena niepewna (zakreśl odpowiednie)

Poród (T/N):

50. Fizjologiczny, siłami natury ___

51. Pośladkowy _________

52. Cięcie cesarskie _______

53. Inne _________

Akcja porodowa (T/N):

54. Samoistna __________	55. Wspomagana ________	(jeśli T - zakreśl odpowiednie: vacuum, kleszcze, inne)
56. Uraz porodowy ______		57. Niedotlenienie i resuscytacja
58. Ocena wg skali Apgar:	1 min _________________	5 min _________________	10 min ________________
59. Przebieg okresu noworodkowego (opis) __________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Inne dane z wywiadu:

60. Kiedy wystąpiły pierwsze objawy choroby i jaki miały charakter. Proszę podać także dokładne dane dotyczące postępu choroby - opis. ___________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

61. Czy pacjent był leczony (Tak/Nie - jeżeli tak to od kiedy, w jakiej dawce i przez kogo) _________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

62. Inne choroby przewlekłe (T/N) ________________

(proszę podać szczególnie dane dotyczące chorób, które mogą wpływać na efektywność terapii) ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

63. Jeśli Tak - proszę podać czym był / jest leczony i z jakim efektem: ________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

D. Stan przedmiotowy:

64. Data badania: ________

65. Badanie fizykalne (proszę podać szczegółowo dane dotyczące odchyleń w stanie przedmiotowym, ze szczególnym uwzględnieniem nieprawidłowości związanych z chorobą zasadniczą) __________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

E. Badania:

66. Oznaczenie profilu kwasów organicznych w moczu metodą chromatografii gazowej sprzężonej ze spektrometrią masową (GC/MS) na obecność bursztynyloacetonu: ____________________________________________________________	zakres normy ___________________
67. Data badania ______________
68. Oznaczenie bursztynyloacetonu w suchej kropli krwi metodą tandemowej spektrometrii mas ____________________________________________________________	zakres normy ___________________
69. Data badania ______________
70. Oznaczenie poziomu alfa-fetoproteiny ____________________________________________________________	zakres normy ___________________
71. Data badania ______________
72. Oznaczenie ilościowe stężenia aminokwasów w osoczu - tyrozyna ____________________________________________________________	zakres normy ___________________
73. Data badania ______________
74. Morfologia krwi, z płytkami krwi ____________________________________________________________	zakres normy ___________________
75. Data badania ______________
76. ALAT ____________________________________________________________	zakres normy ___________________
77. Data badania ______________
78. AspAT ____________________________________________________________	zakres normy ___________________
79. Data badania ______________
80. Bilirubina całkowita i frakcje ____________________________________________________________	zakres normy ___________________
81. Data badania ______________
82. Fosfataza alkaliczna ____________________________________________________________	zakres normy ___________________
83. Data badania ______________
84. GGTP ____________________________________________________________	zakres normy ___________________
85. Data badania ______________
86. INR ____________________________________________________________	zakres normy ___________________
87. Data badania ______________
88. Czas protrombinowy ____________________________________________________________	zakres normy ___________________
89. Data badania ______________
90. APPT ____________________________________________________________	zakres normy ___________________
91. Data badania ______________
92. Białko całkowite, albuminy we krwi ____________________________________________________________	zakres normy ___________________
93. Data badania ______________
94. Gazometria ____________________________________________________________	zakres normy ___________________
95. Data badania ______________
96. Sód, potas, chlorki we krwi ____________________________________________________________	zakres normy ___________________
97. Data badania ______________
98. Wapń, fosfor we krwi ____________________________________________________________	zakres normy ___________________
99. Data badania ______________
100. Wapń, fosfor w moczu ____________________________________________________________	zakres normy ___________________
101. Data badania ______________
102. Mocznik, kreatynina we krwi ____________________________________________________________	zakres normy ___________________
103. Data badania ______________
104. Kwas moczowy we krwi ____________________________________________________________	zakres normy ___________________
105. Data badania ______________
106. Kwas moczowy w moczu ____________________________________________________________	zakres normy ___________________
107. Data badania ______________
108. Kreatynina w moczu ____________________________________________________________	zakres normy ___________________
109. Data badania ______________

F. Badania obrazowe:

USG jamy brzusznej z oceną wątroby

110. Data badania _________

111. Opis ___________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Badanie oczu z użyciem lampy szczelinowej

112. Data badania _________

113. Opis ___________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

G. Inne badania i konsultacje

114. konsultacja dietetyczna (data konsultacji, szczegółowy opis) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

115. Okoliczności szczególne, dodatkowo uzasadniające konieczność przydzielenia leku ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

116. Imię	117. Nazwisko
podpis i pieczątka lekarza: ___________________________________	podpis i pieczątka Kierownika jednostki ___________________________________

UWAGA!

1. Wniosek bez uzupełnienia danych dot. niezbędnych badań i konsultacji do rozpoznania i oceny zaawansowania choroby nie będzie rozpatrywany. Wniosek należy wysłać na adres sekretariatu Zespołu Koordynacyjnego ds. Chorób Ultrarzadkich

IX B. Karta monitorowania terapii pacjenta leczonego w ramach programu Leczenie TYROZYNEMII TYPU 1 (HT-1)

ZESPÓŁ KOORDYNACYJNY D/S CHORÓB ULTRARZADKICH

(Prosimy przesłać wypełnioną kartę - wersję elektroniczną i wydruk, co 6 miesięcy, do Oddziału Wojewódzkiego NFZ oraz na adres sekretariatu Zespołu)

1. Imię _______________________________________	2. Nazwisko ___________________________________
3. PESEL _____________________________________
4. Data urodzenia ______________________________	5. Nr historii choroby ____________________________
6. Miejsce zamieszkania pacjenta ________________________________________________________________
7. Rozpoznanie ______________________________________________________________________________
8. Kiedy wystąpiły pierwsze objawy choroby _______________________________________________________
9. Data rozpoznania choroby ______________________	10. Data rozpoczęcia leczenia _____________________
11. Przebieg leczenia (dawka, tolerancja leku) - opis __________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
12. Wynik badania przedmiotowego w czasie 6 mies. obserwacji (proszę szczegółowo opisać różnice w stanie przedmiotowym pacjenta w okresie 6 mies. obserwacji) ________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

miesiące obserwacji	0	w okresie 6 mies. obserwacji	6 mies.
13. Dawka leku [mg/kg]
14. Dawka podanego leku [mg]
15. Częstość
16. Czy były przerwy w leczeniu (jeśli tak to jak długie)
17. Czy występowały objawy niepożądane lub powikłania (jeśli tak to proszę szczegółowo je opisać)
18. Inne leki (jakie, w jakiej dawce i z jakiego powodu)
19. Inne formy terapii i/lub rehabilitacji (proszę szczegółowo opisać)
20. Wysokość ciała [cm]
21. Masa ciała [kg]
22. Powierzchnia ciała

a) Badania dodatkowe wykonane u pacjentów w trakcie monitorowania terapii należy przeprowadzać co 3-6 miesięcy.

b) U pacjentów zaraz po rozpoznaniu tyrozynemii typu 1 (zwłaszcza niemowląt) monitorowanie leczenia przeprowadzane jest co miesiąc.

miesiące obserwacji	1 m-c	2	3	4	5	6
23. oznaczenie bursztynyloacetonu w suchej kropli krwi metodą tandemowej spektrometrii mas
24. oznaczenie poziomu alfa-fetoproteiny
25. oznaczenie ilościowe stężenia aminokwasów w osoczu - tyrozyna
26. morfologia krwi, z płytkami krwi
27. ALAT
28. AspAT
29. bilirubina całkowita i frakcje
30. fosfataza alkaliczna
31. GGTP
32. INR
33. czas protrombinowy
34. APPT
35. białko całkowite, albuminy we krwi
36. wapń, fosfor we krwi
37. wapń, fosfor w moczu
38. mocznik we krwi
39. kreatynina we krwi
40. kwas moczowy we krwi
41. kwas moczowy w moczu
42. kreatynina w moczu

43. USG jamy brzusznej z oceną wątroby (data konsultacji, szczegółowy opis) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

44. badanie oczu z użyciem lampy szczelinowej (data konsultacji, szczegółowy opis) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

45. konsultacja dietetyczna (data konsultacji, szczegółowy opis) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

46. Wyniki i daty innych badań i konsultacji ________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

W przypadku wystąpienia ryzyka raka wątrobowokomórkowego konieczne jest częstsze monitorowanie wraz z wykonaniem rezonansu magnetycznego jamy brzusznej.

Imię i nazwisko lekarza: _______________________________________________________________________
Data _________________	podpis i pieczątka lekarza:
	_______________________________________
Data _________________	podpis i pieczątka Kierownika jednostki
	_______________________________________

IX C. Załącznik do wniosku o zakwalifikowanie pacjenta do leczenia w programie Leczenie TYROZYNEMII TYPU 1 (HT-1)

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach wynikających z art. 188 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U.2016.1793)

Poinformowana(y) o możliwości powikłań zastosowanego leczenia, wyrażam zgodę na leczenie substancją nitisinonum oraz zobowiązuję się do przyjmowania tego leku zgodnie z zaleceniami lekarskimi oraz przyjeżdżania na badania kontrolne w wyznaczonych terminach.

Jestem poinformowana(y) o istocie choroby, możliwości wystąpienia objawów niepożądanych i powikłań zastosowanej terapii oraz o możliwości zaprzestania terapii.

Data __________________	Podpis pacjenta (w przypadku dziecka podpis rodziców lub opiekuna)
	__________________________________________
Data __________________	Podpis lekarza
	___________________________________________

X. WZÓR WNIOSKU O ZAKWALIFIKOWANIE PACJENTA DO LECZENIA WRODZONYCH ZESPOŁÓW AUTOZAPALNYCH

ZESPÓŁ KOORDYNACYJNY D/S CHORÓB ULTRARZADKICH

WNIOSEK

Zwracam się z prośbą o zakwalifikowanie do leczenia w ramach programu lekowego Leczenia wrodzonych zespołów autozapalnych (ICD-10 E85, R50.9, D89.8, D89.9).

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych (oraz danych osobowych dziecka, którego rodzicem/ opiekunem prawnym jestem^*), w celach wynikających z art. 188 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U.2016.1793).

Poinformowana(y) o możliwości powikłań zastosowanego leczenia, wyrażam zgodę na leczenie substancją czynną anakinra (mojego dziecka^*) oraz zobowiązuję się do przyjmowania (podawania^*) tego leku zgodnie z zaleceniami lekarskimi oraz stawiania się na badania kontrolne w wyznaczonych terminach.

Jestem poinformowana(y) o istocie choroby, możliwości wystąpienia objawów niepożądanych i powikłań zastosowanej terapii oraz o możliwości zaprzestania terapii.

.............................................................................	..................................................................................
Miejscowość, data	Podpis pacjenta (w przypadku dziecka - podpis rodzica lub opiekuna)

Załączniki:

1.

2.

3.

...

^* Jeżeli dotyczy.

Dane personalne pacjenta i nazwa ośrodka, w którym prowadzona jest terapia^*:

1. Imię pacjenta ________	2. Nazwisko pacjenta ____	3. PESEL pacjenta _____________________________
4. Data urodzenia _______	5. Płeć ________________

W przypadku dziecka, proszę podać dane dotyczące rodziców/ opiekunów dziecka:

Ojciec:

6. Imię _______________________________________

7. Nazwisko ___________________________________

Matka:

8. Imię _______________________________________

9. Nazwisko ___________________________________

Opiekun:

10. Imię ______________________________________

11. Nazwisko __________________________________

Miejsce zamieszkania pacjenta:

12. Miejscowość _____________________________________________		13. Kod _______________________
14. Poczta ____________________	15. Ulica ____________________________________________________
16. Nr domu ___________________	17. Nr mieszkania _____________	18. Woj. ______________________
19. Tel. dom. __________________	20. W przypadku dziecka, tel. do rodziców/ opiekunów _________________

Ośrodek, w którym prowadzona jest terapia^*:

21. Pełna nazwa _________________

___________________________

22. Miejscowość _____________________________________________		23. Kod _______________________
24. Ulica ___________________________________________________		25. Nr ________________________
26. Tel. _____________________________________	27. Fax ______________________________________

Lekarz prowadzący^*:

28. Imię_____________________________________

29. Nazwisko _________________________________

* Jeżeli dotyczy.