Zmiana zarządzenia w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie programy zdrowotne (lekowe).
NFZ.2016.93
Akt jednorazowyZARZĄDZENIE Nr 93/2016/DGL
PREZESA NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA
z dnia 26 sierpnia 2016 r.
zmieniające zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie programy zdrowotne (lekowe)
"e) Kwalifikacja i weryfikacja leczenia ciężkiej astmy alergicznej IgE zależnej, stanowiącego załącznik nr 9 do zarządzenia,";
Uzasadnienie
Uzasadnienie
Zmiany wprowadzone niniejszym zarządzeniem wynikają z konieczności dostosowania przepisów zarządzenia do aktualnego stanu prawnego, tj. do przepisów obwieszczenia Ministra Zdrowia z dnia 29 czerwca 2016 r. w sprawie wykazu refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych na dzień 1 lipca 2016 r. (Dz. Urz. MZ, poz. 68), wydanego na podstawie art. 37 ust. 1 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 345, z późn. zm.).
Zmiany w zarządzeniu Nr 66/2016/DGL Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 30 czerwca 2016 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie programy zdrowotne (lekowe) polegają w szczególności:
W wyniku zgłoszonych uwag zastąpiono łacińskie nazwy substancji czynnych nazwami polskimi.
Oznaczenie momentu wejścia w życie przedmiotowego aktu prawnego w sposób wskazany w § 4 zarządzenia wynika z konieczności zapewnienia ciągłości stosowania przepisów w przedmiotowym zakresie, zgodnie z ww. obwieszczeniem Ministra Zdrowia.
Zarządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu podpisania, z mocą obowiązującą od dnia 1 lipca 2016 r.
Zgodnie z art. 146 ust. 4 ustawy o świadczeniach, Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia przed określeniem przedmiotu postępowania w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zasięgnął opinii właściwego konsultanta krajowego, a także zgodnie z przepisami wydanymi na podstawie art. 137 ustawy o świadczeniach, zasięgnął opinii Naczelnej Rady Lekarskiej, Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych oraz reprezentatywnych organizacji świadczeniodawców.
Projekt zarządzenia Prezesa NFZ w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie programy zdrowotne (lekowe), poddawany był opiniowaniu od dnia 2 sierpnia 2016 r. do dnia 15 sierpnia 2016 r. W trakcie opiniowania wpłynęło 16 uwag i postulatów (w tym 1 uwaga po zakończeniu procesu konsultacji) od 9 podmiotów zewnętrznych, z czego 1 zgłoszenie dotyczyło zmian porządkujących, 4 informowały o braku uwag, 2 nie dotyczyły treści projektu poddawanego opiniowaniu. Wśród pozostałych uwag: 4 zostały uwzględnione, realizacja 4 nie została uwzględniona z powodu braku zasadności, zaś 1 pozostaje do rozważenia podczas opracowywania materiałów konkursowych, po wcześniejszych konsultacjach.
Nazwa zarządzenia: Zarządzenie Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia zmieniające zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie programy zdrowotne (lekowe) Kontakt do opiekuna merytorycznego zarządzenia: Iwona Kasprzak Dyrektor Departamentu Gospodarki Lekami tel.: 22/ 572 61 89 | Data sporządzenia 23 sierpnia 2016 r. | |||
OCENA SKUTKÓW REGULACJI | ||||
1. Jaki problem jest rozwiązywany? | ||||
Zmiany wprowadzone niniejszym zarządzeniem wynikają z konieczności dostosowania przepisów zarządzenia do aktualnego stanu prawnego, tj. do przepisów obwieszczenia Ministra Zdrowia z dnia 29 czerwca 2016 r. w sprawie wykazu refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych na dzień 1 lipca 2016 r. (Dz. Urz. MZ, poz. 68), wydanego na podstawie art. 37 ust. 1 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 345, z późn. zm.). Zmiany w zarządzeniu Nr 66/2016/DGL Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 30 czerwca 2016 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie programy zdrowotne (lekowe) polegają w szczególności: 1) w zakresie pkt 1, dotyczącego treści zarządzenia w § 4 w ust. 2 w pkt 2 lit. e, na zmianie brzmienia na: "e) Kwalifikacja i weryfikacja leczenia ciężkiej astmy alergicznej IgE zależnej, stanowiącego załącznik nr 9 do zarządzenia,", zgodnie z nową nazwą załącznika nr 9 do zarządzenia, określającego opis świadczenia KWALIFIKACJA I WERYFIKACJA LECZENIA CIĘŻKIEJ ASTMY ALERGICZNEJ IgE ZALEŻNEJ; 2) w zakresie pkt 2, dotyczącego załącznika nr 1k do zarządzenia określającego Katalog świadczeń i zakresów - leczenie szpitalne - programy zdrowotne (lekowe), na: a) dodaniu zakresu: - 03.0000.378.02 Leczenie pierwotnych niedoborów odporności (PNO) u pacjentów dorosłych (ICD-10: D 80 w tym D 80.0, D 80.1, D 80.3, D 80.4, D 80.5, D 80.6, D 80.8, D 80.9; D81.9; D 82 w tym: D 82.0, D 82.1, D 82.3, D 82.8, D 82.9; D 83 w tym: D 83.0, D 83.1, D 83.8, D 83.9; D 89.9) z zastosowaniem immunoglobuliny ludzkiej normalnej podawanej z rekombinowaną hialuronidazą ludzką; - 03.0000.378.02 Leczenie przewlekłej białaczki limfocytowej obinutuzumabem (ICD 10: C.91.1); b) zmianie nazwy zakresu 03.0000.359.02 z: Leczenie czerniaka skóry lub błon śluzowych ipilimumabem na: Leczenie czerniaka skóry lub błon śluzowych (ICD-10 C43) 3) w zakresie pkt 3, dotyczącego załącznika nr 1l do zarządzenia określającego Katalog ryczałtów za diagnostykę w programach lekowych na: 4) a) dodaniu ryczałtu za diagnostykę w programie: - 5.08.08.0000088 - Diagnostyka w programie Leczenie czerniaka skóry lub błon śluzowych (ICD-10 C43) niwolumabem; - 5.08.08.0000089 - Diagnostyka w programie Leczenie czerniaka skóry lub błon śluzowych (ICD-10 C43) pembrolizumabem; - 5.08.08.0000086 - Diagnostyka w programie leczenia pierwotnych niedoborów odporności (PNO) u pacjentów dorosłych z zastosowaniem immunoglobuliny ludzkiej normalnej podawanej z rekombinowaną hialuronidazą ludzką; - 5.08.08.0000087 - Diagnostyka w programie leczenia przewlekłej białaczki limfocytowej obinutuzumabem (ICD10: C.91.1); b) zmianie nazwy ryczałtu za diagnostykę w programie, kod świadczenia 5.08.08.0000066 z Diagnostyka w programie Leczenie czerniaka skóry lub błon śluzowych ipilimumabem na Diagnostyka w programie Leczenie czerniaka skóry lub błon śluzowych (ICD-10 C43) ipilimumabem; 5) w zakresie pkt 4, dotyczącego załącznika nr 1m do zarządzenia określającego Katalog leków refundowanych stosowanych w programach lekowych na: a) dodaniu substancji czynnej oraz kodu EAN dla: - 5.08.09.0000108 Dimethylis fumaras, EAN: 0646520415445, 0646520415452; - 5.08.09.0000109 Nivolumabum: 55909991220501, 5909991220518; - 5.08.09.0000110 Obinutuzumabum: 5902768001105; - 5.08.09.0000111 Peginterferonum beta-1a: 0646520437201, 0646520441970, 0646520442113, 0646520442274; - 5.08.09.0000112 Pembrolizumabum: 5901549325003; - 5.08.09.0000113 Pertuzumabum: 5902768001006; b) dodaniu kodów EAN dla substancji czynnych: - 5.08.09.0000018 Etanerceptum: 5713219479288, 5713219479295; - 5.08.09.0000022 Factor VIII coagulationis humanus: 5909991213695, 5909991213640, 5909991213688; - 5.08.09.0000032 Immunoglobulinum humanum: 5909991072872, 5909991072889, 5909991072896, 5909991072902, 5909991072926; - 5.08.09.0000054 Rituximabum: 5902768001099; - 5.08.09.0000065 Trastuzumabum: 5902768001037; c) usunięcia substancji czynnej i kodu EAN dla: - 5.08.09.0000034 Interferonum alfa: 5909990861118; d) usunięcia kodu EAN dla substancji czynnej: - 5.08.09.0000012 Darbepoetinum alfa: 5909990007608; - 5.08.09.0000022 Factor VIII coagulationis humanus: 5909990928033, 5909990928040, 5909990928057; - 5.08.09.0000023 Factor VIII coagulationis humanus recombinate: 5909990083398, 5909990083343, 5909990083350; - 5.08.09.0000061 Tobramycinum: 5909991056216; e) aktualizacji nazwy dla kodu EAN - 5.08.09.0000020 Factor IX coagulationis humanus: 5909990623549, 5909990623563; 5) w zakresie pkt 5 dotyczącego załącznika nr 2 do zarządzenia, określającego Wzór umowy, zmiany mają charakter porządkujący, dostosowując do aktualnych przepisów prawa; 6) w zakresie pkt 6 dotyczącego załącznika nr 3 do zarządzenia, określającego Wymagania wobec świadczeniodawców udzielających świadczeń z zakresu programów zdrowotnych (lekowych): a) na dodaniu wymagań dla programów: - Leczenie pierwotnych niedoborów odporności (PNO) u pacjentów dorosłych (ICD-10: D 80 w tym D 80.0, D 80.1, D 80.3, D 80.4, D 80.5, D 80.6, D 80.8, D 80.9; D81.9; D 82 w tym: D 82.0, D 82.1, D 82.3, D 82.8, D 82.9; D 83 w tym: D 83.0, D 83.1, D 83.8, D 83.9; D 89.9) z zastosowaniem immunoglobuliny ludzkiej normalnej podawanej z rekombinowaną hialuronidazą ludzką; - Leczenie przewlekłej białaczki limfocytowej obinutuzumabem (ICD 10: C.91.1); b) na aktualizacji wymagań dla programu Leczenie czerniaka skóry lub błon śluzowych (ICD-10 C43); 7) w zakresie pkt 7, dotyczącego załącznika nr 4 do zarządzenia, określającego Wykaz programów zdrowotnych (lekowych): a) na dodaniu w części A - Programy lekowe: programu 03.0000.378.02 Leczenie pierwotnych niedoborów odporności (PNO) u pacjentów dorosłych (ICD-10: D 80 w tym D 80.0, D 80.1, D 80.3, D 80.4, D 80.5, D 80.6, D 80.8, D 80.9; D81.9; D 82 w tym: D 82.0, D 82.1, D 82.3, D 82.8, D 82.9; D 83 w tym: D 83.0, D 83.1, D 83.8, D 83.9; D 89.9) z zastosowaniem immunoglobuliny ludzkiej normalnej podawanej z rekombinowaną hialuronidazą ludzką oraz 03.0000.378.02 Leczenie przewlekłej białaczki limfocytowej obinutuzumabem (ICD 10: C.91.1) b) dodaniu substancji czynnych w programie: - dla 03.0000.309.02 Leczenie raka piersi - PERTUZUMAB; - dla 03.0000.329.02 Leczenie stwardnienia rozsianego - FUMARAN DIMETYLU; PEGINTERFERON BETA-1A - dla 03.0000.359.02 Leczenie czerniaka skóry lub błon śluzowych (ICD-10 C43) - NIVOLUMAB; PEMBROLIZUMAB; c) usunięciu substancji czynnych w programie: - 03.0000.301.02 Leczenie przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B - INTERFERON alfa naturalny; - 03.0000.302.02 Leczenie przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C - INTERFERON alfa naturalny. d) na dodaniu w części B - Kwalifikacje do programów lekowych: numeru załącznika B.78 dla zakresu 03.0000.208.02 Kwalifikacja i weryfikacja leczenia pierwotnych niedoborów odporności (PNO) u pacjentów dorosłych; W wyniku zgłoszonych uwag zastąpiono łacińskie nazwy substancji czynnych nazwami polskimi. 8) w zakresie pkt 8, dotyczącego załącznika nr 7 do zarządzenia, określającego opis świadczenia KWALIFIKACJA I WERYFIKACJA LECZENIA CHORÓB ULTRARZADKICH, zmiany w treści opisu wynikają z konieczności dostosowania przepisów zarządzenia do aktualnego stanu prawnego, tj. zgodnie z obwieszczeniem Ministra Zdrowia z dnia 29 czerwca 2016 r. w sprawie wykazu refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych na dzień 1 lipca 2016 r. (Dz. Urz. MZ, poz. 68), wynikającego z dostosowania zapisów do opisu programu; 9) w zakresie pkt 9, dotyczącego załącznika nr 9 do zarządzenia, określającego opis świadczenia KWALIFIKACJA I WERYFIKACJA LECZENIA CIĘŻKIEJ ASTMY ALERGICZNEJ IgE ZALEŻNEJ, zmiany w treści opisu wynikają z konieczności dostosowania przepisów zarządzenia do aktualnego stanu prawnego, tj. zgodnie z obwieszczeniem Ministra Zdrowia z dnia 29 czerwca 2016 r. w sprawie wykazu refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych na dzień 1 lipca 2016 r. (Dz. Urz. MZ, poz. 68), wynikającego z dostosowania zapisów do opisu programu; 10) w zakresie pkt 10, dotyczącego załącznika nr 12 do zarządzenia, określającego opis świadczenia KWALIFIKACJA I WERYFIKACJA LECZENIA PIERWOTNYCH NIEDOBORÓW ODPORNOŚCI, zmiany w treści opisu wynikają z konieczności dostosowania przepisów zarządzenia do aktualnego stanu prawnego, tj. zgodnie z obwieszczeniem Ministra Zdrowia z dnia 29 czerwca 2016 r. w sprawie wykazu refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych na dzień 1 lipca 2016 r. (Dz. Urz. MZ, poz. 68), wynikającego z dodania nowego programu Leczenie pierwotnych niedoborów odporności (PNO) u pacjentów dorosłych (ICD-10: D 80 w tym D 80.0, D 80.1, D 80.3, D 80.4, D 80.5, D 80.6, D 80.8, D 80.9; D81.9; D 82 w tym: D 82.0, D 82.1, D 82.3, D 82.8, D 82.9; D 83 w tym: D 83.0, D 83.1, D 83.8, D 83.9; D 89.9) z zastosowaniem immunoglobuliny ludzkiej normalnej podawanej z rekombinowaną hialuronidazą ludzką. | ||||
2. Rekomendowane rozwiązanie, w tym planowane narzędzia interwencji i oczekiwany efekt | ||||
Dyrektorzy oddziałów wojewódzkich NFZ zobowiązani są do wprowadzenia do postanowień umów zawartych ze świadczeniodawcami zmian wynikających z wejścia w życie przepisów niniejszego zarządzenia. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu podpisania, z mocą obowiązującą od dnia 1 lipca 2016 r. Głównym efektem będzie zawarcie umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie programu lekowego Leczenie pierwotnych niedoborów odporności (PNO) u pacjentów dorosłych (ICD-10: D 80 w tym D 80.0, D 80.1, D 80.3, D 80.4, D 80.5, D 80.6, D 80.8, D 80.9; D81.9; D 82 w tym: D 82.0, D 82.1, D 82.3, D 82.8, D 82.9; D 83 w tym: D 83.0, D 83.1, D 83.8, D 83.9; D 89.9) z zastosowaniem immunoglobuliny ludzkiej normalnej podawanej z rekombinowaną hialuronidazą ludzką oraz Leczenie przewlekłej białaczki limfocytowej obinutuzumabem (ICD 10: C.91.1). | ||||
3. Podmioty, na które oddziałuje projekt | ||||
Grupa | Wielkość | Źródło danych | Oddziaływanie | |
Oddziały Wojewódzkie NFZ | Zawarcie umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie programu lekowego Leczenie pierwotnych niedoborów odporności (PNO) u pacjentów dorosłych (ICD-10: D 80 w tym D 80.0, D 80.1, D 80.3, D 80.4, D 80.5, D 80.6, D 80.8, D 80.9; D81.9; D 82 w tym: D 82.0, D 82.1, D 82.3, D 82.8, D 82.9; D 83 w tym: D 83.0, D 83.1, D 83.8, D 83.9; D 89.9) z zastosowaniem immunoglobuliny ludzkiej normalnej podawanej z rekombinowaną hialuronidazą ludzką oraz Leczenie przewlekłej białaczki limfocytowej obinutuzumabem (ICD 10: C.91.1). | |||
Placówki Opieki Zdrowotnej | Zwiększenie wydatków związanych z finansowaniem programu lekowego Leczenie pierwotnych niedoborów odporności (PNO) u pacjentów dorosłych (ICD-10: D 80 w tym D 80.0, D 80.1, D 80.3, D 80.4, D 80.5, D 80.6, D 80.8, D 80.9; D81.9; D 82 w tym: D 82.0, D 82.1, D 82.3, D 82.8, D 82.9; D 83 w tym: D 83.0, D 83.1, D 83.8, D 83.9; D 89.9) z zastosowaniem immunoglobuliny ludzkiej normalnej podawanej z rekombinowaną hialuronidazą ludzką oraz Leczenie przewlekłej białaczki limfocytowej obinutuzumabem (ICD 10: C.91.1). Ponadto zwiększenie wydatków związanych z finansowaniem nowych substancji czynnych w ramach programów lekowych: - Tecfidera (fumaran dimetylu) w ramach programu "Leczenie stwardnienia rozsianego" - Plegridy (peginterferon beta-1a) w ramach programu "Leczenie stwardnienia rozsianego" - Keytruda (pembrolizumab) w ramach programu "Leczenie czerniaka skóry lub błon śluzowych" - Opdivo (nivolumab) w ramach programu "Leczenie czerniaka skóry lub błon śluzowych" - Perjeta (pertuzumab) w ramach programu lekowego "Leczenie raka piersi" | |||
4. Informacje na temat zakresu, czasu trwania i podsumowanie wyników konsultacji | ||||
Zgodnie z art. 146 ust. 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 581, z późn. zm.), zwanej dalej ustawą o świadczeniach, Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia przed określeniem przedmiotu postępowania w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zasięga opinii właściwego konsultanta krajowego, a także zgodnie z przepisami wydanymi na podstawie art. 137 ustawy o świadczeniach, zasięga opinii Naczelnej Rady Lekarskiej, Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych oraz reprezentatywnych organizacji świadczeniodawców. Projekt zarządzenia Prezesa NFZ w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie programy zdrowotne (lekowe), poddawany był opiniowaniu od dnia 2 sierpnia 2016 r. do dnia 15 sierpnia 2016 r. W trakcie opiniowania wpłynęło 16 uwag i postulatów (w tym 1 uwaga po zakończeniu procesu konsultacji) od 9 podmiotów zewnętrznych, z czego 1 zgłoszenie dotyczyło zmian porządkujących, 4 informowały o braku uwag, 2 nie dotyczyły treści projektu poddawanego opiniowaniu. Wśród pozostałych uwag: 4 zostały uwzględnione, realizacja 4 nie została uwzględniona z powodu braku zasadności, zaś 1 pozostaje do rozważenia podczas opracowywania materiałów konkursowych, po wcześniejszych konsultacjach. | ||||
5. Skutki finansowe | ||||
Zwiększenie kwoty refundacji cen produktu leczniczego finansowanego w ramach programu lekowego Leczenie pierwotnych niedoborów odporności (PNO) u pacjentów dorosłych (ICD-10: D 80 w tym D 80.0, D 80.1, D 80.3, D 80.4, D 80.5, D 80.6, D 80.8, D 80.9; D81.9; D 82 w tym: D 82.0, D 82.1, D 82.3, D 82.8, D 82.9; D 83 w tym: D 83.0, D 83.1, D 83.8, D 83.9; D 89.9) z zastosowaniem immunoglobuliny ludzkiej normalnej podawanej z rekombinowaną hialuronidazą ludzką oraz Leczenie przewlekłej białaczki limfocytowej obinutuzumabem (ICD 10: C.91.1). Ponadto zwiększenie kwoty refundacji w związku z dodaniem nowych substancji czynnych w ramach programów lekowych: - Tecfidera (fumaran dimetylu) w ramach programu "Leczenie stwardnienia rozsianego", - Plegridy (peginterferon beta-1a) w ramach programu "Leczenie stwardnienia rozsianego", - Keytruda (pembrolizumab) w ramach programu "Leczenie czerniaka skóry lub błon śluzowych", - Opdivo (nivolumab) w ramach programu "Leczenie czerniaka skóry lub błon śluzowych", - Perjeta (pertuzumab) w ramach programu lekowego "Leczenie raka piersi". | ||||
6. Planowane wykonanie przepisów aktu prawnego | ||||
Zarządzenie stanowi realizację upoważnienia ustawowego zawartego w art. 146 ustawy o świadczeniach, zgodnie z którym Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia określa przedmiot postępowania w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej oraz szczegółowe warunki umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, obejmujące w szczególności obszar terytorialny, dla którego jest przeprowadzane postępowanie w sprawie zawarcia umów ze świadczeniodawcami. Dyrektorzy oddziałów wojewódzkich NFZ zobowiązani są do wprowadzenia do postanowień umów zawartych ze świadczeniodawcami zmian wynikających z wejścia w życie przepisów niniejszego zarządzenia, które obowiązują od dnia 1 lipca 2016 r. | ||||
7. W jaki sposób i kiedy nastąpi ewaluacja efektów zarządzenia oraz jakie mierniki zostaną zastosowane? | ||||
Ewaluacja efektów zarządzenia nastąpi po zawarciu umów zawartych ze świadczeniodawcami w zakresie programu lekowego Leczenie pierwotnych niedoborów odporności (PNO) u pacjentów dorosłych (ICD-10: D 80 w tym D 80.0, D 80.1, D 80.3, D 80.4, D 80.5, D 80.6, D 80.8, D 80.9; D81.9; D 82 w tym: D 82.0, D 82.1, D 82.3, D 82.8, D 82.9; D 83 w tym: D 83.0, D 83.1, D 83.8, D 83.9; D 89.9) z zastosowaniem immunoglobuliny ludzkiej normalnej podawanej z rekombinowaną hialuronidazą ludzką oraz Leczenie przewlekłej białaczki limfocytowej obinutuzumabem (ICD 10: C.91.1) Miernikiem będzie liczba umów zawartych ze świadczeniodawcami w zakresie programu lekowego Leczenie pierwotnych niedoborów odporności (PNO) u pacjentów dorosłych (ICD-10: D 80 w tym D 80.0, D 80.1, D 80.3, D 80.4, D 80.5, D 80.6, D 80.8, D 80.9; D81.9; D 82 w tym: D 82.0, D 82.1, D 82.3, D 82.8, D 82.9; D 83 w tym: D 83.0, D 83.1, D 83.8, D 83.9; D 89.9) z zastosowaniem immunoglobuliny ludzkiej normalnej podawanej z rekombinowaną hialuronidazą ludzką oraz Leczenie przewlekłej białaczki limfocytowej obinutuzumabem (ICD 10: C.91.1). |
ZAŁĄCZNIKI
ZAŁĄCZNIK Nr 1
Katalog świadczeń i zakresów - leczenie szpitalne - programy zdrowotne (lekowe)
Katalog świadczeń i zakresów - leczenie szpitalne - programy zdrowotne (lekowe)
ZAŁĄCZNIK Nr 2
Katalog ryczałtów za diagnostykę w programach lekowych
Katalog ryczałtów za diagnostykę w programach lekowych
Lp. | Kod | Nazwa świadczenia*** | Ryczałt roczny (punkty) | Uwagi |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
1 | 5.08.08.0000001 | Diagnostyka w programie leczenia przewlekłego WZW typu B lamiwudyną | 48 | Rozliczane proporcjonalnie do liczby miesięcy leczenia pacjenta w programie: - rozliczane jednorazowo raz w roku proporcjonalnie do liczby miesięcy leczenia pacjenta w programie lub - rozliczane w częściach wykonanych nie więcej niż do kwoty określonej (suma części ryczałtu wykazywanych w ciągu roku daje nie więcej niż 1). * wartość ryczałtu za diagnostykę w programie Leczenie płaskonabłonkowego raka narządów głowy i szyi w skojarzeniu z radioterapią w miejscowo zaawansowanej chorobie dotyczy badań wykonywanych przy kwalifikacji oraz badań wykonywanych w trakcie podawania leku w programie. *** w przypadku, gdy u pacjenta zastosowano leczenie zgodnie z opisem programu krótsze niż rok np. 12 lub 24 tygodniowe, świadczenie ryczałtu za diagnostykę może być wykazywane w całości nie częściej niż raz w trakcie trwania okresu rozliczeniowego lub rozliczane w częściach wykonanych nie więcej niż do kwoty określonej (suma części ryczałtu wykazywanych w ciągu roku daje nie więcej niż 1). |
2 | 5.08.08.0000002 | Diagnostyka w programie leczenia przewlekłego WZW typu B lub C interferonem alfa pegylowanym | 69 | |
3 | 5.08.08.0000003 | Diagnostyka w programie leczenia przewlekłego WZW typu B lub C interferon alfa naturalnym lub interferonem alfa rekombinowanym | 42 | |
4 | 5.08.08.0000004 | Diagnostyka w programie leczenia przewlekłego WZW typu B adefovirem lub entecavirem lub tenofovirem | 45 | |
5 | 5.08.08.0000005 | Diagnostyka w programie leczenia nowotworów podścieliska przewodu pokarmowego (GIST) | 33 | |
6 | 5.08.08.0000006 | Diagnostyka w programie leczenia zaawansowanego raka jelita grubego (bewacyzumab) | 45 | |
7 | 5.08.08.0000007 | Diagnostyka w programie leczenia zaawansowanego raka jelita grubego (cetuksymab) | 75 | |
8 | 5.08.08.0000008 | Diagnostyka w programie leczenia zaawansowanego raka jelita grubego (panitumumab) | 61,5 | |
9 | 5.08.08.0000009 | Diagnostyka w programie leczenia raka wątrobowokomórkowego | 38,32 | |
10 | 5.08.08.0000010 | Diagnostyka w programie leczenia niedrobnokomórkowego raka płuca (pemetreksed) | 46,04 | |
11 | 5.08.08.0000011 | Diagnostyka w programie leczenia niedrobnokomórkowego raka płuca (gefitynib, erlotynib) | 59,77 | |
12 | 5.08.08.0000013 | Diagnostyka w programie leczenia mięsaków tkanek miękkich trabektedyną | 70,13 | |
13 | 5.08.08.0000068 | Diagnostyka w programie leczenia mięsaków tkanek miękkich (pazopanib, sunitynib) | 38,88 | |
14 | 5.08.08.0000014 | Diagnostyka w programie leczenia zaawansowanego raka piersi | 51 | |
15 | 5.08.08.0000015 | Diagnostyka w programie leczenia adjuwantowego raka piersi | 30 | |
16 | 5.08.08.0000016 | Diagnostyka w programie leczenia raka nerki | 34,4 | |
17 | 5.08.08.0000018 | Diagnostyka w programie leczenia chłoniaków złośliwych | 62,4 | |
18 | 5.08.08.0000020 | Diagnostyka w programie leczenia przewlekłej białaczki szpikowej | 54 | |
19 | 5.08.08.0000021 | Diagnostyka w programie zapobiegania krwawieniom u dzieci z hemofilią A i B - Lokalne centra leczenia hemofilii | 60 | |
20 | 5.08.08.0000022 | Diagnostyka w programie zapobiegania krwawieniom u dzieci z hemofilią A i B - Regionalne centra leczenia hemofilii | 100 | |
21 | 5.08.08.0000024 | Diagnostyka w programie leczenia pierwotnych niedoborów odporności u dzieci | 9 | |
22 | 5.08.08.0000025 | Diagnostyka w programie leczenia przedwczesnego dojrzewania płciowego | 42 | |
23 | 5.08.08.0000026 | Diagnostyka w programie leczenia niskorosłych dzieci z somatotropinową niedoczynnością przysadki | 9 | |
24 | 5.08.08.0000027 | Diagnostyka w programie leczenia niskorosłych dzieci z ciężkim pierwotnym niedoborem IGF-1 | 20 | |
25 | 5.08.08.0000028 | Diagnostyka w programie leczenia ciężkich wrodzonych hiperhomocysteinemii | 62 | |
26 | 5.08.08.0000029 | Diagnostyka w programie leczenia choroby Pompego | 36,5 | |
27 | 5.08.08.0000030 | Diagnostyka w programie leczenia choroby Gaucher'a | 27 | |
28 | 5.08.08.0000031 | Diagnostyka w programie leczenia choroby Hurlera | 24 | |
29 | 5.08.08.0000032 | Diagnostyka w programie leczenia mukopolisacharydozy typu II | 46 | |
30 | 5.08.08.0000033 | Diagnostyka w programie leczenia mukopolisacharydozy typu VI | 45 | |
31 | 5.08.08.0000034 | Diagnostyka w programie leczenia przewlekłych zakażeń płuc u świadczeniobiorców z mukowiscydozą | 13,15 | |
32 | 5.08.08.0000035 | Diagnostyka w programie leczenia dystonii ogniskowych i połowiczego kurczu twarzy | 6 | |
33 | 5.08.08.0000036 | Diagnostyka w programie leczenia stwardnienia rozsianego | 24 | |
34 | 5.08.08.0000037 | Diagnostyka w programie leczenia spastyczności w mózgowym porażeniu dziecięcym | 6 | |
35 | 5.08.08.0000038 | Diagnostyka w programie leczenia tętniczego nadciśnienia płucnego - dorośli | 108 | |
36 | 5.08.08.0000039 | Diagnostyka w programie leczenia tętniczego nadciśnienia płucnego - dzieci | 18 | |
37 | 5.08.08.0000040 | Diagnostyka w programie leczenia choroby Leśniowskiego-Crohna adalimumabem lub infliksymabem | 54 | |
38 | 5.08.08.0000041 | Diagnostyka w programie leczenia choroby Leśniowskiego-Crohna infliksymabem u dzieci | 54 | |
39 | 5.08.08.0000042 | Diagnostyka w programie leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów i młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów o przebiegu agresywnym | 14,4 | |
40 | 5.08.08.0000044 | Diagnostyka w programie leczenia łuszczycowego zapalenia stawów o przebiegu agresywnym | 14,4 | |
41 | 5.08.08.0000045 | Diagnostyka w programie leczenia inhibitorami TNF alfa świadczeniobiorców z ciężką, aktywną postacią zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa (ZZSK) | 14,4 | |
42 | 5.08.08.0000046 | Diagnostyka w programie leczenia niedokrwistości w przebiegu przewlekłej niewydolności nerek | 6 | |
43 | 5.08.08.0000047 | Diagnostyka w programie leczenia niskorosłych dzieci z przewlekłą niewydolność nerek (PNN) hormonem wzrostu | 33 | |
44 | 5.08.08.0000048 | Diagnostyka w programie leczenia zespołu Prader - Willi | 21 | |
45 | 5.08.08.0000049 | Diagnostyka w programie leczenia niskorosłych dzieci z zespołem Turnera | 6 | |
46 | 5.08.08.0000050 | Diagnostyka w programie leczenia wirusowego zapalenia wątroby typu B u świadczeniobiorców po przeszczepach lub u świadczeniobiorców z chłoniakami, leczonych rytuksymabem | 19,3 | |
47 | 5.08.08.0000051 | Diagnostyka w programie leczenia ciężkiej astmy alergicznej IgE zależnej omalizumabem | 18,21 | |
48 | 5.08.08.0000053 | Diagnostyka w programie leczenia stwardnienia rozsianego po niepowodzeniu terapii lekami pierwszego rzutu lub szybko rozwijającej się ciężkiej postaci stwardnienia rozsianego | 24 | |
49 | 5.08.08.0000054 | Diagnostyka w programie leczenia umiarkowanej i ciężkiej postaci łuszczycy plackowatej | 14,4 | |
50 | 5.08.08.0000055 | Diagnostyka w programie leczenia czerniaka skóry | 101,44 | |
51 | 5.08.08.0000056 | Diagnostyka w programie leczenia doustnego stanów nadmiaru żelaza w organizmie | 46,5 | |
52 | 5.08.08.0000057 | Diagnostyka w programie leczenia chorych na zaawansowanego raka jajnika | 47,7 | |
53 | 5.08.08.0000059 | Diagnostyka w programie Leczenie płaskonabłonkowego raka narządów głowy i szyi w skojarzeniu z radioterapią w miejscowo zaawansowanej chorobie* | 23 | |
54 | 5.08.08.0000060 | Diagnostyka w programie Leczenie wysoko zróżnicowanego nowotworu neuroendokrynnego trzustki | 28,24 | |
55 | 5.08.08.0000061 | Diagnostyka w programie Lenalidomid w leczeniu chorych na opornego lub nawrotowego szpiczaka mnogiego | 54 | |
56 | 5.08.08.0000062 | Diagnostyka w programie Indukcja remisji wrzodziejącego zapalenia jelita grubego (WZJG) | 16 | |
57 | 5.08.08.0000063 | Diagnostyka w programie Leczenie opornego na kastrację raka gruczołu krokowego | 51 | |
58 | 5.08.08.0000065 | Diagnostyka w programie Leczenie zaawansowanego raka żołądka | 75,59 | |
59 | 5.08.08.0000066 | Diagnostyka w programie Leczenie czerniaka skóry lub błon śluzowych (ICD-10 C43) ipilimumabem | 27,04 | |
60 | 5.08.08.0000088 | Diagnostyka w programie Leczenie czerniaka skóry lub błon śluzowych (ICD-10 C43) niwolumabem** | 70,38 | |
61 | 5.08.08.0000089 | Diagnostyka w programie Leczenie czerniaka skóry lub błon śluzowych (ICD-10 C43) pembrolizumabem** | 67,69 | |
62 | 5.08.08.0000067 | Diagnostyka w programie Leczenie choroby Gaucher'a typu I | 27 | |
63 | 5.08.08.0000069 | Diagnostyka w programie Leczenie wczesnodziecięcej postaci cystynozy nefropatycznej | 75 | |
64 | 5.08.08.0000070 | Diagnostyka w programie leczenia pierwotnych niedoborów odporności (PNO) u pacjentów dorosłych | 48,7 | |
65 | 5.08.08.0000071 | Diagnostyka w programie leczenia niedrobnokomórkowego raka płuca z zastosowaniem afatynibu | 49,77 | |
66 | 5.08.08.0000072 | Diagnostyka w programie leczenia hormonem wzrostu niskorosłych dzieci urodzonych jako zbyt małe w porównaniu do czasu trwania ciąży (SGA lub IUGR) ⃰ ⃰ | 58,60 | |
67 | 5.08.08.0000073 | Diagnostyka w programie leczenia dazatynibem ostrej białaczki limfoblastycznej z chromosomem Filadelfia (Ph+) ⃰ ⃰ | 80,29 | |
68 | 5.08.08.0000074 | Diagnostyka w programie leczenia beksarotenem ziarniniaka grzybiastego lub zespołu Sezary'ego ⃰ ⃰ | 61,73 | |
69 | 5.08.08.0000075 | Diagnostyka w programie leczenia przetoczeniami immunoglobulin w chorobach neurologicznych (ICD-10 G61.8, G62.8, G63.1, G70, G04.8, G73.1, G73.2, G72.4, G61.0, G36.0, M33.0, M33.1, M33.2) ⃰ ⃰ | 26 | |
70 | 5.08.08.0000076 | Diagnostyka w programie leczenia tętniczego nadciśnienia płucnego sildenafilem, epoprostenolem i macytentanem (TNP) (ICD-10 127, 127.0) - dorośli ⃰ ⃰ | 108 | |
71 | 5.08.08.0000077 | Diagnostyka w programie leczenia tętniczego nadciśnienia płucnego sildenafilem, epoprostenolem i macytentanem (TNP) (ICD-10 127, 127.0) - dzieci ⃰ ⃰ | 18 | |
72 | 5.08.08.0000078 | Diagnostyka w programie leczenia neowaskularnej (wysiękowej) postaci zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem (AMD) (ICD-10 H35.3)** | 39,36 | |
73 | 5.08.08.0000079 | Diagnostyka w programie leczenia przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C terapią bezinterferonową (ICD-10 B 18.2)** | 28 | |
74 | 5.08.08.0000080 | Diagnostyka w programie leczenia czerniaka skóry dabrafenibem (ICD-10 C43)** | 116,60 | |
75 | 5.08.08.0000081 | Diagnostyka w programie leczenia neurogennej nadreaktywności wypieracza (ICD-10 N31)** | 8,48 | |
76 | 5.08.08.0000082 | Diagnostyka w programie leczenia przewlekłego zakrzepowo-zatorowego nadciśnienia płucnego (CTEPH) (ICD-10 127, 127.0 i/lub 126)** | 95 | |
77 | 5.08.08.0000083 | Diagnostyka w programie leczenia aktywnej postaci ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń (GPA) lub mikroskopowego zapalenia naczyń (MPA) (ICD-10 M31.3, M 31.8)** | 19,42 | |
78 | 5.08.08.0000084 | Diagnostyka w programie leczenia tyrozynemii typu 1 (HT-1)(ICD-10 E70.2)** | 84 | |
79 | 5.08.08.0000085 | Diagnostyka w programie leczenia opornych i nawrotowych postaci chłoniaków CD30+ (C 81 Choroba Hodgkina; C 84.5 Inne i nieokreślone chłoniaki T)** | 61,07 | |
80 | 5.08.08.0000086 | Diagnostyka w programie leczenia pierwotnych niedoborów odporności (PNO) u pacjentów dorosłych z zastosowaniem immunoglobuliny ludzkiej normalnej podawanej z rekombinowaną hialuronidazą ludzką** | 48,7 | |
81 | 5.08.08.0000087 | Diagnostyka w programie leczenia przewlekłej białaczki limfocytowej obinutuzumabem (ICD10: C.91.1)** | 27,56 | |
** Wycena świadczeń na podstawie zarządzeń Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów. |
ZAŁĄCZNIK Nr 3
Katalog leków refundowanych stosowanych w programach lekowych
Katalog leków refundowanych stosowanych w programach lekowych
zgodnie z obwieszczeniem Ministra Zdrowia wydanym na podstawie art. 37 ust. 1 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 345 z późn. zm.).
Lp | Kod substancji czynnej | Substancja czynna | Droga podania | Wielkość | Jednostka | Waga punktowa jednostki leku [pkt.] [1 pkt = 1 PLN] | Kod EAN lub inny kod odpowiadający kodowi EAN | Nazwa, postać i dawka leku |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
1 | 5.08.09.0000001 | Adalimumabum | inj. | 1 | mg | 1 | 5909990005055 | Humira, roztwór do wstrzykiwań, 40 mg |
5909990005031 | Humira, roztwór do wstrzykiwań, 40 mg; 2 fiol.+ 2 strz. | |||||||
2 | 5.08.09.0000002 | Adefoviri dipivoxilum | p.o. | 1 | mg | 1 | 5909990009596 | Hepsera, tabl., 10 mg |
3 | 5.08.09.0000003 | Alglucosidasum alfa | inj. | 1 | mg | 1 | 5909990623853 | Myozyme, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 0,05 g |
4 | 5.08.09.0000005 | Betainum anhydricum | p.o. | 1 | mg | 1 | 5909990031900 | CYSTADANE, proszek doustny, 1 g |
5 | 5.08.09.0000006 | Bevacizumabum | inj. | 1 | mg | 1 | 5909990010486 | Avastin, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 100 mg/4 ml |
5909990010493 | Avastin, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 400 mg/16 ml | |||||||
7 | 5.08.09.0000008 | Bosentanum | p.o. | 1 | mg | 1 | 5909991102807 | Bopaho, tabl. powl., 62,5 mg |
5909991102869 | Bopaho, tabl. powl., 125 mg | |||||||
5909991100063 | Bosentan Sandoz, tabl. powl., 125 mg | |||||||
7640161080027 | Stayveer, tabl. powl., 0,125 g | |||||||
5909991103330 | Bosentan Celon, tabl. powl., 125 mg | |||||||
8 | 5.08.09.0000010 | Cetuximabum | inj. | 1 | mg | 1 | 5909990035922 | Erbitux, roztwór do infuzji, 5 mg/ml |
5909990035946 | Erbitux, roztwór do infuzji, 5 mg/ml | |||||||
9 | 5.08.09.0000011 | Cinacalcetum | p.o. | 1 | mg | 1 | 5909990016297 | Mimpara, tabl. powl., 30 mg |
5909990016341 | Mimpara, tabl. powl., 60 mg | |||||||
5909990016389 | Mimpara, tabl. powl., 90 mg | |||||||
5909991256654 | Cinacalcet Accord, tabl. powl., 30 mg; 28 szt. | |||||||
5909991256685 | Cinacalcet Accord, tabl. powl., 60 mg; 28 szt. | |||||||
5909991256715 | Cinacalcet Accord, tabl. powl., 90 mg; 28 szt. | |||||||
10 | 5.08.09.0000012 | Darbepoetinum alfa | inj. | 1 | mcg | 1 | 5909990738779 | Aranesp, roztwór do wstrzykiwań, 20 µg/0,5 ml |
5909990738793 | Aranesp, roztwór do wstrzykiwań, 30 µg/0,3 ml | |||||||
5909990738847 | Aranesp, roztwór do wstrzykiwań, 40 µg/0,4 ml | |||||||
5909990738861 | Aranesp, roztwór do wstrzykiwań, 50 µg/0,5 ml | |||||||
5909990738885 | Aranesp, roztwór do wstrzykiwań, 60 µg/0,3 ml | |||||||
11 | 5.08.09.0000013 | Dasatynibum | p.o. | 1 | mg | 1 | 5909990621323 | Sprycel, tabl. powl., 20 mg |
5909990621354 | Sprycel, tabl. powl., 50 mg | |||||||
5909990671601 | Sprycel, tabl. powl., 100 mg | |||||||
5909990818631 | Sprycel, tabl. powl., 80 mg | |||||||
5909990818655 | Sprycel, tabl. powl., 140 mg | |||||||
12 | 5.08.09.0000015 | Entekavirum | p.o. | 1 | mg | 1 | 5909990619177 | Baraclude, tabl. powl., 0,5 mg |
5909990619191 | Baraclude, tabl. powl., 1 mg | |||||||
13 | 5.08.09.0000016 | Epoetinum alfa | inj. | 1000 | j.m. | 1 | 5909990072378 | Binocrit, roztwór do wstrzykiwań, 1000 j.m./0,5 ml |
5909990072392 | Binocrit, roztwór do wstrzykiwań, 2000 j.m./ml | |||||||
5909990072439 | Binocrit, roztwór do wstrzykiwań, 3000 j.m./0,3 ml | |||||||
5909990072453 | Binocrit, roztwór do wstrzykiwań, 4000 j.m./0,4 ml | |||||||
14 | 5.08.09.0000017 | Erlotinibum | p.o. | 1 | mg | 1 | 5909990334261 | Tarceva, tabl. powl., 25 mg |
5909990334278 | Tarceva, tabl. powl., 100 mg | |||||||
5909990334285 | Tarceva, tabl. powl., 150 mg | |||||||
15 | 5.08.09.0000018 | Etanerceptum | inj. | 1 | mg | 1 | 5909990618255 | Enbrel, roztwór do wstrzykiwań w ampułko-strzykawce, 50 mg |
5909990712755 | Enbrel, roztwór do wstrzykiwań we wstrzykiwaczu, 50 mg | |||||||
5909990777938 | Enbrel, proszek i rozpuszczalnik do sporządzenia roztworu do wstrzykiwań, 25 mg/ml | |||||||
5909990880881 | Enbrel, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań do stosowania u dzieci, 10 mg/ml | |||||||
5713219479288 | Benepali, roztwór do wstrzykiwań w ampułko-strzykawce, 50 mg; 4 amp.-wstrz.po 1 ml | |||||||
5713219479295 | Benepali, roztwór do wstrzykiwań we wstrzykiwaczu, 50 mg; 4 wstrz.po 1 ml | |||||||
16 | 5.08.09.0000019 | Everolimusum | p.o. | 1 | mg | 1 | 5909990711567 | Afinitor, tabl., 5 mg |
5909990711598 | Afinitor, tabl., 10 mg | |||||||
17 | 5.08.09.0000020 | Factor IX coagulationis humanus | inj. | 1 | j.m. | 1 | 5909990623549 | Mononine, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań lub infuzji, 500 j.m. |
5909990623563 | Mononine, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 1000 j.m. | |||||||
5909990643110 | Immunine 600 IU, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 600 j.m. | |||||||
5909990645220 | Immunine 1200 IU, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 1200 j.m. | |||||||
5909990799367 | Octanine F 500 IU, proszek do sporządzenia roztworu do wstrzykiwań, 500 j.m. | |||||||
5909990799374 | Octanine F 1000 IU, proszek do sporządzenia roztworu do wstrzykiwań, 1000 j.m. | |||||||
5909990930500 | Berinin P 1200, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań lub infuzji, 1200 j.m. | |||||||
5909990930562 | Berinin P 600, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań lub infuzji, 600 j.m. | |||||||
18 | 5.08.09.0000021 | Factor IX coagulationis humanus recombinate | inj. | 1 | j.m. | 1 | 5909990057184 | BeneFIX, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 250 j.m. |
5909990057191 | BeneFIX, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 500 j.m. | |||||||
5909990057207 | BeneFIX, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 1000 j.m. | |||||||
5909990057221 | BeneFIX, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 2000 j.m. | |||||||
19 | 5.08.09.0000022 | Factor VIII coagulationis humanus | inj. | 1 | j.m. | 1 | 5909990573554 | Immunate 250 IU FVIII/190 IU VWF, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 250 j.m./fiol. |
5909990573561 | Immunate 500 IU FVIII/375 IU VWF, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 500 j.m./fiol. | |||||||
5909990573615 | Immunate 1000 IU FVIII/750 IU VWF, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 1000 j.m./fiol. | |||||||
5909990825301 | Octanate 250 IU, proszek do sporządzenia roztworu do wstrzykiwań, 250 j.m. | |||||||
5909990825332 | Octanate 500 IU, proszek do sporządzenia roztworu do wstrzykiwań, 500 j.m. | |||||||
5909990825349 | Octanate 1 000 IU, proszek do sporządzenia roztworu do wstrzykiwań, 1000 j.m. | |||||||
5909991213695 | Beriate 1000, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań lub infuzji, 1000 j.m.; 1 fiol.z prosz. + 1 fiol.z rozp.po 10 ml | |||||||
5909991213640 | Beriate 250, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań lub infuzji, 250 j.m.; 1 fiol.z prosz. + 1 fiol.z rozp.po 2,5 ml | |||||||
5909991213688 | Beriate 500, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań lub infuzji, 500 j.m.; 1 fiol.z prosz. + 1 fiol.z rozp.po 5 ml | |||||||
20 | 5.08.09.0000023 | Factor VIII coagulationis humanus recombinate | inj. | 1 | j.m. | 1 | 5909990020775 | Kogenate Bayer, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 250 j.m. |
5909990020782 | Kogenate Bayer, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 500 j.m. | |||||||
5909990020799 | Kogenate Bayer, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 1000 j.m. | |||||||
5909990635153 | Kogenate Bayer, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 2000 j.m. | |||||||
5909990816361 | Kogenate Bayer, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 3000 j.m. | |||||||
5909990224302 | Advate, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 250 j.m. | |||||||
5909990224340 | Advate, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 1000 j.m. | |||||||
5909990224357 | Advate, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 1500 j.m. | |||||||
5909990224333 | Advate, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 500 j.m. | |||||||
5909990697441 | Advate, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 2000 j.m. | |||||||
5909990697458 | Advate, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 3000 j.m. | |||||||
5909990736997 | Recombinate 1000 IU, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 100 j.m./ml | |||||||
5909990736973 | Recombinate 250 IU, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 25 j.m./ml | |||||||
5909990736980 | Recombinate 500 IU, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 50 j.m./ml | |||||||
5909991203375 | NovoEight, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 250 j.m. | |||||||
5909991203382 | NovoEight, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 500 j.m. | |||||||
5909991203399 | NovoEight, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 1000 j.m. | |||||||
5909991203405 | NovoEight, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 1500 j.m. | |||||||
5909991203412 | NovoEight, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 2000 j.m. | |||||||
5909991203429 | NovoEight, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 3000 j.m. | |||||||
5909991211912 | Nuwiq, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 250 j.m. | |||||||
5909991211929 | Nuwiq, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 500 j.m. | |||||||
5909991211936 | Nuwiq, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 1000 j.m. | |||||||
5909991211943 | Nuwiq, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 2000 j.m. | |||||||
21 | 5.08.09.0000024 | Galsulfaseum | inj. | 1 | mg | 1 | 5909990614745 | Naglazyme, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 1 mg/ml |
22 | 5.08.09.0000025 | Gefitynibum | p.o. | 1 | mg | 1 | 5909990717231 | Iressa, tabl. powl., 250 mg |
23 | 5.08.09.0000026 | Glatirameri acetas | inj. | 1 | mg | 1 | 5909990017065 | Copaxone, roztwór do wstrzykiwań, 20 mg/ml |
5909991216382 | Copaxone, roztwór do wstrzykiwań, 40 mg/ml; 12 amp.-strz.po 1 ml | |||||||
24 | 5.08.09.0000027 | Glikol metoksypolietylenowy epoetyny beta | inj. | 1 | mcg | 1 | 5909990052684 | Mircera, roztwór do wstrzykiwań, 50 µg/0,3 ml |
5909990661008 | Mircera, roztwór do wstrzykiwań, 30 µg/0,3 ml | |||||||
25 | 5.08.09.0000028 | Idursulfasum | inj. | 1 | mg | 1 | 5909990053742 | Elaprase, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 2 mg/ml |
26 | 5.08.09.0000029 | Iloprostum | inh. | 1 | mcg | 1 | 5909990609079 | Ventavis, roztwór do inhalacji z nebulizatora, 10 µg/ml |
5908229300633 | Ventavis, roztwór do inhalacji z nebulizatora, 20 µg/ml | |||||||
27 | 5.08.09.0000030 | Imatinibum | p.o. | 1 | mg | 1 | 5909990010356 | Glivec, tabl. powl., 100 mg |
5909990010349 | Glivec, tabl. powl., 400 mg | |||||||
28 | 5.08.09.0000031 | Imiglucerasum | inj. | 1 | j.m. | 1 | 5909990943012 | Cerezyme, proszek do sporządzenia roztworu do wstrzykiwań, 400 j.m. |
29 | 5.08.09.0000032 | Immunoglobulinum humanum | inj. | 1 | mg | 1 | 5909990049851 | Ig VENA, roztwór do infuzji, 50 g/l |
5909990049868 | Ig VENA, roztwór do infuzji, 50 g/l | |||||||
5909990049875 | Ig VENA, roztwór do infuzji, 50 g/l | |||||||
5909990049882 | Ig VENA, roztwór do infuzji, 50 g/l | |||||||
5909990354412 | Sandoglobulin P, proszek do sporządzania roztworu do infuzji, 6 g | |||||||
5909990420490 | Subcuvia, roztwór do wstrzykiwań, 0,16 g/ml | |||||||
5909990425143 | Kiovig, roztwór do infuzji, 1 g | |||||||
5909990425150 | Kiovig, roztwór do infuzji, 100 mg/ml | |||||||
5909990425167 | Kiovig, roztwór do infuzji, 5 g | |||||||
5909990425174 | Kiovig, roztwór do infuzji, 100 mg/ml | |||||||
5909990425181 | Kiovig, roztwór do infuzji, 20 g | |||||||
5909990782208 | Kiovig, roztwór do infuzji, 30 g | |||||||
5909990725786 | Privigen, roztwór do infuzji, 100 mg/ml | |||||||
5909990725793 | Privigen, roztwór do infuzji, 100 mg/ml | |||||||
5909990725809 | Privigen, roztwór do infuzji, 100 mg/ml | |||||||
5909990725823 | Privigen, roztwór do infuzji, 100 mg/ml | |||||||
5909990729883 | Gammanorm, roztwór do wstrzykiwań, 165 mg/ml | |||||||
5909990729944 | Gammanorm, roztwór do wstrzykiwań, 165 mg/ml | |||||||
5909990756216 | Gammagard S/D, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do infuzji, 50 mg/ml | |||||||
5909990762514 | Octagam, roztwór do infuzji, 2,5 g/50 ml | |||||||
5909990762613 | Octagam, roztwór do infuzji, 5 g/100 ml | |||||||
5909990762712 | Octagam, roztwór do infuzji, 10 g/200 ml | |||||||
5909990763863 | Octagam 10%, roztwór do infuzji, 100 mg/ml | |||||||
5909990763870 | Octagam 10%, roztwór do infuzji, 100 mg/ml | |||||||
5909990763887 | Octagam 10%, roztwór do infuzji, 100 mg/ml | |||||||
5909990763894 | Octagam 10%, roztwór do infuzji, 100 mg/ml | |||||||
5909990797868 | FLEBOGAMMA DIF, roztwór do infuzji, 50 mg/ml | |||||||
5909990797875 | FLEBOGAMMA DIF, roztwór do infuzji, 50 mg/ml | |||||||
5909990797882 | FLEBOGAMMA DIF, roztwór do infuzji, 50 mg/ml | |||||||
5909990797899 | FLEBOGAMMA DIF, roztwór do infuzji, 50 mg/ml | |||||||
5909990836055 | FLEBOGAMMA DIF, roztwór do infuzji, 100 mg/ml | |||||||
5909990836062 | FLEBOGAMMA DIF, roztwór do infuzji, 100 mg/ml | |||||||
5909990836079 | FLEBOGAMMA DIF, roztwór do infuzji, 100 mg/ml | |||||||
5909990869541 | Hizentra, roztwór do wstrzykiwań, 0,2 g/ml | |||||||
5909990869572 | Hizentra, roztwór do wstrzykiwań, 0,2 g/ml | |||||||
5909990869657 | Hizentra, roztwór do wstrzykiwań, 0,2 g/ml | |||||||
5909991067380 | Hizentra, roztwór do wstrzykiwań, 0,2 g/ml; 1 fiol.a 50 ml | |||||||
5909991078676 | Privigen, roztwór do infuzji, 100 mg/ml | |||||||
5909991138998 | Nanogy 5%, roztwór do infuzji, 50 mg/ml | |||||||
5909991139001 | Nanogy 5%, roztwór do infuzji, 50 mg/ml | |||||||
5909991138981 | Nanogy 5%, roztwór do infuzji, 50 mg/ml; 1 fiol.po 50 ml | |||||||
5909991072872 | HyQvia, roztwór do infuzji, 100 mg/ml; 1 fiol.po 25 ml | |||||||
5909991072889 | HyQvia, roztwór do infuzji, 100 mg/ml; 1 fiol.po 50 ml | |||||||
5909991072896 | HyQvia, roztwór do infuzji, 100 mg/ml; 1 fiol.po 100 ml | |||||||
5909991072902 | HyQvia, roztwór do infuzji, 100 mg/ml; 1 fiol.po 200 ml | |||||||
5909991072926 | HyQvia, roztwór do infuzji, 100 mg/ml; 1 fiol.po 300 ml | |||||||
30 | 5.08.09.0000033 | Infliximabum | inj. | 1 | mg | 1 | 5909990900114 | Remicade, proszek do sporządzania koncentratu do sporządzania roztworu do infuzji, 0,1 g |
5909991078881 | Inflectra, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 100 mg | |||||||
5909991086305 | Remsima, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 100 mg | |||||||
31 | 5.08.09.0000035 | Interferonum alfa-2a | inj. | 1 mln | j.m. | 1 | 5909990465118 | Roferon-a, roztwór do wstrzykiwań, 3 mln j.m./0,5 ml |
5909990465316 | Roferon-a, roztwór do wstrzykiwań, 6 mln j.m./0,5 ml | |||||||
5909990465415 | Roferon-a, roztwór do wstrzykiwań, 9 mln j.m./0,5 ml | |||||||
32 | 5.08.09.0000036 | Interferonum alfa-2b | inj. | 1 mln | j.m. | 1 | 5909990858118 | IntronA, roztwór do wstrzykiwań, 15 mln j.m./ml |
5909990858217 | IntronA, roztwór do wstrzykiwań, 25 mln j.m./ml | |||||||
33 | 5.08.09.0000038 | Interferonum beta 1a a 30 mcg | inj. | 1 | mcg | 1 | 5909990008148 | Avonex, roztwór do wstrzykiwań, 30 µg/0,5 ml |
5909991001407 | Avonex, roztwór do wstrzykiwań, 30 µg/0,5 ml | |||||||
34 | 5.08.09.0000039 | Interferonum beta 1a a 44 mcg | inj. | 1 | mcg | 1 | 5909990728497 | Rebif 44, roztwór do wstrzykiwań, 44 µg/0,5 ml |
5909990874934 | Rebif 44, roztwór do wstrzykiwań, 44 µg/0,5 ml | |||||||
35 | 5.08.09.0000040 | Interferonum beta-1b | inj. | 1 | mcg | 1 | 5909990619375 | Betaferon, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 250 µg/ml |
5909990650996 | Extavia, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 250 µg/ml | |||||||
36 | 5.08.09.0000041 | Lamivudinum | p.o. | 1 | mg | 1 | 5909990479610 | ZEFFIX, tabl. powl., 100 mg |
37 | 5.08.09.0000042 | Lapatynibum | p.o. | 1 | mg | 1 | 5909990851966 | TYVERB, tabl. powl., 250 mg |
5909990851973 | TYVERB, tabl. powl., 250 mg | |||||||
38 | 5.08.09.0000043 | Laronidasum | inj. | 1 | j.m. | 1 | 5909990005673 | Aldurazyme, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 100 j.m./ml |
39 | 5.08.09.0000044 | Leuprorelinum | inj. | 1 | mg | 1 | 5909990686117 | Lucrin Depot, mikrosfery do sporządzania zawiesiny do wstrzykiwań, 3,75 mg |
40 | 5.08.09.0000045 | Mecaserminum | inj. | 1 | mg | 1 | 5909990076024 | INCRELEX, roztwór do wstrzykiwań, 0,01 g/ml |
41 | 5.08.09.0000047 | Nilotynibum | p.o. | 1 | mg | 1 | 5909990073535 | Tasigna, kaps., 200 mg |
42 | 5.08.09.0000048 | Palivizumabum | inj. | 1 | mg | 1 | 5909990815616 | Synagis, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 50 mg |
5909990815715 | Synagis, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 100 mg | |||||||
43 | 5.08.09.0000049 | Panitumumabum | inj. | 1 | mg | 1 | 5909990646531 | Vectibix, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 20 mg/ml |
5909990646555 | Vectibix, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 20 mg/ml | |||||||
44 | 5.08.09.0000050 | Peginterferonum alfa-2a | inj. | 1 | mcg | 1 | 5909990881192 | Pegasys, roztwór do wstrzykiwań, 135 µg/0,5 ml |
5909990881260 | Pegasys, roztwór do wstrzykiwań, 180 µg/0,5 ml | |||||||
5909990984718 | Pegasys, roztwór do wstrzykiwań, 270 µg/ml | |||||||
5909990984817 | Pegasys, roztwór do wstrzykiwań, 360 µg/ml | |||||||
5902768001013 | Pegasys, roztwór do wstrzykiwań, 90 µg/0,5 ml | |||||||
45 | 5.08.09.0000051 | Peginterferonum alfa-2b | inj. | 1 | mcg | 1 | 5909991039110 | PegIntron, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 0,05 mg/0,5 ml |
5909991039219 | PegIntron, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 0,12 mg/0,5 ml | |||||||
5909991039318 | PegIntron, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 0,08 mg/0,5 ml | |||||||
5909991039417 | PegIntron, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 0,15 mg/0,5 ml | |||||||
5909991039516 | PegIntron, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 0,1 mg/0,5 ml | |||||||
46 | 5.08.09.0000052 | Pemetreksedum | inj. | 1 | mg | 1 | 5909990009664 | Alimta 500 mg, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 500 mg |
5909990080205 | Alimta 100 mg, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 100 mg | |||||||
5907626706086 | Pemetrexed Sandoz, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 500 mg | |||||||
5909991253806 | Pemetreksed Adamed, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 100 mg | |||||||
5909991253813 | Pemetreksed Adamed, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 500 mg | |||||||
5909991253820 | Pemetreksed Adamed, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 1000 mg | |||||||
5055565724613 | Pemetrexed Accord, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 100 mg; 1 fiol. | |||||||
5055565724620 | Pemetrexed Accord, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 500 mg; 1 fiol. | |||||||
5055565724736 | Pemetrexed Accord, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 1000 mg; 1 fiol. | |||||||
5907626706079 | Pemetrexed Sandoz, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 100 mg; 1 fiol.po 10 ml | |||||||
5907626706093 | Pemetrexed Sandoz, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 1000 mg; 1 fiol.po 100 ml | |||||||
47 | 5.08.09.0000053 | Ribavirinum | p.o. | 1 | mg | 1 | 5909990999828 | Rebetol, kaps. twarde, 200 mg |
5909990043798 | Copegus, tabl. powl., 400 mg | |||||||
5909990996223 | Copegus, tabl. powl., 200 mg | |||||||
48 | 5.08.09.0000054 | Rituximabum | inj. | 1 | mg | 1 | 5909990418817 | MabThera, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 100 mg |
5909990418824 | MabThera, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 500 mg | |||||||
5902768001099 | MabThera, roztwór do wstrzykiwań, 1400 mg; 1 fiol.po 11,7 ml | |||||||
49 | 5.08.09.0000055 | Sildenafilum | p.o. | 1 | mg | 1 | 5909990423040 | Revatio, tabl. powl., 20 mg |
5909990967780 | Revatio, proszek do sporządzania zawiesiny doustnej, 10 mg/ml | |||||||
50 | 5.08.09.0000056 | Somatropinum | inj. | 1 | mg | 1 | 5909990050161 | Omnitrope, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/1,5 ml (15 j.m.) |
5909990072897 | Omnitrope, roztwór do wstrzykiwań, 10 mg/1,5 ml (30 j.m.) | |||||||
5909990671014 | Genotropin 5,3, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 5,3 mg | |||||||
5909990771813 | Genotropin 12, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 12 mg | |||||||
51 | 5.08.09.0000057 | Sorafenibum | p.o. | 1 | mg | 1 | 5909990588169 | Nexavar, tabl. powl., 200 mg |
52 | 5.08.09.0000058 | Sunitinibum | p.o. | 1 | mg | 1 | 5909990079377 | Sutent, kaps. twarde, 12,5 mg |
5909990079384 | Sutent, kaps. twarde, 25 mg | |||||||
5909990079391 | Sutent, kaps. twarde, 50 mg | |||||||
53 | 5.08.09.0000060 | Tenofoviri disoproxilum fumaratum | p.o. | 1 | mg | 1 | 5909991141349 | Tenofovir disoproxil Teva, tabl. powl., 245 mg |
5909991100704 | Tenofovir Zentiva, tabl.powl., 245 mg | |||||||
54 | 5.08.09.0000061 | Tobramycinum | inh. | 1 | mg | 1 | 5909990045976 | Bramitob, roztwór do nebulizacji, 300 mg/4 ml |
55 | 5.08.09.0000062 | Toxinum botulinicum typum A ad iniectabile a 100 | inj. | 1 | j.m. | 1 | 5909990643950 | Xeomin, proszek do sporządzenia roztworu do wstrzykiwań, 100 j. |
5909990674817 | Botox, proszek do sporządzenia roztworu do wstrzykiwań, 100 Jednostek Allergan | |||||||
56 | 5.08.09.0000063 | Toxinum botulinicum typum A ad iniectabile a 500 | inj. | 1 | j.m. | 1 | 5909990729227 | Dysport, proszek do sporządzenia roztworu do wstrzykiwań, 500 j. |
57 | 5.08.09.0000090 | Toxinum botulinicum typum A ad iniectabile a 300 | inj. | 1 | j.m. | 1 | 5909991072094 | Dysport, proszek do sporządzenia roztworu do wstrzykiwań, 300 j. |
58 | 5.08.09.0000064 | Trabectedinum | inj. | 1 | mg | 1 | 5909990635177 | Yondelis, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 0,25 mg |
5909990635184 | Yondelis, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 1 mg | |||||||
59 | 5.08.09.0000065 | Trastuzumabum | inj. | 1 | mg | 1 | 5909990855919 | Herceptin, proszek do przygotowania koncentratu do sporządzania roztworu do infuzji, 150 mg |
5902768001037 | Herceptin, roztwór do wstrzykiwań, 600 mg; 1 fiol. | |||||||
60 | 5.08.09.0000066 | Treprostynilum | inj. | 1 | mg | 1 | 5909990046805 | Remodulin, roztwór do infuzji, 1 mg/ml |
5909990046850 | Remodulin, roztwór do infuzji, 2,5 mg/ml | |||||||
5909990046867 | Remodulin, roztwór do infuzji, 5 mg/ml | |||||||
61 | 5.08.09.0000067 | Triptorelinum | inj. | 1 | mg | 1 | 5909990486915 | Diphereline SR 3,75, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania zawiesiny o przedłużonym uwalnianiu do wstrzykiwań, 3,75 mg |
62 | 5.08.09.0000068 | Omalizumabum | inj. | 1 | mg | 1 | 5909990708376 | Xolair, roztwór do wstrzykiwań, 75 mg |
5909990708406 | Xolair, roztwór do wstrzykiwań, 150 mg | |||||||
63 | 5.08.09.0000069 | Ambrisentanum | p.o. | 1 | mg | 1 | 5909990643165 | Volibris, tabl. powl., 5 mg |
5909990643189 | Volibris, tabl. powl., 10 mg | |||||||
64 | 5.08.09.0000070 | Certolizumabum pegol | inj. | 1 | mg | 1 | 5909990734894 | Cimzia, roztwór do wstrzykiwań w amp. - strzyk., 200 mg/ml |
65 | 5.08.09.0000071 | Fingolimodum | p.o. | 1 | mg | 1 | 5909990856480 | Gilenya, kaps. twarde, 0,5 mg |
66 | 5.08.09.0000072 | Tocilizumabum | inj. | 1 | mg | 1 | 5909990678259 | RoActemra, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 20 mg/ml |
5909990678266 | RoActemra, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 20 mg/ml | |||||||
5909990678273 | RoActemra, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 20 mg/ml | |||||||
67 | 5.08.09.0000073 | Ustekinumabum | inj. | 1 | mg | 1 | 5909997077505 | Stelara, roztwór do wstrzykiwań, 45 mg |
68 | 5.08.09.0000074 | Deferazyroxum | p.o. | 1 | mg | 1 | 5909990613021 | Exjade, tabl. do sporządzania zawiesiny doustnej, 250 mg |
5909990613045 | Exjade, tabl. do sporządzania zawiesiny doustnej, 500 mg | |||||||
5909990613007 | Exjade, tabl. do sporządzania zawiesiny doustnej, 125 mg | |||||||
69 | 5.08.09.0000075 | Pazopanibum | p.o. | 1 | mg | 1 | 5909990764877 | Votrient, tabl. powl., 200 mg |
5909990764884 | Votrient, tabl. powl., 200 mg | |||||||
5909990764891 | Votrient, tabl. powl., 400 mg | |||||||
5909990764907 | Votrient, tabl. powl., 400 mg | |||||||
70 | 5.08.09.0000076 | Wemurafenib | p.o. | 1 | mg | 1 | 5909990935581 | Zelboraf, tabl. powl., 240 mg |
77 | 5.08.09.0000077 | Boceprevirum | p.o. | 1 | mg | 1 | 5909990896325 | Victrelis, kaps. twarde, 200 mg |
72 | 5.08.09.0000078 | Telaprevirum | p.o. | 1 | mg | 1 | 5909990916436 | Incivo, tabl. powl., 375 mg |
73 | 5.08.09.0000080 | Natalizumabum | inj. | 1 | mg | 1 | 5909990084333 | Tysabri, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 300 mg |
74 | 5.08.09.0000081 | Lenalidomidum | p.o. | 1 | mg | 1 | 5909990086696 | Revlimid, kaps. twarde, 5 mg |
5909990086702 | Revlimid, kaps. twarde, 10 mg | |||||||
5909990086764 | Revlimid, kaps. twarde, 15 mg | |||||||
5909990086771 | Revlimid, kaps. twarde, 25 mg | |||||||
75 | 5.08.09.0000082 | Tadalafilum | p.o. | 1 | mg | 1 | 5909990779772 | Adcirca, tabl. powl., 20 mg |
76 | 5.08.09.0000083 | Abirateroni acetas | p.o. | 1 | mg | 1 | 5909990896363 | Zytiga, tabl., 250 mg |
77 | 5.08.09.0000084 | Axitinibum | p.o. | 1 | mg | 1 | 5909991004439 | Inlyta, tabl. powl., 1 mg |
5909991004460 | Inlyta, tabl. powl., 5 mg | |||||||
78 | 5.08.09.0000085 | Golimumabum | inj. | 1 | mg | 1 | 5909990717187 | Simponi, roztwór do wstrzykiwań, 50 mg |
79 | 5.08.09.0000086 | Ipilimumabum | inj. | 1 | mg | 1 | 5909990872442 | Yervoy, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji (jałowy koncentrat), 5 mg/ml |
5909990872459 | Yervoy, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji (jałowy koncentrat), 5 mg/ml | |||||||
80 | 5.08.09.0000087 | Velaglucerasum alfa | inj. | 1 | j.m. | 1 | 5909990816774 | VPRIV, proszek do sporządzania roztworu do infuzji, 400 j. |
81 | 5.08.09.0000089 | Cysteamini bitartras | p.o. | 1 | mg | 1 | 5909990213665 | Cystagon, kaps. twarde, 50 mg |
5909990213689 | Cystagon, kaps. twarde, 150 mg | |||||||
82 | 5.08.09.0000091 | Afatynib | p.o. | 1 | mg | 1 | 5909991083397 | Giotrif, tabl. powl., 20 mg |
5909991083434 | Giotrif, tabl. powl., 30 mg | |||||||
5909991083465 | Giotrif, tabl. powl., 40 mg | |||||||
83 | 5.08.09.0000092 | Bexarotenum | p.o. | 1 | mg | 1 | 5909990213504 | Targretin, kaps. miękkie, 75 mg |
84 | 5.08.09.0000093 | Epoprostenol | inj. | 1 | mg | 1 | 5909991089085 | Veletri, proszek do sporządzania roztworu do infuzji, 0,5 mg |
5909991089092 | Veletri, proszek do sporządzania roztworu do infuzji, 1,5 mg | |||||||
85 | 5.08.09.0000094 | Paricalcitolum | inj. | 1 | mcg | 1 | 5909990942060 | Paricalcitol Fresenius, roztwór do wstrzykiwań, 5 µg/ml |
86 | 5.08.09.0000095 | Aflibercept | inj. | 1 | mg | 1 | 3837000137095 | Eylea, roztwór do wstrzykiwań, 40 mg/ml |
87 | 5.08.09.0000096 | Ranibizumab | inj. | 1 | mg | 1 | 5909990000005 | Lucentis, roztwór do wstrzykiwań, 10mg/ml |
88 | 5.08.09.0000097 | Symeprevirum | p.o. | 1 | mg | 1 | 5909991142360 | Olysio, kaps. twarde, 150 mg |
89 | 5.08.09.0000098 | Dasabuvirum | p.o. | 1 | mg | 1 | 8054083006499 | Exviera, tabl. powl., 250 mg |
90 | 5.08.09.0000099 | Ombitasvirum, paritaprevirum, ritonavirum | p.o. | 1 | mg | 1 | 8054083006888 | Viekirax, tabl. powl., 12,5+75+50 mg |
91 | 5.08.09.0000100 | Dabrafenibum | p.o. | 1 | mg | 1 | 5909991078584 | Tafinlar, kaps., 50 mg; 28 kaps. |
5909991078591 | Tafinlar, kaps., 50 mg; 120 kaps. | |||||||
5909991078607 | Tafinlar, kaps., 75 mg; 28 kaps | |||||||
5909991078645 | Tafinlar, kaps., 75 mg; 120 kaps. | |||||||
92 | 5.08.09.0000101 | Daklatasvirum | p.o. | 1 | mg | 1 | 5909991184971 | Daklinza, tabl. powl., 60 mg; 28 tabl. powl. |
93 | 5.08.09.0000102 | Macytentan | p.o. | 1 | mg | 1 | 7640111931133 | Opsumit, tabl. powl., 10 mg; 30 tabl. |
94 | 5.08.09.0000103 | Riociguatum | p.o. | 1 | mg | 1 | 5908229300305 | Adempas, tabl. powl., 0,5 mg; 42 tabl. |
5908229300336 | Adempas, tabl. powl., 1 mg; 42 tabl. | |||||||
5908229300367 | Adempas, tabl. powl., 1,5 mg; 42 tabl. | |||||||
5908229300398 | Adempas, tabl. powl., 2 mg; 42 tabl. | |||||||
5908229300428 | Adempas, tabl. powl., 2,5 mg; 42 tabl. | |||||||
95 | 5.08.09.0000104 | Ledipasvirum, sofosbuvir | p.o. | 1 | mg | 1 | 5391507141217 | Harvoni, tabl. powl., 90+400 mg; 28 szt. |
96 | 5.08.09.0000105 | Nitisinonum | p.o. | 1 | mg | 1 | 5909990214754 | Orfadin, kaps. twarde, 2 mg; 60 kaps. |
5909990214761 | Orfadin, kaps. twarde, 5 mg; 60 kaps. | |||||||
5909990214778 | Orfadin, kaps. twarde, 10 mg; 60 kaps. | |||||||
97 | 5.08.09.0000106 | Sofosbuvirum | p.o. | 1 | mg | 1 | 5391507140975 | Sovaldi, tabl. powl., 400 mg; 28 szt. |
98 | 5.08.09.0000107 | Brentuximabum vedotinum | inj. | 1 | mg | 1 | 5909991004545 | Adcetris, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 50 mg; 1 fiol. |
99 | 5.08.09.0000108 | Dimethylis fumaras | p.o. | 1 | mg | 1 | 0646520415445 | Tecfidera, kaps. dojel. twarde, 120 mg; 14 kaps. |
0646520415452 | Tecfidera, kaps. dojel. twarde, 240 mg; 56 kaps. | |||||||
100 | 5.08.09.0000109 | Nivolumabum | inj. | 1 | mg | 1 | 5909991220501 | Opdivo, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 10 mg/ml; 1 fiol.po 4 ml |
5909991220518 | Opdivo, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 10 mg/ml; 1 fiol.po 10 ml | |||||||
101 | 5.08.09.0000110 | Obinutuzumabum | inj. | 1 | mg | 1 | 5902768001105 | Gazyvaro, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 1000 mg; 1 fiol.po 40 ml |
102 | 5.08.09.0000111 | Peginterferonum beta-1a | inj. | 1 | mcg | 1 | 0646520437201 | Plegridy, roztwór do wstrzykiwań, 63 µg; 94 µg; 2 wstrz.po 0,5 ml |
0646520441970 | Plegridy, roztwór do wstrzykiwań, 63 µg; 94 µg; 2 amp.-strz.po 0,5 ml | |||||||
0646520442113 | Plegridy, roztwór do wstrzykiwań, 125 µg; 2 wstrz.po 0,5 ml | |||||||
0646520442274 | Plegridy, roztwór do wstrzykiwań, 125 µg; 2 amp.-strz.po 0,5 ml | |||||||
103 | 5.08.09.0000112 | Pembrolizumabum | inj. | 1 | mg | 1 | 5901549325003 | Keytruda, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 50 mg; 1 fiol. |
104 | 5.08.09.0000113 | Pertuzumabum | inj. | 1 | mg | 1 | 5902768001006 | Perjeta, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 420 mg; 1 fiol. |
ZAŁĄCZNIK Nr 4
UMOWA Nr ....../.....
UMOWA Nr ....../.....
O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ
- LECZENIE SZPITALNE -
PROGRAMY ZDROWOTNE (LEKOWE)
zawarta w ......................................, dnia .............................................................. roku, pomiędzy:
Narodowym Funduszem Zdrowia - ........................................................................... Oddziałem
Wojewódzkim w ........................................................................................................... z siedzibą:
................................................................................................. (ADRES), reprezentowanym przez
........................................................................................., zwanym dalej "Oddziałem Funduszu"
a
.......................................................................................................................................................
oznaczenie świadczeniodawcy: imię i nazwisko albo nazwa świadczeniodawcy w rozumieniu art. 5 pkt 41 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 581, z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą",
zwanym dalej "Świadczeniodawcą", reprezentowanym przez
.......................................................................................................................................................
PRZEDMIOT UMOWY
PRZEDMIOT UMOWY
ORGANIZACJA UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ
ORGANIZACJA UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ
WARUNKI FINANSOWANIA ŚWIADCZEŃ
WARUNKI FINANSOWANIA ŚWIADCZEŃ
Należność jest określona w rachunku oraz ustalana jest zgodnie z zasadami określonymi w Ogólnych warunkach umów.
Dane posiadacza rachunku bankowego: ..........................................................................................
nr ...................................................................................................................................................
KARY UMOWNE
KARY UMOWNE
- Fundusz może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną w wysokości do 5% tych środków.
OKRES OBOWIĄZYWANIA UMOWY
OKRES OBOWIĄZYWANIA UMOWY
POSTANOWIENIA KOŃCOWE
POSTANOWIENIA KOŃCOWE
1) załącznik nr 1 do umowy - Plan rzeczowo-finansowy;
2) załącznik nr 2 do umowy - Harmonogram - zasoby;
3) załącznik nr 3 do umowy - Wykaz podwykonawców;
4) załącznik nr 4 do umowy - Wniosek w sprawie zmiany rachunku bankowego;
PODPISY STRON
............................................................ ............................................................
............................................................ ............................................................
Świadczeniodawca Oddział Funduszu
Załącznik Nr 1
PLAN RZECZOWO - FINANSOWY zał nr ... do umowy nr ............................. | Nr dokumentu (aneksu) wprowadzającego :........... OW NFZ | ||||||||||
rodzaj świadczeń: | wersja...... | ||||||||||
Nr identyfikacyjny nadany przez NFZ | |||||||||||
Nazwa świadczeniodawcy w rozumieniu ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze | |||||||||||
Okres rozliczeniowy od ............ do ...................... | |||||||||||
Pozycja | Podstawa * | Kod zakresu świadczeń | Zakres świadczeń | Kod miejsca udzielania świadczeń | Jednostka rozliczeniowa | Liczba jednostek rozliczeniowych | Cena jedn. rozlicz. (zł) | Wartość (zł) | |||
razem zakresy (kwota umowy w okresie rozliczeniowym) | |||||||||||
Okres rozliczeniowy od ............ do ......................** | |||||||||||
Pozycja | Podstawa * | Kod zakresu świadczeń | Zakres świadczeń | Kod miejsca udzielania świadczeń | Jednostka rozliczeniowa | Liczba jednostek rozliczeniowych | Cena jedn. rozlicz. (zł) | Wartość (zł) | |||
razem zakresy (kwota umowy w okresie rozliczeniowym) | |||||||||||
w tym w poszczególnych okresach sprawozdawczych - razem pozycje | |||||||||||
Razem pozycje | Okres sprawozd. | Wartość (zł) | Okres sprawozd. | Wartość (zł) | Okres sprawozd. | Wartość (zł) | Okres sprawozd. | Wartość (zł) | |||
Styczeń | Luty | Marzec | Kwiecień | ||||||||
Maj | Czerwiec | Lipiec | Sierpień | ||||||||
Wrzesień | Październik | Listopad | Grudzień | ||||||||
w tym w poszczególnych okresach sprawozdawczych - poszczególne pozycje | |||||||||||
Pozycja | Kod zakresu | Nazwa zakresu | |||||||||
Kod miejsca | Nazwa miejsca | ||||||||||
Adres miejsca | TERYT | ||||||||||
Styczeń | Luty | Marzec | |||||||||
liczba * cena | |||||||||||
wartość | |||||||||||
Kwiecień | Maj | Czerwiec | |||||||||
liczba * cena | |||||||||||
wartość | |||||||||||
Lipiec | Sierpień | Wrzesień | |||||||||
liczba * cena | |||||||||||
wartość | |||||||||||
Październik | Listopad | Grudzień | |||||||||
liczba * cena | |||||||||||
wartość | |||||||||||
data sporządzenia | |||||||||||
podpis i pieczęć Dyrektora OW | podpis i pieczęć świadczeniodawcy | ||||||||||
* Określenie czynności formalno - prawnej, na podstawie której została utworzona pozycja umowy ** - Kolejne sekcje drukowane dla każdego okresu rozliczeniowego oznaczonego w umowie (o ile w umowie oznaczono więcej niż jeden okres rozliczeniowy) |
Załącznik Nr 2
HARMONOGRAM - ZASOBY
HARMONOGRAM - ZASOBY
rodzaj świadczeń: ..........................................
Nr pozycji umowy (a) | Kod zakresu świadczeń (b) | Zakres świadczeń (c) | Kod miejsca udzielania świadczeń (d) | Nazwa miejsca udzielania świadczeń (e) | Adres miejsca udzielania świadczeń (f) | Część VII kodu resortowego (g) *** | Część VIII kodu resortowego (h) *** | Profil IX - X cz. kodu res.(i) *** | |||||||||||||||||||||||
I. Dostępność miejsca udzielania świadczeń | |||||||||||||||||||||||||||||||
Harmonogram | |||||||||||||||||||||||||||||||
pn (a) | wt (b) | śr (c) | czw (d) | pt (e) | sob (f) | nd (g) | Obowiązuje od (h) | Obowiązuje do (i) | Status D, M, U* | ||||||||||||||||||||||
II. Personel | |||||||||||||||||||||||||||||||
Unikalny wyróżnik osoby (a) | Nazwisko (b) | Imiona (c) | Pesel (d) | Status D, M, U* | |||||||||||||||||||||||||||
Dostępność osoby personelu | |||||||||||||||||||||||||||||||
Dostępność godzinowa tygodniowo (e) | Rodzaj harmonogramu ** (f) | pn (g) | wt (h) | śr (i) | czw (j) | pt (k) | sob (l) | nd (m) | Obowiązuje od (n) | Obowiązuje do (o) | |||||||||||||||||||||
P *** | |||||||||||||||||||||||||||||||
D*** | |||||||||||||||||||||||||||||||
Uprawnienia zawodowe | |||||||||||||||||||||||||||||||
Grupa zawodowa (p) | Nr Prawa Wyk. Zawodu (q) | ||||||||||||||||||||||||||||||
Zawód - specjalność | |||||||||||||||||||||||||||||||
Nazwa (r) | Stopień specjalizacji (s) | Data uzyskania (t) | Data otwarcia (u) | ||||||||||||||||||||||||||||
Kompetencje | |||||||||||||||||||||||||||||||
Nazwa (w) | Data uzyskania (y) | ||||||||||||||||||||||||||||||
Doświadczenie zawodowe (z) | |||||||||||||||||||||||||||||||
III. Sprzęt | |||||||||||||||||||||||||||||||
Unikalny wyróżnik sprzętu (a) | Nazwa sprzętu (b) | Ilość (c) | Nr seryjny sprzętu (d) | Rodzaj dostępności sprzętu (e) | Rok produkcji (f) | Dostępny od (g) | Dostępny do (h) | Status D, M, U* | |||||||||||||||||||||||
podpis i pieczęć Dyrektora OW | podpis i pieczęć świadczeniodawcy | ||||||||||||||||||||||||||||||
* D - dodano, M - zmodyfikowano, U - usunięto ** Rodzaj harmonogramu: P - harmonogram podstawowy D - harmonogram dodatkowy (wizyty domowe) *** drukowany jeśli wypełniony **** kody nadane zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia wydanym na podstawie art. 105 ust. 5 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2015 r. poz. 618, z późn. zm.) |
Załącznik Nr 3
WYKAZ PODWYKONAWCÓW
WYKAZ PODWYKONAWCÓW
rodzaj świadczeń: ........................................................
UNIKALNY WYRÓŻNIK PODWYKONAWCY | |||
Dane identyfikacyjne i adresowe podwykonawcy | |||
Nazwa | |||
Adres siedziby | |||
Kod terytorialny i nazwa | |||
REGON | NIP | ||
Forma organizacyjno-prawna (cześć IV KR) | |||
Osoba/y uprawniona do reprezentowania | Telefon | ||
Dane rejestrowe podwykonawcy | |||
Rodzaj rejestru | Nr wpisu do rejestru | ||
Organ rejestrujący | Data wpisu | ||
Data ostatniej aktualizacji | |||
Dane dotyczące formy i przedmiotu umowy podwykonawstwa | |||
Umowa/promesa | |||
Data, od kiedy obowiązuje lub będzie obowiązywać umowa | Pozycja/e umowy | ||
Data, do kiedy obowiązuje lub będzie obowiązywać umowa | Przedmiot świadczeń podwykonywanych | ||
Opis przedmiotu podwykonawstwa |
data sporządzenia
podpis i pieczęć Dyrektora OW podpis i pieczęć Świadczeniodawcy
Załącznik Nr 4
Wniosek w sprawie zmiany rachunku bankowego
Wniosek w sprawie zmiany rachunku bankowego
Dane Świadczeniodawcy
(źródło - Portal Świadczeniodawcy)
Wnoszę o podpisanie aneksu do istniejącej umowy, zmieniającego nr rachunku bankowego wskazany w zawartej umowie: | |
numer | |
w rodzaju | |
w zakresie | |
na okres | |
Nowy pełny numer rachunku bankowego związanego z realizacją umowy | |
Dane posiadacza rachunku bankowego: |
Zmiana dotychczasowego nr rachunku bankowego na nowy nastąpi po podpisaniu aneksu do umowy w terminie określonym w aneksie.
Podpis/y i pieczęć Świadczeniodawcy .............................................
ZAŁĄCZNIK Nr 5
Wymagania wobec świadczeniodawców udzielających świadczeń z zakresu programów zdrowotnych (lekowych)
Wymagania wobec świadczeniodawców udzielających świadczeń z zakresu programów zdrowotnych (lekowych)
Część A - Programy lekowe
1. LECZENIE PRZEWLEKŁEGO WZW TYPU B | ||||||
1.1 WARUNKI WYMAGANE | ||||||
1.1.1 wymagania formalne | Wpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający: 1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego: - oddział szpitalny; - poradnia specjalistyczna; 2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych), 3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, - kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania; | |||||
1.1.2 lekarze | lekarze specjaliści chorób zakaźnych lub lekarze specjaliści transplantologii klinicznej w przypadku realizacji programu przez poradnię transplantologiczną lub oddział transplantologiczny/ transplantacji wątroby (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów) | |||||
1.1.3 pielęgniarki | pielęgniarki z co najmniej rocznym doświadczeniem w pracy w komórce organizacyjnej (oddziale, poradni) leczącej pacjentów z WZW (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów) | |||||
1.1.4 organizacja udzielania świadczeń | oferent udziela świadczeń w zakresie chorób zakaźnych w oddziale / oddziale dla dzieci (chorób zakaźnych / transplantologicznym / transplantacji wątroby / oddziale leczenia jednego dnia) lub w poradni / poradni dla dzieci (hepatologicznej / chorób zakaźnych / transplantologicznej) współpracującej z oddziałem / oddziałem dla dzieci (chorób zakaźnych / transplantologicznym / transplantacji wątroby / oddziale leczenia jednego dnia) w zakresie leczenia WZW - min. 6 godzin dziennie - 1 dzień w tygodniu | |||||
1.1.5 zapewnienie realizacji badań | USG RTG BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, wirusologiczne, morfologia krwi z rozmazem) EKG | |||||
1.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE | Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. | |||||
2. LECZENIE PRZEWLEKŁEGO WZW TYPU C | ||||||
2.1 WARUNKI WYMAGANE | ||||||
2.1.1 wymagania formalne | Wpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający: 1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego: - oddział szpitalny; - poradnia specjalistyczna; 2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych), 3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, - kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania; | |||||
2.1.2 lekarze | lekarze specjaliści chorób zakaźnych lub lekarze specjaliści transplantologii klinicznej w przypadku realizacji programu przez poradnię transplantologiczną lub oddział transplantologiczny/ transplantacji wątroby (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów) | |||||
2.1.3 pielęgniarki | pielęgniarki z co najmniej rocznym doświadczeniem w pracy w komórce organizacyjnej (oddziale, poradni) leczącej pacjentów z WZW (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów) | |||||
2.1.4 organizacja udzielania świadczeń | oferent udziela świadczeń w zakresie chorób zakaźnych w oddziale / oddziale dla dzieci (chorób zakaźnych / transplantologicznym / transplantacji wątroby / oddziale leczenia jednego dnia) lub w poradni / poradni dla dzieci (hepatologicznej / chorób zakaźnych / transplantologicznej) współpracującej z oddziałem / oddziałem dla dzieci (chorób zakaźnych / transplantologicznym / transplantacji wątroby / oddziale leczenia jednego dnia) w zakresie leczenia WZW - min. 6 godzin dziennie - 1 dzień w tygodniu | |||||
2.1.5 zapewnienie realizacji badań | USG RTG BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, wirusologiczne, morfologia krwi z rozmazem) EKG | |||||
2.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE | Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. | |||||
3. LECZENIE NOWOTWORÓW PODŚCIELISKA PRZEWODU POKARMOWEGO | ||||||
3.1 WARUNKI WYMAGANE | ||||||
3.1.1 wymagania formalne | Wpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający: 1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego: - oddział szpitalny; - poradnia specjalistyczna; 2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych), 3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, - kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania; | |||||
3.1.2 lekarze | lekarze specjaliści onkologii klinicznej (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów) lub lekarze specjaliści onkologii i hematologii dziecięcej (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów) | |||||
3.1.3 pielęgniarki | pielęgniarki przeszkolone w zakresie podawania cytostatyków (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów) | |||||
3.1.4 organizacja udzielania świadczeń | oddział onkologiczny/ onkologiczny dla dzieci lub oddział onkologii klinicznej/chemioterapii/ onkologii klinicznej/ chemioterapii dla dzieci lub oddział leczenia jednego dnia o profilu onkologii klinicznej/ leczenia jednego dnia dla dzieci o profilu onkologii klinicznej lub poradnia (onkologiczna lub chemioterapii)/ (onkologiczna lub chemioterapii) dla dzieci współpracująca z oddziałem onkologicznym/ onkologicznym dla dzieci - min. 6 godzin dziennie - 2 dni w tygodniu | |||||
3.1.5 zapewnienie realizacji badań | TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA RTG USG EKG BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem) BADANIE HISTOPATOLOGICZNE BADANIE IMMUNOHISTOCHEMICZNE (antygeny nowotworowe: CD-117) BADANIE MOLEKULARNE (oznaczenie mutacji KIT i PDGFRA) | |||||
3.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE | Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. | |||||
4. LECZENIE ZAAWANSOWANEGO RAKA JELITA GRUBEGO | ||||||
4.1 WARUNKI WYMAGANE | ||||||
4.1.1 wymagania formalne | Wpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający: 1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego: - oddział szpitalny; - poradnia specjalistyczna; 2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych), 3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, - kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania; | |||||
4.1.2 lekarze | lekarze specjaliści onkologii klinicznej (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów) | |||||
4.1.3 pielęgniarki | pielęgniarki przeszkolone w zakresie podawania cytostatyków (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów) | |||||
4.1.4 organizacja udzielania świadczeń | 1) oddział onkologiczny lub oddział onkologii klinicznej/chemioterapii lub oddział (onkologiczny lub onkologii klinicznej/chemioterapii) z poradnią (onkologiczną lub chemioterapii) - min. 6 godzin dziennie - 2 dni w tygodniu 2) dostęp do konsultacji chirurgicznej 3) dostęp do konsultacji radioterapeutycznej - w przypadku raka odbytnicy | |||||
4.1.5 zapewnienie realizacji badań | TK lub MR RTG EKG BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem) BADANIE HISTOPATOLOGICZNE BADANIA IMMUNOHISTOCHEMICZNE | |||||
4.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE | Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. | |||||
5. LECZENIE RAKA WĄTROBOWOKOMÓRKOWEGO | ||||||
5.1 WARUNKI WYMAGANE | ||||||
5.1.1 wymagania formalne | Wpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający: 1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego: - oddział szpitalny; - poradnia specjalistyczna; 2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych), 3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, - kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania; | |||||
5.1.2 lekarze | lekarze specjaliści onkologii klinicznej (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów) | |||||
5.1.3 pielęgniarki | pielęgniarki (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów) | |||||
5.1.4 organizacja udzielania świadczeń | oddział onkologiczny lub oddział onkologii klinicznej/chemioterapii lub oddział (onkologiczny lub onkologii klinicznej/chemioterapii) z poradnią (onkologiczną lub chemioterapii) z możliwością stałego monitorowania skuteczności stosowanej terapii oraz diagnozowania i leczenia działań niepożądanych (z uwzględnieniem możliwości przeprowadzenia konsultacji kardiologicznej) - min. 6 godzin dziennie - 2 dni w tygodniu. | |||||
5.1.5 zapewnienie realizacji badań | TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA RTG EKG BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem) BADANIE HISTOPATOLOGICZNE | |||||
5.2 WARUNKI DODATKOWE | Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. | |||||
6. LECZENIE NIEDROBNOKOMÓRKOWEGO RAKA PŁUCA | ||||||
6.1 WARUNKI WYMAGANE | ||||||
6.1.1 wymagania formalne | Wpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający: 1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego: - oddział szpitalny; - poradnia specjalistyczna; 2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych), 3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, - kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania; | |||||
6.1.2 lekarze | lekarze specjaliści onkologii klinicznej lub lekarze specjaliści chorób płuc (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów) | |||||
6.1.3 pielęgniarki | pielęgniarki (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów) | |||||
6.1.4 organizacja udzielania świadczeń | oddział onkologii klinicznej lub oddział onkologiczny z poradnią onkologiczną lub oddział onkologiczny z poradnią chemioterapii z możliwością stałego monitorowania skuteczności stosowanej terapii oraz diagnozowania i leczenia działań niepożądanych - min. 6 godzin dziennie - 2 dni w tygodniu lub oddział chorób płuc lub oddział chorób płuc z poradnią onkologiczną z możliwością stałego monitorowania skuteczności stosowanej terapii oraz diagnozowania i leczenia działań niepożądanych - min. 6 godzin dziennie - 2 dni w tygodniu | |||||
6.1.5 zapewnienie realizacji badań | TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA RTG BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem) BADANIE HISTOPATOLOGICZNE BADANIE GENETYCZNE (OCENA STANU GENU EGFR) | |||||
6.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE | Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. | |||||
7. LECZENIE MIĘSAKÓW TKANEK MIĘKKICH | ||||||
7.1 WARUNKI WYMAGANE | ||||||
7.1.1 wymagania formalne | Wpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający: 1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego: - oddział szpitalny; - poradnia specjalistyczna; 2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych), 3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, - kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania; | |||||
7.1.2 lekarze | lekarze specjaliści onkologii klinicznej (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów) | |||||
7.1.3 pielęgniarki | pielęgniarki przeszkolone w zakresie podawania cytostatyków (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów) | |||||
7.1.4 organizacja udzielania świadczeń | oddział onkologiczny lub oddział onkologii klinicznej/chemioterapii lub oddział leczenia jednego dnia o profilu onkologii klinicznej lub oddział (onkologiczny lub onkologii klinicznej/chemioterapii) z poradnią (onkologiczną lub chemioterapii) - min. 6 godzin dziennie - 2 dni w tygodniu | |||||
7.1.5 zapewnienie realizacji badań | TK lub MR RTG BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem, hormonalne) BADANIE HISTOPATOLOGICZNE BADANIE IMMUNOHISTOCHEMICZNE EKG ECHO SERCA | |||||
7.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE | Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. | |||||
8. LECZENIE RAKA PIERSI | ||||||
8.1 WARUNKI WYMAGANE | ||||||
8.1.1 wymagania formalne | Wpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający: 1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego: - oddział szpitalny; - poradnia specjalistyczna; 2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych), 3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, - kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania; | |||||
8.1.2 lekarze | lekarze specjaliści onkologii klinicznej (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów) | |||||
8.1.3 pielęgniarki | pielęgniarki przeszkolone w zakresie podawania cytostatyków (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów) | |||||
8.1.4 organizacja udzielania świadczeń | 1) oddział (onkologiczny lub oddział onkologii klinicznej/chemioterapii) lub oddział (onkologiczny lub oddział onkologii klinicznej/chemioterapii) z poradnią (onkologiczną lub chemioterapii) 2) dostęp do konsultacji kardiologicznej | |||||
8.1.5 zapewnienie realizacji badań | TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA SCYNTYGRAFIA ECHO lub MUGA (scyntygrafia bramkowana serca) USG RTG EKG BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem) BADANIA IMMUNOHISTOCHEMICZNE (receptory HER2, ER I PGR) | |||||
8.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE | Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. | |||||
9. LECZENIE RAKA NERKI | ||||||
9.1 WARUNKI WYMAGANE | ||||||
9.1.1 wymagania formalne | Wpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający: 1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego: - oddział szpitalny; - poradnia specjalistyczna; 2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych), 3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, - kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania; | |||||
9.1.2 lekarze | lekarze specjaliści onkologii klinicznej (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów) | |||||
9.1.3 pielęgniarki | pielęgniarki (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów) | |||||
9.1.4 organizacja udzielania świadczeń | oddział (onkologiczny lub onkologii klinicznej/chemioterapii) z poradnią (onkologiczną lub chemioterapii) z możliwością stałego monitorowania skuteczności stosowanej terapii oraz diagnozowania i leczenia działań niepożądanych (z uwzględnieniem możliwości przeprowadzenia konsultacji kardiologicznej) - min. 6 godzin dziennie - 2 dni w tygodniu. | |||||
9.1.5 zapewnienie realizacji badań | TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA REZONANS MAGNETYCZNY RTG EKG BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem, hormonalne) BADANIE HISTOPATOLOGICZNE | |||||
9.2 WARUNKI DODATKOWE | Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. | |||||
10. LECZENIE CHŁONIAKÓW ZŁOŚLIWYCH | ||||||
10.1 WARUNKI WYMAGANE | ||||||
10.1.1 wymagania formalne | Wpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający: 1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego: - oddział szpitalny; - poradnia specjalistyczna; 2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych), 3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, - kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania; | |||||
10.1.2 lekarze | lekarze specjaliści onkologii klinicznej lub hematologii (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów) | |||||
10.1.3 pielęgniarki | pielęgniarki przeszkolone w zakresie podawania cytostatyków (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów) | |||||
10.1.4 organizacja udzielania świadczeń | oddział hematologiczny lub onkologiczny lub oddział onkologii klinicznej/chemioterapii lub oddział leczenia jednego dnia o profilu hematologicznym lub onkologii klinicznej | |||||
10.1.5 zapewnienie realizacji badań | USG TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA lub REZONANS MAGNETYCZNY RTG BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem) EKG BADANIE IMMUNOHISTOCHEMICZNE (antygeny nowotworowe: CD-20) BADANIE HISTOPATOLOGICZNE | |||||
10.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE | Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. | |||||
11. LECZENIE PRZEWLEKŁEJ BIAŁACZKI SZPIKOWEJ | ||||||
11.1 WARUNKI WYMAGANE | ||||||
11.1.1 wymagania formalne | Wpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający: 1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego: - oddział szpitalny; - poradnia specjalistyczna; 2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych), 3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, - kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania; | |||||
11.1.2 lekarze | lekarze specjaliści hematologii lub lekarze specjaliści onkologii (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów) | |||||
11.1.3 pielęgniarki | pielęgniarki z minimum rocznym doświadczeniem na oddziale lub poradni o profilu hematologicznym (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów) | |||||
11.1.4 organizacja udzielania świadczeń | oddział hematologiczny/ oddział leczenia jednego dnia o profilu hematologicznym lub poradnia hematologiczna współpracujące z oddziałem hematologicznym - min. 6 godzin dziennie - 2 dni w tygodniu | |||||
11.1.5 zapewnienie realizacji badań | BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem, FAG) BADANIA CYTOGENETYCZNE SZPIKU/ KRWI OBWODOWEJ BADANIE MOLEKULARNE RT-PCR SZPIKU/ KRWI OBWODOWEJ USG RTG | |||||
11.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE | Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. | |||||
12. ZAPOBIEGANIE KRWAWIENIOM U DZIECI Z HEMOFILIĄ A I B | ||||||
12.1 WARUNKI WYMAGANE | ||||||
12.1.1. wymagania formalne | Wpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający: 1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego: - oddział szpitalny; - poradnia specjalistyczna; 2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych), 3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, - kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania; | |||||
12.1.2. lekarze | 1) dla regionalnych centrów leczenia hemofilii: lekarz specjalista hematologii, angiologii, transfuzjologii, pediatrii lub onkologii i hematologii dziecięcej; (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów; nie dotyczy dyżuru medycznego) w tym lekarz posiadający stopień naukowy doktora nauk medycznych (łączny czas pracy co najmniej równoważnik 1 etatu, nie dotyczy dyżuru medycznego) 2) dla lokalnych centrów leczenia hemofilii: lekarze (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów, nie dotyczy dyżuru medycznego), w tym - lekarz specjalista hematologii, angiologii, transfuzjologii, pediatrii lub onkologii i hematologii dziecięcej (równoważnik jednego etatu; nie dotyczy dyżuru medycznego) 3) dla świadczeniodawców udzielających świadczenie "leczenie w warunkach domowych": lekarz specjalista pediatrii lub hematologii, angiologii, transfuzjologii, lub onkologii i hematologii dziecięcej (łączny czas pracy - równoważnik 1 etatu; nie dotyczy dyżuru medycznego) | |||||
12.1.3 pielęgniarki | pielęgniarki z odbytym szkoleniem w zakresie przetaczania krwi i jej składników (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów) | |||||
12.1.4 organizacja udzielania świadczeń | 1. zapewnienie realizacji zakresu zadań i świadczeń realizowanych przez regionalne i lokalne centra leczenia hemofilii (we wszystkie dni tygodnia) - zgodnie z opisem programu - w lokalizacji 2. świadczeniodawca zobowiązuje się prowadzić terapię czynnikami krzepnięcia zakupionymi w ramach wspólnego zakupu leków, zleconego przez świadczeniodawcę Jednostce Koordynującej realizację programu, po zakwalifikowaniu przez Zespół Koordynujący ds. kwalifikacji i weryfikacji leczenia w programie Zapobieganie krwawieniom u dzieci z hemofilią A i B | |||||
12.1.5 zapewnienie realizacji badań | 1) dla regionalnych centrów leczenia hemofilii: - kardiomonitor z defibrylatorem, USG - w miejscu, - RTG - w lokalizacji lub zapewnienie dostępu, CT, MRI, koagulometr, czytnik do reakcji immunoenzymatycznych (ELISA), termocykler, system elektroforezy i dokumentacji żeli - zapewnienie dostępu. 2) dla lokalnych centrów leczenia hemofilii: - kardiomonitor, USG - w miejscu, - RTG - w lokalizacji lub zapewnienie dostępu, - koagulometr - zapewnienie dostępu | |||||
12.2 WARUNKI DODATKOWE | Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. | |||||
13. LECZENIE PIERWOTNYCH NIEDOBORÓW ODPORNOŚCI U DZIECI | ||||||
13.1 WARUNKI WYMAGANE | ||||||
13.1.1 wymagania formalne | Wpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający: 1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego: - oddział szpitalny; - poradnia specjalistyczna; 2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych), 3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, - kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania; | |||||
13.1.2 lekarze | lekarze specjaliści pediatrii lub lekarze specjaliści immunologii klinicznej (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów) | |||||
13.1.3 pielęgniarki | pielęgniarki z co najmniej rocznym stażem na oddziale pediatrycznym (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów) | |||||
13.1.4 organizacja udzielania świadczeń | 1) oddział pediatryczny lub immunologii klinicznej dla dzieci lub oddział leczenia jednego dnia o profilu immunologii klinicznej lub poradnia immunologiczna dla dzieci - min. 6 godzin dziennie - 1 dzień w tygodniu 2) dostęp do oddziału anestezjologii i intensywnej terapii | |||||
13.1.5 zapewnienie realizacji badań | USG RTG EKG BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, hormonalne, immunologiczne, morfologia krwi z rozmazem) | |||||
13.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE | Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. | |||||
14. LECZENIE PRZEDWCZESNEGO DOJRZEWANIA PŁCIOWEGO U DZIECI | ||||||
14.1 WARUNKI WYMAGANE | ||||||
14.1.1 wymagania formalne | Wpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający: 1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego: - oddział szpitalny; - poradnia specjalistyczna; 2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych), 3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, - kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania; | |||||
14.1.2 lekarze | lekarze specjaliści endokrynologii lub lekarze specjaliści w dziedzinie endokrynologii i diabetologii dziecięcej (łączny czas pracy - równoważnik 1 etatu) | |||||
14.1.3 pielęgniarki | pielęgniarki (łączny czas pracy - równoważnik 1 etatu) | |||||
14.1.4 organizacja udzielania świadczeń | oddział pediatryczny o profilu endokrynologicznym lub oddział endokrynologiczny dla dzieci lub oddział leczenia jednego dnia o profilu endokrynologii dziecięcej lub poradnia endokrynologiczna dla dzieci - min. 6 godzin dziennie - 1 dzień w tygodniu | |||||
14.1.5 zapewnienie realizacji badań | TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA RTG USG EKG BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, hormonalne, morfologia krwi z rozmazem) | |||||
14.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE | Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. | |||||
15. LECZENIE NISKOROSŁYCH DZIECI Z SOMATOTROPINOWĄ NIEDOCZYNNOŚCIĄ PRZYSADKI (SNP) | ||||||
15.1 WARUNKI WYMAGANE | ||||||
15.1.1 wymagania formalne | Wpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający: 1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego: - oddział szpitalny; - poradnia specjalistyczna; 2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych), 3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, - kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania; | |||||
15.1.2 lekarze | lekarze specjaliści endokrynologii i lekarze specjaliści pediatrii lub lekarze specjaliści w dziedzinie endokrynologii i diabetologii dziecięcej (łączny czas pracy - równoważnik 3 etatów) | |||||
15.1.3 pielęgniarki | pielęgniarki (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów) | |||||
15.1.4 organizacja udzielania świadczeń | 1) oddział (endokrynologiczny i/lub endokrynologiczny dla dzieci i/lub oddział pediatryczny o profilu endokrynologii) z poradnią (endokrynologiczną lub endokrynologiczną dla dzieci) - min. 6 godzin dziennie, 1 dzień w tygodniu, 2) dostęp do konsultacji: neurologicznych, okulistycznych, neurochirurgicznych, hematoonkologicznych 3) świadczeniodawca zobowiązuje się prowadzić terapię hormonem wzrostu zakupionym w ramach wspólnego zakupu leku, zleconego przez świadczeniodawcę Jednostce Koordynującej realizację programu, na wniosek Zespołu Koordynacyjnego ds. Stosowania Hormonu Wzrostu | |||||
15.1.5 wyposażenie w sprzęt | CHŁODNIA (z możliwością całodobowego monitorowania temperatury) w lokalizacji SPRZĘT ANTROPOMETRYCZNY (w tym stadiometr typu Harpanden) w lokalizacji ATLAS GREULICHA-PYLE w lokalizacji | |||||
15.1.6 zapewnienie realizacji badań | USG TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA REZONANS MAGNETYCZNY RTG EKG BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, hormonalne (możliwość oznaczeń GH, IGF-I i IGFBP-3)) BADANIA GENETYCZNE | |||||
15.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE | Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. | |||||
16. LECZENIE DZIECI Z CIĘŻKIM PIERWOTNYM NIEDOBOREM IGF-1 | ||||||
16.1 WARUNKI WYMAGANE | ||||||
16.1.1 wymagania formalne | Wpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający: 1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego: - oddział szpitalny; - poradnia specjalistyczna; 2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych), 3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, - kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania; | |||||
16.1.2 lekarze | lekarze specjaliści endokrynologii i lekarze specjaliści pediatrii lub lekarze specjaliści w dziedzinie endokrynologii i diabetologii dziecięcej (łączny czas pracy - równoważnik 3 etatów) | |||||
16.1.3 pielęgniarki | pielęgniarki (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów) | |||||
16.1.4 organizacja udzielania świadczeń | 1) oddział (endokrynologiczny lub lub endokrynologiczny dla dzieci lub oddział pediatryczny o profilu endokrynologii) z poradnią (endokrynologiczną lub endokrynologiczną dla dzieci) - min. 6 godzin dziennie,1 dzień w tygodniu, 2) dostęp do konsultacji: diabetologicznych, kardiologicznych, laryngologicznych, neurologicznych, okulistycznych, neurochirurgicznych, hematoonkologicznych itp. 3) świadczeniodawca zobowiązuje się prowadzić terapię insulinopodobnym czynnikiem wzrostu-1 zakupionym w ramach wspólnego zakupu leku, zleconego przez świadczeniodawcę Jednostce Koordynującej realizację programu, na wniosek Zespołu Koordynacyjnego ds. Stosowania Hormonu Wzrostu. | |||||
16.1.5 wyposażenie w sprzęt | CHŁODNIA (z możliwością całodobowego monitorowania temperatury) w lokalizacji SPRZĘT ANTROPOMETRYCZNY (w tym stadiometr typu Harpanden) w lokalizacji ATLAS GREULICHA-PYLE w lokalizacji | |||||
16.1.6 zapewnienie realizacji badań | USG TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA REZONANS MAGNETYCZNY RTG EKG BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, hormonalne (możliwość oznaczeń GH, IGF-I i IGFBP-3) BADANIA GENETYCZNE | |||||
16.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE | Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. | |||||
17. LECZENIE CIĘŻKICH, WRODZONYCH HIPERHOMOCYSTEINEMII | ||||||
17.1 WARUNKI WYMAGANE | ||||||
17.1.1 wymagania formalne | Wpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający: 1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego: - oddział szpitalny; - poradnia specjalistyczna; 2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych), 3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, - kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania; | |||||
17.1.2 lekarze | 1) dzieci - lekarze specjaliści pediatrii i/ lub lekarze specjaliści neurologii dziecięcej (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów) 2) dorośli - lekarze specjaliści chorób wewnętrznych i/ lub lekarze specjaliści neurologii i/ lub lekarze specjaliści endokrynologii (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów) | |||||
17.1.3 pielęgniarki | pielęgniarki (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów) | |||||
17.1.4 organizacja udzielania świadczeń | 1) oddział pediatryczny z możliwością udzielania świadczeń w zakresie chorób metabolicznych i/ lub oddział neurologiczny dla dzieci i/ lub oddział endokrynologiczny dla dzieci i/ lub oddział chorób wewnętrznych z możliwością udzielania świadczeń w zakresie chorób metabolicznych i/ lub oddział neurologiczny i/ lub oddział endokrynologiczny 2) dostęp do oddziału anestezjologii i intensywnej terapii 3) dostęp do konsultacji: neurologicznej, psychologicznej, okulistycznej, dietetycznej | |||||
17.1.5 zapewnienie realizacji badań | BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, enzymatyczne) REZONANS MAGNETYCZNY BADANIA DENSYTOMETRYCZNE BADANIA OKULISTYCZNE Z OCENĄ W LAMPIE SZCZELINOWEJ | |||||
17.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE | Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. | |||||
18. LECZENIE CHOROBY POMPEGO | ||||||
18.1 WARUNKI WYMAGANE | ||||||
18.1.1 wymagania formalne | Wpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający: 1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego: - oddział szpitalny; - poradnia specjalistyczna; 2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych), 3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, - kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania; | |||||
18.1.2 lekarze | 1) dzieci - lekarze specjaliści pediatrii i/ lub lekarze specjaliści neurologii dziecięcej (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów) 2) dorośli - lekarze specjaliści chorób wewnętrznych i/ lub lekarze specjaliści neurologii i/ lub lekarze specjaliści endokrynologii (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów | |||||
18.1.3 pielęgniarki | pielęgniarki (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów) | |||||
18.1.4 organizacja udzielania świadczeń | 1) oddział pediatryczny z możliwością udzielania świadczeń w zakresie chorób metabolicznych i/ lub oddział neurologiczny dla dzieci i/ lub oddział endokrynologiczny dla dzieci i/ lub oddział chorób wewnętrznych z możliwością udzielania świadczeń w zakresie chorób metabolicznych i/ lub oddział neurologiczny i/ lub oddział endokrynologiczny 2) dostęp do oddziału anestezjologii i intensywnej terapii 3) dostęp do konsultacji: pulmonologicznej, laryngologicznej, okulistycznej, ortopedycznej, neurologicznej, kardiologicznej, psychologicznej | |||||
18.1.5 zapewnienie realizacji badań | USG RTG EKG ECHOKARDIOGRAFIA BADANIA LABOARATORYJNE (biochemiczne, enzymatyczne) BADANIA GENETYCZNE BADANIA SPIROMETRYCZNE BADANIA AUDIOMETRYCZNE | |||||
18.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE | Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. | |||||
19. LECZENIE CHOROBY GAUCHERA | ||||||
19.1 WARUNKI WYMAGANE | ||||||
19.1.1 wymagania formalne | Wpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający: 1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego: - oddział szpitalny; - poradnia specjalistyczna; 2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych), 3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, - kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania; | |||||
19.1.2 lekarze | 1) dzieci - lekarze specjaliści pediatrii i/ lub lekarze specjaliści neurologii dziecięcej (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów) 2) dorośli - lekarze specjaliści chorób wewnętrznych i/ lub lekarze specjaliści neurologii i/ lub lekarze specjaliści endokrynologii (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów) | |||||
19.1.3 pielęgniarki | pielęgniarki (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów) | |||||
19.1.4 organizacja udzielania świadczeń | 1) oddział pediatryczny z możliwością udzielania świadczeń w zakresie chorób metabolicznych i/ lub oddział neurologiczny dla dzieci i/ lub oddział endokrynologiczny dla dzieci i/ lub oddział chorób wewnętrznych z możliwością udzielania świadczeń w zakresie chorób metabolicznych i/ lub oddział neurologiczny i/ lub oddział endokrynologiczny 2) dostęp do oddziału anestezjologii i intensywnej terapii 3) dostęp do konsultacji: okulistycznej, neurologicznej, kardiologicznej, ortopedycznej, psychologicznej. | |||||
19.1.5 zapewnienie realizacji badań | USG REZONANS MAGNETYCZNY RTG EKG ECHOKARDIOGRAFIA BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, enzymatyczne) BADANIA GENETYCZNE BIOPSJA SZPIKU (w przypadku podejrzenia choroby Hodgkina) | |||||
19.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE | Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. | |||||
20. LECZENIE CHOROBY HURLER | ||||||
20.1 WARUNKI WYMAGANE | ||||||
20.1.1 wymagania formalne | Wpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający: 1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego: - oddział szpitalny; - poradnia specjalistyczna; 2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych), 3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, - kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania; | |||||
20.1.2 lekarze | 1) dzieci - lekarze specjaliści pediatrii i/ lub lekarze specjaliści neurologii dziecięcej (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów) 2) dorośli - lekarze specjaliści chorób wewnętrznych i/ lub lekarze specjaliści neurologii i/ lub lekarze specjaliści endokrynologii (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów) | |||||
20.1.3 pielęgniarki | pielęgniarki (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów) | |||||
20.1.4 organizacja udzielania świadczeń | 1) oddział pediatryczny z możliwością udzielania świadczeń w zakresie chorób metabolicznych i/ lub oddział neurologiczny dla dzieci i/ lub oddział endokrynologiczny dla dzieci i/ lub oddział chorób wewnętrznych z możliwością udzielania świadczeń w zakresie chorób metabolicznych i/ lub oddział neurologiczny i/ lub oddział endokrynologiczny 2) dostęp do oddziału anestezjologii i intensywnej terapii 3) dostęp do konsultacji: laryngologicznej, ortopedycznej, neurologicznej, kardiologicznej, psychologicznej | |||||
20.1.5 zapewnienie realizacji badań | USG REZONANS MAGNETYCZNY RTG EKG EMG ECHOKARDIOGRAFIA BADANIA AUDIOMETRYCZNE BADANIA SPIROMETRYCZNE BADANIA OKULISTYCZNE Z OCENĄ W LAMPIE SZCZELINOWEJ BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, enzymatyczne) BADANIA GENETYCZNE | |||||
20.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE | Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. | |||||
21. LECZENIE MUKOPOLISACHARYDOZY TYPU II (ZESPÓŁ HUNTERA) | ||||||
21.1 WARUNKI WYMAGANE | ||||||
21.1.1 wymagania formalne | Wpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający: 1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego: - oddział szpitalny; - poradnia specjalistyczna; 2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych), 3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, - kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania; | |||||
21.1.2 lekarze | 1) dzieci - lekarze specjaliści pediatrii i/ lub lekarze specjaliści neurologii dziecięcej (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów) 2) dorośli - lekarze specjaliści chorób wewnętrznych i/ lub lekarze specjaliści neurologii i/lub lekarze specjaliści endokrynologii (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów) | |||||
21.1.3 pielęgniarki | pielęgniarki (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów) | |||||
21.1.4 organizacja udzielania świadczeń | 1) oddział pediatryczny z możliwością udzielania świadczeń w zakresie chorób metabolicznych i/ lub oddział neurologiczny dla dzieci i/ lub oddział endokrynologiczny dla dzieci i/ lub oddział chorób wewnętrznych z możliwością udzielania świadczeń w zakresie chorób metabolicznych i/ lub oddział neurologiczny i/ lub oddział endokrynologiczny 2) dostęp do oddziału anestezjologii i intensywnej terapii 3) dostęp do konsultacji: okulistycznej, pulmonologicznej, psychologicznej, rehabilitacyjnej | |||||
21.1.5 zapewnienie realizacji badań | USG REZONANS MAGNETYCZNY RTG EKG ECHOKARDIOGRAFIA EMG BADANIA SPIROMETRYCZNE BADANIA AUDIOMETRYCZNE BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, enzymatyczne) BADANIA GENETYCZNE | |||||
21.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE | Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. | |||||
22. LECZENIE MUKOPOLISACHARYDOZY TYPU VI (ZESPÓŁ MAROTEAUX-LAMY) | ||||||
22.1 WARUNKI WYMAGANE | ||||||
22.1.1 wymagania formalne | Wpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający: 1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego: - oddział szpitalny; - poradnia specjalistyczna; 2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych), 3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, - kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania; | |||||
22.1.2 lekarze | 1) dzieci - lekarze specjaliści pediatrii i/ lub lekarze specjaliści neurologii dziecięcej (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów) 2) dorośli - lekarze specjaliści chorób wewnętrznych i/ lub lekarze specjaliści neurologii i/ lub lekarze specjaliści endokrynologii (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów) | |||||
22.1.3 pielęgniarki | pielęgniarki (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów) | |||||
22.1.4 organizacja udzielania świadczeń | 1) oddział pediatryczny z możliwością udzielania świadczeń w zakresie chorób metabolicznych i/ lub oddział neurologiczny dla dzieci i/ lub oddział endokrynologiczny dla dzieci i/ lub oddział chorób wewnętrznych z możliwością udzielania świadczeń w zakresie chorób metabolicznych i/ lub oddział neurologiczny i/ lub oddział endokrynologiczny 2) dostęp do oddziału anestezjologii i intensywnej terapii 3) dostęp do konsultacji: pulmonologicznej, laryngologicznej, okulistycznej, ortopedycznej, neurologicznej, kardiologicznej, psychologicznej | |||||
22.1.5 zapewnienie realizacji badań | USG REZONANS MAGNETYCZNY RTG EKG EMG ECHOKARDIOGRAFIA SPIROMETR BADANIE AUDIOMETRYCZNE BADANIE OKULISTYCZNE Z OCENĄ W LAMPIE SZCZELINOWEJ BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, enzymatyczne) BADANIE GENETYCZNE | |||||
22.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE | Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. | |||||
23. LECZENIE PRZEWLEKŁYCH ZAKAŻEN PŁUC U ŚWIADCZENIOBIORCÓW Z MUKOWISCYDOZĄ | ||||||
23.1 WARUNKI WYMAGANE | ||||||
23.1.1 wymagania formalne | Wpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający: 1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego: - oddział szpitalny; - poradnia specjalistyczna; 2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych), 3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, - kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania; | |||||
23.1.2 lekarze | lekarze specjaliści chorób płuc lub pediatrii posiadający doświadczenie w leczeniu chorych na mukowiscydozę (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów) | |||||
23.1.3 pielęgniarki | pielęgniarki przeszkolone w zakresie fizjoterapii chorych na mukowiscydozę (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów) | |||||
23.1.4 organizacja udzielania świadczeń | oddział pediatryczny lub chorób płuc lub chorób płuc dla dzieci lub poradnia leczenia mukowiscydozy/ pediatryczna/ chorób płuc / chorób płuc dla dzieci - min. 6 godz. dziennie - 2 dni w tygodniu | |||||
23.1.5 zapewnienie realizacji badań | SPIROMETRIA RTG BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne) BADANIE BAKTERIOLOGICZNE AUDIOGRAM | |||||
23.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE | Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. | |||||
24. LECZENIE DYSTONII OGNISKOWYCH I POŁOWICZEGO KURCZU TWARZY | ||||||
24.1 WARUNKI WYMAGANE | ||||||
24.1.1 wymagania formalne | Wpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający: 1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego: - oddział szpitalny; - poradnia specjalistyczna; 2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych), 3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, - kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania; | |||||
24.1.2 lekarze | lekarze specjaliści w dziedzinie neurologii lub neurologii dziecięcej lub lekarze specjaliści w dziedzinie rehabilitacji medycznej lub lekarze specjaliści w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu, z co najmniej rocznym doświadczeniem w prowadzeniu leczenia tą metodą, potwierdzonym pisemnie przez konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie neurologii (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów); | |||||
24.1.3 pielęgniarki | pielęgniarki (łączny czas pracy - równoważnik 1 etatu); | |||||
24.1.4 organizacja udzielania świadczeń | oddział leczenia jednego dnia lub całodobowy oddział szpitalny: neurologiczny / neurologiczny dla dzieci / rehabilitacji narządu ruchu / rehabilitacji narządu ruchu dla dzieci / rehabilitacji neurologicznej / rehabilitacji neurologicznej dla dzieci / rehabilitacyjny / rehabilitacyjny dla dzieci lub poradnia neurologiczna / neurologiczna dla dzieci / rehabilitacji narządu ruchu / rehabilitacji narządu ruchu dla dzieci / rehabilitacji neurologicznej / rehabilitacji neurologicznej dla dzieci / rehabilitacyjna / rehabilitacyjna dla dzieci - min. 6 godzin dziennie - 1 dzień w tygodniu; | |||||
24.1.5 zapewnienie realizacji badań | TK lub MR, EMG, RTG, USG, BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, hormonalne, morfologia krwi z rozmazem); | |||||
24.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE | Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. | |||||
25. LECZENIE STWARDNIENIA ROZSIANEGO | ||||||
25.1 WARUNKI WYMAGANE | ||||||
25.1.1 wymagania formalne | Wpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający: 1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego: - oddział szpitalny; - poradnia specjalistyczna; 2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych), 3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, - kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania; | |||||
25.1.2 lekarze | dzieci - lekarze specjaliści neurologii dziecięcej (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów), dorośli - lekarze specjaliści neurologii (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów); | |||||
25.1.3 pielęgniarki | pielęgniarki (łączny czas pracy - równoważnik 1 etatu); | |||||
25.1.4 organizacja udzielania świadczeń | oddział leczenia jednego dnia lub całodobowy oddział szpitalny: neurologiczny lub oddział neurologiczny dla dzieci lub poradnia neurologiczna lub poradnia neurologiczna dla dzieci - min. 6 godzin dziennie - 1 dzień w tygodniu; | |||||
25.1.5 zapewnienie realizacji badań | REZONANS MAGNETYCZNY, POTENCJAŁY WYWOŁANE (WPW), OLIGOKLONALNE Ig W PŁYNIE M-R; | |||||
25.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE | Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. | |||||
26. LECZENIE SPASTYCZNOŚCI W MÓZGOWYM PORAŻENIU DZIECIĘCYM | ||||||
26.1 WARUNKI WYMAGANE | ||||||
26.1.1 wymagania formalne | Wpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający: 1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego: - oddział szpitalny; - poradnia specjalistyczna; 2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych), 3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, - kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania; | |||||
26.1.2 lekarze | lekarze specjaliści w dziedzinie neurologii lub neurologii dziecięcej lub lekarze specjaliści w dziedzinie rehabilitacji medycznej lub lekarze specjaliści w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu, z co najmniej rocznym doświadczeniem w prowadzeniu leczenia tą metodą, potwierdzonym pisemnie przez konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie neurologii (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów); | |||||
26.1.3 pielęgniarki | pielęgniarki (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów); | |||||
26.1.4 organizacja udzielania świadczeń | oddział leczenia jednego dnia lub całodobowy oddział szpitalny: neurologiczny / neurologiczny dla dzieci / rehabilitacji narządu ruchu / rehabilitacji narządu ruchu dla dzieci / rehabilitacji neurologicznej / rehabilitacji neurologicznej dla dzieci / rehabilitacyjny / rehabilitacyjny dla dzieci / pediatryczny / chirurgii urazowo-ortopedycznej / chirurgii urazowo-ortopedycznej dla dzieci lub poradnia neurologiczna / neurologiczna dla dzieci / rehabilitacji narządu ruchu / rehabilitacji narządu ruchu dla dzieci / rehabilitacji neurologicznej / rehabilitacji neurologicznej dla dzieci / rehabilitacyjna / rehabilitacyjna dla dzieci / pediatryczna / chirurgii urazowo-ortopedycznej / chirurgii urazowo-ortopedycznej dla dzieci - min. 6 godzin dziennie - 1 dzień w tygodniu; | |||||
26.1.5 zapewnienie realizacji badań | EMG, RTG, USG, BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem); | |||||
26.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE | Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. | |||||
27. LECZENIE TĘTNICZEGO NADCIŚNIENIA PŁUCNEGO (TNP) | ||||||
27.1 WARUNKI WYMAGANE | ||||||
27.1.1 wymagania formalne | Wpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający: 1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego: - oddział szpitalny; - poradnia specjalistyczna; 2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych), 3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, - kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania; | |||||
27.1.2 lekarze | 1) lekarze specjaliści chorób płuc lub kardiologii z doświadczeniem w diagnozowaniu i leczeniu tętniczego nadciśnienia płucnego (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów) 2) w przypadku leczenia dzieci - lekarze specjaliści w dziedzinie kardiologii lub chorób płuc dla dzieci lub pediatrii i chorób płuc/ kardiologii z doświadczeniem w diagnozowaniu i leczeniu tętniczego nadciśnienia płucnego (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów) | |||||
27.1.3 pielęgniarki | pielęgniarki (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów) | |||||
27.1.4 organizacja udzielania świadczeń | 1) oferent udziela świadczeń w oddziale chorób płuc/ kardiologicznym lub transplantologii klinicznej lub oddział leczenia jednego dnia o profilu kardiologicznym lub w poradni chorób płuc/ kardiologicznej (z możliwością przeprowadzenia pełnej diagnostyki) - min. 6 godzin - 1 dzień w tygodniu 2) w przypadku leczenia dzieci - w oddziale chorób płuc/ kardiologiczny dla dzieci lub w poradni chorób płuc/ kardiologicznej dla dzieci (z możliwością przeprowadzenia pełnej diagnostyki) - min. 6 godzin dziennie - 1 dzień w tygodniu | |||||
27.1.5 zapewnienie realizacji badań | EKG RTG USG ECHOKARDIOGRAFIA DOPPLEROWSKA TESTY CZYNNOŚCIOWE PŁUC (w tym pletyzmografia - nie dotyczy dzieci) SCYNTYGRAFIA PERFUZYJNA płuc, TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA (WYSOKIEJ ROZDZIELCZOŚCI Z MOŻLIWOŚCIĄ WYKONANIA ANGIO-CT) BADANIA LABORATORYJNE (HEMATOLOGICZNE, BIOCHEMICZNE, OCENA UKŁADU KRZEPNIĘCIA, PANEL AUTOIMMUNOLOGICZNY, BADANIA SEROLOGICZNE, biomarkery - troponina, NT-pro-BNP) SPIROERGOMETRIA | |||||
27.1.6 pozostałe warunki | PRACOWNIA HEMODYNAMICZNA pozwalająca na wykonanie cewnikowania prawego i lewego serca pod kontrolą RTG | |||||
27.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE | Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. | |||||
28. LECZENIE CHOROBY LEŚNIOWSKIEGO - CROHNA | ||||||
28.1 WARUNKI WYMAGANE | ||||||
28.1.1 wymagania formalne | Wpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający: 1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego: - oddział szpitalny; - poradnia specjalistyczna; 2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych), 3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, - kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania; | |||||
28.1.2 lekarze | lekarze specjaliści gastroenterologii, mający doświadczenie w prowadzeniu terapii choroby Leśniowskiego-Crohna (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów) | |||||
28.1.3 pielęgniarki | pielęgniarki (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów) | |||||
28.1.4 organizacja udzielania świadczeń | oddział gastroenterologii i/ lub gastroenterologii dla dzieci lub oddział leczenia jednego dnia o profilu gastroenterologicznym z poradnią gastroenterologiczną i/ lub poradnią gastroenterologiczną dla dzieci - min. 5 godzin dziennie - 3 dni w tygodniu | |||||
28.1.5 zapewnienie realizacji badań | TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, mikrobiologiczne, morfologia krwi z rozmazem) | |||||
28.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE | Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. | |||||
29. LECZENIE REUMATOIDALNEGO ZAPALENIA STAWÓW I MŁODZIEŃCZEGO IDIOPATYCZNEGO ZAPALENIA STAWÓW O PRZEBIEGU AGRESYWNYM | ||||||
29.1 WARUNKI WYMAGANE | ||||||
29.1.1 wymagania formalne | Wpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający: 1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego: - oddział szpitalny; - poradnia specjalistyczna; 2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych), 3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, - kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania; | |||||
29.1.2 lekarze | lekarz specjalista reumatologii (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów) | |||||
29.1.3 pielęgniarki | pielęgniarki (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów) | |||||
29.1.4 organizacja udzielania świadczeń | oddział chorób wewnętrznych lub oddział pediatryczny lub oddział leczenia jednego dnia o profilu reumatologicznym posiadający poradnię reumatologiczną dostępną min. 5 godzin dziennie przez 5 dni w tygodniu lub oddział reumatologiczny z poradnią reumatologiczną | |||||
29.1.5 zapewnienie realizacji badań | RTG BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem) BADANIA IMMUNOHISTOCHEMICZNE EKG | |||||
29.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE | Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. | |||||
30. LECZENIE ŁUSZCZYCOWEGO ZAPALENIA STAWÓW O PRZEBIEGU AGRESYWNYM (ŁZS) | ||||||
30.1 WARUNKI WYMAGANE | ||||||
30.1.1 wymagania formalne | Wpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający: 1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego: - oddział szpitalny; - poradnia specjalistyczna; 2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych), 3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, - kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania; | |||||
30.1.2 lekarze | lekarz specjalista reumatologii pod warunkiem zapewnienia konsultanta - specjalisty dermatologii, który musi potwierdzić rozpoznanie łuszczycy lub lekarz specjalista dermatologii pod warunkiem zapewnienia stałego konsultanta - specjalisty reumatologii doświadczonego w leczeniu lekami biologicznymi (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów) | |||||
30.1.3 pielęgniarki | pielęgniarki (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów) | |||||
30.1.4 organizacja udzielania świadczeń | 1) oddział reumatologiczny lub oddział dermatologiczny lub oddział leczenia jednego dnia o profilu reumatologicznym lub poradnia reumatologiczna przy oddziale reumatologicznym - dostępna min. 6 godzin dziennie przez 1 dzień w tygodniu lub poradnia dermatologiczna przy oddziale dermatologicznym - dostępna min. 6 godzin dziennie przez 1 dzień w tygodniu 2) dostęp do konsultacji ginekologicznej | |||||
30.1.5 zapewnienie realizacji badań | RTG klatki piersiowej BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem) BADANIA IMMUNOHISTOCHEMICZNE MAMMOGRAFIA lub USG | |||||
30.2 WARUNKI DODATKOWE | Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. | |||||
31. LECZENIE INHIBITORAMI TNF ALFA ŚWIADCZENIOBIORCÓW Z CIĘŻKĄ, AKTYWNĄ POSTACIĄ ZESZTYWNIAJĄCEGO ZAPALENIA STAWÓW KRĘGOSŁUPA (ZZSK) | ||||||
31.1 WARUNKI WYMAGANE | ||||||
31.1.1 wymagania formalne | Wpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający: 1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego: - oddział szpitalny; - poradnia specjalistyczna; 2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych), 3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, - kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania; | |||||
31.1.2 lekarze | lekarze specjaliści reumatologii (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatu) | |||||
31.1.3 pielęgniarki | pielęgniarki (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów) | |||||
31.1.4 organizacja udzielania świadczeń | oddział chorób wewnętrznych lub oddział pediatryczny lub oddział leczenia jednego dnia o profilu reumatologicznym posiadający poradnię reumatologiczną dostępną min. 5 godzin dziennie przez 5 dni w tygodniu lub oddział reumatologiczny z poradnią reumatologiczną | |||||
31.1.5 zapewnienie realizacji badań | RTG BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem) BADANIA IMMUNOHISTOCHEMICZNE EKG | |||||
31.2 WARUNKI DODATKOWE | Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. | |||||
32. LECZENIE NIEDOKRWISTOŚCI W PRZEBIEGU PRZEWLEKŁEJ NIEWYDOLNOŚCI NEREK (PNN) | ||||||
32.1 WARUNKI WYMAGANE | ||||||
32.1.1 wymagania formalne | Wpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający: 1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego: - oddział szpitalny; - poradnia specjalistyczna; 2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych), 3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, - kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania; | |||||
32.1.2 lekarze | lekarz specjalista nefrologii lub nefrologii dziecięcej lub transplantologii klinicznej (łączny czas pracy - równoważnik 1 etatu) | |||||
32.1.3 pielęgniarki | pielęgniarki z co najmniej rocznym doświadczeniem w pracy w komórce organizacyjnej (oddziale, poradni) o profilu nefrologicznym (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów) | |||||
32.1.4 organizacja udzielania świadczeń | oddział nefrologiczny/ nefrologiczny dla dzieci lub oddział leczenia jednego dnia o profilu nefrologicznym lub nefrologicznym dla dzieci lub poradnia nefrologiczna/ nefrologiczna dla dzieci - min. 6 godzin dziennie - 1 dzień w tygodniu | |||||
32.1.5 zapewnienie realizacji badań | USG RTG BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, hormonalne, morfologia krwi z rozmazem) BADANIA IMMUNOHISTOCHEMICZNE EKG | |||||
32.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE | Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. | |||||
33. LECZENIE NISKOROSŁYCH DZIECI Z PRZEWLEKŁĄ NIEWYDOLNOŚCIĄ NEREK (PNN) | ||||||
33.1 WARUNKI WYMAGANE | ||||||
33.1.1 wymagania formalne | Wpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający: 1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego: - oddział szpitalny; - poradnia specjalistyczna; 2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych), 3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, - kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania; | |||||
33.1.2 lekarze | lekarze specjaliści nefrologii i lekarze specjaliści pediatrii lub lekarze specjaliści w dziedzinie nefrologii dziecięcej (łączny czas pracy - równoważnik 3 etatów) | |||||
33.1.3 pielęgniarki | pielęgniarki (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów) | |||||
33.1.4 organizacja udzielania świadczeń | 1) oddział nefrologiczny dla dzieci z poradnią nefrologiczną dla dzieci - min. 6 godzin dziennie, 1 dzień w tyg. 2) dostęp do konsultacji: genetycznych, endokrynologicznych i okulistycznych, hematoonkologicznych, urologicznych, ortopedycznych, kardiologicznych. 3) świadczeniodawca zobowiązuje się prowadzić terapię hormonem wzrostu zakupionym w ramach wspólnego zakupu leku, zleconego przez świadczeniodawcę Jednostce Koordynującej realizację programu, na wniosek Zespołu Koordynacyjnego ds. Stosowania Hormonu Wzrostu | |||||
33.1.5 wyposażenie w sprzęt | CHŁODNIA (do przechowywania hormonu wzrostu z możliwością całodobowego monitorowania temperatury) w lokalizacji SPRZĘT ANTROPOMETRYCZNY (w tym stadiometr typu Harpanden) w lokalizacji ATLAS GREULICHA-PYLE w lokalizacji | |||||
33.1.6 zapewnienie realizacji badań | USG TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA REZONANS MAGNETYCZNY RTG EKG BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, hormonalne (możliwość oznaczeń IGF-I i IGFBP-3)) BADANIA GENETYCZNE BADANIA DENSYTOMETRYCZNE I DIALIZOTERAPIA | |||||
33.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE | Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. | |||||
34. LECZENIE WTÓRNEJ NADCZYNNOŚCI PRZYTARCZYC U PACJENTÓW HEMODIALIZOWANYCH | ||||||
34.1 WARUNKI WYMAGANE | ||||||
34.1.1 wymagania formalne | Wpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający: 1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego: - oddział szpitalny; - poradnia specjalistyczna; - stacja dializ; - ambulatoryjna stacja dializ; 2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych), 3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia", lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, lub usługi w zakresie dializowania, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, - kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania; | |||||
34.1.2 lekarze | lekarz specjalista nefrologii (łączny czas pracy - równoważnik 1 etatu) | |||||
34.1.3 pielęgniarki | pielęgniarki z co najmniej rocznym doświadczeniem w pracy w komórce organizacyjnej (oddziale, poradni, stacji dializ) o profilu nefrologicznym (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów) | |||||
34.1.4 organizacja udzielania świadczeń | oddział nefrologiczny lub stacja dializ/ambulatoryjna stacja dializ lub oddział leczenia jednego dnia o profilu nefrologicznym lub poradnia nefrologiczna - min. 1 dzień w tygodniu | |||||
34.1.5 zapewnienie realizacji badań | BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, hormonalne, morfologia krwi z rozmazem) | |||||
34.2 WARUNKI DODATKOWE | Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. | |||||
35. PROFILAKTYKA ZAKAŻEŃ WIRUSEM RS | ||||||
35.1 WARUNKI WYMAGANE | ||||||
35.1.1 wymagania formalne | Wpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający: 1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego: - poradnia specjalistyczna, 2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych), 3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, - kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania; | |||||
35.1.2 lekarze | lekarz specjalista neonatologii (łączny czas pracy - równoważnik 1 etatu) | |||||
35.1.3 pielęgniarki | pielęgniarki (łączny czas pracy - równoważnik 1 etatu) | |||||
35.1.4 organizacja udzielania świadczeń | poradnia neonatologiczna w ośrodku udzielającym świadczeń z zakresu neonatologii | |||||
35.1.5 zapewnienie realizacji badań | BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, wirusologiczne, morfologia krwi z rozmazem) | |||||
35.2 WARUNKI DODATKOWE | Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. | |||||
36. LECZENIE ZESPOŁU PRADER - WILLI | ||||||
36.1 WARUNKI WYMAGANE | ||||||
36.1.1 wymagania formalne | Wpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający: 1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego: - oddział szpitalny; - poradnia specjalistyczna; 2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych), 3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, - kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania; | |||||
36.1.2 lekarze | Dzieci - lekarze specjaliści endokrynologii i lekarze specjaliści pediatrii lub lekarze specjaliści w dziedzinie endokrynologii i diabetologii dziecięcej (łączny czas pracy - równoważnik 3 etatów) Dorośli - lekarze specjaliści endokrynologii (łączny czas pracy - równoważnik 3 etatów) | |||||
36.1.3 pielęgniarki | pielęgniarki (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów) | |||||
36.1.4 organizacja udzielania świadczeń | 1) oddział endokrynologiczny/ oddział endokrynologiczny dla dzieci/ lub oddział pediatryczny o profilu endokrynologii z poradnią endokrynologiczną/ poradnią endokrynologiczną dla dzieci - min. 6 godzin dziennie - 1 dzień w tyg. 2) dostęp do konsultacji: genetycznych, ortopedycznych, okulistycznych, dietetycznych oraz do rehabilitacyjnej, laryngologicznej, ginekologicznej, kardiologicznej, psychologicznej, neurologicznej 3) świadczeniodawca zobowiązuje się prowadzić terapię hormonem wzrostu zakupionym w ramach wspólnego zakupu leku, zleconego przez świadczeniodawcę Jednostce Koordynującej realizację programu, na wniosek Zespołu Koordynacyjnego ds. Stosowania Hormonu Wzrostu | |||||
36.1.5 wyposażenie w sprzęt | CHŁODNIA (do przechowywania hormonu wzrostu z możliwością całodobowego monitorowania temperatury) w lokalizacji W przypadku leczenia dzieci: SPRZĘT ANTROPOMETRYCZNY (w tym stadiometr typu Harpanden) w lokalizacji ATLAS GREULICHA-PYLE - w lokalizacji | |||||
36.1.6 zapewnienie realizacji badań | USG TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA REZONANS MAGNETYCZNY RTG EKG BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, hormonalne (możliwość oznaczeń IGF-I i IGFBP-3)) BADANIA GENETYCZNE | |||||
36.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE | Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. | |||||
37. LECZENIE NISKOROSŁYCH DZIECI Z ZESPOŁEM TURNERA (ZT) | ||||||
37.1 WARUNKI WYMAGANE | ||||||
37.1.1 wymagania formalne | Wpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający: 1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego: - oddział szpitalny; - poradnia specjalistyczna; 2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych), 3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, - kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania; | |||||
37.1.2 lekarze | lekarze specjaliści endokrynologii i lekarze specjaliści pediatrii lub lekarze specjaliści w dziedzinie endokrynologii i diabetologii dziecięcej (łączny czas pracy - równoważnik 3 etatów) | |||||
37.1.3 pielęgniarki | pielęgniarki (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów) | |||||
37.1.4 organizacja udzielania świadczeń | 1) oddział endokrynologiczny dla dzieci i/lub oddział pediatryczny o profilu endokrynologii z poradnią endokrynologiczną dla dzieci - min. 6 godzin dziennie - 1 dzień w tygodniu 2) dostęp do konsultacji: genetycznych, ginekologicznych, okulistycznych, kardiologicznych i nefrologicznych, urologicznej, neurologicznej 3) świadczeniodawca zobowiązuje się prowadzić terapię hormonem wzrostu zakupionym w ramach wspólnego zakupu leku, zleconego przez świadczeniodawcę Jednostce Koordynującej realizację programu, na wniosek Zespołu Koordynacyjnego ds. Stosowania Hormonu Wzrostu | |||||
37.1.5 wyposażenie w sprzęt | CHŁODNIA (do przechowywania hormonu wzrostu z możliwością całodobowego monitorowania temperatury) w lokalizacji SPRZĘT ANTROPOMETRYCZNY (w tym stadiometr typu Harpanden) w lokalizacji ATLAS GREULICHA-PYLE w lokalizacji | |||||
37.1.6 zapewnienie realizacji badań | USG TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA REZONANS MAGNETYCZNY RTG EKG BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, hormonalne (możliwość oznaczeń GH, IGF-I i IGFBP-3)) BADANIA GENETYCZNE | |||||
37.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE | Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. | |||||
38. LECZENIE WIRUSOWEGO ZAPALENIA WĄTROBY TYPU B U ŚWIADCZENIOBIORCÓW PO PRZESZCZEPACH LUB U ŚWIADCZENIOBIORCÓW Z CHŁONIAKAMI, LECZONYCH RYTUKSYMABEM | ||||||
38.1 WARUNKI WYMAGANE | ||||||
38.1.1 wymagania formalne | Wpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający: 1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego: - oddział szpitalny; - poradnia specjalistyczna; 2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych), 3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, - kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania; | |||||
38.1.2 lekarze | lekarze specjaliści chorób zakaźnych lub lekarze specjaliści transplantologii klinicznej w przypadku realizacji programu przez poradnię transplantologiczną lub oddział transplantologiczny/ transplantacji wątroby (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów) | |||||
38.1.3 pielęgniarki | pielęgniarki z co najmniej rocznym doświadczeniem w pracy w komórce organizacyjnej (oddziale, poradni) leczącej pacjentów z WZW (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów) | |||||
38.1.4 organizacja udzielania świadczeń | oferent udziela świadczeń w zakresie chorób zakaźnych w oddziale / oddziale dla dzieci (chorób zakaźnych / transplantologicznym / transplantacji wątroby / oddziale leczenia jednego dnia) lub w poradni / poradni dla dzieci (hepatologicznej / chorób zakaźnych / transplantologicznej) współpracującej z oddziałem / oddziałem dla dzieci (chorób zakaźnych / transplantologicznym / transplantacji wątroby / oddziale leczenia jednego dnia) w zakresie leczenia WZW - min. 6 godzin dziennie - 1 dzień w tygodniu | |||||
38.1.5 zapewnienie realizacji badań | USG RTG BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, wirusologiczne, morfologia krwi z rozmazem) EKG | |||||
38.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE | Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. | |||||
39. LECZENIE CIĘŻKIEJ ASTMY ALERGICZNEJ IgE ZALEŻNEJ OMALIZUMABEM | ||||||
39.1 WARUNKI WYMAGANE | ||||||
39.1.1 wymagania formalne | Wpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający: 1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego: - oddział szpitalny; - poradnia specjalistyczna; 2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych), 3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, - kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania; | |||||
39.1.2 lekarze | lekarze specjaliści alergologii (podstawowa specjalizacja z chorób wewnętrznych lub w pediatrii w kontekście leczenia dzieci) lub lekarze chorób płuc z co najmniej pięcioletnim doświadczeniem w rozpoznawaniu i prowadzeniu leczenia ciężkiej astmy oskrzelowej oraz leczeniu anafilaksji, (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów). Wskazane doświadczenie w stosowaniu terapii biologicznych | |||||
39.1.3 pielęgniarki | pielęgniarki (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów) | |||||
39.1.4 organizacja udzielania świadczeń | oddział chorób płuc/alergologii lub poradnia chorób płuc/alergologiczna, współpracująca z oddziałem w zakresie leczenia astmy - min. 6 godzin dziennie - 3 razy w tygodniu | |||||
39.1.5 zapewnienie realizacji badań | SPIROMETRIA z możliwością wykonania próby rozkurczowej BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem, immunologiczne (pomiar IgE całkowitego i IgE - alergenowo swoistych)) | |||||
39.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE | Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. | |||||
40. LECZENIE STWARDNIENIA ROZSIANEGO PO NIEPOWODZENIU TERAPII LEKAMI PIERWSZEGO RZUTU LUB SZYBKO ROZWIJAJĄCEJ SIĘ CIĘŻKIEJ POSTACI STWARDNIENIA ROZSIANEGO | ||||||
40.1 WARUNKI WYMAGANE | ||||||
40.1.1 wymagania formalne | Wpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający: 1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego: - oddział szpitalny; - poradnia specjalistyczna; 2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych), 3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, - kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania; | |||||
40.1.2 lekarze | lekarze specjaliści neurologii z co najmniej 5 letnim doświadczeniem w leczeniu chorych ze stwardnieniem rozsianym w ramach programu lekowego (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów); | |||||
40.1.3 pielęgniarki | pielęgniarki (łączny czas pracy - równoważnik 1 etatu); | |||||
40.1.4 organizacja udzielania świadczeń | 1.1) całodobowy oddział szpitalny: neurologiczny, lub 1.2.) oddział leczenia jednego dnia lub poradnia neurologiczna - min 6 godzin dziennie - 1 dzień w tygodniu funkcjonujące na bazie szpitala posiadającego: (OIOM lub całodobowy oddział szpitalny: neurologiczny), 2) wymagane co najmniej 5-letnie doświadczenie w leczeniu chorych ze stwardnieniem rozsianym, potwierdzone leczeniem w ostatnim roku, co najmniej 50 chorych leczonych w ramach programu lekowego lekami immunomodulacyjnymi; 3) dostęp do konsultacji kardiologicznej w lokalizacji udzielania świadczeń oraz dostęp do konsultacji okulistycznej i dermatologicznej; | |||||
40.1.5 zapewnienie realizacji badań | 1) w lokalizacji udzielania świadczeń: rezonans magnetyczny (bez i po podaniu kontrastu) EKG (12-kanałowe i/lub RR), badania laboratoryjne (biochemiczne w tym oceniające funkcję nerek i wątroby, morfologia krwi, badanie moczu w tym test ciążowy), 2) zapewniony dostęp do: oznaczenia poziomu przeciwciał przeciw wirusowi ospy wietrznej i półpaśca (VZV); test na obecność przeciwciał anty-JCV | |||||
40.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE | Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. | |||||
41. LECZENIE UMIARKOWANEJ I CIĘŻKIEJ POSTACI ŁUSZCZYCY PLACKOWATEJ (ICD-10 L 40.0) | ||||||
41.1 WARUNKI WYMAGANE | ||||||
41.1.1 wymagania formalne | Wpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający: 1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego: - oddział szpitalny; - poradnia specjalistyczna; 2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych), 3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, - kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania; | |||||
41.1.2 lekarze | lekarz specjalista dermatologii doświadczony w leczeniu lekami biologicznymi (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów). | |||||
41.1.3 pielęgniarki | pielęgniarki (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów) | |||||
41.1.4 organizacja udzielania świadczeń | 1) oddział dermatologiczny lub oddział dermatologiczny dla dzieci lub oddział leczenia jednego dnia o profilu dermatologicznym lub oddział leczenia jednego dnia o profilu dermatologicznym dla dzieci lub poradnia dermatologiczna przy oddziale dermatologicznym lub poradnia dermatologiczna dla dzieci przy oddziale dermatologicznym dla dzieci - dostępna min. 6 godzin dziennie przez 1 dzień w tygodniu 2) dostęp do konsultacji laryngologicznej, stomatologicznej, ginekologicznej | |||||
41.1.5 zapewnienie realizacji badań | RTG klatki piersiowej BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem) BADANIA IMMUNOHISTOCHEMICZNE EKG USG | |||||
41.2 WARUNKI DODATKOWE | Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. | |||||
42. LECZENIE CZERNIAKA SKÓRY | ||||||
42.1 WARUNKI WYMAGANE | ||||||
42.1.1 wymagania formalne | Wpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający: 1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego: - oddział szpitalny; - poradnia specjalistyczna; 2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych), 3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, - kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania; | |||||
42.1.2 lekarze | lekarze specjaliści onkologii klinicznej (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów) | |||||
42.1.3 pielęgniarki | pielęgniarki przeszkolone w zakresie podawania cytostatyków (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów) | |||||
42.1.4 organizacja udzielania świadczeń | oddział onkologiczny lub oddział onkologii klinicznej/chemioterapii lub oddział leczenia jednego dnia o profilu onkologii klinicznej lub poradnia (onkologiczna lub chemioterapii) współpracująca z oddziałem onkologicznym - min. 6 godzin dziennie - 2 dni w tygodniu | |||||
42.1.5 zapewnienie realizacji badań | TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA REZONANS MAGNETYCZNY SCYNTYGRAFIA USG EKG BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem) BADANIE HISTOPATOLOGICZNE BADANIE MOLEKULARNE (ocena obecności mutacji BRAF V600 metodą PCR) | |||||
42.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE | Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. | |||||
43. LECZENIE DOUSTNE STANÓW NADMIARU ŻELAZA W ORGANIZMIE | ||||||
43.1 WARUNKI WYMAGANE | ||||||
43.1.1 wymagania formalne | Wpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający: 1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego: - oddział szpitalny; - poradnia specjalistyczna; 2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych), 3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, - kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania; | |||||
43.1.2 lekarze | lekarze specjaliści onkologii i hematologii dziecięcej lub pediatrii (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów) | |||||
43.1.3 pielęgniarki | pielęgniarki z minimum rocznym stażem pracy w ośrodkach o specyfice hematologicznej (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów) | |||||
43.1.4 organizacja udzielania świadczeń | 1) oddział onkologii i hematologii dziecięcej lub oddział hematologii dziecięcej 2) dostęp do oddziału anestezjologii i intensywnej terapii | |||||
43.1.5 zapewnienie realizacji badań | BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem, hormonalne) EKG USG TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA BADANIE OKULISTYCZNE BADANIE AUDIOLOGICZNE | |||||
43.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE | Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. | |||||
44. LECZENIE CHORYCH NA ZAAWANSOWANEGO RAKA JAJNIKA | ||||||
44.1 WARUNKI WYMAGANE | ||||||
44.1.1 wymagania formalne | Wpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający: 1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego: - oddział szpitalny; - poradnia specjalistyczna; 2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych), 3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, - kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania; | |||||
44.1.2 lekarze | lekarze specjaliści onkologii klinicznej lub ginekologii onkologicznej (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów) | |||||
44.1.3 pielęgniarki | pielęgniarki przeszkolone w zakresie podawania cytostatyków (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów) | |||||
44.1.4 organizacja udzielania świadczeń | oddział onkologiczny lub oddział onkologii klinicznej/chemioterapii lub oddział ginekologii onkologicznej lub oddział leczenia jednego dnia o profilu onkologii klinicznej lub ginekologii onkologicznej lub poradnia (onkologiczna lub ginekologii onkologicznej lub chemioterapii) współpracująca z oddziałem onkologicznym lub oddziałem ginekologii onkologicznej - min. 6 godzin dziennie - 2 dni w tygodniu | |||||
44.1.5 zapewnienie realizacji badań | TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA REZONANS MAGNETYCZNY RTG EKG BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem) BADANIE HISTOPATOLOGICZNE BADANIA IMMUNOHISTOCHEMICZNE | |||||
44.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE | Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. | |||||
45. LECZENIE PŁASKONABŁONKOWEGO RAKA NARZĄDÓW GŁOWY I SZYI W SKOJARZENIU Z RADIOTERAPIĄ W MIEJSCOWO ZAAWANSOWANEJ CHOROBIE (C01; C05.0; C05.1; C05.2; C05.8; C05.9; C09.0; C09.1; C09.8; C09.9; C10.0; C10.1; C10.2; C10.3; C10.4; C10.8; C10.9; C12; C13.0; C13.1; C13.2; C13.8; C13.9; C32.0; C32.1; C32.2; C32.3; C32.8; C32.9) | ||||||
45.1.WARUNKI WYMAGANE | ||||||
45.1.1 wymagania formalne | Wpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający: 1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego: - oddział szpitalny; - poradnia specjalistyczna; 2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych), 3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, - kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania; | |||||
45.1.2 lekarze | lekarze specjaliści onkologii klinicznej i lekarze specjaliści radioterapii onkologicznej (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów) | |||||
45.1.3 pielęgniarki | pielęgniarki przeszkolone w zakresie podawania cytostatyków (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów). | |||||
45.1.4 organizacja udzielania świadczeń | 1) oddział o profilu onkologii klinicznej współpracujący z oddziałem radioterapii i/lub zakładem radioterapii (w lokalizacji) i/lub oddział dzienny chemioterapii współpracujący z oddziałem radioterapii i/lub zakładem radioterapii (w lokalizacji) 2) bieżący dostęp od oddziału anestezjologii i intensywnej terapii 3) bieżący dostęp do konsultacji laryngologicznej | |||||
45.1.5 zapewnienie realizacji badań | TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA REZONANS MAGNETYCZNY EKG USG RTG BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem) BADANIA HISTOPATOLOGICZNE | |||||
45.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE | Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. | |||||
46. LECZENIE WYSOKO ZRÓŻNICOWANEGO NOWOTWORU NEUROENDOKRYNNEGO TRZUSTKI (ICD-10 C25.4) | ||||||
46.1 WARUNKI WYMAGANE | ||||||
46.1.1 wymagania formalne | Wpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający: 1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego: - oddział szpitalny; - poradnia specjalistyczna; 2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych), 3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, - kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania; | |||||
46.1.2 lekarze | lekarze specjaliści onkologii klinicznej lub specjaliści endokrynologii pod warunkiem stałego konsultanta w dziedzinie onkologii klinicznej (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów) | |||||
46.1.3 pielęgniarki | pielęgniarki przeszkolone w zakresie podawania cytostatyków (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów) | |||||
46.1.4 organizacja udzielania świadczeń | 1) oddział onkologiczny lub oddział endokrynologii lub oddział onkologiczny z poradnią onkologiczną/chemioterapii - min. 6 godzin dziennie - 2 dni w tygodniu | |||||
46.1.5 zapewnienie realizacji badań | TK lub MR RTG EKG BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem) BADANIE HISTOPATOLOGICZNE | |||||
46.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE | Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. | |||||
47. LENALIDOMID W LECZENIU CHORYCH NA OPORNEGO LUB NAWROTOWEGO SZPICZAKA MNOGIEGO (ICD-10 C90.0) | ||||||
47.1 WARUNKI WYMAGANE | ||||||
47.1.1 wymagania formalne | Wpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający: 1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego: - oddział szpitalny; - poradnia specjalistyczna; 2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych), 3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, - kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania. | |||||
47.1.2 lekarze | lekarze specjaliści hematologii lub lekarze specjaliści onkologii klinicznej (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów) | |||||
47.1.3 pielęgniarki | pielęgniarki z minimum rocznym stażem pracy w ośrodkach o specyfice hematoonkologicznej (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów) | |||||
47.1.4 organizacja udzielania świadczeń | oddział (hematologiczny lub onkologii klinicznej/chemioterapii lub onkologiczny) z poradnią (hematologiczną lub chemioterapii lub onkologiczną) | |||||
47.1.5 zapewnienie realizacji badań | BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem) BADANIA IMMUNOLOGICZNE RTG | |||||
47.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE | Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. | |||||
48. INDUKACJA REMISJI WRZODZIEJĄCEGO ZAPALENIA JELITA GRUBEGO (WZJG) (ICD-10 K51) | ||||||
48.1 WARUNKI WYMAGANE | ||||||
48.1.1 wymagania formalne | Wpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający: 1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego: - oddział szpitalny; - poradnia specjalistyczna; 2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych), 3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, - kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania; | |||||
48.1.2 lekarze | lekarze specjaliści gastroenterologii, mający doświadczenie w prowadzeniu terapii choroby wrzodziejącego zapalenia jelita grubego (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów) | |||||
48.1.3 pielęgniarki | pielęgniarki (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów) | |||||
48.1.4 organizacja udzielania świadczeń | 1) oddział gastroenterologii lub oddział leczenia jednego dnia o profilu gastroenterologicznym z poradnią gastroenterologiczną - min. 5 godzin dzienne - 3 dni w tygodniu 2) dostęp do oddziału chirurgii (w lokalizacji) | |||||
48.1.5 zapewnienie realizacji badań | BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, mikrobiologiczne, morfologia krwi z rozmazem) RTG EKG BADANIE ENDOSKOPOWE | |||||
48.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE | Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. | |||||
49. LECZENIE OPORNEGO NA KASTRACJĘ RAKA GRUCZOŁU KROKOWEGO (ICD-10 C61) | ||||||
49.1 WARUNKI WYMAGANE | ||||||
49.1.1 wymagania formalne | Wpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający: 1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego: - oddział szpitalny; - poradnia specjalistyczna; 2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych), 3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, - kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania; | |||||
49.1.2 lekarze | lekarze specjaliści onkologii klinicznej (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów) | |||||
49.1.3 pielęgniarki | pielęgniarki przeszkolone w zakresie podawania cytostatyków (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów) | |||||
49.1.4 organizacja udzielania świadczeń | oddział onkologiczny lub oddział onkologii klinicznej/chemioterapii lub oddział leczenia jednego dnia o profilu onkologii klinicznej lub poradnia (onkologiczna lub chemioterapii) współpracująca z oddziałem onkologicznym - min. 6 godzin dziennie - 2 dni w tygodniu | |||||
49.1.5 zapewnienie realizacji badań | TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA REZONANS MAGNETYCZNY SCYNTYGRAFIA BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem) BADANIE HISTOPATOLOGICZNE | |||||
49.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE | Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. | |||||
50. LECZENIE SPASTYCZNOŚCI KOŃCZYNY GÓRNEJ PO UDARZE MÓZGU Z UŻYCIEM TOKSYNY BOTULINOWEJ TYPU A (ICD10 161, 163, 169) | ||||||
50.1 WARUNKI WYMAGANE | ||||||
50.1.1 wymagania formalne | Wpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający: 1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego: - oddział szpitalny; - poradnia specjalistyczna; 2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych), 3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, - kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania; | |||||
50.1.2 lekarze | lekarze specjaliści w dziedzinie neurologii z co najmniej rocznym doświadczeniem w prowadzeniu leczenia tą metodą. potwierdzonym pisemnie przez konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie neurologii (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów); | |||||
50.1.3 pielęgniarki | pielęgniarki (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów); | |||||
50.1.4 organizacja udzielania świadczeń | - program realizowany w trybie ambulatoryjnym,. - całodobowy oddział neurologiczny z poradnią / rehabilitacji neurologicznej z poradnią - min. 6 godzin dziennie - 1 dzień w tygodniu; z dostępem do rehabilitacji neurologicznej / rehabilitacji narządu ruchu / rehabilitacji ogólnoustrojowej realizowanej przez świadczeniodawcę posiadającego aktualnie podpisaną umowę z NFZ na realizację świadczeń w rodzaju rehabilitacja lecznicza lub - poradnia neurologiczna / rehabilitacji neurologicznej - min. 6 godzin dziennie - 1 dzień w tygodniu; z dostępem do rehabilitacji neurologicznej / rehabilitacji narządu ruchu / rehabilitacji ogólnoustrojowej realizowanej przez świadczeniodawcę posiadającego aktualnie podpisaną umowę z NFZ na realizację świadczeń w rodzaju rehabilitacja lecznicza; - stosowana przez Świadczeniodawcę toksyna botulinowa ma być transportowana i przechowywana w warunkach tzw. "zimnego łańcucha", co oznacza konieczność utrzymywania stałej temperatury przechowywania i transportu, do momentu podania leku świadczeniobiorcy, w przedziale od +2 do +8 stopni C. | |||||
50.1.5 zapewnienie realizacji badań | BADANIA LABORATORYJNE (Badanie INR) | |||||
50.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE | Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. | |||||
51. LECZENIE ZAAWANSOWANEGO RAKA ŻOŁĄDKA (ICD-10 C16) | ||||||
51.1 WARUNKI WYMAGANE | ||||||
51.1.1 wymagania formalne | Wpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający: 1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego: - oddział szpitalny; - poradnia specjalistyczna; 2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych), 3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, - kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania; | |||||
51.1.2 lekarze | lekarze specjaliści onkologii klinicznej (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów) | |||||
51.1.3 pielęgniarki | pielęgniarki przeszkolone w zakresie podawania cytostatyków (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów) | |||||
51.1.4 organizacja udzielania świadczeń | 1) oddział (onkologiczny lub oddział onkologii klinicznej/chemioterapii) lub oddział leczenia jednego dnia o profilu onkologii klinicznej lub oddział (onkologiczny lub oddział onkologii klinicznej/chemioterapii) z poradnią (onkologiczną lub chemioterapii) - min. 6 godzin dziennie - 2 dni w tygodniu 2) dostęp do konsultacji kardiologicznej | |||||
51.1.5 zapewnienie realizacji badań | TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA REZONANS MAGNETYCZNY SCYNTYGRAFIA ECHO USG RTG EKG BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem) BADANIE IMMUNOHISTOCHEMICZNE BADANIE HISTOPATOLOGICZNE | |||||
51.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE | Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. | |||||
52. LECZENIE CZERNIAKA SKÓRY LUB BŁON ŚLUZOWYCH (ICD-10 C43) | ||||||
52.1 WARUNKI WYMAGANE | ||||||
52.1.1 wymagania formalne | Wpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający: 1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego: - oddział szpitalny; - poradnia specjalistyczna; 2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych), 3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, - kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania; | |||||
52.1.2 lekarze | lekarze specjaliści onkologii klinicznej (łączny czas pracy - równoważnik 3 etatów - w miejscu) oraz chirurgii onkologicznej (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów - w lokalizacji) i radioterapii onkologicznej (łączny czas pracy - równoważnik 1 etatu - w lokalizacji) | |||||
52.1.3 pielęgniarki | pielęgniarki przeszkolone w zakresie podawania cytostatyków (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów) | |||||
52.1.4 organizacja udzielania świadczeń | 1) oddział (onkologiczny lub oddział onkologii klinicznej/ chemioterapii) lub oddział leczenia jednego dnia o profilu onkologii klinicznej lub oddział (onkologiczny lub onkologii klinicznej/ chemioterapii) z poradnią (onkologiczną lub chemioterapii) - min. 6 godzin dziennie - 2 dni w tygodniu z możliwością stałego monitorowania skuteczności stosowanej terapii oraz diagnozowania i leczenia działań niepożądanych (prowadzenia postępowania wspomagającego i leczenia powikłań zgodnie z zapisami charakterystyk produktów leczniczych, w tym hospitalizacji chorych w razie powikłań terapii), z doświadczeniem w rozpoznawaniu i leczeniu chorych na czerniaki (liczba - przynajmniej 50 chorych rocznie - dotyczy oferenta); 2) dostęp do konsultacji endokrynologicznej; 3) dla zachowania kompleksowości oraz ciągłości udzielanych świadczeń opieki zdrowotnej wymagana jest jednoczesna realizacja programu lekowego "Leczenie czerniaka skóry (ICD-10 C43)". | |||||
52.1.5 zapewnienie realizacji badań | RTG, TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA, REZONANS MAGNETYCZNY, USG, EKG, BADANIA LABORATORYJNE (hematologiczne, biochemiczne, hormonalne), BADANIE HISTOPATOLOGICZNE, BADANIA ENDOSKOPOWE (kolonoskopia) - W LOKALIZACJI UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ BADANIA MIKROBIOLOGICZNE (bakteriologiczne, wirusologiczne, mykologiczne) | |||||
52.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE | Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. | |||||
53. LECZENIE CHOROBY GAUCHER'A TYPU I (ICD-10 E75.2) | ||||||
53.1 WARUNKI WYMAGANE | ||||||
53.1.1 wymagania formalne | Wpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający: 1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego: - oddział szpitalny; - poradnia specjalistyczna; 2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych), 3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, - kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania; | |||||
53.1.2 lekarze | 1) dzieci - lekarze specjaliści pediatrii i/lub lekarze specjaliści pediatrii metabolicznej i/ lub lekarze specjaliści neurologii dziecięcej (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów) 2) dorośli - lekarze specjaliści chorób wewnętrznych i/ lub lekarze specjaliści neurologii i/ lub lekarze specjaliści endokrynologii (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów) | |||||
53.1.3 pielęgniarki | pielęgniarki (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów) | |||||
53.1.4 organizacja udzielania świadczeń | 1) oddział pediatryczny z możliwością udzielania świadczeń w zakresie chorób metabolicznych i/ lub oddział neurologiczny dla dzieci i/ lub oddział endokrynologiczny dla dzieci i/ lub oddział chorób wewnętrznych z możliwością udzielania świadczeń w zakresie chorób metabolicznych i/ lub oddział neurologiczny i/ lub oddział endokrynologiczny; 2) dostęp do oddziału anestezjologii i intensywnej terapii; 3) dostęp do konsultacji: kardiologicznej, ortopedycznej; 4) dla zachowania kompleksowości oraz ciągłości udzielanych świadczeń opieki zdrowotnej wymagana jest jednoczesna realizacja programu lekowego "Leczenie choroby Gaucher'a (ICD-10 E75.2)". | |||||
53.1.5 zapewnienie realizacji badań | USG REZONANS MAGNETYCZNY RTG EKG BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, enzymatyczne) BADANIA GENETYCZNE | |||||
53.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE | Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. | |||||
54. LECZENIE WCZESNODZIECIĘCEJ POSTACI CYSTYNOZY NEFROPATYCZNEJ (ICD-10 E.72.0) | ||||||
54.1 WARUNKI WYMAGANE | ||||||
54.1.1 wymagania formalne | Wpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający: 1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego: - oddział szpitalny; - poradnia specjalistyczna; 2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych), 3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, - kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania; | |||||
54.1.2 lekarze | 1) dzieci - lekarze specjaliści pediatrii i/ lub lekarze specjaliści nefrologii dziecięcej i/lub lekarze specjaliści pediatrii metabolicznej (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów) 2) dorośli - lekarze specjaliści chorób wewnętrznych i/ lub lekarze specjaliści nefrologii (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów) | |||||
54.1.3 pielęgniarki | pielęgniarki (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów) | |||||
54.1.4 organizacja udzielania świadczeń | 1) oddział (pediatryczny z możliwością udzielania świadczeń w zakresie wrodzonych wad metabolizmu i/ lub oddział nefrologiczny dla dzieci) z poradnią (pediatryczną lub chorób metabolicznych dla dzieci lub nefrologiczną dla dzieci) - min. 3 godz. dziennie - 2 dni w tygodniu i/ lub oddział (chorób wewnętrznych z możliwością udzielania świadczeń w zakresie chorób metabolicznych i/ lub oddział nefrologiczny) z poradnią (chorób wewnętrznych lub chorób metabolicznych lub nefrologiczną) - min. 3 godzin dziennie - 2 dni w tygodniu 2) dostęp do oddziału anestezjologii i intensywnej terapii 3) dostęp do konsultacji: nefrologicznej, psychologicznej, okulistycznej, neurologicznej, endokrynologicznej, pulmonologicznej, dermatologicznej, gastrologicznej | |||||
54.1.5 zapewnienie realizacji badań | BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne) USG BADANIA OKULISTYCZNE (badanie przedniego odcinka oka w lampie szczelinowej lub mikroskopem konfokalnym) SPIROMETRIA | |||||
54.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE | Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. | |||||
55. LECZENIE PIERWOTNYCH NIEDOBORÓW ODPORNOŚCI (PNO) U PACJENTÓW DOROSŁYCH | ||||||
55.1 WARUNKI WYMAGANE | ||||||
55.1.1 wymagania formalne | Wpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający: 1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego: - oddział szpitalny; - poradnia specjalistyczna; 2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych), 3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, - kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania; | |||||
55.1.2 lekarze | Lekarz specjalista immunologii klinicznej z podstawową specjalizacją z chorób wewnętrznych lub lekarze wyspecjalizowani w dziedzinie immunologii klinicznej w systemie modułowym, w którym moduł podstawowy obejmował choroby wewnętrzne (łączny czas pracy - równoważniki 1 etatu); lub lekarz specjalista chorób wewnętrznych lub lekarz specjalista pulmonologii lub lekarz specjalista hematologii (łączny czas pracy - równoważnik 1 etatu) z możliwością konsultacji pacjentów przez lekarza specjalistę immunologa klinicznego. | |||||
55.1.3 pielęgniarki | pielęgniarki: pielęgniarki z co najmniej rocznym doświadczeniem w realizacji procedury przetaczania immunoglobulin u pacjentów dorosłych (łączny czas pracy - równoważnik 1 etatu) | |||||
55.1.4 organizacja udzielania świadczeń | 1) poradnia immunologiczna lub poradnia chorób płuc lub poradnia hematologiczna z oddziałem immunologii klinicznej lub oddziałem chorób wewnętrznych lub oddziałem chorób płuc lub oddziałem hematologii lub oddziałem leczenia jednego dnia o profilu immunologii klinicznej lub oddziałem leczenia jednego dnia o profilu chorób wewnętrznych lub oddziałem leczenia jednego dnia o profilu chorób płuc lub oddziałem leczenia jednego dnia o profilu hematologii - 1 dzień w tygodniu 2) dostęp do konsultacji immunologicznej | |||||
55.1.5 zapewnienie realizacji badań | BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, hormonalne, immunologiczne, wirusologiczne, morfologia krwi z rozmazem) USG RTG TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA REZONANS MAGNETYCZNY | |||||
55.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE | Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. | |||||
56. LECZENIE NIEDROBNOKOMÓRKOWEGO RAKA PŁUCA Z ZASTOSOWANIEM AFATYNIBU (ICD-10 C 34) | ||||||
56.1 WARUNKI WYMAGANE | ||||||
56.1.1 wymagania formalne | Wpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający: 1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego: - oddział szpitalny; - poradnia specjalistyczna; 2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych), 3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, - kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania; | |||||
56.1.2 lekarze | lekarze specjaliści onkologii klinicznej lub lekarze specjaliści chorób płuc (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów) | |||||
56.1.3 pielęgniarki | pielęgniarki (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów) | |||||
56.1.4 organizacja udzielania świadczeń | 1) oddział onkologii klinicznej lub oddział onkologiczny z poradnią onkologiczną lub oddział onkologiczny z poradnią chemioterapii z możliwością stałego monitorowania skuteczności stosowanej terapii oraz diagnozowania i leczenia działań niepożądanych - min. 6 godzin dziennie - 2 dni w tygodniu lub oddział chorób płuc lub oddział chorób płuc z poradnią onkologiczną z możliwością stałego monitorowania skuteczności stosowanej terapii oraz diagnozowania i leczenia działań niepożądanych - min. 6 godzin dziennie - 2 dni w tygodniu 2) dla zachowania kompleksowości oraz ciągłości udzielanych świadczeń opieki zdrowotnej wymagana jest jednoczesna realizacja programu lekowego "Leczenie niedrobnokomórkowego raka płuca". | |||||
56.1.5 zapewnienie realizacji badań | TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA RTG BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem) BADANIE HISTOPATOLOGICZNE BADANIE GENETYCZNE (OCENA STANU GENU EGFR) | |||||
56.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE | Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. | |||||
57. LECZENIE HORMONEM WZROSTU NISKOROSŁYCH DZIECI URODZONYCH JAKO ZBYT MAŁE W PORÓWNANIU DO CZASU TRWANIA CIĄŻY (SGA lub IUGR) (ICD-10 R 62.9) | ||||||
57.1 WARUNKI WYMAGANE | ||||||
57.1.1 wymagania formalne | Wpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający: 1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego: - oddział szpitalny; - poradnia specjalistyczna; 2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych), 3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, - kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania; | |||||
57.1.2 lekarze | lekarze specjaliści endokrynologii i lekarze specjaliści pediatrii lub lekarze specjaliści w dziedzinie endokrynologii i diabetologii dziecięcej (łączny czas pracy - równoważnik 3 etatów) | |||||
57.1.3 pielęgniarki | pielęgniarki (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów) | |||||
57.1.4 organizacja udzielania świadczeń | 1) oddział (endokrynologiczny i/lub endokrynologiczny dla dzieci i/lub oddział pediatryczny o profilu endokrynologii) z poradnią (endokrynologiczną lub endokrynologiczną dla dzieci) - min. 6 godzin dziennie - 1 dzień w tygodniu, 2) dostęp do konsultacji: neurologicznych, okulistycznych, neurochirurgicznych, hematoonkologicznych, psychologicznych, ortopedycznych, genetycznych, kardiologicznych 3) świadczeniodawca zobowiązuje się prowadzić terapię hormonem wzrostu zakupionym w ramach wspólnego zakupu leku, zleconego przez świadczeniodawcę Jednostce Koordynującej realizację programu, na wniosek Zespołu Koordynacyjnego ds. Stosowania Hormonu Wzrostu | |||||
57.1.5 wyposażenie w sprzęt | CHŁODNIA (z możliwością całodobowego monitorowania temperatury) w lokalizacji SPRZĘT ANTROPOMETRYCZNY (w tym stadiometr typu Harpanden) w lokalizacji ATLAS GREULICHA-PYLE w lokalizacji | |||||
57.1.6 zapewnienie realizacji badań | USG TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA REZONANS MAGNETYCZNY RTG EKG BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, hormonalne (możliwość oznaczeń GH, IGF-I i IGFBP-3)) BADANIA GENETYCZNE | |||||
57.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE | Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. | |||||
58. LECZENIE DAZATYNIBEM OSTREJ BIAŁACZKI LIMFOBLASTYCZNEJ Z CHROMOSOMEM FILADELFIA (Ph+) (ICD-10 C91.0) | ||||||
58.1 WARUNKI WYMAGANE | ||||||
58.1.1 wymagania formalne | Wpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający: 1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego: - oddział szpitalny; - poradnia specjalistyczna; 2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych), 3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, - kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania; | |||||
58.1.2 lekarze | lekarze specjaliści hematologii lub lekarze specjaliści onkologii (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów) | |||||
58.1.3 pielęgniarki | pielęgniarki z minimum rocznym doświadczeniem na oddziale lub poradni o profilu hematologicznym (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów) | |||||
58.1.4 organizacja udzielania świadczeń | oddział hematologiczny/ oddział leczenia jednego dnia o profilu hematologicznym lub poradnia hematologiczna współpracująca z oddziałem hematologicznym - min. 6 godzin dziennie - 2 dni w tygodniu | |||||
58.1.5 wyposażenie w sprzęt | ||||||
58.1.6 zapewnienie realizacji badań | BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem, FAG) BADANIA CYTOGENETYCZNE SZPIKU/ KRWI OBWODOWEJ BADANIE MOLEKULARNE RT-PCR SZPIKU/ KRWI OBWODOWEJ BADANIE CYTOMORFOLOGICZNE SZPIKU USG EKG | |||||
58.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE | Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. | |||||
59. LECZENIE BEKSAROTENEM ZIARNINIAKA GRZYBIASTEGO LUB ZESPOŁU SÉZARY'EGO (ICD-10: C 84.0 C 84.1) | ||||||
59.1 WARUNKI WYMAGANE | ||||||
59.1.1 wymagania formalne | Wpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający: 1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego: - oddział szpitalny; - poradnia specjalistyczna; 2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych), 3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, - kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania; | |||||
59.1.2 lekarze | lekarze specjaliści hematologii lub lekarze specjaliści onkologii klinicznej lub lekarze specjaliści dermatologii i wenerologii (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów) | |||||
59.1.3 pielęgniarki | pielęgniarki przeszkolone w zakresie podawania cytostatyków (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów) | |||||
59.1.4 organizacja udzielania świadczeń | oddział (onkologiczny lub oddział onkologii klinicznej/ chemioterapii lub hematologiczny) lub oddział jednego dnia (o profilu onkologii klinicznej lub o profilu hematologicznym) lub poradnia (onkologiczna lub chemioterapii) współpracująca z oddziałem (onkologicznym lub oddziałem onkologii klinicznej/ chemioterapii) lub poradnia hematologiczna współpracująca z oddziałem hematologicznym - min. 6 godzin dziennie - 2 dni w tygodniu lub oddział dermatologiczny lub oddział jednego dnia o profilu dermatologicznym lub poradnia dermatologiczna współpracująca z oddziałem dermatologicznym - min. 6 godzin dziennie - 2 dni w tygodniu pod warunkiem zapewnienia konsultacji lekarza specjalisty hematologii lub lekarza specjalisty onkologii klinicznej w lokalizacji | |||||
59.1.5 zapewnienie realizacji badań | BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem, hormonalne) RTG EKG USG TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA REZONANS MAGNETYCZNY | |||||
59.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE | Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. | |||||
60. LECZENIE PRZETOCZENIAMI IMMUNOGLOBULIN W CHOROBACH NEUROLOGICZNYCH (ICD-10: G61.8, G62.8, G63.1, G70, G04.8, G73.1, G73.2, G72.4, G61.0, G36.0, M33.0, M33.1, M33.2) | ||||||
60.1 WARUNKI WYMAGANE | ||||||
60.1.1 wymagania formalne | Wpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający: 1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego: - oddział szpitalny; - poradnia specjalistyczna; 2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych), 3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, - kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania; | |||||
60.1.2 lekarze | 1) lekarze specjaliści neurologii (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów); 2) w przypadku leczenia dzieci - lekarze specjaliści w dziedzinie neurologii dziecięcej (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów) | |||||
60.1.3 pielęgniarki | pielęgniarki (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów) | |||||
60.1.4 organizacja udzielania świadczeń | 1) całodobowy oddział szpitalny neurologiczny z poradnią neurologiczną - min. 6 godzin dziennie - 1 dzień w tygodniu; 2) w przypadku leczenia dzieci - całodobowy oddział szpitalny neurologiczny dla dzieci z poradnią neurologiczną dla dzieci - min. 6 godzin dziennie - 1 dzień w tygodniu; 3) co najmniej dwa stanowiska intensywnej opieki medycznej - w lokalizacji - wpis w rejestrze: łóżka intensywnej opieki medycznej; 4) wymagane co najmniej 2-letnie doświadczenie w leczeniu chorych immunoglobulinami, potwierdzone realizacją co najmniej 3 procedur rocznie; 5) dostęp do konsultacji ginekologicznej | |||||
60.1.5 zapewnienie realizacji badań | REZONANS MAGENTYCZNY (bez i po podaniu kontrastu), EMG, BADANIA LABORATORYJNE (hematologiczne, biochemiczne) BADANIA IMMUNOLOGICZNE (oznaczania poziomu immunoglobulin i podklas IgA lub swoistych przeciwciał, oznaczanie przeciwciał przeciwnowotworowych, oznaczenie przeciwciał przeciwko akwaporynie 4 (AQP4), oznaczenie przeciwciał anty-NMDA) POTENCJAŁY WYWOŁANE (wzrokowe potencjały wywołane) | |||||
60.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE | Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. | |||||
61. LECZENIE TĘTNICZEGO NADCIŚNIENIA PŁUCNEGO SILDENAFILEM, EPOPROSTENOLEM I MACYTENTANEM (TNP) (ICD-10 127, 127.0) | ||||||
61.1 WARUNKI WYMAGANE | ||||||
61.1.1 wymagania formalne | Wpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający: 1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego: - oddział szpitalny; - poradnia specjalistyczna; 2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych), 3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, - kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania; | |||||
61.1.2 lekarze | 1) lekarze specjaliści chorób płuc lub kardiologii z doświadczeniem w diagnozowaniu i leczeniu tętniczego nadciśnienia płucnego (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów) 2) w przypadku leczenia dzieci - lekarze specjaliści w dziedzinie kardiologii lub chorób płuc dla dzieci lub pediatrii i chorób płuc/ kardiologii z doświadczeniem w diagnozowaniu i leczeniu tętniczego nadciśnienia płucnego (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów) | |||||
61.1.3 pielęgniarki | pielęgniarki (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów) | |||||
61.1.4 organizacja udzielania świadczeń | 1) oferent udziela świadczeń w oddziale chorób płuc/ kardiologicznym lub transplantologii klinicznej lub w oddziale leczenia jednego dnia o profilu kardiologicznym lub w poradni chorób płuc/ kardiologicznej (z możliwością przeprowadzenia pełnej diagnostyki) - min. 6 godzin - 1 dzień w tygodniu 2) w przypadku leczenia dzieci - w oddziale chorób płuc/ kardiologicznym dla dzieci lub w poradni chorób płuc/ kardiologicznej dla dzieci (z możliwością przeprowadzenia pełnej diagnostyki) - min. 6 godzin dziennie - 1 dzień w tygodniu 3) dla zachowania kompleksowości oraz ciągłości udzielanych świadczeń opieki zdrowotnej wymagana jest jednoczesna realizacja programu lekowego "Leczenie tętniczego nadciśnienia płucnego (TNP)" | |||||
61.1.5 zapewnienie realizacji badań | EKG RTG USG ECHOKARDIOGRAFIA DOPPLEROWSKA TESTY CZYNNOŚCIOWE PŁUC (w tym pletyzmografia - nie dotyczy dzieci) SCYNTYGRAFIA PERFUZYJNA płuc, TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA (WYSOKIEJ ROZDZIELCZOŚCI Z MOŻLIWOŚCIĄ WYKONANIA ANGIO-CT) BADANIA LABORATORYJNE (HEMATOLOGICZNE, BIOCHEMICZNE, OCENA UKŁADU KRZEPNIĘCIA, PANEL AUTOIMMUNOLOGICZNY, BADANIA SEROLOGICZNE, biomarkery - troponina, NT-pro-BNP) SPIROERGOMETRIA | |||||
61.1.6 pozostałe warunki | PRACOWNIA HEMODYNAMICZNA pozwalająca na wykonanie cewnikowania prawego i lewego serca pod kontrolą RTG | |||||
61.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE | Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. | |||||
62. LECZENIE PARYKALCYTOLEM WTÓRNEJ NADCZYNNOŚCI PRZYTARCZYC U PACJENTÓW HEMODIALIZOWANYCH (ICD-10 N25.8) | ||||||
62.1 WARUNKI WYMAGANE | ||||||
62.1.1 wymagania formalne | Wpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający: 1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego: - oddział szpitalny; - poradnia specjalistyczna; - stacja dializ; - ambulatoryjna stacja dializ; 2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych), 3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia", lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, lub usługi w zakresie dializowania, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, - kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania; | |||||
62.1.2 lekarze | lekarz specjalista nefrologii (łączny czas pracy - równoważnik 1 etatu) | |||||
62.1.3 pielęgniarki | pielęgniarki z co najmniej rocznym doświadczeniem w pracy w komórce organizacyjnej (oddziale, poradni, stacji dializ) o profilu nefrologicznym (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów) | |||||
62.1.4 organizacja udzielania świadczeń | oddział nefrologiczny lub stacja dializ/ambulatoryjna stacja dializ lub oddział leczenia jednego dnia o profilu nefrologicznym lub poradnia nefrologiczna współpracująca z oddziałem nefrologicznym - min. 1 dzień w tygodniu | |||||
62.1.5 zapewnienie realizacji badań | BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, hormonalne, morfologia krwi z rozmazem) | |||||
62.2 WARUNKI DODATKOWE | Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. | |||||
63. LECZENIE NEOWASKULARNEJ (WYSIĘKOWEJ) POSTACI ZWYRODNIENIA PLAMKI ZWIĄZANEGO Z WIEKIEM (AMD) (ICD-10 H35.3) | ||||||
63.1 WARUNKI WYMAGANE | ||||||
63.1.1 wymagania formalne | Wpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający: 1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego: - oddział szpitalny; - poradnia specjalistyczna; 2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych), 3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne /ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, - kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania; | |||||
63.1.2 lekarze | lekarze specjaliści okulistyki (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów) | |||||
63.1.3 pielęgniarki | pielęgniarki (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów) | |||||
63.1.4 organizacja udzielania świadczeń | 1) oferent udziela świadczeń w oddziale okulistycznym z poradnią okulistyczną w lokalizacji; 2) oferent posiada blok operacyjny w lokalizacji zgodnie z wpisem w rejestrze; | |||||
63.1.5 wyposażenie w sprzęt | 1) OCT (optyczna koherentna tomografia), 2) tablica do sprawdzania ostrości wzroku do dali i do bliży (tablica Snellena lub ETDRS), 3) kaseta szkieł próbnych, 4) oprawka okularowa próbna, 5) lampa szczelinowa, 6) soczewka Volka, 7) tonometr do badania ciśnienia wewnątrzgałkowego, w lokalizacji | |||||
63.1.6 zapewnienie realizacji badań | 1) ostrość wzroku na tablicach Snellena lub ETDRS, 2) OCT (optyczna koherentna tomografia), - w lokalizacji 3) fotografia dna oka, 4) angiografia fluoresceinowa lub angio-OCT, - zapewnienie dostępu | |||||
63.2 WARUNKI DODATKOWE | Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. | |||||
64. LECZENIE PRZEWLEKŁEGO WZW TYPU C TERAPIĄ BEZINTERFERONOWĄ (ICD-10 B 18.2) | ||||||
64.1 WARUNKI WYMAGANE | ||||||
64.1.1 wymagania formalne | Wpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający: 1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego: - oddział szpitalny; - poradnia specjalistyczna; 2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych), 3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, - kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania; | |||||
64.1.2 lekarze | lekarze specjaliści chorób zakaźnych lub lekarze specjaliści transplantologii klinicznej w przypadku realizacji programu przez poradnię transplantologiczną lub oddział transplantologiczny/ transplantacji wątroby (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów) | |||||
64.1.3 pielęgniarki | pielęgniarki z co najmniej rocznym doświadczeniem w pracy w komórce organizacyjnej (oddziale, poradni) leczącej pacjentów z WZW (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów) | |||||
64.1.4 organizacja udzielania świadczeń | 1) oferent udziela świadczeń w zakresie chorób zakaźnych w oddziale (chorób zakaźnych / transplantologicznym / transplantacji wątroby / oddziale leczenia jednego dnia) lub w poradni (hepatologicznej / chorób zakaźnych / transplantologicznej) współpracującej z oddziałem (chorób zakaźnych / transplantologicznym / transplantacji wątroby / oddziale leczenia jednego dnia) w zakresie leczenia WZW - min. 6 godzin dziennie - 1 dzień w tygodniu 2) dla zachowania kompleksowości oraz ciągłości udzielanych świadczeń opieki zdrowotnej wymagana jest jednoczesna realizacja programu lekowego "Leczenie przewlekłego WZW typu C" | |||||
64.1.5 zapewnienie realizacji badań | USG RTG BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, wirusologiczne, morfologia krwi z rozmazem) EKG ELASTOGRAFIA WĄTROBY (wykonana techniką umożliwiającą pomiar ilościowy w kPa) | |||||
64.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE | Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. | |||||
65. LECZENIE CZERNIAKA SKÓRY DABRAFENIBEM (ICD-10 C 43) | ||||||
65.1 WARUNKI WYMAGANE | ||||||
65.1.1 wymagania formalne | Wpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający: 1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego: - oddział szpitalny; - poradnia specjalistyczna; 2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych), 3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, - kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania; | |||||
65.1.2 lekarze | lekarze specjaliści onkologii klinicznej (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów) | |||||
65.1.3 pielęgniarki | pielęgniarki przeszkolone w zakresie podawania cytostatyków (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów) | |||||
65.1.4 organizacja udzielania świadczeń | 1) oddział onkologiczny lub oddział onkologii klinicznej/chemioterapii lub oddział leczenia jednego dnia o profilu onkologii klinicznej lub poradnia (onkologiczna lub chemioterapii) współpracująca z oddziałem onkologicznym - min. 6 godzin dziennie - 2 dni w tygodniu 2) dostęp do konsultacji okulistycznej 3) dla zachowania kompleksowości oraz ciągłości udzielanych świadczeń opieki zdrowotnej wymagana jest jednoczesna realizacja programu lekowego "Leczenie czerniaka skóry (ICD-10 C43)" | |||||
65.1.5 zapewnienie realizacji badań | TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA REZONANS MAGNETYCZNY SCYNTYGRAFIA USG EKG BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem) BADANIE HISTOPATOLOGICZNE BADANIE MOLEKULARNE (ocena obecności mutacji BRAF V600 metodą PCR) | |||||
65.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE | Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. | |||||
66. LECZENIE NEUROGENNEJ NADREAKTYWNOŚCI WYPIERACZA (ICD-10 N31) | ||||||
66.1 WARUNKI WYMAGANE | ||||||
66.1.1 wymagania formalne | Wpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający: 1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego: - oddział szpitalny; - poradnia specjalistyczna; 2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych), 3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, - kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania; | |||||
66.1.2 lekarze | lekarze specjaliści urolodzy (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów) | |||||
66.1.3 pielęgniarki | pielęgniarki (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów) | |||||
66.1.4 organizacja udzielania świadczeń | 1) oddział urologiczny lub oddział leczenia jednego dnia o profilu urologicznym lub poradnia urologiczna współpracująca z oddziałem urologicznym lub oddziałem leczenia jednego dnia o profilu urologicznym - min. 6 godzin dziennie - 2 dni w tygodniu, 2) dostęp do konsultacji neurologicznej, 3) sala endoskopowa - w lokalizacji | |||||
66.1.5 wyposażenie w sprzęt | W lokalizacji: 1) USG lub aparatu typu bladder scan, 2) aparatu do badan urodynamicznych, 3) cystoskop z oprzyrządowaniem do iniekcji dopęcherzowych, 4) aparat do znieczuleń. | |||||
66.1.6 zapewnienie realizacji badań | W lokalizacji: 1) pomiar objętości moczu zalegającej po mikcji, 2) inne badania urodynamiczne. Zapewnienie dostępu: 1) badania laboratoryjne (biochemiczne, bakteriologiczne). | |||||
66.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE | Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. | |||||
67. LECZENIE PRZEWLEKŁEGO ZAKRZEPOWO-ZATOROWEGO NADCIŚNIENIA PŁUCNEGO (CTEPH) (ICD-10 127, 127.0 i/lub 126) | ||||||
67.1 WARUNKI WYMAGANE | ||||||
67.1.1 wymagania formalne | Wpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający: 1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego: - oddział szpitalny; - poradnia specjalistyczna; 2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych), 3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, - kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania; | |||||
67.1.2 lekarze | lekarze specjaliści chorób płuc lub kardiologii z doświadczeniem w diagnozowaniu i leczeniu tętniczego nadciśnienia płucnego (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów) | |||||
67.1.3 pielęgniarki | pielęgniarki (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów) | |||||
67.1.4 organizacja udzielania świadczeń | oferent udziela świadczeń w oddziale chorób płuc/ kardiologicznym i w poradni chorób płuc/ kardiologicznej (z możliwością przeprowadzenia pełnej diagnostyki) - min. 6 godzin - 1 dzień w tygodniu | |||||
67.1.5 zapewnienie realizacji badań | ECHOKARDIOGRAFIA DOPPLEROWSKA ARTERIOGRAFIA TĘTNIC PŁUCNYCH MRI TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA (WYSOKIEJ ROZDZIELCZOŚCI Z MOŻLIWOŚCIĄ WYKONANIA ANGIO-CT) SCYNTYGRAFIA PERFUZYJNA PŁUC, BADANIA LABORATORYJNE (HEMATOLOGICZNE, BIOCHEMICZNE, OCENA UKŁADU KRZEPNIĘCIA, BADANIA SEROLOGICZNE, biomarkery - troponina, NT-pro-BNP) | |||||
67.1.6 pozostałe warunki | PRACOWNIA HEMODYNAMICZNA pozwalająca na wykonanie cewnikowania prawego i lewego serca pod kontrolą RTG | |||||
67.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE | Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. | |||||
68. LECZENIE AKTYWNEJ POSTACI ZIARNINIAKOWATOŚCI Z ZAPALENIEM NACZYŃ (GPA) LUB MIKROSKOPOWEGO ZAPALENIA NACZYŃ (MPA) (ICD-10 M31.3, M 31.8) | ||||||
68.1 WARUNKI WYMAGANE | ||||||
68.1.1 wymagania formalne | Wpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający: 1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego: - oddział szpitalny; - poradnia specjalistyczna; 2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych), 3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, - kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania; | |||||
68.1.2 lekarze | lekarze specjaliści w dziedzinie reumatologii lub lekarze specjaliści w dziedzinie nefrologii lub lekarze specjaliści w dziedzinie chorób wewnętrznych lub lekarze specjaliści w dziedzinie chorób płuc lub lekarze specjaliści w dziedzinie immunologii klinicznej (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatu) | |||||
68.1.3 pielęgniarki | pielęgniarki (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów) | |||||
68.1.4 organizacja udzielania świadczeń | oddział reumatologiczny / nefrologiczny / chorób płuc / oddział immunologii klinicznej /chorób wewnętrznych o profilu reumatologicznym lub nefrologicznym lub chorób płuc z poradnią nefrologiczną / reumatologiczną / chorób płuc/ immunologiczną (z możliwością przeprowadzenia pełnej diagnostyki) - dostępną min. 6 godzin dziennie - 2 dni w tygodniu | |||||
68.1.5 zapewnienie realizacji badań | TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA RTG USG EKG BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, wirusologiczne, immunologiczne, morfologia krwi z rozmazem) | |||||
68.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE | Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. | |||||
69. LECZENIE TYROZYNEMII TYPU 1 (HT-1) (ICD-10 E.70.2) | ||||||
69.1 WARUNKI WYMAGANE | ||||||
69.1.1 wymagania formalne | Wpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający: 1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego: - oddział szpitalny; - poradnia specjalistyczna; 2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych), 3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, - kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania; | |||||
69.1.2 lekarze | 1) dzieci - lekarze specjaliści pediatrii i/ lub lekarze specjaliści pediatrii metabolicznej (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów) 2) dorośli - lekarze specjaliści chorób wewnętrznych (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów) | |||||
69.1.3 pielęgniarki | pielęgniarki (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów) | |||||
69.1.4 organizacja udzielania świadczeń | 1) oddział pediatryczny z możliwością udzielania świadczeń w zakresie wrodzonych wad metabolizmu z poradnią pediatryczną lub chorób metabolicznych dla dzieci - min. 4 godzin dziennie - 1 dzień w tygodniu i/ lub oddział chorób wewnętrznych z możliwością udzielania świadczeń w zakresie chorób metabolicznych z poradnią chorób wewnętrznych lub chorób metabolicznych - min. 4 godzin dziennie - 1 dzień w tygodniu 2) dostęp do konsultacji dietetycznej | |||||
69.1.5 zapewnienie realizacji badań | BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne) USG BADANIA OKULISTYCZNE (badanie oczu w lampie szczelinowej) | |||||
69.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE | Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. | |||||
70. LECZENIE OPORNYCH I NAWROTOWYCH POSTACI CHŁONIAKÓW CD30+ (C 81 CHOROBA HODGKINA; C 84.5 INNE I NIEOKREŚLONE CHŁONIAKI T) | ||||||
70.1 WARUNKI WYMAGANE | ||||||
70.1.1 wymagania formalne | Wpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający: 1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego: - oddział szpitalny; 2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych), 3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, - kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania; | |||||
70.1.2 lekarze | lekarze specjaliści onkologii klinicznej lub hematologii (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów) lub lekarze specjaliści onkologii i hematologii dziecięcej (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów) | |||||
70.1.3 pielęgniarki | pielęgniarki przeszkolone w zakresie podawania cytostatyków (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów) | |||||
70.1.4 organizacja udzielania świadczeń | 1) oddział onkologii i hematologii dziecięcej lub oddział hematologiczny lub onkologiczny lub oddział onkologii klinicznej/chemioterapii lub oddział leczenia jednego dnia o profilu hematologicznym lub onkologii klinicznej/chemioterapii | |||||
70.1.5 zapewnienie realizacji badań | TK lub PET/TK BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem) BADANIE IMMUNOHISTOCHEMICZNE (antygeny nowotworowe: CD-30) | |||||
70.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE | Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. | |||||
71. LECZENIE PIERWOTNYCH NIEDOBORÓW ODPORNOŚCI (PNO) U PACJENTÓW DOROSŁYCH Z ZASTOSOWANIEM IMMUNOGLOBULINY LUDZKIEJ NORMALNEJ PODAWANEJ Z REKOMBINOWANĄ HIALURONIDAZĄ LUDZKĄ | ||||||
71.1 WARUNKI WYMAGANE | ||||||
71.1.1 wymagania formalne | Wpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający: 1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego: - oddział szpitalny; - poradnia specjalistyczna; 2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych), - wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych), 3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, - kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania; | |||||
71.1.2 lekarze | Lekarz specjalista immunologii klinicznej z podstawową specjalizacją z chorób wewnętrznych lub lekarze wyspecjalizowani w dziedzinie immunologii klinicznej w systemie modułowym, w którym moduł podstawowy obejmował choroby wewnętrzne (łączny czas pracy - równoważniki 1 etatu); lub lekarz specjalista chorób wewnętrznych lub lekarz specjalista pulmonologii lub lekarz specjalista hematologii (łączny czas pracy - równoważnik 1 etatu) z możliwością konsultacji pacjentów przez lekarza specjalistę immunologa klinicznego. | |||||
71.1.3 pielęgniarki | pielęgniarki: pielęgniarki z co najmniej rocznym doświadczeniem w realizacji procedury przetaczania immunoglobulin u pacjentów dorosłych (łączny czas pracy - równoważnik 1 etatu) | |||||
71.1.4 organizacja udzielania świadczeń | 1) poradnia immunologiczna lub poradnia chorób płuc lub poradnia hematologiczna z oddziałem immunologii klinicznej lub oddziałem chorób wewnętrznych lub oddziałem chorób płuc lub oddziałem hematologii lub oddziałem leczenia jednego dnia o profilu immunologii klinicznej lub oddziałem leczenia jednego dnia o profilu chorób wewnętrznych lub oddziałem leczenia jednego dnia o profilu chorób płuc lub oddziałem leczenia jednego dnia o profilu hematologii - 1 dzień w tygodniu; 2) dostęp do konsultacji immunologicznej; 3) dla zachowania kompleksowości oraz ciągłości udzielanych świadczeń opieki zdrowotnej wymagana jest jednoczesna realizacja programu lekowego "Leczenie pierwotnych niedoborów odporności (PNO) u pacjentów dorosłych". | |||||
71.1.5 zapewnienie realizacji badań | BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, hormonalne, immunologiczne, wirusologiczne, morfologia krwi z rozmazem) USG RTG TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA REZONANS MAGNETYCZNY | |||||
71.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE | Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. | |||||
72. LECZENIE PRZEWLEKŁEJ BIAŁACZKI LIMFOCYTOWEJ OBINUTUZUMABEM (ICD10 C91.1) | ||||||
72.1 WARUNKI WYMAGANE | ||||||
72.1.1 wymagania formalne | Wpis w Rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający: 1) specjalność komórki organizacyjnej wskazaną w rejestrze (dział III, rubryka 8, część VIII systemu resortowych kodów identyfikacyjnych), zgodną z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową). Wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII systemu resortowych kodów identyfikacyjnych - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych), 2) profil medyczny w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X systemu resortowych kodów identyfikacyjnych), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową), - kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX systemu resortowych kodów identyfikacyjnych): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ leczenie ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, - kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X systemu resortowych kodów identyfikacyjnych), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania | |||||
72.1.2 lekarze | lekarze specjaliści w dziedzinie hematologii lub onkologii klinicznej (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów) | |||||
72.1.3 pielęgniarki | pielęgniarki przeszkolone w zakresie podawania cytostatyków (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów) | |||||
72.1.4 organizacja udzielania świadczeń | oddział (hematologiczny lub oddział onkologiczny lub oddział onkologii klinicznej/ chemioterapii lub oddział nowotworów krwi) z poradnią (hematologiczną lub poradnią nowotworów krwi lub poradnią onkologiczną lub poradnią chemioterapii) i/ lub z oddziałem leczenia jednego dnia (o profilu hematologicznym lub onkologii klinicznej) | |||||
72.1.5 zapewnienie realizacji badań | TK lub RTG i USG BADANIA LABORATORYJNE - morfologia krwi z rozmazem, - ocena wydolności nerek i wątroby: kreatynina, eGFR, kwas moczowy, AST, ALT, bilirubina całkowita, - badania na obecność HBsAg lub HBcAb, - badania na obecność antygenu CD20 | |||||
72.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE | Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. |
Część B - Kwalifikacje do programów lekowych
1. KWALIFIKACJA I WERYFIKACJA LECZENIA HORMONEM WZROSTU ORAZ INSULINOPODOBNYM CZYNNIKIEM WZROSTU - 1 | |||
1.1 WARUNKI WYMAGANE | |||
1.1.1 lekarze | lekarze ze specjalizacją w zakresie pediatrii, endokrynologii, nefrologii i genetyki klinicznej | ||
1.1.2 organizacja udzielania świadczeń | 1) zapewnienie zgłaszalności dzieci, u których istnieje prawdopodobieństwo występowania niskorosłości w następstwie SNP, ZT, PNN, Zespołu Prader- Willi, SGA lub IUGR, ciężkiego pierwotnego niedoboru IGF-1, 2) zapewnienie niezakłóconego, ciągłego przepływu informacji pomiędzy ośrodkami prowadzącymi terapię i ośrodkiem koordynującym, 3) nadzorowanie procesu diagnostycznego prowadzonego przez poszczególne ośrodki, 4) program archiwizacji danych wszystkich pacjentów kwalifikowanych do leczenia hormonem wzrostu i insulinopodobnym czynnikiem wzrostu-1 w systemie komputerowym, 5) zorganizowanie zakupu wspólnego hormonu wzrostu i insulinopodobnego czynnika wzrostu-1 na podstawie upoważnienia od poszczególnych świadczeniodawców realizujących programy lekowe (leczenie SNP, ZT, PNN, Zespołu Prader- Willi, SGA lub IUGR, ciężkiego pierwotnego niedoboru IGF-1) | ||
1.1.3 zapewnienie realizacji badań | 1) laboratorium diagnostyczne profilowe | ||
2. KWALIFIKACJA I WERYFIKACJA LECZENIA BIOLOGICZNEGO W CHOROBACH REUMATYCZNYCH | |||
2.1 WARUNKI WYMAGANE | |||
2.1.1 lekarze | lekarze ze specjalizacją w zakresie reumatologii (4 etaty, w tym 2 z tytułem min. dr hab.) | ||
2.1.2 organizacja udzielania świadczeń | 1) nadzorowanie zgłaszalności przez poszczególne ośrodki chorych do leczenia, 2) nadzorowanie procesu diagnostycznego prowadzonego przez poszczególne ośrodki tak, aby od chwili kwalifikacji do zastosowania leczenia upłynął możliwie najkrótszy okres czasu, 3) zapewnienie niezakłóconego, ciągłego przepływu informacji pomiędzy ośrodkami prowadzącymi terapię i ośrodkiem koordynującym, o skuteczności prowadzonego leczenia i ewentualnych działaniach ubocznych, 4) nadzorowanie organizacji przyjmowania leku, zapewniającego dystrybucję leku zgodną zarówno z potrzebami ośrodków leczących, jak i decyzjami Zespołu Koordynacyjnego ds. Leczenia Biologicznego w Chorobach Reumatycznych (szczelność systemu), 5) doświadczenie w prowadzeniu programów polityki zdrowotnej, 6) aktualizacja i nadzór nad prowadzonym rejestrem zgodnym z wymaganiami programu oraz prowadzenie archiwum niezbędnego dla potrzeb sprawozdawczości i analiz | ||
2.1.3 zapewnienie realizacji badań | Laboratorium diagnostyczne profilowane spełnienie wszystkich wymogów diagnostycznych, określonych w ramach programów leczenia biologicznego w chorobach reumatycznych, do weryfikacji badań innych placówek | ||
3. KWALIFIKACJA I WERYFIKACJA LECZENIA CHORÓB ULTRARZADKICH | |||
3.1 WARUNKI WYMAGANE | |||
3.1.1 lekarze | lekarze ze specjalizacją z pediatrii metabolicznej, pediatrii, neurologii, neurologii dziecięcej i chorób wewnętrznych | ||
3.1.2 organizacja udzielania świadczeń | 1) koordynacja kwalifikacji włączenia do leczenia pacjentów z chorobą Gaucher'a, Gaucher'a typ I, Hurler, Pompego, z mukopolisacharydozą typu II oraz typu VI, hiperhomocysteinemii, wczesnodziecięcej postaci cystynozy nefropatycznej oraz tyrozynemii typu 1, 2) zapewnienie niezakłóconego, ciągłego przepływu informacji pomiędzy ośrodkami prowadzącymi terapię i ośrodkiem koordynującym, 3) nadzorowanie procesu diagnostycznego prowadzonego przez poszczególne ośrodki, 4) program archiwizacji danych wszystkich pacjentów kwalifikowanych do leczenia enzymatyczną terapią zastępczą w systemie komputerowym | ||
3.1.3 zapewnienie realizacji badań | Laboratorium diagnostyczne profilowane Spełnienie wszystkich wymogów diagnostycznych, określonych w ramach programów lekowych leczenia chorób ultrarzadkich, do weryfikacji badań innych placówek | ||
4. KWALIFIKACJA I WERYFIKACJA LECZENIA W PROGRAMIE ZAPOBIEGANIA KRWAWIENIOM U DZIECI Z HEMOFILIĄ A i B | |||
4.1 WARUNKI WYMAGANE | |||
4.1.1 lekarze | lekarz ze specjalizacją w zakresie hematologii lub angiologii lub transfuzjologii lub pediatrii lub onkologii i hematologii dziecięcej | ||
4.1.2 organizacja udzielania świadczeń | 1) zapewnienie warunków realizacji zadań Zespołu Koordynacyjnego ds. kwalifikacji i weryfikacji leczenia w programie zapobiegania krwawieniom u dzieci z hemofilią A i B, 2) zapewnienie niezbędnego zaplecza organizacyjnego dla działania Zespołu Koordynującego ds. kwalifikacji i weryfikacji leczenia w programie zapobiegania krwawieniom u dzieci z hemofilią A i B, 3) zorganizowanie zakupu wspólnego czynników krzepnięcia na podstawie upoważnienia od poszczególnych świadczeniodawców realizujących program "Zapobieganie krwawieniom u dzieci z hemofilią A i B", 4) nadzór nad prowadzonym rejestrem zgodnym z wymaganiami programu oraz prowadzenie archiwum niezbędnego dla potrzeb sprawozdawczości i analiz | ||
5. KWALIFIKACJA I WERYFIKACJA LECZENIA CIĘŻKIEJ ASTMY ALERGICZNEJ IgE ZALEŻNEJ | |||
5.1 WARUNKI WYMAGANE | |||
5.1.1 lekarze | 1 lekarze ze specjalizacją w zakresie chorób płuc lub alergologii. W kontekście specjalistów z alergologii podstawowa specjalizacja powinna być z chorób wewnętrznych dla dorosłych lub z pediatrii dla dzieci) (4 etaty, w tym 2 samodzielnych pracowników naukowych, 1 co najmniej stopniem dr hab.). Konieczne co najmniej pięcioletnie doświadczenie w rozpoznawaniu i leczeniu astmy ciężkiej. Wskazane doświadczenie w prowadzeniu leczenia biologicznego oraz znajomość podstaw farmakoekonomiki. | ||
5.1.2 organizacja udzielania świadczeń | 1. nadzorowanie zgłaszalności przez poszczególne ośrodki chorych do leczenia, 2. nadzorowanie procesu diagnostycznego prowadzonego przez poszczególne ośrodki tak, aby od chwili kwalifikacji do zastosowania leczenia upłynął możliwie najkrótszy okres czasu, 3. zapewnienie niezakłóconego, ciągłego przepływu informacji pomiędzy ośrodkami prowadzącymi terapię i ośrodkiem koordynującym, o skuteczności prowadzonego leczenia i ewentualnych działaniach ubocznych; 4. nadzorowanie organizacji przyjmowania leku, zapewniającego dystrybucję leku zgodną zarówno z potrzebami ośrodków leczących, jak i decyzjami Zespołu Koordynacyjnego (szczelność systemu); 5. aktualizacja i nadzór nad prowadzonym rejestrem zgodnym z wymaganiami w programach oraz prowadzenie archiwum niezbędnego dla potrzeb sprawozdawczości i analiz. 6. Nadzór nad bezpieczeństwem stosowanego leczenia 7. Systematyczny monitoring decyzji leczniczych w aspekcie farmakoekonomicznym | ||
5.1.3 zapewnienie realizacji badań | Laboratorium diagnostyczne profilowane spełnienie wszystkich wymogów diagnostycznych, określonych w ramach programu leczenia ciężkiej astmy alergicznej IGE zależnej, do weryfikacji badań innych placówek | ||
6. KWALIFIKACJA I WERYFIKACJA LECZENIA UMIARKOWANEJ I CIĘŻKIEJ POSTACI ŁUSZCZYCY PLACKOWATEJ | |||
6.1 WARUNKI WYMAGANE | |||
6.1.1 lekarze | lekarze ze specjalizacją w zakresie dermatologii (4 etaty, w tym 2 pracowników naukowych, z których jeden z tytułem min. dr hab.) | ||
6.1.2 organizacja udzielania świadczeń | 1) nadzorowanie zgłaszalności przez poszczególne ośrodki chorych do leczenia, 2) nadzorowanie procesu diagnostycznego prowadzonego przez poszczególne ośrodki tak, aby od chwili kwalifikacji do zastosowania leczenia upłynął możliwie najkrótszy okres czasu, 3) zapewnienie niezakłóconego, ciągłego przepływu informacji pomiędzy ośrodkami prowadzącymi terapię i ośrodkiem koordynującym, o skuteczności prowadzonego leczenia i ewentualnych działaniach ubocznych, 4) nadzorowanie organizacji przyjmowania leku, zapewniającego dystrybucję leku zgodną zarówno z potrzebami ośrodków leczących, jak i decyzjami Zespołu Koordynacyjnego (szczelność systemu), 5) aktualizacja i nadzór nad prowadzonym rejestrem zgodnym z wymaganiami programu oraz prowadzenie archiwum niezbędnego dla potrzeb sprawozdawczości i analiz | ||
6.1.3 zapewnienie realizacji badań | Laboratorium diagnostyczne profilowane spełnienie wszystkich wymogów diagnostycznych, określonych w ramach programu leczenia umiarkowanej i ciężkiej postaci łuszczycy plackowatej, do weryfikacji badań innych placówek | ||
7. KWALIFIKACJA I WERYFIKACJA LECZENIA DOUSTNEGO STANÓW NADMIARU ŻELAZA W ORGANIZMIE | |||
7.1 WARUNKI WYMAGANE | |||
7.1.1 lekarze | lekarze ze specjalizacją w zakresie onkologii i hematologii dziecięcej lub pediatrii | ||
7.1.2 organizacja udzielania świadczeń | 1. zapewnienie zgłaszalności przez poszczególne ośrodki chorych do leczenia; 2. zapewnienie niezakłóconego, ciągłego przepływu informacji pomiędzy ośrodkami prowadzącymi terapię i ośrodkiem koordynującym, o skuteczności prowadzonego leczenia; 3. nadzór nad weryfikacją prowadzonego leczenia wg wymagań programu lekowego; 4. aktualizacja i nadzór nad prowadzonym rejestrem zgodnym z wymaganiami w programach oraz prowadzenie archiwum niezbędnego dla potrzeb sprawozdawczości i analiz. | ||
8. KWALIFIKACJA I WERYFIKACJA LECZENIA PIERWOTNYCH NIEDOBORÓW ODPORNOŚCI (PNO) U PACJENTÓW DOROSŁYCH | |||
8.1 WARUNKI WYMAGANE | |||
8.1.1 lekarze | lekarze specjaliści immunologii klinicznej z podstawową specjalizacją z chorób wewnętrznych lub lekarze wyspecjalizowani w dziedzinie immunologii klinicznej w systemie modułowym, w którym moduł podstawowy obejmował choroby wewnętrzne, lekarze specjaliści chorób wewnętrznych, lekarze specjaliści chorób płuc, lekarze specjaliści hematologii | ||
8.1.2 organizacja udzielania świadczeń | 1) nadzorowanie zgłaszalności przez poszczególne ośrodki chorych do leczenia, 2) nadzorowanie procesu diagnostycznego prowadzonego przez poszczególne ośrodki tak, aby od chwili kwalifikacji do zastosowania leczenia upłynął możliwie najkrótszy okres czasu, 3) zapewnienie niezakłóconego, ciągłego przepływu informacji pomiędzy ośrodkami prowadzącymi terapię i ośrodkiem koordynującym, o skuteczności prowadzonego leczenia i ewentualnych działaniach ubocznych, 4) aktualizacja i nadzór nad prowadzonym rejestrem zgodnym z wymaganiami programu oraz prowadzenie archiwum niezbędnego dla potrzeb sprawozdawczości i analiz | ||
9. KWALIFIKACJA DO LECZENIA NEOWASKULARNEJ (WYSIĘKOWEJ) POSTACI ZWYRODNIENIA PLAMKI ZWIĄZANEGO Z WIEKIEM (AMD) | |||
9.1 WARUNKI WYMAGANE | |||
9.1.1 lekarze | lekarze specjaliści okulistyki | ||
9.1.2 organizacja udzielania świadczeń | 1) koordynacja kwalifikacji włączenia do leczenia pacjentów z wysiękową postacią zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem (AMD), 2) zapewnienie niezakłóconego, ciągłego przepływu informacji pomiędzy ośrodkami prowadzącymi terapię i ośrodkiem koordynującym, 3) nadzorowanie procesu diagnostycznego prowadzonego przez poszczególne ośrodki, 4) program archiwizacji danych wszystkich pacjentów kwalifikowanych do leczenia wysiękowej postaci zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem (AMD) w systemie komputerowym (PESEL, data, rodzaj badania) | ||
9.1.3 zapewnienie realizacji badań | angiografia indocyjaninowa - zapewnienie dostępu | ||
10. KWALIFIKACJA DO LECZENIA AKTYWNEJ POSTACI ZIARNINIAKOWATOŚCI Z ZAPALENIEM NACZYŃ (GPA) LUB MIKROSKOPOWEGO ZAPALENIA NACZYŃ (MPA) | |||
10.1 WARUNKI WYMAGANE | |||
10.1.1 lekarze | lekarze specjaliści reumatologii, lekarze specjaliści nefrologii, lekarze specjaliści chorób wewnętrznych, lekarze specjaliści chorób płuc, lekarze specjaliści w dziedzinie immunologii klinicznej | ||
10.1.2 organizacja udzielania świadczeń | 1) nadzorowanie zgłaszalności przez poszczególne ośrodki chorych do leczenia, 2) nadzorowanie procesu diagnostycznego prowadzonego przez poszczególne ośrodki tak, aby od chwili kwalifikacji do zastosowania leczenia upłynął możliwie najkrótszy okres czasu, 3) zapewnienie niezakłóconego, ciągłego przepływu informacji pomiędzy ośrodkami prowadzącymi terapię i ośrodkiem koordynującym, o skuteczności prowadzonego leczenia i ewentualnych działaniach ubocznych, 4) aktualizacja i nadzór nad prowadzonym rejestrem zgodnym z wymaganiami programu oraz prowadzenie archiwum niezbędnego dla potrzeb sprawozdawczości i analiz | ||
10.1.3 zapewnienie realizacji badań | Laboratorium diagnostyczne profilowane spełnienie wszystkich wymogów diagnostycznych, określonych w ramach programu leczenia aktywnej postaci ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń (GPA) lub mikroskopowego zapalenia naczyń (MPA) (ICD-10 M31.3, M 31.8), do weryfikacji badań innych placówek |
ZAŁĄCZNIK Nr 6
Wykaz programów zdrowotnych (lekowych)
Wykaz programów zdrowotnych (lekowych)
Część A - Programy lekowe
Lp. | KOD | NUMER ZAŁĄCZNIKA z Obw. MZ | ROZPOZNANIE KLINICZNE ICD-10 | NAZWA PROGRAMU | SUBSTANCJE CZYNNE |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
1 | 03.0000.301.02 | B.1. | B 18.1 | Leczenie przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B | INTERFERON PEGYLOWANY ALFA-2A; INTERFERON REKOMBINOWANY ALFA-2A; INTERFERON REKOMBINOWANY ALFA-2B; LAMIWUDYNA; ENTEKAWIR; ADEFOWIR; TENOFOWIR |
2 | 03.0000.302.02 | B.2. | B 18.2 | Leczenie przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C | INTERFERON PEGYLOWANY ALFA-2A; INTERFERON PEGYLOWANY ALFA-2B; INTERFERON REKOMBINOWANY ALFA-2A; INTERFERON REKOMBINOWANY ALFA-2B; RYBAWIRYNA; BOCEPREWIR; TELAPREWIR, SYMEPREWIR |
3 | 03.0000.303.02 | B.3. | C 15, C 16, C 17, C 18, C 20, C 48 | Leczenie nowotworów podścieliska przewodu pokarmowego (GIST) | IMATYNIB; SUNITYNIB, SORAFENIB |
4 | 03.0000.304.02 | B.4. | C 18 - C 20 | Leczenie zaawansowanego raka jelita grubego | BEWACYZUMAB; CETUKSYMAB; PANITUMUMAB |
5 | 03.0000.305.02 | B.5. | C 22.0 | Leczenie raka wątrobowokomórkowego | SORAFENIB |
6 | 03.0000.306.02 | B.6. | C 34 | Leczenie niedrobnokomórkowego raka płuca | PEMETREKSED; GEFITYNIB; ERLOTYNIB |
7 | 03.0000.308.02 | B.8. | C 48, C 49 | Leczenie mięsaków tkanek miękkich | TRABEKTEDYNA; PAZOPANIB, SUNITYNIB |
8 | 03.0000.309.02 | B.9. | C 50 | Leczenie raka piersi | TRASTUZUMAB; LAPATYNIB; PERTUZUMAB |
9 | 03.0000.310.02 | B.10. | C 64 | Leczenie raka nerki | SUNITYNIB; SORAFENIB; EWEROLIMUS; PAZOPANIB; AKSYTYNIB |
10 | 03.0000.312.02 | B.12. | C 82, C 83 | Leczenie chłoniaków złośliwych | RYTUKSYMAB |
11 | 03.0000.314.02 | B.14. | C 92.1 | Leczenie przewlekłej białaczki szpikowej | DASATYNIB; NILOTYNIB |
12 | 03.0000.315.02 | B.15. | D 66, D 67 | Zapobieganie krwawieniom u dzieci z hemofilią A i B | Koncentrat czynnika krzepnięcia VIII; Koncentrat czynnika krzepnięcia IX |
13 | 03.0000.317.02 | B.17. | D 80, W TYM: D 80.0, D 80.1, D 80.3, D 80.4, D 80.5, D 80.6, D 80.8, D 80.9; D 81 W CAŁOŚCI; D 82, W TYM: D 82.0, D 82.1, D 82.3, D 82.8, D 82.9; D 83, W TYM: D 83.0, D 83.1, D 83.3, D 83.8, D 83.9; D 89 | Leczenie pierwotnych niedoborów odporności u dzieci | IMMUNOGLOBULINY |
14 | 03.0000.318.02 | B.18. | E 22.8 | Leczenie przedwczesnego dojrzewania płciowego u dzieci | LEUPRORELINA; TRIPTORELINA |
15 | 03.0000.319.02 | B.19. | E 23 | Leczenie niskorosłych dzieci z somatotropinową niedoczynnością przysadki | SOMATOTROPINA |
16 | 03.0000.320.02 | B.20. | E 34.3 | Leczenie niskorosłych dzieci z ciężkim pierwotnym niedoborem IGF-1 | MEKASERMINA |
17 | 03.0000.321.02 | B.21. | E 72.1 | Leczenie ciężkich wrodzonych hiperhomocysteinemii | BETAINA BEZWODNA |
18 | 03.0000.322.02 | B.22. | E 74.0 | Leczenie choroby Pompego | ALGLUKOZYDAZA ALFA |
19 | 03.0000.323.02 | B.23. | E 75.2 | Leczenie choroby Gaucher'a | IMIGLUCERAZA |
20 | 03.0000.324.02 | B.24. | E 76.0 | Leczenie choroby Hurler | LARONIDAZA |
21 | 03.0000.325.02 | B.25. | E 76.1 | Leczenie mukopolisacharydozy typu II (zespół Huntera) | IDURSULFAZA |
22 | 03.0000.326.02 | B.26. | E 76.2 | Leczenie mukopolisacharydozy typu VI (zespół Maroteaux - Lamy) | GALSULFAZA |
23 | 03.0000.327.02 | B.27. | E 84 | Leczenie przewlekłych zakażeń płuc u świadczeniobiorców z mukowiscydozą | TOBRAMYCYNA |
24 | 03.0000.328.02 | B.28. | G 24.3, G 24.5, G 24.4, G 51.3, G 24.8 | Leczenie dystonii ogniskowych i połowiczego kurczu twarzy | TOKSYNA BOTULINOWA TYPU A |
25 | 03.0000.329.02 | B.29. | G 35 | Leczenie stwardnienia rozsianego | INTERFERON BETA; OCTAN GLATIRAMERU; FUMARAN DIMETYLU; PEGINTERFERON BETA-1A |
26 | 03.0000.330.02 | B.30. | G 80 | Leczenie spastyczności w mózgowym porażeniu dziecięcym | TOKSYNA BOTULINOWA TYPU A |
27 | 03.0000.331.02 | B.31. | I 27, 127.0 | Leczenie tętniczego nadciśnienia płucnego (TNP) | ILOPROST; BOSENTAN; TREPROSTINIL; AMBRISENTAN; TADALAFIL |
28 | 03.0000.332.02 | B.32. | K 50 | Leczenie choroby Leśniowskiego-Crohna (chLC) | INFLIKSYMAB; ADALIMUMAB |
29 | 03.0000.333.02 | B.33. | M 05, M 06, M 08 | Leczenie reumatoidalnego zapalenia stawów i młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów o przebiegu agresywnym | INFLIKSYMAB; ETANERCEPT; ADALIMUMAB; RYTUKSYMAB; GOLIMUMAB; CERTOLIZUMAB; TOCILIZUMAB |
30 | 03.0000.335.02 | B.35. | L 40.5, M 07.1, M 07.2, M 07.3 | Leczenie łuszczycowego zapalenia stawów o przebiegu agresywnym (ŁZS) | INFLIKSYMAB; ETANERCEPT; ADALIMUMAB; GOLIMUMAB |
31 | 03.0000.336.02 | B.36. | M 45 | Leczenie inhibitorami TNF alfa świadczeniobiorców z ciężką, aktywną postacią zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa (ZZSK) | INFLIKSYMAB; ETANERCEPT; ADALIMUMAB; GOLIMUMAB |
32 | 03.0000.337.02 | B.37. | N 18 | Leczenie niedokrwistości w przebiegu przewlekłej niewydolności nerek | EPOETYNA ALFA; DARBEPOETYNA ALFA; GLIKOL METOKSYPOLIETYLENOWY EPOETYNY BETA |
33 | 03.0000.338.02 | B.38. | N 18 | Leczenie niskorosłych dzieci z przewlekłą niewydolnością nerek (PNN) | SOMATOTROPINA |
34 | 03.0000.339.02 | B.39. | N 25.8 | Leczenie wtórnej nadczynności przytarczyc u pacjentów hemodializowanych | CYNAKALCET |
35 | 03.0000.340.02 | B.40. | P07.2, P 27.1 | Profilaktyka zakażeń wirusem RS | PALIWIZUMAB |
36 | 03.0000.341.02 | B.41. | Q 87.1 | Leczenie zespołu Prader - Willi | SOMATOTROPINA |
37 | 03.0000.342.02 | B.42. | Q 96 | Leczenie niskorosłych dzieci z Zespołem Turnera (ZT) | SOMATOTROPINA |
38 | 03.0000.343.02 | B.43. | B 18, w tym: B 18.0, B 18.1, B 18.8, B 18.9; B 19 W CAŁOŚCI; C 82; C 83; Z 94 | Leczenie wirusowego zapalenia wątroby typu B u świadczeniobiorców po przeszczepach lub u świadczeniobiorców z chłoniakami, leczonych rytuksymabem | LAMIWUDYNA |
39 | 03.0000.344.02 | B.44. | J 45.0 | Leczenie ciężkiej astmy alergicznej IgE zależnej omalizumabem | OMALIZUMAB |
40 | 03.0000.346.02 | B.46. | G.35 | Leczenie stwardnienia rozsianego po niepowodzeniu terapii lekami pierwszego rzutu lub szybko rozwijającej się ciężkiej postaci stwardnienia rozsianego | FINGOLIMOD, NATALIZUMAB |
41 | 03.0000.347.02 | B.47. | L40.0 | Leczenie umiarkowanej i ciężkiej postaci łuszczycy plackowatej (ICD-10 L 40.0) | USTEKINUMAB; ADALIMUMAB; ETANERCEPT; INFLIKSYMAB |
42 | 03.0000.348.02 | B.48. | C43 | Leczenie czerniaka skóry | WEMURAFENIB |
43 | 03.0000.349.02 | B.49. | E83.1 | Leczenie doustne stanów nadmiaru żelaza w organizmie | DEFERAZYROKS |
44 | 03.0000.350.02 | B.50. | C56; C57; C48 | Leczenie chorych na zaawansowanego raka jajnika | BEWACYZUMAB |
45 | 03.0000.352.02 | B.52. | C01; C05.0; C05.1; C05.2; C05.8; C05.9; C09.0; C09.1; C09.8; C09.9; C10.0; C10.1; C10.2; C10.3; C10.4; C10.8; C10.9; C12; C13.0; C13.1; C13.2; C13.8; C13.9; C32.0; C32.1; C32.2; C32.3; C32.8; C32.9 | Leczenie płaskonabłonkowego raka narządów głowy i szyi w skojarzeniu z radioterapią w miejscowo zaawansowanej chorobie | CETUKSYMAB |
46 | 03.0000.353.02 | B.53. | C25.4 | Leczenie wysoko zróżnicowanego nowotworu neuroendokrynnego trzustki | EWEROLIMUS; SUNITYNIB |
47 | 03.0000.354.02 | B.54. | C90.0 | Lenalidomid w leczeniu chorych na opornego lub nawrotowego szpiczaka mnogiego | LENALIDOMID |
48 | 03.0000.355.02 | B.55. | K51 | Indukcja remisji wrzodziejącego zapalenia jelita grubego (WZJG) | INFLIKSYMAB |
49 | 03.0000.356.02 | B.56. | C61 | Leczenie opornego na kastrację raka gruczołu krokowego | OCTAN ABIRATERONU |
50 | 03.0000.357.02 | B.57. | I61, 163, 169 | Leczenie spastyczności kończyny górnej po udarze mózgu z użyciem toksyny botulinowej typu A | TOKSYNA BOTULINOWA TYPU A |
51 | 03.0000.358.02 | B.58. | C16 | Leczenie zaawansowanego raka żołądka | TRASTUZUMAB |
52 | 03.0000.359.02 | B.59. | C43 | Leczenie czerniaka skóry lub błon śluzowych (ICD-10 C43) | IPILIMUMAB; NIVOLUMAB; PEMBROLIZUMAB |
53 | 03.0000.360.02 | B.60. | E 75.2 | Leczenie choroby Gaucher'a typu I | WELAGLUCERAZA ALFA |
54 | 03.0000.361.02 | B.61. | E72.0 | Leczenie wczesnodziecięcej postaci cystynozy nefropatycznej | CYSTEAMINA |
55 | 03.0000.362.02 | B.62. | D 80, w tym D 80.0, D 80.1, D 80.3, D 80.4, D 80.5, D 80.6, D 80.8, D 80.9, D 81.9; D 82 w tym: D 82.0, D 82.1, D 82.3, D 82.8, D 82.9; D 83 w tym: D 83.0, D 83.1, D 83.8, D 83.9; D 89.9 | Leczenie pierwotnych niedoborów odporności (PNO) u pacjentów dorosłych | IMMUNOGLOBULINY |
56 | 03.0000.363.02 | B.63. | C 34 | Leczenie niedrobnokomórkowego raka płuca z zastosowaniem afatynibu (ICD-10 C 34) | AFATYNIB |
57 | 03.0000.364.02 | B.64. | R62.9 | Leczenie hormonem wzrostu niskorosłych dzieci urodzonych jako zbyt małe w porównaniu do czasu trwania ciąży (SGA lub IUGR) | SOMATOTROPINA |
58 | 03.0000.365.02 | B.65. | C91.0 | Leczenie dazatynibem ostrej białaczki limfoblastycznej z chromosomem Filadelfia (Ph+) | DASATYNIB |
59 | 03.0000.366.02 | B.66. | C84.0, C84.1 | Leczenie beksarotenem ziarniniaka grzybiastego lub zespołu Sezary'ego | BEKSAROTEN |
60 | 03.0000.367.02 | B.67. | G61.8, G62.8, G63.1, G70, G04.8, G73.1, G73.2, G72.4, G61.0, G36.0, M33.0, M33.1, M33,2 | Leczenie przetoczeniami immunoglobulin w chorobach neurologicznych | IMMUNOGLOBULINY |
61 | 03.0000.368.02 | B.68. | I27, 127.0 | Leczenie tętniczego nadciśnienia płucnego sildenafilem, epoprostenolem i macytentanem | SILDENAFIL; EPOPROSTENOL; MACYTENTAN |
62 | 03.0000.369.02 | B.69. | N25.8 | Leczenie parykalcytolem wtórnej nadczynności przytarczyc u pacjentów hemodializowanych | PARYKALCYTOL |
63 | 03.0000.370.02 | B.70. | H35.3 | Leczenie neowaskularnej (wysiękowej) postaci zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem (AMD) (ICD-10 H35.3) | AFLIBERCEPT; RANIBIZUMAB |
64 | 03.0000.371.02 | B.71. | B 18.2 | Leczenie przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C terapią bezinterferonową (ICD-10 B 18.2) | OMBITASVIRUM, PARITAPREVIRUM, RITONAVIRUM; DASABUVIRUM; DAKLATASVIRUM; LEDIPASVIRUM, SOFOSBUVIR; SOFOSBUVIRUM |
65 | 03.0000.372.02 | B.72. | C 43 | Leczenie czerniaka skóry dabrafenibem (ICD-10 C 43) | DABRAFENIBUM |
66 | 03.0000.373.02 | B.73. | N31 | Leczenie neurogennej nadreaktywności wypieracza (ICD-10 N31) | TOKSYNA BOTULINOWA TYPU A |
67 | 03.0000.374.02 | B.74. | I27, 127.0 i/lub 126 | Leczenie przewlekłego zakrzepowo-zatorowego nadciśnienia płucnego (CTEPH) (ICD-10 127, 127.0 i/lub 126) | RIOCIGUATUM |
68 | 03.0000.375.02 | B.75. | M 31.3, M 31.8 | Leczenie aktywnej postaci ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń (GPA) lub mikroskopowego zapalenia naczyń (MPA) (ICD-10 M31.3, M 31.8) | RYTUKSYMAB |
69 | 03.0000.376.02 | B.76. | E70.2 | Leczenie tyrozynemii typu 1 (HT-1) (ICD-10 E70.2) | NITISINONUM |
70 | 03.0000.377.02 | B.77. | C 81, C 84.5 | Leczenie opornych i nawrotowych postaci chłoniaków CD30+ (C 81 Choroba Hodgkina; C 84.5 Inne i nieokreślone chłoniaki T) | BRENTUXIMABUM VEDOTINUM |
71 | 03.0000.378.02 | B.78. | D 80 w tym D 80.0, D 80.1, D 80.3, D 80.4, D 80.5, D 80.6, D 80.8, D 80.9; D81.9; D 82 w tym: D 82.0, D 82.1, D 82.3, D 82.8, D 82.9; D 83 w tym: D 83.0, D 83.1, D 83.8, D 83.9; D 89.9 | Leczenie pierwotnych niedoborów odporności (PNO) u pacjentów dorosłych (ICD-10: D 80 w tym D 80.0, D 80.1, D 80.3, D 80.4, D 80.5, D 80.6, D 80.8, D 80.9; D81.9; D 82 w tym: D 82.0, D 82.1, D 82.3, D 82.8, D 82.9; D 83 w tym: D 83.0, D 83.1, D 83.8, D 83.9; D 89.9) z zastosowaniem immunoglobuliny ludzkiej normalnej podawanej z rekombinowaną hialuronidazą ludzką | IMMUNOGLOBULINY |
72 | 03.0000.379.02 | B.79. | C.91.1 | Leczenie przewlekłej białaczki limfocytowej obinutuzumabem (ICD 10: C.91.1) | OBINUTUZUMAB |
Część B - Kwalifikacje do programów lekowych
Lp. | KOD | NUMER ZAŁĄCZNIKA z Obw. MZ | ROZPOZNANIE KLINICZNE ICD-10 | NAZWA PROGRAMU |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
1 | 03.0000.201.02 | B.19., B.20., B.38., B.41., B.42., B.64. | E 23, E 34.3, N 18, Q 87.1, Q 96, R62.9 | Kwalifikacja i weryfikacja leczenia hormonem wzrostu oraz insulinopodobnym czynnikiem wzrostu- 1 |
2 | 03.0000.202.02 | B.33., B.35., B.36. | M 05, M 06, M 08, M 45, L 40.5, M 07.1, M 07.2, M 07.3 | Kwalifikacja i weryfikacja leczenia biologicznego w chorobach reumatycznych |
3 | 03.0000.203.02 | B.21., B. 22., B.23., B.24., B.25., B.26., B.60., B.61., B.76 | E 72.1, E 74.0, E 76.0, E 76.1, E 76.2, E75.2, E72.0, E70.2 | Kwalifikacja i weryfikacja leczenia chorób ultrarzadkich |
4 | 03.0000.204.02 | B.15. | D 66, D 67 | Kwalifikacja i weryfikacja leczenia w programie zapobiegania krwawieniom u dzieci z hemofilią A i B |
5 | 03.0000.205.02 | B.44. | J 45.0 | Kwalifikacja i weryfikacja leczenia ciężkiej astmy alergicznej IgE zależnej |
6 | 03.0000.206.02 | B.47. | L40.0 | Kwalifikacja i weryfikacja leczenia umiarkowanej i ciężkiej postaci łuszczycy plackowatej |
7 | 03.0000.207.02 | B.49. | E83.1 | Kwalifikacja i weryfikacja leczenia doustnego stanów nadmiaru żelaza w organizmie |
8 | 03.0000.208.02 | B.62., B.78 | D 80 w tym D 80.0, D 80.1, D 80.3, D 80.4, D 80.5, D 80.6, D 80.8, D 80.9, D 81.9; D 82 w tym: D 82.0, D 82.1, D 82.3, D 82.8, D 82.9; D 83 w tym: D 83.0, D 83.1, D 83.8, D 83.9; D 89.9 | Kwalifikacja i weryfikacja leczenia pierwotnych niedoborów odporności (PNO) u pacjentów dorosłych |
9 | 03.0000.209.02 | B.70. | H 35.3 | Kwalifikacja do leczenia neowaskularnej (wysiękowej) postaci zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem (AMD) |
10 | 03.0000.210.02 | B.75. | M 31.3, M 31.8 | Kwalifikacja do leczenia aktywnej postaci ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń (GPA) lub mikroskopowego zapalenia naczyń (MPA) |
ZAŁĄCZNIK Nr 7
Opis świadczenia
Opis świadczenia
KWALIFIKACJA I WERYFIKACJA LECZENIA CHORÓB ULTRARZADKICH
1. | Charakterystyka świadczenia | |
1.1 | nazwa świadczenia | Kwalifikacja i weryfikacja leczenia chorób ultrarzadkich. |
1.2 | określenie i kody powiązanych ze świadczeniem schorzeń (wg ICD 10) | E 74.0 - Choroba spichrzeniowa glikogenu, choroba Pompego E 75 - Zaburzenia przemian sfingolipidów i inne zaburzenia spichrzania lipidów, E 76.0 - Mukopolisacharydoza typu I, MPS I, choroba Hurlera, E 76.1 - Mukopolisacharydoza typu II, MPS II, Zespół Huntera, E 76.2 - Mukopolisacharydoza typu VI, MPS VI, Zespół: Maroteaux-Lamy, E 72.1 - Leczenie ciężkich, wrodzonych hiperhomocysteinemii E 75.2 - Inne sfingolipidozy E 72.0 - Zaburzenia transportu aminokwasów E.70.2 - Zaburzenia przemian tyrozyny |
1.3 | świadczenia skojarzone | nie dotyczy |
1.4 | częstość występowania jednostki chorobowej lub procedury medycznej | Choroba rzadka - występuje z częstością ≤ 5 przypadków na 10 000 Choroba ultra rzadka - występuje z częstością ≤ 1 przypadku na 50 000 |
1.5 | kryteria kwalifikacji chorych wymagających udzielenia świadczenia | Zespół Koordynacyjny dokonuje kwalifikacji chorych do uczestnictwa w programie lekowym w oparciu o opis przedmiotowego programu. Rozpoczęcie terapii następuje wyłącznie po pozytywnej kwalifikacji pacjenta do leczenia przez Zespół Koordynacyjny. Kwalifikacja oraz weryfikacja skuteczności leczenia odbywa się w oparciu o: 1. ocenę stanu zdrowia pacjenta, 2. analizę dokumentacji medycznej. |
1.6 | specyfikacja zasadniczych procedur medycznych wykonywanych w trakcie udzielania świadczenia (wg ICD 9 CM) | 89.00 - badanie i porada lekarska, konsultacja |
1.7 | zalecenia dotyczące dalszego postępowania (zalecane lub konieczne kolejne świadczenia) | w przypadku pozytywnej kwalifikacji - włączenie do właściwego programu lekowego |
1.8 | oczekiwane wyniki postępowania (efekt działania) | - zahamowanie postępu choroby - poprawa stanu klinicznego - poprawa funkcji motorycznych - poprawa jakości życia chorych |
1.9 | ryzyka powikłań postępowania medycznego i częstość ich występowania | Leki stosowane w ramach enzymatycznej terapii zastępczej w leczeniu chorób ultra rzadkich obarczone są zróżnicowanym ryzykiem wystąpienia działań niepożądanych związanych z zastosowaniem danej terapii - szczegółowe dane zawarte są w stosownej Charakterystyce Produktu Leczniczego. Enzymatyczna terapia zastępcza jest dostępna od kilku lat, stąd też nie są znane odległe, czy też inne, rzadko występujące powikłania po zastosowaniu tej terapii. |
2. | Warunki wykonania | |
2.1 | specyfikacja i liczba badań diagnostycznych, niezbędnych dla wykonania świadczenia | została określona w opisach programów |
2.2 | zakres oczekiwanych informacji na podstawie wykonanych badań diagnostycznych | - ograniczenie ilości i ciężkości powikłań u chorych - poprawa funkcji motorycznych oraz siły mięśni szkieletowych - zahamowanie postępu choroby - poprawa jakości życia chorych |
2.3 | średni czas udzielania świadczenia | zgodnie z kryteriami opisanymi w programach leczenia chorób ultrarzadkich |
2.4 | sprzęt i aparatura medyczna | - program archiwizacji danych dotyczących programów lekowych w systemie komputerowym (SMPT), wypełniany przez lekarzy prowadzących i przez Zespół Koordynacyjny. |
2.5 | warunki organizacyjne udzielania świadczeń | Ośrodek będący realizatorem przedmiotowego świadczenia musi zapewnić warunki do realizacji następujących zadań Zespołu Koordynacyjnego: - nadzorowanie zgłaszalności przez poszczególne ośrodki chorych do leczenia, - nadzorowanie procesu rozpoczęcia terapii pacjentów zakwalifikowanych do leczenia - zapewnienie niezakłóconego, ciągłego przepływu informacji pomiędzy ośrodkami prowadzącymi terapię i ośrodkiem koordynującym, o skuteczności prowadzonego leczenia i ewentualnych działaniach ubocznych; - nadzorowanie organizacji przyjmowania leku, zapewniającego dystrybucję leku zgodną z potrzebami ośrodków leczących, jak i decyzjami Zespołu Koordynacyjnego (szczelność systemu); - doświadczenie w prowadzeniu programów polityki zdrowotnej, - prowadzenie bazy danych wszystkich pacjentów kwalifikowanych do leczenia oraz archiwum, niezbędnego dla potrzeb sprawozdawczości i analiz. |
2.6 | kwalifikacje specjalistów | - lekarze ze specjalizacją w zakresie pediatrii, chorób wewnętrznych oraz lekarze z innymi specjalizacjami niezbędnymi do weryfikacji procesów diagnozowania chorób ultrarzadkich oraz ich terapii |
2.7 | umiejętności i doświadczenie zawodowe | - lekarze ze specjalizacją w zakresie pediatrii, chorób wewnętrznych oraz lekarze z innymi specjalizacjami mający wieloletnie doświadczenie w diagnozowania chorób ultrarzadkich oraz terapii tych chorób |
2.8 | zakres dziedzin medycyny uprawnionych do wykonania świadczenia | - pediatria lub choroby wewnętrzne |
3. | Skuteczność medyczna i ekonomiczna | |
3.1 | specyfikacja kosztów świadczenia | 6,25 pkt. |
3.2 | potwierdzenie skuteczności procedury medycznej z podaniem stopnia ufności wyniku (korzyści uzyskane dzięki jej zastosowaniu - efektywność medyczna) | - wydłużenie okresu przeżycia chorych - zahamowanie postępu choroby - do zdefiniowania przez Zespół - poprawa stanu klinicznego chorych - do zdefiniowania przez Zespół - ograniczenie ilości i ciężkości powikłań chorób objętych terapią - do zdefiniowania przez Zespół - poprawa jakości życia objętych terapią chorych |
4. | Istniejące wytyczne postępowania medycznego | - według aktualnie obowiązujących standardów i wytycznych w tym wytycznych płatników publicznych innych krajów |
Wzory dokumentów niezbędnych dla kwalifikacji oraz monitorowania leczenia pacjenta, zgodnie z opisami programów, przez Zespół Koordynacyjny ds. Chorób Ultrarzadkich.
Wzory dokumentów niezbędnych dla kwalifikacji oraz monitorowania leczenia pacjenta, zgodnie z opisami programów, przez Zespół Koordynacyjny ds. Chorób Ultrarzadkich.
IA.
WZÓR WNIOSKU O ZAKWALIFIKOWANIE PACJENTA DO LECZENIA W PROGRAMIE LECZENIE CHOROBY POMPEGO
WZÓR WNIOSKU O ZAKWALIFIKOWANIE PACJENTA DO LECZENIA W PROGRAMIE LECZENIE CHOROBY POMPEGO
WNIOSEK
(Proszę wypełniony wniosek przesłać drogą elektroniczną oraz tradycyjną)
A. Dane personalne pacjenta i nazwa jednostki kierującej
1. Nr wniosku ______ 2. Inicjały pacjenta ____ 3. PESEL pacjenta _____________________
4. Data urodzenia ___ 5. Płeć _____________ 6. Data wystawienia wniosku ______________
7. Imię ________________________________ 8. Nazwisko __________________________
W przypadku dziecka proszę podać dane dotyczące rodziców/opiekunów dziecka:
Ojciec:
9. Imię ________________________________ 10. Nazwisko _________________________
Matka:
11. Imię _______________________________ 12. Nazwisko _________________________
Opiekun:
13. Imię _______________________________ 14. Nazwisko _________________________
Miejsce zamieszkania pacjenta:
15. Miejscowość _____________________________________ 16. Kod ________________
17. Poczta __________________ 18. Ulica _______________________________________
19. Nr domu ________________ 20. Nr mieszkania ________ 21. Woj. ________________
22. Tel. dom. _______________ 23. W przypadku dziecka tel. do rodziców / opiekunów ____
Jednostka wystawiająca wniosek:
24. Pełna nazwa ______________________________________________________________
________________________________________________________________________
25. Miejscowość _____________________________________ 26. Kod ________________
27. Ul. _____________________________________________ 28. Nr _________________
29. Tel. ___________________________________ 30. Fax __________________________
31. Nr karty lub historii choroby pacjenta ___________________________________________
Lekarz wystawiający wniosek:
32. Imię __________________________________ 33. Nazwisko _____________________
podpis i pieczątka lekarza: podpis i pieczątka kierownika jednostki
___________________________ _____________________________________
B. Dane auksologiczne pacjenta:
34. Wysokość ciała (cm) _________ 35. centyl *) ___________ 36. Data pomiaru _________
37. Masa ciała (kg) _____________ 38. centyl *) ___________ 39. Data pomiaru _________
40. Obwód głowy (cm) __________ 41. centyl *) ___________ 42. Data pomiaru _________
43. Obwód klatki piersiowej (cm) __ 44. centyl *) ___________ 45. Data pomiaru _________
*) Dane dotyczące pomiarów antropometrycznych proszę odnieść do siatek centylowych wg Palczewskiej i Niedźwieckiej
C Wywiad:
46. Informacja o stanie zdrowia rodziców i rodzeństwa (proszę o szczegółowe dane w przypadku występowania choroby w rodzinie pacjenta:
L.p. | Imię i nazwisko | Data urodzenia | Data rozpoznania choroby | Stopień pokrewieństwa | Czy jest leczony (Tak/Nie, jeżeli tak to od kiedy i z jakim efektem) |
1. | |||||
2. | |||||
3. |
47. Masa ciała przy urodzeniu (g) __ 48. Długość ciała (cm) ___ 49. Obwód głowy (cm) _____
50. Który poród _______________ 51. Która ciąża ________ 52. Czas trwania ciąży w tyg.
__ 1), 2) *)
53. Przebieg ciąży prawidłowy (T/N) ________________ gdy N proszę wypełnić następny punkt
54. Nieprawidłowy przebieg ciąży (opis) ____________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
* 1) ocena pewna, 2) ocena niepewna (zakreśl odpowiednie)
Poród (T/N):
55. Fizjologiczny, siłami natury ___ 56. Pośladkowy ___ 57. Cięcie cesarskie ___ 58. Inne ___
Akcja porodowa (T/N):
59. Samoistna ___ 60. Wspomagana ___ (jeśli T - zakreśl odpowiednie: vacuum, kleszcze, inne)
61. Uraz porodowy _________________ 62. Niedotlenienie i resuscytacja ________________
63. Ocena wg skali Apgar: 1 min ____________ 5 min ____________ 10 min _________
64. Przebieg okresu noworodkowego (opis) _________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Inne dane z wywiadu:
65. Kiedy wystąpiły pierwsze objawy choroby i jaki miały charakter. Proszę podać także dokładne dane dotyczące postępu choroby - opis. _________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
66. Czy pacjent był leczony (Tak/Nie - jeżeli tak to od kiedy, w jakiej dawce i przez kogo) ______
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
67. Inne choroby przewlekłe (T/N)________________
(proszę podać szczególnie dane dotyczące wad rozwojowych i innych chorób, które mogą wpływać na efektywność terapii)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
68. Jeśli Tak - proszę podać czym był / jest leczony i z jakim efektem: ______________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
D. Stan przedmiotowy:
69. Data badania: _____________
70. Ciśnienie tętnicze krwi: ________________ mmHg
71. Badanie fizykalne (proszę podać szczegółowo dane dotyczące odchyleń w stanie przedmiotowym, ze szczególnym uwzględnieniem nieprawidłowości związanych z chorobą zasadniczą) _______________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
E. Badania dodatkowe:
72. Stężenie alfa-glukozydazy (klasyczna postać choroby/nieklasyczna postać choroby) _________
(zakres normy ________),
73. Data badania _________
74. ocena miana CRIM* (klasyczna postać choroby) _____________ (zakres normy _______),
75. Data badania _________
* zgodnie z opisem programu - wynik nie jest konieczny do rozpoczęcia leczenia, jest uzupełniany w karcie pacjenta oraz rejestrze SMPT niezwłocznie po jego uzyskaniu
F. Wynik badania genetycznego: (klasyczna postać choroby/nieklasyczna postać choroby)
76. Data badania ______ 77. Numer badania podany przez pracownię ________
78. Metoda badania ___________________________________________________________
79. Wynik badania ____________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
80. Pracownia wykonująca badanie ________________________________________________
________________________________________________________________________
G. Badania obrazowe:
USG serca (klasyczna postać choroby/nieklasyczna postać choroby)
81. Data badania ______
82. Opis ____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
RTG kręgosłupa odcinek piersiowy i lędźwiowy (nieklasyczna postać choroby)
83. Data badania ______
84. Opis ____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
USG jamy brzusznej z oceną wątroby i śledziony (klasyczna postać choroby/nieklasyczna postać choroby)
85. Data badania ______
86. Opis ____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
RTG klatki piersiowej (klasyczna postać choroby/nieklasyczna postać choroby)
87. Data badania ______
88. Opis ____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
H. Inne badania dodatkowe
EKG (klasyczna postać choroby/nieklasyczna postać choroby)
89. Data badania ______
90. Opis ____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Audiogram (nieklasyczna postać choroby)
91. Data badania ______
92. Opis ____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Badanie spirometryczne (nieklasyczna postać choroby)
93. Data badania ______
94. Opis ____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Wynik testu 3/6 min. marszu (nieklasyczna postać choroby) 95. Data badania
96. Opis ____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Inne badania związane z chorobą zasadniczą (data badania / wynik):
97. morfologia krwi, z rozmazem data badania ________
(klasyczna postać choroby/nieklasyczna postać choroby)
______________________________________________________________________
próby wątrobowe:
98. AspAT data badania ________
(klasyczna postać choroby/nieklasyczna postać choroby)
______________________________________________________________________
99. ALAT data badania ________
(klasyczna postać choroby/nieklasyczna postać choroby)
______________________________________________________________________
100. CK data badania ________
(klasyczna postać choroby/nieklasyczna postać choroby)
______________________________________________________________________
101. CK-MB data badania ________
(klasyczna postać choroby/nieklasyczna postać choroby)
______________________________________________________________________
102. GGTP data badania ________
(nieklasyczna postać choroby)
______________________________________________________________________
103. gazometria data badania ________
(klasyczna postać choroby/nieklasyczna postać choroby)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
104. układ krzepnięcia (INR, APTT) data badania ________
(klasyczna postać choroby/nieklasyczna postać choroby)
______________________________________________________________________
105. ocena sprawności ruchowej za pomocą wskaźnika Barthel data badania ________
(nieklasyczna postać choroby)
______________________________________________________________________
I. Inne badania i konsultacje
106. konsultacja kardiologiczna (data konsultacji, szczegółowy opis)
(klasyczna postać choroby/nieklasyczna postać choroby)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
107. konsultacja neurologiczna (data konsultacji, szczegółowy opis)
(klasyczna postać choroby/nieklasyczna postać choroby)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
108. konsultacja laryngologiczna (data konsultacji, szczegółowy opis)
(nieklasyczna postać choroby)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
109. konsultacja ortopedyczna z oceną statyki kręgosłupa (data konsultacji, szczegółowy opis)
(nieklasyczna postać choroby)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
110. konsultacja psychologiczna (data konsultacji, szczegółowy opis)
(nieklasyczna postać choroby)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
111. konsultacja okulistyczna (data konsultacji, szczegółowy opis)
(nieklasyczna postać choroby)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
112. konsultacja pulmonologiczna, szczególnie w kierunku wydolności układu oddechowego i występowania nocnych bezdechów
(data konsultacji, szczegółowy opis)
(klasyczna postać choroby/nieklasyczna postać choroby)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
113. Okoliczności szczególne, dodatkowo uzasadniające konieczność przydzielenia leku
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
114. Imię ____________________________ 115. Nazwisko _________________________
podpis i pieczątka lekarza: podpis i pieczątka Kierownika jednostki
_____________________________ _____________________________________
UWAGA!
1. Wniosek bez oceny stężeń alfa-glukozydazy oraz innych, niezbędnych badań i konsultacji do rozpoznania i oceny zaawansowania choroby nie będzie rozpatrywany.
Wniosek należy wysłać na adres sekretariatu Zespołu Koordynacyjnego ds. Chorób Ultrarzadkich
IB.
KARTA MONITOROWANIA PACJENTA LECZONEGO W RAMACH PROGRAMU LECZENIE CHOROBY POMPEGO
KARTA MONITOROWANIA PACJENTA LECZONEGO W RAMACH PROGRAMU LECZENIE CHOROBY POMPEGO
(Prosimy przesłać wypełnioną kartę - wersję elektroniczną i wydruk,
co 6 miesięcy, do Oddziału Wojewódzkiego NFZ oraz na adres sekretariatu Zespołu)
1. Imię _________________________________ 2. Nazwisko _________________________
3. PESEL ______________________________
4. Data urodzenia _________________________ 5. Nr historii choroby __________________
6. Miejsce zamieszkania pacjenta __________________________________________________
7. Rozpoznanie _______________________________________________________________
8. Kiedy wystąpiły pierwsze objawy choroby _________________________________________
9. Data rozpoznania choroby ________________ 10. Data rozpoczęcia leczenia ____________
11. Przebieg leczenia (dawka, tolerancja leku) - opis ___________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
12. Wynik badania przedmiotowego w czasie 6 mies. obserwacji (proszę szczegółowo opisać różnice w stanie przedmiotowym pacjenta w okresie 6 mies. obserwacji) ____________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
miesiące obserwacji | 0 | w okresie 6 mies. obserwacji | 6 mies. |
13. Dawka leku [mg/kg] | |||
14. Dawka podanego leku [mg] | |||
15. Częstość iniekcji | |||
16. Czy były przerwy w leczeniu (jeśli tak to jak długie i z jakiego powodu) | |||
17. Czy występowały objawy niepożądane lub powikłania (jeśli tak to proszę szczegółowo je opisać) | |||
18. Inne leki (jakie, w jakiej dawce i z jakiego powodu) | |||
19. Inne formy terapii i/lub rehabilitacji (proszę szczegółowo opisać) | |||
20. Wysokość ciała [cm] | |||
21. Masa ciała [kg] | |||
22. Obwód głowy [cm] | |||
23. Obwód klatki piersiowej [cm] | |||
24. Ciśnienie tętnicze krwi [mmHg] |
Badania dodatkowe wykonane u pacjentów w okresie obserwacji (do wykonania co najmniej raz na 180 dni/co 365 dni)
miesiące obserwacji | 180 dni | 365 dni |
25. Morfologia krwi, z rozmazem (raz na 180 dni) (klasyczna postać choroby/nieklasyczna postać choroby) | ||
26. Układ krzepnięcia (raz na 180 dni) | ||
Próby wątrobowe: | ||
27. - AspAT (co 180 dni) (klasyczna postać choroby/nieklasyczna postać choroby) | ||
28. - ALAT (co 180 dni) (klasyczna postać choroby/nieklasyczna postać choroby) | ||
29. - CK (co 180 dni) (klasyczna postać choroby/nieklasyczna postać choroby) | ||
30. - CK-MB (raz na 180 dni) (klasyczna postać choroby/nieklasyczna postać choroby) | ||
31. - saturacja krwi (co 180 dni) (nieklasyczna postać choroby) | ||
32. - gazometria (raz na 180 dni) (klasyczna postać choroby/nieklasyczna postać choroby) | ||
33. - układ krzepnięcia (INR, APTT) (raz na 180 dni) (klasyczna postać choroby) | ||
34. USG jamy brzusznej (raz na 180 dni) (klasyczna postać choroby) | ||
35. EKG (raz na 180 dni) (klasyczna postać choroby/nieklasyczna postać choroby) | ||
36. Spirometria (raz na 180 dni) (nieklasyczna postać choroby) | ||
37. RTG klatki piersiowej (raz na 180 dni) (klasyczna postać choroby) | ||
38. Test 3/6 minutowego marszu (raz na 180 dni) (nieklasyczna postać choroby) | ||
39. Inne badania (jakie i kiedy wykonane) |
Wyniki innych badań i konsultacji:
39. Wynik i data USG serca (raz na 180 dni) ________________________________________
(klasyczna postać choroby/nieklasyczna postać choroby)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
40. Wynik i data konsultacji neurologicznej* (raz na 180 dni)
(klasyczna postać choroby/nieklasyczna postać choroby)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
*dla postaci nieklasycznej konsultacja z oceną siły mięśniowej za pomocą dynamometru
41. Wynik i data badania konsultacji pulmonologicznej (z podaniem wyniku spirometrii i z oceną wydolności układu oddechowego oraz oceną częstości występowania nocnych bezdechów) (raz na 180 dni) ___________________________________________________________
(klasyczna postać choroby)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
42. Badanie miana przeciwciał przeciwko alglukozydazie alfa (co 365 dni - w uzasadnionych przypadkach, badanie zalecane przez Zespół Koordynacyjny) _________________________
(klasyczna postać choroby/nieklasyczna postać choroby)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
43. RTG klatki piersiowej (raz na 365 dni) __________________________________________
(nieklasyczna postać choroby)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
44. Wynik i data konsultacji ortopedycznej (opcjonalnie TRG odcinka piersiowego lub lędźwiowego kręgosłupa) (raz na 365 dni) _______________________________________
(nieklasyczna postać choroby)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
45. Ocena sprawności ruchowej za pomocą wskaźnika Barthel (raz na 365 dni) ______________
(nieklasyczna postać choroby)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
46. Wynik i data konsultacji laryngologicznej/Wynik i data badania audiometrycznego (raz na 365 dni) ____________________________________________________________________
(nieklasyczna postać choroby)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
47. Wynik i data konsultacji pulmonologicznej (co 365 dni) ______________________________
(nieklasyczna postać choroby)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
48. Wynik i data konsultacji kardiologicznej (co 180 dni) _______________________________
(klasyczna postać choroby/nieklasyczna postać choroby)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
49. Wyniki i daty innych badań i konsultacji _________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Imię i nazwisko lekarza: _________________________________________________________
Data _________________ podpis i pieczątka lekarza:
_______________________________
Data _________________ podpis i pieczątka Kierownika jednostki
_______________________________
IC.
ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU O ZAKWALIFIKOWANIE PACJENTA DO LECZENIA W PROGRAMIE LECZENIE CHOROBY POMPEGO
ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU O ZAKWALIFIKOWANIE PACJENTA DO LECZENIA W PROGRAMIE LECZENIE CHOROBY POMPEGO
Poinformowana (y) o możliwości powikłań zastosowanego leczenia, wyrażam zgodę na leczenie alglukozydazą alfa. Zobowiązuję się do przyjmowania tego leku zgodnie z zaleceniami lekarskimi oraz przyjeżdżania na badania kontrolne w wyznaczonych terminach.
Jestem poinformowana (y) o istocie choroby, możliwości wystąpienia objawów niepożądanych i powikłań zastosowanej terapii oraz o możliwości zaprzestania terapii.
Data _______________ Podpis pacjenta (w przypadku dziecka podpis rodziców lub opiekuna)
____________________________________________
Data _______________ Podpis lekarza
____________________________________________
IIA.
WZÓR WNIOSKU O ZAKWALIFIKOWANIE PACJENTA DO LECZENIA W PROGRAMIE LECZENIE CHOROBY GAUCHERA
WZÓR WNIOSKU O ZAKWALIFIKOWANIE PACJENTA DO LECZENIA W PROGRAMIE LECZENIE CHOROBY GAUCHERA
WNIOSEK
(Proszę wypełniony wniosek przesłać drogą elektroniczną oraz tradycyjną)
A. Dane personalne pacjenta i nazwa jednostki kierującej
1. Nr wniosku ______ 2. Inicjały pacjenta ____ 3. PESEL pacjenta _____________________
4. Data urodzenia ___ 5. Płeć _____________ 6. Data wystawienia wniosku ______________
7. Imię ________________________________ 8. Nazwisko __________________________
W przypadku dziecka proszę podać dane dotyczące rodziców/opiekunów dziecka:
Ojciec:
9. Imię ________________________________ 10. Nazwisko _________________________
Matka:
11. Imię _______________________________ 12. Nazwisko _________________________
Opiekun:
13. Imię _______________________________ 14. Nazwisko _________________________
Miejsce zamieszkania pacjenta:
15. Miejscowość _____________________________________ 16. Kod ________________
17. Poczta __________________ 18. Ulica _______________________________________
19. Nr domu ________________ 20. Nr mieszkania ________ 21. Woj. ________________
22. Tel. dom. _______________ 23. W przypadku dziecka tel. do rodziców / opiekunów ____
Jednostka wystawiająca wniosek:
24. Pełna nazwa ____________
_____________________
25. Miejscowość _____________________________________ 26. Kod ________________
27. Ul. _____________________________________________ 28. Nr _________________
29. Tel. ___________________________________ 30. Fax __________________________
31. Nr karty lub historii choroby pacjenta ___________________________________________
Lekarz wystawiający wniosek:
32. Imię __________________________________ 33. Nazwisko _____________________
podpis i pieczątka lekarza: podpis i pieczątka kierownika jednostki
___________________________ _____________________________________
B. Dane auksologiczne pacjenta:
34. Wysokość ciała (cm) _________ 35. centyl *) ___________ 36. Data pomiaru _________
37. Masa ciała (kg) _____________ 38. centyl *) ___________ 39. Data pomiaru _________
40. Obwód głowy (cm) __________ 41. centyl *) ___________ 42. Data pomiaru _________
43. Obwód klatki piersiowej (cm) __ 44. centyl *) ___________ 45. Data pomiaru _________
*) Dane dotyczące pomiarów antropometrycznych proszę odnieść do siatek centylowych wg Palczewskiej i Niedźwieckiej
C Wywiad:
46. Informacja o stanie zdrowia rodziców i rodzeństwa (proszę o szczegółowe dane w przypadku występowania choroby w rodzinie pacjenta:
L.p. | Imię i nazwisko | Data urodzenia | Data rozpoznania choroby | Stopień pokrewieństwa | Czy jest leczony (Tak/Nie, jeżeli tak to od kiedy i z jakim efektem) |
1. | |||||
2. | |||||
3. |
47. Masa ciała przy urodzeniu (g) __ 48. Długość ciała (cm) ___ 49. Obwód głowy (cm) _____
50. Który poród _______________ 51. Która ciąża ________ 52. Czas trwania ciąży w tyg.
__ 1), 2) *)
53. Przebieg ciąży prawidłowy (T/N) ________________ gdy N proszę wypełnić następny punkt
54. Nieprawidłowy przebieg ciąży (opis) ____________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
* 1) ocena pewna, 2) ocena niepewna (zakreśl odpowiednie)
Poród (T/N):
55. Fizjologiczny, siłami natury ___ 56. Pośladkowy ___ 57. Cięcie cesarskie ___ 58. Inne ___
Akcja porodowa (T/N):
59. Samoistna ___ 60. Wspomagana ___ (jeśli T - zakreśl odpowiednie: vacuum, kleszcze, inne)
61. Uraz porodowy _________________ 62. Niedotlenienie i resuscytacja ________________
63. Ocena wg skali Apgar: 1 min ____________ 5 min ____________ 10 min _________
64. Przebieg okresu noworodkowego (opis) _________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Inne dane z wywiadu:
65. Kiedy wystąpiły pierwsze objawy choroby i jaki miały charakter. Proszę podać także dokładne dane dotyczące postępu choroby - opis. _________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
66. Czy pacjent był leczony (Tak/Nie - jeżeli tak to od kiedy, w jakiej dawce i przez kogo) ______
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
67. Inne choroby przewlekłe (T/N)________________
(proszę podać szczególnie dane dotyczące wad rozwojowych i innych chorób, które mogą wpływać na efektywność terapii)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
68. Jeśli Tak - proszę podać czym był / jest leczony i z jakim efektem: ______________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
D. Stan przedmiotowy:
69. Data badania: _____________
70. Badanie fizykalne (proszę podać szczegółowo dane dotyczące odchyleń w stanie przedmiotowym, ze szczególnym uwzględnieniem nieprawidłowości związanych z chorobą zasadniczą) _______________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
E. Badania dodatkowe:
71. Stężenie β-glukozydazy _______________________________ (zakres normy ________),
72. Data badania _________
73. poziom przeciwciał przeciwko imiglucerazie* _______________ (zakres normy _______),
74. Data badania _________
* badanie konieczne przy decyzji o zwiększeniu dawki leku
F. Wynik badania genetycznego:
75. Data badania ______ 76. Numer badania podany przez pracownię ________
77. Metoda badania ___________________________________________________________
78. Wynik badania ____________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
79. Pracownia wykonująca badanie ________________________________________________
________________________________________________________________________
G. Badania obrazowe:
UKG (w uzasadnionych przypadkach)
80. Data badania ______
81. Opis ____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
MRI kości długich (badanie obligatoryjne jedynie u pacjentów z nieprawidłowościami układu kostno-stawowego lub w przypadku pojawienia się dolegliwości bólowych)
82. Data badania ______
83. Opis ____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
USG jamy brzusznej, z określeniem objętości śledziony i wątroby
84. Data badania ______
85. Opis ____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
H. Inne badania dodatkowe
EKG
86. Data badania ______
87. Opis ____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Inne badania związane z chorobą zasadniczą (data badania / wynik):
88. morfologia krwi pełna, z rozmazem data badania ________
______________________________________________________________________
próby wątrobowe:
89. AspAT data badania ________
______________________________________________________________________
90. ALAT data badania ________
______________________________________________________________________
stężenie witamin:
91. vit. D, vit B12 data badania ________
______________________________________________________________________
92. Chitotriozydaza data badania ________
______________________________________________________________________
93. Układ krzepnięcia (APTT, INR) data badania ________
______________________________________________________________________
94. Aktywność fosfatazy alkalicznej data badania ________
______________________________________________________________________
95. Badanie densytometryczne kości (DEXA) data badania ________
______________________________________________________________________
I. Inne badania i konsultacje
96. konsultacja kardiologiczna w uzasadnionych przzypadkach (data konsultacji, szczegółowy opis)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
97. konsultacja neurologiczna (u świadczeniobiorców z podejrzeniem typu III choroby) (data konsultacji, szczegółowy opis)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
98. konsultacja ortopedyczna (data konsultacji, szczegółowy opis)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
99. Spirometria u pacjentów > 7 roku życia (data konsultacji, szczegółowy opis)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
100. okoliczności szczególne, dodatkowo uzasadniające konieczność przydzielenia leku
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
101. Imię ____________________________ 102. Nazwisko _________________________
podpis i pieczątka lekarza: podpis i pieczątka Kierownika jednostki
_____________________________ _____________________________________
UWAGA!
1. Wniosek bez oceny stężeń β-glukocerebrozydazy oraz innych, niezbędnych badań i konsultacji do rozpoznania i oceny zaawansowania choroby nie będzie rozpatrywany. Wniosek należy wysłać na adres sekretariatu Zespołu Koordynacyjnego ds. Chorób Ultrarzadkich
IIB.
KARTA MONITOROWANIA TERAPII PACJENTA LECZONEGO W RAMACH PROGRAMU LECZENIE CHOROBY GAUCHERA
KARTA MONITOROWANIA TERAPII PACJENTA LECZONEGO W RAMACH PROGRAMU LECZENIE CHOROBY GAUCHERA
(Prosimy przesłać wypełnioną kartę - wersję elektroniczną i wydruk,
co 6 miesięcy, do Oddziału Wojewódzkiego NFZ oraz na adres sekretariatu Zespołu)
1. Imię _________________________________ 2. Nazwisko _________________________
3. PESEL ______________________________
4. Data urodzenia _________________________ 5. Nr historii choroby __________________
6. Miejsce zamieszkania pacjenta __________________________________________________
7. Rozpoznanie _______________________________________________________________
8. Kiedy wystąpiły pierwsze objawy choroby _________________________________________
9. Data rozpoznania choroby ________________ 10. Data rozpoczęcia leczenia ____________
11. Przebieg leczenia (dawka, tolerancja leku) - opis ___________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
12. Wynik badania przedmiotowego w czasie 6 mies. obserwacji (proszę szczegółowo opisać różnice w stanie przedmiotowym pacjenta w okresie 6 mies. obserwacji) ____________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
miesiące obserwacji | 0 | w okresie 6 mies. obserwacji | 6 mies. |
13. Dawka leku [mg/kg] | |||
14. Dawka podanego leku [mg] | |||
15. Częstość iniekcji | |||
16. Czy były przerwy w leczeniu (jeśli tak to jak długie) | |||
17. Czy występowały objawy niepożądane lub powikłania (jeśli tak to proszę szczegółowo je opisać) | |||
18. Inne leki (jakie, w jakiej dawce i z jakiego powodu) | |||
19. Inne formy terapii i/lub rehabilitacji (proszę szczegółowo opisać) | |||
20. Wysokość ciała [cm] | |||
21. Masa ciała [kg] | |||
22. Obwód głowy [cm] | |||
23. Obwód klatki piersiowej [cm] |
(a) Badania dodatkowe wykonane u pacjentów w okresie 6 mies./12 mies. obserwacji (do wykonania co najmniej raz na 180 dni/ co 365 dni.)
miesiące obserwacji | 180 | 365 |
24. Morfologia krwi pełna, z rozmazem (co 180 dni) _______ | ||
25. Chitotriozydaza (co 180 dni) _____________________ | ||
26. EKG (co 365 dni) _____________________________ | ||
27. UKG* (co 365 dni) ______________ _____________ | ||
28. Układ krzepnięcia, APTT, INR (co 180 dni) __________ | ||
29. Badanie densytometryczne (DEXA) (co 365 dni) ______ | ||
30. Inne badania (jakie i kiedy wykonano) _____________ | ||
* w przypadku nieprawidłowości w układzie sercowo-naczyniowym |
(b) Wyniki innych badań i konsultacji:
31. Wynik i data konsultacji kardiologicznej (co 365 dni) (w przypadku nieprawidłowości w układzie sercowo-naczyniowym w poprzednim badaniu) _____________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
32. Wynik i data MRI kości długich (co 365 dni) (badanie obligatoryjne jedynie u pacjentów z nieprawidłowościami układu kostno-stawowego lub w przypadku pojawienia się dolegliwości bólowych) _______________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
33. Wynik i data konsultacji ortopedycznej w uzasadnionych przypadkach (co 365 dni) ________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
34. Spirometria u pacjentów > 7 roku życia (co 365 dni) _______________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
35. Wynik i data USG jamy brzusznej, z oceną objętości wątroby i śledziony (raz na 180 dni) ____
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
36. Wyniki i daty innych badań i konsultacji _________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Imię i nazwisko lekarza: _________________________________________________________
Data _______________ podpis i pieczątka lekarza:
____________________________________________
Data _______________ podpis i pieczątka Kierownika jednostki
____________________________________________
IIC.
Załącznik do wniosku o zakwalifikowanie pacjenta do leczenia w programie Leczenie choroby Gauchera
Załącznik do wniosku o zakwalifikowanie pacjenta do leczenia w programie Leczenie choroby Gauchera
Poinformowana (y) o możliwości powikłań zastosowanego leczenia, wyrażam zgodę na leczenie imiglucerazą. Zobowiązuję się do przyjmowania tego leku zgodnie z zaleceniami lekarskimi oraz przyjeżdżania na badania kontrolne w wyznaczonych terminach.
Jestem poinformowana (y) o istocie choroby, możliwości wystąpienia objawów niepożądanych i powikłań zastosowanej terapii oraz o możliwości zaprzestania terapii.
Data _______________ Podpis pacjenta (w przypadku dziecka podpis rodziców lub opiekuna)
____________________________________________
Data _______________ Podpis lekarza
____________________________________________
IIIA.
WZÓR WNIOSKU O ZAKWALIFIKOWANIE PACJENTA DO LECZENIA W PROGRAMIE LECZENIE CHOROBY HURLER
WZÓR WNIOSKU O ZAKWALIFIKOWANIE PACJENTA DO LECZENIA W PROGRAMIE LECZENIE CHOROBY HURLER
WNIOSEK
(Proszę wypełniony wniosek przesłać drogą elektroniczną oraz tradycyjną)
A. Dane personalne pacjenta i nazwa jednostki kierującej
1. Nr wniosku ______ 2. Inicjały pacjenta ____ 3. PESEL pacjenta _____________________
4. Data urodzenia ___ 5. Płeć _____________ 6. Data wystawienia wniosku ______________
7. Imię ________________________________ 8. Nazwisko __________________________
W przypadku dziecka proszę podać dane dotyczące rodziców/opiekunów dziecka:
Ojciec:
9. Imię ________________________________ 10. Nazwisko _________________________
Matka:
11. Imię _______________________________ 12. Nazwisko _________________________
Opiekun:
13. Imię _______________________________ 14. Nazwisko _________________________
Miejsce zamieszkania pacjenta:
15. Miejscowość _____________________________________ 16. Kod ________________
17. Poczta __________________ 18. Ulica _______________________________________
19. Nr domu ________________ 20. Nr mieszkania ________ 21. Woj. ________________
22. Tel. dom. _______________ 23. W przypadku dziecka tel. do rodziców / opiekunów ____
Jednostka wystawiająca wniosek:
24. Pełna nazwa ___________
____________________
25. Miejscowość _____________________________________ 26. Kod ________________
27. Ul. _____________________________________________ 28. Nr _________________
29. Tel. ___________________________________ 30. Fax __________________________
31. Nr karty lub historii choroby pacjenta ___________________________________________
Lekarz wystawiający wniosek:
32. Imię __________________________________ 33. Nazwisko _____________________
podpis i pieczątka lekarza: podpis i pieczątka kierownika jednostki
___________________________ _____________________________________
B. Dane auksologiczne pacjenta:
34. Wysokość ciała (cm) _________ 35. centyl *) ___________ 36. Data pomiaru _________
37. Masa ciała (kg) _____________ 38. centyl *) ___________ 39. Data pomiaru _________
40. Obwód głowy (cm) __________ 41. centyl *) ___________ 42. Data pomiaru _________
43. Obwód klatki piersiowej (cm) __ 44. centyl *) ___________ 45. Data pomiaru _________
*) Dane dotyczące pomiarów antropometrycznych proszę odnieść do siatek centylowych wg Palczewskiej i Niedźwieckiej
C Wywiad:
46. Informacja o stanie zdrowia rodziców i rodzeństwa (proszę o szczegółowe dane w przypadku występowania choroby w rodzinie pacjenta:
L.p. | Imię i nazwisko | Data urodzenia | Data rozpoznania choroby | Stopień pokrewieństwa | Czy jest leczony (Tak/Nie, jeżeli tak to od kiedy i z jakim efektem) |
1. | |||||
2. | |||||
3. |
47. Masa ciała przy urodzeniu (g) __ 48. Długość ciała (cm) ___ 49. Obwód głowy (cm) _____
50. Który poród _______________ 51. Która ciąża ________ 52. Czas trwania ciąży w tyg.
__ 1), 2) *)
53. Przebieg ciąży prawidłowy (T/N) ________________ gdy N proszę wypełnić następny punkt
54. Nieprawidłowy przebieg ciąży (opis) ____________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
* 1) ocena pewna, 2) ocena niepewna (zakreśl odpowiednie)
Poród (T/N):
55. Fizjologiczny, siłami natury ___ 56. Pośladkowy ___ 57. Cięcie cesarskie ___ 58. Inne ___
Akcja porodowa (T/N):
59. Samoistna ___ 60. Wspomagana ___ (jeśli T - zakreśl odpowiednie: vacuum, kleszcze, inne)
61. Uraz porodowy _________________ 62. Niedotlenienie i resuscytacja ________________
63. Ocena wg skali Apgar: 1 min ____________ 5 min ____________ 10 min _________
64. Przebieg okresu noworodkowego (opis) _________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Inne dane z wywiadu:
65. Kiedy wystąpiły pierwsze objawy choroby i jaki miały charakter. Proszę podać także dokładne dane dotyczące postępu choroby - opis. _________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
66. Czy pacjent był leczony (Tak/Nie - jeżeli tak to od kiedy, w jakiej dawce i przez kogo) ______
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
67. Inne choroby przewlekłe (T/N)________________
(proszę podać szczególnie dane dotyczące wad rozwojowych i innych chorób, które mogą wpływać na efektywność terapii)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
68. Jeśli Tak - proszę podać czym był / jest leczony i z jakim efektem: ______________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
D. Stan przedmiotowy:
69. Data badania: _____________
70. Ciśnienie tętnicze krwi: ________________ mmHg
71. Badanie fizykalne (proszę podać szczegółowo dane dotyczące odchyleń w stanie przedmiotowym, ze szczególnym uwzględnieniem nieprawidłowości związanych z chorobą zasadniczą) _______________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
E. Badania dodatkowe:
72. Stężenie α-L-iduronidazy _______________________________ (zakres normy _______),
73. Data badania _________
74. Ilość wydalanych mukopolisacharydów (glikozaminoglikanów) z moczem mg/g kreatyniny
(zakres normy _______),
_________________________________________________
75. poziom przeciwciał przeciwko α-L-iduronidazie* ____________ (zakres normy _______),
76. Data badania _________
* badanie nieobligatoryjne
F. Wynik badania genetycznego:
77. Data badania ______ 78. Numer badania podany przez pracownię ________
79. Metoda badania ___________________________________________________________
80. Wynik badania ____________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
81. Pracownia wykonująca badanie ________________________________________________
________________________________________________________________________
G. Badania obrazowe:
USG układu sercowo-naczyniowego
82. Data badania ______
83. Opis ____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
RTG kośćca, co najmniej RTG kręgosłupa
84. Data badania ______
85. Opis ____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
MRI ośrodkowego układu nerwowego, z uwzględnieniem odcinka szyjnego kręgosłupa
86. Data badania ______
87. Opis ____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
USG jamy brzusznej, ze szczególnym uwzględnieniem śledziony i wątroby
88. Data badania ______
89. Opis ____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
H. Inne badania dodatkowe
EKG
90. Data badania ______
91. Opis ____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
EMG (ukierunkowany przede wszystkim na występowanie zespołu cieśni nadgarstka)
92. Data badania ______
93. Opis ____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Audiogram
94. Data badania ______
95. Opis ____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Wynik testu 3/6 min. marszu
96. Data badania ______
97. Opis ____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Badanie spirometryczne układu oddechowego
98. Data badania ______
99. Opis ____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Badanie okulistyczne z oceną w lampie szczelinowej
100. Data badania ______
101. Opis ___________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Inne badania związane z chorobą zasadniczą (data badania / wynik):
102. morfologia krwi, z rozmazem data badania ________
______________________________________________________________________
Próby wątrobowe:
103. AspAT data badania ________
______________________________________________________________________
104. ALAT data badania ________
______________________________________________________________________
105. wyniki oceny równowagi kwasowo-zasadowej data badania ________
_____________________________________________________________________
Stężenie witamin:
106. vit. D data badania ________
______________________________________________________________________
107. vit. E data badania ________
______________________________________________________________________
108. Stężenie fosfatazy alkalicznej data badania ________
______________________________________________________________________
I. Inne badania i konsultacje
109. konsultacja kardiologiczna (data konsultacji, szczegółowy opis)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
110. konsultacja neurologiczna (data konsultacji, szczegółowy opis)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
111. konsultacja laryngologiczna (data konsultacji, szczegółowy opis)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
112. konsultacja ortopedyczna z oceną ruchomości stawów (data konsultacji, szczegółowy opis)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
113. konsultacja psychologiczna, z oceną ilorazu inteligencji (data konsultacji, szczegółowy opis)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
114. Okoliczności szczególne, dodatkowo uzasadniające konieczność przydzielenia leku
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
115. Imię ____________________________ 116. Nazwisko _________________________
podpis i pieczątka lekarza: podpis i pieczątka Kierownika jednostki
_____________________________ _____________________________________
UWAGA!
1. Wniosek bez oceny stężeń α-L-iduronidazy oraz innych, niezbędnych badań i konsultacji do rozpoznania i oceny zaawansowania choroby nie będzie rozpatrywany.
Wniosek należy wysłać na adres sekretariatu Zespołu Koordynacyjnego ds. Chorób Ultrarzadkich
IIIB.
Karta monitorowania pacjenta leczonego w ramach programu Leczenie choroby Hurler
Karta monitorowania pacjenta leczonego w ramach programu Leczenie choroby Hurler
(Prosimy przesłać wypełnioną kartę - wersję elektroniczną i wydruk,
co 6 miesięcy, do Oddziału Wojewódzkiego NFZ oraz na adres sekretariatu Zespołu)
1. Imię _________________________________ 2. Nazwisko _________________________
3. PESEL ______________________________
4. Data urodzenia _________________________ 5. Nr historii choroby __________________
6. Miejsce zamieszkania pacjenta __________________________________________________
7. Rozpoznanie _______________________________________________________________
8. Kiedy wystąpiły pierwsze objawy choroby _________________________________________
9. Data rozpoznania choroby ________________ 10. Data rozpoczęcia leczenia ____________
11. Przebieg leczenia (dawka, tolerancja leku) - opis ___________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
12. Wynik badania przedmiotowego w czasie 6 mies. obserwacji (proszę szczegółowo opisać różnice w stanie przedmiotowym pacjenta w okresie 6 mies. obserwacji) ____________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
miesiące obserwacji | 0 | w okresie 6 mies. obserwacji | 6 mies. |
13. Dawka leku [mg/kg] | |||
14. Dawka podanego leku [mg] | |||
15. Częstość iniekcji | |||
16. Czy były przerwy w leczeniu (jeśli tak to jak długie) | |||
17. Czy występowały objawy niepożądane lub powikłania (jeśli tak to proszę szczegółowo je opisać) | |||
18. Inne leki (jakie, w jakiej dawce i z jakiego powodu) | |||
19. Inne formy terapii i/lub rehabilitacji (proszę szczegółowo opisać) | |||
20. Wysokość ciała [cm] | |||
21. Masa ciała [kg] | |||
22. Obwód głowy [cm] | |||
23. Obwód klatki piersiowej [cm] | |||
24. Ciśnienie tętnicze krwi [mmHg] |
(a) Badania dodatkowe wykonane u pacjentów w okresie 6 mies./12 mies. obserwacji (do wykonania co najmniej raz na 180 dni/ co 365 dni.)
miesiące obserwacji | 180 | 365 |
25. Morfologia krwi pełna, z rozmazem (co 180 dni) | ||
Próby wątrobowe: | ||
26. - AspAT (co 180 dni) | ||
27. - ALAT (co 182 dni) | ||
28. USG jamy brzusznej z oceną objętości wątroby i śledziony (co 365 dni) | ||
29. EKG (co 365 dni) | ||
30. USG serca(co 365 dni) | ||
31. Wydalanie mukopolisacharydów z moczem** | ||
32. Stężenie fosfatazy alkalicznej (co 180 dni) | ||
33. Test 3/6 min. marszu (co 180 dni) | ||
34. Inne badania (jakie i kiedy wykonano) | ||
** po 6 miesiącach od wprowadzenia terapii a następnie co 365 dni |
Wyniki innych badań i konsultacji:
Stężenie witamin (co 12 mies.)
35. D ______________ 36. ______________ E
37. Wynik i data konsultacji ortopedycznej, z oceną ruchomości stawów (co 365 dni) __________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
38. Wynik i data konsultacji kardiologicznej (co 365 dni) ________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
39. Wynik i data konsultacji neurologicznej (co 365 dni) ________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
40. Wynik i data badania spirometrycznego układu oddechowego (z podaniem wyniku spirometrii) (co 365 dni) _________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
41. Wynik i data MRI OUN, z uwzględnieniem odcinka szyjnego kręgosłupa (co 365 dni) (w przypadku nieprawidłowości w poprzednim badaniu lub pojawienia się lub nasilenia objawów neurologicznych) ______________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
42. RTG kośćca/ RTG kręgosłupa (co 365 dni) _______________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
43. Wynik i data badania EMG, w kierunku występowania zespołu cieśni nadgarstka (co 365 dni, w uzasadnionych przypadkach) _____________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
44. Wynik i data badania audiometrycznego (co 365 dni) ________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
45. Wynik i data konsultacji okulistycznej, z oceną w lampie szczelinowej (co 365 dni) __________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
46. Wynik i data konsultacji psychologicznej, z oceną ilorazu inteligencji (co 365 dni) ___________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
47. Konsultacja laryngologiczna (co 365 dni) _________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
48. Wyniki i daty innych badań i konsultacji __________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Imię i nazwisko lekarza: _________________________________________________________
Data _______________ podpis i pieczątka lekarza:
____________________________________________
Data _______________ podpis i pieczątka Kierownika jednostki
____________________________________________
IIIC.
ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU O ZAKWALIFIKOWANIE PACJENTA DO LECZENIA W PROGRAMIE LECZENIE CHOROBY HURLER
ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU O ZAKWALIFIKOWANIE PACJENTA DO LECZENIA W PROGRAMIE LECZENIE CHOROBY HURLER
Poinformowana (y) o możliwości powikłań zastosowanego leczenia, wyrażam zgodę na leczenie laronidazą. Zobowiązuję się do przyjmowania tego leku zgodnie z zaleceniami lekarskimi oraz przyjeżdżania na badania kontrolne w wyznaczonych terminach.
Jestem poinformowana (y) o istocie choroby, możliwości wystąpienia objawów niepożądanych i powikłań zastosowanej terapii oraz o możliwości zaprzestania terapii.
Data _______________ Podpis pacjenta (w przypadku dziecka podpis rodziców lub opiekuna)
____________________________________________
Data _______________ Podpis lekarza
____________________________________________
IVA.
WZÓR WNIOSKU O ZAKWALIFIKOWANIE PACJENTA DO LECZENIA W PROGRAMIE LECZENIE MUKOPOLISACHARYDOZY TYPU II (ZESPÓŁ HUNTERA)
WZÓR WNIOSKU O ZAKWALIFIKOWANIE PACJENTA DO LECZENIA W PROGRAMIE LECZENIE MUKOPOLISACHARYDOZY TYPU II (ZESPÓŁ HUNTERA)
WNIOSEK
(Proszę wypełniony wniosek przesłać drogą elektroniczną oraz tradycyjną)
A. Dane personalne pacjenta i nazwa jednostki kierującej
1. Nr wniosku ______ 2. Inicjały pacjenta ____ 3. PESEL pacjenta _____________________
4. Data urodzenia ___ 5. Płeć _____________ 6. Data wystawienia wniosku ______________
7. Imię ________________________________ 8. Nazwisko __________________________
W przypadku dziecka proszę podać dane dotyczące rodziców/opiekunów dziecka:
Ojciec:
9. Imię ________________________________ 10. Nazwisko _________________________
Matka:
11. Imię _______________________________ 12. Nazwisko _________________________
Opiekun:
13. Imię _______________________________ 14. Nazwisko _________________________
Miejsce zamieszkania pacjenta:
15. Miejscowość _____________________________________ 16. Kod ________________
17. Poczta __________________ 18. Ulica _______________________________________
19. Nr domu ________________ 20. Nr mieszkania ________ 21. Woj. ________________
22. Tel. dom. _______________ 23. W przypadku dziecka tel. do rodziców / opiekunów ____
Jednostka wystawiająca wniosek:
24. Pełna nazwa ___________
____________________
25. Miejscowość _____________________________________ 26. Kod ________________
27. Ul. _____________________________________________ 28. Nr _________________
29. Tel. ___________________________________ 30. Fax __________________________
31. Nr karty lub historii choroby pacjenta ___________________________________________
Lekarz wystawiający wniosek:
32. Imię __________________________________ 33. Nazwisko _____________________
podpis i pieczątka lekarza: podpis i pieczątka kierownika jednostki
___________________________ _____________________________________
B. Dane auksologiczne pacjenta:
34. Wysokość ciała (cm) _________ 35. centyl *) ___________ 36. Data pomiaru _________
37. Masa ciała (kg) _____________ 38. centyl *) ___________ 39. Data pomiaru _________
40. Obwód głowy (cm) __________ 41. centyl *) ___________ 42. Data pomiaru _________
43. Obwód klatki piersiowej (cm) __ 44. centyl *) ___________ 45. Data pomiaru _________
*) Dane dotyczące pomiarów antropometrycznych proszę odnieść do siatek centylowych wg Palczewskiej i Niedźwieckiej
C Wywiad:
46. Informacja o stanie zdrowia rodziców i rodzeństwa (proszę o szczegółowe dane w przypadku występowania choroby w rodzinie pacjenta:
L.p. | Imię i nazwisko | Data urodzenia | Data rozpoznania choroby | Stopień pokrewieństwa | Czy jest leczony (Tak/Nie, jeżeli tak to od kiedy i z jakim efektem) |
1. | |||||
2. | |||||
3. |
47. Masa ciała przy urodzeniu (g) __ 48. Długość ciała (cm) ___ 49. Obwód głowy (cm) _____
50. Który poród _______________ 51. Która ciąża ________ 52. Czas trwania ciąży w tyg.
__ 1), 2) *)
53. Przebieg ciąży prawidłowy (T/N) ________________ gdy N proszę wypełnić następny punkt
54. Nieprawidłowy przebieg ciąży (opis) ____________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
* 1) ocena pewna, 2) ocena niepewna (zakreśl odpowiednie)
Poród (T/N):
55. Fizjologiczny, siłami natury 56. Pośladkowy _____ 57. Cięcie cesarskie ___ 58. Inne ___
_______________
Akcja porodowa (T/N):
59. Samoistna ___ 60. Wspomagana ___ (jeśli T - zakreśl odpowiednie: vacuum, kleszcze, inne)
61. Uraz porodowy _________________ 62. Niedotlenienie i resuscytacja ________________
63. Ocena wg skali Apgar: 1 min ____________ 5 min ____________ 10 min _________
64. Przebieg okresu noworodkowego (opis) _________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Inne dane z wywiadu:
65. Kiedy wystąpiły pierwsze objawy choroby i jaki miały charakter. Proszę podać także dokładne dane dotyczące postępu choroby - opis. _________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Leczenie:
66. Czy pacjent był leczony (Tak/Nie - jeżeli tak to od kiedy, w jakiej dawce i przez kogo) ______
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
67. Inne choroby przewlekłe (T/N)________________
(proszę podać szczególnie dane dotyczące wad rozwojowych i innych chorób, które mogą wpływać na efektywność terapii)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
68. Jeśli Tak - proszę podać czym był / jest leczony i z jakim efektem: ______________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
D. Stan przedmiotowy:
69. Data badania: _____________
70. Badanie fizykalne (proszę podać szczegółowo dane dotyczące odchyleń w stanie przedmiotowym, ze szczególnym uwzględnieniem nieprawidłowości związanych z chorobą zasadniczą) _______________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
E. Badania dodatkowe:
71. Stężenie sulfatazy iduronianu ___________________________ (zakres normy _______),
72. Data badania _________
73. Ilość wydalanych mukopolisacharydów z moczem ______ mg/g kreatyniny
(zakres normy _______),
74. Poziom przeciwciał przeciwko sulfatazie iduronianu* ____________ (zakres normy _______),
75. Data badania _________
* badanie nie jest obligatoryjne
F. Wynik badania genetycznego 3 :
76. Data badania ______ 77. Numer badania podany przez pracownię ________
78. Metoda badania ___________________________________________________________
79. Wynik badania ____________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
80. Pracownia wykonująca badanie ________________________________________________
________________________________________________________________________
G. Badania obrazowe:
EKG
81. Data badania ______
82. Opis ____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
RTG kręgosłupa
83. Data badania ______
84. Opis ____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
MRI ośrodkowego układu nerwowego, z uwzględnieniem odcinka szyjnego kręgosłupa
85. Data badania ______
86. Opis ____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
USG jamy brzusznej, ze szczególnym uwzględnieniem śledziony i wątroby
87. Data badania ______
88. Opis ____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
RTG klatki piersiowej
89. Data badania ______
90. Opis ____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
H. Inne badania dodatkowe
EMG (ukierunkowany przede wszystkim na występowanie zespołu cieśni nadgarstka)
91. Data badania ______
92. Opis ____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Audiogram
93. Data badania ______
94. Opis ____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Badanie spirometryczne
95. Data badania ______
96. Opis ____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Wynik testu 3/6 min. marszu
97. Data badania ______
98. Opis ____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Inne badania związane z chorobą zasadniczą (data badania / wynik):
99. morfologia krwi, z rozmazem data badania ________
______________________________________________________________________
100. układ krzepnięcia data badania ________
______________________________________________________________________
101. proteinogram data badania ________
______________________________________________________________________
próby wątrobowe:
102. AspAT data badania ________
______________________________________________________________________
103. ALAT data badania ________
______________________________________________________________________
104. CK data badania ________
_____________________________________________________________________
105. stężenie bilirubiny całkowitej data badania ________
_____________________________________________________________________
106. stężenie cholesterolu całkowitego data badania ________
_____________________________________________________________________
stężenie witamin rozpuszczalnych w tłuszczach:
107. vit. D data badania ________
______________________________________________________________________
108. vit. K data badania ________
______________________________________________________________________
109. EEG data badania ________
______________________________________________________________________
110. Echokardiografia data badania ________
______________________________________________________________________
111. Gazometria data badania ________
______________________________________________________________________
112. Test SF36 data badania ________
______________________________________________________________________
I. Inne badania i konsultacje
113. konsultacja ortopedyczna, z oceną ruchomości stawów (data konsultacji, szczegółowy opis)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
114. konsultacja psychologiczna, z oceną ilorazu inteligencji lub rozwoju psychoruchowego u młodszych dzieci (data konsultacji, szczegółowy opis)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
115. Konsultacja okulistyczna, (data konsultacji, szczegółowy opis)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
116. Badanie narządu ruchu i funkcji motorycznych (data konsultacji, szczegółowy opis)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
117. Okoliczności szczególne, dodatkowo uzasadniające konieczność przydzielenia leku
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
118. Imię ____________________________ 119. Nazwisko _________________________
podpis i pieczątka lekarza: podpis i pieczątka Kierownika jednostki
_____________________________ _____________________________________
UWAGA!
1. Wniosek bez oceny stężeń siarczanu iduronianu oraz innych, niezbędnych badań i konsultacji do rozpoznania i oceny zaawansowania choroby nie będzie rozpatrywany.
Wniosek należy wysłać na adres sekretariatu Zespołu Koordynacyjnego ds. Chorób Ultrarzadkich
IVB.
KARTA MONITOROWANIA PACJENTA LECZONEGO W RAMACH PROGRAMU LECZENIE MUKOPOLISACHARYDOZY TYPU II
KARTA MONITOROWANIA PACJENTA LECZONEGO W RAMACH PROGRAMU LECZENIE MUKOPOLISACHARYDOZY TYPU II
(Prosimy przesłać wypełnioną kartę - wersję elektroniczną i wydruk,
co 6 miesięcy, do Oddziału Wojewódzkiego NFZ oraz na adres sekretariatu Zespołu)
1. Imię _________________________________ 2. Nazwisko _________________________
3. PESEL ______________________________
4. Data urodzenia _________________________ 5. Nr historii choroby __________________
6. Miejsce zamieszkania pacjenta __________________________________________________
7. Rozpoznanie _______________________________________________________________
8. Kiedy wystąpiły pierwsze objawy choroby _________________________________________
9. Data rozpoznania choroby ________________ 10. Data rozpoczęcia leczenia ____________
11. Przebieg leczenia (dawka, tolerancja leku) - opis ___________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
12. Przebieg leczenia (dawka, tolerancja leku) - opis ___________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
13. Wynik badania przedmiotowego w czasie 6 mies. obserwacji (proszę szczegółowo opisać różnice w stanie przedmiotowym pacjenta w okresie 6 mies. obserwacji) ____________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
miesiące obserwacji | 0 | w okresie 6 mies. obserwacji | 6 mies. |
14. Dawka leku [mg/kg] | |||
15. Dawka podanego leku [mg] | |||
16. Częstość iniekcji | |||
17. Czy były przerwy w leczeniu (jeśli tak to jak długie) | |||
18. Czy występowały objawy niepożądane lub powikłania (jeśli tak to proszę szczegółowo je opisać) | |||
19. Inne leki (jakie, w jakiej dawce i z jakiego powodu) | |||
20. Inne formy terapii i/lub rehabilitacji (proszę szczegółowo opisać) | |||
21. Wysokość ciała [cm] | |||
22. Masa ciała [kg] | |||
23. Obwód głowy [cm] | |||
24. Obwód klatki piersiowej [cm] |
(a) Badania dodatkowe wykonane u pacjentów w okresie 6 mies./12 mies. obserwacji (do wykonania co najmniej co 6 mies./12 mies.)
miesiące obserwacji | 180 | 365 |
25. Morfologia krwi, z rozmazem (co 180 dni) | ||
26. Układ krzepnięcia (co 180 dni) | ||
27. Gazometria (co 180 dni) | ||
Próby wątrobowe: | ||
28. - CK (co 180 dni) | ||
29. - AspAT (co 180 dni) | ||
30. - ALAT (co 180 dni) | ||
31. - stężenie bilirubiny całkowitej (co 180 dni) | ||
32. USG jamy brzusznej (co 180 dni) | ||
33. EKG (co 180 dni) | ||
34. Echokardiografia (co 180 dni) | ||
35. Wydalanie mukopolisacharydów z moczem (co 180 dni) | ||
36. Wynik testu 3/6 min. marszu (co 180 dni) | ||
37. Test SF 36 | ||
38. Poziom przeciwciał przeciwko sulfatazie iduronianu (nie jest obligatoryjne, co 180 dni) | ||
39. Cholesterol (co 365 dni) | ||
40. Inne badania (jakie i kiedy wykonane) |
(b) Wyniki innych badań i konsultacji:
Stężenie witamin rozpuszczalnych w tłuszczach (co 365 dni)
41. D _____________ 42. K ____________
43. Wynik i data konsultacji ortopedycznej (co 180 dni) ________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
44. Wynik i data badania wydolności układu oddechowego (z podaniem wyniku spirometrii) (co 180 dni) ____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
45. Wynik i data MRI OUN z uwzględnieniem odcinka szyjnego kręgosłupa (w uzasadnionych przypadkach, przede wszystkim w przypadku wodogłowia, co 365 dni) _____________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
46. RTG kręgosłupa (co 365 dni) _________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
47. Wynik i data badania EMG w kierunku występowania zespołu cieśni nadgarstka (co 365 dni) _
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
48. Wynik i data badania audiometrycznego (co 365 dni) ________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
49. Wynik i data konsultacji okulistycznej z oceną dna oka (co 365 dni) _____________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
50. Wynik i data konsultacji psychologiczne, z oceną ilorazu inteligencji lub rozwoju psychoruchowego u młodszych dzieci (co 180 dni) _____________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
51. RTG klatki piersiowej (co 365 dni) _____________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
52. Badanie narządu ruchu i funkcji motorycznych _____________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
53. EEG (co 180 dni) __________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
54. Wyniki i daty innych badań i konsultacji __________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Imię i nazwisko lekarza: _________________________________________________________
Data _______________ podpis i pieczątka lekarza:
____________________________________________
Data _______________ podpis i pieczątka Kierownika jednostki
____________________________________________
IVC.
Załącznik do wniosku o zakwalifikowanie pacjenta do leczenia w programie Leczenie Mukopolisacharydozy typu II (zespół Huntera)
Załącznik do wniosku o zakwalifikowanie pacjenta do leczenia w programie Leczenie Mukopolisacharydozy typu II (zespół Huntera)
Poinformowana (y) o możliwości powikłań zastosowanego leczenia, wyrażam zgodę na leczenie preparatem Elaprase. Zobowiązuję się do przyjmowania tego leku zgodnie z zaleceniami lekarskimi oraz przyjeżdżania na badania kontrolne w wyznaczonych terminach.
Jestem poinformowana (y) o istocie choroby, możliwości wystąpienia objawów niepożądanych i powikłań zastosowanej terapii oraz o możliwości zaprzestania terapii.
Data _______________ Podpis pacjenta (w przypadku dziecka podpis rodziców lub opiekuna)
____________________________________________
Data _______________ Podpis lekarza
____________________________________________
VA.
WZÓR WNIOSKU O ZAKWALIFIKOWANIE PACJENTA DO LECZENIA W PROGRAMIE LECZENIE MUKOPOLISACHARYDOZY TYPU VI (ZESPÓŁ MAROTEAUX-LAMY)
WZÓR WNIOSKU O ZAKWALIFIKOWANIE PACJENTA DO LECZENIA W PROGRAMIE LECZENIE MUKOPOLISACHARYDOZY TYPU VI (ZESPÓŁ MAROTEAUX-LAMY)
WNIOSEK
(Proszę wypełniony wniosek przesłać drogą elektroniczną oraz tradycyjną)
A. Dane personalne pacjenta i nazwa jednostki kierującej
1. Nr wniosku ______ 2. Inicjały pacjenta ____ 3. PESEL pacjenta _____________________
4. Data urodzenia ___ 5. Płeć _____________ 6. Data wystawienia wniosku ______________
7. Imię ________________________________ 8. Nazwisko __________________________
W przypadku dziecka proszę podać dane dotyczące rodziców/opiekunów dziecka:
Ojciec:
9. Imię ________________________________ 10. Nazwisko _________________________
Matka:
11. Imię _______________________________ 12. Nazwisko _________________________
Opiekun:
13. Imię _______________________________ 14. Nazwisko _________________________
Miejsce zamieszkania pacjenta:
15. Miejscowość _____________________________________ 16. Kod ________________
17. Poczta __________________ 18. Ulica _______________________________________
19. Nr domu ________________ 20. Nr mieszkania ________ 21. Woj. ________________
22. Tel. dom. _______________ 23. W przypadku dziecka tel. do rodziców / opiekunów ____
Jednostka wystawiająca wniosek:
24. Pełna nazwa ______________________________________________________________
________________________________________________________________________
25. Miejscowość _____________________________________ 26. Kod ________________
27. Ul. _____________________________________________ 28. Nr _________________
29. Tel. ___________________________________ 30. Fax __________________________
31. Nr karty lub historii choroby pacjenta ___________________________________________
Lekarz wystawiający wniosek:
32. Imię __________________________________ 33. Nazwisko _____________________
podpis i pieczątka lekarza: podpis i pieczątka kierownika jednostki
___________________________ _____________________________________
B. Dane auksologiczne pacjenta:
34. Wysokość ciała (cm) _________ 35. centyl *) ___________ 36. Data pomiaru _________
37. Masa ciała (kg) _____________ 38. centyl *) ___________ 39. Data pomiaru _________
40. Obwód głowy (cm) __________ 41. centyl *) ___________ 42. Data pomiaru _________
43. Obwód klatki piersiowej (cm) __ 44. centyl *) ___________ 45. Data pomiaru _________
*) Dane dotyczące pomiarów antropometrycznych proszę odnieść do siatek centylowych wg Palczewskiej i Niedźwieckiej
C Wywiad:
46. Informacja o stanie zdrowia rodziców i rodzeństwa (proszę o szczegółowe dane w przypadku występowania choroby w rodzinie pacjenta:
L.p. | Imię i nazwisko | Data urodzenia | Data rozpoznania choroby | Stopień pokrewieństwa | Czy jest leczony (Tak/Nie, jeżeli tak to od kiedy i z jakim efektem) |
1. | |||||
2. | |||||
3. |
47. Masa ciała przy urodzeniu (g) __ 48. Długość ciała (cm) ___ 49. Obwód głowy (cm) _____
50. Który poród _______________ 51. Która ciąża ________ 52. Czas trwania ciąży w tyg.
__ 1), 2) *)
53. Przebieg ciąży prawidłowy (T/N) ________________ gdy N proszę wypełnić następny punkt
54. Nieprawidłowy przebieg ciąży (opis) ____________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
* 1) ocena pewna, 2) ocena niepewna (zakreśl odpowiednie)
Poród (T/N):
55. Fizjologiczny, siłami natury ____ 56. Pośladkowy ___ 57. Cięcie cesarskie ___ 58. Inne ___
Akcja porodowa (T/N):
59. Samoistna ___ 60. Wspomagana ___ (jeśli T - zakreśl odpowiednie: vacuum, kleszcze, inne)
61. Uraz porodowy _________________ 62. Niedotlenienie i resuscytacja ________________
63. Ocena wg skali Apgar: 1 min ____________ 5 min ____________ 10 min _________
64. Przebieg okresu noworodkowego (opis) _________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Inne dane z wywiadu:
65. Kiedy wystąpiły pierwsze objawy choroby i jaki miały charakter. Proszę podać także dokładne dane dotyczące postępu choroby - opis. _________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
66. Czy pacjent był leczony (Tak/Nie - jeżeli tak to od kiedy, w jakiej dawce i przez kogo) ______
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
67. Inne choroby przewlekłe (T/N)________________
(proszę podać szczególnie dane dotyczące wad rozwojowych i innych chorób, które mogą wpływać na efektywność terapii)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
68. Jeśli Tak - proszę podać czym był / jest leczony i z jakim efektem: ______________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
D. Stan przedmiotowy:
69. Data badania: _____________
70. Ciśnienie tętnicze krwi: _____________________ mmHg
71. Badanie fizykalne (proszę podać szczegółowo dane dotyczące odchyleń w stanie przedmiotowym, ze szczególnym uwzględnieniem nieprawidłowości związanych z chorobą zasadniczą) _______________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
E. Badania dodatkowe:
72. Stężenie 4-sulfatazy-N-acetylogalaktozaminy _________________ (zakres normy _______),
73. Data badania _________
74. Ilość wydalanych mukopolisacharydów (glikozaminoglikanów) z moczem mg/g kreatyniny
(zakres normy _______),
___________________________________________________
75. Poziom przeciwciał przeciwko 4-sulfatazy -N-acetylogalaktozaminie* ____________
(zakres normy _______),
76. Data badania _________
* badanie nieobligatoryjne
F. Wynik badania genetycznego:
77. Data badania ______ 78. Numer badania podany przez pracownię ________
79. Metoda badania ___________________________________________________________
80. Wynik badania ____________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
81. Pracownia wykonująca badanie ________________________________________________
________________________________________________________________________
G. Badania obrazowe:
USG układu sercowo-naczyniowego
82. Data badania ______
83. Opis ____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
RTG kośćca, co najmniej RTG kręgosłupa
84. Data badania ______
85. Opis ____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
MRI ośrodkowego układu nerwowego, z uwzględnieniem odcinka szyjnego kręgosłupa
86. Data badania ______
87. Opis ____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
USG jamy brzusznej, ze szczególnym uwzględnieniem śledziony i wątroby
88. Data badania ______
89. Opis ____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
RTG klatki piersiowej
90. Data badania ______
91. Opis ____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
H. Inne badania dodatkowe
EKG
92. Data badania ______
93. Opis ____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
EMG (ukierunkowany przede wszystkim na występowanie zespołu cieśni nadgarstka)
94. Data badania ______
95. Opis ____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Audiogram
96. Data badania ______
97. Opis ____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Badanie spirometryczne
98. Data badania ______
99. Opis ____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Wynik testu 3/6 min. marszu
100. Data badania ______
101. Opis ___________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Inne badania związane z chorobą zasadniczą (data badania / wynik):
102. morfologia krwi, z rozmazem data badania ________
______________________________________________________________________
Próby wątrobowe:
103. AspAT data badania ________
______________________________________________________________________
104. ALAT data badania ________
______________________________________________________________________
105. CK data badania ________
_____________________________________________________________________
106. stężenie bilirubiny całkowitej data badania ________
_____________________________________________________________________
107. wynik oceny równowagi kwasowo-zasadowej data badania ________
_____________________________________________________________________
108. stężenie cholesterolu data badania ________
_____________________________________________________________________
Stężenie witamin:
109. vit. D data badania ________
______________________________________________________________________
110. vit. K data badania ________
______________________________________________________________________
111. Układ krzepnięcia data badania ________
______________________________________________________________________
112. Proteinogram data badania ________
______________________________________________________________________
113. Stężenie fosfatazy alkalicznej data badania ________
______________________________________________________________________
I. Inne badania i konsultacje
114. konsultacja kardiologiczna (data konsultacji, szczegółowy opis)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
115. konsultacja neurologiczna (data konsultacji, szczegółowy opis)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
116. konsultacja laryngologiczna, (data konsultacji, szczegółowy opis)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
117. konsultacja ortopedyczna, z oceną ruchomości stawów (data konsultacji, szczegółowy opis)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
118. konsultacja psychologiczna, z oceną ilorazu inteligencji (data konsultacji, szczegółowy opis)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
119. konsultacja okulistyczna, z oceną narządu wzroku w lampie szczelinowej (data konsultacji, szczegółowy opis)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
120. konsultacja pulmonologiczna, szczególnie w kierunku wydolności układu oddechowego (data konsultacji, szczegółowy opis)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
121. Okoliczności szczególne, dodatkowo uzasadniające konieczność przydzielenia leku
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
122. Imię ____________________________ 123. Nazwisko _________________________
podpis i pieczątka lekarza: podpis i pieczątka Kierownika jednostki
_____________________________ _____________________________________
UWAGA!
1. Wniosek bez oceny stężeń 4-sulfatazy-N-acetylogalaktozaminy oraz innych, niezbędnych badań i konsultacji do rozpoznania i oceny zaawansowania choroby nie będzie rozpatrywany.
Wniosek należy wysłać na adres sekretariatu Zespołu Koordynacyjnego ds. Chorób Ultrarzadkich
VB.
KARTA MONITOROWANIA PACJENTA LECZONEGO W RAMACH PROGRAMU LECZENIE MUKOPOLISACHARYDOZY TYPU VI
KARTA MONITOROWANIA PACJENTA LECZONEGO W RAMACH PROGRAMU LECZENIE MUKOPOLISACHARYDOZY TYPU VI
(Prosimy przesłać wypełnioną kartę - wersję elektroniczną i wydruk,
co 6 miesięcy, do Oddziału Wojewódzkiego NFZ oraz na adres sekretariatu Zespołu)
1. Imię _________________________________ 2. Nazwisko _________________________
3. PESEL ______________________________
4. Data urodzenia _________________________ 5. Nr historii choroby __________________
6. Miejsce zamieszkania pacjenta __________________________________________________
7. Rozpoznanie _______________________________________________________________
8. Kiedy wystąpiły pierwsze objawy choroby _________________________________________
9. Data rozpoznania choroby ________________ 10. Data rozpoczęcia leczenia ____________
11. Przebieg leczenia (dawka, tolerancja leku) - opis ___________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
12. Wynik badania przedmiotowego w czasie 6 mies. obserwacji (proszę szczegółowo opisać różnice w stanie przedmiotowym pacjenta w okresie 6 mies. obserwacji) ____________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
miesiące obserwacji | 0 | w okresie 6 mies. obserwacji | 6 mies. |
13. Dawka leku [mg/kg] | |||
14. Dawka podanego leku [mg] | |||
15. Częstość iniekcji | |||
16. Czy były przerwy w leczeniu (jeśli tak to jak długie) | |||
17. Czy występowały objawy niepożądane lub powikłania (jeśli tak to proszę szczegółowo je opisać) | |||
18. Inne leki (jakie, w jakiej dawce i z jakiego powodu) | |||
19. Inne formy terapii i/lub rehabilitacji (proszę szczegółowo opisać) | |||
20. Wysokość ciała [cm] | |||
21. Masa ciała [kg] | |||
22. Obwód głowy [cm] | |||
23. Obwód klatki piersiowej [cm] | |||
24. Ciśnienie tętnicze krwi [mmHg] |
Badania dodatkowe wykonane u pacjentów w okresie 6 mies./12 mies. obserwacji (do wykonania co najmniej co 6 mies./12 mies.)
miesiące obserwacji | 180 | 365 |
25. Morfologia krwi, z rozmazem (co 180 dni) | ||
26. Układ krzepnięcia (co 180 dni) | ||
Próby wątrobowe: | ||
27. - AspAT (co 180 dni) | ||
28. - ALAT (co 180 dni) | ||
29. - CK (co 180 dni) | ||
30. - bilirubina całkowita (co 180 dni) | ||
31. USG jamy brzusznej (co 180 dni) | ||
32. EKG (co 180 dni) | ||
33. Spirometria (co 180 dni) | ||
34. USG układu sercowo-naczyniowego (co 180 dni) | ||
35. Wydalanieglikozaminoglikanów z moczem* | ||
36. Stężenie fosfatazy alkalicznej (co 180 dni) | ||
37. Ocena równowagi kwasowo-zasadowej | ||
38. Proteinogram (co 180 dni) | ||
39. Ocenia miana przeciwciał przeciwko 4-sulfatazie N-acetylogalaktozaminie** | ||
40. Cholesterol (co 365 dni) | ||
41. Inne badania (jakie i kiedy wykonane) | ||
* po 6 miesiącach od wprowadzenia terapii, a następnie co 365 dni ** badanie obligatoryjne w przypadku decyzji o zwiększeniu dawki leku lub braku efektywności dotychczasowej terapii |
Wyniki innych badań i konsultacji:
Stężenie witamin (co 365 dni)
42. D _____________ 43. ____________ K
44. Wynik i data konsultacji laryngologicznej (co 365 dni) _______________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
45. Wynik i data konsultacji kardiologicznej (co 365 dni, w przypadku nieprawidłowości w układzie sercowo-naczyniowym konsultacja kardiologiczna co 180 dni lub częściej) ___________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
46. Wynik i data konsultacji neurologicznej (co 365 dni) ________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
47. Wynik i data badania konsultacji pulmonologicznej (z podaniem wyniku spirometrii) (co 180 dni)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
48. Wynik i data MRI OUN z uwzględnieniem odcinka szyjnego kręgosłupa (co 365 dni, w przypadku nieprawidłowości w poprzednim badaniu lub pojawienia się lub nasilenia objawów neurologicznych) ______________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
49. RTG kośćca / RTG kręgosłupa (co 365 dni) ______________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
50. Wynik i data badania EMG w kierunku występowania zespołu cieśni nadgarstka (co 365 dni) _
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
51. Wynik i data badania audiometrycznego (co 365 dni) ________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
52. Wynik i data konsultacji psychologiczne, z oceną ilorazu inteligencji (co 365 dni) ___________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
53. Badanie okulistyczne z oceną w lampie szczelinowej (co 180 dni) _______________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
54. Konsultacja ortopedyczna z oceną ruchomości stawów (co 180 dni) ____________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
55. Test 3/6 min. marszu (co 180 dni) ______________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
56. RTG klatki piersiowej (co 365 dni) _____________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
57. Wyniki i daty innych badań i konsultacji __________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Imię i nazwisko lekarza: _________________________________________________________
Data _______________ podpis i pieczątka lekarza:
____________________________________________
Data _______________ podpis i pieczątka Kierownika jednostki
____________________________________________
VC.
ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU O ZAKWALIFIKOWANIE PACJENTA DO LECZENIA W PROGRAMIE LECZENIE MUKOPOLISACHARYDOZY TYPU VI (ZESPÓŁ MAROTEAUX-LAMY)
ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU O ZAKWALIFIKOWANIE PACJENTA DO LECZENIA W PROGRAMIE LECZENIE MUKOPOLISACHARYDOZY TYPU VI (ZESPÓŁ MAROTEAUX-LAMY)
Poinformowana (y) o możliwości powikłań zastosowanego leczenia, wyrażam zgodę na leczenie galsulfazą. zobowiązuję się do przyjmowania tego leku zgodnie z zaleceniami lekarskimi oraz przyjeżdżania na badania kontrolne w wyznaczonych terminach.
Jestem poinformowana (y) o istocie choroby, możliwości wystąpienia objawów niepożądanych i powikłań zastosowanej terapii oraz o możliwości zaprzestania terapii.
Data _______________ Podpis pacjenta (w przypadku dziecka podpis rodziców lub opiekuna)
____________________________________________
Data _______________ Podpis lekarza
____________________________________________
VIA.
WZÓR WNIOSKU O ZAKWALIFIKOWANIE PACJENTA DO LECZENIA Z UŻYCIEM BETAINY W PROGRAMIE "LECZENIE CIĘŻKICH, WRODZONYCH HIPERHOMOCYSTEINEMII"
WZÓR WNIOSKU O ZAKWALIFIKOWANIE PACJENTA DO LECZENIA Z UŻYCIEM BETAINY W PROGRAMIE "LECZENIE CIĘŻKICH, WRODZONYCH HIPERHOMOCYSTEINEMII"
WNIOSEK
o zakwalifikowanie pacjenta do leczenia w programie "Leczenie ciężkich, wrodzonych
hiperhomocysteinemii"
preparatem betaina
(Proszę wypełniony wniosek przesłać drogą elektroniczną oraz tradycyjną)
A. Dane personalne pacjenta i nazwa jednostki kierującej
1. Nr wniosku ______ 2. Inicjały pacjenta ____ 3. PESEL pacjenta _____________________
4. Data urodzenia ___ 5. Płeć _____________ 6. Data wystawienia wniosku ______________
7. Imię ________________________________ 8. Nazwisko __________________________
W przypadku dziecka proszę podać dane dotyczące rodziców/opiekunów dziecka:
Ojciec:
9. Imię ________________________________ 10. Nazwisko _________________________
Matka:
11. Imię _______________________________ 12. Nazwisko _________________________
Opiekun:
13. Imię _______________________________ 14. Nazwisko _________________________
Miejsce zamieszkania pacjenta:
15. Miejscowość _____________________________________ 16. Kod ________________
17. Poczta __________________ 18. Ulica _______________________________________
19. Nr domu ________________ 20. Nr mieszkania ________ 21. Woj. ________________
22. Tel. dom. _______________ 23. W przypadku dziecka tel. do rodziców / opiekunów ____
Jednostka wystawiająca wniosek:
24. Pełna nazwa ______________________________________________________________
________________________________________________________________________
25. Miejscowość _____________________________________ 26. Kod ________________
27. Ul. _____________________________________________ 28. Nr _________________
29. Tel. ___________________________________ 30. Fax __________________________
31. Nr karty lub historii choroby pacjenta ___________________________________________
Lekarz wystawiający wniosek:
32. Imię __________________________________ 33. Nazwisko _____________________
podpis i pieczątka lekarza: podpis i pieczątka kierownika jednostki
___________________________ _____________________________________
B. Dane auksologiczne pacjenta:
34. Wysokość ciała (cm) _________ 35. centyl *) ___________ 36. Data pomiaru _________
37. Masa ciała (kg) _____________ 38. centyl *) ___________ 39. Data pomiaru _________
40. Obwód głowy (cm) __________ 41. centyl *) ___________ 42. Data pomiaru _________
*) Dane dotyczące pomiarów antropometrycznych proszę odnieść do siatek centylowych wg Palczewskiej i Niedźwieckiej
C Wywiad:
43. Masa ciała przy urodzeniu (g) __ 44. Długość ciała (cm) ___ 45. Obwód głowy (cm) _____
46. Który poród _______________ 47. Która ciąża ________ 48. Czas trwania ciąży w tyg.
__ 1), 2) *)
49. Przebieg ciąży prawidłowy (T/N) gdy N proszę wypełnić następny punkt
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
* 1) ocena pewna, 2) ocena niepewna (zakreśl odpowiednie)
Poród (T/N):
50. Fizjologiczny, siłami natury ____ 51. Cięcie cesarskie ___
Akcja porodowa (T/N):
52. Ocena wg skali Apgar: 1 min ____________ w 5 min ____________
53. Przebieg okresu noworodkowego (opis) _________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Inne dane z wywiadu:
54. Kiedy wystąpiły pierwsze objawy choroby i jaki miały charakter. Proszę podać także dokładne dane dotyczące postępu choroby - opis. _________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Czy było podwichnięcie soczewki (Tak/Nie): _____
Czy pacjent miał wykonaną lensektomię jeżeli tak to kiedy: ___________________________
________________________________________________________________________
55. Czy pacjent był leczony betainą (Tak/Nie) - jeżeli tak to od kiedy, w jakiej dawce i przez kogo)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
56. Inne choroby przewlekłe (T/N)________________
(proszę podać szczególnie dane dotyczące chorób, które mogą wpływać na efektywność terapii)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
57. Jeśli Tak - proszę podać czym był / jest leczony i z jakim efektem: ______________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
D. Stan przedmiotowy:
58. Data badania: _____________
59. Ciśnienie tętnicze krwi: _____________________ mmHg
60. Badanie fizykalne (proszę podać szczegółowo dane dotyczące odchyleń w stanie przedmiotowym, ze szczególnym uwzględnieniem nieprawidłowości związanych z chorobą zasadniczą) _______________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
E. Badania dodatkowe:
61. Poziom homocysteiny całkowitej we krwi ____________ | (zakres normy) ________ | Data badania ________ | ||
62. Poziom metioniny we krwi (aminoacydogram - opis) ______________________________________________ | (zakres normy) ________ | Data badania ________ | ||
Morfologia krwi: | ||||
63. Hematokryt __________________ | (zakres normy) ________ | Data badania ________ | ||
64. Hemoglobina __________________ | (zakres normy) ________ | Data badania ________ | ||
65. Liczba erytrocytów __________________ | (zakres normy) ________ | Data badania ________ | ||
66. Liczba leukocytów __________________ | (zakres normy) ________ | Data badania ________ | ||
67. Rozmaz (opis) ____________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ | ||||
68. Liczba płytek krwi __________________ | (zakres normy), | Data badania ________ | ||
69. Stężenie witaminy B12 we krwi ______________ | (zakres normy), | Data badania ________ | ||
70. Stężenie kwasu foliowego we krwi _______________ | (zakres normy), | Data badania ________ | ||
71. Profil kwasów organicznych moczu (metodą GC/MS) z ilościową oceną wydalania kwasu metylomalonowego (opis) _________________________________________ ___________________________________________________________________ | Data badania ________ | |||
72. Profil acylokarnityn (stężenie C5-karnityny w suchej kropli krwi - metodą MS/MS) ______________________ | (zakres normy) ________ | Data badania ________ | ||
73. Stężenie vit. 25 OH D3 _____________ | (zakres normy) ________ | Data badania ________ | ||
74. Stężenie Ca całk. we krwi _____________ | (zakres normy) ________ | Data badania ________ | ||
75. Stężenie fosforanów we krwi _____________ | (zakres normy) ________ | Data badania ________ | ||
76. Stężenie fosfatazy alkalicznej we krwi _____________ | (zakres normy) ________ | Data badania ________ | ||
Test obciążenia witaminą B6 | ||||
24 godziny po podaniu 100 mg witaminy B6 | 77. Homocysteina we krwi ____ | 78. Metionina (osocze/surowica) ____ | ||
24 godziny po podaniu 200 mg witaminy B6 | 79. Homocysteina we krwi ____ | 80. Metionina (osocze/surowica) ____ | ||
24 godziny po podaniu 500 mg witaminy B6 (300 mg u dzieci < 3 roku życia) | 81. Homocysteina we krwi ____ | 82. Metionina (osocze/surowica) ____ |
Uwaga! W celu uniknięcia wątpliwości interpretacyjnych wskazane jest wykonanie powyższych badań w jednym czasie (ta sama data pobrania).
F. Badania enzymatyczne i komplementarności (w uzasadnionych przypadkach)
83. Data badania ______ 84. Numer badania podany przez pracownię ______
85. Metoda badania __________________________________________________________
86. Wynik badania ___________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
87. Pracownia wykonująca badanie _______________________________________________
_______________________________________________________________________
G. Wynik badania genetycznego (w uzasadnionych przypadkach)
88. Data badania ______ 89. Numer badania podany przez pracownię ______
90. Metoda badania __________________________________________________________
91. Wynik badania ___________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
92. Pracownia wykonująca badanie _______________________________________________
_______________________________________________________________________
H. Badania obrazowe:
MRI ośrodkowego układu nerwowego
93. Data badania ______
94. Opis ____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Badanie densytometryczne kośćca (u pacjentów powyżej 5 roku życia)
95. Data badania ______
96. Opis ____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
I. Inne badania i konsultacje
97. Konsultacja psychologiczna, z oceną ilorazu inteligencji (data konsultacji, szczegółowy opis)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
98. Konsultacja okulistyczna, z oceną narządu wzroku w lampie szczelinowej - jeżeli pacjent nie przebył lensektomii (data konsultacji, szczegółowy opis)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
99. konsultacja neurologiczna (data konsultacji, szczegółowy opis)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
100. Wynik i data konsultacji dietetycznej. _________
Dieta z ograniczeniem białka (Tak/Nie) ________
Jeżeli była stosowana to proszę podać dobowe spożycie białka _________ g / kg m.c. / d
Opis konsultacji: ___________________________________________________________
________________________________________________________________________
101. inne badania i konsultacje (rodzaj, data konsultacji, szczegółowy opis)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
102. Okoliczności szczególne, dodatkowo uzasadniające konieczność przydzielenia leku (opis)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
103. Imię i nazwisko lekarza wypełniającego wniosek __________________________________
podpis i pieczątka lekarza: podpis i pieczątka Kierownika jednostki
_____________________________ _____________________________________
Wniosek należy wysłać na adres sekretariatu Zespołu Koordynacyjnego ds. Chorób Ultrarzadkich
VIB.
KARTA MONITOROWANIA PACJENTA LECZONEGO W RAMACH PROGRAMU "LECZENIE CIĘŻKICH, WRODZONYCH HIPERHOMOCYSTEINEMII"
KARTA MONITOROWANIA PACJENTA LECZONEGO W RAMACH PROGRAMU "LECZENIE CIĘŻKICH, WRODZONYCH HIPERHOMOCYSTEINEMII"
Karta obserwacji
pacjenta leczonego betainą w ramach programu "Leczenie ciężkich, wrodzonych hiperhomocysteinemii"
(Proszę przesłać wypełnioną kartę w wersji elektronicznej oraz tradycyjnej,
co 6 miesięcy, na adres Oddziału Wojewódzkiego NFZ oraz sekretariatu Zespołu)
1. Imię _________________________________ 2. Nazwisko _________________________
3. PESEL ______________________________
4. Data urodzenia _________________________ 5. Nr historii choroby __________________
6. Miejsce zamieszkania pacjenta __________________________________________________
7. Rozpoznanie _______________________________________________________________
8. Kiedy wystąpiły pierwsze objawy choroby _________________________________________
9. Data rozpoznania choroby ________________ 10. Data rozpoczęcia leczenia ____________
11. Przebieg leczenia (dawka, tolerancja leku), czy były przerwy w podawaniu leku - opis _______
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
12. Wynik badania przedmiotowego (proszę szczegółowo opisać różnice w stanie przedmiotowym pacjenta w okresie 6 mies. obserwacji)
data badania ______________ opis: ___________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
13. Czy w okresie 6 mies. obserwacji występowały inne choroby? (T / N) ___________________
Jeżeli tak to proszę szczegółowo je opisać, z podaniem zastosowanego leczenia (rodzaj leku, dawka)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
miesiące obserwacji | Przed wprowadzeniem leczenia | W okresie 6 mies. obserwacji | W okresie poprzedniej 6 mies. obserwacji |
14. Dawka leku [mg/kg] | - | ||
15. Dawka sumaryczna podanego leku [mg] | - | ||
16. Czy były przerwy w leczeniu (jeśli tak to jak długie) | - | ||
17. Czy występowały objawy niepożądane lub powikłania (jeśli tak to proszę szczegółowo je opisać) | - | ||
18. Inne leki (jakie, w jakiej dawce i z jakiego powodu) | |||
19. Inne formy terapii i/lub rehabilitacji (proszę szczegółowo opisać) | |||
20. Wysokość ciała [cm] | |||
21. Masa ciała [kg] | |||
22. Obwód głowy [cm] | |||
23. Ciśnienie tętnicze krwi [mmHg] |
(a) Badania dodatkowe wykonane w okresie 6 mies. obserwacji
Miesiące obserwacji | Przed wprowadzeniem leczenia | W okresie 6 mies. obserwacji | W okresie poprzedniej 6 mies. obserwacji |
24. Stężenie homocysteiny całkowitej we krwi | |||
25. Stężenie metioniny we krwi (aminoacydogram) | |||
Morfologia krwi: | |||
26. Hematokryt | |||
27. Hemoglobina | |||
28. Liczba erytrocytów | |||
29. Liczba leukocytów | |||
30. Rozmaz (opis) ____________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ | |||
31. Liczba płytek krwi | |||
32. Stężenie witaminy B12 we krwi | |||
33. Stężenie kwasu foliowego we krwi | |||
34. Stężenie vit. 25 OH D3 | |||
35. Stężenie Ca całk. we krwi | |||
36. Stężenie fosforanów we krwi | |||
37. Stężenie fosfatazy alkalicznej we krwi |
Uwaga! W celu uniknięcia wątpliwości interpretacyjnych wskazane jest wykonanie badań w tym samym czasie (ta sama data pobrania).
(b) Wyniki innych badań i konsultacji:
38. Wynik i data konsultacji neurologicznej
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
39. Wynik i data konsultacji psychologicznej, z oceną ilorazu inteligencji _____________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
40. Wynik i data badania densytometrycznego kośćca (dotyczy pacjentów > 5 roku życia) _______
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
41. Wynik i data konsultacji dietetycznej. ______
Dieta z ograniczeniem białka (Tak/Nie) ___ Dobowe spożycie białka _________ g / kg m.c. / d
Opis konsultacji: ___________________________________________________________
________________________________________________________________________
42. Wyniki i daty innych badań i konsultacji __________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Imię i nazwisko lekarza: _________________________________________________________
Data _______________
podpis i pieczątka lekarza: podpis i pieczątka Kierownika jednostki
___________________________ _______________________________________
VIC.
ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU O ZAKWALIFIKOWANIE PACJENTA DO LECZENIA W PROGRAMIE "LECZENIE CIĘŻKICH WRODZONYCH HIPERHOMOCYSTEINEMII"
ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU O ZAKWALIFIKOWANIE PACJENTA DO LECZENIA W PROGRAMIE "LECZENIE CIĘŻKICH WRODZONYCH HIPERHOMOCYSTEINEMII"
Poinformowana (y) o możliwości powikłań zastosowanego leczenia, wyrażam zgodę na leczenie betainą. Zobowiązuję się do podawania tego leku zgodnie z zaleceniami lekarskimi oraz przyjeżdżania na badania kontrolne w wyznaczonych terminach.
Jestem poinformowana (y) o istocie choroby, możliwości wystąpienia objawów niepożądanych i powikłań zastosowanej terapii oraz o możliwości zaprzestania terapii.
Data _______________ Podpis pacjenta (w przypadku dziecka podpis rodziców lub opiekuna)
____________________________________________
Data _______________ Podpis lekarza
____________________________________________
VIIA.
WZÓR WNIOSKU O ZAKWALIFIKOWANIE PACJENTA DO LECZENIA W PROGRAMIE LECZENIE CHOROBY GAUCHER'A TYPU I
WZÓR WNIOSKU O ZAKWALIFIKOWANIE PACJENTA DO LECZENIA W PROGRAMIE LECZENIE CHOROBY GAUCHER'A TYPU I
WNIOSEK
(Proszę wypełniony wniosek przesłać drogą elektroniczną oraz tradycyjną)
A. Dane personalne pacjenta i nazwa jednostki kierującej
1. Nr wniosku ______ 2. Inicjały pacjenta ____ 3. PESEL pacjenta _____________________
4. Data urodzenia ___ 5. Płeć _____________ 6. Data wystawienia wniosku ______________
7. Imię ________________________________ 8. Nazwisko __________________________
W przypadku dziecka proszę podać dane dotyczące rodziców/opiekunów dziecka:
Ojciec:
9. Imię ________________________________ 10. Nazwisko _________________________
Matka:
11. Imię _______________________________ 12. Nazwisko _________________________
Opiekun:
13. Imię _______________________________ 14. Nazwisko _________________________
Miejsce zamieszkania pacjenta:
15. Miejscowość _____________________________________ 16. Kod ________________
17. Poczta __________________ 18. Ulica _______________________________________
19. Nr domu ________________ 20. Nr mieszkania ________ 21. Woj. ________________
22. Tel. dom. _______________ 23. W przypadku dziecka tel. do rodziców / opiekunów ____
Jednostka wystawiająca wniosek:
24. Pełna nazwa ___________
____________________
25. Miejscowość _____________________________________ 26. Kod ________________
27. Ul. _____________________________________________ 28. Nr _________________
29. Tel. ___________________________________ 30. Fax __________________________
31. Nr karty lub historii choroby pacjenta ___________________________________________
Lekarz wystawiający wniosek:
32. Imię __________________________________ 33. Nazwisko _____________________
podpis i pieczątka lekarza: podpis i pieczątka kierownika jednostki
___________________________ _____________________________________
B. Dane auksologiczne pacjenta:
34. Wysokość ciała (cm) _________ 35. centyl *) ___________ 36. Data pomiaru _________
37. Masa ciała (kg) _____________ 38. centyl *) ___________ 39. Data pomiaru _________
40. Obwód głowy (cm) __________ 41. centyl *) ___________ 42. Data pomiaru _________
43. Obwód klatki piersiowej (cm) __ 44. centyl *) ___________ 45. Data pomiaru _________
*) Dane dotyczące pomiarów antropometrycznych proszę odnieść do siatek centylowych wg Palczewskiej i Niedźwieckiej
C Wywiad:
46. Informacja o stanie zdrowia rodziców i rodzeństwa (proszę o szczegółowe dane w przypadku występowania choroby w rodzinie pacjenta:
L.p. | Imię i nazwisko | Data urodzenia | Data rozpoznania choroby | Stopień pokrewieństwa | Czy jest leczony (Tak/Nie, jeżeli tak to od kiedy i z jakim efektem) |
1. | |||||
2. | |||||
3. |
47. Masa ciała przy urodzeniu (g) __ 48. Długość ciała (cm) ___ 49. Obwód głowy (cm) _____
50. Który poród _______________ 51. Która ciąża ________ 52. Czas trwania ciąży w tyg.
__ 1), 2) *)
53. Przebieg ciąży prawidłowy (T/N) ________________ gdy N proszę wypełnić następny punkt
54. Nieprawidłowy przebieg ciąży (opis) ____________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
* 1) ocena pewna, 2) ocena niepewna (zakreśl odpowiednie)
Poród (T/N):
55. Fizjologiczny, siłami natury ____ 56. Pośladkowy ___ 57. Cięcie cesarskie ___ 58. Inne ___
Akcja porodowa (T/N):
59. Samoistna ___ 60. Wspomagana ___ (jeśli T - zakreśl odpowiednie: vacuum, kleszcze, inne)
61. Uraz porodowy _________________ 62. Niedotlenienie i resuscytacja ________________
63. Ocena wg skali Apgar: 1 min ____________ 5 min ____________ 10 min _________
64. Przebieg okresu noworodkowego (opis) _________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Inne dane z wywiadu:
65. Kiedy wystąpiły pierwsze objawy choroby i jaki miały charakter. Proszę podać także dokładne dane dotyczące postępu choroby - opis. _________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
66. Czy pacjent był leczony (Tak/Nie - jeżeli tak to od kiedy, w jakiej dawce i przez kogo) ______
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
67. Inne choroby przewlekłe (T/N)________________
(proszę podać szczególnie dane dotyczące wad rozwojowych i innych chorób, które mogą wpływać na efektywność terapii)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
68. Jeśli Tak - proszę podać czym był / jest leczony i z jakim efektem: ______________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
D. Stan przedmiotowy:
69. Data badania: _____________
70. Badanie fizykalne (proszę podać szczegółowo dane dotyczące odchyleń w stanie przedmiotowym, ze szczególnym uwzględnieniem nieprawidłowości związanych z chorobą zasadniczą) _______________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
E. Badania dodatkowe:
71. Stężenie β-glukocerebrozydazy _________________ (zakres normy _______),
72. Data badania _________
73. poziom przeciwciał przeciwko przeciwko welaglucerazie alfa* ____________
(zakres normy _______),
74. Data badania _________
* badanie nie jest obligatoryjne
F. Wynik badania genetycznego:
75. Data badania ______ 76. Numer badania podany przez pracownię ________
77. Metoda badania ___________________________________________________________
78. Wynik badania ____________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
79. Pracownia wykonująca badanie ________________________________________________
________________________________________________________________________
G. Badania obrazowe:
MRI kości długich
80. Data badania ______
81. Opis ____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Badanie densytometryczne (DXA)
82. Data badania ______
83. Opis ____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
RTG płuc
84. Data badania ______
85. Opis ____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
USG jamy brzusznej, ze szczególnym uwzględnieniem objętości śledziony i wątroby
86. Data badania ______
87. Opis ____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
H. Inne badania dodatkowe
EKG
88. Data badania ______
89. Opis ____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Inne badania związane z chorobą zasadniczą (data badania / wynik):
90. morfologia krwi, z rozmazem data badania ________
______________________________________________________________________
próby wątrobowe:
91. AspAT data badania ________
______________________________________________________________________
92. ALAT data badania ________
______________________________________________________________________
93. stężenie bilirubiny całkowitej data badania ________
_____________________________________________________________________
94. stężenie cholesterolu data badania ________
_____________________________________________________________________
stężenie witamin:
95. vit. B12 data badania ________
______________________________________________________________________
96. vit. D data badania ________
______________________________________________________________________
97. vit. E data badania ________
______________________________________________________________________
98. Chitotriozydaza data badania ________
______________________________________________________________________
99. Układ krzepnięcia data badania ________
______________________________________________________________________
100. Stężenie fosfatazy alkalicznej data badania ________
______________________________________________________________________
I. Inne badania i konsultacje
101. konsultacja kardiologiczna (data konsultacji, szczegółowy opis)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
102. konsultacja ortopedyczna (data konsultacji, szczegółowy opis)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
103. Ocena jakości życia SF 36 (data konsultacji, szczegółowy opis)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
104. Okoliczności szczególne, dodatkowo uzasadniające konieczność przydzielenia leku
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
105. Imię ____________________________ 106. Nazwisko _________________________
podpis i pieczątka lekarza: podpis i pieczątka Kierownika jednostki
_____________________________ _____________________________________
UWAGA!
1. Wniosek bez oceny stężeń β-glukocerebrozydazy oraz innych, niezbędnych badań i konsultacji do rozpoznania i oceny zaawansowania choroby nie będzie rozpatrywany.
Wniosek należy wysłać na adres sekretariatu Zespołu Koordynacyjnego ds. Chorób Ultrarzadkich
VIIB.
KARTA MONITOROWANIA TERAPII PACJENTA LECZONEGO W RAMACH PROGRAMU LECZENIE CHOROBY GAUCHER'A TYPU I
KARTA MONITOROWANIA TERAPII PACJENTA LECZONEGO W RAMACH PROGRAMU LECZENIE CHOROBY GAUCHER'A TYPU I
(Prosimy przesłać wypełnioną kartę - wersję elektroniczną i wydruk,
co 6 miesięcy, do Oddziału Wojewódzkiego NFZ oraz na adres sekretariatu Zespołu)
1. Imię _________________________________ 2. Nazwisko _________________________
3. PESEL ______________________________
4. Data urodzenia _________________________ 5. Nr historii choroby __________________
6. Miejsce zamieszkania pacjenta __________________________________________________
7. Rozpoznanie _______________________________________________________________
8. Kiedy wystąpiły pierwsze objawy choroby _________________________________________
9. Data rozpoznania choroby ________________ 10. Data rozpoczęcia leczenia ____________
11. Przebieg leczenia (dawka, tolerancja leku), czy były przerwy w podawaniu leku - opis _______
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
12. Wynik badania przedmiotowego w czasie 6 mies. obserwacji (proszę szczegółowo opisać różnice w stanie przedmiotowym pacjenta w okresie 6 mies. obserwacji) ____________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
miesiące obserwacji | 0 | w okresie 6 mies. obserwacji | 6 mies. |
13. Dawka leku [mg/kg] | |||
14. Dawka podanego leku [mg] | |||
15. Częstość iniekcji | |||
16. Czy były przerwy w leczeniu (jeśli tak to jak długie) | |||
17. Czy występowały objawy niepożądane lub powikłania (jeśli tak to proszę szczegółowo je opisać) | |||
18. Inne leki (jakie, w jakiej dawce i z jakiego powodu) | |||
19. Inne formy terapii i/lub rehabilitacji (proszę szczegółowo opisać) | |||
20. Wysokość ciała [cm] | |||
21. Masa ciała [kg] | |||
22. Obwód głowy [cm] | |||
23. Obwód klatki piersiowej [cm] |
(a) Badania dodatkowe wykonane u pacjentów w okresie 6 mies. obserwacji (do wykonania RAZ na 180 dni.)
miesiące obserwacji | 6 mies. |
24. Ocena miana przeciwciał przeciwko welaglucerazie alfa (nie jest badaniem obligatoryjnym, decyzja o konieczności wykonania badania jest podejmowana przez Zespół Koordynacyjny ds. Chorób Ultrarzadkich | |
25. Morfologia krwi pełna, z rozmazem | |
26. Układ krzepnięcia | |
27. Inne badania (jakie i kiedy wykonane) |
(b) Wyniki innych badań i konsultacji (do wykonania co 365 dni):
28. Wynik i data konsultacji ortopedycznej (opcjonalnie) ________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
29. Wynik i data konsultacji kardiologicznej (opcjonalnie) _______________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
30. Chitotriozydaza ____________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
31. EKG ____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
32. RTG płuc ________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
33. Wynik i data MRI kości długich ________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
34. Badanie densytometryczne kości (DXA) _________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
35. Ocena jakości życia SF 36 (opcjonalnie) _________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
36. Wynik i data USG jamy brzusznej, z oceną objętości wątroby i śledziony _________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
37. Wyniki i daty innych badań i konsultacji __________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Imię i nazwisko lekarza: _________________________________________________________
Data _______________
podpis i pieczątka lekarza: podpis i pieczątka Kierownika jednostki
___________________________ _______________________________________
VIIC.
ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU O ZAKWALIFIKOWANIE PACJENTA DO LECZENIA W PROGRAMIE LECZENIE CHOROBY GAUCHER'A TYPU I
ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU O ZAKWALIFIKOWANIE PACJENTA DO LECZENIA W PROGRAMIE LECZENIE CHOROBY GAUCHER'A TYPU I
Poinformowana (y) o możliwości powikłań zastosowanego leczenia, wyrażam zgodę na leczenie welaglucerazą alfa. Zobowiązuję się do przyjmowania tego leku zgodnie z zaleceniami lekarskimi oraz przyjeżdżania na badania kontrolne w wyznaczonych terminach.
Jestem poinformowana (y) o istocie choroby, możliwości wystąpienia objawów niepożądanych i powikłań zastosowanej terapii oraz o możliwości zaprzestania terapii.
Data _______________ Podpis pacjenta (w przypadku dziecka podpis rodziców lub opiekuna)
____________________________________________
Data _______________ Podpis lekarza
____________________________________________
VIIIA.
WZÓR WNIOSKU O ZAKWALIFIKOWANIE PACJENTA DO LECZENIA W PROGRAMIE LECZENIE WCZESNODZIECIĘCEJ POSTACI CYSTYNOZY NEFROPATYCZNEJ
WZÓR WNIOSKU O ZAKWALIFIKOWANIE PACJENTA DO LECZENIA W PROGRAMIE LECZENIE WCZESNODZIECIĘCEJ POSTACI CYSTYNOZY NEFROPATYCZNEJ
WNIOSEK
(Proszę wypełniony wniosek przesłać drogą elektroniczną oraz tradycyjną)
A. Dane personalne pacjenta i nazwa jednostki kierującej
1. Nr wniosku ______ 2. Inicjały pacjenta ____ 3. PESEL pacjenta _____________________
4. Data urodzenia ___ 5. Płeć _____________ 6. Data wystawienia wniosku ______________
7. Imię ________________________________ 8. Nazwisko __________________________
W przypadku dziecka proszę podać dane dotyczące rodziców/opiekunów dziecka:
Ojciec:
9. Imię ________________________________ 10. Nazwisko _________________________
Matka:
11. Imię _______________________________ 12. Nazwisko _________________________
Opiekun:
13. Imię _______________________________ 14. Nazwisko _________________________
Miejsce zamieszkania pacjenta:
15. Miejscowość _____________________________________ 16. Kod ________________
17. Poczta __________________ 18. Ulica _______________________________________
19. Nr domu ________________ 20. Nr mieszkania ________ 21. Woj. ________________
22. Tel. dom. _______________ 23. W przypadku dziecka tel. do rodziców / opiekunów ____
Jednostka wystawiająca wniosek:
24. Pełna nazwa ___________
____________________
25. Miejscowość _____________________________________ 26. Kod ________________
27. Ul. _____________________________________________ 28. Nr _________________
29. Tel. ___________________________________ 30. Fax __________________________
31. Nr karty lub historii choroby pacjenta ___________________________________________
Lekarz wystawiający wniosek:
32. Imię __________________________________ 33. Nazwisko _____________________
podpis i pieczątka lekarza: podpis i pieczątka kierownika jednostki
___________________________ _____________________________________
B. Dane auksologiczne pacjenta:
34. Wysokość ciała (cm) _________ 35. centyl *) ___________ 36. Data pomiaru _________
37. Masa ciała (kg) _____________ 38. centyl *) ___________ 39. Data pomiaru _________
40. Powierzchnia ciała (m2) __________
*) Dane dotyczące pomiarów antropometrycznych proszę odnieść do siatek centylowych wg Palczewskiej i Niedźwieckiej
C Wywiad:
41. Informacja o stanie zdrowia rodziców i rodzeństwa (proszę o szczegółowe dane w przypadku występowania choroby w rodzinie pacjenta:
L.p. | Imię i nazwisko | Data urodzenia | Data rozpoznania choroby | Stopień pokrewieństwa | Czy jest leczony (Tak/Nie, jeżeli tak to od kiedy i z jakim efektem) |
1. | |||||
2. | |||||
3. |
42. Masa ciała przy urodzeniu (g) __ 43. Długość ciała (cm) ___ 44. Obwód głowy (cm) _____
45. Który poród _______________ 46. Która ciąża ________ 47. Czas trwania ciąży w tyg.
__ 1), 2) *)
48. Przebieg ciąży prawidłowy (T/N) ________________ gdy N proszę wypełnić następny punkt
49. Nieprawidłowy przebieg ciąży (opis) ____________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
* 1) ocena pewna, 2) ocena niepewna (zakreśl odpowiednie)
Poród (T/N):
50. Fizjologiczny, siłami natury ____ 51. Pośladkowy ___ 52. Cięcie cesarskie ___ 53. Inne ___
Akcja porodowa (T/N):
54. Samoistna ___ 55. Wspomagana ___ (jeśli T - zakreśl odpowiednie: vacuum, kleszcze, inne)
56. Uraz porodowy _________________ 57. Niedotlenienie i resuscytacja ________________
58. Ocena wg skali Apgar: 1 min ____________ 5 min ____________ 10 min _________
59. Przebieg okresu noworodkowego (opis) _________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Inne dane z wywiadu:
60. Kiedy wystąpiły pierwsze objawy choroby i jaki miały charakter. Proszę podać także dokładne dane dotyczące postępu choroby - opis. _________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
61. Czy pacjent był leczony (Tak/Nie - jeżeli tak to od kiedy, w jakiej dawce i przez kogo) ______
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
62. Inne choroby przewlekłe (T/N)________________
(proszę podać szczególnie dane dotyczące wad rozwojowych i innych chorób, które mogą wpływać na efektywność terapii)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
63. Jeśli Tak - proszę podać czym był / jest leczony i z jakim efektem: ______________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
D. Stan przedmiotowy:
64. Data badania: _____________
65. Badanie fizykalne (proszę podać szczegółowo dane dotyczące odchyleń w stanie przedmiotowym, ze szczególnym uwzględnieniem nieprawidłowości związanych z chorobą zasadniczą) _______________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
E. Badania dodatkowe:
66. Stężenie hemicystyny (cystyny) w leukocytach krwi obwodowej ___ (zakres normy _______),
67. Data badania _________
F. Badania obrazowe
USG jamy brzusznej
68. Data badania ______
69. Opis ____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
G. Inne badania dodatkowe
Inne badania związane z chorobą zasadniczą (data badania / wynik):
70. morfologia krwi pełna data badania ________
______________________________________________________________________
71. stężenie kreatyniny w surowicy krwi na czczo data badania ________
______________________________________________________________________
72. stężenie kreatyniny w dobowej zbiórce moczu data badania ________
______________________________________________________________________
73. stężenie karnityny w surowicy krwi na czczo data badania ________
______________________________________________________________________
74. stężenie karnityny w dobowej zbiórce moczu data badania ________
______________________________________________________________________
75. stężenie glukozy w surowicy krwi na czczo data badania ________
______________________________________________________________________
76. stężenie glukozy w dobowej zbiórce moczu data badania ________
______________________________________________________________________
77. stężenie sodu w surowicy krwi na czczo data badania ________
______________________________________________________________________
78. stężenie sodu w dobowej zbiórce moczu data badania ________
______________________________________________________________________
79. stężenie potasu w surowicy krwi na czczo data badania ________
______________________________________________________________________
80. stężenie potasu w dobowej zbiórce moczu data badania ________
______________________________________________________________________
81. stężenie chloru w surowicy krwi na czczo data badania ________
______________________________________________________________________
82. stężenie chloru w dobowej zbiórce moczu data badania ________
______________________________________________________________________
83. stężenie wapnia w surowicy krwi na czczo data badania ________
______________________________________________________________________
84. stężenie wapnia w dobowej zbiórce moczu data badania ________
______________________________________________________________________
85. stężenie magnezu w surowicy krwi na czczo data badania ________
______________________________________________________________________
86. stężenie magnezu w dobowej zbiórce moczu data badania ________
______________________________________________________________________
87. stężenie fosforu w surowicy krwi na czczo data badania ________
______________________________________________________________________
88. stężenie fosforu w dobowej zbiórce moczu data badania ________
______________________________________________________________________
89. stężenie aminokwasów w surowicy krwi na czczo data badania ________
______________________________________________________________________
90. stężenie aminokwasów w dobowej zbiórce moczu data badania ________
______________________________________________________________________
91. stężenie cholesterolu w surowicy krwi na czczo data badania ________
______________________________________________________________________
92. stężenie kwasu moczowego w surowicy krwi na czczo data badania ________
______________________________________________________________________
93. stężenie białka całkowitego w surowicy krwi na czczo data badania ________
______________________________________________________________________
94. stężenie albumin w surowicy krwi na czczo data badania ________
______________________________________________________________________
próby wątrobowe:
95. AspAT data badania ________
______________________________________________________________________
96. ALAT data badania ________
______________________________________________________________________
97. gazometria krwi żylnej data badania ________
______________________________________________________________________
98. analiza moczu data badania ________
______________________________________________________________________
99. stężenie TSH data badania ________
______________________________________________________________________
100. stężenie fT4 data badania ________
______________________________________________________________________
I. Inne badania i konsultacje
101. konsultacja nefrologiczna z oceną eGFR (data konsultacji, szczegółowy opis)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
102. konsultacja okulistyczna (badanie przedniego odcinka oka w lampie szczelinowej lub mikroskopem konfokalnym) (data konsultacji, szczegółowy opis)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
103. konsultacja neurologiczna (data konsultacji, szczegółowy opis)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
104. konsultacja endokrynologiczna (data konsultacji, szczegółowy opis)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
105. konsultacja psychologiczna u starszych dzieci ocena ilorazu inteligencji (data konsultacji, szczegółowy opis)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
106. konsultacja pulmonologiczna z badaniem spirometrycznym u pacjentów >10 r.ż. (data konsultacji, szczegółowy opis)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
107. konsultacja dermatologiczna (data konsultacji, szczegółowy opis)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
108. Okoliczności szczególne, dodatkowo uzasadniające konieczność przydzielenia leku
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
109. ____________________________ Imię 110. Nazwisko _________________________
podpis i pieczątka lekarza: podpis i pieczątka Kierownika jednostki
_____________________________ _____________________________________
UWAGA!
1. Wniosek bez oceny stężenia hemicystyny (cystyny) oraz innych, niezbędnych badań i konsultacji do rozpoznania i oceny zaawansowania choroby nie będzie rozpatrywany.
Wniosek należy wysłać na adres sekretariatu Zespołu Koordynacyjnego ds. Chorób Ultrarzadkich
VIIIB.
KARTA MONITOROWANIA TERAPII PACJENTA LECZONEGO W RAMACH PROGRAMU LECZENIE WCZESNODZIECIĘCEJ POSTACI CYSTYNOZY NEFROPATYCZNEJ
KARTA MONITOROWANIA TERAPII PACJENTA LECZONEGO W RAMACH PROGRAMU LECZENIE WCZESNODZIECIĘCEJ POSTACI CYSTYNOZY NEFROPATYCZNEJ
(Prosimy przesłać wypełnioną kartę - wersję elektroniczną i wydruk,
co 6 miesięcy, do Oddziału Wojewódzkiego NFZ oraz na adres sekretariatu Zespołu)
1. Imię _________________________________ 2. Nazwisko _________________________
3. PESEL ______________________________
4. Data urodzenia _________________________ 5. Nr historii choroby __________________
6. Miejsce zamieszkania pacjenta __________________________________________________
7. Rozpoznanie _______________________________________________________________
8. Kiedy wystąpiły pierwsze objawy choroby _________________________________________
9. Data rozpoznania choroby ________________ 10. Data rozpoczęcia leczenia ____________
11. Przebieg leczenia (dawka, tolerancja leku), czy były przerwy w podawaniu leku - opis _______
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
12. Wynik badania przedmiotowego w czasie 6 mies. obserwacji (proszę szczegółowo opisać różnice w stanie przedmiotowym pacjenta w okresie 6 mies. obserwacji) ____________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
miesiące obserwacji | 0 | w okresie 6 mies. obserwacji | 6 mies. |
13. Dawka leku [mg/kg] | |||
14. Dawka podanego leku [mg] | |||
15. Częstość iniekcji | |||
16. Czy były przerwy w leczeniu (jeśli tak to jak długie) | |||
17. Czy występowały objawy niepożądane lub powikłania (jeśli tak to proszę szczegółowo je opisać) | |||
18. Inne leki (jakie, w jakiej dawce i z jakiego powodu) | |||
19. Inne formy terapii i/lub rehabilitacji (proszę szczegółowo opisać) | |||
20. Wysokość ciała [cm] | |||
21. Masa ciała [kg] | |||
22. Powierzchnia ciała |
(a) Badania dodatkowe wykonane u pacjentów w okresie 3 mies. obserwacji (do wykonania RAZ na 90 dni.)
miesiące obserwacji | Raz na 90 dni |
23. morfologia krwi | |
24. stężenie kreatyniny w surowicy krwi na czczo | |
25. stężenie kreatyniny w dobowej zbiórce moczu | |
26. stężenie karnityny w surowicy krwi na czczo | |
27. stężenie karnityny w dobowej zbiórce moczu | |
28. stężenie glukozy w surowicy krwi na czczo | |
29. stężenie glukozy w dobowej zbiórce moczu | |
30. stężenie sodu w surowicy krwi na czczo | |
31. stężenie sodu w dobowej zbiórce moczu | |
32. stężenie potasu w surowicy krwi na czczo | |
33. stężenie potasu w dobowej zbiórce moczu | |
34. stężenie chloru w surowicy krwi na czczo | |
35. stężenie chloru w dobowej zbiórce moczu | |
36. stężenie wapnia w surowicy krwi na czczo | |
37. stężenie wapnia w dobowej zbiórce moczu | |
38. stężenie magnezu w surowicy krwi na czczo | |
39. stężenie magnezu w dobowej zbiórce moczu | |
40. stężenie fosforu w surowicy krwi na czczo | |
41. stężenie fosforu w dobowej zbiórce moczu | |
42. stężenie aminokwasów w surowicy krwi na czczo | |
43. stężenie aminokwasów w dobowej zbiórce moczu | |
44. gazometria krwi żylnej | |
45. analiza moczu | |
46. stężenie hemicystyny (cystyny) w leukocytach krwi obwodowej |
47. konsultacja nefrologiczna z oceną eGFR (data konsultacji, szczegółowy opis)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
48. konsultacja dermatologiczna (data konsultacji, szczegółowy opis)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
(b) Wyniki innych badań i konsultacji (do wykonania co 180 dni):
49. stężenie TSH (data badania, wynik) ____________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
50. Stężenie fT4 (data badania, wynik) _____________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
51. konsultacja okulistyczna (badanie przedniego odcinka oka w lampie szczelinowej lub mikroskopem konfokalnym) (data konsultacji, szczegółowy opis) ______________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
52. Wyniki i daty innych badań i konsultacji _________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
(c) Wyniki innych badań i konsultacji (do wykonania co 365 dni):
53. USG jamy brzusznej (data badania, wynik) _______________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
54. konsultacja neurologiczna (data konsultacji, szczegółowy opis) ________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
55. konsultacja endokrynologiczna (data konsultacji, szczegółowy opis) ____________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
56. konsultacja psychologiczna (data konsultacji, szczegółowy opis) _______________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
57. konsultacja pulmonologiczna z badaniem spirometrycznym u pacjentów >10 r.ż. (data konsultacji, szczegółowy opis) ________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
58. konsultacja gastrologiczna (data konsultacji, szczegółowy opis) ________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
59. Wyniki i daty innych badań i konsultacji _________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Imię i nazwisko lekarza: _________________________________________________________
Data _______________ podpis i pieczątka lekarza:
____________________________________________
Data _______________ podpis i pieczątka Kierownika jednostki
____________________________________________
VIIIC.
ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU O ZAKWALIFIKOWANIE PACJENTA DO LECZENIA W PROGRAMIE LECZENIE WCZESNODZIECIĘCEJ POSTACI CYSTYNOZY NEFROPATYCZNEJ
ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU O ZAKWALIFIKOWANIE PACJENTA DO LECZENIA W PROGRAMIE LECZENIE WCZESNODZIECIĘCEJ POSTACI CYSTYNOZY NEFROPATYCZNEJ
Poinformowana (y) o możliwości powikłań zastosowanego leczenia, wyrażam zgodę na leczenie cysteaminą zobowiązuję się do przyjmowania tego leku zgodnie z zaleceniami lekarskimi oraz przyjeżdżania na badania kontrolne w wyznaczonych terminach.
Jestem poinformowana (y) o istocie choroby, możliwości wystąpienia objawów niepożądanych i powikłań zastosowanej terapii oraz o możliwości zaprzestania terapii.
Data _______________ Podpis pacjenta (w przypadku dziecka podpis rodziców lub opiekuna)
____________________________________________
Data _______________ Podpis lekarza
____________________________________________
IXA.
WZÓR WNIOSKU O ZAKWALIFIKOWANIE PACJENTA DO LECZENIA TYROZYNEMII TYPU I (HT-1)
WZÓR WNIOSKU O ZAKWALIFIKOWANIE PACJENTA DO LECZENIA TYROZYNEMII TYPU I (HT-1)
WNIOSEK
(Proszę wypełniony wniosek przesłać drogą elektroniczną oraz tradycyjną)
A. Dane personalne pacjenta i nazwa jednostki kierującej
1. Nr wniosku ______ 2. Inicjały pacjenta ____ 3. PESEL pacjenta _____________________
4. Data urodzenia ___ 5. Płeć _____________ 6. Data wystawienia wniosku ______________
7. Imię ________________________________ 8. Nazwisko __________________________
W przypadku dziecka proszę podać dane dotyczące rodziców/opiekunów dziecka:
Ojciec:
9. Imię ________________________________ 10. Nazwisko _________________________
Matka:
11. Imię _______________________________ 12. Nazwisko _________________________
Opiekun:
13. Imię _______________________________ 14. Nazwisko _________________________
Miejsce zamieszkania pacjenta:
15. Miejscowość _____________________________________ 16. Kod ________________
17. Poczta __________________ 18. Ulica _______________________________________
19. Nr domu ________________ 20. Nr mieszkania ________ 21. Woj. ________________
22. Tel. dom. _______________ 23. W przypadku dziecka tel. do rodziców / opiekunów ____
Jednostka wystawiająca wniosek:
24. Pełna nazwa ___________
____________________
25. Miejscowość _____________________________________ 26. Kod ________________
27. Ul. _____________________________________________ 28. Nr _________________
29. Tel. ___________________________________ 30. Fax __________________________
31. Nr karty lub historii choroby pacjenta ___________________________________________
Lekarz wystawiający wniosek:
32. Imię __________________________________ 33. Nazwisko _____________________
podpis i pieczątka lekarza: podpis i pieczątka kierownika jednostki
___________________________ _____________________________________
B. Dane auksologiczne pacjenta:
34. Wysokość ciała (cm) _________ 35. centyl *) ___________ 36. Data pomiaru _________
37. Masa ciała (kg) _____________ 38. centyl *) ___________ 39. Data pomiaru _________
40. Powierzchnia ciała (m2) __________
*) Dane dotyczące pomiarów antropometrycznych proszę odnieść do siatek centylowych wg Palczewskiej i Niedźwieckiej
C Wywiad:
41. Informacja o stanie zdrowia rodziców i rodzeństwa (proszę o szczegółowe dane w przypadku występowania choroby w rodzinie pacjenta:
L.p. | Imię i nazwisko | Data urodzenia | Data rozpoznania choroby | Stopień pokrewieństwa | Czy jest leczony (Tak/Nie, jeżeli tak to od kiedy i z jakim efektem) |
1. | |||||
2. | |||||
3. |
42. Masa ciała przy urodzeniu (g) __ 43. Długość ciała (cm) ___ 44. Obwód głowy (cm) _____
45. Który poród _______________ 46. Która ciąża ________ 47. Czas trwania ciąży w tyg.
__ 1), 2) *)
48. Przebieg ciąży prawidłowy (T/N) ________________ gdy N proszę wypełnić następny punkt
49. Nieprawidłowy przebieg ciąży (opis) ____________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
* 1) ocena pewna, 2) ocena niepewna (zakreśl odpowiednie)
Poród (T/N):
50. Fizjologiczny, siłami natury ____ 51. Pośladkowy ___ 52. Cięcie cesarskie ___ 53. Inne ___
Akcja porodowa (T/N):
54. Samoistna ___ 55. Wspomagana ___ (jeśli T - zakreśl odpowiednie: vacuum, kleszcze, inne)
56. Uraz porodowy _________________ 57. Niedotlenienie i resuscytacja ________________
58. Ocena wg skali Apgar: 1 min ____________ 5 min ____________ 10 min _________
59. Przebieg okresu noworodkowego (opis) _________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Inne dane z wywiadu:
60. Kiedy wystąpiły pierwsze objawy choroby i jaki miały charakter. Proszę podać także dokładne dane dotyczące postępu choroby - opis. _________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
61. Czy pacjent był leczony (Tak/Nie - jeżeli tak to od kiedy, w jakiej dawce i przez kogo) ______
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
62. Inne choroby przewlekłe (T/N)________________
(proszę podać szczególnie dane dotyczące chorób, które mogą wpływać na efektywność terapii)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
63. Jeśli Tak - proszę podać czym był / jest leczony i z jakim efektem: ______________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
D. Stan przedmiotowy:
64. Data badania: _____________
65. Badanie fizykalne (proszę podać szczegółowo dane dotyczące odchyleń w stanie przedmiotowym, ze szczególnym uwzględnieniem nieprawidłowości związanych z chorobą zasadniczą) _______________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
E. Badania:
66. Oznaczenie profilu kwasów organicznych w moczu metodą chromatografii gazowej sprzężonej ze spektrometrią masową (GC/MS) na obecność bursztynyloacetonu: (zakres normy _______),
__________________________________________________
67. Data badania _________
68. Oznaczenie bursztynyloacetonu w suchej kropli krwi metodą tandemowej spektrometrii mas
(zakres normy _______),
__________________________________________________
69. Data badania _________
70. Oznaczenie poziomu alfa-fetoproteiny (zakres normy _______),
__________________________________________________
71. Data badania _________
72. Oznaczenie ilościowe stężenia aminokwasów w osoczu — tyrozyna (zakres normy _______),
__________________________________________________
73. Data badania _________
74. Morfologia krwi, z płytkami krwi (zakres normy _______),
__________________________________________________
75. Data badania _________
76. ALAT (zakres normy _______),
__________________________________________________
77. Data badania _________
78. AspAT (zakres normy _______),
__________________________________________________
79. Data badania _________
80. Bilirubina całkowita i frakcje (zakres normy _______),
__________________________________________________
81. Data badania _________
82. Fosfataza alkaliczna (zakres normy _______),
__________________________________________________
83. Data badania _________
84. GGTP (zakres normy _______),
__________________________________________________
85. Data badania _________
86. INR (zakres normy _______),
__________________________________________________
87. Data badania _________
88. Czas protrombinowy (zakres normy _______),
__________________________________________________
89. Data badania _________
90. APPT (zakres normy _______),
__________________________________________________
91. Data badania _________
92. Białko całkowite, albuminy we krwi (zakres normy _______),
__________________________________________________
93. Data badania _________
94. Gazometria (zakres normy _______),
__________________________________________________
95. Data badania _________
96. Sód, potas, chlorki we krwi (zakres normy _______),
__________________________________________________
97. Data badania _________
98. Wapń, fosfor we krwi (zakres normy _______),
__________________________________________________
99. Data badania _________
100. Wapń, fosfor w moczu (zakres normy _______),
__________________________________________________
101. Data badania _________
102. Mocznik, kreatynina we krwi (zakres normy _______),
__________________________________________________
103. Data badania _________
104. Kwas moczowy we krwi (zakres normy _______),
__________________________________________________
105. Data badania _________
106. Kwas moczowy w moczu (zakres normy _______),
__________________________________________________
107. Data badania _________
108. Kreatynina w moczu (zakres normy _______),
__________________________________________________
109. Data badania _________
F. Badanie obrazowe:
USG jamy brzusznej z oceną wątroby
110. Data badania ______
111. Opis ___________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Badanie oczu z użyciem lampy szczelinowej
112. Data badania ______
113. Opis ___________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
G. Inne badania i konsultacje
114. konsultacja dietetyczna (data konsultacji, szczegółowy opis)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
115. Okoliczności szczególne, dodatkowo uzasadniające konieczność przydzielenia leku
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
116. Imię ____________________________ 117. Nazwisko _________________________
podpis i pieczątka lekarza: podpis i pieczątka Kierownika jednostki
_____________________________ _____________________________________
UWAGA!
1. Wniosek bez uzupełnienia danych dot. niezbędnych badań i konsultacji do rozpoznania i oceny zaawansowania choroby nie będzie rozpatrywany. Wniosek należy wysłać na adres sekretariatu Zespołu Koordynacyjnego ds. Chorób Ultrarzadkich
IXB.
KARTA MONITOROWANIA TERAPII PACJENTA LECZONEGO W RAMACH PROGRAMU LECZENIE TYROZYNEMII TYPU 1 (HT-1)
KARTA MONITOROWANIA TERAPII PACJENTA LECZONEGO W RAMACH PROGRAMU LECZENIE TYROZYNEMII TYPU 1 (HT-1)
(Prosimy przesłać wypełnioną kartę - wersję elektroniczną i wydruk,
co 6 miesięcy, do Oddziału Wojewódzkiego NFZ oraz na adres sekretariatu Zespołu)
1. Imię _________________________________ 2. Nazwisko _________________________
3. PESEL ______________________________
4. Data urodzenia _________________________ 5. Nr historii choroby __________________
6. Miejsce zamieszkania pacjenta __________________________________________________
7. Rozpoznanie _______________________________________________________________
8. Kiedy wystąpiły pierwsze objawy choroby _________________________________________
9. Data rozpoznania choroby ________________ 10. Data rozpoczęcia leczenia ____________
11. Przebieg leczenia (dawka, tolerancja leku), czy były przerwy w podawaniu leku - opis _______
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
12. Wynik badania przedmiotowego w czasie 6 mies. obserwacji (proszę szczegółowo opisać różnice w stanie przedmiotowym pacjenta w okresie 6 mies. obserwacji) ____________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
miesiące obserwacji | 0 | w okresie 6 mies. obserwacji | 6 mies. |
13. Dawka leku [mg/kg] | |||
14. Dawka podanego leku [mg] | |||
15. Częstość iniekcji | |||
16. Czy były przerwy w leczeniu (jeśli tak to jak długie) | |||
17. Czy występowały objawy niepożądane lub powikłania (jeśli tak to proszę szczegółowo je opisać) | |||
18. Inne leki (jakie, w jakiej dawce i z jakiego powodu) | |||
19. Inne formy terapii i/lub rehabilitacji (proszę szczegółowo opisać) | |||
20. Wysokość ciała [cm] | |||
21. Masa ciała [kg] | |||
22. Powierzchnia ciała |
a) Badania dodatkowe wykonane u pacjentów w trakcie monitorowania terapii należy przeprowadzać co 3-6 miesięcy.
b) U pacjentów zaraz po rozpoznaniu tyrozynemii typu 1 (zwłaszcza niemowląt) monitorowanie leczenia przeprowadzane jest co miesiąc.
miesiące obserwacji | 1 m-c | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
23. oznaczenie bursztynyloacetonu w suchej kropli krwi metodą tandemowej spektrometrii mas | ||||||
24. oznaczenie poziomu alfa-fetoproteiny | ||||||
25. oznaczenie ilościowe stężenia aminokwasów w osoczu - tyrozyna | ||||||
26. morfologia krwi, z płytkami krwi | ||||||
27. ALAT | ||||||
28. AspAT | ||||||
29. bilirubina całkowita i frakcje | ||||||
30. fosfataza alkaliczna | ||||||
31. GGTP | ||||||
32. INR | ||||||
33. czas protrombinowy | ||||||
34. APPT | ||||||
35. białko całkowite, albuminy we krwi | ||||||
36. wapń, fosfor we krwi | ||||||
37. wapń, fosfor w moczu | ||||||
38. mocznik we krwi | ||||||
39. kreatynina we krwi | ||||||
40. kwas moczowy we krwi | ||||||
41. kwas moczowy w moczu | ||||||
42. kreatynina w moczu |
43. USG jamy brzusznej z oceną wątroby (data konsultacji, szczegółowy opis)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
44. badanie oczu z użyciem lampy szczelinowej (data konsultacji, szczegółowy opis)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
45. konsultacja dietetyczna (data konsultacji, szczegółowy opis)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
46. Wyniki i daty innych badań i konsultacji
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
W przypadku wystąpienia ryzyka raka wątrobowokomórkowego konieczne jest częstsze monitorowanie wraz z wykonaniem rezonansu magnetycznego jamy brzusznej.
Imię i nazwisko lekarza: _________________________________________________________
Data _______________ podpis i pieczątka lekarza:
____________________________________________
Data _______________ podpis i pieczątka Kierownika jednostki
____________________________________________
IXC.
ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU O ZAKWALIFIKOWANIE PACJENTA DO LECZENIA W PROGRAMIE LECZENIE TYROZYNEMII TYPU 1 (HT-1)
ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU O ZAKWALIFIKOWANIE PACJENTA DO LECZENIA W PROGRAMIE LECZENIE TYROZYNEMII TYPU 1 (HT-1)
Poinformowana (y) o możliwości powikłań zastosowanego leczenia, wyrażam zgodę na leczenie substancją nitisinonum oraz zobowiązuję się do przyjmowania tego leku zgodnie z zaleceniami lekarskimi oraz przyjeżdżania na badania kontrolne w wyznaczonych terminach.
Jestem poinformowana (y) o istocie choroby, możliwości wystąpienia objawów niepożądanych i powikłań zastosowanej terapii oraz o możliwości zaprzestania terapii.
Data _______________ Podpis pacjenta (w przypadku dziecka podpis rodziców lub opiekuna)
____________________________________________
Data _______________ Podpis lekarza
____________________________________________
ZAŁĄCZNIK Nr 8
Opis świadczenia
Opis świadczenia
KWALIFIKACJA I WERYFIKACJA LECZENIA CIĘŻKIEJ ASTMY ALERGICZNEJ IgE ZALEŻNEJ
1. | Charakterystyka świadczenia | |
1.1 | nazwa świadczenia | Kwalifikacja i weryfikacja leczenia ciężkiej astmy alergicznej IgE zależnej |
1.2 | określenie i kody powiązanych ze świadczeniem schorzeń (wg ICD 10) | J45.0 Astma oskrzelowa w głównej mierze z przyczyn alergicznych |
1.3 | świadczenia skojarzone | nie dotyczy |
1.4 | częstość występowania jednostki chorobowej lub procedury medycznej | w Polsce populacja chorych z ciężką astmą alergiczną oceniana jest na ok. 1000-2000 osób |
1.5 | kryteria kwalifikacji chorych wymagających udzielenia świadczenia | ostatecznej kwalifikacji chorych do uczestnictwa w programie lekowym "Leczenie ciężkiej astmy alergicznej IgE zależnej omalizumabem" dokonuje powołany przez Prezesa NFZ Zespół Koordynacyjny ds. Leczenia Biologicznego Ciężkiej Astmy Alergicznej. Kwalifikacja jest dokonywana w oparciu o opis przedmiotowego programu. |
1.6 | Specyfikacja zasadniczych procedur medycznych wykonywanych w trakcie udzielania świadczenia (wg ICD 9 CM) | 89.00 - badanie i porada lekarska, konsultacja |
1.7 | zalecenia dotyczące dalszego postępowania (zalecane lub konieczne kolejne świadczenia) | w przypadku pozytywnej kwalifikacji włączenie do programu lekowego |
1.8 | oczekiwane wyniki postępowania (efekt działania - kryteria wyjścia) | - weryfikacja kwalifikacji do leczenia w programie lekowym "Leczenie ciężkiej astmy alergicznej IgE zależnej omalizumabem", - oczekiwane wyniki postępowania: poprawa kontroli astmy i poprawa jakości życia chorego, zmniejszenie częstości występowania zaostrzeń astmy i ich ciężkości, zmniejszenie ilości hospitalizacji z powodu astmy, redukcja dobowej dawki doustnych glikokortykosteroidów u pacjentów stosujących je przewlekle, ograniczenie powikłań i działań niepożądanych. |
1.9 | ryzyka powikłań postępowania medycznego i częstość ich występowania | - najczęstsze działania niepożądane: bóle głowy, reakcje miejscowe związane z drogą podania leku, u dzieci: gorączka, bóle w nadbrzuszu, - działania niepożądane występujące niezbyt często i rzadko: zapalenie gardła, zakażenia pasożytnicze, reakcje anafilaktyczne, inne ciężkie stany alergiczne, omdlenia, parestezje, senność, zawroty głowy, biegunka, nudności, objawy grypopodobne, niedociśnienie ortostatyczne, zaczerwienienie twarzy, - pozostałe: idiopatyczna trombocytopenia, choroba posurowicza, alergiczne ziarniniakowe zapalenie naczyń, łysienie. |
2. | Warunki wykonania | |
2.1 | specyfikacja i liczba badań diagnostycznych, niezbędnych dla wykonania świadczenia | została określona w opisie programu: "Leczenie ciężkiej astmy alergicznej IgE zależnej omalizumabem" |
2.2 | zakres oczekiwanych informacji na podstawie wykonanych badań diagnostycznych | - odpowiedź na terapię (wg oceny lekarza), - poprawa kontroli astmy i poprawa jakości życia chorego (wg subiektywnej oceny dokonywanej przez pacjenta), - zmniejszenie częstości występowania zaostrzeń astmy i ich ciężkości, - zmniejszenie ilości hospitalizacji z powodu astmy, - redukcja dobowej dawki doustnych glikokortykosteroidów u pacjentów stosujących je przewlekle, - ograniczenie powikłań i działań niepożądanych. |
2.3 | średni czas udzielania świadczenia | zgodnie z kryteriami opisanymi w programie "Leczenie ciężkiej astmy alergicznej IgE zależnej omalizumabem" |
2.4 | sprzęt i aparatura medyczna | - program archiwizacji danych pacjenta w systemie komputerowym (nadzór nad prowadzonym rejestrem, zgodnym z wymaganiami programu) |
2.5 | warunki organizacyjne udzielania świadczeń | ośrodek będący realizatorem przedmiotowego świadczenia musi zapewnić warunki do realizacji następujących zadań Zespołu Koordynacyjnego: - nadzorowanie zgłaszalności przez poszczególne ośrodki chorych do leczenia, - nadzorowanie procesu diagnostycznego prowadzonego przez poszczególne ośrodki tak, aby od chwili kwalifikacji do rozpoczęcia leczenia upłynął możliwie najkrótszy okres czasu, - zapewnienie niezakłóconego, ciągłego przepływu informacji pomiędzy ośrodkami prowadzącymi terapię i ośrodkiem koordynującym o skuteczności prowadzonego leczenia i ewentualnych działaniach ubocznych, - aktualizacja i nadzór nad prowadzonym rejestrem zgodnym z wymaganiami określonymi w programie oraz prowadzenie archiwum niezbędnego dla potrzeb sprawozdawczości i analiz. |
2.6 | kwalifikacje specjalistów | - lekarze ze specjalizacją w dziedzinie chorób płuc lub alergologii |
2.7 | umiejętności i doświadczenie zawodowe | - lekarze ze specjalizacją chorób płuc lub alergologii z co najmniej pięcioletnim doświadczeniem w leczeniu ciężkiej astmy oskrzelowej oraz leczeniu anafilaksji. Wskazane doświadczenie w prowadzeniu terapii biologicznych. |
2.8 | zakres dziedzin medycyny uprawnionych do wykonania świadczenia | - choroby płuc lub alergologia |
3. | Skuteczność medyczna i ekonomiczna | |
3.1 | specyfikacja kosztów świadczenia | 6,25 pkt |
3.2 | potwierdzenie skuteczności procedury medycznej z podaniem stopnia ufności wyniku (korzyści uzyskane dzięki jej zastosowaniu - efektywność medyczna) | - zmniejszenie ilości zaostrzeń astmy w obserwacji rocznej, - odpowiedź na terapię (ocena dokonana wg skali GETE przez lekarza prowadzącego), - poprawa kontroli astmy (ocena na podstawie kwestionariusza kontroli astmy ACQ), - poprawa jakości życia chorych (ocena na podstawie testu kontroli jakości życia chorego na astmę AQLQ), - redukcja dobowej dawki doustnych glikokortykosteroidów u pacjentów stosujących je przewlekle. |
4. | Istniejące wytyczne postępowania medycznego | - wytyczne programu "Leczenie ciężkiej astmy alergicznej IgE zależnej omalizumabem", - zalecenia wg GINA (Global Initiative for Asthma). |
ZAŁĄCZNIK Nr 9
Opis świadczenia
KWALIFIKACJA I WERYFIKACJA LECZENIA PIERWOTNYCH NIEDOBORÓW ODPORNOŚCI
Opis świadczenia
KWALIFIKACJA I WERYFIKACJA LECZENIA PIERWOTNYCH NIEDOBORÓW ODPORNOŚCI