Zmiana zarządzenia w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie programy zdrowotne (lekowe).

Dzienniki resortowe

NFZ.2016.93

Akt jednorazowy
Wersja od: 1 lipca 2016 r.

ZARZĄDZENIE Nr 93/2016/DGL
PREZESA NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA
z dnia 26 sierpnia 2016 r.
zmieniające zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie programy zdrowotne (lekowe)

Na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 21 i 25, art. 146 ust. 1 oraz w związku z art. 48 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 581, z późn. zm.) zarządza się, co następuje:
§  1.
W zarządzeniu Nr 66/2016/DGL Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 30 czerwca 2016 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie programy zdrowotne (lekowe), wprowadza się następujące zmiany:
1)
w § 4 w ust. 2 w pkt 2 lit. e otrzymuje brzmienie:

"e) Kwalifikacja i weryfikacja leczenia ciężkiej astmy alergicznej IgE zależnej, stanowiącego załącznik nr 9 do zarządzenia,";

2)
załącznik nr 1k do zarządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 1 do niniejszego zarządzenia;
3)
załącznik nr 1l do zarządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 2 do niniejszego zarządzenia;
4)
załącznik nr 1m do zarządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 3 do niniejszego zarządzenia;
5)
załącznik nr 2 do zarządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 4 do niniejszego zarządzenia;
6)
załącznik nr 3 do zarządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 5 do niniejszego zarządzenia;
7)
załącznik nr 4 do zarządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 6 do niniejszego zarządzenia;
8)
załącznik nr 7 do zarządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku 7 do niniejszego zarządzenia;
9)
załącznik nr 9 do zarządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 8 do niniejszego zarządzenia;
10)
załącznik nr 12 do zarządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 9 do niniejszego zarządzenia.
§  2.
Do postępowań w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej wszczętych i niezakończonych przed dniem wejścia w życie zarządzenia, o którym mowa w § 1, stosuje się przepisy dotychczasowe..
§  3.
1.
Dyrektorzy oddziałów wojewódzkich Narodowego Funduszu Zdrowia obowiązani są do wprowadzenia do postanowień umów zawartych ze świadczeniodawcami zmian wynikających z wejścia w życie przepisów niniejszego zarządzenia.
2.
Przepis ust. 1 stosuje się również do umów zawartych ze świadczeniodawcami po zakończeniu postępowań, o których mowa w § 2.
§  4.
Zarządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu podpisania, z mocą obowiązującą od dnia 1 lipca 2016 r.

Uzasadnienie

Zarządzenie stanowi realizację upoważnienia ustawowego zawartego w art. 146 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 581, z późn. zm.), zwanej dalej ustawą o świadczeniach, zgodnie z którym Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia określa przedmiot postępowania w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej oraz szczegółowe warunki umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, obejmujące w szczególności obszar terytorialny, dla którego jest przeprowadzane postępowanie w sprawie zawarcia umów ze świadczeniodawcami.

Zmiany wprowadzone niniejszym zarządzeniem wynikają z konieczności dostosowania przepisów zarządzenia do aktualnego stanu prawnego, tj. do przepisów obwieszczenia Ministra Zdrowia z dnia 29 czerwca 2016 r. w sprawie wykazu refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych na dzień 1 lipca 2016 r. (Dz. Urz. MZ, poz. 68), wydanego na podstawie art. 37 ust. 1 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 345, z późn. zm.).

Zmiany w zarządzeniu Nr 66/2016/DGL Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 30 czerwca 2016 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie programy zdrowotne (lekowe) polegają w szczególności:

1)
w zakresie pkt 1, dotyczącego treści zarządzenia w § 4 w ust. 2 w pkt 2 lit. e, na zmianie brzmienia na: "e) Kwalifikacja i weryfikacja leczenia ciężkiej astmy alergicznej IgE zależnej, stanowiącego załącznik nr 9 do zarządzenia,", zgodnie z nową nazwą załącznika nr 9 do zarządzenia, określającego opis świadczenia KWALIFIKACJA I WERYFIKACJA LECZENIA CIĘŻKIEJ ASTMY ALERGICZNEJ IgE ZALEŻNEJ;
2)
w zakresie pkt 2, dotyczącego załącznika nr 1k do zarządzenia określającego Katalog świadczeń i zakresów - leczenie szpitalne - programy zdrowotne (lekowe), na:
a)
dodaniu zakresu:
-
03.0000.378.02 Leczenie pierwotnych niedoborów odporności (PNO) u pacjentów dorosłych (ICD-10: D 80 w tym D 80.0, D 80.1, D 80.3, D 80.4, D 80.5, D 80.6, D 80.8, D 80.9; D81.9; D 82 w tym: D 82.0, D 82.1, D 82.3, D 82.8, D 82.9; D 83 w tym: D 83.0, D 83.1, D 83.8, D 83.9; D 89.9) z zastosowaniem immunoglobuliny ludzkiej normalnej podawanej z rekombinowaną hialuronidazą ludzką,
-
03.0000.378.02 Leczenie przewlekłej białaczki limfocytowej obinutuzumabem (ICD 10: C.91.1);
b)
zmianie nazwy zakresu 03.0000.359.02 z: Leczenie czerniaka skóry lub błon śluzowych ipilimumabem na: Leczenie czerniaka skóry lub błon śluzowych (ICD-10 C43);
3)
w zakresie pkt 3, dotyczącego załącznika nr 1l do zarządzenia określającego Katalog ryczałtów za diagnostykę w programach lekowych na:
a)
dodaniu ryczałtu za diagnostykę w programie:
-
5.08.08.0000088 - Diagnostyka w programie Leczenie czerniaka skóry lub błon śluzowych (ICD-10 C43) niwolumabem;
-
5.08.08.0000089 - Diagnostyka w programie Leczenie czerniaka skóry lub błon śluzowych (ICD-10 C43) pembrolizumabem;
-
5.08.08.0000086 - Diagnostyka w programie leczenia pierwotnych niedoborów odporności (PNO) u pacjentów dorosłych z zastosowaniem immunoglobuliny ludzkiej normalnej podawanej z rekombinowaną hialuronidazą ludzką;
-
5.08.08.0000087 - Diagnostyka w programie leczenia przewlekłej białaczki limfocytowej obinutuzumabem (ICD10: C.91.1);
b)
zmianie nazwy ryczałtu za diagnostykę w programie, kod świadczenia 5.08.08.0000066 z: Diagnostyka w programie Leczenie czerniaka skóry lub błon śluzowych ipilimumabem na: Diagnostyka w programie Leczenie czerniaka skóry lub błon śluzowych (ICD-10 C43) ipilimumabem;
4)
w zakresie pkt 4, dotyczącego załącznika nr 1m do zarządzenia określającego Katalog leków refundowanych stosowanych w programach lekowych na:
a)
dodaniu substancji czynnej oraz kodu EAN dla:
-
5.08.09.0000108 Dimethylis fumaras, EAN: 0646520415445, 0646520415452;
-
5.08.09.0000109 Nivolumabum: 55909991220501, 5909991220518;
-
5.08.09.0000110 Obinutuzumabum: 5902768001105;
-
5.08.09.0000111 Peginterferonum beta-1a: 0646520437201, 0646520441970, 0646520442113, 0646520442274;
-
5.08.09.0000112 Pembrolizumabum: 5901549325003;
-
5.08.09.0000113 Pertuzumabum: 5902768001006;
b)
dodaniu kodów EAN dla substancji czynnych:
-
5.08.09.0000018 Etanerceptum: 5713219479288, 5713219479295;
-
5.08.09.0000022 Factor VIII coagulationis humanus: 5909991213695, 5909991213640, 5909991213688;
-
5.08.09.0000032 Immunoglobulinum humanum: 5909991072872, 5909991072889, 5909991072896, 5909991072902, 5909991072926;
-
5.08.09.0000054 Rituximabum: 5902768001099;
-
5.08.09.0000065 Trastuzumabum: 5902768001037;
c)
usunięcia substancji czynnej i kodu EAN dla:
-
5.08.09.0000034 Interferonum alfa: 5909990861118;
d)
usunięcia kodu EAN dla substancji czynnej:
-
5.08.09.0000012 Darbepoetinum alfa: 5909990007608;
-
5.08.09.0000022 Factor VIII coagulationis humanus: 5909990928033, 5909990928040, 5909990928057;
-
5.08.09.0000023 Factor VIII coagulationis humanus recombinate: 5909990083398, 5909990083343, 5909990083350;
-
5.08.09.0000061 Tobramycinum: 5909991056216;
e)
aktualizacji nazwy dla kodu EAN:
-
5.08.09.0000020 Factor IX coagulationis humanus: 5909990623549, 5909990623563;
5)
w zakresie pkt 5 dotyczącego załącznika nr 2 do zarządzenia, określającego Wzór umowy, zmiany mają charakter porządkujący, dostosowując do aktualnych przepisów prawa;
6)
w zakresie pkt 6 dotyczącego załącznika nr 3 do zarządzenia, określającego Wymagania wobec świadczeniodawców udzielających świadczeń z zakresu programów zdrowotnych (lekowych):
a)
na dodaniu wymagań dla programów:
-
Leczenie pierwotnych niedoborów odporności (PNO) u pacjentów dorosłych (ICD-10: D 80 w tym D 80.0, D 80.1, D 80.3, D 80.4, D 80.5, D 80.6, D 80.8, D 80.9; D81.9; D 82 w tym: D 82.0, D 82.1, D 82.3, D 82.8, D 82.9; D 83 w tym: D 83.0, D 83.1, D 83.8, D 83.9; D 89.9) z zastosowaniem immunoglobuliny ludzkiej normalnej podawanej z rekombinowaną hialuronidazą ludzką;
-
Leczenie przewlekłej białaczki limfocytowej obinutuzumabem (ICD 10: C.91.1);
b)
na aktualizacji wymagań dla programu Leczenie czerniaka skóry lub błon śluzowych (ICD-10 C43);
7)
w zakresie pkt 7, dotyczącego załącznika nr 4 do zarządzenia, określającego Wykaz programów zdrowotnych (lekowych):
a)
na dodaniu w części A - Programy lekowe: programu 03.0000.378.02 Leczenie pierwotnych niedoborów odporności (PNO) u pacjentów dorosłych (ICD-10: D 80 w tym D 80.0, D 80.1, D 80.3, D 80.4, D 80.5, D 80.6, D 80.8, D 80.9; D81.9; D 82 w tym: D 82.0, D 82.1, D 82.3, D 82.8, D 82.9; D 83 w tym: D 83.0, D 83.1, D 83.8, D 83.9; D 89.9) z zastosowaniem immunoglobuliny ludzkiej normalnej podawanej z rekombinowaną hialuronidazą ludzką oraz 03.0000.378.02 Leczenie przewlekłej białaczki limfocytowej obinutuzumabem (ICD 10: C.91.1)
b)
dodaniu substancji czynnych w programie:
-
dla 03.0000.309.02 Leczenie raka piersi - PERTUZUMAB;
-
dla 03.0000.329.02 Leczenie stwardnienia rozsianego - FUMARAN DIMETYLU; PEGINTERFERON BETA-1A
-
dla 03.0000.359.02 Leczenie czerniaka skóry lub błon śluzowych (ICD-10 C43) - NIVOLUMAB; PEMBROLIZUMAB
c)
usunięciu substancji czynnych w programie:
-
03.0000.301.02 Leczenie przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B - INTERFERON alfa naturalny;
-
03.0000.302.02 Leczenie przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C - INTERFERON alfa naturalny.
d)
na dodaniu w części B - Kwalifikacje do programów lekowych: numeru załącznika B.78 dla zakresu 03.0000.208.02 Kwalifikacja i weryfikacja leczenia pierwotnych niedoborów odporności (PNO) u pacjentów dorosłych;

W wyniku zgłoszonych uwag zastąpiono łacińskie nazwy substancji czynnych nazwami polskimi.

8)
w zakresie pkt 8, dotyczącego załącznika nr 7 do zarządzenia, określającego opis świadczenia KWALIFIKACJA I WERYFIKACJA LECZENIA CHORÓB ULTRARZADKICH, zmiany w treści opisu wynikają z konieczności dostosowania przepisów zarządzenia do aktualnego stanu prawnego, tj. zgodnie z obwieszczeniem Ministra Zdrowia z dnia 29 czerwca 2016 r. w sprawie wykazu refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych na dzień 1 lipca 2016 r. (Dz. Urz. MZ, poz. 68), wynikającego z dostosowania zapisów do opisu programu;
9)
w zakresie pkt 9, dotyczącego załącznika nr 9 do zarządzenia, określającego opis świadczenia KWALIFIKACJA I WERYFIKACJA LECZENIA CIĘŻKIEJ ASTMY ALERGICZNEJ IgE ZALEŻNEJ, zmiany w treści opisu wynikają z konieczności dostosowania przepisów zarządzenia do aktualnego stanu prawnego, tj. zgodnie z obwieszczeniem Ministra Zdrowia z dnia 29 czerwca 2016 r. w sprawie wykazu refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych na dzień 1 lipca 2016 r. (Dz. Urz. MZ, poz. 68), wynikającego z dostosowania zapisów do opisu programu;
10)
w zakresie pkt 10, dotyczącego załącznika nr 12 do zarządzenia, określającego opis świadczenia KWALIFIKACJA I WERYFIKACJA LECZENIA PIERWOTNYCH NIEDOBORÓW ODPORNOŚCI, zmiany w treści opisu wynikają z konieczności dostosowania przepisów zarządzenia do aktualnego stanu prawnego, tj. zgodnie z obwieszczeniem Ministra Zdrowia z dnia 29 czerwca 2016 r. w sprawie wykazu refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych na dzień 1 lipca 2016 r. (Dz. Urz. MZ, poz. 68), wynikającego z dodania nowego programu Leczenie pierwotnych niedoborów odporności (PNO) u pacjentów dorosłych (ICD-10: D 80 w tym D 80.0, D 80.1, D 80.3, D 80.4, D 80.5, D 80.6, D 80.8, D 80.9; D81.9; D 82 w tym: D 82.0, D 82.1, D 82.3, D 82.8, D 82.9; D 83 w tym: D 83.0, D 83.1, D 83.8, D 83.9; D 89.9) z zastosowaniem immunoglobuliny ludzkiej normalnej podawanej z rekombinowaną hialuronidazą ludzką.

Oznaczenie momentu wejścia w życie przedmiotowego aktu prawnego w sposób wskazany w § 4 zarządzenia wynika z konieczności zapewnienia ciągłości stosowania przepisów w przedmiotowym zakresie, zgodnie z ww. obwieszczeniem Ministra Zdrowia.

Zarządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu podpisania, z mocą obowiązującą od dnia 1 lipca 2016 r.

Zgodnie z art. 146 ust. 4 ustawy o świadczeniach, Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia przed określeniem przedmiotu postępowania w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zasięgnął opinii właściwego konsultanta krajowego, a także zgodnie z przepisami wydanymi na podstawie art. 137 ustawy o świadczeniach, zasięgnął opinii Naczelnej Rady Lekarskiej, Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych oraz reprezentatywnych organizacji świadczeniodawców.

Projekt zarządzenia Prezesa NFZ w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie programy zdrowotne (lekowe), poddawany był opiniowaniu od dnia 2 sierpnia 2016 r. do dnia 15 sierpnia 2016 r. W trakcie opiniowania wpłynęło 16 uwag i postulatów (w tym 1 uwaga po zakończeniu procesu konsultacji) od 9 podmiotów zewnętrznych, z czego 1 zgłoszenie dotyczyło zmian porządkujących, 4 informowały o braku uwag, 2 nie dotyczyły treści projektu poddawanego opiniowaniu. Wśród pozostałych uwag: 4 zostały uwzględnione, realizacja 4 nie została uwzględniona z powodu braku zasadności, zaś 1 pozostaje do rozważenia podczas opracowywania materiałów konkursowych, po wcześniejszych konsultacjach.

Nazwa zarządzenia:

Zarządzenie Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia zmieniające zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie programy zdrowotne (lekowe)

Kontakt do opiekuna merytorycznego zarządzenia:

Iwona Kasprzak

Dyrektor Departamentu Gospodarki Lekami

tel.: 22/ 572 61 89

Data sporządzenia

23 sierpnia 2016 r.

OCENA SKUTKÓW REGULACJI
1. Jaki problem jest rozwiązywany?
Zmiany wprowadzone niniejszym zarządzeniem wynikają z konieczności dostosowania przepisów zarządzenia do aktualnego stanu prawnego, tj. do przepisów obwieszczenia Ministra Zdrowia z dnia 29 czerwca 2016 r. w sprawie wykazu refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych na dzień 1 lipca 2016 r. (Dz. Urz. MZ, poz. 68), wydanego na podstawie art. 37 ust. 1 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 345, z późn. zm.).

Zmiany w zarządzeniu Nr 66/2016/DGL Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 30 czerwca 2016 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie programy zdrowotne (lekowe) polegają w szczególności:

1) w zakresie pkt 1, dotyczącego treści zarządzenia w § 4 w ust. 2 w pkt 2 lit. e, na zmianie brzmienia na: "e) Kwalifikacja i weryfikacja leczenia ciężkiej astmy alergicznej IgE zależnej, stanowiącego załącznik nr 9 do zarządzenia,", zgodnie z nową nazwą załącznika nr 9 do zarządzenia, określającego opis świadczenia KWALIFIKACJA I WERYFIKACJA LECZENIA CIĘŻKIEJ ASTMY ALERGICZNEJ IgE ZALEŻNEJ;

2) w zakresie pkt 2, dotyczącego załącznika nr 1k do zarządzenia określającego Katalog świadczeń i zakresów - leczenie szpitalne - programy zdrowotne (lekowe), na:

a) dodaniu zakresu:

- 03.0000.378.02 Leczenie pierwotnych niedoborów odporności (PNO) u pacjentów dorosłych (ICD-10: D 80 w tym D 80.0, D 80.1, D 80.3, D 80.4, D 80.5, D 80.6, D 80.8, D 80.9; D81.9; D 82 w tym: D 82.0, D 82.1, D 82.3, D 82.8, D 82.9; D 83 w tym: D 83.0, D 83.1, D 83.8, D 83.9; D 89.9) z zastosowaniem immunoglobuliny ludzkiej normalnej podawanej z rekombinowaną hialuronidazą ludzką;

- 03.0000.378.02 Leczenie przewlekłej białaczki limfocytowej obinutuzumabem (ICD 10: C.91.1);

b) zmianie nazwy zakresu 03.0000.359.02 z: Leczenie czerniaka skóry lub błon śluzowych ipilimumabem na: Leczenie czerniaka skóry lub błon śluzowych (ICD-10 C43)

3) w zakresie pkt 3, dotyczącego załącznika nr 1l do zarządzenia określającego Katalog ryczałtów za diagnostykę w programach lekowych na:

4) a) dodaniu ryczałtu za diagnostykę w programie:

- 5.08.08.0000088 - Diagnostyka w programie Leczenie czerniaka skóry lub błon śluzowych (ICD-10 C43) niwolumabem;

- 5.08.08.0000089 - Diagnostyka w programie Leczenie czerniaka skóry lub błon śluzowych (ICD-10 C43) pembrolizumabem;

- 5.08.08.0000086 - Diagnostyka w programie leczenia pierwotnych niedoborów odporności (PNO) u pacjentów dorosłych z zastosowaniem immunoglobuliny ludzkiej normalnej podawanej z rekombinowaną hialuronidazą ludzką;

- 5.08.08.0000087 - Diagnostyka w programie leczenia przewlekłej białaczki limfocytowej obinutuzumabem (ICD10: C.91.1);

b) zmianie nazwy ryczałtu za diagnostykę w programie, kod świadczenia 5.08.08.0000066 z Diagnostyka w programie Leczenie czerniaka skóry lub błon śluzowych ipilimumabem na Diagnostyka w programie Leczenie czerniaka skóry lub błon śluzowych (ICD-10 C43) ipilimumabem;

5) w zakresie pkt 4, dotyczącego załącznika nr 1m do zarządzenia określającego Katalog leków refundowanych stosowanych w programach lekowych na:

a) dodaniu substancji czynnej oraz kodu EAN dla:

- 5.08.09.0000108 Dimethylis fumaras, EAN: 0646520415445, 0646520415452;

- 5.08.09.0000109 Nivolumabum: 55909991220501, 5909991220518;

- 5.08.09.0000110 Obinutuzumabum: 5902768001105;

- 5.08.09.0000111 Peginterferonum beta-1a: 0646520437201, 0646520441970, 0646520442113, 0646520442274;

- 5.08.09.0000112 Pembrolizumabum: 5901549325003;

- 5.08.09.0000113 Pertuzumabum: 5902768001006;

b) dodaniu kodów EAN dla substancji czynnych:

- 5.08.09.0000018 Etanerceptum: 5713219479288, 5713219479295;

- 5.08.09.0000022 Factor VIII coagulationis humanus: 5909991213695, 5909991213640, 5909991213688;

- 5.08.09.0000032 Immunoglobulinum humanum: 5909991072872, 5909991072889, 5909991072896, 5909991072902, 5909991072926;

- 5.08.09.0000054 Rituximabum: 5902768001099;

- 5.08.09.0000065 Trastuzumabum: 5902768001037;

c) usunięcia substancji czynnej i kodu EAN dla:

- 5.08.09.0000034 Interferonum alfa: 5909990861118;

d) usunięcia kodu EAN dla substancji czynnej:

- 5.08.09.0000012 Darbepoetinum alfa: 5909990007608;

- 5.08.09.0000022 Factor VIII coagulationis humanus: 5909990928033, 5909990928040, 5909990928057;

- 5.08.09.0000023 Factor VIII coagulationis humanus recombinate: 5909990083398, 5909990083343, 5909990083350;

- 5.08.09.0000061 Tobramycinum: 5909991056216;

e) aktualizacji nazwy dla kodu EAN

- 5.08.09.0000020 Factor IX coagulationis humanus: 5909990623549, 5909990623563;

5) w zakresie pkt 5 dotyczącego załącznika nr 2 do zarządzenia, określającego Wzór umowy, zmiany mają charakter porządkujący, dostosowując do aktualnych przepisów prawa;

6) w zakresie pkt 6 dotyczącego załącznika nr 3 do zarządzenia, określającego Wymagania wobec świadczeniodawców udzielających świadczeń z zakresu programów zdrowotnych (lekowych):

a) na dodaniu wymagań dla programów:

- Leczenie pierwotnych niedoborów odporności (PNO) u pacjentów dorosłych (ICD-10: D 80 w tym D 80.0, D 80.1, D 80.3, D 80.4, D 80.5, D 80.6, D 80.8, D 80.9; D81.9; D 82 w tym: D 82.0, D 82.1, D 82.3, D 82.8, D 82.9; D 83 w tym: D 83.0, D 83.1, D 83.8, D 83.9; D 89.9) z zastosowaniem immunoglobuliny ludzkiej normalnej podawanej z rekombinowaną hialuronidazą ludzką;

- Leczenie przewlekłej białaczki limfocytowej obinutuzumabem (ICD 10: C.91.1);

b) na aktualizacji wymagań dla programu Leczenie czerniaka skóry lub błon śluzowych (ICD-10 C43);

7) w zakresie pkt 7, dotyczącego załącznika nr 4 do zarządzenia, określającego Wykaz programów zdrowotnych (lekowych):

a) na dodaniu w części A - Programy lekowe: programu 03.0000.378.02 Leczenie pierwotnych niedoborów odporności (PNO) u pacjentów dorosłych (ICD-10: D 80 w tym D 80.0, D 80.1, D 80.3, D 80.4, D 80.5, D 80.6, D 80.8, D 80.9; D81.9; D 82 w tym: D 82.0, D 82.1, D 82.3, D 82.8, D 82.9; D 83 w tym: D 83.0, D 83.1, D 83.8, D 83.9; D 89.9) z zastosowaniem immunoglobuliny ludzkiej normalnej podawanej z rekombinowaną hialuronidazą ludzką oraz 03.0000.378.02 Leczenie przewlekłej białaczki limfocytowej obinutuzumabem (ICD 10: C.91.1)

b) dodaniu substancji czynnych w programie:

- dla 03.0000.309.02 Leczenie raka piersi - PERTUZUMAB;

- dla 03.0000.329.02 Leczenie stwardnienia rozsianego - FUMARAN DIMETYLU; PEGINTERFERON BETA-1A

- dla 03.0000.359.02 Leczenie czerniaka skóry lub błon śluzowych (ICD-10 C43) - NIVOLUMAB; PEMBROLIZUMAB;

c) usunięciu substancji czynnych w programie:

- 03.0000.301.02 Leczenie przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B - INTERFERON alfa naturalny;

- 03.0000.302.02 Leczenie przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C - INTERFERON alfa naturalny.

d) na dodaniu w części B - Kwalifikacje do programów lekowych: numeru załącznika B.78 dla zakresu 03.0000.208.02 Kwalifikacja i weryfikacja leczenia pierwotnych niedoborów odporności (PNO) u pacjentów dorosłych;

W wyniku zgłoszonych uwag zastąpiono łacińskie nazwy substancji czynnych nazwami polskimi.

8) w zakresie pkt 8, dotyczącego załącznika nr 7 do zarządzenia, określającego opis świadczenia KWALIFIKACJA I WERYFIKACJA LECZENIA CHORÓB ULTRARZADKICH, zmiany w treści opisu wynikają z konieczności dostosowania przepisów zarządzenia do aktualnego stanu prawnego, tj. zgodnie z obwieszczeniem Ministra Zdrowia z dnia 29 czerwca 2016 r. w sprawie wykazu refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych na dzień 1 lipca 2016 r. (Dz. Urz. MZ, poz. 68), wynikającego z dostosowania zapisów do opisu programu;

9) w zakresie pkt 9, dotyczącego załącznika nr 9 do zarządzenia, określającego opis świadczenia KWALIFIKACJA I WERYFIKACJA LECZENIA CIĘŻKIEJ ASTMY ALERGICZNEJ IgE ZALEŻNEJ, zmiany w treści opisu wynikają z konieczności dostosowania przepisów zarządzenia do aktualnego stanu prawnego, tj. zgodnie z obwieszczeniem Ministra Zdrowia z dnia 29 czerwca 2016 r. w sprawie wykazu refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych na dzień 1 lipca 2016 r. (Dz. Urz. MZ, poz. 68), wynikającego z dostosowania zapisów do opisu programu;

10) w zakresie pkt 10, dotyczącego załącznika nr 12 do zarządzenia, określającego opis świadczenia KWALIFIKACJA I WERYFIKACJA LECZENIA PIERWOTNYCH NIEDOBORÓW ODPORNOŚCI, zmiany w treści opisu wynikają z konieczności dostosowania przepisów zarządzenia do aktualnego stanu prawnego, tj. zgodnie z obwieszczeniem Ministra Zdrowia z dnia 29 czerwca 2016 r. w sprawie wykazu refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych na dzień 1 lipca 2016 r. (Dz. Urz. MZ, poz. 68), wynikającego z dodania nowego programu Leczenie pierwotnych niedoborów odporności (PNO) u pacjentów dorosłych (ICD-10: D 80 w tym D 80.0, D 80.1, D 80.3, D 80.4, D 80.5, D 80.6, D 80.8, D 80.9; D81.9; D 82 w tym: D 82.0, D 82.1, D 82.3, D 82.8, D 82.9; D 83 w tym: D 83.0, D 83.1, D 83.8, D 83.9; D 89.9) z zastosowaniem immunoglobuliny ludzkiej normalnej podawanej z rekombinowaną hialuronidazą ludzką.

2. Rekomendowane rozwiązanie, w tym planowane narzędzia interwencji i oczekiwany efekt
Dyrektorzy oddziałów wojewódzkich NFZ zobowiązani są do wprowadzenia do postanowień umów zawartych ze świadczeniodawcami zmian wynikających z wejścia w życie przepisów niniejszego zarządzenia. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu podpisania, z mocą obowiązującą od dnia 1 lipca 2016 r. Głównym efektem będzie zawarcie umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie programu lekowego Leczenie pierwotnych niedoborów odporności (PNO) u pacjentów dorosłych (ICD-10: D 80 w tym D 80.0, D 80.1, D 80.3, D 80.4, D 80.5, D 80.6, D 80.8, D 80.9; D81.9; D 82 w tym: D 82.0, D 82.1, D 82.3, D 82.8, D 82.9; D 83 w tym: D 83.0, D 83.1, D 83.8, D 83.9; D 89.9) z zastosowaniem immunoglobuliny ludzkiej normalnej podawanej z rekombinowaną hialuronidazą ludzką oraz Leczenie przewlekłej białaczki limfocytowej obinutuzumabem (ICD 10: C.91.1).
3. Podmioty, na które oddziałuje projekt
GrupaWielkośćŹródło danychOddziaływanie
Oddziały Wojewódzkie NFZZawarcie umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie programu lekowego Leczenie pierwotnych niedoborów odporności (PNO) u pacjentów dorosłych (ICD-10: D 80 w tym D 80.0, D 80.1, D 80.3, D 80.4, D 80.5, D 80.6, D 80.8, D 80.9; D81.9; D 82 w tym: D 82.0, D 82.1, D 82.3, D 82.8, D 82.9; D 83 w tym: D 83.0, D 83.1, D 83.8, D 83.9; D 89.9) z zastosowaniem immunoglobuliny ludzkiej normalnej podawanej z rekombinowaną hialuronidazą ludzką oraz Leczenie przewlekłej białaczki limfocytowej obinutuzumabem (ICD 10: C.91.1).
Placówki Opieki ZdrowotnejZwiększenie wydatków związanych z finansowaniem programu lekowego Leczenie pierwotnych niedoborów odporności (PNO) u pacjentów dorosłych (ICD-10: D 80 w tym D 80.0, D 80.1, D 80.3, D 80.4, D 80.5, D 80.6, D 80.8, D 80.9; D81.9; D 82 w tym: D 82.0, D 82.1, D 82.3, D 82.8, D 82.9; D 83 w tym: D 83.0, D 83.1, D 83.8, D 83.9; D 89.9) z zastosowaniem immunoglobuliny ludzkiej normalnej podawanej z rekombinowaną hialuronidazą ludzką oraz Leczenie przewlekłej białaczki limfocytowej obinutuzumabem (ICD 10: C.91.1).

Ponadto zwiększenie wydatków związanych z finansowaniem nowych substancji czynnych w ramach programów lekowych:

- Tecfidera (fumaran dimetylu) w ramach programu "Leczenie stwardnienia rozsianego"

- Plegridy (peginterferon beta-1a) w ramach programu "Leczenie stwardnienia rozsianego"

- Keytruda (pembrolizumab) w ramach programu "Leczenie czerniaka skóry lub błon śluzowych"

- Opdivo (nivolumab) w ramach programu "Leczenie czerniaka skóry lub błon śluzowych"

- Perjeta (pertuzumab) w ramach programu lekowego "Leczenie raka piersi"

4. Informacje na temat zakresu, czasu trwania i podsumowanie wyników konsultacji
Zgodnie z art. 146 ust. 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 581, z późn. zm.), zwanej dalej ustawą o świadczeniach, Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia przed określeniem przedmiotu postępowania w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zasięga opinii właściwego konsultanta krajowego, a także zgodnie z przepisami wydanymi na podstawie art. 137 ustawy o świadczeniach, zasięga opinii Naczelnej Rady Lekarskiej, Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych oraz reprezentatywnych organizacji świadczeniodawców.

Projekt zarządzenia Prezesa NFZ w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie programy zdrowotne (lekowe), poddawany był opiniowaniu od dnia 2 sierpnia 2016 r. do dnia 15 sierpnia 2016 r. W trakcie opiniowania wpłynęło 16 uwag i postulatów (w tym 1 uwaga po zakończeniu procesu konsultacji) od 9 podmiotów zewnętrznych, z czego 1 zgłoszenie dotyczyło zmian porządkujących, 4 informowały o braku uwag, 2 nie dotyczyły treści projektu poddawanego opiniowaniu. Wśród pozostałych uwag: 4 zostały uwzględnione, realizacja 4 nie została uwzględniona z powodu braku zasadności, zaś 1 pozostaje do rozważenia podczas opracowywania materiałów konkursowych, po wcześniejszych konsultacjach.

5. Skutki finansowe
Zwiększenie kwoty refundacji cen produktu leczniczego finansowanego w ramach programu lekowego Leczenie pierwotnych niedoborów odporności (PNO) u pacjentów dorosłych (ICD-10: D 80 w tym D 80.0, D 80.1, D 80.3, D 80.4, D 80.5, D 80.6, D 80.8, D 80.9; D81.9; D 82 w tym: D 82.0, D 82.1, D 82.3, D 82.8, D 82.9; D 83 w tym: D 83.0, D 83.1, D 83.8, D 83.9; D 89.9) z zastosowaniem immunoglobuliny ludzkiej normalnej podawanej z rekombinowaną hialuronidazą ludzką oraz Leczenie przewlekłej białaczki limfocytowej obinutuzumabem (ICD 10: C.91.1).

Ponadto zwiększenie kwoty refundacji w związku z dodaniem nowych substancji czynnych w ramach programów lekowych:

- Tecfidera (fumaran dimetylu) w ramach programu "Leczenie stwardnienia rozsianego",

- Plegridy (peginterferon beta-1a) w ramach programu "Leczenie stwardnienia rozsianego",

- Keytruda (pembrolizumab) w ramach programu "Leczenie czerniaka skóry lub błon śluzowych",

- Opdivo (nivolumab) w ramach programu "Leczenie czerniaka skóry lub błon śluzowych",

- Perjeta (pertuzumab) w ramach programu lekowego "Leczenie raka piersi".

6. Planowane wykonanie przepisów aktu prawnego
Zarządzenie stanowi realizację upoważnienia ustawowego zawartego w art. 146 ustawy o świadczeniach, zgodnie z którym Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia określa przedmiot postępowania w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej oraz szczegółowe warunki umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, obejmujące w szczególności obszar terytorialny, dla którego jest przeprowadzane postępowanie w sprawie zawarcia umów ze świadczeniodawcami.

Dyrektorzy oddziałów wojewódzkich NFZ zobowiązani są do wprowadzenia do postanowień umów zawartych ze świadczeniodawcami zmian wynikających z wejścia w życie przepisów niniejszego zarządzenia, które obowiązują od dnia 1 lipca 2016 r.

7. W jaki sposób i kiedy nastąpi ewaluacja efektów zarządzenia oraz jakie mierniki zostaną zastosowane?
Ewaluacja efektów zarządzenia nastąpi po zawarciu umów zawartych ze świadczeniodawcami w zakresie programu lekowego Leczenie pierwotnych niedoborów odporności (PNO) u pacjentów dorosłych (ICD-10: D 80 w tym D 80.0, D 80.1, D 80.3, D 80.4, D 80.5, D 80.6, D 80.8, D 80.9; D81.9; D 82 w tym: D 82.0, D 82.1, D 82.3, D 82.8, D 82.9; D 83 w tym: D 83.0, D 83.1, D 83.8, D 83.9; D 89.9) z zastosowaniem immunoglobuliny ludzkiej normalnej podawanej z rekombinowaną hialuronidazą ludzką oraz Leczenie przewlekłej białaczki limfocytowej obinutuzumabem (ICD 10: C.91.1)

Miernikiem będzie liczba umów zawartych ze świadczeniodawcami w zakresie programu lekowego Leczenie pierwotnych niedoborów odporności (PNO) u pacjentów dorosłych (ICD-10: D 80 w tym D 80.0, D 80.1, D 80.3, D 80.4, D 80.5, D 80.6, D 80.8, D 80.9; D81.9; D 82 w tym: D 82.0, D 82.1, D 82.3, D 82.8, D 82.9; D 83 w tym: D 83.0, D 83.1, D 83.8, D 83.9; D 89.9) z zastosowaniem immunoglobuliny ludzkiej normalnej podawanej z rekombinowaną hialuronidazą ludzką oraz Leczenie przewlekłej białaczki limfocytowej obinutuzumabem (ICD 10: C.91.1).

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr  1

Katalog świadczeń i zakresów - leczenie szpitalne - programy zdrowotne (lekowe)

z dnia 30 czerwca 2016 r.

grafika

ZAŁĄCZNIK Nr  2

Katalog ryczałtów za diagnostykę w programach lekowych

z dnia 30 czerwca 2016 r.
Lp.KodNazwa świadczenia***Ryczałt roczny (punkty)Uwagi
12345
15.08.08.0000001Diagnostyka w programie leczenia przewlekłego WZW typu B lamiwudyną48Rozliczane proporcjonalnie do liczby miesięcy leczenia pacjenta w programie:

- rozliczane jednorazowo raz w roku proporcjonalnie do liczby miesięcy leczenia pacjenta w programie lub

- rozliczane w częściach wykonanych nie więcej niż do kwoty określonej (suma części ryczałtu wykazywanych w ciągu roku daje nie więcej niż 1).

* wartość ryczałtu za diagnostykę w programie Leczenie płaskonabłonkowego raka narządów głowy i szyi w skojarzeniu z radioterapią w miejscowo zaawansowanej chorobie dotyczy badań wykonywanych przy kwalifikacji oraz badań wykonywanych w trakcie podawania leku w programie.

*** w przypadku, gdy u pacjenta zastosowano leczenie zgodnie z opisem programu krótsze niż rok np. 12 lub 24 tygodniowe, świadczenie ryczałtu za diagnostykę może być wykazywane w całości nie częściej niż raz w trakcie trwania okresu rozliczeniowego lub rozliczane w częściach wykonanych nie więcej niż do kwoty określonej (suma części ryczałtu wykazywanych w ciągu roku daje nie więcej niż 1).

25.08.08.0000002Diagnostyka w programie leczenia przewlekłego WZW typu B lub C interferonem alfa pegylowanym69
35.08.08.0000003Diagnostyka w programie leczenia przewlekłego WZW typu B lub C interferon alfa naturalnym lub interferonem alfa rekombinowanym42
45.08.08.0000004Diagnostyka w programie leczenia przewlekłego WZW typu B adefovirem lub entecavirem lub tenofovirem45
55.08.08.0000005Diagnostyka w programie leczenia nowotworów podścieliska przewodu pokarmowego (GIST)33
65.08.08.0000006Diagnostyka w programie leczenia zaawansowanego raka jelita grubego (bewacyzumab)45
75.08.08.0000007Diagnostyka w programie leczenia zaawansowanego raka jelita grubego (cetuksymab)75
85.08.08.0000008Diagnostyka w programie leczenia zaawansowanego raka jelita grubego (panitumumab)61,5
95.08.08.0000009Diagnostyka w programie leczenia raka wątrobowokomórkowego38,32
105.08.08.0000010Diagnostyka w programie leczenia niedrobnokomórkowego raka płuca (pemetreksed)46,04
115.08.08.0000011Diagnostyka w programie leczenia niedrobnokomórkowego raka płuca (gefitynib, erlotynib)59,77
125.08.08.0000013Diagnostyka w programie leczenia mięsaków tkanek miękkich trabektedyną70,13
135.08.08.0000068Diagnostyka w programie leczenia mięsaków tkanek miękkich (pazopanib, sunitynib)38,88
145.08.08.0000014Diagnostyka w programie leczenia zaawansowanego raka piersi51
155.08.08.0000015Diagnostyka w programie leczenia adjuwantowego raka piersi30
165.08.08.0000016Diagnostyka w programie leczenia raka nerki34,4
175.08.08.0000018Diagnostyka w programie leczenia chłoniaków złośliwych62,4
185.08.08.0000020Diagnostyka w programie leczenia przewlekłej białaczki szpikowej54
195.08.08.0000021Diagnostyka w programie zapobiegania krwawieniom u dzieci z hemofilią A i B - Lokalne centra leczenia hemofilii60
205.08.08.0000022Diagnostyka w programie zapobiegania krwawieniom u dzieci z hemofilią A i B - Regionalne centra leczenia hemofilii100
215.08.08.0000024Diagnostyka w programie leczenia pierwotnych niedoborów odporności u dzieci9
225.08.08.0000025Diagnostyka w programie leczenia przedwczesnego dojrzewania płciowego42
235.08.08.0000026Diagnostyka w programie leczenia niskorosłych dzieci z somatotropinową niedoczynnością przysadki9
245.08.08.0000027Diagnostyka w programie leczenia niskorosłych dzieci z ciężkim pierwotnym niedoborem IGF-120
255.08.08.0000028Diagnostyka w programie leczenia ciężkich wrodzonych hiperhomocysteinemii62
265.08.08.0000029Diagnostyka w programie leczenia choroby Pompego36,5
275.08.08.0000030Diagnostyka w programie leczenia choroby Gaucher'a27
285.08.08.0000031Diagnostyka w programie leczenia choroby Hurlera24
295.08.08.0000032Diagnostyka w programie leczenia mukopolisacharydozy typu II46
305.08.08.0000033Diagnostyka w programie leczenia mukopolisacharydozy typu VI45
315.08.08.0000034Diagnostyka w programie leczenia przewlekłych zakażeń płuc u świadczeniobiorców z mukowiscydozą13,15
325.08.08.0000035Diagnostyka w programie leczenia dystonii ogniskowych i połowiczego kurczu twarzy6
335.08.08.0000036Diagnostyka w programie leczenia stwardnienia rozsianego24
345.08.08.0000037Diagnostyka w programie leczenia spastyczności w mózgowym porażeniu dziecięcym6
355.08.08.0000038Diagnostyka w programie leczenia tętniczego nadciśnienia płucnego - dorośli108
365.08.08.0000039Diagnostyka w programie leczenia tętniczego nadciśnienia płucnego - dzieci18
375.08.08.0000040Diagnostyka w programie leczenia choroby Leśniowskiego-Crohna adalimumabem lub infliksymabem54
385.08.08.0000041Diagnostyka w programie leczenia choroby Leśniowskiego-Crohna infliksymabem u dzieci54
395.08.08.0000042Diagnostyka w programie leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów i młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów o przebiegu agresywnym14,4
405.08.08.0000044Diagnostyka w programie leczenia łuszczycowego zapalenia stawów o przebiegu agresywnym14,4
415.08.08.0000045Diagnostyka w programie leczenia inhibitorami TNF alfa świadczeniobiorców z ciężką, aktywną postacią zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa (ZZSK)14,4
425.08.08.0000046Diagnostyka w programie leczenia niedokrwistości w przebiegu przewlekłej niewydolności nerek6
435.08.08.0000047Diagnostyka w programie leczenia niskorosłych dzieci z przewlekłą niewydolność nerek (PNN) hormonem wzrostu33
445.08.08.0000048Diagnostyka w programie leczenia zespołu Prader - Willi21
455.08.08.0000049Diagnostyka w programie leczenia niskorosłych dzieci z zespołem Turnera6
465.08.08.0000050Diagnostyka w programie leczenia wirusowego zapalenia wątroby typu B u świadczeniobiorców po przeszczepach lub u świadczeniobiorców z chłoniakami, leczonych rytuksymabem19,3
475.08.08.0000051Diagnostyka w programie leczenia ciężkiej astmy alergicznej IgE zależnej omalizumabem18,21
485.08.08.0000053Diagnostyka w programie leczenia stwardnienia rozsianego po niepowodzeniu terapii lekami pierwszego rzutu lub szybko rozwijającej się ciężkiej postaci stwardnienia rozsianego24
495.08.08.0000054Diagnostyka w programie leczenia umiarkowanej i ciężkiej postaci łuszczycy plackowatej14,4
505.08.08.0000055Diagnostyka w programie leczenia czerniaka skóry101,44
515.08.08.0000056Diagnostyka w programie leczenia doustnego stanów nadmiaru żelaza w organizmie46,5
525.08.08.0000057Diagnostyka w programie leczenia chorych na zaawansowanego raka jajnika47,7
535.08.08.0000059Diagnostyka w programie Leczenie płaskonabłonkowego raka narządów głowy i szyi w skojarzeniu z radioterapią w miejscowo zaawansowanej chorobie*23
545.08.08.0000060Diagnostyka w programie Leczenie wysoko zróżnicowanego nowotworu neuroendokrynnego trzustki28,24
555.08.08.0000061Diagnostyka w programie Lenalidomid w leczeniu chorych na opornego lub nawrotowego szpiczaka mnogiego54
565.08.08.0000062Diagnostyka w programie Indukcja remisji wrzodziejącego zapalenia jelita grubego (WZJG)16
575.08.08.0000063Diagnostyka w programie Leczenie opornego na kastrację raka gruczołu krokowego51
585.08.08.0000065Diagnostyka w programie Leczenie zaawansowanego raka żołądka75,59
595.08.08.0000066Diagnostyka w programie Leczenie czerniaka skóry lub błon śluzowych (ICD-10 C43) ipilimumabem27,04
605.08.08.0000088Diagnostyka w programie Leczenie czerniaka skóry lub błon śluzowych (ICD-10 C43) niwolumabem**70,38
615.08.08.0000089Diagnostyka w programie Leczenie czerniaka skóry lub błon śluzowych (ICD-10 C43) pembrolizumabem**67,69
625.08.08.0000067Diagnostyka w programie Leczenie choroby Gaucher'a typu I27
635.08.08.0000069Diagnostyka w programie Leczenie wczesnodziecięcej postaci cystynozy nefropatycznej75
645.08.08.0000070Diagnostyka w programie leczenia pierwotnych niedoborów odporności (PNO) u pacjentów dorosłych48,7
655.08.08.0000071Diagnostyka w programie leczenia niedrobnokomórkowego raka płuca z zastosowaniem afatynibu49,77
665.08.08.0000072Diagnostyka w programie leczenia hormonem wzrostu niskorosłych dzieci urodzonych jako zbyt małe w porównaniu do czasu trwania ciąży (SGA lub IUGR) ⃰ ⃰ 58,60
675.08.08.0000073Diagnostyka w programie leczenia dazatynibem ostrej białaczki limfoblastycznej z chromosomem Filadelfia (Ph+) ⃰ ⃰ 80,29
685.08.08.0000074Diagnostyka w programie leczenia beksarotenem ziarniniaka grzybiastego lub zespołu Sezary'ego ⃰ ⃰ 61,73
695.08.08.0000075Diagnostyka w programie leczenia przetoczeniami immunoglobulin w chorobach neurologicznych (ICD-10 G61.8, G62.8, G63.1, G70, G04.8, G73.1, G73.2, G72.4, G61.0, G36.0, M33.0, M33.1, M33.2) ⃰ ⃰ 26
705.08.08.0000076Diagnostyka w programie leczenia tętniczego nadciśnienia płucnego sildenafilem, epoprostenolem i macytentanem (TNP) (ICD-10 127, 127.0) - dorośli ⃰ ⃰ 108
715.08.08.0000077Diagnostyka w programie leczenia tętniczego nadciśnienia płucnego sildenafilem, epoprostenolem i macytentanem (TNP) (ICD-10 127, 127.0) - dzieci ⃰ ⃰ 18
725.08.08.0000078Diagnostyka w programie leczenia neowaskularnej (wysiękowej) postaci zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem (AMD) (ICD-10 H35.3)**39,36
735.08.08.0000079Diagnostyka w programie leczenia przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C terapią bezinterferonową (ICD-10 B 18.2)**28
745.08.08.0000080Diagnostyka w programie leczenia czerniaka skóry dabrafenibem (ICD-10 C43)**116,60
755.08.08.0000081Diagnostyka w programie leczenia neurogennej nadreaktywności wypieracza (ICD-10 N31)**8,48
765.08.08.0000082Diagnostyka w programie leczenia przewlekłego zakrzepowo-zatorowego nadciśnienia płucnego (CTEPH) (ICD-10 127, 127.0 i/lub 126)**95
775.08.08.0000083Diagnostyka w programie leczenia aktywnej postaci ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń (GPA) lub mikroskopowego zapalenia naczyń (MPA) (ICD-10 M31.3, M 31.8)**19,42
785.08.08.0000084Diagnostyka w programie leczenia tyrozynemii typu 1 (HT-1)(ICD-10 E70.2)**84
795.08.08.0000085Diagnostyka w programie leczenia opornych i nawrotowych postaci chłoniaków CD30+ (C 81 Choroba Hodgkina; C 84.5 Inne i nieokreślone chłoniaki T)**61,07
805.08.08.0000086Diagnostyka w programie leczenia pierwotnych niedoborów odporności (PNO) u pacjentów dorosłych z zastosowaniem immunoglobuliny ludzkiej normalnej podawanej z rekombinowaną hialuronidazą ludzką**48,7
815.08.08.0000087Diagnostyka w programie leczenia przewlekłej białaczki limfocytowej obinutuzumabem (ICD10: C.91.1)**27,56
** Wycena świadczeń na podstawie zarządzeń Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów.

ZAŁĄCZNIK Nr  3

Katalog leków refundowanych stosowanych w programach lekowych

z dnia 30 czerwca 2016 r.

zgodnie z obwieszczeniem Ministra Zdrowia wydanym na podstawie art. 37 ust. 1 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 345 z późn. zm.).

LpKod substancji czynnejSubstancja czynnaDroga podaniaWielkośćJednostkaWaga punktowa jednostki leku [pkt.] [1 pkt = 1 PLN]Kod EAN lub inny kod odpowiadający kodowi EANNazwa, postać i dawka leku
123456789
15.08.09.0000001Adalimumabuminj.1mg15909990005055Humira, roztwór do wstrzykiwań, 40 mg
5909990005031Humira, roztwór do wstrzykiwań, 40 mg; 2 fiol.+ 2 strz.
25.08.09.0000002Adefoviri dipivoxilump.o.1mg15909990009596Hepsera, tabl., 10 mg
35.08.09.0000003Alglucosidasum alfainj.1mg15909990623853Myozyme, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 0,05 g
45.08.09.0000005Betainum anhydricump.o.1mg15909990031900CYSTADANE, proszek doustny, 1 g
55.08.09.0000006Bevacizumabuminj.1mg15909990010486Avastin, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 100 mg/4 ml
5909990010493Avastin, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 400 mg/16 ml
75.08.09.0000008Bosentanump.o.1mg15909991102807Bopaho, tabl. powl., 62,5 mg
5909991102869Bopaho, tabl. powl., 125 mg
5909991100063Bosentan Sandoz, tabl. powl., 125 mg
7640161080027Stayveer, tabl. powl., 0,125 g
5909991103330Bosentan Celon, tabl. powl., 125 mg
85.08.09.0000010Cetuximabuminj.1mg15909990035922Erbitux, roztwór do infuzji, 5 mg/ml
5909990035946Erbitux, roztwór do infuzji, 5 mg/ml
95.08.09.0000011Cinacalcetump.o.1mg15909990016297Mimpara, tabl. powl., 30 mg
5909990016341Mimpara, tabl. powl., 60 mg
5909990016389Mimpara, tabl. powl., 90 mg
5909991256654Cinacalcet Accord, tabl. powl., 30 mg; 28 szt.
5909991256685Cinacalcet Accord, tabl. powl., 60 mg; 28 szt.
5909991256715Cinacalcet Accord, tabl. powl., 90 mg; 28 szt.
105.08.09.0000012Darbepoetinum alfainj.1mcg15909990738779Aranesp, roztwór do wstrzykiwań, 20 µg/0,5 ml
5909990738793Aranesp, roztwór do wstrzykiwań, 30 µg/0,3 ml
5909990738847Aranesp, roztwór do wstrzykiwań, 40 µg/0,4 ml
5909990738861Aranesp, roztwór do wstrzykiwań, 50 µg/0,5 ml
5909990738885Aranesp, roztwór do wstrzykiwań, 60 µg/0,3 ml
115.08.09.0000013Dasatynibump.o.1mg15909990621323Sprycel, tabl. powl., 20 mg
5909990621354Sprycel, tabl. powl., 50 mg
5909990671601Sprycel, tabl. powl., 100 mg
5909990818631Sprycel, tabl. powl., 80 mg
5909990818655Sprycel, tabl. powl., 140 mg
125.08.09.0000015Entekavirump.o.1mg15909990619177Baraclude, tabl. powl., 0,5 mg
5909990619191Baraclude, tabl. powl., 1 mg
135.08.09.0000016Epoetinum alfainj.1000j.m.15909990072378Binocrit, roztwór do wstrzykiwań, 1000 j.m./0,5 ml
5909990072392Binocrit, roztwór do wstrzykiwań, 2000 j.m./ml
5909990072439Binocrit, roztwór do wstrzykiwań, 3000 j.m./0,3 ml
5909990072453Binocrit, roztwór do wstrzykiwań, 4000 j.m./0,4 ml
145.08.09.0000017Erlotinibump.o.1mg15909990334261Tarceva, tabl. powl., 25 mg
5909990334278Tarceva, tabl. powl., 100 mg
5909990334285Tarceva, tabl. powl., 150 mg
155.08.09.0000018Etanerceptuminj.1mg15909990618255Enbrel, roztwór do wstrzykiwań w ampułko-strzykawce, 50 mg
5909990712755Enbrel, roztwór do wstrzykiwań we wstrzykiwaczu, 50 mg
5909990777938Enbrel, proszek i rozpuszczalnik do sporządzenia roztworu do wstrzykiwań, 25 mg/ml
5909990880881Enbrel, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań do stosowania u dzieci, 10 mg/ml
5713219479288Benepali, roztwór do wstrzykiwań w ampułko-strzykawce, 50 mg; 4 amp.-wstrz.po 1 ml
5713219479295Benepali, roztwór do wstrzykiwań we wstrzykiwaczu, 50 mg; 4 wstrz.po 1 ml
165.08.09.0000019Everolimusump.o.1mg15909990711567Afinitor, tabl., 5 mg
5909990711598Afinitor, tabl., 10 mg
175.08.09.0000020Factor IX coagulationis humanusinj.1j.m.15909990623549Mononine, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań lub infuzji, 500 j.m.
5909990623563Mononine, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 1000 j.m.
5909990643110Immunine 600 IU, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 600 j.m.
5909990645220Immunine 1200 IU, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 1200 j.m.
5909990799367Octanine F 500 IU, proszek do sporządzenia roztworu do wstrzykiwań, 500 j.m.
5909990799374Octanine F 1000 IU, proszek do sporządzenia roztworu do wstrzykiwań, 1000 j.m.
5909990930500Berinin P 1200, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań lub infuzji, 1200 j.m.
5909990930562Berinin P 600, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań lub infuzji, 600 j.m.
185.08.09.0000021Factor IX coagulationis humanus recombinateinj.1j.m.15909990057184BeneFIX, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 250 j.m.
5909990057191BeneFIX, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 500 j.m.
5909990057207BeneFIX, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 1000 j.m.
5909990057221BeneFIX, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 2000 j.m.
195.08.09.0000022Factor VIII coagulationis humanusinj.1j.m.15909990573554Immunate 250 IU FVIII/190 IU VWF, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 250 j.m./fiol.
5909990573561Immunate 500 IU FVIII/375 IU VWF, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 500 j.m./fiol.
5909990573615Immunate 1000 IU FVIII/750 IU VWF, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 1000 j.m./fiol.
5909990825301Octanate 250 IU, proszek do sporządzenia roztworu do wstrzykiwań, 250 j.m.
5909990825332Octanate 500 IU, proszek do sporządzenia roztworu do wstrzykiwań, 500 j.m.
5909990825349Octanate 1 000 IU, proszek do sporządzenia roztworu do wstrzykiwań, 1000 j.m.
5909991213695Beriate 1000, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań lub infuzji, 1000 j.m.; 1 fiol.z prosz. + 1 fiol.z rozp.po 10 ml
5909991213640Beriate 250, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań lub infuzji, 250 j.m.; 1 fiol.z prosz. + 1 fiol.z rozp.po 2,5 ml
5909991213688Beriate 500, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań lub infuzji, 500 j.m.; 1 fiol.z prosz. + 1 fiol.z rozp.po 5 ml
205.08.09.0000023Factor VIII coagulationis humanus recombinateinj.1j.m.15909990020775Kogenate Bayer, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 250 j.m.
5909990020782Kogenate Bayer, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 500 j.m.
5909990020799Kogenate Bayer, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 1000 j.m.
5909990635153Kogenate Bayer, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 2000 j.m.
5909990816361Kogenate Bayer, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 3000 j.m.
5909990224302Advate, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 250 j.m.
5909990224340Advate, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 1000 j.m.
5909990224357Advate, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 1500 j.m.
5909990224333Advate, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 500 j.m.
5909990697441Advate, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 2000 j.m.
5909990697458Advate, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 3000 j.m.
5909990736997Recombinate 1000 IU, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 100 j.m./ml
5909990736973Recombinate 250 IU, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 25 j.m./ml
5909990736980Recombinate 500 IU, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 50 j.m./ml
5909991203375NovoEight, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 250 j.m.
5909991203382NovoEight, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 500 j.m.
5909991203399NovoEight, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 1000 j.m.
5909991203405NovoEight, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 1500 j.m.
5909991203412NovoEight, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 2000 j.m.
5909991203429NovoEight, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 3000 j.m.
5909991211912Nuwiq, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 250 j.m.
5909991211929Nuwiq, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 500 j.m.
5909991211936Nuwiq, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 1000 j.m.
5909991211943Nuwiq, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 2000 j.m.
215.08.09.0000024Galsulfaseuminj.1mg15909990614745Naglazyme, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 1 mg/ml
225.08.09.0000025Gefitynibump.o.1mg15909990717231Iressa, tabl. powl., 250 mg
235.08.09.0000026Glatirameri acetasinj.1mg15909990017065Copaxone, roztwór do wstrzykiwań, 20 mg/ml
5909991216382Copaxone, roztwór do wstrzykiwań, 40 mg/ml; 12 amp.-strz.po 1 ml
245.08.09.0000027Glikol metoksypolietylenowy epoetyny betainj.1mcg15909990052684Mircera, roztwór do wstrzykiwań, 50 µg/0,3 ml
5909990661008Mircera, roztwór do wstrzykiwań, 30 µg/0,3 ml
255.08.09.0000028Idursulfasuminj.1mg15909990053742Elaprase, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 2 mg/ml
265.08.09.0000029Iloprostuminh.1mcg15909990609079Ventavis, roztwór do inhalacji z nebulizatora, 10 µg/ml
5908229300633Ventavis, roztwór do inhalacji z nebulizatora, 20 µg/ml
275.08.09.0000030Imatinibump.o.1mg15909990010356Glivec, tabl. powl., 100 mg
5909990010349Glivec, tabl. powl., 400 mg
285.08.09.0000031Imiglucerasuminj.1j.m.15909990943012Cerezyme, proszek do sporządzenia roztworu do wstrzykiwań, 400 j.m.
295.08.09.0000032Immunoglobulinum humanuminj.1mg15909990049851Ig VENA, roztwór do infuzji, 50 g/l
5909990049868Ig VENA, roztwór do infuzji, 50 g/l
5909990049875Ig VENA, roztwór do infuzji, 50 g/l
5909990049882Ig VENA, roztwór do infuzji, 50 g/l
5909990354412Sandoglobulin P, proszek do sporządzania roztworu do infuzji, 6 g
5909990420490Subcuvia, roztwór do wstrzykiwań, 0,16 g/ml
5909990425143Kiovig, roztwór do infuzji, 1 g
5909990425150Kiovig, roztwór do infuzji, 100 mg/ml
5909990425167Kiovig, roztwór do infuzji, 5 g
5909990425174Kiovig, roztwór do infuzji, 100 mg/ml
5909990425181Kiovig, roztwór do infuzji, 20 g
5909990782208Kiovig, roztwór do infuzji, 30 g
5909990725786Privigen, roztwór do infuzji, 100 mg/ml
5909990725793Privigen, roztwór do infuzji, 100 mg/ml
5909990725809Privigen, roztwór do infuzji, 100 mg/ml
5909990725823Privigen, roztwór do infuzji, 100 mg/ml
5909990729883Gammanorm, roztwór do wstrzykiwań, 165 mg/ml
5909990729944Gammanorm, roztwór do wstrzykiwań, 165 mg/ml
5909990756216Gammagard S/D, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do infuzji, 50 mg/ml
5909990762514Octagam, roztwór do infuzji, 2,5 g/50 ml
5909990762613Octagam, roztwór do infuzji, 5 g/100 ml
5909990762712Octagam, roztwór do infuzji, 10 g/200 ml
5909990763863Octagam 10%, roztwór do infuzji, 100 mg/ml
5909990763870Octagam 10%, roztwór do infuzji, 100 mg/ml
5909990763887Octagam 10%, roztwór do infuzji, 100 mg/ml
5909990763894Octagam 10%, roztwór do infuzji, 100 mg/ml
5909990797868FLEBOGAMMA DIF, roztwór do infuzji, 50 mg/ml
5909990797875FLEBOGAMMA DIF, roztwór do infuzji, 50 mg/ml
5909990797882FLEBOGAMMA DIF, roztwór do infuzji, 50 mg/ml
5909990797899FLEBOGAMMA DIF, roztwór do infuzji, 50 mg/ml
5909990836055FLEBOGAMMA DIF, roztwór do infuzji, 100 mg/ml
5909990836062FLEBOGAMMA DIF, roztwór do infuzji, 100 mg/ml
5909990836079FLEBOGAMMA DIF, roztwór do infuzji, 100 mg/ml
5909990869541Hizentra, roztwór do wstrzykiwań, 0,2 g/ml
5909990869572Hizentra, roztwór do wstrzykiwań, 0,2 g/ml
5909990869657Hizentra, roztwór do wstrzykiwań, 0,2 g/ml
5909991067380Hizentra, roztwór do wstrzykiwań, 0,2 g/ml; 1 fiol.a 50 ml
5909991078676Privigen, roztwór do infuzji, 100 mg/ml
5909991138998Nanogy 5%, roztwór do infuzji, 50 mg/ml
5909991139001Nanogy 5%, roztwór do infuzji, 50 mg/ml
5909991138981Nanogy 5%, roztwór do infuzji, 50 mg/ml; 1 fiol.po 50 ml
5909991072872HyQvia, roztwór do infuzji, 100 mg/ml; 1 fiol.po 25 ml
5909991072889HyQvia, roztwór do infuzji, 100 mg/ml; 1 fiol.po 50 ml
5909991072896HyQvia, roztwór do infuzji, 100 mg/ml; 1 fiol.po 100 ml
5909991072902HyQvia, roztwór do infuzji, 100 mg/ml; 1 fiol.po 200 ml
5909991072926HyQvia, roztwór do infuzji, 100 mg/ml; 1 fiol.po 300 ml
305.08.09.0000033Infliximabuminj.1mg15909990900114Remicade, proszek do sporządzania koncentratu do sporządzania roztworu do infuzji, 0,1 g
5909991078881Inflectra, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 100 mg
5909991086305Remsima, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 100 mg
315.08.09.0000035Interferonum alfa-2ainj.1 mlnj.m.15909990465118Roferon-a, roztwór do wstrzykiwań, 3 mln j.m./0,5 ml
5909990465316Roferon-a, roztwór do wstrzykiwań, 6 mln j.m./0,5 ml
5909990465415Roferon-a, roztwór do wstrzykiwań, 9 mln j.m./0,5 ml
325.08.09.0000036Interferonum alfa-2binj.1 mlnj.m.15909990858118IntronA, roztwór do wstrzykiwań, 15 mln j.m./ml
5909990858217IntronA, roztwór do wstrzykiwań, 25 mln j.m./ml
335.08.09.0000038Interferonum beta 1a a 30 mcginj.1mcg15909990008148Avonex, roztwór do wstrzykiwań, 30 µg/0,5 ml
5909991001407Avonex, roztwór do wstrzykiwań, 30 µg/0,5 ml
345.08.09.0000039Interferonum beta 1a a 44 mcginj.1mcg15909990728497Rebif 44, roztwór do wstrzykiwań, 44 µg/0,5 ml
5909990874934Rebif 44, roztwór do wstrzykiwań, 44 µg/0,5 ml
355.08.09.0000040Interferonum beta-1binj.1mcg15909990619375Betaferon, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 250 µg/ml
5909990650996Extavia, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 250 µg/ml
365.08.09.0000041Lamivudinump.o.1mg15909990479610ZEFFIX, tabl. powl., 100 mg
375.08.09.0000042Lapatynibump.o.1mg15909990851966TYVERB, tabl. powl., 250 mg
5909990851973TYVERB, tabl. powl., 250 mg
385.08.09.0000043Laronidasuminj.1j.m.15909990005673Aldurazyme, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 100 j.m./ml
395.08.09.0000044Leuprorelinuminj.1mg15909990686117Lucrin Depot, mikrosfery do sporządzania zawiesiny do wstrzykiwań, 3,75 mg
405.08.09.0000045Mecaserminuminj.1mg15909990076024INCRELEX, roztwór do wstrzykiwań, 0,01 g/ml
415.08.09.0000047Nilotynibump.o.1mg15909990073535Tasigna, kaps., 200 mg
425.08.09.0000048Palivizumabuminj.1mg15909990815616Synagis, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 50 mg
5909990815715Synagis, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 100 mg
435.08.09.0000049Panitumumabuminj.1mg15909990646531Vectibix, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 20 mg/ml
5909990646555Vectibix, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 20 mg/ml
445.08.09.0000050Peginterferonum alfa-2ainj.1mcg15909990881192Pegasys, roztwór do wstrzykiwań, 135 µg/0,5 ml
5909990881260Pegasys, roztwór do wstrzykiwań, 180 µg/0,5 ml
5909990984718Pegasys, roztwór do wstrzykiwań, 270 µg/ml
5909990984817Pegasys, roztwór do wstrzykiwań, 360 µg/ml
5902768001013Pegasys, roztwór do wstrzykiwań, 90 µg/0,5 ml
455.08.09.0000051Peginterferonum alfa-2binj.1mcg15909991039110PegIntron, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 0,05 mg/0,5 ml
5909991039219PegIntron, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 0,12 mg/0,5 ml
5909991039318PegIntron, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 0,08 mg/0,5 ml
5909991039417PegIntron, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 0,15 mg/0,5 ml
5909991039516PegIntron, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 0,1 mg/0,5 ml
465.08.09.0000052Pemetrekseduminj.1mg15909990009664Alimta 500 mg, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 500 mg
5909990080205Alimta 100 mg, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 100 mg
5907626706086Pemetrexed Sandoz, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 500 mg
5909991253806Pemetreksed Adamed, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 100 mg
5909991253813Pemetreksed Adamed, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 500 mg
5909991253820Pemetreksed Adamed, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 1000 mg
5055565724613Pemetrexed Accord, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 100 mg; 1 fiol.
5055565724620Pemetrexed Accord, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 500 mg; 1 fiol.
5055565724736Pemetrexed Accord, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 1000 mg; 1 fiol.
5907626706079Pemetrexed Sandoz, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 100 mg; 1 fiol.po 10 ml
5907626706093Pemetrexed Sandoz, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 1000 mg; 1 fiol.po 100 ml
475.08.09.0000053Ribavirinump.o.1mg15909990999828Rebetol, kaps. twarde, 200 mg
5909990043798Copegus, tabl. powl., 400 mg
5909990996223Copegus, tabl. powl., 200 mg
485.08.09.0000054Rituximabuminj.1mg15909990418817MabThera, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 100 mg
5909990418824MabThera, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 500 mg
5902768001099MabThera, roztwór do wstrzykiwań, 1400 mg; 1 fiol.po 11,7 ml
495.08.09.0000055Sildenafilump.o.1mg15909990423040Revatio, tabl. powl., 20 mg
5909990967780Revatio, proszek do sporządzania zawiesiny doustnej, 10 mg/ml
505.08.09.0000056Somatropinuminj.1mg15909990050161Omnitrope, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/1,5 ml (15 j.m.)
5909990072897Omnitrope, roztwór do wstrzykiwań, 10 mg/1,5 ml (30 j.m.)
5909990671014Genotropin 5,3, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 5,3 mg
5909990771813Genotropin 12, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 12 mg
515.08.09.0000057Sorafenibump.o.1mg15909990588169Nexavar, tabl. powl., 200 mg
525.08.09.0000058Sunitinibump.o.1mg15909990079377Sutent, kaps. twarde, 12,5 mg
5909990079384Sutent, kaps. twarde, 25 mg
5909990079391Sutent, kaps. twarde, 50 mg
535.08.09.0000060Tenofoviri disoproxilum fumaratump.o.1mg15909991141349Tenofovir disoproxil Teva, tabl. powl., 245 mg
5909991100704Tenofovir Zentiva, tabl.powl., 245 mg
545.08.09.0000061Tobramycinuminh.1mg15909990045976Bramitob, roztwór do nebulizacji, 300 mg/4 ml
555.08.09.0000062Toxinum botulinicum typum A ad iniectabile a 100inj.1j.m.15909990643950Xeomin, proszek do sporządzenia roztworu do wstrzykiwań, 100 j.
5909990674817Botox, proszek do sporządzenia roztworu do wstrzykiwań, 100 Jednostek Allergan
565.08.09.0000063Toxinum botulinicum typum A ad iniectabile a 500inj.1j.m.15909990729227Dysport, proszek do sporządzenia roztworu do wstrzykiwań, 500 j.
575.08.09.0000090Toxinum botulinicum typum A ad iniectabile a 300inj.1j.m.15909991072094Dysport, proszek do sporządzenia roztworu do wstrzykiwań, 300 j.
585.08.09.0000064Trabectedinuminj.1mg15909990635177Yondelis, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 0,25 mg
5909990635184Yondelis, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 1 mg
595.08.09.0000065Trastuzumabuminj.1mg15909990855919Herceptin, proszek do przygotowania koncentratu do sporządzania roztworu do infuzji, 150 mg
5902768001037Herceptin, roztwór do wstrzykiwań, 600 mg; 1 fiol.
605.08.09.0000066Treprostyniluminj.1mg15909990046805Remodulin, roztwór do infuzji, 1 mg/ml
5909990046850Remodulin, roztwór do infuzji, 2,5 mg/ml
5909990046867Remodulin, roztwór do infuzji, 5 mg/ml
615.08.09.0000067Triptorelinuminj.1mg15909990486915Diphereline SR 3,75, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania zawiesiny o przedłużonym uwalnianiu do wstrzykiwań, 3,75 mg
625.08.09.0000068Omalizumabuminj.1mg15909990708376Xolair, roztwór do wstrzykiwań, 75 mg
5909990708406Xolair, roztwór do wstrzykiwań, 150 mg
635.08.09.0000069Ambrisentanump.o.1mg15909990643165Volibris, tabl. powl., 5 mg
5909990643189Volibris, tabl. powl., 10 mg
645.08.09.0000070Certolizumabum pegolinj.1mg15909990734894Cimzia, roztwór do wstrzykiwań w amp. - strzyk., 200 mg/ml
655.08.09.0000071Fingolimodump.o.1mg15909990856480Gilenya, kaps. twarde, 0,5 mg
665.08.09.0000072Tocilizumabuminj.1mg15909990678259RoActemra, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 20 mg/ml
5909990678266RoActemra, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 20 mg/ml
5909990678273RoActemra, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 20 mg/ml
675.08.09.0000073Ustekinumabuminj.1mg15909997077505Stelara, roztwór do wstrzykiwań, 45 mg
685.08.09.0000074Deferazyroxump.o.1mg15909990613021Exjade, tabl. do sporządzania zawiesiny doustnej, 250 mg
5909990613045Exjade, tabl. do sporządzania zawiesiny doustnej, 500 mg
5909990613007Exjade, tabl. do sporządzania zawiesiny doustnej, 125 mg
695.08.09.0000075Pazopanibump.o.1mg15909990764877Votrient, tabl. powl., 200 mg
5909990764884Votrient, tabl. powl., 200 mg
5909990764891Votrient, tabl. powl., 400 mg
5909990764907Votrient, tabl. powl., 400 mg
705.08.09.0000076Wemurafenibp.o.1mg15909990935581Zelboraf, tabl. powl., 240 mg
775.08.09.0000077Boceprevirump.o.1mg15909990896325Victrelis, kaps. twarde, 200 mg
725.08.09.0000078Telaprevirump.o.1mg15909990916436Incivo, tabl. powl., 375 mg
735.08.09.0000080Natalizumabuminj.1mg15909990084333Tysabri, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 300 mg
745.08.09.0000081Lenalidomidump.o.1mg15909990086696Revlimid, kaps. twarde, 5 mg
5909990086702Revlimid, kaps. twarde, 10 mg
5909990086764Revlimid, kaps. twarde, 15 mg
5909990086771Revlimid, kaps. twarde, 25 mg
755.08.09.0000082Tadalafilump.o.1mg15909990779772Adcirca, tabl. powl., 20 mg
765.08.09.0000083Abirateroni acetasp.o.1mg15909990896363Zytiga, tabl., 250 mg
775.08.09.0000084Axitinibump.o.1mg15909991004439Inlyta, tabl. powl., 1 mg
5909991004460Inlyta, tabl. powl., 5 mg
785.08.09.0000085Golimumabuminj.1mg15909990717187Simponi, roztwór do wstrzykiwań, 50 mg
795.08.09.0000086Ipilimumabuminj.1mg15909990872442Yervoy, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji (jałowy koncentrat), 5 mg/ml
5909990872459Yervoy, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji (jałowy koncentrat), 5 mg/ml
805.08.09.0000087Velaglucerasum alfainj.1j.m.15909990816774VPRIV, proszek do sporządzania roztworu do infuzji, 400 j.
815.08.09.0000089Cysteamini bitartrasp.o.1mg15909990213665Cystagon, kaps. twarde, 50 mg
5909990213689Cystagon, kaps. twarde, 150 mg
825.08.09.0000091Afatynibp.o.1mg15909991083397Giotrif, tabl. powl., 20 mg
5909991083434Giotrif, tabl. powl., 30 mg
5909991083465Giotrif, tabl. powl., 40 mg
835.08.09.0000092Bexarotenump.o.1mg15909990213504Targretin, kaps. miękkie, 75 mg
845.08.09.0000093Epoprostenolinj.1mg15909991089085Veletri, proszek do sporządzania roztworu do infuzji, 0,5 mg
5909991089092Veletri, proszek do sporządzania roztworu do infuzji, 1,5 mg
855.08.09.0000094Paricalcitoluminj.1mcg15909990942060Paricalcitol Fresenius, roztwór do wstrzykiwań, 5 µg/ml
865.08.09.0000095Afliberceptinj.1mg13837000137095Eylea, roztwór do wstrzykiwań, 40 mg/ml
875.08.09.0000096Ranibizumabinj.1mg15909990000005Lucentis, roztwór do wstrzykiwań, 10mg/ml
885.08.09.0000097Symeprevirump.o.1mg15909991142360Olysio, kaps. twarde, 150 mg
895.08.09.0000098Dasabuvirump.o.1mg18054083006499Exviera, tabl. powl., 250 mg
905.08.09.0000099Ombitasvirum, paritaprevirum, ritonavirump.o.1mg18054083006888Viekirax, tabl. powl., 12,5+75+50 mg
915.08.09.0000100Dabrafenibump.o.1mg15909991078584Tafinlar, kaps., 50 mg; 28 kaps.
5909991078591Tafinlar, kaps., 50 mg; 120 kaps.
5909991078607Tafinlar, kaps., 75 mg; 28 kaps
5909991078645Tafinlar, kaps., 75 mg; 120 kaps.
925.08.09.0000101Daklatasvirump.o.1mg15909991184971Daklinza, tabl. powl., 60 mg; 28 tabl. powl.
935.08.09.0000102Macytentanp.o.1mg17640111931133Opsumit, tabl. powl., 10 mg; 30 tabl.
945.08.09.0000103Riociguatump.o.1mg15908229300305Adempas, tabl. powl., 0,5 mg; 42 tabl.
5908229300336Adempas, tabl. powl., 1 mg; 42 tabl.
5908229300367Adempas, tabl. powl., 1,5 mg; 42 tabl.
5908229300398Adempas, tabl. powl., 2 mg; 42 tabl.
5908229300428Adempas, tabl. powl., 2,5 mg; 42 tabl.
955.08.09.0000104Ledipasvirum, sofosbuvirp.o.1mg15391507141217Harvoni, tabl. powl., 90+400 mg; 28 szt.
965.08.09.0000105Nitisinonump.o.1mg15909990214754Orfadin, kaps. twarde, 2 mg; 60 kaps.
5909990214761Orfadin, kaps. twarde, 5 mg; 60 kaps.
5909990214778Orfadin, kaps. twarde, 10 mg; 60 kaps.
975.08.09.0000106Sofosbuvirump.o.1mg15391507140975Sovaldi, tabl. powl., 400 mg; 28 szt.
985.08.09.0000107Brentuximabum vedotinuminj.1mg15909991004545Adcetris, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 50 mg; 1 fiol.
995.08.09.0000108Dimethylis fumarasp.o.1mg10646520415445Tecfidera, kaps. dojel. twarde, 120 mg; 14 kaps.
0646520415452Tecfidera, kaps. dojel. twarde, 240 mg; 56 kaps.
1005.08.09.0000109Nivolumabuminj.1mg15909991220501Opdivo, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 10 mg/ml; 1 fiol.po 4 ml
5909991220518Opdivo, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 10 mg/ml; 1 fiol.po 10 ml
1015.08.09.0000110Obinutuzumabuminj.1mg15902768001105Gazyvaro, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 1000 mg; 1 fiol.po 40 ml
1025.08.09.0000111Peginterferonum beta-1ainj.1mcg10646520437201Plegridy, roztwór do wstrzykiwań, 63 µg; 94 µg; 2 wstrz.po 0,5 ml
0646520441970Plegridy, roztwór do wstrzykiwań, 63 µg; 94 µg; 2 amp.-strz.po 0,5 ml
0646520442113Plegridy, roztwór do wstrzykiwań, 125 µg; 2 wstrz.po 0,5 ml
0646520442274Plegridy, roztwór do wstrzykiwań, 125 µg; 2 amp.-strz.po 0,5 ml
1035.08.09.0000112Pembrolizumabuminj.1mg15901549325003Keytruda, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 50 mg; 1 fiol.
1045.08.09.0000113Pertuzumabuminj.1mg15902768001006Perjeta, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 420 mg; 1 fiol.

ZAŁĄCZNIK Nr  4

UMOWA Nr ....../.....

z dnia 30 czerwca 2016 r.

O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ

- LECZENIE SZPITALNE -

PROGRAMY ZDROWOTNE (LEKOWE)

zawarta w ......................................, dnia .............................................................. roku, pomiędzy:

Narodowym Funduszem Zdrowia - ........................................................................... Oddziałem

Wojewódzkim w ........................................................................................................... z siedzibą:

................................................................................................. (ADRES), reprezentowanym przez

........................................................................................., zwanym dalej "Oddziałem Funduszu"

a

.......................................................................................................................................................

oznaczenie świadczeniodawcy: imię i nazwisko albo nazwa świadczeniodawcy w rozumieniu art. 5 pkt 41 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 581, z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą",

zwanym dalej "Świadczeniodawcą", reprezentowanym przez

.......................................................................................................................................................

PRZEDMIOT UMOWY

§  1.
1.
Przedmiotem umowy jest udzielanie przez Świadczeniodawcę świadczeń opieki zdrowotnej, w rodzaju leczenie szpitalne, w zakresie programy zdrowotne (lekowe), zwanych dalej "świadczeniami", w zakresach określonych w planie rzeczowo-finansowym, stanowiącym załącznik nr 1 do umowy.
2.
Świadczeniodawca zobowiązany jest wykonywać umowę zgodnie z zasadami i na warunkach określonych w szczególności w warunkach zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie programy zdrowotne (lekowe), ustalanych na dany okres rozliczeniowy w drodze zarządzenia Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, wydanego na podstawie art. 146 ust. 1 ustawy, zwanych dalej "warunkami realizacji umów", rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. poz. 1520, z późn. zm.), zgodnie z przepisami wydanymi na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy, zwanymi dalej "Ogólnymi warunkami umów" oraz zgodnie z ustawą z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 345, z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą refundacyjną".

ORGANIZACJA UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ

§  2.
1.
Świadczenia w poszczególnych zakresach udzielane są przez osoby wymienione w załączniku nr 2 do umowy.
2.
Świadczenia w poszczególnych zakresach są udzielane zgodnie z harmonogramem pracy, określonym w załączniku nr 2 do umowy - "Harmonogram - zasoby". W tym samym załączniku określone są dane o potencjale wykonawczym Świadczeniodawcy przeznaczonym do realizacji umowy.
3.
Świadczenia w poszczególnych zakresach mogą być udzielane przez Świadczeniodawcę z udziałem podwykonawców udzielających świadczeń na zlecenie Świadczeniodawcy, wymienionych w "Wykazie podwykonawców", stanowiącym załącznik nr 3 do umowy.
4.
Świadczenia mogą być udzielane wyłącznie przez podwykonawcę spełniającego warunki określone dla Świadczeniodawcy w zarządzeniu i w przepisach odrębnych.
5.
Świadczeniodawca zobowiązany jest do zapewnienia świadczeniobiorcom zakwalifikowanym do leczenia bezpłatnego dostępu do leków będących przedmiotem umowy.
6.
Świadczeniodawca zobowiązany jest do zapewnienia świadczeniobiorcom zakwalifikowanym do leczenia bezpłatnego dostępu do badań wymienionych w opisach programów lekowych, będących przedmiotem umowy, wykonywanych w ramach katalogu ryczałtów za diagnostykę w programach lekowych, stanowiącym załącznik nr 1l do warunków zawierania umów.
7.
Świadczeniodawca zobowiązany jest do zapewnienia, w okresie obowiązywania umowy, ciągłości udzielania świadczeń świadczeniobiorcom leczonym w ramach programów lekowych.
8.
Świadczenia są udzielane w ramach katalogu świadczeń i zakresów - leczenie szpitalne - programy zdrowotne (lekowe), stanowiącym załącznik nr 1k do warunków zawierania umów.
9.
Świadczeniodawca nabywa odpłatnie leki będące przedmiotem umowy. Zakres danych ewidencji faktur zakupu sprawozdawany jest zgodnie z formatem XML w komunikacie FZX opublikowanym przez Fundusz oraz zarządzeniem w sprawie określenia szczegółowych komunikatów sprawozdawczych XML dotyczących świadczeń ambulatoryjnych i szpitalnych.
10.
Świadczenia są udzielane z zastosowaniem leków wymienionych w wykazie stanowiącym załącznik nr 1m do warunków zawierania umów.
11.
Niezbędne do realizacji programów lekowych świadczenia nie objęte umową rozliczane są na podstawie odrębnych umów.
12.
Monitorowanie programu:
1)
dane dotyczące monitorowania leczenia i oceny efektów leczenia winny być zapisane w rejestrze SMPT (jeżeli dotyczy) - dostępnym za pomocą aplikacji internetowej wskazanej przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia i udostępnionej przez oddziały wojewódzkie Narodowego Funduszu Zdrowia na bieżąco, zgodnie z monitorowaniem leczenia w opisie programu oraz na zakończenie leczenia. Przedmiotowe dane należy także gromadzić w dokumentacji pacjenta i każdorazowo przedstawiać na żądanie kontrolerom Narodowego Funduszu Zdrowia;
2)
zakres informacji sprawozdawczo-rozliczeniowych należy przekazywać do Narodowego Funduszu Zdrowia zgodnie z zarządzeniem w sprawie określenia szczegółowych komunikatów sprawozdawczych XML dotyczących świadczeń ambulatoryjnych i szpitalnych.
13.
Umowa zawarta pomiędzy Świadczeniodawcą a podwykonawcą winna zawierać zastrzeżenie o prawie Funduszu do przeprowadzenia kontroli podwykonawcy na zasadach określonych w ustawie z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, w zakresie wynikającym z umowy. Fundusz informuje Świadczeniodawcę o rozpoczęciu i zakończeniu kontroli podwykonawcy oraz jej wynikach.
14.
Świadczeniodawca zobowiązany jest do stosowania sposobu realizacji instrumentów dzielenia ryzyka, o których mowa w art. 11 ust. 5 ustawy refundacyjnej, jeżeli zostały ustalone.
§  3.
Świadczeniodawca, w okresie realizacji umowy jest obowiązany do posiadania umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone w związku z udzielaniem świadczeń, zawartej zgodnie z warunkami określonymi w art. 136b ustawy.

WARUNKI FINANSOWANIA ŚWIADCZEŃ

§  4.
1.
Kwota zobowiązania Oddziału Funduszu wobec Świadczeniodawcy z tytułu realizacji umowy w okresie od dnia ........................ r. do dnia .......................... r. wynosi maksymalnie...................zł (słownie: .................................................zł).
2.
Kwota zobowiązania, o której mowa w ust. 1, zawiera kwotę stanowiąca realizację postanowień:
1)
§ 2 ust. 1 pkt 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 14 października 2015 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. poz. 1628), zwanym dalej "rozporządzeniem zmieniającym OWU" w okresie od dnia ................... do dnia ........................r., w wysokości ....................... zł (słownie: .........................) 1 .
2)
§ 4 ust. 4 pkt 1 rozporządzenia zmieniającego OWU w okresie od dnia ................... do dnia ........................ r., w wysokości ....................... zł (słownie: .........................) 2 .
3.
Środki, o których mowa w ust. 2 pkt 1, przekazuje się od dnia 1 stycznia 2016 r. na zasadach określonych w przepisach załącznika Ogólnych warunków umów, po dostarczeniu przez świadczeniodawcę dokumentów rozliczeniowych i oświadczenia, którego wzór stanowi załącznik nr 8 do zarządzenia Nr 70/2015/DSOZ Prezesa NFZ, z dnia 16 października 2015 r.
4.
Środki, o których mowa w ust. 2 pkt 2, przekazuje się na zasadach określonych w zarządzeniu Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia realizującym postanowienia § 4 ust. 7 rozporządzenia zmieniającego OWU.
5.
Liczbę i cenę jednostek rozliczeniowych oraz kwotę zobowiązania w poszczególnych zakresach świadczeń objętych umową określa "plan rzeczowo-finansowy", stanowiący załącznik nr 1 do umowy.
6.
Należność z tytułu umowy za realizację świadczeń za okres sprawozdawczy równa jest sumie wartości za:
1)
świadczenie; oraz
2)
podane lub wydane świadczeniobiorcy leki.

Należność jest określona w rachunku oraz ustalana jest zgodnie z zasadami określonymi w Ogólnych warunkach umów.

7.
W przypadku, o którym mowa w ust. 6, kwota należności nie może przekroczyć maksymalnej kwoty zobowiązania Oddziału Funduszu wobec Świadczeniodawcy z tytułu realizacji umowy określonej w załączniku nr 1 do umowy.
8.
Należność z tytułu zawartej umowy za realizację świadczeń, Oddział Funduszu wypłaca na rachunek bankowy:

Dane posiadacza rachunku bankowego: ..........................................................................................

nr ...................................................................................................................................................

9.
Zmiana numeru rachunku bankowego, o którym mowa w ust. 8, wymaga uprzedniego złożenia przez świadczeniodawcę, w formie elektronicznej poprzez portal Narodowego Funduszu Zdrowia oraz w formie pisemnej, wniosku w sprawie zmiany rachunku bankowego, którego wzór stanowi załącznik nr 4 do umowy.
10.
Kwota zobowiązania, o której mowa w ust. 1, wypełnia zobowiązania Narodowego Funduszu Zdrowia, wynikające z postanowień art. 10f ustawy z dnia 22 lipca 2006 r. o przekazaniu środków finansowych świadczeniodawcom na wzrost wynagrodzeń (Dz. U. Nr 149, poz. 1076, z późn. zm.).
11.
Faktury wynikające z realizacji umowy Świadczeniodawca może przesłać w formie papierowej lub w formie elektronicznej przez Portal Narodowego Funduszu Zdrowia zgodnie z formatem ustalonym przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, pod warunkiem zapewnienia autentyczności pochodzenia, integralności treści i czytelności faktury.

KARY UMOWNE

§  5.
1.
W przypadku niewykonania lub nienależytego wykonania umowy, z przyczyn leżących po stronie Świadczeniodawcy, Fundusz może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną.
2.
W przypadku wystawienia recept osobom nieuprawnionym lub w przypadkach nieuzasadnionych, Fundusz może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną stanowiącą równowartość nienależnej refundacji cen leków dokonanych na podstawie recept wraz z odsetkami ustawowymi od dnia dokonania refundacji.
3.
W przypadku niedopełnienia obowiązku dotyczącego uzyskania we właściwym Oddziale Funduszu upoważnienia do korzystania z usługi e-WUŚ, w celu zapewnienia możliwości realizacji uprawnień świadczeniobiorców wynikających z art. 50 ust. 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, Fundusz może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną w wysokości 1% kwoty zobowiązania określonej w umowie.
4.
W przypadku nieprzekazania przez świadczeniodawcę informacji, o której mowa w § 4 ust. 1 rozporządzenia zmieniającego OWU, Fundusz nakłada karę umowną w wysokości do 2% kwoty zobowiązania określonej w umowie.
5.
W przypadku nieprzeznaczenia przez Świadczeniodawcę środków, o których mowa:
1)
w § 2 ust. 1 pkt 1 lub w § 4 ust. 4 pkt 1 rozporządzenia zmieniającego OWU zgodnie z porozumieniem albo pozytywnie zaopiniowanym sposobem podziału, o których mowa w § 2 ust. 4 rozporządzenia zmieniającego OWU, albo sposobem podziału, o którym mowa w § 2 ust. 6 rozporządzenia zmieniającego OWU;
2)
w § 2 ust. 3 pkt 1 rozporządzenia zmieniającego OWU zgodnie z porozumieniem albo pozytywnie zaopiniowanym sposobem podziału, o których mowa w § 2 ust. 4 i 5 ogólnych warunków umów, z przyczyn leżących po stronie Świadczeniodawcy,

- Fundusz może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną w wysokości do 5% tych środków.

6.
Kary umowne, o których mowa w ust. 1-5, nakładane są w trybie i na zasadach określonych w Ogólnych warunkach umów.

OKRES OBOWIĄZYWANIA UMOWY

§  6.
1.
Umowa zostaje zawarta na okres od dnia ................... do dnia .................. roku.
2.
Każda ze stron może rozwiązać umowę za 3 miesięcznym okresem wypowiedzenia.

POSTANOWIENIA KOŃCOWE

§  7.
Sądami właściwymi dla rozpoznawania spraw spornych między stronami umowy są sądy powszechne właściwe dla Oddziału Funduszu.
§  8.
W zakresie nieuregulowanym umową stosuje się przepisy Ogólnych warunków umów.
§  9.
Załączniki do umowy stanowią jej integralną część.
§  10.
Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron.
Wykaz załączników do umowy:

1) załącznik nr 1 do umowy - Plan rzeczowo-finansowy;

2) załącznik nr 2 do umowy - Harmonogram - zasoby;

3) załącznik nr 3 do umowy - Wykaz podwykonawców;

4) załącznik nr 4 do umowy - Wniosek w sprawie zmiany rachunku bankowego;

PODPISY STRON

............................................................ ............................................................

............................................................ ............................................................

Świadczeniodawca Oddział Funduszu

Załącznik Nr  1

PLAN RZECZOWO - FINANSOWY zał nr ... do umowy nr .............................Nr dokumentu (aneksu) wprowadzającego

:...........

OW NFZ

rodzaj świadczeń:wersja......
Nr identyfikacyjny nadany przez NFZ
Nazwa świadczeniodawcy w rozumieniu ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze
Okres rozliczeniowy od ............ do ......................
PozycjaPodstawa *Kod zakresu świadczeńZakres świadczeńKod miejsca udzielania świadczeńJednostka rozliczeniowaLiczba jednostek rozliczeniowychCena jedn. rozlicz. (zł)Wartość (zł)
razem zakresy (kwota umowy w okresie rozliczeniowym)
Okres rozliczeniowy od ............ do ......................**
PozycjaPodstawa *Kod zakresu świadczeńZakres świadczeńKod miejsca udzielania świadczeńJednostka rozliczeniowaLiczba jednostek rozliczeniowychCena jedn. rozlicz. (zł)Wartość (zł)
razem zakresy (kwota umowy w okresie rozliczeniowym)
w tym w poszczególnych okresach sprawozdawczych - razem pozycje
Razem pozycjeOkres sprawozd.Wartość (zł)Okres sprawozd.Wartość (zł)Okres sprawozd.Wartość (zł)Okres sprawozd.Wartość (zł)
StyczeńLutyMarzecKwiecień
MajCzerwiecLipiecSierpień
WrzesieńPaździernikListopadGrudzień
w tym w poszczególnych okresach sprawozdawczych - poszczególne pozycje
PozycjaKod zakresuNazwa zakresu
Kod miejscaNazwa miejsca
Adres miejscaTERYT
StyczeńLutyMarzec
liczba * cena
wartość
KwiecieńMajCzerwiec
liczba * cena
wartość
LipiecSierpieńWrzesień
liczba * cena
wartość
PaździernikListopadGrudzień
liczba * cena
wartość
data sporządzenia
podpis i pieczęć Dyrektora OWpodpis i pieczęć świadczeniodawcy
* Określenie czynności formalno - prawnej, na podstawie której została utworzona pozycja umowy

** - Kolejne sekcje drukowane dla każdego okresu rozliczeniowego oznaczonego w umowie (o ile w umowie oznaczono więcej niż jeden okres rozliczeniowy)

Załącznik Nr  2

HARMONOGRAM - ZASOBY

Załącznik nr ..... do umowy nr ...................................

rodzaj świadczeń: ..........................................

Nr pozycji umowy (a)Kod zakresu świadczeń (b)Zakres świadczeń (c)Kod miejsca udzielania świadczeń (d)Nazwa miejsca udzielania świadczeń (e)Adres miejsca udzielania świadczeń (f)Część VII kodu resortowego (g) ***Część VIII kodu resortowego (h) ***Profil

IX - X

cz. kodu res.(i)

***

I. Dostępność miejsca udzielania świadczeń
Harmonogram
pn (a)wt (b)śr (c)czw (d)pt (e)sob (f)nd (g)Obowiązuje od (h)Obowiązuje do (i)Status D, M, U*
II. Personel
Unikalny wyróżnik osoby (a)Nazwisko (b)Imiona (c)Pesel (d)Status D, M, U*
Dostępność osoby personelu
Dostępność godzinowa tygodniowo (e)Rodzaj harmonogramu ** (f)pn (g)wt (h)śr (i)czw (j)pt (k)sob (l)nd (m)Obowiązuje od (n)Obowiązuje do (o)
P ***
D***
Uprawnienia zawodowe
Grupa zawodowa (p)Nr Prawa Wyk. Zawodu (q)
Zawód - specjalność
Nazwa (r)Stopień specjalizacji (s)Data uzyskania (t)Data otwarcia (u)
Kompetencje
Nazwa (w)Data uzyskania (y)
Doświadczenie zawodowe (z)
III. Sprzęt
Unikalny wyróżnik sprzętu (a)Nazwa sprzętu (b)Ilość (c)Nr seryjny sprzętu (d)Rodzaj dostępności sprzętu (e)Rok produkcji (f)Dostępny od (g)Dostępny do (h)Status D, M, U*
podpis i pieczęć Dyrektora OWpodpis i pieczęć świadczeniodawcy
* D - dodano, M - zmodyfikowano, U - usunięto

** Rodzaj harmonogramu:

P - harmonogram podstawowy

D - harmonogram dodatkowy (wizyty domowe)

*** drukowany jeśli wypełniony

**** kody nadane zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia wydanym na podstawie art. 105 ust. 5 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2015 r. poz. 618, z późn. zm.)

Załącznik Nr  3

WYKAZ PODWYKONAWCÓW

Załącznik nr ..... do umowy nr .......................

rodzaj świadczeń: ........................................................

UNIKALNY WYRÓŻNIK PODWYKONAWCY
Dane identyfikacyjne i adresowe podwykonawcy
Nazwa
Adres siedziby
Kod terytorialny i nazwa
REGONNIP
Forma organizacyjno-prawna (cześć IV KR)
Osoba/y uprawniona do reprezentowaniaTelefon
Dane rejestrowe podwykonawcy
Rodzaj rejestruNr wpisu do rejestru
Organ rejestrującyData wpisu
Data ostatniej aktualizacji
Dane dotyczące formy i przedmiotu umowy podwykonawstwa
Umowa/promesa
Data, od kiedy obowiązuje lub będzie obowiązywać umowaPozycja/e umowy
Data, do kiedy obowiązuje lub będzie obowiązywać umowaPrzedmiot świadczeń podwykonywanych
Opis przedmiotu podwykonawstwa

data sporządzenia

podpis i pieczęć Dyrektora OW podpis i pieczęć Świadczeniodawcy

Załącznik Nr  4

Wniosek w sprawie zmiany rachunku bankowego

Kod Oddziału Wojewódzkiego

Dane Świadczeniodawcy

(źródło - Portal Świadczeniodawcy)

Wnoszę o podpisanie aneksu do istniejącej umowy, zmieniającego nr rachunku bankowego wskazany w zawartej umowie:
numer
w rodzaju
w zakresie
na okres
Nowy pełny numer rachunku bankowego związanego z realizacją umowy
Dane posiadacza rachunku bankowego:

Zmiana dotychczasowego nr rachunku bankowego na nowy nastąpi po podpisaniu aneksu do umowy w terminie określonym w aneksie.

Podpis/y i pieczęć Świadczeniodawcy .............................................

ZAŁĄCZNIK Nr  5

Wymagania wobec świadczeniodawców udzielających świadczeń z zakresu programów zdrowotnych (lekowych)

z dnia 30 czerwca 2016 r.

Część A - Programy lekowe

1. LECZENIE PRZEWLEKŁEGO WZW TYPU B
1.1 WARUNKI WYMAGANE
1.1.1 wymagania formalneWpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający:

1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego:

- oddział szpitalny;

- poradnia specjalistyczna;

2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową),

- wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych),

- wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych),

3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową),

- kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania,

- kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania;

1.1.2 lekarzelekarze specjaliści chorób zakaźnych lub lekarze specjaliści transplantologii klinicznej w przypadku realizacji programu przez poradnię transplantologiczną lub oddział transplantologiczny/ transplantacji wątroby (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
1.1.3 pielęgniarkipielęgniarki z co najmniej rocznym doświadczeniem w pracy w komórce organizacyjnej (oddziale, poradni) leczącej pacjentów z WZW (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
1.1.4 organizacja udzielania świadczeńoferent udziela świadczeń w zakresie chorób zakaźnych w oddziale / oddziale dla dzieci (chorób zakaźnych / transplantologicznym / transplantacji wątroby / oddziale leczenia jednego dnia) lub w poradni / poradni dla dzieci (hepatologicznej / chorób zakaźnych / transplantologicznej) współpracującej z oddziałem / oddziałem dla dzieci (chorób zakaźnych / transplantologicznym / transplantacji wątroby / oddziale leczenia jednego dnia) w zakresie leczenia WZW - min. 6 godzin dziennie - 1 dzień w tygodniu
1.1.5 zapewnienie realizacji badańUSG

RTG

BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, wirusologiczne, morfologia krwi z rozmazem)

EKG

1.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANEZgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
2. LECZENIE PRZEWLEKŁEGO WZW TYPU C
2.1 WARUNKI WYMAGANE
2.1.1 wymagania formalneWpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający:

1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego:

- oddział szpitalny;

- poradnia specjalistyczna;

2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową),

- wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych),

- wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych),

3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową),

- kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania,

- kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania;

2.1.2 lekarzelekarze specjaliści chorób zakaźnych lub lekarze specjaliści transplantologii klinicznej w przypadku realizacji programu przez poradnię transplantologiczną lub oddział transplantologiczny/ transplantacji wątroby (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
2.1.3 pielęgniarkipielęgniarki z co najmniej rocznym doświadczeniem w pracy w komórce organizacyjnej (oddziale, poradni) leczącej pacjentów z WZW (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
2.1.4 organizacja udzielania świadczeńoferent udziela świadczeń w zakresie chorób zakaźnych w oddziale / oddziale dla dzieci (chorób zakaźnych / transplantologicznym / transplantacji wątroby / oddziale leczenia jednego dnia) lub w poradni / poradni dla dzieci (hepatologicznej / chorób zakaźnych / transplantologicznej) współpracującej z oddziałem / oddziałem dla dzieci (chorób zakaźnych / transplantologicznym / transplantacji wątroby / oddziale leczenia jednego dnia) w zakresie leczenia WZW - min. 6 godzin dziennie - 1 dzień w tygodniu
2.1.5 zapewnienie realizacji badańUSG

RTG

BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, wirusologiczne, morfologia krwi z rozmazem)

EKG

2.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANEZgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
3. LECZENIE NOWOTWORÓW PODŚCIELISKA PRZEWODU POKARMOWEGO
3.1 WARUNKI WYMAGANE
3.1.1 wymagania formalneWpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający:

1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego:

- oddział szpitalny;

- poradnia specjalistyczna;

2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową),

- wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych),

- wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych),

3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową),

- kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania,

- kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania;

3.1.2 lekarzelekarze specjaliści onkologii klinicznej (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów) lub lekarze specjaliści onkologii i hematologii dziecięcej (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
3.1.3 pielęgniarkipielęgniarki przeszkolone w zakresie podawania cytostatyków (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
3.1.4 organizacja udzielania świadczeńoddział onkologiczny/ onkologiczny dla dzieci lub oddział onkologii klinicznej/chemioterapii/ onkologii klinicznej/ chemioterapii dla dzieci lub oddział leczenia jednego dnia o profilu onkologii klinicznej/ leczenia jednego dnia dla dzieci o profilu onkologii klinicznej lub poradnia (onkologiczna lub chemioterapii)/ (onkologiczna lub chemioterapii) dla dzieci współpracująca z oddziałem onkologicznym/ onkologicznym dla dzieci - min. 6 godzin dziennie - 2 dni w tygodniu
3.1.5 zapewnienie realizacji badańTOMOGRAFIA KOMPUTEROWA

RTG

USG

EKG

BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem)

BADANIE HISTOPATOLOGICZNE

BADANIE IMMUNOHISTOCHEMICZNE (antygeny nowotworowe: CD-117)

BADANIE MOLEKULARNE (oznaczenie mutacji KIT i PDGFRA)

3.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANEZgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
4. LECZENIE ZAAWANSOWANEGO RAKA JELITA GRUBEGO
4.1 WARUNKI WYMAGANE
4.1.1 wymagania formalneWpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający:

1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego:

- oddział szpitalny;

- poradnia specjalistyczna;

2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową),

- wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych),

- wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych),

3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową),

- kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania,

- kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania;

4.1.2 lekarzelekarze specjaliści onkologii klinicznej (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
4.1.3 pielęgniarkipielęgniarki przeszkolone w zakresie podawania cytostatyków (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
4.1.4 organizacja udzielania świadczeń1) oddział onkologiczny lub oddział onkologii klinicznej/chemioterapii lub oddział (onkologiczny lub onkologii klinicznej/chemioterapii) z poradnią (onkologiczną lub chemioterapii) - min. 6 godzin dziennie - 2 dni w tygodniu

2) dostęp do konsultacji chirurgicznej

3) dostęp do konsultacji radioterapeutycznej - w przypadku raka odbytnicy

4.1.5 zapewnienie realizacji badańTK lub MR

RTG

EKG

BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem)

BADANIE HISTOPATOLOGICZNE

BADANIA IMMUNOHISTOCHEMICZNE

4.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANEZgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
5. LECZENIE RAKA WĄTROBOWOKOMÓRKOWEGO
5.1 WARUNKI WYMAGANE
5.1.1 wymagania formalneWpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający:

1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego:

- oddział szpitalny;

- poradnia specjalistyczna;

2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową),

- wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych),

- wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych),

3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową),

- kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania,

- kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania;

5.1.2 lekarzelekarze specjaliści onkologii klinicznej (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
5.1.3 pielęgniarkipielęgniarki (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
5.1.4 organizacja udzielania świadczeńoddział onkologiczny lub oddział onkologii klinicznej/chemioterapii lub oddział (onkologiczny lub onkologii klinicznej/chemioterapii) z poradnią (onkologiczną lub chemioterapii) z możliwością stałego monitorowania skuteczności stosowanej terapii oraz diagnozowania i leczenia działań niepożądanych (z uwzględnieniem możliwości przeprowadzenia konsultacji kardiologicznej) - min. 6 godzin dziennie - 2 dni w tygodniu.
5.1.5 zapewnienie realizacji badańTOMOGRAFIA KOMPUTEROWA

RTG

EKG

BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem)

BADANIE HISTOPATOLOGICZNE

5.2 WARUNKI DODATKOWEZgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
6. LECZENIE NIEDROBNOKOMÓRKOWEGO RAKA PŁUCA
6.1 WARUNKI WYMAGANE
6.1.1 wymagania formalneWpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający:

1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego:

- oddział szpitalny;

- poradnia specjalistyczna;

2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową),

- wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych),

- wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych),

3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową),

- kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania,

- kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania;

6.1.2 lekarzelekarze specjaliści onkologii klinicznej lub lekarze specjaliści chorób płuc (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
6.1.3 pielęgniarkipielęgniarki (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
6.1.4 organizacja udzielania świadczeńoddział onkologii klinicznej lub oddział onkologiczny z poradnią onkologiczną lub oddział onkologiczny z poradnią chemioterapii z możliwością stałego monitorowania skuteczności stosowanej terapii oraz diagnozowania i leczenia działań niepożądanych - min. 6 godzin dziennie - 2 dni w tygodniu lub oddział chorób płuc lub oddział chorób płuc z poradnią onkologiczną z możliwością stałego monitorowania skuteczności stosowanej terapii oraz diagnozowania i leczenia działań niepożądanych - min. 6 godzin dziennie - 2 dni w tygodniu
6.1.5 zapewnienie realizacji badańTOMOGRAFIA KOMPUTEROWA

RTG

BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem)

BADANIE HISTOPATOLOGICZNE

BADANIE GENETYCZNE (OCENA STANU GENU EGFR)

6.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANEZgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
7. LECZENIE MIĘSAKÓW TKANEK MIĘKKICH
7.1 WARUNKI WYMAGANE
7.1.1 wymagania formalneWpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający:

1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego:

- oddział szpitalny;

- poradnia specjalistyczna;

2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową),

- wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych),

- wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych),

3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową),

- kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania,

- kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania;

7.1.2 lekarzelekarze specjaliści onkologii klinicznej (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
7.1.3 pielęgniarkipielęgniarki przeszkolone w zakresie podawania cytostatyków (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
7.1.4 organizacja udzielania świadczeńoddział onkologiczny lub oddział onkologii klinicznej/chemioterapii lub oddział leczenia jednego dnia o profilu onkologii klinicznej lub oddział (onkologiczny lub onkologii klinicznej/chemioterapii) z poradnią (onkologiczną lub chemioterapii) - min. 6 godzin dziennie - 2 dni w tygodniu
7.1.5 zapewnienie realizacji badańTK lub MR RTG BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem, hormonalne) BADANIE HISTOPATOLOGICZNE

BADANIE IMMUNOHISTOCHEMICZNE

EKG

ECHO SERCA

7.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANEZgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
8. LECZENIE RAKA PIERSI
8.1 WARUNKI WYMAGANE
8.1.1 wymagania formalneWpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający:

1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego:

- oddział szpitalny;

- poradnia specjalistyczna;

2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową),

- wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych),

- wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych),

3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową),

- kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania,

- kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania;

8.1.2 lekarzelekarze specjaliści onkologii klinicznej (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
8.1.3 pielęgniarkipielęgniarki przeszkolone w zakresie podawania cytostatyków (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
8.1.4 organizacja udzielania świadczeń1) oddział (onkologiczny lub oddział onkologii klinicznej/chemioterapii) lub oddział (onkologiczny lub oddział onkologii klinicznej/chemioterapii) z poradnią (onkologiczną lub chemioterapii)

2) dostęp do konsultacji kardiologicznej

8.1.5 zapewnienie realizacji badańTOMOGRAFIA KOMPUTEROWA SCYNTYGRAFIA ECHO lub MUGA (scyntygrafia bramkowana serca) USG RTG EKG BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem) BADANIA IMMUNOHISTOCHEMICZNE (receptory HER2, ER I PGR)
8.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANEZgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
9. LECZENIE RAKA NERKI
9.1 WARUNKI WYMAGANE
9.1.1 wymagania formalneWpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający:

1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego:

- oddział szpitalny;

- poradnia specjalistyczna;

2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową),

- wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych),

- wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych),

3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową),

- kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania,

- kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania;

9.1.2 lekarzelekarze specjaliści onkologii klinicznej (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
9.1.3 pielęgniarkipielęgniarki (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
9.1.4 organizacja udzielania świadczeńoddział (onkologiczny lub onkologii klinicznej/chemioterapii) z poradnią (onkologiczną lub chemioterapii) z możliwością stałego monitorowania skuteczności stosowanej terapii oraz diagnozowania i leczenia działań niepożądanych (z uwzględnieniem możliwości przeprowadzenia konsultacji kardiologicznej) - min. 6 godzin dziennie - 2 dni w tygodniu.
9.1.5 zapewnienie realizacji badańTOMOGRAFIA KOMPUTEROWA REZONANS MAGNETYCZNY RTG EKG BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem, hormonalne)

BADANIE HISTOPATOLOGICZNE

9.2 WARUNKI DODATKOWEZgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
10. LECZENIE CHŁONIAKÓW ZŁOŚLIWYCH
10.1 WARUNKI WYMAGANE
10.1.1 wymagania formalneWpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający:

1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego:

- oddział szpitalny;

- poradnia specjalistyczna;

2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową),

- wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych),

- wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych),

3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową),

- kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania,

- kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania;

10.1.2 lekarzelekarze specjaliści onkologii klinicznej lub hematologii (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
10.1.3 pielęgniarkipielęgniarki przeszkolone w zakresie podawania cytostatyków (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
10.1.4 organizacja udzielania świadczeńoddział hematologiczny lub onkologiczny lub oddział onkologii klinicznej/chemioterapii lub oddział leczenia jednego dnia o profilu hematologicznym lub onkologii klinicznej
10.1.5 zapewnienie realizacji badańUSG TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA lub REZONANS MAGNETYCZNY RTG BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem) EKG BADANIE IMMUNOHISTOCHEMICZNE (antygeny nowotworowe: CD-20) BADANIE HISTOPATOLOGICZNE
10.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANEZgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
11. LECZENIE PRZEWLEKŁEJ BIAŁACZKI SZPIKOWEJ
11.1 WARUNKI WYMAGANE
11.1.1 wymagania formalneWpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający:

1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego:

- oddział szpitalny;

- poradnia specjalistyczna;

2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową),

- wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych),

- wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych),

3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową),

- kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania,

- kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania;

11.1.2 lekarzelekarze specjaliści hematologii lub lekarze specjaliści onkologii (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
11.1.3 pielęgniarkipielęgniarki z minimum rocznym doświadczeniem na oddziale lub poradni o profilu hematologicznym (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
11.1.4 organizacja udzielania świadczeńoddział hematologiczny/ oddział leczenia jednego dnia o profilu hematologicznym lub poradnia hematologiczna współpracujące z oddziałem hematologicznym - min. 6 godzin dziennie - 2 dni w tygodniu
11.1.5 zapewnienie realizacji badańBADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem, FAG) BADANIA CYTOGENETYCZNE SZPIKU/ KRWI OBWODOWEJ BADANIE MOLEKULARNE RT-PCR SZPIKU/ KRWI OBWODOWEJ USG RTG
11.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANEZgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
12. ZAPOBIEGANIE KRWAWIENIOM U DZIECI Z HEMOFILIĄ A I B
12.1 WARUNKI WYMAGANE
12.1.1. wymagania formalneWpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający:

1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego:

- oddział szpitalny;

- poradnia specjalistyczna;

2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową),

- wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych),

- wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych),

3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową),

- kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania,

- kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania;

12.1.2. lekarze1) dla regionalnych centrów leczenia hemofilii: lekarz specjalista hematologii, angiologii, transfuzjologii, pediatrii lub onkologii i hematologii dziecięcej; (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów; nie dotyczy dyżuru medycznego) w tym lekarz posiadający stopień naukowy doktora nauk medycznych (łączny czas pracy co najmniej równoważnik 1 etatu, nie dotyczy dyżuru medycznego)

2) dla lokalnych centrów leczenia hemofilii: lekarze (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów, nie dotyczy dyżuru medycznego), w tym - lekarz specjalista hematologii, angiologii, transfuzjologii, pediatrii lub onkologii i hematologii dziecięcej (równoważnik jednego etatu; nie dotyczy dyżuru medycznego)

3) dla świadczeniodawców udzielających świadczenie "leczenie w warunkach domowych": lekarz specjalista pediatrii lub hematologii, angiologii, transfuzjologii, lub onkologii i hematologii dziecięcej (łączny czas pracy - równoważnik 1 etatu; nie dotyczy dyżuru medycznego)

12.1.3 pielęgniarkipielęgniarki z odbytym szkoleniem w zakresie przetaczania krwi i jej składników (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
12.1.4 organizacja udzielania świadczeń1. zapewnienie realizacji zakresu zadań i świadczeń realizowanych przez regionalne i lokalne centra leczenia hemofilii (we wszystkie dni tygodnia) - zgodnie z opisem programu - w lokalizacji

2. świadczeniodawca zobowiązuje się prowadzić terapię czynnikami krzepnięcia zakupionymi w ramach wspólnego zakupu leków, zleconego przez świadczeniodawcę Jednostce Koordynującej realizację programu, po zakwalifikowaniu przez Zespół Koordynujący ds. kwalifikacji i weryfikacji leczenia w programie Zapobieganie krwawieniom u dzieci z hemofilią A i B

12.1.5 zapewnienie realizacji badań1) dla regionalnych centrów leczenia hemofilii:

- kardiomonitor z defibrylatorem, USG - w miejscu, - RTG - w lokalizacji lub zapewnienie dostępu,

CT, MRI, koagulometr, czytnik do reakcji immunoenzymatycznych (ELISA), termocykler, system elektroforezy i dokumentacji żeli - zapewnienie dostępu.

2) dla lokalnych centrów leczenia hemofilii:

- kardiomonitor, USG - w miejscu,

- RTG - w lokalizacji lub zapewnienie dostępu,

- koagulometr - zapewnienie dostępu

12.2 WARUNKI DODATKOWEZgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
13. LECZENIE PIERWOTNYCH NIEDOBORÓW ODPORNOŚCI U DZIECI
13.1 WARUNKI WYMAGANE
13.1.1 wymagania formalneWpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający:

1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego:

- oddział szpitalny;

- poradnia specjalistyczna;

2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową),

- wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych),

- wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych),

3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową),

- kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania,

- kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania;

13.1.2 lekarzelekarze specjaliści pediatrii lub lekarze specjaliści immunologii klinicznej (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
13.1.3 pielęgniarkipielęgniarki z co najmniej rocznym stażem na oddziale pediatrycznym (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
13.1.4 organizacja udzielania świadczeń1) oddział pediatryczny lub immunologii klinicznej dla dzieci lub oddział leczenia jednego dnia o profilu immunologii klinicznej lub poradnia immunologiczna dla dzieci - min. 6 godzin dziennie - 1 dzień w tygodniu

2) dostęp do oddziału anestezjologii i intensywnej terapii

13.1.5 zapewnienie realizacji badańUSG RTG EKG BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, hormonalne, immunologiczne, morfologia krwi z rozmazem)
13.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANEZgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
14. LECZENIE PRZEDWCZESNEGO DOJRZEWANIA PŁCIOWEGO U DZIECI
14.1 WARUNKI WYMAGANE
14.1.1 wymagania formalneWpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający:

1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego:

- oddział szpitalny;

- poradnia specjalistyczna;

2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową),

- wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych),

- wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych),

3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową),

- kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania,

- kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania;

14.1.2 lekarzelekarze specjaliści endokrynologii lub lekarze specjaliści w dziedzinie endokrynologii i diabetologii dziecięcej (łączny czas pracy - równoważnik 1 etatu)
14.1.3 pielęgniarkipielęgniarki (łączny czas pracy - równoważnik 1 etatu)
14.1.4 organizacja udzielania świadczeńoddział pediatryczny o profilu endokrynologicznym lub oddział endokrynologiczny dla dzieci lub oddział leczenia jednego dnia o profilu endokrynologii dziecięcej lub poradnia endokrynologiczna dla dzieci - min. 6 godzin dziennie - 1 dzień w tygodniu
14.1.5 zapewnienie realizacji badańTOMOGRAFIA KOMPUTEROWA RTG USG EKG BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, hormonalne, morfologia krwi z rozmazem)
14.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANEZgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
15. LECZENIE NISKOROSŁYCH DZIECI Z SOMATOTROPINOWĄ NIEDOCZYNNOŚCIĄ PRZYSADKI (SNP)
15.1 WARUNKI WYMAGANE
15.1.1 wymagania formalneWpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający:

1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego:

- oddział szpitalny;

- poradnia specjalistyczna;

2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową),

- wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych),

- wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych),

3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową),

- kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania,

- kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania;

15.1.2 lekarzelekarze specjaliści endokrynologii i lekarze specjaliści pediatrii lub lekarze specjaliści w dziedzinie endokrynologii i diabetologii dziecięcej (łączny czas pracy - równoważnik 3 etatów)
15.1.3 pielęgniarkipielęgniarki (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
15.1.4 organizacja udzielania świadczeń1) oddział (endokrynologiczny i/lub endokrynologiczny dla dzieci i/lub oddział pediatryczny o profilu endokrynologii) z poradnią (endokrynologiczną lub endokrynologiczną dla dzieci) - min. 6 godzin dziennie, 1 dzień w tygodniu,

2) dostęp do konsultacji: neurologicznych, okulistycznych, neurochirurgicznych, hematoonkologicznych

3) świadczeniodawca zobowiązuje się prowadzić terapię hormonem wzrostu zakupionym w ramach wspólnego zakupu leku, zleconego przez świadczeniodawcę Jednostce Koordynującej realizację programu, na wniosek Zespołu Koordynacyjnego ds. Stosowania Hormonu Wzrostu

15.1.5 wyposażenie w sprzętCHŁODNIA (z możliwością całodobowego monitorowania temperatury) w lokalizacji SPRZĘT ANTROPOMETRYCZNY (w tym stadiometr typu Harpanden) w lokalizacji

ATLAS GREULICHA-PYLE w lokalizacji

15.1.6 zapewnienie realizacji badańUSG TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA REZONANS MAGNETYCZNY RTG EKG BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, hormonalne (możliwość oznaczeń GH, IGF-I i IGFBP-3)) BADANIA GENETYCZNE
15.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANEZgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
16. LECZENIE DZIECI Z CIĘŻKIM PIERWOTNYM NIEDOBOREM IGF-1
16.1 WARUNKI WYMAGANE
16.1.1 wymagania formalneWpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający:

1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego:

- oddział szpitalny;

- poradnia specjalistyczna;

2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową),

- wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych),

- wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych),

3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową),

- kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania,

- kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania;

16.1.2 lekarzelekarze specjaliści endokrynologii i lekarze specjaliści pediatrii lub lekarze specjaliści w dziedzinie endokrynologii i diabetologii dziecięcej (łączny czas pracy - równoważnik 3 etatów)
16.1.3 pielęgniarkipielęgniarki (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
16.1.4 organizacja udzielania świadczeń1) oddział (endokrynologiczny lub lub endokrynologiczny dla dzieci lub oddział pediatryczny o profilu endokrynologii) z poradnią (endokrynologiczną lub endokrynologiczną dla dzieci) - min. 6 godzin dziennie,1 dzień w tygodniu,

2) dostęp do konsultacji: diabetologicznych, kardiologicznych, laryngologicznych, neurologicznych, okulistycznych, neurochirurgicznych, hematoonkologicznych itp.

3) świadczeniodawca zobowiązuje się prowadzić terapię insulinopodobnym czynnikiem wzrostu-1 zakupionym w ramach wspólnego zakupu leku, zleconego przez świadczeniodawcę Jednostce Koordynującej realizację programu, na wniosek Zespołu Koordynacyjnego ds. Stosowania Hormonu Wzrostu.

16.1.5 wyposażenie w sprzętCHŁODNIA (z możliwością całodobowego monitorowania temperatury) w lokalizacji SPRZĘT ANTROPOMETRYCZNY (w tym stadiometr typu Harpanden) w lokalizacji

ATLAS GREULICHA-PYLE w lokalizacji

16.1.6 zapewnienie realizacji badańUSG TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA REZONANS MAGNETYCZNY RTG EKG BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, hormonalne (możliwość oznaczeń GH, IGF-I i IGFBP-3) BADANIA GENETYCZNE
16.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANEZgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
17. LECZENIE CIĘŻKICH, WRODZONYCH HIPERHOMOCYSTEINEMII
17.1 WARUNKI WYMAGANE
17.1.1 wymagania formalneWpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający:

1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego:

- oddział szpitalny;

- poradnia specjalistyczna;

2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową),

- wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych),

- wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych),

3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową),

- kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania,

- kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania;

17.1.2 lekarze1) dzieci - lekarze specjaliści pediatrii i/ lub lekarze specjaliści neurologii dziecięcej (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)

2) dorośli - lekarze specjaliści chorób wewnętrznych i/ lub lekarze specjaliści neurologii i/ lub lekarze specjaliści endokrynologii (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)

17.1.3 pielęgniarkipielęgniarki (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
17.1.4 organizacja udzielania świadczeń1) oddział pediatryczny z możliwością udzielania świadczeń w zakresie chorób metabolicznych i/ lub oddział neurologiczny dla dzieci i/ lub oddział endokrynologiczny dla dzieci

i/ lub oddział chorób wewnętrznych z możliwością udzielania świadczeń w zakresie chorób metabolicznych i/ lub oddział neurologiczny i/ lub oddział endokrynologiczny

2) dostęp do oddziału anestezjologii i intensywnej terapii

3) dostęp do konsultacji: neurologicznej, psychologicznej, okulistycznej, dietetycznej

17.1.5 zapewnienie realizacji badańBADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, enzymatyczne) REZONANS MAGNETYCZNY

BADANIA DENSYTOMETRYCZNE

BADANIA OKULISTYCZNE Z OCENĄ W LAMPIE SZCZELINOWEJ

17.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANEZgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
18. LECZENIE CHOROBY POMPEGO
18.1 WARUNKI WYMAGANE
18.1.1 wymagania formalneWpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający:

1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego:

- oddział szpitalny;

- poradnia specjalistyczna;

2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową),

- wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych),

- wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych),

3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową),

- kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania,

- kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania;

18.1.2 lekarze1) dzieci - lekarze specjaliści pediatrii i/ lub lekarze specjaliści neurologii dziecięcej (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)

2) dorośli - lekarze specjaliści chorób wewnętrznych i/ lub lekarze specjaliści neurologii i/ lub lekarze specjaliści endokrynologii (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów

18.1.3 pielęgniarkipielęgniarki (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
18.1.4 organizacja udzielania świadczeń1) oddział pediatryczny z możliwością udzielania świadczeń w zakresie chorób metabolicznych i/ lub oddział neurologiczny dla dzieci i/ lub oddział endokrynologiczny dla dzieci

i/ lub oddział chorób wewnętrznych z możliwością udzielania świadczeń w zakresie chorób metabolicznych i/ lub oddział neurologiczny i/ lub oddział endokrynologiczny

2) dostęp do oddziału anestezjologii i intensywnej terapii

3) dostęp do konsultacji: pulmonologicznej, laryngologicznej, okulistycznej, ortopedycznej, neurologicznej, kardiologicznej, psychologicznej

18.1.5 zapewnienie realizacji badańUSG

RTG

EKG

ECHOKARDIOGRAFIA

BADANIA LABOARATORYJNE (biochemiczne, enzymatyczne)

BADANIA GENETYCZNE

BADANIA SPIROMETRYCZNE

BADANIA AUDIOMETRYCZNE

18.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANEZgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
19. LECZENIE CHOROBY GAUCHERA
19.1 WARUNKI WYMAGANE
19.1.1 wymagania formalneWpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający:

1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego:

- oddział szpitalny;

- poradnia specjalistyczna;

2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową),

- wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych),

- wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych),

3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową),

- kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania,

- kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania;

19.1.2 lekarze1) dzieci - lekarze specjaliści pediatrii i/ lub lekarze specjaliści neurologii dziecięcej (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)

2) dorośli - lekarze specjaliści chorób wewnętrznych i/ lub lekarze specjaliści neurologii i/ lub lekarze specjaliści endokrynologii (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)

19.1.3 pielęgniarkipielęgniarki (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
19.1.4 organizacja udzielania świadczeń1) oddział pediatryczny z możliwością udzielania świadczeń w zakresie chorób metabolicznych i/ lub oddział neurologiczny dla dzieci i/ lub oddział endokrynologiczny dla dzieci

i/ lub oddział chorób wewnętrznych z możliwością udzielania świadczeń w zakresie chorób metabolicznych i/ lub oddział neurologiczny i/ lub oddział endokrynologiczny

2) dostęp do oddziału anestezjologii i intensywnej terapii

3) dostęp do konsultacji: okulistycznej, neurologicznej, kardiologicznej, ortopedycznej, psychologicznej.

19.1.5 zapewnienie realizacji badańUSG REZONANS MAGNETYCZNY RTG EKG

ECHOKARDIOGRAFIA BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, enzymatyczne) BADANIA GENETYCZNE

BIOPSJA SZPIKU (w przypadku podejrzenia choroby Hodgkina)

19.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANEZgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
20. LECZENIE CHOROBY HURLER
20.1 WARUNKI WYMAGANE
20.1.1 wymagania formalneWpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający:

1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego:

- oddział szpitalny;

- poradnia specjalistyczna;

2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową),

- wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych),

- wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych),

3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową),

- kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania,

- kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania;

20.1.2 lekarze1) dzieci - lekarze specjaliści pediatrii i/ lub lekarze specjaliści neurologii dziecięcej (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)

2) dorośli - lekarze specjaliści chorób wewnętrznych i/ lub lekarze specjaliści neurologii i/ lub lekarze specjaliści endokrynologii (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)

20.1.3 pielęgniarkipielęgniarki (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
20.1.4 organizacja udzielania świadczeń1) oddział pediatryczny z możliwością udzielania świadczeń w zakresie chorób metabolicznych i/ lub oddział neurologiczny dla dzieci i/ lub oddział endokrynologiczny dla dzieci

i/ lub oddział chorób wewnętrznych z możliwością udzielania świadczeń w zakresie chorób metabolicznych i/ lub oddział neurologiczny i/ lub oddział endokrynologiczny

2) dostęp do oddziału anestezjologii i intensywnej terapii

3) dostęp do konsultacji: laryngologicznej, ortopedycznej, neurologicznej, kardiologicznej, psychologicznej

20.1.5 zapewnienie realizacji badańUSG

REZONANS MAGNETYCZNY RTG EKG

EMG

ECHOKARDIOGRAFIA

BADANIA AUDIOMETRYCZNE

BADANIA SPIROMETRYCZNE

BADANIA OKULISTYCZNE Z OCENĄ W LAMPIE SZCZELINOWEJ

BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, enzymatyczne) BADANIA GENETYCZNE

20.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANEZgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
21. LECZENIE MUKOPOLISACHARYDOZY TYPU II (ZESPÓŁ HUNTERA)
21.1 WARUNKI WYMAGANE
21.1.1 wymagania formalneWpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający:

1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego:

- oddział szpitalny;

- poradnia specjalistyczna;

2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową),

- wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych),

- wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych),

3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową),

- kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania,

- kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania;

21.1.2 lekarze1) dzieci - lekarze specjaliści pediatrii i/ lub lekarze specjaliści neurologii dziecięcej (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)

2) dorośli - lekarze specjaliści chorób wewnętrznych i/ lub lekarze specjaliści neurologii i/lub lekarze specjaliści endokrynologii (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)

21.1.3 pielęgniarkipielęgniarki (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
21.1.4 organizacja udzielania świadczeń1) oddział pediatryczny z możliwością udzielania świadczeń w zakresie chorób metabolicznych i/ lub oddział neurologiczny dla dzieci i/ lub oddział endokrynologiczny dla dzieci

i/ lub oddział chorób wewnętrznych z możliwością udzielania świadczeń w zakresie chorób metabolicznych i/ lub oddział neurologiczny i/ lub oddział endokrynologiczny

2) dostęp do oddziału anestezjologii i intensywnej terapii

3) dostęp do konsultacji: okulistycznej, pulmonologicznej, psychologicznej, rehabilitacyjnej

21.1.5 zapewnienie realizacji badańUSG REZONANS MAGNETYCZNY RTG EKG

ECHOKARDIOGRAFIA

EMG

BADANIA SPIROMETRYCZNE

BADANIA AUDIOMETRYCZNE BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, enzymatyczne) BADANIA GENETYCZNE

21.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANEZgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
22. LECZENIE MUKOPOLISACHARYDOZY TYPU VI (ZESPÓŁ MAROTEAUX-LAMY)
22.1 WARUNKI WYMAGANE
22.1.1 wymagania formalneWpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający:

1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego:

- oddział szpitalny;

- poradnia specjalistyczna;

2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową),

- wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych),

- wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych),

3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową),

- kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania,

- kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania;

22.1.2 lekarze1) dzieci - lekarze specjaliści pediatrii i/ lub lekarze specjaliści neurologii dziecięcej (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)

2) dorośli - lekarze specjaliści chorób wewnętrznych i/ lub lekarze specjaliści neurologii i/ lub lekarze specjaliści endokrynologii (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)

22.1.3 pielęgniarkipielęgniarki (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
22.1.4 organizacja udzielania świadczeń1) oddział pediatryczny z możliwością udzielania świadczeń w zakresie chorób metabolicznych i/ lub oddział neurologiczny dla dzieci i/ lub oddział endokrynologiczny dla dzieci

i/ lub oddział chorób wewnętrznych z możliwością udzielania świadczeń w zakresie chorób metabolicznych i/ lub oddział neurologiczny i/ lub oddział endokrynologiczny

2) dostęp do oddziału anestezjologii i intensywnej terapii

3) dostęp do konsultacji: pulmonologicznej, laryngologicznej, okulistycznej, ortopedycznej, neurologicznej, kardiologicznej, psychologicznej

22.1.5 zapewnienie realizacji badańUSG REZONANS MAGNETYCZNY RTG EKG

EMG

ECHOKARDIOGRAFIA

SPIROMETR

BADANIE AUDIOMETRYCZNE

BADANIE OKULISTYCZNE Z OCENĄ W LAMPIE SZCZELINOWEJ BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, enzymatyczne) BADANIE GENETYCZNE

22.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANEZgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
23. LECZENIE PRZEWLEKŁYCH ZAKAŻEN PŁUC U ŚWIADCZENIOBIORCÓW Z MUKOWISCYDOZĄ
23.1 WARUNKI WYMAGANE
23.1.1 wymagania formalneWpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający:

1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego:

- oddział szpitalny;

- poradnia specjalistyczna;

2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową),

- wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych),

- wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych),

3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową),

- kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania,

- kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania;

23.1.2 lekarzelekarze specjaliści chorób płuc lub pediatrii posiadający doświadczenie w leczeniu chorych na mukowiscydozę (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
23.1.3 pielęgniarkipielęgniarki przeszkolone w zakresie fizjoterapii chorych na mukowiscydozę (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
23.1.4 organizacja udzielania świadczeńoddział pediatryczny lub chorób płuc lub chorób płuc dla dzieci lub poradnia leczenia mukowiscydozy/ pediatryczna/ chorób płuc / chorób płuc dla dzieci - min. 6 godz. dziennie - 2 dni w tygodniu
23.1.5 zapewnienie realizacji badańSPIROMETRIA

RTG

BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne)

BADANIE BAKTERIOLOGICZNE

AUDIOGRAM

23.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANEZgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
24. LECZENIE DYSTONII OGNISKOWYCH I POŁOWICZEGO KURCZU TWARZY
24.1 WARUNKI WYMAGANE
24.1.1 wymagania formalneWpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający:

1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego:

- oddział szpitalny;

- poradnia specjalistyczna;

2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową),

- wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych),

- wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych),

3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową),

- kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania,

- kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania;

24.1.2 lekarzelekarze specjaliści w dziedzinie neurologii lub neurologii dziecięcej lub lekarze specjaliści w dziedzinie rehabilitacji medycznej lub lekarze specjaliści w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu, z co najmniej rocznym doświadczeniem w prowadzeniu leczenia tą metodą, potwierdzonym pisemnie przez konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie neurologii (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów);
24.1.3 pielęgniarkipielęgniarki (łączny czas pracy - równoważnik 1 etatu);
24.1.4 organizacja udzielania świadczeńoddział leczenia jednego dnia lub całodobowy oddział szpitalny: neurologiczny / neurologiczny dla dzieci / rehabilitacji narządu ruchu / rehabilitacji narządu ruchu dla dzieci / rehabilitacji neurologicznej / rehabilitacji neurologicznej dla dzieci / rehabilitacyjny / rehabilitacyjny dla dzieci lub poradnia neurologiczna / neurologiczna dla dzieci / rehabilitacji narządu ruchu / rehabilitacji narządu ruchu dla dzieci / rehabilitacji neurologicznej / rehabilitacji neurologicznej dla dzieci / rehabilitacyjna / rehabilitacyjna dla dzieci - min. 6 godzin dziennie - 1 dzień w tygodniu;
24.1.5 zapewnienie realizacji badańTK lub MR, EMG, RTG, USG, BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, hormonalne, morfologia krwi z rozmazem);
24.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANEZgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
25. LECZENIE STWARDNIENIA ROZSIANEGO
25.1 WARUNKI WYMAGANE
25.1.1 wymagania formalneWpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający:

1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego:

- oddział szpitalny;

- poradnia specjalistyczna;

2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową),

- wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych),

- wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych),

3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową),

- kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania,

- kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania;

25.1.2 lekarzedzieci - lekarze specjaliści neurologii dziecięcej (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów),

dorośli - lekarze specjaliści neurologii (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów);

25.1.3 pielęgniarkipielęgniarki (łączny czas pracy - równoważnik 1 etatu);
25.1.4 organizacja udzielania świadczeńoddział leczenia jednego dnia lub całodobowy oddział szpitalny: neurologiczny lub oddział neurologiczny dla dzieci lub poradnia neurologiczna lub poradnia neurologiczna dla dzieci - min. 6 godzin dziennie - 1 dzień w tygodniu;
25.1.5 zapewnienie realizacji badańREZONANS MAGNETYCZNY, POTENCJAŁY WYWOŁANE (WPW), OLIGOKLONALNE Ig W PŁYNIE M-R;
25.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANEZgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
26. LECZENIE SPASTYCZNOŚCI W MÓZGOWYM PORAŻENIU DZIECIĘCYM
26.1 WARUNKI WYMAGANE
26.1.1 wymagania formalneWpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający:

1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego:

- oddział szpitalny;

- poradnia specjalistyczna;

2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową),

- wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych),

- wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych),

3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową),

- kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania,

- kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania;

26.1.2 lekarzelekarze specjaliści w dziedzinie neurologii lub neurologii dziecięcej lub lekarze specjaliści w dziedzinie rehabilitacji medycznej lub lekarze specjaliści w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu, z co najmniej rocznym doświadczeniem w prowadzeniu leczenia tą metodą, potwierdzonym pisemnie przez konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie neurologii (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów);
26.1.3 pielęgniarkipielęgniarki (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów);
26.1.4 organizacja udzielania świadczeńoddział leczenia jednego dnia lub całodobowy oddział szpitalny: neurologiczny / neurologiczny dla dzieci / rehabilitacji narządu ruchu / rehabilitacji narządu ruchu dla dzieci / rehabilitacji neurologicznej / rehabilitacji neurologicznej dla dzieci / rehabilitacyjny / rehabilitacyjny dla dzieci / pediatryczny / chirurgii urazowo-ortopedycznej / chirurgii urazowo-ortopedycznej dla dzieci lub poradnia neurologiczna / neurologiczna dla dzieci / rehabilitacji narządu ruchu / rehabilitacji narządu ruchu dla dzieci / rehabilitacji neurologicznej / rehabilitacji neurologicznej dla dzieci / rehabilitacyjna / rehabilitacyjna dla dzieci / pediatryczna / chirurgii urazowo-ortopedycznej / chirurgii urazowo-ortopedycznej dla dzieci - min. 6 godzin dziennie - 1 dzień w tygodniu;
26.1.5 zapewnienie realizacji badańEMG, RTG, USG, BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem);
26.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANEZgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
27. LECZENIE TĘTNICZEGO NADCIŚNIENIA PŁUCNEGO (TNP)
27.1 WARUNKI WYMAGANE
27.1.1 wymagania formalneWpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający:

1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego:

- oddział szpitalny;

- poradnia specjalistyczna;

2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową),

- wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych),

- wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych),

3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową),

- kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania,

- kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania;

27.1.2 lekarze1) lekarze specjaliści chorób płuc lub kardiologii z doświadczeniem w diagnozowaniu i leczeniu tętniczego nadciśnienia płucnego (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)

2) w przypadku leczenia dzieci - lekarze specjaliści w dziedzinie kardiologii lub chorób płuc dla dzieci lub pediatrii i chorób płuc/ kardiologii z doświadczeniem w diagnozowaniu i leczeniu tętniczego nadciśnienia płucnego (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)

27.1.3 pielęgniarkipielęgniarki (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
27.1.4 organizacja udzielania świadczeń1) oferent udziela świadczeń w oddziale chorób płuc/ kardiologicznym lub transplantologii klinicznej lub oddział leczenia jednego dnia o profilu kardiologicznym lub w poradni chorób płuc/ kardiologicznej (z możliwością przeprowadzenia pełnej diagnostyki) - min. 6 godzin - 1 dzień w tygodniu

2) w przypadku leczenia dzieci - w oddziale chorób płuc/ kardiologiczny dla dzieci lub w poradni chorób płuc/ kardiologicznej dla dzieci (z możliwością przeprowadzenia pełnej diagnostyki) - min. 6 godzin dziennie - 1 dzień w tygodniu

27.1.5 zapewnienie realizacji badańEKG RTG USG ECHOKARDIOGRAFIA DOPPLEROWSKA TESTY CZYNNOŚCIOWE PŁUC (w tym pletyzmografia - nie dotyczy dzieci) SCYNTYGRAFIA PERFUZYJNA płuc, TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA (WYSOKIEJ ROZDZIELCZOŚCI Z MOŻLIWOŚCIĄ WYKONANIA ANGIO-CT) BADANIA LABORATORYJNE (HEMATOLOGICZNE, BIOCHEMICZNE, OCENA UKŁADU KRZEPNIĘCIA, PANEL AUTOIMMUNOLOGICZNY, BADANIA SEROLOGICZNE, biomarkery - troponina, NT-pro-BNP) SPIROERGOMETRIA
27.1.6 pozostałe warunkiPRACOWNIA HEMODYNAMICZNA pozwalająca na wykonanie cewnikowania prawego i lewego serca pod kontrolą RTG
27.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANEZgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
28. LECZENIE CHOROBY LEŚNIOWSKIEGO - CROHNA
28.1 WARUNKI WYMAGANE
28.1.1 wymagania formalneWpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający:

1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego:

- oddział szpitalny;

- poradnia specjalistyczna;

2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową),

- wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych),

- wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych),

3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową),

- kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania,

- kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania;

28.1.2 lekarzelekarze specjaliści gastroenterologii, mający doświadczenie w prowadzeniu terapii choroby Leśniowskiego-Crohna (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
28.1.3 pielęgniarkipielęgniarki (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
28.1.4 organizacja udzielania świadczeńoddział gastroenterologii i/ lub gastroenterologii dla dzieci lub oddział leczenia jednego dnia o profilu gastroenterologicznym z poradnią gastroenterologiczną i/ lub poradnią gastroenterologiczną dla dzieci - min. 5 godzin dziennie - 3 dni w tygodniu
28.1.5 zapewnienie realizacji badańTOMOGRAFIA KOMPUTEROWA BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, mikrobiologiczne, morfologia krwi z rozmazem)
28.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANEZgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
29. LECZENIE REUMATOIDALNEGO ZAPALENIA STAWÓW I MŁODZIEŃCZEGO IDIOPATYCZNEGO ZAPALENIA STAWÓW O PRZEBIEGU AGRESYWNYM
29.1 WARUNKI WYMAGANE
29.1.1 wymagania formalneWpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający:

1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego:

- oddział szpitalny;

- poradnia specjalistyczna;

2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową),

- wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych),

- wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych),

3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową),

- kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania,

- kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania;

29.1.2 lekarzelekarz specjalista reumatologii (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
29.1.3 pielęgniarkipielęgniarki (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
29.1.4 organizacja udzielania świadczeńoddział chorób wewnętrznych lub oddział pediatryczny lub oddział leczenia jednego dnia o profilu reumatologicznym posiadający poradnię reumatologiczną dostępną min. 5 godzin dziennie przez 5 dni w tygodniu lub oddział reumatologiczny z poradnią reumatologiczną
29.1.5 zapewnienie realizacji badańRTG BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem) BADANIA IMMUNOHISTOCHEMICZNE EKG
29.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANEZgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
30. LECZENIE ŁUSZCZYCOWEGO ZAPALENIA STAWÓW O PRZEBIEGU AGRESYWNYM (ŁZS)
30.1 WARUNKI WYMAGANE
30.1.1 wymagania formalneWpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający:

1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego:

- oddział szpitalny;

- poradnia specjalistyczna;

2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową),

- wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych),

- wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych),

3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową),

- kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania,

- kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania;

30.1.2 lekarzelekarz specjalista reumatologii pod warunkiem zapewnienia konsultanta - specjalisty dermatologii, który musi potwierdzić rozpoznanie łuszczycy lub lekarz specjalista dermatologii pod warunkiem zapewnienia stałego konsultanta - specjalisty reumatologii doświadczonego w leczeniu lekami biologicznymi (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
30.1.3 pielęgniarkipielęgniarki (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
30.1.4 organizacja udzielania świadczeń1) oddział reumatologiczny lub oddział dermatologiczny lub oddział leczenia jednego dnia o profilu reumatologicznym lub poradnia reumatologiczna przy oddziale reumatologicznym - dostępna min. 6 godzin dziennie przez 1 dzień w tygodniu lub poradnia dermatologiczna przy oddziale dermatologicznym - dostępna min. 6 godzin dziennie przez 1 dzień w tygodniu

2) dostęp do konsultacji ginekologicznej

30.1.5 zapewnienie realizacji badańRTG klatki piersiowej BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem) BADANIA IMMUNOHISTOCHEMICZNE MAMMOGRAFIA lub USG
30.2 WARUNKI DODATKOWEZgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
31. LECZENIE INHIBITORAMI TNF ALFA ŚWIADCZENIOBIORCÓW Z CIĘŻKĄ, AKTYWNĄ POSTACIĄ ZESZTYWNIAJĄCEGO ZAPALENIA STAWÓW KRĘGOSŁUPA (ZZSK)
31.1 WARUNKI WYMAGANE
31.1.1 wymagania formalneWpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający:

1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego:

- oddział szpitalny;

- poradnia specjalistyczna;

2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową),

- wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych),

- wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych),

3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową),

- kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania,

- kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania;

31.1.2 lekarzelekarze specjaliści reumatologii (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatu)
31.1.3 pielęgniarkipielęgniarki (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
31.1.4 organizacja udzielania świadczeńoddział chorób wewnętrznych lub oddział pediatryczny lub oddział leczenia jednego dnia o profilu reumatologicznym posiadający poradnię reumatologiczną dostępną min. 5 godzin dziennie przez 5 dni w tygodniu lub oddział reumatologiczny z poradnią reumatologiczną
31.1.5 zapewnienie realizacji badańRTG BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem) BADANIA IMMUNOHISTOCHEMICZNE EKG
31.2 WARUNKI DODATKOWEZgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
32. LECZENIE NIEDOKRWISTOŚCI W PRZEBIEGU PRZEWLEKŁEJ NIEWYDOLNOŚCI NEREK (PNN)
32.1 WARUNKI WYMAGANE
32.1.1 wymagania formalneWpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający:

1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego:

- oddział szpitalny;

- poradnia specjalistyczna;

2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową),

- wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych),

- wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych),

3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową),

- kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania,

- kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania;

32.1.2 lekarzelekarz specjalista nefrologii lub nefrologii dziecięcej lub transplantologii klinicznej (łączny czas pracy - równoważnik 1 etatu)
32.1.3 pielęgniarkipielęgniarki z co najmniej rocznym doświadczeniem w pracy w komórce organizacyjnej (oddziale, poradni) o profilu nefrologicznym (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
32.1.4 organizacja udzielania świadczeńoddział nefrologiczny/ nefrologiczny dla dzieci lub oddział leczenia jednego dnia o profilu nefrologicznym lub nefrologicznym dla dzieci lub poradnia nefrologiczna/ nefrologiczna dla dzieci - min. 6 godzin dziennie - 1 dzień w tygodniu
32.1.5 zapewnienie realizacji badańUSG RTG BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, hormonalne, morfologia krwi z rozmazem) BADANIA IMMUNOHISTOCHEMICZNE EKG
32.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANEZgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
33. LECZENIE NISKOROSŁYCH DZIECI Z PRZEWLEKŁĄ NIEWYDOLNOŚCIĄ NEREK (PNN)
33.1 WARUNKI WYMAGANE
33.1.1 wymagania formalneWpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający:

1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego:

- oddział szpitalny;

- poradnia specjalistyczna;

2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową),

- wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych),

- wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych),

3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową),

- kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania,

- kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania;

33.1.2 lekarzelekarze specjaliści nefrologii i lekarze specjaliści pediatrii lub lekarze specjaliści w dziedzinie nefrologii dziecięcej (łączny czas pracy - równoważnik 3 etatów)
33.1.3 pielęgniarkipielęgniarki (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
33.1.4 organizacja udzielania świadczeń1) oddział nefrologiczny dla dzieci z poradnią nefrologiczną dla dzieci - min. 6 godzin dziennie, 1 dzień w tyg.

2) dostęp do konsultacji: genetycznych, endokrynologicznych i okulistycznych, hematoonkologicznych, urologicznych, ortopedycznych, kardiologicznych.

3) świadczeniodawca zobowiązuje się prowadzić terapię hormonem wzrostu zakupionym w ramach wspólnego zakupu leku, zleconego przez świadczeniodawcę Jednostce Koordynującej realizację programu, na wniosek Zespołu Koordynacyjnego ds. Stosowania Hormonu Wzrostu

33.1.5 wyposażenie w sprzętCHŁODNIA (do przechowywania hormonu wzrostu z możliwością całodobowego monitorowania temperatury) w lokalizacji SPRZĘT ANTROPOMETRYCZNY (w tym stadiometr typu Harpanden) w lokalizacji

ATLAS GREULICHA-PYLE w lokalizacji

33.1.6 zapewnienie realizacji badańUSG TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA REZONANS MAGNETYCZNY RTG EKG BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, hormonalne (możliwość oznaczeń IGF-I i IGFBP-3)) BADANIA GENETYCZNE BADANIA DENSYTOMETRYCZNE I DIALIZOTERAPIA
33.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANEZgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
34. LECZENIE WTÓRNEJ NADCZYNNOŚCI PRZYTARCZYC U PACJENTÓW HEMODIALIZOWANYCH
34.1 WARUNKI WYMAGANE
34.1.1 wymagania formalneWpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający:

1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego:

- oddział szpitalny;

- poradnia specjalistyczna;

- stacja dializ;

- ambulatoryjna stacja dializ;

2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową),

- wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych),

- wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych),

3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową),

- kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia", lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, lub usługi w zakresie dializowania, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania,

- kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania;

34.1.2 lekarzelekarz specjalista nefrologii (łączny czas pracy - równoważnik 1 etatu)
34.1.3 pielęgniarkipielęgniarki z co najmniej rocznym doświadczeniem w pracy w komórce organizacyjnej (oddziale, poradni, stacji dializ) o profilu nefrologicznym (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
34.1.4 organizacja udzielania świadczeńoddział nefrologiczny lub stacja dializ/ambulatoryjna stacja dializ lub oddział leczenia jednego dnia o profilu nefrologicznym lub poradnia nefrologiczna - min. 1 dzień w tygodniu
34.1.5 zapewnienie realizacji badańBADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, hormonalne, morfologia krwi z rozmazem)
34.2 WARUNKI DODATKOWEZgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
35. PROFILAKTYKA ZAKAŻEŃ WIRUSEM RS
35.1 WARUNKI WYMAGANE
35.1.1 wymagania formalneWpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający:

1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego:

- poradnia specjalistyczna,

2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową),

- wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych),

- wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych),

3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową),

- kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania,

- kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania;

35.1.2 lekarzelekarz specjalista neonatologii (łączny czas pracy - równoważnik 1 etatu)
35.1.3 pielęgniarkipielęgniarki (łączny czas pracy - równoważnik 1 etatu)
35.1.4 organizacja udzielania świadczeńporadnia neonatologiczna w ośrodku udzielającym świadczeń z zakresu neonatologii
35.1.5 zapewnienie realizacji badańBADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, wirusologiczne, morfologia krwi z rozmazem)
35.2 WARUNKI DODATKOWEZgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
36. LECZENIE ZESPOŁU PRADER - WILLI
36.1 WARUNKI WYMAGANE
36.1.1 wymagania formalneWpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający:

1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego:

- oddział szpitalny;

- poradnia specjalistyczna;

2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową),

- wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych),

- wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych),

3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową),

- kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania,

- kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania;

36.1.2 lekarzeDzieci - lekarze specjaliści endokrynologii i lekarze specjaliści pediatrii lub lekarze specjaliści w dziedzinie endokrynologii i diabetologii dziecięcej (łączny czas pracy - równoważnik 3 etatów)

Dorośli - lekarze specjaliści endokrynologii (łączny czas pracy - równoważnik 3 etatów)

36.1.3 pielęgniarkipielęgniarki (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
36.1.4 organizacja udzielania świadczeń1) oddział endokrynologiczny/ oddział endokrynologiczny dla dzieci/ lub oddział pediatryczny o profilu endokrynologii z poradnią endokrynologiczną/ poradnią endokrynologiczną dla dzieci - min. 6 godzin dziennie - 1 dzień w tyg.

2) dostęp do konsultacji: genetycznych, ortopedycznych, okulistycznych, dietetycznych oraz do rehabilitacyjnej, laryngologicznej, ginekologicznej, kardiologicznej, psychologicznej, neurologicznej

3) świadczeniodawca zobowiązuje się prowadzić terapię hormonem wzrostu zakupionym w ramach wspólnego zakupu leku, zleconego przez świadczeniodawcę Jednostce Koordynującej realizację programu, na wniosek Zespołu Koordynacyjnego ds. Stosowania Hormonu Wzrostu

36.1.5 wyposażenie w sprzętCHŁODNIA (do przechowywania hormonu wzrostu z możliwością całodobowego monitorowania temperatury) w lokalizacji

W przypadku leczenia dzieci: SPRZĘT ANTROPOMETRYCZNY (w tym stadiometr typu Harpanden) w lokalizacji

ATLAS GREULICHA-PYLE - w lokalizacji

36.1.6 zapewnienie realizacji badańUSG TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA REZONANS MAGNETYCZNY RTG EKG BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, hormonalne (możliwość oznaczeń IGF-I i IGFBP-3)) BADANIA GENETYCZNE
36.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANEZgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
37. LECZENIE NISKOROSŁYCH DZIECI Z ZESPOŁEM TURNERA (ZT)
37.1 WARUNKI WYMAGANE
37.1.1 wymagania formalneWpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający:

1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego:

- oddział szpitalny;

- poradnia specjalistyczna;

2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową),

- wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych),

- wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych),

3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową),

- kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania,

- kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania;

37.1.2 lekarzelekarze specjaliści endokrynologii i lekarze specjaliści pediatrii lub lekarze specjaliści w dziedzinie endokrynologii i diabetologii dziecięcej (łączny czas pracy - równoważnik 3 etatów)
37.1.3 pielęgniarkipielęgniarki (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
37.1.4 organizacja udzielania świadczeń1) oddział endokrynologiczny dla dzieci i/lub oddział pediatryczny o profilu endokrynologii z poradnią endokrynologiczną dla dzieci - min. 6 godzin dziennie - 1 dzień w tygodniu

2) dostęp do konsultacji: genetycznych, ginekologicznych, okulistycznych, kardiologicznych i nefrologicznych, urologicznej, neurologicznej

3) świadczeniodawca zobowiązuje się prowadzić terapię hormonem wzrostu zakupionym w ramach wspólnego zakupu leku, zleconego przez świadczeniodawcę Jednostce Koordynującej realizację programu, na wniosek Zespołu Koordynacyjnego ds. Stosowania Hormonu Wzrostu

37.1.5 wyposażenie w sprzętCHŁODNIA (do przechowywania hormonu wzrostu z możliwością całodobowego monitorowania temperatury) w lokalizacji SPRZĘT ANTROPOMETRYCZNY (w tym stadiometr typu Harpanden) w lokalizacji

ATLAS GREULICHA-PYLE w lokalizacji

37.1.6 zapewnienie realizacji badańUSG TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA REZONANS MAGNETYCZNY RTG EKG BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, hormonalne (możliwość oznaczeń GH, IGF-I i IGFBP-3)) BADANIA GENETYCZNE
37.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANEZgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
38. LECZENIE WIRUSOWEGO ZAPALENIA WĄTROBY TYPU B U ŚWIADCZENIOBIORCÓW PO PRZESZCZEPACH LUB U ŚWIADCZENIOBIORCÓW Z CHŁONIAKAMI, LECZONYCH RYTUKSYMABEM
38.1 WARUNKI WYMAGANE
38.1.1 wymagania formalneWpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający:

1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego:

- oddział szpitalny;

- poradnia specjalistyczna;

2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową),

- wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych),

- wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych),

3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową),

- kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania,

- kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania;

38.1.2 lekarzelekarze specjaliści chorób zakaźnych lub lekarze specjaliści transplantologii klinicznej w przypadku realizacji programu przez poradnię transplantologiczną lub oddział transplantologiczny/ transplantacji wątroby (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
38.1.3 pielęgniarkipielęgniarki z co najmniej rocznym doświadczeniem w pracy w komórce organizacyjnej (oddziale, poradni) leczącej pacjentów z WZW (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
38.1.4 organizacja udzielania świadczeńoferent udziela świadczeń w zakresie chorób zakaźnych w oddziale / oddziale dla dzieci (chorób zakaźnych / transplantologicznym / transplantacji wątroby / oddziale leczenia jednego dnia) lub w poradni / poradni dla dzieci (hepatologicznej / chorób zakaźnych / transplantologicznej) współpracującej z oddziałem / oddziałem dla dzieci (chorób zakaźnych / transplantologicznym / transplantacji wątroby / oddziale leczenia jednego dnia) w zakresie leczenia WZW - min. 6 godzin dziennie - 1 dzień w tygodniu
38.1.5 zapewnienie realizacji badańUSG

RTG

BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, wirusologiczne, morfologia krwi z rozmazem)

EKG

38.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANEZgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
39. LECZENIE CIĘŻKIEJ ASTMY ALERGICZNEJ IgE ZALEŻNEJ OMALIZUMABEM
39.1 WARUNKI WYMAGANE
39.1.1 wymagania formalneWpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający:

1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego:

- oddział szpitalny;

- poradnia specjalistyczna;

2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową),

- wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych),

- wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych),

3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową),

- kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania,

- kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania;

39.1.2 lekarzelekarze specjaliści alergologii (podstawowa specjalizacja z chorób wewnętrznych lub w pediatrii w kontekście leczenia dzieci) lub lekarze chorób płuc z co najmniej pięcioletnim doświadczeniem w rozpoznawaniu i prowadzeniu leczenia ciężkiej astmy oskrzelowej oraz leczeniu anafilaksji, (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów). Wskazane doświadczenie w stosowaniu terapii biologicznych
39.1.3 pielęgniarkipielęgniarki (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
39.1.4 organizacja udzielania świadczeńoddział chorób płuc/alergologii lub poradnia chorób płuc/alergologiczna, współpracująca z oddziałem w zakresie leczenia astmy - min. 6 godzin dziennie - 3 razy w tygodniu
39.1.5 zapewnienie realizacji badańSPIROMETRIA z możliwością wykonania próby rozkurczowej

BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem, immunologiczne (pomiar IgE całkowitego i IgE - alergenowo swoistych))

39.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANEZgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
40. LECZENIE STWARDNIENIA ROZSIANEGO PO NIEPOWODZENIU TERAPII LEKAMI PIERWSZEGO RZUTU LUB SZYBKO ROZWIJAJĄCEJ SIĘ CIĘŻKIEJ POSTACI STWARDNIENIA ROZSIANEGO
40.1 WARUNKI WYMAGANE
40.1.1 wymagania formalneWpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający:

1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego:

- oddział szpitalny;

- poradnia specjalistyczna;

2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową),

- wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych),

- wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych),

3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową),

- kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania,

- kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania;

40.1.2 lekarzelekarze specjaliści neurologii z co najmniej 5 letnim doświadczeniem w leczeniu chorych ze stwardnieniem rozsianym w ramach programu lekowego (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów);
40.1.3 pielęgniarkipielęgniarki (łączny czas pracy - równoważnik 1 etatu);
40.1.4 organizacja udzielania świadczeń1.1) całodobowy oddział szpitalny: neurologiczny, lub

1.2.) oddział leczenia jednego dnia lub poradnia neurologiczna - min 6 godzin dziennie - 1 dzień w tygodniu funkcjonujące na bazie szpitala posiadającego: (OIOM lub całodobowy oddział szpitalny: neurologiczny),

2) wymagane co najmniej 5-letnie doświadczenie w leczeniu chorych ze stwardnieniem rozsianym, potwierdzone leczeniem w ostatnim roku, co najmniej 50 chorych leczonych w ramach programu lekowego lekami immunomodulacyjnymi;

3) dostęp do konsultacji kardiologicznej w lokalizacji udzielania świadczeń oraz dostęp do konsultacji okulistycznej i dermatologicznej;

40.1.5 zapewnienie realizacji badań1) w lokalizacji udzielania świadczeń:

rezonans magnetyczny (bez i po podaniu kontrastu)

EKG (12-kanałowe i/lub RR),

badania laboratoryjne (biochemiczne w tym oceniające funkcję nerek i wątroby, morfologia krwi, badanie moczu w tym test ciążowy),

2) zapewniony dostęp do:

oznaczenia poziomu przeciwciał przeciw wirusowi ospy wietrznej i półpaśca (VZV);

test na obecność przeciwciał anty-JCV

40.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANEZgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
41. LECZENIE UMIARKOWANEJ I CIĘŻKIEJ POSTACI ŁUSZCZYCY PLACKOWATEJ (ICD-10 L 40.0)
41.1 WARUNKI WYMAGANE
41.1.1 wymagania formalneWpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający:

1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego:

- oddział szpitalny;

- poradnia specjalistyczna;

2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową),

- wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych),

- wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych),

3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową),

- kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania,

- kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania;

41.1.2 lekarzelekarz specjalista dermatologii doświadczony w leczeniu lekami biologicznymi (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów).
41.1.3 pielęgniarkipielęgniarki (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
41.1.4 organizacja udzielania świadczeń1) oddział dermatologiczny lub oddział dermatologiczny dla dzieci lub oddział leczenia jednego dnia o profilu dermatologicznym lub oddział leczenia jednego dnia o profilu dermatologicznym dla dzieci lub poradnia dermatologiczna przy oddziale dermatologicznym lub poradnia dermatologiczna dla dzieci przy oddziale dermatologicznym dla dzieci - dostępna min. 6 godzin dziennie przez 1 dzień w tygodniu

2) dostęp do konsultacji laryngologicznej, stomatologicznej, ginekologicznej

41.1.5 zapewnienie realizacji badańRTG klatki piersiowej BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem) BADANIA IMMUNOHISTOCHEMICZNE EKG

USG

41.2 WARUNKI DODATKOWEZgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
42. LECZENIE CZERNIAKA SKÓRY
42.1 WARUNKI WYMAGANE
42.1.1 wymagania formalneWpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający:

1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego:

- oddział szpitalny;

- poradnia specjalistyczna;

2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową),

- wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych),

- wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych),

3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową),

- kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania,

- kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania;

42.1.2 lekarzelekarze specjaliści onkologii klinicznej (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
42.1.3 pielęgniarkipielęgniarki przeszkolone w zakresie podawania cytostatyków (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
42.1.4 organizacja udzielania świadczeńoddział onkologiczny lub oddział onkologii klinicznej/chemioterapii lub oddział leczenia jednego dnia o profilu onkologii klinicznej lub poradnia (onkologiczna lub chemioterapii) współpracująca z oddziałem onkologicznym - min. 6 godzin dziennie - 2 dni w tygodniu
42.1.5 zapewnienie realizacji badańTOMOGRAFIA KOMPUTEROWA

REZONANS MAGNETYCZNY

SCYNTYGRAFIA

USG

EKG

BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem)

BADANIE HISTOPATOLOGICZNE

BADANIE MOLEKULARNE (ocena obecności mutacji BRAF V600 metodą PCR)

42.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANEZgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
43. LECZENIE DOUSTNE STANÓW NADMIARU ŻELAZA W ORGANIZMIE
43.1 WARUNKI WYMAGANE
43.1.1 wymagania formalneWpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający:

1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego:

- oddział szpitalny;

- poradnia specjalistyczna;

2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową),

- wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych),

- wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych),

3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową),

- kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania,

- kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania;

43.1.2 lekarzelekarze specjaliści onkologii i hematologii dziecięcej lub pediatrii (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
43.1.3 pielęgniarkipielęgniarki z minimum rocznym stażem pracy w ośrodkach o specyfice hematologicznej (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
43.1.4 organizacja udzielania świadczeń1) oddział onkologii i hematologii dziecięcej lub oddział hematologii dziecięcej

2) dostęp do oddziału anestezjologii i intensywnej terapii

43.1.5 zapewnienie realizacji badańBADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem, hormonalne) EKG

USG TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA

BADANIE OKULISTYCZNE

BADANIE AUDIOLOGICZNE

43.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANEZgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
44. LECZENIE CHORYCH NA ZAAWANSOWANEGO RAKA JAJNIKA
44.1 WARUNKI WYMAGANE
44.1.1 wymagania formalneWpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający:

1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego:

- oddział szpitalny;

- poradnia specjalistyczna;

2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową),

- wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych),

- wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych),

3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową),

- kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania,

- kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania;

44.1.2 lekarzelekarze specjaliści onkologii klinicznej lub ginekologii onkologicznej (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
44.1.3 pielęgniarkipielęgniarki przeszkolone w zakresie podawania cytostatyków (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
44.1.4 organizacja udzielania świadczeńoddział onkologiczny lub oddział onkologii klinicznej/chemioterapii lub oddział ginekologii onkologicznej lub oddział leczenia jednego dnia o profilu onkologii klinicznej lub ginekologii onkologicznej lub poradnia (onkologiczna lub ginekologii onkologicznej lub chemioterapii) współpracująca z oddziałem onkologicznym lub oddziałem ginekologii onkologicznej - min. 6 godzin dziennie - 2 dni w tygodniu
44.1.5 zapewnienie realizacji badańTOMOGRAFIA KOMPUTEROWA

REZONANS MAGNETYCZNY

RTG

EKG

BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem)

BADANIE HISTOPATOLOGICZNE

BADANIA IMMUNOHISTOCHEMICZNE

44.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANEZgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
45. LECZENIE PŁASKONABŁONKOWEGO RAKA NARZĄDÓW GŁOWY I SZYI W SKOJARZENIU Z RADIOTERAPIĄ W MIEJSCOWO ZAAWANSOWANEJ CHOROBIE (C01; C05.0; C05.1; C05.2; C05.8; C05.9; C09.0; C09.1; C09.8; C09.9; C10.0; C10.1; C10.2; C10.3; C10.4; C10.8; C10.9; C12; C13.0; C13.1; C13.2; C13.8; C13.9; C32.0; C32.1; C32.2; C32.3; C32.8; C32.9)
45.1.WARUNKI WYMAGANE
45.1.1 wymagania formalneWpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający:

1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego:

- oddział szpitalny;

- poradnia specjalistyczna;

2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową),

- wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych),

- wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych),

3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową),

- kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania,

- kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania;

45.1.2 lekarzelekarze specjaliści onkologii klinicznej i lekarze specjaliści radioterapii onkologicznej (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
45.1.3 pielęgniarkipielęgniarki przeszkolone w zakresie podawania cytostatyków (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów).
45.1.4 organizacja udzielania świadczeń1) oddział o profilu onkologii klinicznej współpracujący z oddziałem radioterapii i/lub zakładem radioterapii (w lokalizacji) i/lub oddział dzienny chemioterapii współpracujący z oddziałem radioterapii i/lub zakładem radioterapii (w lokalizacji)

2) bieżący dostęp od oddziału anestezjologii i intensywnej terapii

3) bieżący dostęp do konsultacji laryngologicznej

45.1.5 zapewnienie realizacji badańTOMOGRAFIA KOMPUTEROWA REZONANS MAGNETYCZNY

EKG

USG

RTG BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem)

BADANIA HISTOPATOLOGICZNE

45.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANEZgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
46. LECZENIE WYSOKO ZRÓŻNICOWANEGO NOWOTWORU NEUROENDOKRYNNEGO TRZUSTKI (ICD-10 C25.4)
46.1 WARUNKI WYMAGANE
46.1.1 wymagania formalneWpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający:

1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego:

- oddział szpitalny;

- poradnia specjalistyczna;

2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową),

- wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych),

- wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych),

3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową),

- kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania,

- kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania;

46.1.2 lekarzelekarze specjaliści onkologii klinicznej lub specjaliści endokrynologii pod warunkiem stałego konsultanta w dziedzinie onkologii klinicznej (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
46.1.3 pielęgniarkipielęgniarki przeszkolone w zakresie podawania cytostatyków (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
46.1.4 organizacja udzielania świadczeń1) oddział onkologiczny lub oddział endokrynologii lub oddział onkologiczny z poradnią onkologiczną/chemioterapii - min. 6 godzin dziennie - 2 dni w tygodniu
46.1.5 zapewnienie realizacji badańTK lub MR

RTG

EKG

BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem)

BADANIE HISTOPATOLOGICZNE

46.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANEZgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
47. LENALIDOMID W LECZENIU CHORYCH NA OPORNEGO LUB NAWROTOWEGO SZPICZAKA MNOGIEGO

(ICD-10 C90.0)

47.1 WARUNKI WYMAGANE
47.1.1 wymagania formalneWpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający:

1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego:

- oddział szpitalny;

- poradnia specjalistyczna;

2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową),

- wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych),

- wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych),

3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową),

- kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania,

- kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania.

47.1.2 lekarzelekarze specjaliści hematologii lub lekarze specjaliści onkologii klinicznej (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
47.1.3 pielęgniarkipielęgniarki z minimum rocznym stażem pracy w ośrodkach o specyfice hematoonkologicznej (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
47.1.4 organizacja udzielania świadczeńoddział (hematologiczny lub onkologii klinicznej/chemioterapii lub onkologiczny) z poradnią (hematologiczną lub chemioterapii lub onkologiczną)
47.1.5 zapewnienie realizacji badańBADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem) BADANIA IMMUNOLOGICZNE RTG
47.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANEZgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
48. INDUKACJA REMISJI WRZODZIEJĄCEGO ZAPALENIA JELITA GRUBEGO (WZJG) (ICD-10 K51)
48.1 WARUNKI WYMAGANE
48.1.1 wymagania formalneWpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający:

1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego:

- oddział szpitalny;

- poradnia specjalistyczna;

2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową),

- wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych),

- wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych),

3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową),

- kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania,

- kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania;

48.1.2 lekarzelekarze specjaliści gastroenterologii, mający doświadczenie w prowadzeniu terapii choroby wrzodziejącego zapalenia jelita grubego (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
48.1.3 pielęgniarkipielęgniarki (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
48.1.4 organizacja udzielania świadczeń1) oddział gastroenterologii lub oddział leczenia jednego dnia o profilu gastroenterologicznym z poradnią gastroenterologiczną - min. 5 godzin dzienne - 3 dni w tygodniu

2) dostęp do oddziału chirurgii (w lokalizacji)

48.1.5 zapewnienie realizacji badańBADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, mikrobiologiczne, morfologia krwi z rozmazem)

RTG

EKG

BADANIE ENDOSKOPOWE

48.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANEZgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
49. LECZENIE OPORNEGO NA KASTRACJĘ RAKA GRUCZOŁU KROKOWEGO (ICD-10 C61)
49.1 WARUNKI WYMAGANE
49.1.1 wymagania formalneWpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający:

1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego:

- oddział szpitalny;

- poradnia specjalistyczna;

2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową),

- wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych),

- wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych),

3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową),

- kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania,

- kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania;

49.1.2 lekarzelekarze specjaliści onkologii klinicznej (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
49.1.3 pielęgniarkipielęgniarki przeszkolone w zakresie podawania cytostatyków (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
49.1.4 organizacja udzielania świadczeńoddział onkologiczny lub oddział onkologii klinicznej/chemioterapii lub oddział leczenia jednego dnia o profilu onkologii klinicznej lub poradnia (onkologiczna lub chemioterapii) współpracująca z oddziałem onkologicznym - min. 6 godzin dziennie - 2 dni w tygodniu
49.1.5 zapewnienie realizacji badańTOMOGRAFIA KOMPUTEROWA

REZONANS MAGNETYCZNY

SCYNTYGRAFIA

BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem)

BADANIE HISTOPATOLOGICZNE

49.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANEZgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
50. LECZENIE SPASTYCZNOŚCI KOŃCZYNY GÓRNEJ PO UDARZE MÓZGU Z UŻYCIEM TOKSYNY BOTULINOWEJ TYPU A (ICD10 161, 163, 169)
50.1 WARUNKI WYMAGANE
50.1.1 wymagania formalneWpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający:

1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego:

- oddział szpitalny;

- poradnia specjalistyczna;

2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową),

- wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych),

- wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych),

3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową),

- kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania,

- kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania;

50.1.2 lekarzelekarze specjaliści w dziedzinie neurologii z co najmniej rocznym doświadczeniem w prowadzeniu leczenia tą metodą. potwierdzonym pisemnie przez konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie neurologii (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów);
50.1.3 pielęgniarkipielęgniarki (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów);
50.1.4 organizacja udzielania świadczeń- program realizowany w trybie ambulatoryjnym,.

- całodobowy oddział neurologiczny z poradnią / rehabilitacji neurologicznej z poradnią - min. 6 godzin dziennie - 1 dzień w tygodniu; z dostępem do rehabilitacji neurologicznej / rehabilitacji narządu ruchu / rehabilitacji ogólnoustrojowej realizowanej przez świadczeniodawcę posiadającego aktualnie podpisaną umowę z NFZ na realizację świadczeń w rodzaju rehabilitacja lecznicza lub

- poradnia neurologiczna / rehabilitacji neurologicznej - min. 6 godzin dziennie - 1 dzień w tygodniu; z dostępem do rehabilitacji neurologicznej / rehabilitacji narządu ruchu / rehabilitacji ogólnoustrojowej realizowanej przez świadczeniodawcę posiadającego aktualnie podpisaną umowę z NFZ na realizację świadczeń w rodzaju rehabilitacja lecznicza;

- stosowana przez Świadczeniodawcę toksyna botulinowa ma być transportowana i przechowywana w warunkach tzw. "zimnego łańcucha", co oznacza konieczność utrzymywania stałej temperatury przechowywania i transportu, do momentu podania leku świadczeniobiorcy, w przedziale od +2 do +8 stopni C.

50.1.5 zapewnienie realizacji badańBADANIA LABORATORYJNE (Badanie INR)
50.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANEZgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
51. LECZENIE ZAAWANSOWANEGO RAKA ŻOŁĄDKA (ICD-10 C16)
51.1 WARUNKI WYMAGANE
51.1.1 wymagania formalneWpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający:

1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego:

- oddział szpitalny;

- poradnia specjalistyczna;

2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową),

- wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych),

- wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych),

3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową),

- kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania,

- kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania;

51.1.2 lekarzelekarze specjaliści onkologii klinicznej (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
51.1.3 pielęgniarkipielęgniarki przeszkolone w zakresie podawania cytostatyków (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
51.1.4 organizacja udzielania świadczeń1) oddział (onkologiczny lub oddział onkologii klinicznej/chemioterapii) lub oddział leczenia jednego dnia o profilu onkologii klinicznej lub oddział (onkologiczny lub oddział onkologii klinicznej/chemioterapii) z poradnią (onkologiczną lub chemioterapii) - min. 6 godzin dziennie - 2 dni w tygodniu

2) dostęp do konsultacji kardiologicznej

51.1.5 zapewnienie realizacji badańTOMOGRAFIA KOMPUTEROWA

REZONANS MAGNETYCZNY SCYNTYGRAFIA ECHO USG RTG EKG BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem) BADANIE IMMUNOHISTOCHEMICZNE

BADANIE HISTOPATOLOGICZNE

51.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANEZgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
52. LECZENIE CZERNIAKA SKÓRY LUB BŁON ŚLUZOWYCH (ICD-10 C43)
52.1 WARUNKI WYMAGANE
52.1.1 wymagania formalneWpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający:

1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego:

- oddział szpitalny;

- poradnia specjalistyczna;

2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową),

- wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych),

- wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych),

3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową),

- kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania,

- kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania;

52.1.2 lekarzelekarze specjaliści onkologii klinicznej (łączny czas pracy - równoważnik 3 etatów - w miejscu) oraz chirurgii onkologicznej (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów - w lokalizacji) i radioterapii onkologicznej (łączny czas pracy - równoważnik 1 etatu - w lokalizacji)
52.1.3 pielęgniarkipielęgniarki przeszkolone w zakresie podawania cytostatyków (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
52.1.4 organizacja udzielania świadczeń1) oddział (onkologiczny lub oddział onkologii klinicznej/ chemioterapii) lub oddział leczenia jednego dnia o profilu onkologii klinicznej lub oddział (onkologiczny lub onkologii klinicznej/ chemioterapii) z poradnią (onkologiczną lub chemioterapii) - min. 6 godzin dziennie - 2 dni w tygodniu z możliwością stałego monitorowania skuteczności stosowanej terapii oraz diagnozowania i leczenia działań niepożądanych (prowadzenia postępowania wspomagającego i leczenia powikłań zgodnie z zapisami charakterystyk produktów leczniczych, w tym hospitalizacji chorych w razie powikłań terapii), z doświadczeniem w rozpoznawaniu i leczeniu chorych na czerniaki (liczba - przynajmniej 50 chorych rocznie - dotyczy oferenta);

2) dostęp do konsultacji endokrynologicznej;

3) dla zachowania kompleksowości oraz ciągłości udzielanych świadczeń opieki zdrowotnej wymagana jest jednoczesna realizacja programu lekowego "Leczenie czerniaka skóry (ICD-10 C43)".

52.1.5 zapewnienie realizacji badańRTG,

TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA,

REZONANS MAGNETYCZNY,

USG,

EKG,

BADANIA LABORATORYJNE (hematologiczne, biochemiczne, hormonalne),

BADANIE HISTOPATOLOGICZNE,

BADANIA ENDOSKOPOWE (kolonoskopia)

- W LOKALIZACJI UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ

BADANIA MIKROBIOLOGICZNE (bakteriologiczne, wirusologiczne, mykologiczne)

52.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANEZgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
53. LECZENIE CHOROBY GAUCHER'A TYPU I (ICD-10 E75.2)
53.1 WARUNKI WYMAGANE
53.1.1 wymagania formalneWpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający:

1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego:

- oddział szpitalny;

- poradnia specjalistyczna;

2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową),

- wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych),

- wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych),

3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową),

- kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania,

- kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania;

53.1.2 lekarze1) dzieci - lekarze specjaliści pediatrii i/lub lekarze specjaliści pediatrii metabolicznej i/ lub lekarze specjaliści neurologii dziecięcej (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)

2) dorośli - lekarze specjaliści chorób wewnętrznych i/ lub lekarze specjaliści neurologii i/ lub lekarze specjaliści endokrynologii (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)

53.1.3 pielęgniarkipielęgniarki (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
53.1.4 organizacja udzielania świadczeń1) oddział pediatryczny z możliwością udzielania świadczeń w zakresie chorób metabolicznych i/ lub oddział neurologiczny dla dzieci i/ lub oddział endokrynologiczny dla dzieci

i/ lub oddział chorób wewnętrznych z możliwością udzielania świadczeń w zakresie chorób metabolicznych i/ lub oddział neurologiczny i/ lub oddział endokrynologiczny;

2) dostęp do oddziału anestezjologii i intensywnej terapii;

3) dostęp do konsultacji: kardiologicznej, ortopedycznej;

4) dla zachowania kompleksowości oraz ciągłości udzielanych świadczeń opieki zdrowotnej wymagana jest jednoczesna realizacja programu lekowego "Leczenie choroby Gaucher'a (ICD-10 E75.2)".

53.1.5 zapewnienie realizacji badańUSG REZONANS MAGNETYCZNY RTG EKG BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, enzymatyczne) BADANIA GENETYCZNE
53.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANEZgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
54. LECZENIE WCZESNODZIECIĘCEJ POSTACI CYSTYNOZY NEFROPATYCZNEJ (ICD-10 E.72.0)
54.1 WARUNKI WYMAGANE
54.1.1 wymagania formalneWpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający:

1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego:

- oddział szpitalny;

- poradnia specjalistyczna;

2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową),

- wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych),

- wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych),

3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową),

- kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania,

- kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania;

54.1.2 lekarze1) dzieci - lekarze specjaliści pediatrii i/ lub lekarze specjaliści nefrologii dziecięcej i/lub lekarze specjaliści pediatrii metabolicznej (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)

2) dorośli - lekarze specjaliści chorób wewnętrznych i/ lub lekarze specjaliści nefrologii (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)

54.1.3 pielęgniarkipielęgniarki (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
54.1.4 organizacja udzielania świadczeń1) oddział (pediatryczny z możliwością udzielania świadczeń w zakresie wrodzonych wad metabolizmu i/ lub oddział nefrologiczny dla dzieci) z poradnią (pediatryczną lub chorób metabolicznych dla dzieci lub nefrologiczną dla dzieci) - min. 3 godz. dziennie - 2 dni w tygodniu

i/ lub oddział (chorób wewnętrznych z możliwością udzielania świadczeń w zakresie chorób metabolicznych i/ lub oddział nefrologiczny) z poradnią (chorób wewnętrznych lub chorób metabolicznych lub nefrologiczną) - min. 3 godzin dziennie - 2 dni w tygodniu

2) dostęp do oddziału anestezjologii i intensywnej terapii

3) dostęp do konsultacji: nefrologicznej, psychologicznej, okulistycznej, neurologicznej, endokrynologicznej, pulmonologicznej, dermatologicznej, gastrologicznej

54.1.5 zapewnienie realizacji badańBADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne) USG

BADANIA OKULISTYCZNE (badanie przedniego odcinka oka w lampie szczelinowej lub mikroskopem konfokalnym)

SPIROMETRIA

54.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANEZgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
55. LECZENIE PIERWOTNYCH NIEDOBORÓW ODPORNOŚCI (PNO) U PACJENTÓW DOROSŁYCH
55.1 WARUNKI WYMAGANE
55.1.1 wymagania formalneWpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający:

1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego:

- oddział szpitalny;

- poradnia specjalistyczna;

2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową),

- wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych),

- wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych),

3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową),

- kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania,

- kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania;

55.1.2 lekarzeLekarz specjalista immunologii klinicznej z podstawową specjalizacją z chorób wewnętrznych lub lekarze wyspecjalizowani w dziedzinie immunologii klinicznej w systemie modułowym, w którym moduł podstawowy obejmował choroby wewnętrzne (łączny czas pracy - równoważniki 1 etatu);

lub lekarz specjalista chorób wewnętrznych lub lekarz specjalista pulmonologii lub lekarz specjalista hematologii (łączny czas pracy - równoważnik 1 etatu) z możliwością konsultacji pacjentów przez lekarza specjalistę immunologa klinicznego.

55.1.3 pielęgniarkipielęgniarki: pielęgniarki z co najmniej rocznym doświadczeniem w realizacji procedury przetaczania immunoglobulin u pacjentów dorosłych (łączny czas pracy - równoważnik 1 etatu)
55.1.4 organizacja udzielania świadczeń1) poradnia immunologiczna lub poradnia chorób płuc lub poradnia hematologiczna z oddziałem immunologii klinicznej lub oddziałem chorób wewnętrznych lub oddziałem chorób płuc lub oddziałem hematologii lub oddziałem leczenia jednego dnia o profilu immunologii klinicznej lub oddziałem leczenia jednego dnia o profilu chorób wewnętrznych lub oddziałem leczenia jednego dnia o profilu chorób płuc lub oddziałem leczenia jednego dnia o profilu hematologii - 1 dzień w tygodniu

2) dostęp do konsultacji immunologicznej

55.1.5 zapewnienie realizacji badańBADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, hormonalne, immunologiczne, wirusologiczne, morfologia krwi z rozmazem)

USG

RTG

TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA

REZONANS MAGNETYCZNY

55.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANEZgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
56. LECZENIE NIEDROBNOKOMÓRKOWEGO RAKA PŁUCA Z ZASTOSOWANIEM AFATYNIBU (ICD-10 C 34)
56.1 WARUNKI WYMAGANE
56.1.1 wymagania formalneWpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający:

1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego:

- oddział szpitalny;

- poradnia specjalistyczna;

2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową),

- wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych),

- wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych),

3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową),

- kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania,

- kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania;

56.1.2 lekarzelekarze specjaliści onkologii klinicznej lub lekarze specjaliści chorób płuc (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
56.1.3 pielęgniarkipielęgniarki (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
56.1.4 organizacja udzielania świadczeń1) oddział onkologii klinicznej lub oddział onkologiczny z poradnią onkologiczną lub oddział onkologiczny z poradnią chemioterapii z możliwością stałego monitorowania skuteczności stosowanej terapii oraz diagnozowania i leczenia działań niepożądanych - min. 6 godzin dziennie - 2 dni w tygodniu lub oddział chorób płuc lub oddział chorób płuc z poradnią onkologiczną z możliwością stałego monitorowania skuteczności stosowanej terapii oraz diagnozowania i leczenia działań niepożądanych - min. 6 godzin dziennie - 2 dni w tygodniu

2) dla zachowania kompleksowości oraz ciągłości udzielanych świadczeń opieki zdrowotnej wymagana jest jednoczesna realizacja programu lekowego "Leczenie niedrobnokomórkowego raka płuca".

56.1.5 zapewnienie realizacji badańTOMOGRAFIA KOMPUTEROWA

RTG

BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem)

BADANIE HISTOPATOLOGICZNE

BADANIE GENETYCZNE (OCENA STANU GENU EGFR)

56.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANEZgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
57. LECZENIE HORMONEM WZROSTU NISKOROSŁYCH DZIECI URODZONYCH JAKO ZBYT MAŁE W PORÓWNANIU DO CZASU TRWANIA CIĄŻY (SGA lub IUGR) (ICD-10 R 62.9)
57.1 WARUNKI WYMAGANE
57.1.1 wymagania formalneWpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający:

1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego:

- oddział szpitalny;

- poradnia specjalistyczna;

2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową),

- wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych),

- wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych),

3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową),

- kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania,

- kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania;

57.1.2 lekarzelekarze specjaliści endokrynologii i lekarze specjaliści pediatrii lub lekarze specjaliści w dziedzinie endokrynologii i diabetologii dziecięcej (łączny czas pracy - równoważnik 3 etatów)
57.1.3 pielęgniarkipielęgniarki (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
57.1.4 organizacja udzielania świadczeń1) oddział (endokrynologiczny i/lub endokrynologiczny dla dzieci i/lub oddział pediatryczny o profilu endokrynologii) z poradnią (endokrynologiczną lub endokrynologiczną dla dzieci) - min. 6 godzin dziennie - 1 dzień w tygodniu,

2) dostęp do konsultacji: neurologicznych, okulistycznych, neurochirurgicznych, hematoonkologicznych, psychologicznych, ortopedycznych, genetycznych, kardiologicznych

3) świadczeniodawca zobowiązuje się prowadzić terapię hormonem wzrostu zakupionym w ramach wspólnego zakupu leku, zleconego przez świadczeniodawcę Jednostce Koordynującej realizację programu, na wniosek Zespołu Koordynacyjnego ds. Stosowania Hormonu Wzrostu

57.1.5 wyposażenie w sprzętCHŁODNIA (z możliwością całodobowego monitorowania temperatury) w lokalizacji SPRZĘT ANTROPOMETRYCZNY (w tym stadiometr typu Harpanden) w lokalizacji

ATLAS GREULICHA-PYLE w lokalizacji

57.1.6 zapewnienie realizacji badańUSG TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA REZONANS MAGNETYCZNY RTG EKG BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, hormonalne (możliwość oznaczeń GH, IGF-I i IGFBP-3)) BADANIA GENETYCZNE
57.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANEZgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
58. LECZENIE DAZATYNIBEM OSTREJ BIAŁACZKI LIMFOBLASTYCZNEJ Z CHROMOSOMEM FILADELFIA (Ph+) (ICD-10 C91.0)
58.1 WARUNKI WYMAGANE
58.1.1 wymagania formalneWpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający:

1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego:

- oddział szpitalny;

- poradnia specjalistyczna;

2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową),

- wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych),

- wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych),

3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową),

- kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania,

- kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania;

58.1.2 lekarzelekarze specjaliści hematologii lub lekarze specjaliści onkologii (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
58.1.3 pielęgniarkipielęgniarki z minimum rocznym doświadczeniem na oddziale lub poradni o profilu hematologicznym (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
58.1.4 organizacja udzielania świadczeńoddział hematologiczny/ oddział leczenia jednego dnia o profilu hematologicznym lub poradnia hematologiczna współpracująca z oddziałem hematologicznym - min. 6 godzin dziennie - 2 dni w tygodniu
58.1.5 wyposażenie w sprzęt
58.1.6 zapewnienie realizacji badańBADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem, FAG) BADANIA CYTOGENETYCZNE SZPIKU/ KRWI OBWODOWEJ BADANIE MOLEKULARNE RT-PCR SZPIKU/ KRWI OBWODOWEJ

BADANIE CYTOMORFOLOGICZNE SZPIKU USG EKG

58.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANEZgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
59. LECZENIE BEKSAROTENEM ZIARNINIAKA GRZYBIASTEGO LUB ZESPOŁU SÉZARY'EGO (ICD-10: C 84.0 C 84.1)
59.1 WARUNKI WYMAGANE
59.1.1 wymagania formalneWpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający:

1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego:

- oddział szpitalny;

- poradnia specjalistyczna;

2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową),

- wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych),

- wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych),

3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową),

- kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania,

- kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania;

59.1.2 lekarzelekarze specjaliści hematologii lub lekarze specjaliści onkologii klinicznej lub lekarze specjaliści dermatologii i wenerologii (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
59.1.3 pielęgniarkipielęgniarki przeszkolone w zakresie podawania cytostatyków (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
59.1.4 organizacja udzielania świadczeńoddział (onkologiczny lub oddział onkologii klinicznej/ chemioterapii lub hematologiczny) lub oddział jednego dnia (o profilu onkologii klinicznej lub o profilu hematologicznym) lub poradnia (onkologiczna lub chemioterapii) współpracująca z oddziałem (onkologicznym lub oddziałem onkologii klinicznej/ chemioterapii) lub poradnia hematologiczna współpracująca z oddziałem hematologicznym - min. 6 godzin dziennie - 2 dni w tygodniu lub

oddział dermatologiczny lub oddział jednego dnia o profilu dermatologicznym lub poradnia dermatologiczna współpracująca z oddziałem dermatologicznym - min. 6 godzin dziennie - 2 dni w tygodniu pod warunkiem zapewnienia konsultacji lekarza specjalisty hematologii lub lekarza specjalisty onkologii klinicznej w lokalizacji

59.1.5 zapewnienie realizacji badańBADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem, hormonalne)

RTG

EKG

USG

TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA

REZONANS MAGNETYCZNY

59.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANEZgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
60. LECZENIE PRZETOCZENIAMI IMMUNOGLOBULIN W CHOROBACH NEUROLOGICZNYCH (ICD-10: G61.8, G62.8, G63.1, G70, G04.8, G73.1, G73.2, G72.4, G61.0, G36.0, M33.0, M33.1, M33.2)
60.1 WARUNKI WYMAGANE
60.1.1 wymagania formalneWpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający:

1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego:

- oddział szpitalny;

- poradnia specjalistyczna;

2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową),

- wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych),

- wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych),

3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową),

- kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania,

- kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania;

60.1.2 lekarze1) lekarze specjaliści neurologii (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów);

2) w przypadku leczenia dzieci - lekarze specjaliści w dziedzinie neurologii dziecięcej (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)

60.1.3 pielęgniarkipielęgniarki (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
60.1.4 organizacja udzielania świadczeń1) całodobowy oddział szpitalny neurologiczny z poradnią neurologiczną - min. 6 godzin dziennie - 1 dzień w tygodniu;

2) w przypadku leczenia dzieci - całodobowy oddział szpitalny neurologiczny dla dzieci z poradnią neurologiczną dla dzieci - min. 6 godzin dziennie - 1 dzień w tygodniu;

3) co najmniej dwa stanowiska intensywnej opieki medycznej - w lokalizacji - wpis w rejestrze: łóżka intensywnej opieki medycznej;

4) wymagane co najmniej 2-letnie doświadczenie w leczeniu chorych immunoglobulinami, potwierdzone realizacją co najmniej 3 procedur rocznie;

5) dostęp do konsultacji ginekologicznej

60.1.5 zapewnienie realizacji badańREZONANS MAGENTYCZNY (bez i po podaniu kontrastu),

EMG,

BADANIA LABORATORYJNE (hematologiczne, biochemiczne)

BADANIA IMMUNOLOGICZNE (oznaczania poziomu immunoglobulin i podklas IgA lub swoistych przeciwciał, oznaczanie przeciwciał przeciwnowotworowych, oznaczenie przeciwciał przeciwko akwaporynie 4 (AQP4), oznaczenie przeciwciał anty-NMDA)

POTENCJAŁY WYWOŁANE (wzrokowe potencjały wywołane)

60.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANEZgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
61. LECZENIE TĘTNICZEGO NADCIŚNIENIA PŁUCNEGO SILDENAFILEM, EPOPROSTENOLEM I MACYTENTANEM (TNP) (ICD-10 127, 127.0)
61.1 WARUNKI WYMAGANE
61.1.1 wymagania formalneWpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający:

1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego:

- oddział szpitalny;

- poradnia specjalistyczna;

2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową),

- wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych),

- wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych),

3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową),

- kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania,

- kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania;

61.1.2 lekarze1) lekarze specjaliści chorób płuc lub kardiologii z doświadczeniem w diagnozowaniu i leczeniu tętniczego nadciśnienia płucnego (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)

2) w przypadku leczenia dzieci - lekarze specjaliści w dziedzinie kardiologii lub chorób płuc dla dzieci lub pediatrii i chorób płuc/ kardiologii z doświadczeniem w diagnozowaniu i leczeniu tętniczego nadciśnienia płucnego (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)

61.1.3 pielęgniarkipielęgniarki (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
61.1.4 organizacja udzielania świadczeń1) oferent udziela świadczeń w oddziale chorób płuc/ kardiologicznym lub transplantologii klinicznej lub w oddziale leczenia jednego dnia o profilu kardiologicznym lub w poradni chorób płuc/ kardiologicznej (z możliwością przeprowadzenia pełnej diagnostyki) - min. 6 godzin - 1 dzień w tygodniu

2) w przypadku leczenia dzieci - w oddziale chorób płuc/ kardiologicznym dla dzieci lub w poradni chorób płuc/ kardiologicznej dla dzieci (z możliwością przeprowadzenia pełnej diagnostyki) - min. 6 godzin dziennie - 1 dzień w tygodniu

3) dla zachowania kompleksowości oraz ciągłości udzielanych świadczeń opieki zdrowotnej wymagana jest jednoczesna realizacja programu lekowego "Leczenie tętniczego nadciśnienia płucnego (TNP)"

61.1.5 zapewnienie realizacji badańEKG RTG USG ECHOKARDIOGRAFIA DOPPLEROWSKA TESTY CZYNNOŚCIOWE PŁUC (w tym pletyzmografia - nie dotyczy dzieci) SCYNTYGRAFIA PERFUZYJNA płuc, TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA (WYSOKIEJ ROZDZIELCZOŚCI Z MOŻLIWOŚCIĄ WYKONANIA ANGIO-CT) BADANIA LABORATORYJNE (HEMATOLOGICZNE, BIOCHEMICZNE, OCENA UKŁADU KRZEPNIĘCIA, PANEL AUTOIMMUNOLOGICZNY, BADANIA SEROLOGICZNE, biomarkery - troponina, NT-pro-BNP) SPIROERGOMETRIA
61.1.6 pozostałe warunkiPRACOWNIA HEMODYNAMICZNA pozwalająca na wykonanie cewnikowania prawego i lewego serca pod kontrolą RTG
61.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANEZgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
62. LECZENIE PARYKALCYTOLEM WTÓRNEJ NADCZYNNOŚCI PRZYTARCZYC U PACJENTÓW HEMODIALIZOWANYCH (ICD-10 N25.8)
62.1 WARUNKI WYMAGANE
62.1.1 wymagania formalneWpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający:

1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego:

- oddział szpitalny;

- poradnia specjalistyczna;

- stacja dializ;

- ambulatoryjna stacja dializ;

2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową),

- wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych),

- wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych),

3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową),

- kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia", lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, lub usługi w zakresie dializowania, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania,

- kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania;

62.1.2 lekarzelekarz specjalista nefrologii (łączny czas pracy - równoważnik 1 etatu)
62.1.3 pielęgniarkipielęgniarki z co najmniej rocznym doświadczeniem w pracy w komórce organizacyjnej (oddziale, poradni, stacji dializ) o profilu nefrologicznym (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
62.1.4 organizacja udzielania świadczeńoddział nefrologiczny lub stacja dializ/ambulatoryjna stacja dializ lub oddział leczenia jednego dnia o profilu nefrologicznym lub poradnia nefrologiczna współpracująca z oddziałem nefrologicznym - min. 1 dzień w tygodniu
62.1.5 zapewnienie realizacji badańBADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, hormonalne, morfologia krwi z rozmazem)
62.2 WARUNKI DODATKOWEZgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
63. LECZENIE NEOWASKULARNEJ (WYSIĘKOWEJ) POSTACI ZWYRODNIENIA PLAMKI ZWIĄZANEGO Z WIEKIEM (AMD) (ICD-10 H35.3)
63.1 WARUNKI WYMAGANE
63.1.1 wymagania formalneWpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający:

1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego:

- oddział szpitalny;

- poradnia specjalistyczna;

2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową),

- wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych),

- wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych),

3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową),

- kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne /ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania,

- kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania;

63.1.2 lekarzelekarze specjaliści okulistyki (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
63.1.3 pielęgniarkipielęgniarki (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
63.1.4 organizacja udzielania świadczeń1) oferent udziela świadczeń w oddziale okulistycznym z poradnią okulistyczną w lokalizacji;

2) oferent posiada blok operacyjny w lokalizacji zgodnie z wpisem w rejestrze;

63.1.5 wyposażenie w sprzęt1) OCT (optyczna koherentna tomografia),

2) tablica do sprawdzania ostrości wzroku do dali i do bliży (tablica Snellena lub ETDRS),

3) kaseta szkieł próbnych,

4) oprawka okularowa próbna,

5) lampa szczelinowa,

6) soczewka Volka,

7) tonometr do badania ciśnienia wewnątrzgałkowego,

w lokalizacji

63.1.6 zapewnienie realizacji badań1) ostrość wzroku na tablicach Snellena lub ETDRS,

2) OCT (optyczna koherentna tomografia),

- w lokalizacji

3) fotografia dna oka,

4) angiografia fluoresceinowa lub angio-OCT,

- zapewnienie dostępu

63.2 WARUNKI DODATKOWEZgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
64. LECZENIE PRZEWLEKŁEGO WZW TYPU C TERAPIĄ BEZINTERFERONOWĄ (ICD-10 B 18.2)
64.1 WARUNKI WYMAGANE
64.1.1 wymagania formalneWpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający:

1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego:

- oddział szpitalny;

- poradnia specjalistyczna;

2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową),

- wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych),

- wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych),

3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową),

- kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania,

- kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania;

64.1.2 lekarzelekarze specjaliści chorób zakaźnych lub lekarze specjaliści transplantologii klinicznej w przypadku realizacji programu przez poradnię transplantologiczną lub oddział transplantologiczny/ transplantacji wątroby (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
64.1.3 pielęgniarkipielęgniarki z co najmniej rocznym doświadczeniem w pracy w komórce organizacyjnej (oddziale, poradni) leczącej pacjentów z WZW (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
64.1.4 organizacja udzielania świadczeń1) oferent udziela świadczeń w zakresie chorób zakaźnych w oddziale (chorób zakaźnych / transplantologicznym / transplantacji wątroby / oddziale leczenia jednego dnia) lub w poradni (hepatologicznej / chorób zakaźnych / transplantologicznej) współpracującej z oddziałem (chorób zakaźnych / transplantologicznym / transplantacji wątroby / oddziale leczenia jednego dnia) w zakresie leczenia WZW - min. 6 godzin dziennie - 1 dzień w tygodniu

2) dla zachowania kompleksowości oraz ciągłości udzielanych świadczeń opieki zdrowotnej wymagana jest jednoczesna realizacja programu lekowego "Leczenie przewlekłego WZW typu C"

64.1.5 zapewnienie realizacji badańUSG

RTG

BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, wirusologiczne, morfologia krwi z rozmazem)

EKG

ELASTOGRAFIA WĄTROBY (wykonana techniką umożliwiającą pomiar ilościowy w kPa)

64.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANEZgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
65. LECZENIE CZERNIAKA SKÓRY DABRAFENIBEM (ICD-10 C 43)
65.1 WARUNKI WYMAGANE
65.1.1 wymagania formalneWpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający:

1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego:

- oddział szpitalny;

- poradnia specjalistyczna;

2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową),

- wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych),

- wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych),

3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową),

- kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania,

- kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania;

65.1.2 lekarzelekarze specjaliści onkologii klinicznej (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
65.1.3 pielęgniarkipielęgniarki przeszkolone w zakresie podawania cytostatyków (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
65.1.4 organizacja udzielania świadczeń1) oddział onkologiczny lub oddział onkologii klinicznej/chemioterapii lub oddział leczenia jednego dnia o profilu onkologii klinicznej lub poradnia (onkologiczna lub chemioterapii) współpracująca z oddziałem onkologicznym - min. 6 godzin dziennie - 2 dni w tygodniu

2) dostęp do konsultacji okulistycznej

3) dla zachowania kompleksowości oraz ciągłości udzielanych świadczeń opieki zdrowotnej wymagana jest jednoczesna realizacja programu lekowego "Leczenie czerniaka skóry (ICD-10 C43)"

65.1.5 zapewnienie realizacji badańTOMOGRAFIA KOMPUTEROWA

REZONANS MAGNETYCZNY

SCYNTYGRAFIA

USG

EKG

BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem)

BADANIE HISTOPATOLOGICZNE

BADANIE MOLEKULARNE (ocena obecności mutacji BRAF V600 metodą PCR)

65.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANEZgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
66. LECZENIE NEUROGENNEJ NADREAKTYWNOŚCI WYPIERACZA (ICD-10 N31)
66.1 WARUNKI WYMAGANE
66.1.1 wymagania formalneWpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający:

1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego:

- oddział szpitalny;

- poradnia specjalistyczna;

2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową),

- wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych),

- wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych),

3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową),

- kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania,

- kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania;

66.1.2 lekarzelekarze specjaliści urolodzy (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
66.1.3 pielęgniarkipielęgniarki (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
66.1.4 organizacja udzielania świadczeń1) oddział urologiczny lub oddział leczenia jednego dnia o profilu urologicznym lub poradnia urologiczna współpracująca z oddziałem urologicznym lub oddziałem leczenia jednego dnia o profilu urologicznym - min. 6 godzin dziennie - 2 dni w tygodniu,

2) dostęp do konsultacji neurologicznej,

3) sala endoskopowa - w lokalizacji

66.1.5 wyposażenie w sprzętW lokalizacji:

1) USG lub aparatu typu bladder scan,

2) aparatu do badan urodynamicznych,

3) cystoskop z oprzyrządowaniem do iniekcji dopęcherzowych,

4) aparat do znieczuleń.

66.1.6 zapewnienie realizacji badańW lokalizacji:

1) pomiar objętości moczu zalegającej po mikcji,

2) inne badania urodynamiczne.

Zapewnienie dostępu:

1) badania laboratoryjne (biochemiczne, bakteriologiczne).

66.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANEZgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
67. LECZENIE PRZEWLEKŁEGO ZAKRZEPOWO-ZATOROWEGO NADCIŚNIENIA PŁUCNEGO (CTEPH) (ICD-10 127, 127.0 i/lub 126)
67.1 WARUNKI WYMAGANE
67.1.1 wymagania formalneWpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający:

1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego:

- oddział szpitalny;

- poradnia specjalistyczna;

2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową),

- wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych),

- wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych),

3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową),

- kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania,

- kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania;

67.1.2 lekarzelekarze specjaliści chorób płuc lub kardiologii z doświadczeniem w diagnozowaniu i leczeniu tętniczego nadciśnienia płucnego (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
67.1.3 pielęgniarkipielęgniarki (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
67.1.4 organizacja udzielania świadczeńoferent udziela świadczeń w oddziale chorób płuc/ kardiologicznym i w poradni chorób płuc/ kardiologicznej (z możliwością przeprowadzenia pełnej diagnostyki) - min. 6 godzin - 1 dzień w tygodniu
67.1.5 zapewnienie realizacji badańECHOKARDIOGRAFIA DOPPLEROWSKA

ARTERIOGRAFIA TĘTNIC PŁUCNYCH

MRI TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA (WYSOKIEJ ROZDZIELCZOŚCI Z MOŻLIWOŚCIĄ WYKONANIA ANGIO-CT)

SCYNTYGRAFIA PERFUZYJNA PŁUC, BADANIA LABORATORYJNE (HEMATOLOGICZNE, BIOCHEMICZNE, OCENA UKŁADU KRZEPNIĘCIA, BADANIA SEROLOGICZNE, biomarkery - troponina, NT-pro-BNP)

67.1.6 pozostałe warunkiPRACOWNIA HEMODYNAMICZNA pozwalająca na wykonanie cewnikowania prawego i lewego serca pod kontrolą RTG
67.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANEZgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
68. LECZENIE AKTYWNEJ POSTACI ZIARNINIAKOWATOŚCI Z ZAPALENIEM NACZYŃ (GPA) LUB MIKROSKOPOWEGO ZAPALENIA NACZYŃ (MPA) (ICD-10 M31.3, M 31.8)
68.1 WARUNKI WYMAGANE
68.1.1 wymagania formalneWpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający:

1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego:

- oddział szpitalny;

- poradnia specjalistyczna;

2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową),

- wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych),

- wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych),

3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową),

- kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania,

- kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania;

68.1.2 lekarzelekarze specjaliści w dziedzinie reumatologii lub lekarze specjaliści w dziedzinie nefrologii lub lekarze specjaliści w dziedzinie chorób wewnętrznych lub lekarze specjaliści w dziedzinie chorób płuc lub lekarze specjaliści w dziedzinie immunologii klinicznej (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatu)
68.1.3 pielęgniarkipielęgniarki (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
68.1.4 organizacja udzielania świadczeńoddział reumatologiczny / nefrologiczny / chorób płuc / oddział immunologii klinicznej /chorób wewnętrznych o profilu reumatologicznym lub nefrologicznym lub chorób płuc z poradnią nefrologiczną / reumatologiczną / chorób płuc/ immunologiczną (z możliwością przeprowadzenia pełnej diagnostyki) - dostępną min. 6 godzin dziennie - 2 dni w tygodniu
68.1.5 zapewnienie realizacji badańTOMOGRAFIA KOMPUTEROWA RTG USG EKG BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, wirusologiczne, immunologiczne, morfologia krwi z rozmazem)
68.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANEZgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
69. LECZENIE TYROZYNEMII TYPU 1 (HT-1) (ICD-10 E.70.2)
69.1 WARUNKI WYMAGANE
69.1.1 wymagania formalneWpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający:

1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego:

- oddział szpitalny;

- poradnia specjalistyczna;

2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową),

- wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych),

- wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych),

3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową),

- kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania,

- kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania;

69.1.2 lekarze1) dzieci - lekarze specjaliści pediatrii i/ lub lekarze specjaliści pediatrii metabolicznej (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)

2) dorośli - lekarze specjaliści chorób wewnętrznych (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)

69.1.3 pielęgniarkipielęgniarki (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
69.1.4 organizacja udzielania świadczeń1) oddział pediatryczny z możliwością udzielania świadczeń w zakresie wrodzonych wad metabolizmu z poradnią pediatryczną lub chorób metabolicznych dla dzieci - min. 4 godzin dziennie - 1 dzień w tygodniu

i/ lub oddział chorób wewnętrznych z możliwością udzielania świadczeń w zakresie chorób metabolicznych z poradnią chorób wewnętrznych lub chorób metabolicznych - min. 4 godzin dziennie - 1 dzień w tygodniu

2) dostęp do konsultacji dietetycznej

69.1.5 zapewnienie realizacji badańBADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne) USG

BADANIA OKULISTYCZNE (badanie oczu w lampie szczelinowej)

69.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANEZgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
70. LECZENIE OPORNYCH I NAWROTOWYCH POSTACI CHŁONIAKÓW CD30+ (C 81 CHOROBA HODGKINA; C 84.5 INNE I NIEOKREŚLONE CHŁONIAKI T)
70.1 WARUNKI WYMAGANE
70.1.1 wymagania formalneWpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający:

1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego:

- oddział szpitalny;

2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową),

- wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych),

- wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych),

3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową),

- kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania,

- kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania;

70.1.2 lekarzelekarze specjaliści onkologii klinicznej lub hematologii (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów) lub lekarze specjaliści onkologii i hematologii dziecięcej (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
70.1.3 pielęgniarkipielęgniarki przeszkolone w zakresie podawania cytostatyków (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
70.1.4 organizacja udzielania świadczeń1) oddział onkologii i hematologii dziecięcej lub oddział hematologiczny lub onkologiczny lub oddział onkologii klinicznej/chemioterapii lub oddział leczenia jednego dnia o profilu hematologicznym lub onkologii klinicznej/chemioterapii
70.1.5 zapewnienie realizacji badańTK lub PET/TK BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem) BADANIE IMMUNOHISTOCHEMICZNE (antygeny nowotworowe: CD-30)
70.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANEZgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
71. LECZENIE PIERWOTNYCH NIEDOBORÓW ODPORNOŚCI (PNO) U PACJENTÓW DOROSŁYCH Z ZASTOSOWANIEM IMMUNOGLOBULINY LUDZKIEJ NORMALNEJ PODAWANEJ Z REKOMBINOWANĄ HIALURONIDAZĄ LUDZKĄ
71.1 WARUNKI WYMAGANE
71.1.1 wymagania formalneWpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający:

1) specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego:

- oddział szpitalny;

- poradnia specjalistyczna;

2) specjalność komórki organizacyjnej wskazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem" (dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego), zgodna z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową),

- wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych),

- wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII kodu resortowego - kod nieparzysty (dotyczy zakresów specjalności dziecięcych),

3) profil komórki organizacyjnej wskazany w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową),

- kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX kodu resortowego): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania,

- kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X kodu resortowego), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania;

71.1.2 lekarzeLekarz specjalista immunologii klinicznej z podstawową specjalizacją z chorób wewnętrznych lub lekarze wyspecjalizowani w dziedzinie immunologii klinicznej w systemie modułowym, w którym moduł podstawowy obejmował choroby wewnętrzne (łączny czas pracy - równoważniki 1 etatu);

lub lekarz specjalista chorób wewnętrznych lub lekarz specjalista pulmonologii lub lekarz specjalista hematologii (łączny czas pracy - równoważnik 1 etatu) z możliwością konsultacji pacjentów przez lekarza specjalistę immunologa klinicznego.

71.1.3 pielęgniarkipielęgniarki: pielęgniarki z co najmniej rocznym doświadczeniem w realizacji procedury przetaczania immunoglobulin u pacjentów dorosłych (łączny czas pracy - równoważnik 1 etatu)
71.1.4 organizacja udzielania świadczeń1) poradnia immunologiczna lub poradnia chorób płuc lub poradnia hematologiczna z oddziałem immunologii klinicznej lub oddziałem chorób wewnętrznych lub oddziałem chorób płuc lub oddziałem hematologii lub oddziałem leczenia jednego dnia o profilu immunologii klinicznej lub oddziałem leczenia jednego dnia o profilu chorób wewnętrznych lub oddziałem leczenia jednego dnia o profilu chorób płuc lub oddziałem leczenia jednego dnia o profilu hematologii - 1 dzień w tygodniu;

2) dostęp do konsultacji immunologicznej;

3) dla zachowania kompleksowości oraz ciągłości udzielanych świadczeń opieki zdrowotnej wymagana jest jednoczesna realizacja programu lekowego "Leczenie pierwotnych niedoborów odporności (PNO) u pacjentów dorosłych".

71.1.5 zapewnienie realizacji badańBADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, hormonalne, immunologiczne, wirusologiczne, morfologia krwi z rozmazem)

USG

RTG

TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA

REZONANS MAGNETYCZNY

71.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANEZgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
72. LECZENIE PRZEWLEKŁEJ BIAŁACZKI LIMFOCYTOWEJ OBINUTUZUMABEM (ICD10 C91.1)
72.1 WARUNKI WYMAGANE
72.1.1 wymagania formalneWpis w Rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanym dalej "rejestrem", zawierający:

1) specjalność komórki organizacyjnej wskazaną w rejestrze (dział III, rubryka 8, część VIII systemu resortowych kodów identyfikacyjnych), zgodną z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową).

Wpis w rejestrze: dział III, rubryka 8, część VIII systemu resortowych kodów identyfikacyjnych - kod parzysty (dotyczy zakresów specjalności dla dorosłych),

2) profil medyczny w rejestrze (dział III, rubryka 8, część IX i X systemu resortowych kodów identyfikacyjnych), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania, (termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową),

- kod funkcji ochrony zdrowia (dział III, rubryka 8, część IX systemu resortowych kodów identyfikacyjnych): leczenie stacjonarne lub leczenie stacjonarne "jednego dnia" lub leczenie ambulatoryjne/ leczenie ambulatoryjne specjalistyczne, zgodnie z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania,

- kod charakteryzujący dziedzinę medycyny, w której są udzielane świadczenia zdrowotne (dział III, rubryka 8, część X systemu resortowych kodów identyfikacyjnych), zgodny z zakresem świadczeń będących przedmiotem kontraktowania

72.1.2 lekarzelekarze specjaliści w dziedzinie hematologii lub onkologii klinicznej (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
72.1.3 pielęgniarkipielęgniarki przeszkolone w zakresie podawania cytostatyków (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
72.1.4 organizacja udzielania świadczeńoddział (hematologiczny lub oddział onkologiczny lub oddział onkologii klinicznej/ chemioterapii lub oddział nowotworów krwi) z poradnią (hematologiczną lub poradnią nowotworów krwi lub poradnią onkologiczną lub poradnią chemioterapii) i/ lub z oddziałem leczenia jednego dnia (o profilu hematologicznym lub onkologii klinicznej)
72.1.5 zapewnienie realizacji badańTK lub RTG i USG

BADANIA LABORATORYJNE

- morfologia krwi z rozmazem,

- ocena wydolności nerek i wątroby: kreatynina, eGFR, kwas moczowy, AST, ALT, bilirubina całkowita,

- badania na obecność HBsAg lub HBcAb, - badania na obecność antygenu CD20

72.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANEZgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Część B - Kwalifikacje do programów lekowych

1. KWALIFIKACJA I WERYFIKACJA LECZENIA HORMONEM WZROSTU ORAZ INSULINOPODOBNYM CZYNNIKIEM WZROSTU - 1
1.1 WARUNKI WYMAGANE
1.1.1 lekarzelekarze ze specjalizacją w zakresie pediatrii, endokrynologii, nefrologii i genetyki klinicznej
1.1.2 organizacja udzielania świadczeń1) zapewnienie zgłaszalności dzieci, u których istnieje prawdopodobieństwo występowania niskorosłości w następstwie SNP, ZT, PNN, Zespołu Prader- Willi, SGA lub IUGR, ciężkiego pierwotnego niedoboru IGF-1,

2) zapewnienie niezakłóconego, ciągłego przepływu informacji pomiędzy ośrodkami prowadzącymi terapię i ośrodkiem koordynującym,

3) nadzorowanie procesu diagnostycznego prowadzonego przez poszczególne ośrodki,

4) program archiwizacji danych wszystkich pacjentów kwalifikowanych do leczenia hormonem wzrostu i insulinopodobnym czynnikiem wzrostu-1 w systemie komputerowym,

5) zorganizowanie zakupu wspólnego hormonu wzrostu i insulinopodobnego czynnika wzrostu-1 na podstawie upoważnienia od poszczególnych świadczeniodawców realizujących programy lekowe (leczenie SNP, ZT, PNN, Zespołu Prader- Willi, SGA lub IUGR, ciężkiego pierwotnego niedoboru IGF-1)

1.1.3 zapewnienie realizacji badań1) laboratorium diagnostyczne profilowe
2. KWALIFIKACJA I WERYFIKACJA LECZENIA BIOLOGICZNEGO W CHOROBACH REUMATYCZNYCH
2.1 WARUNKI WYMAGANE
2.1.1 lekarzelekarze ze specjalizacją w zakresie reumatologii (4 etaty, w tym 2 z tytułem min. dr hab.)
2.1.2 organizacja udzielania świadczeń1) nadzorowanie zgłaszalności przez poszczególne ośrodki chorych do leczenia,

2) nadzorowanie procesu diagnostycznego prowadzonego przez poszczególne ośrodki tak, aby od chwili kwalifikacji do zastosowania leczenia upłynął możliwie najkrótszy okres czasu,

3) zapewnienie niezakłóconego, ciągłego przepływu informacji pomiędzy ośrodkami prowadzącymi terapię i ośrodkiem koordynującym, o skuteczności prowadzonego leczenia i ewentualnych działaniach ubocznych,

4) nadzorowanie organizacji przyjmowania leku, zapewniającego dystrybucję leku zgodną zarówno z potrzebami ośrodków leczących, jak i decyzjami Zespołu Koordynacyjnego ds. Leczenia Biologicznego w Chorobach Reumatycznych (szczelność systemu),

5) doświadczenie w prowadzeniu programów polityki zdrowotnej,

6) aktualizacja i nadzór nad prowadzonym rejestrem zgodnym z wymaganiami programu oraz prowadzenie archiwum niezbędnego dla potrzeb sprawozdawczości i analiz

2.1.3 zapewnienie realizacji badańLaboratorium diagnostyczne profilowane spełnienie wszystkich wymogów diagnostycznych, określonych w ramach programów leczenia biologicznego w chorobach reumatycznych, do weryfikacji badań innych placówek
3. KWALIFIKACJA I WERYFIKACJA LECZENIA CHORÓB ULTRARZADKICH
3.1 WARUNKI WYMAGANE
3.1.1 lekarzelekarze ze specjalizacją z pediatrii metabolicznej, pediatrii, neurologii, neurologii dziecięcej i chorób wewnętrznych
3.1.2 organizacja udzielania świadczeń1) koordynacja kwalifikacji włączenia do leczenia pacjentów z chorobą Gaucher'a, Gaucher'a typ I, Hurler, Pompego, z mukopolisacharydozą typu II oraz typu VI, hiperhomocysteinemii, wczesnodziecięcej postaci cystynozy nefropatycznej oraz tyrozynemii typu 1,

2) zapewnienie niezakłóconego, ciągłego przepływu informacji pomiędzy ośrodkami prowadzącymi terapię i ośrodkiem koordynującym,

3) nadzorowanie procesu diagnostycznego prowadzonego przez poszczególne ośrodki,

4) program archiwizacji danych wszystkich pacjentów kwalifikowanych do leczenia enzymatyczną terapią zastępczą w systemie komputerowym

3.1.3 zapewnienie realizacji badańLaboratorium diagnostyczne profilowane

Spełnienie wszystkich wymogów diagnostycznych, określonych w ramach programów lekowych leczenia chorób ultrarzadkich, do weryfikacji badań innych placówek

4. KWALIFIKACJA I WERYFIKACJA LECZENIA W PROGRAMIE ZAPOBIEGANIA KRWAWIENIOM U DZIECI Z HEMOFILIĄ A i B
4.1 WARUNKI WYMAGANE
4.1.1 lekarzelekarz ze specjalizacją w zakresie hematologii lub angiologii lub transfuzjologii lub pediatrii lub onkologii i hematologii dziecięcej
4.1.2 organizacja udzielania świadczeń1) zapewnienie warunków realizacji zadań Zespołu Koordynacyjnego ds. kwalifikacji i weryfikacji leczenia w programie zapobiegania krwawieniom u dzieci z hemofilią A i B,

2) zapewnienie niezbędnego zaplecza organizacyjnego dla działania Zespołu Koordynującego ds. kwalifikacji i weryfikacji leczenia w programie zapobiegania krwawieniom u dzieci z hemofilią A i B,

3) zorganizowanie zakupu wspólnego czynników krzepnięcia na podstawie upoważnienia od poszczególnych świadczeniodawców realizujących program "Zapobieganie krwawieniom u dzieci z hemofilią A i B",

4) nadzór nad prowadzonym rejestrem zgodnym z wymaganiami programu oraz prowadzenie archiwum niezbędnego dla potrzeb sprawozdawczości i analiz

5. KWALIFIKACJA I WERYFIKACJA LECZENIA CIĘŻKIEJ ASTMY ALERGICZNEJ IgE ZALEŻNEJ
5.1 WARUNKI WYMAGANE
5.1.1 lekarze1 lekarze ze specjalizacją w zakresie chorób płuc lub alergologii. W kontekście specjalistów z alergologii podstawowa specjalizacja powinna być z chorób wewnętrznych dla dorosłych lub z pediatrii dla dzieci) (4 etaty, w tym 2 samodzielnych pracowników naukowych, 1 co najmniej stopniem dr hab.). Konieczne co najmniej pięcioletnie doświadczenie w rozpoznawaniu i leczeniu astmy ciężkiej. Wskazane doświadczenie w prowadzeniu leczenia biologicznego oraz znajomość podstaw farmakoekonomiki.
5.1.2 organizacja udzielania świadczeń1. nadzorowanie zgłaszalności przez poszczególne ośrodki chorych do leczenia,

2. nadzorowanie procesu diagnostycznego prowadzonego przez poszczególne ośrodki tak, aby od chwili kwalifikacji do zastosowania leczenia upłynął możliwie najkrótszy okres czasu,

3. zapewnienie niezakłóconego, ciągłego przepływu informacji pomiędzy ośrodkami prowadzącymi terapię i ośrodkiem koordynującym, o skuteczności prowadzonego leczenia i ewentualnych działaniach ubocznych;

4. nadzorowanie organizacji przyjmowania leku, zapewniającego dystrybucję leku zgodną zarówno z potrzebami ośrodków leczących, jak i decyzjami Zespołu Koordynacyjnego (szczelność systemu);

5. aktualizacja i nadzór nad prowadzonym rejestrem zgodnym z wymaganiami w programach oraz prowadzenie archiwum niezbędnego dla potrzeb sprawozdawczości i analiz.

6. Nadzór nad bezpieczeństwem stosowanego leczenia

7. Systematyczny monitoring decyzji leczniczych w aspekcie farmakoekonomicznym

5.1.3 zapewnienie realizacji badańLaboratorium diagnostyczne profilowane spełnienie wszystkich wymogów diagnostycznych, określonych w ramach programu leczenia ciężkiej astmy alergicznej IGE zależnej, do weryfikacji badań innych placówek
6. KWALIFIKACJA I WERYFIKACJA LECZENIA UMIARKOWANEJ I CIĘŻKIEJ POSTACI ŁUSZCZYCY PLACKOWATEJ
6.1 WARUNKI WYMAGANE
6.1.1 lekarzelekarze ze specjalizacją w zakresie dermatologii (4 etaty, w tym 2 pracowników naukowych, z których jeden z tytułem min. dr hab.)
6.1.2 organizacja udzielania świadczeń1) nadzorowanie zgłaszalności przez poszczególne ośrodki chorych do leczenia,

2) nadzorowanie procesu diagnostycznego prowadzonego przez poszczególne ośrodki tak, aby od chwili kwalifikacji do zastosowania leczenia upłynął możliwie najkrótszy okres czasu,

3) zapewnienie niezakłóconego, ciągłego przepływu informacji pomiędzy ośrodkami prowadzącymi terapię i ośrodkiem koordynującym, o skuteczności prowadzonego leczenia i ewentualnych działaniach ubocznych,

4) nadzorowanie organizacji przyjmowania leku, zapewniającego dystrybucję leku zgodną zarówno z potrzebami ośrodków leczących, jak i decyzjami Zespołu Koordynacyjnego (szczelność systemu),

5) aktualizacja i nadzór nad prowadzonym rejestrem zgodnym z wymaganiami programu oraz prowadzenie archiwum niezbędnego dla potrzeb sprawozdawczości i analiz

6.1.3 zapewnienie realizacji badańLaboratorium diagnostyczne profilowane spełnienie wszystkich wymogów diagnostycznych, określonych w ramach programu leczenia umiarkowanej i ciężkiej postaci łuszczycy plackowatej, do weryfikacji badań innych placówek
7. KWALIFIKACJA I WERYFIKACJA LECZENIA DOUSTNEGO STANÓW NADMIARU ŻELAZA W ORGANIZMIE
7.1 WARUNKI WYMAGANE
7.1.1 lekarzelekarze ze specjalizacją w zakresie onkologii i hematologii dziecięcej lub pediatrii
7.1.2 organizacja udzielania świadczeń1. zapewnienie zgłaszalności przez poszczególne ośrodki chorych do leczenia;

2. zapewnienie niezakłóconego, ciągłego przepływu informacji pomiędzy ośrodkami prowadzącymi terapię i ośrodkiem koordynującym, o skuteczności prowadzonego leczenia;

3. nadzór nad weryfikacją prowadzonego leczenia wg wymagań programu lekowego;

4. aktualizacja i nadzór nad prowadzonym rejestrem zgodnym z wymaganiami w programach oraz prowadzenie archiwum niezbędnego dla potrzeb sprawozdawczości i analiz.

8. KWALIFIKACJA I WERYFIKACJA LECZENIA PIERWOTNYCH NIEDOBORÓW ODPORNOŚCI (PNO) U PACJENTÓW DOROSŁYCH
8.1 WARUNKI WYMAGANE
8.1.1 lekarzelekarze specjaliści immunologii klinicznej z podstawową specjalizacją z chorób wewnętrznych lub lekarze wyspecjalizowani w dziedzinie immunologii klinicznej w systemie modułowym, w którym moduł podstawowy obejmował choroby wewnętrzne, lekarze specjaliści chorób wewnętrznych, lekarze specjaliści chorób płuc, lekarze specjaliści hematologii
8.1.2 organizacja udzielania świadczeń1) nadzorowanie zgłaszalności przez poszczególne ośrodki chorych do leczenia,

2) nadzorowanie procesu diagnostycznego prowadzonego przez poszczególne ośrodki tak, aby od chwili kwalifikacji do zastosowania leczenia upłynął możliwie najkrótszy okres czasu,

3) zapewnienie niezakłóconego, ciągłego przepływu informacji pomiędzy ośrodkami prowadzącymi terapię i ośrodkiem koordynującym, o skuteczności prowadzonego leczenia i ewentualnych działaniach ubocznych,

4) aktualizacja i nadzór nad prowadzonym rejestrem zgodnym z wymaganiami programu oraz prowadzenie archiwum niezbędnego dla potrzeb sprawozdawczości i analiz

9. KWALIFIKACJA DO LECZENIA NEOWASKULARNEJ (WYSIĘKOWEJ) POSTACI ZWYRODNIENIA PLAMKI ZWIĄZANEGO Z WIEKIEM (AMD)
9.1 WARUNKI WYMAGANE
9.1.1 lekarzelekarze specjaliści okulistyki
9.1.2 organizacja udzielania świadczeń1) koordynacja kwalifikacji włączenia do leczenia pacjentów z wysiękową postacią zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem (AMD),

2) zapewnienie niezakłóconego, ciągłego przepływu informacji pomiędzy ośrodkami prowadzącymi terapię i ośrodkiem koordynującym,

3) nadzorowanie procesu diagnostycznego prowadzonego przez poszczególne ośrodki,

4) program archiwizacji danych wszystkich pacjentów kwalifikowanych do leczenia wysiękowej postaci zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem (AMD) w systemie komputerowym (PESEL, data, rodzaj badania)

9.1.3 zapewnienie realizacji badańangiografia indocyjaninowa - zapewnienie dostępu
10. KWALIFIKACJA DO LECZENIA AKTYWNEJ POSTACI ZIARNINIAKOWATOŚCI Z ZAPALENIEM NACZYŃ (GPA) LUB MIKROSKOPOWEGO ZAPALENIA NACZYŃ (MPA)
10.1 WARUNKI WYMAGANE
10.1.1 lekarzelekarze specjaliści reumatologii, lekarze specjaliści nefrologii, lekarze specjaliści chorób wewnętrznych, lekarze specjaliści chorób płuc, lekarze specjaliści w dziedzinie immunologii klinicznej
10.1.2 organizacja udzielania świadczeń1) nadzorowanie zgłaszalności przez poszczególne ośrodki chorych do leczenia,

2) nadzorowanie procesu diagnostycznego prowadzonego przez poszczególne ośrodki tak, aby od chwili kwalifikacji do zastosowania leczenia upłynął możliwie najkrótszy okres czasu,

3) zapewnienie niezakłóconego, ciągłego przepływu informacji pomiędzy ośrodkami prowadzącymi terapię i ośrodkiem koordynującym, o skuteczności prowadzonego leczenia i ewentualnych działaniach ubocznych,

4) aktualizacja i nadzór nad prowadzonym rejestrem zgodnym z wymaganiami programu oraz prowadzenie archiwum niezbędnego dla potrzeb sprawozdawczości i analiz

10.1.3 zapewnienie realizacji badańLaboratorium diagnostyczne profilowane spełnienie wszystkich wymogów diagnostycznych, określonych w ramach programu leczenia aktywnej postaci ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń (GPA) lub mikroskopowego zapalenia naczyń (MPA) (ICD-10 M31.3, M 31.8), do weryfikacji badań innych placówek

ZAŁĄCZNIK Nr  6

Wykaz programów zdrowotnych (lekowych)

z dnia 30 czerwca 2016 r.

Część A - Programy lekowe

Lp.KODNUMER ZAŁĄCZNIKA z Obw. MZROZPOZNANIE KLINICZNE

ICD-10

NAZWA PROGRAMUSUBSTANCJE CZYNNE
123456
103.0000.301.02B.1.B 18.1Leczenie przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu BINTERFERON PEGYLOWANY ALFA-2A; INTERFERON REKOMBINOWANY ALFA-2A; INTERFERON REKOMBINOWANY ALFA-2B; LAMIWUDYNA; ENTEKAWIR; ADEFOWIR; TENOFOWIR
203.0000.302.02B.2.B 18.2Leczenie przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu CINTERFERON PEGYLOWANY ALFA-2A; INTERFERON PEGYLOWANY ALFA-2B; INTERFERON REKOMBINOWANY ALFA-2A; INTERFERON REKOMBINOWANY ALFA-2B; RYBAWIRYNA;

BOCEPREWIR; TELAPREWIR, SYMEPREWIR

303.0000.303.02B.3.C 15, C 16, C 17, C 18, C 20, C 48Leczenie nowotworów podścieliska przewodu pokarmowego (GIST)IMATYNIB; SUNITYNIB, SORAFENIB
403.0000.304.02B.4.C 18 - C 20Leczenie zaawansowanego raka jelita grubegoBEWACYZUMAB; CETUKSYMAB; PANITUMUMAB
503.0000.305.02B.5.C 22.0Leczenie raka wątrobowokomórkowegoSORAFENIB
603.0000.306.02B.6.C 34Leczenie niedrobnokomórkowego raka płucaPEMETREKSED; GEFITYNIB; ERLOTYNIB
703.0000.308.02B.8.C 48, C 49Leczenie mięsaków tkanek miękkichTRABEKTEDYNA; PAZOPANIB, SUNITYNIB
803.0000.309.02B.9.C 50Leczenie raka piersiTRASTUZUMAB; LAPATYNIB; PERTUZUMAB
903.0000.310.02B.10.C 64Leczenie raka nerkiSUNITYNIB; SORAFENIB; EWEROLIMUS; PAZOPANIB; AKSYTYNIB
1003.0000.312.02B.12.C 82, C 83Leczenie chłoniaków złośliwychRYTUKSYMAB
1103.0000.314.02B.14.C 92.1Leczenie przewlekłej białaczki szpikowejDASATYNIB; NILOTYNIB
1203.0000.315.02B.15.D 66, D 67Zapobieganie krwawieniom u dzieci z hemofilią A i BKoncentrat czynnika krzepnięcia VIII;

Koncentrat czynnika krzepnięcia IX

1303.0000.317.02B.17.D 80, W TYM: D 80.0, D 80.1, D 80.3, D 80.4, D 80.5, D 80.6, D 80.8, D 80.9; D 81 W CAŁOŚCI; D 82, W TYM: D 82.0, D 82.1, D 82.3, D 82.8, D 82.9; D 83, W TYM: D 83.0, D 83.1, D 83.3, D 83.8, D 83.9; D 89Leczenie pierwotnych niedoborów odporności u dzieciIMMUNOGLOBULINY
1403.0000.318.02B.18.E 22.8Leczenie przedwczesnego dojrzewania płciowego u dzieciLEUPRORELINA; TRIPTORELINA
1503.0000.319.02B.19.E 23Leczenie niskorosłych dzieci z somatotropinową niedoczynnością przysadkiSOMATOTROPINA
1603.0000.320.02B.20.E 34.3Leczenie niskorosłych dzieci z ciężkim pierwotnym niedoborem IGF-1MEKASERMINA
1703.0000.321.02B.21.E 72.1Leczenie ciężkich wrodzonych hiperhomocysteinemiiBETAINA BEZWODNA
1803.0000.322.02B.22.E 74.0Leczenie choroby PompegoALGLUKOZYDAZA ALFA
1903.0000.323.02B.23.E 75.2Leczenie choroby Gaucher'aIMIGLUCERAZA
2003.0000.324.02B.24.E 76.0Leczenie choroby HurlerLARONIDAZA
2103.0000.325.02B.25.E 76.1Leczenie mukopolisacharydozy typu II (zespół Huntera)IDURSULFAZA
2203.0000.326.02B.26.E 76.2Leczenie mukopolisacharydozy typu VI (zespół Maroteaux - Lamy)GALSULFAZA
2303.0000.327.02B.27.E 84Leczenie przewlekłych zakażeń płuc u świadczeniobiorców z mukowiscydoząTOBRAMYCYNA
2403.0000.328.02B.28.G 24.3, G 24.5, G 24.4, G 51.3, G 24.8Leczenie dystonii ogniskowych i połowiczego kurczu twarzyTOKSYNA BOTULINOWA TYPU A
2503.0000.329.02B.29.G 35Leczenie stwardnienia rozsianegoINTERFERON BETA; OCTAN GLATIRAMERU;

FUMARAN DIMETYLU; PEGINTERFERON BETA-1A

2603.0000.330.02B.30.G 80Leczenie spastyczności w mózgowym porażeniu dziecięcymTOKSYNA BOTULINOWA TYPU A
2703.0000.331.02B.31.I 27, 127.0Leczenie tętniczego nadciśnienia płucnego (TNP)ILOPROST; BOSENTAN; TREPROSTINIL; AMBRISENTAN; TADALAFIL
2803.0000.332.02B.32.K 50Leczenie choroby Leśniowskiego-Crohna (chLC)INFLIKSYMAB; ADALIMUMAB
2903.0000.333.02B.33.M 05, M 06, M 08Leczenie reumatoidalnego zapalenia stawów i młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów o przebiegu agresywnymINFLIKSYMAB; ETANERCEPT; ADALIMUMAB; RYTUKSYMAB; GOLIMUMAB; CERTOLIZUMAB; TOCILIZUMAB
3003.0000.335.02B.35.L 40.5, M 07.1, M 07.2, M 07.3Leczenie łuszczycowego zapalenia stawów o przebiegu agresywnym (ŁZS)INFLIKSYMAB; ETANERCEPT; ADALIMUMAB; GOLIMUMAB
3103.0000.336.02B.36.M 45Leczenie inhibitorami TNF alfa świadczeniobiorców z ciężką, aktywną postacią zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa (ZZSK)INFLIKSYMAB; ETANERCEPT; ADALIMUMAB; GOLIMUMAB
3203.0000.337.02B.37.N 18Leczenie niedokrwistości w przebiegu przewlekłej niewydolności nerekEPOETYNA ALFA; DARBEPOETYNA ALFA; GLIKOL METOKSYPOLIETYLENOWY EPOETYNY BETA
3303.0000.338.02B.38.N 18Leczenie niskorosłych dzieci z przewlekłą niewydolnością nerek (PNN)SOMATOTROPINA
3403.0000.339.02B.39.N 25.8Leczenie wtórnej nadczynności przytarczyc u pacjentów hemodializowanychCYNAKALCET
3503.0000.340.02B.40.P07.2, P 27.1Profilaktyka zakażeń wirusem RSPALIWIZUMAB
3603.0000.341.02B.41.Q 87.1Leczenie zespołu Prader - WilliSOMATOTROPINA
3703.0000.342.02B.42.Q 96Leczenie niskorosłych dzieci z Zespołem Turnera (ZT)SOMATOTROPINA
3803.0000.343.02B.43.B 18, w tym: B 18.0, B 18.1, B 18.8, B 18.9; B 19 W CAŁOŚCI; C 82; C 83; Z 94Leczenie wirusowego zapalenia wątroby typu B u świadczeniobiorców po przeszczepach lub u świadczeniobiorców z chłoniakami, leczonych rytuksymabemLAMIWUDYNA
3903.0000.344.02B.44.J 45.0Leczenie ciężkiej astmy alergicznej IgE zależnej omalizumabemOMALIZUMAB
4003.0000.346.02B.46.G.35Leczenie stwardnienia rozsianego po niepowodzeniu terapii lekami pierwszego rzutu lub szybko rozwijającej się ciężkiej postaci stwardnienia rozsianegoFINGOLIMOD, NATALIZUMAB
4103.0000.347.02B.47.L40.0Leczenie umiarkowanej i ciężkiej postaci łuszczycy plackowatej (ICD-10 L 40.0)USTEKINUMAB; ADALIMUMAB; ETANERCEPT; INFLIKSYMAB
4203.0000.348.02B.48.C43Leczenie czerniaka skóryWEMURAFENIB
4303.0000.349.02B.49.E83.1Leczenie doustne stanów nadmiaru żelaza w organizmieDEFERAZYROKS
4403.0000.350.02B.50.C56; C57; C48Leczenie chorych na zaawansowanego raka jajnikaBEWACYZUMAB
4503.0000.352.02B.52.C01; C05.0; C05.1; C05.2; C05.8; C05.9; C09.0; C09.1; C09.8; C09.9; C10.0; C10.1; C10.2; C10.3; C10.4; C10.8; C10.9; C12; C13.0; C13.1; C13.2; C13.8; C13.9; C32.0; C32.1; C32.2; C32.3; C32.8; C32.9Leczenie płaskonabłonkowego raka narządów głowy i szyi w skojarzeniu z radioterapią w miejscowo zaawansowanej chorobieCETUKSYMAB
4603.0000.353.02B.53.C25.4Leczenie wysoko zróżnicowanego nowotworu neuroendokrynnego trzustkiEWEROLIMUS; SUNITYNIB
4703.0000.354.02B.54.C90.0Lenalidomid w leczeniu chorych na opornego lub nawrotowego szpiczaka mnogiegoLENALIDOMID
4803.0000.355.02B.55.K51Indukcja remisji wrzodziejącego zapalenia jelita grubego (WZJG)INFLIKSYMAB
4903.0000.356.02B.56.C61Leczenie opornego na kastrację raka gruczołu krokowegoOCTAN ABIRATERONU
5003.0000.357.02B.57.I61, 163, 169Leczenie spastyczności kończyny górnej po udarze mózgu z użyciem toksyny botulinowej typu ATOKSYNA BOTULINOWA TYPU A
5103.0000.358.02B.58.C16Leczenie zaawansowanego raka żołądkaTRASTUZUMAB
5203.0000.359.02B.59.C43Leczenie czerniaka skóry lub błon śluzowych (ICD-10 C43)IPILIMUMAB; NIVOLUMAB; PEMBROLIZUMAB
5303.0000.360.02B.60.E 75.2Leczenie choroby Gaucher'a typu IWELAGLUCERAZA ALFA
5403.0000.361.02B.61.E72.0Leczenie wczesnodziecięcej postaci cystynozy nefropatycznejCYSTEAMINA
5503.0000.362.02B.62.D 80, w tym D 80.0, D 80.1, D 80.3, D 80.4, D 80.5, D 80.6, D 80.8, D 80.9, D 81.9; D 82 w tym: D 82.0, D 82.1, D 82.3, D 82.8, D 82.9; D 83 w tym: D 83.0, D 83.1, D 83.8, D 83.9; D 89.9Leczenie pierwotnych niedoborów odporności (PNO) u pacjentów dorosłychIMMUNOGLOBULINY
5603.0000.363.02B.63.C 34Leczenie niedrobnokomórkowego raka płuca z zastosowaniem afatynibu (ICD-10 C 34)AFATYNIB
5703.0000.364.02B.64.R62.9Leczenie hormonem wzrostu niskorosłych dzieci urodzonych jako zbyt małe w porównaniu do czasu trwania ciąży (SGA lub IUGR)SOMATOTROPINA
5803.0000.365.02B.65.C91.0Leczenie dazatynibem ostrej białaczki limfoblastycznej z chromosomem Filadelfia (Ph+)DASATYNIB
5903.0000.366.02B.66.C84.0, C84.1Leczenie beksarotenem ziarniniaka grzybiastego lub zespołu Sezary'egoBEKSAROTEN
6003.0000.367.02B.67.G61.8, G62.8, G63.1, G70, G04.8, G73.1, G73.2, G72.4, G61.0, G36.0, M33.0, M33.1,

M33,2

Leczenie przetoczeniami immunoglobulin w chorobach neurologicznychIMMUNOGLOBULINY
6103.0000.368.02B.68.I27, 127.0Leczenie tętniczego nadciśnienia płucnego sildenafilem, epoprostenolem i macytentanemSILDENAFIL; EPOPROSTENOL; MACYTENTAN
6203.0000.369.02B.69.N25.8Leczenie parykalcytolem wtórnej nadczynności przytarczyc u pacjentów hemodializowanychPARYKALCYTOL
6303.0000.370.02B.70.H35.3Leczenie neowaskularnej (wysiękowej) postaci zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem (AMD) (ICD-10 H35.3)AFLIBERCEPT; RANIBIZUMAB
6403.0000.371.02B.71.B 18.2Leczenie przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C terapią bezinterferonową (ICD-10 B 18.2)OMBITASVIRUM, PARITAPREVIRUM, RITONAVIRUM;

DASABUVIRUM;

DAKLATASVIRUM;

LEDIPASVIRUM, SOFOSBUVIR;

SOFOSBUVIRUM

6503.0000.372.02B.72.C 43Leczenie czerniaka skóry dabrafenibem (ICD-10 C 43)DABRAFENIBUM
6603.0000.373.02B.73.N31Leczenie neurogennej nadreaktywności wypieracza (ICD-10 N31)TOKSYNA BOTULINOWA TYPU A
6703.0000.374.02B.74.I27, 127.0 i/lub 126Leczenie przewlekłego zakrzepowo-zatorowego nadciśnienia płucnego (CTEPH) (ICD-10 127, 127.0 i/lub 126)RIOCIGUATUM
6803.0000.375.02B.75.M 31.3, M 31.8Leczenie aktywnej postaci ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń (GPA) lub mikroskopowego zapalenia naczyń (MPA) (ICD-10 M31.3, M 31.8)RYTUKSYMAB
6903.0000.376.02B.76.E70.2Leczenie tyrozynemii typu 1 (HT-1) (ICD-10 E70.2)NITISINONUM
7003.0000.377.02B.77.C 81, C 84.5Leczenie opornych i nawrotowych postaci chłoniaków CD30+ (C 81 Choroba Hodgkina; C 84.5 Inne i nieokreślone chłoniaki T)BRENTUXIMABUM VEDOTINUM
7103.0000.378.02B.78.D 80 w tym D 80.0, D 80.1, D 80.3, D 80.4, D 80.5, D 80.6, D 80.8, D 80.9; D81.9; D 82 w tym: D 82.0, D 82.1, D 82.3, D 82.8, D 82.9; D 83 w tym: D 83.0, D 83.1, D 83.8, D 83.9; D 89.9Leczenie pierwotnych niedoborów odporności (PNO) u pacjentów dorosłych (ICD-10: D 80 w tym D 80.0, D 80.1, D 80.3, D 80.4, D 80.5, D 80.6, D 80.8, D 80.9; D81.9; D 82 w tym: D 82.0, D 82.1, D 82.3, D 82.8, D 82.9; D 83 w tym: D 83.0, D 83.1, D 83.8, D 83.9; D 89.9) z zastosowaniem immunoglobuliny ludzkiej normalnej podawanej z rekombinowaną hialuronidazą ludzkąIMMUNOGLOBULINY
7203.0000.379.02B.79.C.91.1Leczenie przewlekłej białaczki limfocytowej obinutuzumabem (ICD 10: C.91.1)OBINUTUZUMAB

Część B - Kwalifikacje do programów lekowych

Lp.KODNUMER ZAŁĄCZNIKA z Obw. MZROZPOZNANIE KLINICZNE

ICD-10

NAZWA PROGRAMU
12345
103.0000.201.02B.19., B.20., B.38., B.41., B.42., B.64.E 23, E 34.3, N 18, Q 87.1, Q 96, R62.9Kwalifikacja i weryfikacja leczenia hormonem wzrostu oraz insulinopodobnym czynnikiem wzrostu- 1
203.0000.202.02B.33., B.35., B.36.M 05, M 06, M 08, M 45, L 40.5, M 07.1, M 07.2, M 07.3Kwalifikacja i weryfikacja leczenia biologicznego w chorobach reumatycznych
303.0000.203.02B.21., B. 22., B.23., B.24., B.25., B.26., B.60., B.61., B.76E 72.1, E 74.0, E 76.0, E 76.1, E 76.2, E75.2, E72.0, E70.2Kwalifikacja i weryfikacja leczenia chorób ultrarzadkich
403.0000.204.02B.15.D 66, D 67Kwalifikacja i weryfikacja leczenia w programie zapobiegania krwawieniom u dzieci z hemofilią A i B
503.0000.205.02B.44.J 45.0Kwalifikacja i weryfikacja leczenia ciężkiej astmy alergicznej IgE zależnej
603.0000.206.02B.47.L40.0Kwalifikacja i weryfikacja leczenia umiarkowanej i ciężkiej postaci łuszczycy plackowatej
703.0000.207.02B.49.E83.1Kwalifikacja i weryfikacja leczenia doustnego stanów nadmiaru żelaza

w organizmie

803.0000.208.02B.62., B.78D 80 w tym D 80.0, D 80.1, D 80.3, D 80.4, D 80.5, D 80.6, D 80.8, D 80.9, D 81.9; D 82 w tym: D 82.0, D 82.1, D 82.3, D 82.8, D 82.9; D 83 w tym: D 83.0, D 83.1, D 83.8, D 83.9; D 89.9Kwalifikacja i weryfikacja leczenia pierwotnych niedoborów odporności (PNO) u pacjentów dorosłych
903.0000.209.02B.70.H 35.3Kwalifikacja do leczenia neowaskularnej (wysiękowej) postaci zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem (AMD)
1003.0000.210.02B.75.M 31.3, M 31.8Kwalifikacja do leczenia aktywnej postaci ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń (GPA) lub mikroskopowego zapalenia naczyń (MPA)

ZAŁĄCZNIK Nr  7

Opis świadczenia

z dnia 30 czerwca 2016 r.

KWALIFIKACJA I WERYFIKACJA LECZENIA CHORÓB ULTRARZADKICH

1.Charakterystyka świadczenia
1.1nazwa świadczeniaKwalifikacja i weryfikacja leczenia chorób ultrarzadkich.
1.2określenie i kody powiązanych ze świadczeniem schorzeń (wg ICD 10)E 74.0 - Choroba spichrzeniowa glikogenu, choroba Pompego

E 75 - Zaburzenia przemian sfingolipidów i inne zaburzenia spichrzania lipidów,

E 76.0 - Mukopolisacharydoza typu I, MPS I, choroba Hurlera,

E 76.1 - Mukopolisacharydoza typu II, MPS II, Zespół Huntera,

E 76.2 - Mukopolisacharydoza typu VI, MPS VI, Zespół: Maroteaux-Lamy,

E 72.1 - Leczenie ciężkich, wrodzonych hiperhomocysteinemii

E 75.2 - Inne sfingolipidozy

E 72.0 - Zaburzenia transportu aminokwasów

E.70.2 - Zaburzenia przemian tyrozyny

1.3świadczenia skojarzonenie dotyczy
1.4częstość występowania jednostki chorobowej lub procedury medycznejChoroba rzadka - występuje z częstością ≤ 5 przypadków na 10 000

Choroba ultra rzadka - występuje z częstością ≤ 1 przypadku na 50 000

1.5kryteria kwalifikacji chorych wymagających udzielenia świadczeniaZespół Koordynacyjny dokonuje kwalifikacji chorych do uczestnictwa w programie lekowym w oparciu o opis przedmiotowego programu. Rozpoczęcie terapii następuje wyłącznie po pozytywnej kwalifikacji pacjenta do leczenia przez Zespół Koordynacyjny.

Kwalifikacja oraz weryfikacja skuteczności leczenia odbywa się w oparciu o:

1. ocenę stanu zdrowia pacjenta,

2. analizę dokumentacji medycznej.

1.6specyfikacja zasadniczych procedur medycznych wykonywanych w trakcie udzielania świadczenia (wg ICD 9 CM)89.00 - badanie i porada lekarska, konsultacja
1.7zalecenia dotyczące dalszego postępowania (zalecane lub konieczne kolejne świadczenia)w przypadku pozytywnej kwalifikacji - włączenie do właściwego programu lekowego
1.8oczekiwane wyniki postępowania (efekt działania)- zahamowanie postępu choroby

- poprawa stanu klinicznego

- poprawa funkcji motorycznych

- poprawa jakości życia chorych

1.9ryzyka powikłań postępowania medycznego i częstość ich występowaniaLeki stosowane w ramach enzymatycznej terapii zastępczej w leczeniu chorób ultra rzadkich obarczone są zróżnicowanym ryzykiem wystąpienia działań niepożądanych związanych z zastosowaniem danej terapii - szczegółowe dane zawarte są w stosownej Charakterystyce Produktu Leczniczego. Enzymatyczna terapia zastępcza jest dostępna od kilku lat, stąd też nie są znane odległe, czy też inne, rzadko występujące powikłania po zastosowaniu tej terapii.
2.Warunki wykonania
2.1specyfikacja i liczba badań diagnostycznych, niezbędnych dla wykonania świadczeniazostała określona w opisach programów
2.2zakres oczekiwanych informacji na podstawie wykonanych badań diagnostycznych- ograniczenie ilości i ciężkości powikłań u chorych

- poprawa funkcji motorycznych oraz siły mięśni szkieletowych

- zahamowanie postępu choroby

- poprawa jakości życia chorych

2.3średni czas udzielania świadczeniazgodnie z kryteriami opisanymi w programach leczenia chorób ultrarzadkich
2.4sprzęt i aparatura medyczna- program archiwizacji danych dotyczących programów lekowych w systemie komputerowym (SMPT), wypełniany przez lekarzy prowadzących i przez Zespół Koordynacyjny.
2.5warunki organizacyjne udzielania świadczeńOśrodek będący realizatorem przedmiotowego świadczenia musi zapewnić warunki do realizacji następujących zadań Zespołu Koordynacyjnego:

- nadzorowanie zgłaszalności przez poszczególne ośrodki chorych do leczenia,

- nadzorowanie procesu rozpoczęcia terapii pacjentów zakwalifikowanych do leczenia

- zapewnienie niezakłóconego, ciągłego przepływu informacji pomiędzy ośrodkami prowadzącymi terapię i ośrodkiem koordynującym, o skuteczności prowadzonego leczenia i ewentualnych działaniach ubocznych;

- nadzorowanie organizacji przyjmowania leku, zapewniającego dystrybucję leku zgodną z potrzebami ośrodków leczących, jak i decyzjami Zespołu Koordynacyjnego (szczelność systemu);

- doświadczenie w prowadzeniu programów polityki zdrowotnej,

- prowadzenie bazy danych wszystkich pacjentów kwalifikowanych do leczenia oraz archiwum, niezbędnego dla potrzeb sprawozdawczości i analiz.

2.6kwalifikacje specjalistów- lekarze ze specjalizacją w zakresie pediatrii, chorób wewnętrznych oraz lekarze z innymi specjalizacjami niezbędnymi do weryfikacji procesów diagnozowania chorób ultrarzadkich oraz ich terapii
2.7umiejętności i doświadczenie zawodowe- lekarze ze specjalizacją w zakresie pediatrii, chorób wewnętrznych oraz lekarze z innymi specjalizacjami mający wieloletnie doświadczenie w diagnozowania chorób ultrarzadkich oraz terapii tych chorób
2.8zakres dziedzin medycyny uprawnionych do wykonania świadczenia- pediatria lub choroby wewnętrzne
3.Skuteczność medyczna i ekonomiczna
3.1specyfikacja kosztów świadczenia6,25 pkt.
3.2potwierdzenie skuteczności procedury medycznej z podaniem stopnia ufności wyniku (korzyści uzyskane dzięki jej zastosowaniu - efektywność medyczna)- wydłużenie okresu przeżycia chorych

- zahamowanie postępu choroby - do zdefiniowania przez Zespół

- poprawa stanu klinicznego chorych - do zdefiniowania przez Zespół

- ograniczenie ilości i ciężkości powikłań chorób objętych terapią - do zdefiniowania przez Zespół

- poprawa jakości życia objętych terapią chorych

4.Istniejące wytyczne postępowania medycznego- według aktualnie obowiązujących standardów i wytycznych w tym wytycznych płatników publicznych innych krajów

Wzory dokumentów niezbędnych dla kwalifikacji oraz monitorowania leczenia pacjenta, zgodnie z opisami programów, przez Zespół Koordynacyjny ds. Chorób Ultrarzadkich.

IA.

 WZÓR WNIOSKU O ZAKWALIFIKOWANIE PACJENTA DO LECZENIA W PROGRAMIE LECZENIE CHOROBY POMPEGO

ZESPÓŁ KOORDYNACYJNY D/S CHORÓB ULTRARZADKICH

WNIOSEK

(Proszę wypełniony wniosek przesłać drogą elektroniczną oraz tradycyjną)

A. Dane personalne pacjenta i nazwa jednostki kierującej

1. Nr wniosku ______ 2. Inicjały pacjenta ____ 3. PESEL pacjenta _____________________

4. Data urodzenia ___ 5. Płeć _____________ 6. Data wystawienia wniosku ______________

7. Imię ________________________________ 8. Nazwisko __________________________

W przypadku dziecka proszę podać dane dotyczące rodziców/opiekunów dziecka:

Ojciec:

9. Imię ________________________________ 10. Nazwisko _________________________

Matka:

11. Imię _______________________________ 12. Nazwisko _________________________

Opiekun:

13. Imię _______________________________ 14. Nazwisko _________________________

Miejsce zamieszkania pacjenta:

15. Miejscowość _____________________________________ 16. Kod ________________

17. Poczta __________________ 18. Ulica _______________________________________

19. Nr domu ________________ 20. Nr mieszkania ________ 21. Woj. ________________

22. Tel. dom. _______________ 23. W przypadku dziecka tel. do rodziców / opiekunów ____

Jednostka wystawiająca wniosek:

24. Pełna nazwa ______________________________________________________________

________________________________________________________________________

25. Miejscowość _____________________________________ 26. Kod ________________

27. Ul. _____________________________________________ 28. Nr _________________

29. Tel. ___________________________________ 30. Fax __________________________

31. Nr karty lub historii choroby pacjenta ___________________________________________

Lekarz wystawiający wniosek:

32. Imię __________________________________ 33. Nazwisko _____________________

podpis i pieczątka lekarza: podpis i pieczątka kierownika jednostki

___________________________ _____________________________________

B. Dane auksologiczne pacjenta:

34. Wysokość ciała (cm) _________ 35. centyl *) ___________ 36. Data pomiaru _________

37. Masa ciała (kg) _____________ 38. centyl *) ___________ 39. Data pomiaru _________

40. Obwód głowy (cm) __________ 41. centyl *) ___________ 42. Data pomiaru _________

43. Obwód klatki piersiowej (cm) __ 44. centyl *) ___________ 45. Data pomiaru _________

*) Dane dotyczące pomiarów antropometrycznych proszę odnieść do siatek centylowych wg Palczewskiej i Niedźwieckiej

C Wywiad:

46. Informacja o stanie zdrowia rodziców i rodzeństwa (proszę o szczegółowe dane w przypadku występowania choroby w rodzinie pacjenta:

L.p.Imię i nazwiskoData urodzeniaData rozpoznania chorobyStopień pokrewieństwaCzy jest leczony

(Tak/Nie, jeżeli tak to od kiedy

i z jakim efektem)

1.
2.
3.

47. Masa ciała przy urodzeniu (g) __ 48. Długość ciała (cm) ___ 49. Obwód głowy (cm) _____

50. Który poród _______________ 51. Która ciąża ________ 52. Czas trwania ciąży w tyg.

__ 1), 2) *)

53. Przebieg ciąży prawidłowy (T/N) ________________ gdy N proszę wypełnić następny punkt

54. Nieprawidłowy przebieg ciąży (opis) ____________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

* 1) ocena pewna, 2) ocena niepewna (zakreśl odpowiednie)

Poród (T/N):

55. Fizjologiczny, siłami natury ___ 56. Pośladkowy ___ 57. Cięcie cesarskie ___ 58. Inne ___

Akcja porodowa (T/N):

59. Samoistna ___ 60. Wspomagana ___ (jeśli T - zakreśl odpowiednie: vacuum, kleszcze, inne)

61. Uraz porodowy _________________ 62. Niedotlenienie i resuscytacja ________________

63. Ocena wg skali Apgar: 1 min ____________ 5 min ____________ 10 min _________

64. Przebieg okresu noworodkowego (opis) _________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Inne dane z wywiadu:

65. Kiedy wystąpiły pierwsze objawy choroby i jaki miały charakter. Proszę podać także dokładne dane dotyczące postępu choroby - opis. _________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

66. Czy pacjent był leczony (Tak/Nie - jeżeli tak to od kiedy, w jakiej dawce i przez kogo) ______

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

67. Inne choroby przewlekłe (T/N)________________

(proszę podać szczególnie dane dotyczące wad rozwojowych i innych chorób, które mogą wpływać na efektywność terapii)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

68. Jeśli Tak - proszę podać czym był / jest leczony i z jakim efektem: ______________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

D. Stan przedmiotowy:

69. Data badania: _____________

70. Ciśnienie tętnicze krwi: ________________ mmHg

71. Badanie fizykalne (proszę podać szczegółowo dane dotyczące odchyleń w stanie przedmiotowym, ze szczególnym uwzględnieniem nieprawidłowości związanych z chorobą zasadniczą) _______________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

E. Badania dodatkowe:

72. Stężenie alfa-glukozydazy (klasyczna postać choroby/nieklasyczna postać choroby) _________

(zakres normy ________),

73. Data badania _________

74. ocena miana CRIM* (klasyczna postać choroby) _____________ (zakres normy _______),

75. Data badania _________

* zgodnie z opisem programu - wynik nie jest konieczny do rozpoczęcia leczenia, jest uzupełniany w karcie pacjenta oraz rejestrze SMPT niezwłocznie po jego uzyskaniu

F. Wynik badania genetycznego: (klasyczna postać choroby/nieklasyczna postać choroby)

76. Data badania ______ 77. Numer badania podany przez pracownię ________

78. Metoda badania ___________________________________________________________

79. Wynik badania ____________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

80. Pracownia wykonująca badanie ________________________________________________

________________________________________________________________________

G. Badania obrazowe:

USG serca (klasyczna postać choroby/nieklasyczna postać choroby)

81. Data badania ______

82. Opis ____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

RTG kręgosłupa odcinek piersiowy i lędźwiowy (nieklasyczna postać choroby)

83. Data badania ______

84. Opis ____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

USG jamy brzusznej z oceną wątroby i śledziony (klasyczna postać choroby/nieklasyczna postać choroby)

85. Data badania ______

86. Opis ____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

RTG klatki piersiowej (klasyczna postać choroby/nieklasyczna postać choroby)

87. Data badania ______

88. Opis ____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

H. Inne badania dodatkowe

EKG (klasyczna postać choroby/nieklasyczna postać choroby)

89. Data badania ______

90. Opis ____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Audiogram (nieklasyczna postać choroby)

91. Data badania ______

92. Opis ____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Badanie spirometryczne (nieklasyczna postać choroby)

93. Data badania ______

94. Opis ____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Wynik testu 3/6 min. marszu (nieklasyczna postać choroby) 95. Data badania

96. Opis ____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Inne badania związane z chorobą zasadniczą (data badania / wynik):

97. morfologia krwi, z rozmazem data badania ________

(klasyczna postać choroby/nieklasyczna postać choroby)

______________________________________________________________________

próby wątrobowe:

98. AspAT data badania ________

(klasyczna postać choroby/nieklasyczna postać choroby)

______________________________________________________________________

99. ALAT data badania ________

(klasyczna postać choroby/nieklasyczna postać choroby)

______________________________________________________________________

100. CK data badania ________

(klasyczna postać choroby/nieklasyczna postać choroby)

______________________________________________________________________

101. CK-MB data badania ________

(klasyczna postać choroby/nieklasyczna postać choroby)

______________________________________________________________________

102. GGTP data badania ________

(nieklasyczna postać choroby)

______________________________________________________________________

103. gazometria data badania ________

(klasyczna postać choroby/nieklasyczna postać choroby)

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

104. układ krzepnięcia (INR, APTT) data badania ________

(klasyczna postać choroby/nieklasyczna postać choroby)

______________________________________________________________________

105. ocena sprawności ruchowej za pomocą wskaźnika Barthel data badania ________

(nieklasyczna postać choroby)

______________________________________________________________________

I. Inne badania i konsultacje

106. konsultacja kardiologiczna (data konsultacji, szczegółowy opis)

(klasyczna postać choroby/nieklasyczna postać choroby)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

107. konsultacja neurologiczna (data konsultacji, szczegółowy opis)

(klasyczna postać choroby/nieklasyczna postać choroby)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

108. konsultacja laryngologiczna (data konsultacji, szczegółowy opis)

(nieklasyczna postać choroby)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

109. konsultacja ortopedyczna z oceną statyki kręgosłupa (data konsultacji, szczegółowy opis)

(nieklasyczna postać choroby)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

110. konsultacja psychologiczna (data konsultacji, szczegółowy opis)

(nieklasyczna postać choroby)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

111. konsultacja okulistyczna (data konsultacji, szczegółowy opis)

(nieklasyczna postać choroby)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

112. konsultacja pulmonologiczna, szczególnie w kierunku wydolności układu oddechowego i występowania nocnych bezdechów

(data konsultacji, szczegółowy opis)

(klasyczna postać choroby/nieklasyczna postać choroby)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

113. Okoliczności szczególne, dodatkowo uzasadniające konieczność przydzielenia leku

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

114. Imię ____________________________ 115. Nazwisko _________________________

podpis i pieczątka lekarza: podpis i pieczątka Kierownika jednostki

_____________________________ _____________________________________

UWAGA!

1. Wniosek bez oceny stężeń alfa-glukozydazy oraz innych, niezbędnych badań i konsultacji do rozpoznania i oceny zaawansowania choroby nie będzie rozpatrywany.

Wniosek należy wysłać na adres sekretariatu Zespołu Koordynacyjnego ds. Chorób Ultrarzadkich

IB.

 KARTA MONITOROWANIA PACJENTA LECZONEGO W RAMACH PROGRAMU LECZENIE CHOROBY POMPEGO

ZESPÓŁ KOORDYNACYJNY D/S CHORÓB ULTRARZADKICH

(Prosimy przesłać wypełnioną kartę - wersję elektroniczną i wydruk,

co 6 miesięcy, do Oddziału Wojewódzkiego NFZ oraz na adres sekretariatu Zespołu)

1. Imię _________________________________ 2. Nazwisko _________________________

3. PESEL ______________________________

4. Data urodzenia _________________________ 5. Nr historii choroby __________________

6. Miejsce zamieszkania pacjenta __________________________________________________

7. Rozpoznanie _______________________________________________________________

8. Kiedy wystąpiły pierwsze objawy choroby _________________________________________

9. Data rozpoznania choroby ________________ 10. Data rozpoczęcia leczenia ____________

11. Przebieg leczenia (dawka, tolerancja leku) - opis ___________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

12. Wynik badania przedmiotowego w czasie 6 mies. obserwacji (proszę szczegółowo opisać różnice w stanie przedmiotowym pacjenta w okresie 6 mies. obserwacji) ____________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

miesiące obserwacji0w okresie 6 mies. obserwacji6 mies.
13. Dawka leku [mg/kg]
14. Dawka podanego leku [mg]
15. Częstość iniekcji
16. Czy były przerwy w leczeniu (jeśli tak to jak długie i z jakiego powodu)
17. Czy występowały objawy niepożądane lub powikłania (jeśli tak to proszę szczegółowo je opisać)
18. Inne leki (jakie, w jakiej dawce i z jakiego powodu)
19. Inne formy terapii i/lub rehabilitacji (proszę szczegółowo opisać)
20. Wysokość ciała [cm]
21. Masa ciała [kg]
22. Obwód głowy [cm]
23. Obwód klatki piersiowej [cm]
24. Ciśnienie tętnicze krwi [mmHg]

Badania dodatkowe wykonane u pacjentów w okresie obserwacji (do wykonania co najmniej raz na 180 dni/co 365 dni)

miesiące obserwacji180 dni365 dni
25. Morfologia krwi, z rozmazem (raz na 180 dni)

(klasyczna postać choroby/nieklasyczna postać choroby)

26. Układ krzepnięcia (raz na 180 dni)
Próby wątrobowe:
27. - AspAT (co 180 dni)

(klasyczna postać choroby/nieklasyczna postać choroby)

28. - ALAT (co 180 dni)

(klasyczna postać choroby/nieklasyczna postać choroby)

29. - CK (co 180 dni)

(klasyczna postać choroby/nieklasyczna postać choroby)

30. - CK-MB (raz na 180 dni)

(klasyczna postać choroby/nieklasyczna postać choroby)

31. - saturacja krwi (co 180 dni)

(nieklasyczna postać choroby)

32. - gazometria (raz na 180 dni)

(klasyczna postać choroby/nieklasyczna postać choroby)

33. - układ krzepnięcia (INR, APTT) (raz na 180 dni)

(klasyczna postać choroby)

34. USG jamy brzusznej (raz na 180 dni)

(klasyczna postać choroby)

35. EKG (raz na 180 dni)

(klasyczna postać choroby/nieklasyczna postać choroby)

36. Spirometria (raz na 180 dni)

(nieklasyczna postać choroby)

37. RTG klatki piersiowej (raz na 180 dni)

(klasyczna postać choroby)

38. Test 3/6 minutowego marszu (raz na 180 dni)

(nieklasyczna postać choroby)

39. Inne badania (jakie i kiedy wykonane)

Wyniki innych badań i konsultacji:

39. Wynik i data USG serca (raz na 180 dni) ________________________________________

(klasyczna postać choroby/nieklasyczna postać choroby)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

40. Wynik i data konsultacji neurologicznej* (raz na 180 dni)

(klasyczna postać choroby/nieklasyczna postać choroby)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

*dla postaci nieklasycznej konsultacja z oceną siły mięśniowej za pomocą dynamometru

41. Wynik i data badania konsultacji pulmonologicznej (z podaniem wyniku spirometrii i z oceną wydolności układu oddechowego oraz oceną częstości występowania nocnych bezdechów) (raz na 180 dni) ___________________________________________________________

(klasyczna postać choroby)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

42. Badanie miana przeciwciał przeciwko alglukozydazie alfa (co 365 dni - w uzasadnionych przypadkach, badanie zalecane przez Zespół Koordynacyjny) _________________________

(klasyczna postać choroby/nieklasyczna postać choroby)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

43. RTG klatki piersiowej (raz na 365 dni) __________________________________________

(nieklasyczna postać choroby)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

44. Wynik i data konsultacji ortopedycznej (opcjonalnie TRG odcinka piersiowego lub lędźwiowego kręgosłupa) (raz na 365 dni) _______________________________________

(nieklasyczna postać choroby)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

45. Ocena sprawności ruchowej za pomocą wskaźnika Barthel (raz na 365 dni) ______________

(nieklasyczna postać choroby)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

46. Wynik i data konsultacji laryngologicznej/Wynik i data badania audiometrycznego (raz na 365 dni) ____________________________________________________________________

(nieklasyczna postać choroby)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

47. Wynik i data konsultacji pulmonologicznej (co 365 dni) ______________________________

(nieklasyczna postać choroby)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

48. Wynik i data konsultacji kardiologicznej (co 180 dni) _______________________________

(klasyczna postać choroby/nieklasyczna postać choroby)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

49. Wyniki i daty innych badań i konsultacji _________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Imię i nazwisko lekarza: _________________________________________________________

Data _________________ podpis i pieczątka lekarza:

_______________________________

Data _________________ podpis i pieczątka Kierownika jednostki

_______________________________

IC.

 ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU O ZAKWALIFIKOWANIE PACJENTA DO LECZENIA W PROGRAMIE LECZENIE CHOROBY POMPEGO

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach wynikających z art. 188 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. Nr 210, poz. 2135 z późn. zm.)

Poinformowana (y) o możliwości powikłań zastosowanego leczenia, wyrażam zgodę na leczenie alglukozydazą alfa. Zobowiązuję się do przyjmowania tego leku zgodnie z zaleceniami lekarskimi oraz przyjeżdżania na badania kontrolne w wyznaczonych terminach.

Jestem poinformowana (y) o istocie choroby, możliwości wystąpienia objawów niepożądanych i powikłań zastosowanej terapii oraz o możliwości zaprzestania terapii.

Data _______________ Podpis pacjenta (w przypadku dziecka podpis rodziców lub opiekuna)

____________________________________________

Data _______________ Podpis lekarza

____________________________________________

IIA.

 WZÓR WNIOSKU O ZAKWALIFIKOWANIE PACJENTA DO LECZENIA W PROGRAMIE LECZENIE CHOROBY GAUCHERA

ZESPÓŁ KOORDYNACYJNY D/S CHORÓB ULTRARZADKICH

WNIOSEK

(Proszę wypełniony wniosek przesłać drogą elektroniczną oraz tradycyjną)

A. Dane personalne pacjenta i nazwa jednostki kierującej

1. Nr wniosku ______ 2. Inicjały pacjenta ____ 3. PESEL pacjenta _____________________

4. Data urodzenia ___ 5. Płeć _____________ 6. Data wystawienia wniosku ______________

7. Imię ________________________________ 8. Nazwisko __________________________

W przypadku dziecka proszę podać dane dotyczące rodziców/opiekunów dziecka:

Ojciec:

9. Imię ________________________________ 10. Nazwisko _________________________

Matka:

11. Imię _______________________________ 12. Nazwisko _________________________

Opiekun:

13. Imię _______________________________ 14. Nazwisko _________________________

Miejsce zamieszkania pacjenta:

15. Miejscowość _____________________________________ 16. Kod ________________

17. Poczta __________________ 18. Ulica _______________________________________

19. Nr domu ________________ 20. Nr mieszkania ________ 21. Woj. ________________

22. Tel. dom. _______________ 23. W przypadku dziecka tel. do rodziców / opiekunów ____

Jednostka wystawiająca wniosek:

24. Pełna nazwa ____________

_____________________

25. Miejscowość _____________________________________ 26. Kod ________________

27. Ul. _____________________________________________ 28. Nr _________________

29. Tel. ___________________________________ 30. Fax __________________________

31. Nr karty lub historii choroby pacjenta ___________________________________________

Lekarz wystawiający wniosek:

32. Imię __________________________________ 33. Nazwisko _____________________

podpis i pieczątka lekarza: podpis i pieczątka kierownika jednostki

___________________________ _____________________________________

B. Dane auksologiczne pacjenta:

34. Wysokość ciała (cm) _________ 35. centyl *) ___________ 36. Data pomiaru _________

37. Masa ciała (kg) _____________ 38. centyl *) ___________ 39. Data pomiaru _________

40. Obwód głowy (cm) __________ 41. centyl *) ___________ 42. Data pomiaru _________

43. Obwód klatki piersiowej (cm) __ 44. centyl *) ___________ 45. Data pomiaru _________

*) Dane dotyczące pomiarów antropometrycznych proszę odnieść do siatek centylowych wg Palczewskiej i Niedźwieckiej

C Wywiad:

46. Informacja o stanie zdrowia rodziców i rodzeństwa (proszę o szczegółowe dane w przypadku występowania choroby w rodzinie pacjenta:

L.p.Imię i nazwiskoData urodzeniaData rozpoznania chorobyStopień pokrewieństwaCzy jest leczony

(Tak/Nie, jeżeli tak to od kiedy

i z jakim efektem)

1.
2.
3.

47. Masa ciała przy urodzeniu (g) __ 48. Długość ciała (cm) ___ 49. Obwód głowy (cm) _____

50. Który poród _______________ 51. Która ciąża ________ 52. Czas trwania ciąży w tyg.

__ 1), 2) *)

53. Przebieg ciąży prawidłowy (T/N) ________________ gdy N proszę wypełnić następny punkt

54. Nieprawidłowy przebieg ciąży (opis) ____________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

* 1) ocena pewna, 2) ocena niepewna (zakreśl odpowiednie)

Poród (T/N):

55. Fizjologiczny, siłami natury ___ 56. Pośladkowy ___ 57. Cięcie cesarskie ___ 58. Inne ___

Akcja porodowa (T/N):

59. Samoistna ___ 60. Wspomagana ___ (jeśli T - zakreśl odpowiednie: vacuum, kleszcze, inne)

61. Uraz porodowy _________________ 62. Niedotlenienie i resuscytacja ________________

63. Ocena wg skali Apgar: 1 min ____________ 5 min ____________ 10 min _________

64. Przebieg okresu noworodkowego (opis) _________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Inne dane z wywiadu:

65. Kiedy wystąpiły pierwsze objawy choroby i jaki miały charakter. Proszę podać także dokładne dane dotyczące postępu choroby - opis. _________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

66. Czy pacjent był leczony (Tak/Nie - jeżeli tak to od kiedy, w jakiej dawce i przez kogo) ______

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

67. Inne choroby przewlekłe (T/N)________________

(proszę podać szczególnie dane dotyczące wad rozwojowych i innych chorób, które mogą wpływać na efektywność terapii)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

68. Jeśli Tak - proszę podać czym był / jest leczony i z jakim efektem: ______________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

D. Stan przedmiotowy:

69. Data badania: _____________

70. Badanie fizykalne (proszę podać szczegółowo dane dotyczące odchyleń w stanie przedmiotowym, ze szczególnym uwzględnieniem nieprawidłowości związanych z chorobą zasadniczą) _______________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

E. Badania dodatkowe:

71. Stężenie β-glukozydazy _______________________________ (zakres normy ________),

72. Data badania _________

73. poziom przeciwciał przeciwko imiglucerazie* _______________ (zakres normy _______),

74. Data badania _________

* badanie konieczne przy decyzji o zwiększeniu dawki leku

F. Wynik badania genetycznego:

75. Data badania ______ 76. Numer badania podany przez pracownię ________

77. Metoda badania ___________________________________________________________

78. Wynik badania ____________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

79. Pracownia wykonująca badanie ________________________________________________

________________________________________________________________________

G. Badania obrazowe:

UKG (w uzasadnionych przypadkach)

80. Data badania ______

81. Opis ____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

MRI kości długich (badanie obligatoryjne jedynie u pacjentów z nieprawidłowościami układu kostno-stawowego lub w przypadku pojawienia się dolegliwości bólowych)

82. Data badania ______

83. Opis ____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

USG jamy brzusznej, z określeniem objętości śledziony i wątroby

84. Data badania ______

85. Opis ____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

H. Inne badania dodatkowe

EKG

86. Data badania ______

87. Opis ____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Inne badania związane z chorobą zasadniczą (data badania / wynik):

88. morfologia krwi pełna, z rozmazem data badania ________

______________________________________________________________________

próby wątrobowe:

89. AspAT data badania ________

______________________________________________________________________

90. ALAT data badania ________

______________________________________________________________________

stężenie witamin:

91. vit. D, vit B12 data badania ________

______________________________________________________________________

92. Chitotriozydaza data badania ________

______________________________________________________________________

93. Układ krzepnięcia (APTT, INR) data badania ________

______________________________________________________________________

94. Aktywność fosfatazy alkalicznej data badania ________

______________________________________________________________________

95. Badanie densytometryczne kości (DEXA) data badania ________

______________________________________________________________________

I. Inne badania i konsultacje

96. konsultacja kardiologiczna w uzasadnionych przzypadkach (data konsultacji, szczegółowy opis)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

97. konsultacja neurologiczna (u świadczeniobiorców z podejrzeniem typu III choroby) (data konsultacji, szczegółowy opis)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

98. konsultacja ortopedyczna (data konsultacji, szczegółowy opis)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

99. Spirometria u pacjentów > 7 roku życia (data konsultacji, szczegółowy opis)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

100. okoliczności szczególne, dodatkowo uzasadniające konieczność przydzielenia leku

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

101. Imię ____________________________ 102. Nazwisko _________________________

podpis i pieczątka lekarza: podpis i pieczątka Kierownika jednostki

_____________________________ _____________________________________

UWAGA!

1. Wniosek bez oceny stężeń β-glukocerebrozydazy oraz innych, niezbędnych badań i konsultacji do rozpoznania i oceny zaawansowania choroby nie będzie rozpatrywany. Wniosek należy wysłać na adres sekretariatu Zespołu Koordynacyjnego ds. Chorób Ultrarzadkich

IIB.

 KARTA MONITOROWANIA TERAPII PACJENTA LECZONEGO W RAMACH PROGRAMU LECZENIE CHOROBY GAUCHERA

ZESPÓŁ KOORDYNACYJNY D/S CHORÓB ULTRARZADKICH

(Prosimy przesłać wypełnioną kartę - wersję elektroniczną i wydruk,

co 6 miesięcy, do Oddziału Wojewódzkiego NFZ oraz na adres sekretariatu Zespołu)

1. Imię _________________________________ 2. Nazwisko _________________________

3. PESEL ______________________________

4. Data urodzenia _________________________ 5. Nr historii choroby __________________

6. Miejsce zamieszkania pacjenta __________________________________________________

7. Rozpoznanie _______________________________________________________________

8. Kiedy wystąpiły pierwsze objawy choroby _________________________________________

9. Data rozpoznania choroby ________________ 10. Data rozpoczęcia leczenia ____________

11. Przebieg leczenia (dawka, tolerancja leku) - opis ___________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

12. Wynik badania przedmiotowego w czasie 6 mies. obserwacji (proszę szczegółowo opisać różnice w stanie przedmiotowym pacjenta w okresie 6 mies. obserwacji) ____________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

miesiące obserwacji0w okresie 6 mies. obserwacji6 mies.
13. Dawka leku [mg/kg]
14. Dawka podanego leku [mg]
15. Częstość iniekcji
16. Czy były przerwy w leczeniu (jeśli tak to jak długie)
17. Czy występowały objawy niepożądane lub powikłania (jeśli tak to proszę szczegółowo je opisać)
18. Inne leki (jakie, w jakiej dawce i z jakiego powodu)
19. Inne formy terapii i/lub rehabilitacji (proszę szczegółowo opisać)
20. Wysokość ciała [cm]
21. Masa ciała [kg]
22. Obwód głowy [cm]
23. Obwód klatki piersiowej [cm]

(a) Badania dodatkowe wykonane u pacjentów w okresie 6 mies./12 mies. obserwacji (do wykonania co najmniej raz na 180 dni/ co 365 dni.)

miesiące obserwacji180365
24. Morfologia krwi pełna, z rozmazem (co 180 dni) _______
25. Chitotriozydaza (co 180 dni) _____________________
26. EKG (co 365 dni) _____________________________
27. UKG* (co 365 dni) ______________ _____________
28. Układ krzepnięcia, APTT, INR (co 180 dni) __________
29. Badanie densytometryczne (DEXA) (co 365 dni) ______
30. Inne badania (jakie i kiedy wykonano) _____________
* w przypadku nieprawidłowości w układzie sercowo-naczyniowym

(b) Wyniki innych badań i konsultacji:

31. Wynik i data konsultacji kardiologicznej (co 365 dni) (w przypadku nieprawidłowości w układzie sercowo-naczyniowym w poprzednim badaniu) _____________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

32. Wynik i data MRI kości długich (co 365 dni) (badanie obligatoryjne jedynie u pacjentów z nieprawidłowościami układu kostno-stawowego lub w przypadku pojawienia się dolegliwości bólowych) _______________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

33. Wynik i data konsultacji ortopedycznej w uzasadnionych przypadkach (co 365 dni) ________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

34. Spirometria u pacjentów > 7 roku życia (co 365 dni) _______________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

35. Wynik i data USG jamy brzusznej, z oceną objętości wątroby i śledziony (raz na 180 dni) ____

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

36. Wyniki i daty innych badań i konsultacji _________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Imię i nazwisko lekarza: _________________________________________________________

Data _______________ podpis i pieczątka lekarza:

____________________________________________

Data _______________ podpis i pieczątka Kierownika jednostki

____________________________________________

IIC.

 Załącznik do wniosku o zakwalifikowanie pacjenta do leczenia w programie Leczenie choroby Gauchera

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach wynikających z art. 188 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. Nr 210, poz. 2135 z późn. zm.)

Poinformowana (y) o możliwości powikłań zastosowanego leczenia, wyrażam zgodę na leczenie imiglucerazą. Zobowiązuję się do przyjmowania tego leku zgodnie z zaleceniami lekarskimi oraz przyjeżdżania na badania kontrolne w wyznaczonych terminach.

Jestem poinformowana (y) o istocie choroby, możliwości wystąpienia objawów niepożądanych i powikłań zastosowanej terapii oraz o możliwości zaprzestania terapii.

Data _______________ Podpis pacjenta (w przypadku dziecka podpis rodziców lub opiekuna)

____________________________________________

Data _______________ Podpis lekarza

____________________________________________

IIIA.

 WZÓR WNIOSKU O ZAKWALIFIKOWANIE PACJENTA DO LECZENIA W PROGRAMIE LECZENIE CHOROBY HURLER

ZESPÓŁ KOORDYNACYJNY D/S CHORÓB ULTRARZADKICH

WNIOSEK

(Proszę wypełniony wniosek przesłać drogą elektroniczną oraz tradycyjną)

A. Dane personalne pacjenta i nazwa jednostki kierującej

1. Nr wniosku ______ 2. Inicjały pacjenta ____ 3. PESEL pacjenta _____________________

4. Data urodzenia ___ 5. Płeć _____________ 6. Data wystawienia wniosku ______________

7. Imię ________________________________ 8. Nazwisko __________________________

W przypadku dziecka proszę podać dane dotyczące rodziców/opiekunów dziecka:

Ojciec:

9. Imię ________________________________ 10. Nazwisko _________________________

Matka:

11. Imię _______________________________ 12. Nazwisko _________________________

Opiekun:

13. Imię _______________________________ 14. Nazwisko _________________________

Miejsce zamieszkania pacjenta:

15. Miejscowość _____________________________________ 16. Kod ________________

17. Poczta __________________ 18. Ulica _______________________________________

19. Nr domu ________________ 20. Nr mieszkania ________ 21. Woj. ________________

22. Tel. dom. _______________ 23. W przypadku dziecka tel. do rodziców / opiekunów ____

Jednostka wystawiająca wniosek:

24. Pełna nazwa ___________

____________________

25. Miejscowość _____________________________________ 26. Kod ________________

27. Ul. _____________________________________________ 28. Nr _________________

29. Tel. ___________________________________ 30. Fax __________________________

31. Nr karty lub historii choroby pacjenta ___________________________________________

Lekarz wystawiający wniosek:

32. Imię __________________________________ 33. Nazwisko _____________________

podpis i pieczątka lekarza: podpis i pieczątka kierownika jednostki

___________________________ _____________________________________

B. Dane auksologiczne pacjenta:

34. Wysokość ciała (cm) _________ 35. centyl *) ___________ 36. Data pomiaru _________

37. Masa ciała (kg) _____________ 38. centyl *) ___________ 39. Data pomiaru _________

40. Obwód głowy (cm) __________ 41. centyl *) ___________ 42. Data pomiaru _________

43. Obwód klatki piersiowej (cm) __ 44. centyl *) ___________ 45. Data pomiaru _________

*) Dane dotyczące pomiarów antropometrycznych proszę odnieść do siatek centylowych wg Palczewskiej i Niedźwieckiej

C Wywiad:

46. Informacja o stanie zdrowia rodziców i rodzeństwa (proszę o szczegółowe dane w przypadku występowania choroby w rodzinie pacjenta:

L.p.Imię i nazwiskoData urodzeniaData rozpoznania chorobyStopień pokrewieństwaCzy jest leczony

(Tak/Nie, jeżeli tak to od kiedy

i z jakim efektem)

1.
2.
3.

47. Masa ciała przy urodzeniu (g) __ 48. Długość ciała (cm) ___ 49. Obwód głowy (cm) _____

50. Który poród _______________ 51. Która ciąża ________ 52. Czas trwania ciąży w tyg.

__ 1), 2) *)

53. Przebieg ciąży prawidłowy (T/N) ________________ gdy N proszę wypełnić następny punkt

54. Nieprawidłowy przebieg ciąży (opis) ____________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

* 1) ocena pewna, 2) ocena niepewna (zakreśl odpowiednie)

Poród (T/N):

55. Fizjologiczny, siłami natury ___ 56. Pośladkowy ___ 57. Cięcie cesarskie ___ 58. Inne ___

Akcja porodowa (T/N):

59. Samoistna ___ 60. Wspomagana ___ (jeśli T - zakreśl odpowiednie: vacuum, kleszcze, inne)

61. Uraz porodowy _________________ 62. Niedotlenienie i resuscytacja ________________

63. Ocena wg skali Apgar: 1 min ____________ 5 min ____________ 10 min _________

64. Przebieg okresu noworodkowego (opis) _________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Inne dane z wywiadu:

65. Kiedy wystąpiły pierwsze objawy choroby i jaki miały charakter. Proszę podać także dokładne dane dotyczące postępu choroby - opis. _________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

66. Czy pacjent był leczony (Tak/Nie - jeżeli tak to od kiedy, w jakiej dawce i przez kogo) ______

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

67. Inne choroby przewlekłe (T/N)________________

(proszę podać szczególnie dane dotyczące wad rozwojowych i innych chorób, które mogą wpływać na efektywność terapii)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

68. Jeśli Tak - proszę podać czym był / jest leczony i z jakim efektem: ______________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

D. Stan przedmiotowy:

69. Data badania: _____________

70. Ciśnienie tętnicze krwi: ________________ mmHg

71. Badanie fizykalne (proszę podać szczegółowo dane dotyczące odchyleń w stanie przedmiotowym, ze szczególnym uwzględnieniem nieprawidłowości związanych z chorobą zasadniczą) _______________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

E. Badania dodatkowe:

72. Stężenie α-L-iduronidazy _______________________________ (zakres normy _______),

73. Data badania _________

74. Ilość wydalanych mukopolisacharydów (glikozaminoglikanów) z moczem mg/g kreatyniny

(zakres normy _______),

_________________________________________________

75. poziom przeciwciał przeciwko α-L-iduronidazie* ____________ (zakres normy _______),

76. Data badania _________

* badanie nieobligatoryjne

F. Wynik badania genetycznego:

77. Data badania ______ 78. Numer badania podany przez pracownię ________

79. Metoda badania ___________________________________________________________

80. Wynik badania ____________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

81. Pracownia wykonująca badanie ________________________________________________

________________________________________________________________________

G. Badania obrazowe:

USG układu sercowo-naczyniowego

82. Data badania ______

83. Opis ____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

RTG kośćca, co najmniej RTG kręgosłupa

84. Data badania ______

85. Opis ____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

MRI ośrodkowego układu nerwowego, z uwzględnieniem odcinka szyjnego kręgosłupa

86. Data badania ______

87. Opis ____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

USG jamy brzusznej, ze szczególnym uwzględnieniem śledziony i wątroby

88. Data badania ______

89. Opis ____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

H. Inne badania dodatkowe

EKG

90. Data badania ______

91. Opis ____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

EMG (ukierunkowany przede wszystkim na występowanie zespołu cieśni nadgarstka)

92. Data badania ______

93. Opis ____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Audiogram

94. Data badania ______

95. Opis ____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Wynik testu 3/6 min. marszu

96. Data badania ______

97. Opis ____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Badanie spirometryczne układu oddechowego

98. Data badania ______

99. Opis ____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Badanie okulistyczne z oceną w lampie szczelinowej

100. Data badania ______

101. Opis ___________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Inne badania związane z chorobą zasadniczą (data badania / wynik):

102. morfologia krwi, z rozmazem data badania ________

______________________________________________________________________

Próby wątrobowe:

103. AspAT data badania ________

______________________________________________________________________

104. ALAT data badania ________

______________________________________________________________________

105. wyniki oceny równowagi kwasowo-zasadowej data badania ________

_____________________________________________________________________

Stężenie witamin:

106. vit. D data badania ________

______________________________________________________________________

107. vit. E data badania ________

______________________________________________________________________

108. Stężenie fosfatazy alkalicznej data badania ________

______________________________________________________________________

I. Inne badania i konsultacje

109. konsultacja kardiologiczna (data konsultacji, szczegółowy opis)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

110. konsultacja neurologiczna (data konsultacji, szczegółowy opis)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

111. konsultacja laryngologiczna (data konsultacji, szczegółowy opis)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

112. konsultacja ortopedyczna z oceną ruchomości stawów (data konsultacji, szczegółowy opis)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

113. konsultacja psychologiczna, z oceną ilorazu inteligencji (data konsultacji, szczegółowy opis)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

114. Okoliczności szczególne, dodatkowo uzasadniające konieczność przydzielenia leku

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

115. Imię ____________________________ 116. Nazwisko _________________________

podpis i pieczątka lekarza: podpis i pieczątka Kierownika jednostki

_____________________________ _____________________________________

UWAGA!

1. Wniosek bez oceny stężeń α-L-iduronidazy oraz innych, niezbędnych badań i konsultacji do rozpoznania i oceny zaawansowania choroby nie będzie rozpatrywany.

Wniosek należy wysłać na adres sekretariatu Zespołu Koordynacyjnego ds. Chorób Ultrarzadkich

IIIB.

 Karta monitorowania pacjenta leczonego w ramach programu Leczenie choroby Hurler

ZESPÓŁ KOORDYNACYJNY D/S CHORÓB ULTRARZADKICH

(Prosimy przesłać wypełnioną kartę - wersję elektroniczną i wydruk,

co 6 miesięcy, do Oddziału Wojewódzkiego NFZ oraz na adres sekretariatu Zespołu)

1. Imię _________________________________ 2. Nazwisko _________________________

3. PESEL ______________________________

4. Data urodzenia _________________________ 5. Nr historii choroby __________________

6. Miejsce zamieszkania pacjenta __________________________________________________

7. Rozpoznanie _______________________________________________________________

8. Kiedy wystąpiły pierwsze objawy choroby _________________________________________

9. Data rozpoznania choroby ________________ 10. Data rozpoczęcia leczenia ____________

11. Przebieg leczenia (dawka, tolerancja leku) - opis ___________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

12. Wynik badania przedmiotowego w czasie 6 mies. obserwacji (proszę szczegółowo opisać różnice w stanie przedmiotowym pacjenta w okresie 6 mies. obserwacji) ____________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

miesiące obserwacji0w okresie 6 mies. obserwacji6 mies.
13. Dawka leku [mg/kg]
14. Dawka podanego leku [mg]
15. Częstość iniekcji
16. Czy były przerwy w leczeniu (jeśli tak to jak długie)
17. Czy występowały objawy niepożądane lub powikłania (jeśli tak to proszę szczegółowo je opisać)
18. Inne leki (jakie, w jakiej dawce i z jakiego powodu)
19. Inne formy terapii i/lub rehabilitacji (proszę szczegółowo opisać)
20. Wysokość ciała [cm]
21. Masa ciała [kg]
22. Obwód głowy [cm]
23. Obwód klatki piersiowej [cm]
24. Ciśnienie tętnicze krwi [mmHg]

(a) Badania dodatkowe wykonane u pacjentów w okresie 6 mies./12 mies. obserwacji (do wykonania co najmniej raz na 180 dni/ co 365 dni.)

miesiące obserwacji180365
25. Morfologia krwi pełna, z rozmazem (co 180 dni)
Próby wątrobowe:
26. - AspAT (co 180 dni)
27. - ALAT (co 182 dni)
28. USG jamy brzusznej z oceną objętości wątroby i śledziony (co 365 dni)
29. EKG (co 365 dni)
30. USG serca(co 365 dni)
31. Wydalanie mukopolisacharydów z moczem**
32. Stężenie fosfatazy alkalicznej (co 180 dni)
33. Test 3/6 min. marszu (co 180 dni)
34. Inne badania (jakie i kiedy wykonano)
** po 6 miesiącach od wprowadzenia terapii a następnie co 365 dni

Wyniki innych badań i konsultacji:

Stężenie witamin (co 12 mies.)

35. D ______________ 36. ______________ E

37. Wynik i data konsultacji ortopedycznej, z oceną ruchomości stawów (co 365 dni) __________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

38. Wynik i data konsultacji kardiologicznej (co 365 dni) ________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

39. Wynik i data konsultacji neurologicznej (co 365 dni) ________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

40. Wynik i data badania spirometrycznego układu oddechowego (z podaniem wyniku spirometrii) (co 365 dni) _________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

41. Wynik i data MRI OUN, z uwzględnieniem odcinka szyjnego kręgosłupa (co 365 dni) (w przypadku nieprawidłowości w poprzednim badaniu lub pojawienia się lub nasilenia objawów neurologicznych) ______________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

42. RTG kośćca/ RTG kręgosłupa (co 365 dni) _______________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

43. Wynik i data badania EMG, w kierunku występowania zespołu cieśni nadgarstka (co 365 dni, w uzasadnionych przypadkach) _____________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

44. Wynik i data badania audiometrycznego (co 365 dni) ________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

45. Wynik i data konsultacji okulistycznej, z oceną w lampie szczelinowej (co 365 dni) __________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

46. Wynik i data konsultacji psychologicznej, z oceną ilorazu inteligencji (co 365 dni) ___________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

47. Konsultacja laryngologiczna (co 365 dni) _________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

48. Wyniki i daty innych badań i konsultacji __________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Imię i nazwisko lekarza: _________________________________________________________

Data _______________ podpis i pieczątka lekarza:

____________________________________________

Data _______________ podpis i pieczątka Kierownika jednostki

____________________________________________

IIIC.

 ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU O ZAKWALIFIKOWANIE PACJENTA DO LECZENIA W PROGRAMIE LECZENIE CHOROBY HURLER

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach wynikających z art. 188 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. Nr 210, poz. 2135 z późn. zm.)

Poinformowana (y) o możliwości powikłań zastosowanego leczenia, wyrażam zgodę na leczenie laronidazą. Zobowiązuję się do przyjmowania tego leku zgodnie z zaleceniami lekarskimi oraz przyjeżdżania na badania kontrolne w wyznaczonych terminach.

Jestem poinformowana (y) o istocie choroby, możliwości wystąpienia objawów niepożądanych i powikłań zastosowanej terapii oraz o możliwości zaprzestania terapii.

Data _______________ Podpis pacjenta (w przypadku dziecka podpis rodziców lub opiekuna)

____________________________________________

Data _______________ Podpis lekarza

____________________________________________

IVA.

 WZÓR WNIOSKU O ZAKWALIFIKOWANIE PACJENTA DO LECZENIA W PROGRAMIE LECZENIE MUKOPOLISACHARYDOZY TYPU II (ZESPÓŁ HUNTERA)

ZESPÓŁ KOORDYNACYJNY D/S CHORÓB ULTRARZADKICH

WNIOSEK

(Proszę wypełniony wniosek przesłać drogą elektroniczną oraz tradycyjną)

A. Dane personalne pacjenta i nazwa jednostki kierującej

1. Nr wniosku ______ 2. Inicjały pacjenta ____ 3. PESEL pacjenta _____________________

4. Data urodzenia ___ 5. Płeć _____________ 6. Data wystawienia wniosku ______________

7. Imię ________________________________ 8. Nazwisko __________________________

W przypadku dziecka proszę podać dane dotyczące rodziców/opiekunów dziecka:

Ojciec:

9. Imię ________________________________ 10. Nazwisko _________________________

Matka:

11. Imię _______________________________ 12. Nazwisko _________________________

Opiekun:

13. Imię _______________________________ 14. Nazwisko _________________________

Miejsce zamieszkania pacjenta:

15. Miejscowość _____________________________________ 16. Kod ________________

17. Poczta __________________ 18. Ulica _______________________________________

19. Nr domu ________________ 20. Nr mieszkania ________ 21. Woj. ________________

22. Tel. dom. _______________ 23. W przypadku dziecka tel. do rodziców / opiekunów ____

Jednostka wystawiająca wniosek:

24. Pełna nazwa ___________

____________________

25. Miejscowość _____________________________________ 26. Kod ________________

27. Ul. _____________________________________________ 28. Nr _________________

29. Tel. ___________________________________ 30. Fax __________________________

31. Nr karty lub historii choroby pacjenta ___________________________________________

Lekarz wystawiający wniosek:

32. Imię __________________________________ 33. Nazwisko _____________________

podpis i pieczątka lekarza: podpis i pieczątka kierownika jednostki

___________________________ _____________________________________

B. Dane auksologiczne pacjenta:

34. Wysokość ciała (cm) _________ 35. centyl *) ___________ 36. Data pomiaru _________

37. Masa ciała (kg) _____________ 38. centyl *) ___________ 39. Data pomiaru _________

40. Obwód głowy (cm) __________ 41. centyl *) ___________ 42. Data pomiaru _________

43. Obwód klatki piersiowej (cm) __ 44. centyl *) ___________ 45. Data pomiaru _________

*) Dane dotyczące pomiarów antropometrycznych proszę odnieść do siatek centylowych wg Palczewskiej i Niedźwieckiej

C Wywiad:

46. Informacja o stanie zdrowia rodziców i rodzeństwa (proszę o szczegółowe dane w przypadku występowania choroby w rodzinie pacjenta:

L.p.Imię i nazwiskoData urodzeniaData rozpoznania chorobyStopień pokrewieństwaCzy jest leczony

(Tak/Nie, jeżeli tak to od kiedy

i z jakim efektem)

1.
2.
3.

47. Masa ciała przy urodzeniu (g) __ 48. Długość ciała (cm) ___ 49. Obwód głowy (cm) _____

50. Który poród _______________ 51. Która ciąża ________ 52. Czas trwania ciąży w tyg.

__ 1), 2) *)

53. Przebieg ciąży prawidłowy (T/N) ________________ gdy N proszę wypełnić następny punkt

54. Nieprawidłowy przebieg ciąży (opis) ____________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

* 1) ocena pewna, 2) ocena niepewna (zakreśl odpowiednie)

Poród (T/N):

55. Fizjologiczny, siłami natury 56. Pośladkowy _____ 57. Cięcie cesarskie ___ 58. Inne ___

_______________

Akcja porodowa (T/N):

59. Samoistna ___ 60. Wspomagana ___ (jeśli T - zakreśl odpowiednie: vacuum, kleszcze, inne)

61. Uraz porodowy _________________ 62. Niedotlenienie i resuscytacja ________________

63. Ocena wg skali Apgar: 1 min ____________ 5 min ____________ 10 min _________

64. Przebieg okresu noworodkowego (opis) _________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Inne dane z wywiadu:

65. Kiedy wystąpiły pierwsze objawy choroby i jaki miały charakter. Proszę podać także dokładne dane dotyczące postępu choroby - opis. _________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Leczenie:

66. Czy pacjent był leczony (Tak/Nie - jeżeli tak to od kiedy, w jakiej dawce i przez kogo) ______

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

67. Inne choroby przewlekłe (T/N)________________

(proszę podać szczególnie dane dotyczące wad rozwojowych i innych chorób, które mogą wpływać na efektywność terapii)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

68. Jeśli Tak - proszę podać czym był / jest leczony i z jakim efektem: ______________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

D. Stan przedmiotowy:

69. Data badania: _____________

70. Badanie fizykalne (proszę podać szczegółowo dane dotyczące odchyleń w stanie przedmiotowym, ze szczególnym uwzględnieniem nieprawidłowości związanych z chorobą zasadniczą) _______________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

E. Badania dodatkowe:

71. Stężenie sulfatazy iduronianu ___________________________ (zakres normy _______),

72. Data badania _________

73. Ilość wydalanych mukopolisacharydów z moczem ______ mg/g kreatyniny

(zakres normy _______),

74. Poziom przeciwciał przeciwko sulfatazie iduronianu* ____________ (zakres normy _______),

75. Data badania _________

* badanie nie jest obligatoryjne

F. Wynik badania genetycznego 3 :

76. Data badania ______ 77. Numer badania podany przez pracownię ________

78. Metoda badania ___________________________________________________________

79. Wynik badania ____________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

80. Pracownia wykonująca badanie ________________________________________________

________________________________________________________________________

G. Badania obrazowe:

EKG

81. Data badania ______

82. Opis ____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

RTG kręgosłupa

83. Data badania ______

84. Opis ____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

MRI ośrodkowego układu nerwowego, z uwzględnieniem odcinka szyjnego kręgosłupa

85. Data badania ______

86. Opis ____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

USG jamy brzusznej, ze szczególnym uwzględnieniem śledziony i wątroby

87. Data badania ______

88. Opis ____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

RTG klatki piersiowej

89. Data badania ______

90. Opis ____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

H. Inne badania dodatkowe

EMG (ukierunkowany przede wszystkim na występowanie zespołu cieśni nadgarstka)

91. Data badania ______

92. Opis ____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Audiogram

93. Data badania ______

94. Opis ____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Badanie spirometryczne

95. Data badania ______

96. Opis ____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Wynik testu 3/6 min. marszu

97. Data badania ______

98. Opis ____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Inne badania związane z chorobą zasadniczą (data badania / wynik):

99. morfologia krwi, z rozmazem data badania ________

______________________________________________________________________

100. układ krzepnięcia data badania ________

______________________________________________________________________

101. proteinogram data badania ________

______________________________________________________________________

próby wątrobowe:

102. AspAT data badania ________

______________________________________________________________________

103. ALAT data badania ________

______________________________________________________________________

104. CK data badania ________

_____________________________________________________________________

105. stężenie bilirubiny całkowitej data badania ________

_____________________________________________________________________

106. stężenie cholesterolu całkowitego data badania ________

_____________________________________________________________________

stężenie witamin rozpuszczalnych w tłuszczach:

107. vit. D data badania ________

______________________________________________________________________

108. vit. K data badania ________

______________________________________________________________________

109. EEG data badania ________

______________________________________________________________________

110. Echokardiografia data badania ________

______________________________________________________________________

111. Gazometria data badania ________

______________________________________________________________________

112. Test SF36 data badania ________

______________________________________________________________________

I. Inne badania i konsultacje

113. konsultacja ortopedyczna, z oceną ruchomości stawów (data konsultacji, szczegółowy opis)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

114. konsultacja psychologiczna, z oceną ilorazu inteligencji lub rozwoju psychoruchowego u młodszych dzieci (data konsultacji, szczegółowy opis)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

115. Konsultacja okulistyczna, (data konsultacji, szczegółowy opis)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

116. Badanie narządu ruchu i funkcji motorycznych (data konsultacji, szczegółowy opis)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

117. Okoliczności szczególne, dodatkowo uzasadniające konieczność przydzielenia leku

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

118. Imię ____________________________ 119. Nazwisko _________________________

podpis i pieczątka lekarza: podpis i pieczątka Kierownika jednostki

_____________________________ _____________________________________

UWAGA!

1. Wniosek bez oceny stężeń siarczanu iduronianu oraz innych, niezbędnych badań i konsultacji do rozpoznania i oceny zaawansowania choroby nie będzie rozpatrywany.

Wniosek należy wysłać na adres sekretariatu Zespołu Koordynacyjnego ds. Chorób Ultrarzadkich

IVB.

 KARTA MONITOROWANIA PACJENTA LECZONEGO W RAMACH PROGRAMU LECZENIE MUKOPOLISACHARYDOZY TYPU II

ZESPÓŁ KOORDYNACYJNY D/S CHORÓB ULTRARZADKICH

(Prosimy przesłać wypełnioną kartę - wersję elektroniczną i wydruk,

co 6 miesięcy, do Oddziału Wojewódzkiego NFZ oraz na adres sekretariatu Zespołu)

1. Imię _________________________________ 2. Nazwisko _________________________

3. PESEL ______________________________

4. Data urodzenia _________________________ 5. Nr historii choroby __________________

6. Miejsce zamieszkania pacjenta __________________________________________________

7. Rozpoznanie _______________________________________________________________

8. Kiedy wystąpiły pierwsze objawy choroby _________________________________________

9. Data rozpoznania choroby ________________ 10. Data rozpoczęcia leczenia ____________

11. Przebieg leczenia (dawka, tolerancja leku) - opis ___________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

12. Przebieg leczenia (dawka, tolerancja leku) - opis ___________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

13. Wynik badania przedmiotowego w czasie 6 mies. obserwacji (proszę szczegółowo opisać różnice w stanie przedmiotowym pacjenta w okresie 6 mies. obserwacji) ____________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

miesiące obserwacji0w okresie 6 mies. obserwacji6 mies.
14. Dawka leku [mg/kg]
15. Dawka podanego leku [mg]
16. Częstość iniekcji
17. Czy były przerwy w leczeniu (jeśli tak to jak długie)
18. Czy występowały objawy niepożądane lub powikłania (jeśli tak to proszę szczegółowo je opisać)
19. Inne leki (jakie, w jakiej dawce i z jakiego powodu)
20. Inne formy terapii i/lub rehabilitacji (proszę szczegółowo opisać)
21. Wysokość ciała [cm]
22. Masa ciała [kg]
23. Obwód głowy [cm]
24. Obwód klatki piersiowej [cm]

(a) Badania dodatkowe wykonane u pacjentów w okresie 6 mies./12 mies. obserwacji (do wykonania co najmniej co 6 mies./12 mies.)

miesiące obserwacji180365
25. Morfologia krwi, z rozmazem (co 180 dni)
26. Układ krzepnięcia (co 180 dni)
27. Gazometria (co 180 dni)
Próby wątrobowe:
28. - CK (co 180 dni)
29. - AspAT (co 180 dni)
30. - ALAT (co 180 dni)
31. - stężenie bilirubiny całkowitej (co 180 dni)
32. USG jamy brzusznej (co 180 dni)
33. EKG (co 180 dni)
34. Echokardiografia (co 180 dni)
35. Wydalanie mukopolisacharydów z moczem (co 180 dni)
36. Wynik testu 3/6 min. marszu (co 180 dni)
37. Test SF 36
38. Poziom przeciwciał przeciwko sulfatazie iduronianu (nie jest obligatoryjne, co 180 dni)
39. Cholesterol (co 365 dni)
40. Inne badania (jakie i kiedy wykonane)

(b) Wyniki innych badań i konsultacji:

Stężenie witamin rozpuszczalnych w tłuszczach (co 365 dni)

41. D _____________ 42. K ____________

43. Wynik i data konsultacji ortopedycznej (co 180 dni) ________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

44. Wynik i data badania wydolności układu oddechowego (z podaniem wyniku spirometrii) (co 180 dni) ____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

45. Wynik i data MRI OUN z uwzględnieniem odcinka szyjnego kręgosłupa (w uzasadnionych przypadkach, przede wszystkim w przypadku wodogłowia, co 365 dni) _____________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

46. RTG kręgosłupa (co 365 dni) _________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

47. Wynik i data badania EMG w kierunku występowania zespołu cieśni nadgarstka (co 365 dni) _

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

48. Wynik i data badania audiometrycznego (co 365 dni) ________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

49. Wynik i data konsultacji okulistycznej z oceną dna oka (co 365 dni) _____________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

50. Wynik i data konsultacji psychologiczne, z oceną ilorazu inteligencji lub rozwoju psychoruchowego u młodszych dzieci (co 180 dni) _____________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

51. RTG klatki piersiowej (co 365 dni) _____________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

52. Badanie narządu ruchu i funkcji motorycznych _____________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

53. EEG (co 180 dni) __________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

54. Wyniki i daty innych badań i konsultacji __________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Imię i nazwisko lekarza: _________________________________________________________

Data _______________ podpis i pieczątka lekarza:

____________________________________________

Data _______________ podpis i pieczątka Kierownika jednostki

____________________________________________

IVC.

 Załącznik do wniosku o zakwalifikowanie pacjenta do leczenia w programie Leczenie Mukopolisacharydozy typu II (zespół Huntera)

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach wynikających z art. 188 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. Nr 210, poz. 2135 z późn. zm.)

Poinformowana (y) o możliwości powikłań zastosowanego leczenia, wyrażam zgodę na leczenie preparatem Elaprase. Zobowiązuję się do przyjmowania tego leku zgodnie z zaleceniami lekarskimi oraz przyjeżdżania na badania kontrolne w wyznaczonych terminach.

Jestem poinformowana (y) o istocie choroby, możliwości wystąpienia objawów niepożądanych i powikłań zastosowanej terapii oraz o możliwości zaprzestania terapii.

Data _______________ Podpis pacjenta (w przypadku dziecka podpis rodziców lub opiekuna)

____________________________________________

Data _______________ Podpis lekarza

____________________________________________

VA.

 WZÓR WNIOSKU O ZAKWALIFIKOWANIE PACJENTA DO LECZENIA W PROGRAMIE LECZENIE MUKOPOLISACHARYDOZY TYPU VI (ZESPÓŁ MAROTEAUX-LAMY)

ZESPÓŁ KOORDYNACYJNY D/S CHORÓB ULTRARZADKICH

WNIOSEK

(Proszę wypełniony wniosek przesłać drogą elektroniczną oraz tradycyjną)

A. Dane personalne pacjenta i nazwa jednostki kierującej

1. Nr wniosku ______ 2. Inicjały pacjenta ____ 3. PESEL pacjenta _____________________

4. Data urodzenia ___ 5. Płeć _____________ 6. Data wystawienia wniosku ______________

7. Imię ________________________________ 8. Nazwisko __________________________

W przypadku dziecka proszę podać dane dotyczące rodziców/opiekunów dziecka:

Ojciec:

9. Imię ________________________________ 10. Nazwisko _________________________

Matka:

11. Imię _______________________________ 12. Nazwisko _________________________

Opiekun:

13. Imię _______________________________ 14. Nazwisko _________________________

Miejsce zamieszkania pacjenta:

15. Miejscowość _____________________________________ 16. Kod ________________

17. Poczta __________________ 18. Ulica _______________________________________

19. Nr domu ________________ 20. Nr mieszkania ________ 21. Woj. ________________

22. Tel. dom. _______________ 23. W przypadku dziecka tel. do rodziców / opiekunów ____

Jednostka wystawiająca wniosek:

24. Pełna nazwa ______________________________________________________________

________________________________________________________________________

25. Miejscowość _____________________________________ 26. Kod ________________

27. Ul. _____________________________________________ 28. Nr _________________

29. Tel. ___________________________________ 30. Fax __________________________

31. Nr karty lub historii choroby pacjenta ___________________________________________

Lekarz wystawiający wniosek:

32. Imię __________________________________ 33. Nazwisko _____________________

podpis i pieczątka lekarza: podpis i pieczątka kierownika jednostki

___________________________ _____________________________________

B. Dane auksologiczne pacjenta:

34. Wysokość ciała (cm) _________ 35. centyl *) ___________ 36. Data pomiaru _________

37. Masa ciała (kg) _____________ 38. centyl *) ___________ 39. Data pomiaru _________

40. Obwód głowy (cm) __________ 41. centyl *) ___________ 42. Data pomiaru _________

43. Obwód klatki piersiowej (cm) __ 44. centyl *) ___________ 45. Data pomiaru _________

*) Dane dotyczące pomiarów antropometrycznych proszę odnieść do siatek centylowych wg Palczewskiej i Niedźwieckiej

C Wywiad:

46. Informacja o stanie zdrowia rodziców i rodzeństwa (proszę o szczegółowe dane w przypadku występowania choroby w rodzinie pacjenta:

L.p.Imię i nazwiskoData urodzeniaData rozpoznania chorobyStopień pokrewieństwaCzy jest leczony

(Tak/Nie, jeżeli tak to od kiedy

i z jakim efektem)

1.
2.
3.

47. Masa ciała przy urodzeniu (g) __ 48. Długość ciała (cm) ___ 49. Obwód głowy (cm) _____

50. Który poród _______________ 51. Która ciąża ________ 52. Czas trwania ciąży w tyg.

__ 1), 2) *)

53. Przebieg ciąży prawidłowy (T/N) ________________ gdy N proszę wypełnić następny punkt

54. Nieprawidłowy przebieg ciąży (opis) ____________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

* 1) ocena pewna, 2) ocena niepewna (zakreśl odpowiednie)

Poród (T/N):

55. Fizjologiczny, siłami natury ____ 56. Pośladkowy ___ 57. Cięcie cesarskie ___ 58. Inne ___

Akcja porodowa (T/N):

59. Samoistna ___ 60. Wspomagana ___ (jeśli T - zakreśl odpowiednie: vacuum, kleszcze, inne)

61. Uraz porodowy _________________ 62. Niedotlenienie i resuscytacja ________________

63. Ocena wg skali Apgar: 1 min ____________ 5 min ____________ 10 min _________

64. Przebieg okresu noworodkowego (opis) _________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Inne dane z wywiadu:

65. Kiedy wystąpiły pierwsze objawy choroby i jaki miały charakter. Proszę podać także dokładne dane dotyczące postępu choroby - opis. _________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

66. Czy pacjent był leczony (Tak/Nie - jeżeli tak to od kiedy, w jakiej dawce i przez kogo) ______

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

67. Inne choroby przewlekłe (T/N)________________

(proszę podać szczególnie dane dotyczące wad rozwojowych i innych chorób, które mogą wpływać na efektywność terapii)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

68. Jeśli Tak - proszę podać czym był / jest leczony i z jakim efektem: ______________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

D. Stan przedmiotowy:

69. Data badania: _____________

70. Ciśnienie tętnicze krwi: _____________________ mmHg

71. Badanie fizykalne (proszę podać szczegółowo dane dotyczące odchyleń w stanie przedmiotowym, ze szczególnym uwzględnieniem nieprawidłowości związanych z chorobą zasadniczą) _______________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

E. Badania dodatkowe:

72. Stężenie 4-sulfatazy-N-acetylogalaktozaminy _________________ (zakres normy _______),

73. Data badania _________

74. Ilość wydalanych mukopolisacharydów (glikozaminoglikanów) z moczem mg/g kreatyniny

(zakres normy _______),

___________________________________________________

75. Poziom przeciwciał przeciwko 4-sulfatazy -N-acetylogalaktozaminie* ____________

(zakres normy _______),

76. Data badania _________

* badanie nieobligatoryjne

F. Wynik badania genetycznego:

77. Data badania ______ 78. Numer badania podany przez pracownię ________

79. Metoda badania ___________________________________________________________

80. Wynik badania ____________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

81. Pracownia wykonująca badanie ________________________________________________

________________________________________________________________________

G. Badania obrazowe:

USG układu sercowo-naczyniowego

82. Data badania ______

83. Opis ____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

RTG kośćca, co najmniej RTG kręgosłupa

84. Data badania ______

85. Opis ____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

MRI ośrodkowego układu nerwowego, z uwzględnieniem odcinka szyjnego kręgosłupa

86. Data badania ______

87. Opis ____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

USG jamy brzusznej, ze szczególnym uwzględnieniem śledziony i wątroby

88. Data badania ______

89. Opis ____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

RTG klatki piersiowej

90. Data badania ______

91. Opis ____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

H. Inne badania dodatkowe

EKG

92. Data badania ______

93. Opis ____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

EMG (ukierunkowany przede wszystkim na występowanie zespołu cieśni nadgarstka)

94. Data badania ______

95. Opis ____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Audiogram

96. Data badania ______

97. Opis ____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Badanie spirometryczne

98. Data badania ______

99. Opis ____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Wynik testu 3/6 min. marszu

100. Data badania ______

101. Opis ___________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Inne badania związane z chorobą zasadniczą (data badania / wynik):

102. morfologia krwi, z rozmazem data badania ________

______________________________________________________________________

Próby wątrobowe:

103. AspAT data badania ________

______________________________________________________________________

104. ALAT data badania ________

______________________________________________________________________

105. CK data badania ________

_____________________________________________________________________

106. stężenie bilirubiny całkowitej data badania ________

_____________________________________________________________________

107. wynik oceny równowagi kwasowo-zasadowej data badania ________

_____________________________________________________________________

108. stężenie cholesterolu data badania ________

_____________________________________________________________________

Stężenie witamin:

109. vit. D data badania ________

______________________________________________________________________

110. vit. K data badania ________

______________________________________________________________________

111. Układ krzepnięcia data badania ________

______________________________________________________________________

112. Proteinogram data badania ________

______________________________________________________________________

113. Stężenie fosfatazy alkalicznej data badania ________

______________________________________________________________________

I. Inne badania i konsultacje

114. konsultacja kardiologiczna (data konsultacji, szczegółowy opis)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

115. konsultacja neurologiczna (data konsultacji, szczegółowy opis)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

116. konsultacja laryngologiczna, (data konsultacji, szczegółowy opis)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

117. konsultacja ortopedyczna, z oceną ruchomości stawów (data konsultacji, szczegółowy opis)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

118. konsultacja psychologiczna, z oceną ilorazu inteligencji (data konsultacji, szczegółowy opis)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

119. konsultacja okulistyczna, z oceną narządu wzroku w lampie szczelinowej (data konsultacji, szczegółowy opis)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

120. konsultacja pulmonologiczna, szczególnie w kierunku wydolności układu oddechowego (data konsultacji, szczegółowy opis)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

121. Okoliczności szczególne, dodatkowo uzasadniające konieczność przydzielenia leku

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

122. Imię ____________________________ 123. Nazwisko _________________________

podpis i pieczątka lekarza: podpis i pieczątka Kierownika jednostki

_____________________________ _____________________________________

UWAGA!

1. Wniosek bez oceny stężeń 4-sulfatazy-N-acetylogalaktozaminy oraz innych, niezbędnych badań i konsultacji do rozpoznania i oceny zaawansowania choroby nie będzie rozpatrywany.

Wniosek należy wysłać na adres sekretariatu Zespołu Koordynacyjnego ds. Chorób Ultrarzadkich

VB.

 KARTA MONITOROWANIA PACJENTA LECZONEGO W RAMACH PROGRAMU LECZENIE MUKOPOLISACHARYDOZY TYPU VI

ZESPÓŁ KOORDYNACYJNY D/S CHORÓB ULTRARZADKICH

(Prosimy przesłać wypełnioną kartę - wersję elektroniczną i wydruk,

co 6 miesięcy, do Oddziału Wojewódzkiego NFZ oraz na adres sekretariatu Zespołu)

1. Imię _________________________________ 2. Nazwisko _________________________

3. PESEL ______________________________

4. Data urodzenia _________________________ 5. Nr historii choroby __________________

6. Miejsce zamieszkania pacjenta __________________________________________________

7. Rozpoznanie _______________________________________________________________

8. Kiedy wystąpiły pierwsze objawy choroby _________________________________________

9. Data rozpoznania choroby ________________ 10. Data rozpoczęcia leczenia ____________

11. Przebieg leczenia (dawka, tolerancja leku) - opis ___________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

12. Wynik badania przedmiotowego w czasie 6 mies. obserwacji (proszę szczegółowo opisać różnice w stanie przedmiotowym pacjenta w okresie 6 mies. obserwacji) ____________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

miesiące obserwacji0w okresie 6 mies. obserwacji6 mies.
13. Dawka leku [mg/kg]
14. Dawka podanego leku [mg]
15. Częstość iniekcji
16. Czy były przerwy w leczeniu (jeśli tak to jak długie)
17. Czy występowały objawy niepożądane lub powikłania (jeśli tak to proszę szczegółowo je opisać)
18. Inne leki (jakie, w jakiej dawce i z jakiego powodu)
19. Inne formy terapii i/lub rehabilitacji (proszę szczegółowo opisać)
20. Wysokość ciała [cm]
21. Masa ciała [kg]
22. Obwód głowy [cm]
23. Obwód klatki piersiowej [cm]
24. Ciśnienie tętnicze krwi [mmHg]

Badania dodatkowe wykonane u pacjentów w okresie 6 mies./12 mies. obserwacji (do wykonania co najmniej co 6 mies./12 mies.)

miesiące obserwacji180365
25. Morfologia krwi, z rozmazem (co 180 dni)
26. Układ krzepnięcia (co 180 dni)
Próby wątrobowe:
27. - AspAT (co 180 dni)
28. - ALAT (co 180 dni)
29. - CK (co 180 dni)
30. - bilirubina całkowita (co 180 dni)
31. USG jamy brzusznej (co 180 dni)
32. EKG (co 180 dni)
33. Spirometria (co 180 dni)
34. USG układu sercowo-naczyniowego (co 180 dni)
35. Wydalanieglikozaminoglikanów z moczem*
36. Stężenie fosfatazy alkalicznej (co 180 dni)
37. Ocena równowagi kwasowo-zasadowej
38. Proteinogram (co 180 dni)
39. Ocenia miana przeciwciał przeciwko 4-sulfatazie N-acetylogalaktozaminie**
40. Cholesterol (co 365 dni)
41. Inne badania (jakie i kiedy wykonane)
* po 6 miesiącach od wprowadzenia terapii, a następnie co 365 dni

** badanie obligatoryjne w przypadku decyzji o zwiększeniu dawki leku lub braku efektywności dotychczasowej terapii

Wyniki innych badań i konsultacji:

Stężenie witamin (co 365 dni)

42. D _____________ 43. ____________ K

44. Wynik i data konsultacji laryngologicznej (co 365 dni) _______________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

45. Wynik i data konsultacji kardiologicznej (co 365 dni, w przypadku nieprawidłowości w układzie sercowo-naczyniowym konsultacja kardiologiczna co 180 dni lub częściej) ___________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

46. Wynik i data konsultacji neurologicznej (co 365 dni) ________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

47. Wynik i data badania konsultacji pulmonologicznej (z podaniem wyniku spirometrii) (co 180 dni)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

48. Wynik i data MRI OUN z uwzględnieniem odcinka szyjnego kręgosłupa (co 365 dni, w przypadku nieprawidłowości w poprzednim badaniu lub pojawienia się lub nasilenia objawów neurologicznych) ______________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

49. RTG kośćca / RTG kręgosłupa (co 365 dni) ______________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

50. Wynik i data badania EMG w kierunku występowania zespołu cieśni nadgarstka (co 365 dni) _

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

51. Wynik i data badania audiometrycznego (co 365 dni) ________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

52. Wynik i data konsultacji psychologiczne, z oceną ilorazu inteligencji (co 365 dni) ___________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

53. Badanie okulistyczne z oceną w lampie szczelinowej (co 180 dni) _______________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

54. Konsultacja ortopedyczna z oceną ruchomości stawów (co 180 dni) ____________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

55. Test 3/6 min. marszu (co 180 dni) ______________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

56. RTG klatki piersiowej (co 365 dni) _____________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

57. Wyniki i daty innych badań i konsultacji __________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Imię i nazwisko lekarza: _________________________________________________________

Data _______________ podpis i pieczątka lekarza:

____________________________________________

Data _______________ podpis i pieczątka Kierownika jednostki

____________________________________________

VC.

 ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU O ZAKWALIFIKOWANIE PACJENTA DO LECZENIA W PROGRAMIE LECZENIE MUKOPOLISACHARYDOZY TYPU VI (ZESPÓŁ MAROTEAUX-LAMY)

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach wynikających z art. 188 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (DZ.U. Nr 210, poz. 2135 z późn. zm.)

Poinformowana (y) o możliwości powikłań zastosowanego leczenia, wyrażam zgodę na leczenie galsulfazą. zobowiązuję się do przyjmowania tego leku zgodnie z zaleceniami lekarskimi oraz przyjeżdżania na badania kontrolne w wyznaczonych terminach.

Jestem poinformowana (y) o istocie choroby, możliwości wystąpienia objawów niepożądanych i powikłań zastosowanej terapii oraz o możliwości zaprzestania terapii.

Data _______________ Podpis pacjenta (w przypadku dziecka podpis rodziców lub opiekuna)

____________________________________________

Data _______________ Podpis lekarza

____________________________________________

VIA.

 WZÓR WNIOSKU O ZAKWALIFIKOWANIE PACJENTA DO LECZENIA Z UŻYCIEM BETAINY W PROGRAMIE "LECZENIE CIĘŻKICH, WRODZONYCH HIPERHOMOCYSTEINEMII"

ZESPÓŁ KOORDYNACYJNY D/S CHORÓB ULTRARZADKICH

WNIOSEK

o zakwalifikowanie pacjenta do leczenia w programie "Leczenie ciężkich, wrodzonych

hiperhomocysteinemii"

preparatem betaina

(Proszę wypełniony wniosek przesłać drogą elektroniczną oraz tradycyjną)

A. Dane personalne pacjenta i nazwa jednostki kierującej

1. Nr wniosku ______ 2. Inicjały pacjenta ____ 3. PESEL pacjenta _____________________

4. Data urodzenia ___ 5. Płeć _____________ 6. Data wystawienia wniosku ______________

7. Imię ________________________________ 8. Nazwisko __________________________

W przypadku dziecka proszę podać dane dotyczące rodziców/opiekunów dziecka:

Ojciec:

9. Imię ________________________________ 10. Nazwisko _________________________

Matka:

11. Imię _______________________________ 12. Nazwisko _________________________

Opiekun:

13. Imię _______________________________ 14. Nazwisko _________________________

Miejsce zamieszkania pacjenta:

15. Miejscowość _____________________________________ 16. Kod ________________

17. Poczta __________________ 18. Ulica _______________________________________

19. Nr domu ________________ 20. Nr mieszkania ________ 21. Woj. ________________

22. Tel. dom. _______________ 23. W przypadku dziecka tel. do rodziców / opiekunów ____

Jednostka wystawiająca wniosek:

24. Pełna nazwa ______________________________________________________________

________________________________________________________________________

25. Miejscowość _____________________________________ 26. Kod ________________

27. Ul. _____________________________________________ 28. Nr _________________

29. Tel. ___________________________________ 30. Fax __________________________

31. Nr karty lub historii choroby pacjenta ___________________________________________

Lekarz wystawiający wniosek:

32. Imię __________________________________ 33. Nazwisko _____________________

podpis i pieczątka lekarza: podpis i pieczątka kierownika jednostki

___________________________ _____________________________________

B. Dane auksologiczne pacjenta:

34. Wysokość ciała (cm) _________ 35. centyl *) ___________ 36. Data pomiaru _________

37. Masa ciała (kg) _____________ 38. centyl *) ___________ 39. Data pomiaru _________

40. Obwód głowy (cm) __________ 41. centyl *) ___________ 42. Data pomiaru _________

*) Dane dotyczące pomiarów antropometrycznych proszę odnieść do siatek centylowych wg Palczewskiej i Niedźwieckiej

C Wywiad:

43. Masa ciała przy urodzeniu (g) __ 44. Długość ciała (cm) ___ 45. Obwód głowy (cm) _____

46. Który poród _______________ 47. Która ciąża ________ 48. Czas trwania ciąży w tyg.

__ 1), 2) *)

49. Przebieg ciąży prawidłowy (T/N) gdy N proszę wypełnić następny punkt

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

* 1) ocena pewna, 2) ocena niepewna (zakreśl odpowiednie)

Poród (T/N):

50. Fizjologiczny, siłami natury ____ 51. Cięcie cesarskie ___

Akcja porodowa (T/N):

52. Ocena wg skali Apgar: 1 min ____________ w 5 min ____________

53. Przebieg okresu noworodkowego (opis) _________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Inne dane z wywiadu:

54. Kiedy wystąpiły pierwsze objawy choroby i jaki miały charakter. Proszę podać także dokładne dane dotyczące postępu choroby - opis. _________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Czy było podwichnięcie soczewki (Tak/Nie): _____

Czy pacjent miał wykonaną lensektomię jeżeli tak to kiedy: ___________________________

________________________________________________________________________

55. Czy pacjent był leczony betainą (Tak/Nie) - jeżeli tak to od kiedy, w jakiej dawce i przez kogo)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

56. Inne choroby przewlekłe (T/N)________________

(proszę podać szczególnie dane dotyczące chorób, które mogą wpływać na efektywność terapii)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

57. Jeśli Tak - proszę podać czym był / jest leczony i z jakim efektem: ______________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

D. Stan przedmiotowy:

58. Data badania: _____________

59. Ciśnienie tętnicze krwi: _____________________ mmHg

60. Badanie fizykalne (proszę podać szczegółowo dane dotyczące odchyleń w stanie przedmiotowym, ze szczególnym uwzględnieniem nieprawidłowości związanych z chorobą zasadniczą) _______________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

E. Badania dodatkowe:

61. Poziom homocysteiny całkowitej we krwi ____________(zakres normy) ________Data badania ________
62. Poziom metioniny we krwi (aminoacydogram - opis) ______________________________________________(zakres normy) ________Data badania ________
Morfologia krwi:
63. Hematokryt __________________(zakres normy) ________Data badania ________
64. Hemoglobina __________________(zakres normy) ________Data badania ________
65. Liczba erytrocytów __________________(zakres normy) ________Data badania ________
66. Liczba leukocytów __________________(zakres normy) ________Data badania ________
67. Rozmaz (opis) ____________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

68. Liczba płytek krwi __________________(zakres normy),Data badania ________
69. Stężenie witaminy B12 we krwi ______________(zakres normy),Data badania ________
70. Stężenie kwasu foliowego we krwi _______________(zakres normy),Data badania ________
71. Profil kwasów organicznych moczu (metodą GC/MS) z ilościową oceną wydalania kwasu metylomalonowego (opis) _________________________________________

___________________________________________________________________

Data badania ________
72. Profil acylokarnityn (stężenie C5-karnityny w suchej kropli krwi - metodą MS/MS) ______________________(zakres normy) ________Data badania ________
73. Stężenie vit. 25 OH D3 _____________(zakres normy) ________Data badania ________
74. Stężenie Ca całk. we krwi _____________(zakres normy) ________Data badania ________
75. Stężenie fosforanów we krwi _____________(zakres normy) ________Data badania ________
76. Stężenie fosfatazy alkalicznej we krwi _____________(zakres normy) ________Data badania ________
Test obciążenia witaminą B6
24 godziny po podaniu 100 mg witaminy B677. Homocysteina we krwi ____78. Metionina (osocze/surowica) ____
24 godziny po podaniu 200 mg witaminy B679. Homocysteina we krwi ____80. Metionina (osocze/surowica) ____
24 godziny po podaniu 500 mg witaminy B6 (300 mg u dzieci < 3 roku życia)81. Homocysteina we krwi ____82. Metionina (osocze/surowica) ____

Uwaga! W celu uniknięcia wątpliwości interpretacyjnych wskazane jest wykonanie powyższych badań w jednym czasie (ta sama data pobrania).

F. Badania enzymatyczne i komplementarności (w uzasadnionych przypadkach)

83. Data badania ______ 84. Numer badania podany przez pracownię ______

85. Metoda badania __________________________________________________________

86. Wynik badania ___________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

87. Pracownia wykonująca badanie _______________________________________________

_______________________________________________________________________

G. Wynik badania genetycznego (w uzasadnionych przypadkach)

88. Data badania ______ 89. Numer badania podany przez pracownię ______

90. Metoda badania __________________________________________________________

91. Wynik badania ___________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

92. Pracownia wykonująca badanie _______________________________________________

_______________________________________________________________________

H. Badania obrazowe:

MRI ośrodkowego układu nerwowego

93. Data badania ______

94. Opis ____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Badanie densytometryczne kośćca (u pacjentów powyżej 5 roku życia)

95. Data badania ______

96. Opis ____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

I. Inne badania i konsultacje

97. Konsultacja psychologiczna, z oceną ilorazu inteligencji (data konsultacji, szczegółowy opis)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

98. Konsultacja okulistyczna, z oceną narządu wzroku w lampie szczelinowej - jeżeli pacjent nie przebył lensektomii (data konsultacji, szczegółowy opis)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

99. konsultacja neurologiczna (data konsultacji, szczegółowy opis)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

100. Wynik i data konsultacji dietetycznej. _________

Dieta z ograniczeniem białka (Tak/Nie) ________

Jeżeli była stosowana to proszę podać dobowe spożycie białka _________ g / kg m.c. / d

Opis konsultacji: ___________________________________________________________

________________________________________________________________________

101. inne badania i konsultacje (rodzaj, data konsultacji, szczegółowy opis)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

102. Okoliczności szczególne, dodatkowo uzasadniające konieczność przydzielenia leku (opis)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

103. Imię i nazwisko lekarza wypełniającego wniosek __________________________________

podpis i pieczątka lekarza: podpis i pieczątka Kierownika jednostki

_____________________________ _____________________________________

Wniosek należy wysłać na adres sekretariatu Zespołu Koordynacyjnego ds. Chorób Ultrarzadkich

VIB.

 KARTA MONITOROWANIA PACJENTA LECZONEGO W RAMACH PROGRAMU "LECZENIE CIĘŻKICH, WRODZONYCH HIPERHOMOCYSTEINEMII"

ZESPÓŁ KOORDYNACYJNY D/S CHORÓB ULTRARZADKICH

Karta obserwacji

pacjenta leczonego betainą w ramach programu "Leczenie ciężkich, wrodzonych hiperhomocysteinemii"

(Proszę przesłać wypełnioną kartę w wersji elektronicznej oraz tradycyjnej,

co 6 miesięcy, na adres Oddziału Wojewódzkiego NFZ oraz sekretariatu Zespołu)

1. Imię _________________________________ 2. Nazwisko _________________________

3. PESEL ______________________________

4. Data urodzenia _________________________ 5. Nr historii choroby __________________

6. Miejsce zamieszkania pacjenta __________________________________________________

7. Rozpoznanie _______________________________________________________________

8. Kiedy wystąpiły pierwsze objawy choroby _________________________________________

9. Data rozpoznania choroby ________________ 10. Data rozpoczęcia leczenia ____________

11. Przebieg leczenia (dawka, tolerancja leku), czy były przerwy w podawaniu leku - opis _______

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

12. Wynik badania przedmiotowego (proszę szczegółowo opisać różnice w stanie przedmiotowym pacjenta w okresie 6 mies. obserwacji)

data badania ______________ opis: ___________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

13. Czy w okresie 6 mies. obserwacji występowały inne choroby? (T / N) ___________________

Jeżeli tak to proszę szczegółowo je opisać, z podaniem zastosowanego leczenia (rodzaj leku, dawka)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

miesiące obserwacjiPrzed wprowadzeniem leczeniaW okresie 6 mies. obserwacjiW okresie poprzedniej 6 mies. obserwacji
14. Dawka leku [mg/kg]-
15. Dawka sumaryczna podanego leku [mg]-
16. Czy były przerwy w leczeniu (jeśli tak to jak długie)-
17. Czy występowały objawy niepożądane lub powikłania (jeśli tak to proszę szczegółowo je opisać)-
18. Inne leki (jakie, w jakiej dawce i z jakiego powodu)
19. Inne formy terapii i/lub rehabilitacji (proszę szczegółowo opisać)
20. Wysokość ciała [cm]
21. Masa ciała [kg]
22. Obwód głowy [cm]
23. Ciśnienie tętnicze krwi [mmHg]

(a) Badania dodatkowe wykonane w okresie 6 mies. obserwacji

Miesiące obserwacjiPrzed wprowadzeniem leczeniaW okresie 6 mies. obserwacjiW okresie poprzedniej 6 mies. obserwacji
24. Stężenie homocysteiny całkowitej we krwi
25. Stężenie metioniny we krwi (aminoacydogram)
Morfologia krwi:
26. Hematokryt
27. Hemoglobina
28. Liczba erytrocytów
29. Liczba leukocytów
30. Rozmaz (opis) ____________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

31. Liczba płytek krwi
32. Stężenie witaminy B12 we krwi
33. Stężenie kwasu foliowego we krwi
34. Stężenie vit. 25 OH D3
35. Stężenie Ca całk. we krwi
36. Stężenie fosforanów we krwi
37. Stężenie fosfatazy alkalicznej we krwi

Uwaga! W celu uniknięcia wątpliwości interpretacyjnych wskazane jest wykonanie badań w tym samym czasie (ta sama data pobrania).

(b) Wyniki innych badań i konsultacji:

38. Wynik i data konsultacji neurologicznej

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

39. Wynik i data konsultacji psychologicznej, z oceną ilorazu inteligencji _____________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

40. Wynik i data badania densytometrycznego kośćca (dotyczy pacjentów > 5 roku życia) _______

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

41. Wynik i data konsultacji dietetycznej. ______

Dieta z ograniczeniem białka (Tak/Nie) ___ Dobowe spożycie białka _________ g / kg m.c. / d

Opis konsultacji: ___________________________________________________________

________________________________________________________________________

42. Wyniki i daty innych badań i konsultacji __________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Imię i nazwisko lekarza: _________________________________________________________

Data _______________

podpis i pieczątka lekarza: podpis i pieczątka Kierownika jednostki

___________________________ _______________________________________

VIC.

 ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU O ZAKWALIFIKOWANIE PACJENTA DO LECZENIA W PROGRAMIE "LECZENIE CIĘŻKICH WRODZONYCH HIPERHOMOCYSTEINEMII"

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach wynikających z art. 188 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. Nr 210, poz. 2135 z późn. zm.).

Poinformowana (y) o możliwości powikłań zastosowanego leczenia, wyrażam zgodę na leczenie betainą. Zobowiązuję się do podawania tego leku zgodnie z zaleceniami lekarskimi oraz przyjeżdżania na badania kontrolne w wyznaczonych terminach.

Jestem poinformowana (y) o istocie choroby, możliwości wystąpienia objawów niepożądanych i powikłań zastosowanej terapii oraz o możliwości zaprzestania terapii.

Data _______________ Podpis pacjenta (w przypadku dziecka podpis rodziców lub opiekuna)

____________________________________________

Data _______________ Podpis lekarza

____________________________________________

VIIA.

 WZÓR WNIOSKU O ZAKWALIFIKOWANIE PACJENTA DO LECZENIA W PROGRAMIE LECZENIE CHOROBY GAUCHER'A TYPU I

ZESPÓŁ KOORDYNACYJNY D/S CHORÓB ULTRARZADKICH

WNIOSEK

(Proszę wypełniony wniosek przesłać drogą elektroniczną oraz tradycyjną)

A. Dane personalne pacjenta i nazwa jednostki kierującej

1. Nr wniosku ______ 2. Inicjały pacjenta ____ 3. PESEL pacjenta _____________________

4. Data urodzenia ___ 5. Płeć _____________ 6. Data wystawienia wniosku ______________

7. Imię ________________________________ 8. Nazwisko __________________________

W przypadku dziecka proszę podać dane dotyczące rodziców/opiekunów dziecka:

Ojciec:

9. Imię ________________________________ 10. Nazwisko _________________________

Matka:

11. Imię _______________________________ 12. Nazwisko _________________________

Opiekun:

13. Imię _______________________________ 14. Nazwisko _________________________

Miejsce zamieszkania pacjenta:

15. Miejscowość _____________________________________ 16. Kod ________________

17. Poczta __________________ 18. Ulica _______________________________________

19. Nr domu ________________ 20. Nr mieszkania ________ 21. Woj. ________________

22. Tel. dom. _______________ 23. W przypadku dziecka tel. do rodziców / opiekunów ____

Jednostka wystawiająca wniosek:

24. Pełna nazwa ___________

____________________

25. Miejscowość _____________________________________ 26. Kod ________________

27. Ul. _____________________________________________ 28. Nr _________________

29. Tel. ___________________________________ 30. Fax __________________________

31. Nr karty lub historii choroby pacjenta ___________________________________________

Lekarz wystawiający wniosek:

32. Imię __________________________________ 33. Nazwisko _____________________

podpis i pieczątka lekarza: podpis i pieczątka kierownika jednostki

___________________________ _____________________________________

B. Dane auksologiczne pacjenta:

34. Wysokość ciała (cm) _________ 35. centyl *) ___________ 36. Data pomiaru _________

37. Masa ciała (kg) _____________ 38. centyl *) ___________ 39. Data pomiaru _________

40. Obwód głowy (cm) __________ 41. centyl *) ___________ 42. Data pomiaru _________

43. Obwód klatki piersiowej (cm) __ 44. centyl *) ___________ 45. Data pomiaru _________

*) Dane dotyczące pomiarów antropometrycznych proszę odnieść do siatek centylowych wg Palczewskiej i Niedźwieckiej

C Wywiad:

46. Informacja o stanie zdrowia rodziców i rodzeństwa (proszę o szczegółowe dane w przypadku występowania choroby w rodzinie pacjenta:

L.p.Imię i nazwiskoData urodzeniaData rozpoznania chorobyStopień pokrewieństwaCzy jest leczony

(Tak/Nie, jeżeli tak to od kiedy

i z jakim efektem)

1.
2.
3.

47. Masa ciała przy urodzeniu (g) __ 48. Długość ciała (cm) ___ 49. Obwód głowy (cm) _____

50. Który poród _______________ 51. Która ciąża ________ 52. Czas trwania ciąży w tyg.

__ 1), 2) *)

53. Przebieg ciąży prawidłowy (T/N) ________________ gdy N proszę wypełnić następny punkt

54. Nieprawidłowy przebieg ciąży (opis) ____________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

* 1) ocena pewna, 2) ocena niepewna (zakreśl odpowiednie)

Poród (T/N):

55. Fizjologiczny, siłami natury ____ 56. Pośladkowy ___ 57. Cięcie cesarskie ___ 58. Inne ___

Akcja porodowa (T/N):

59. Samoistna ___ 60. Wspomagana ___ (jeśli T - zakreśl odpowiednie: vacuum, kleszcze, inne)

61. Uraz porodowy _________________ 62. Niedotlenienie i resuscytacja ________________

63. Ocena wg skali Apgar: 1 min ____________ 5 min ____________ 10 min _________

64. Przebieg okresu noworodkowego (opis) _________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Inne dane z wywiadu:

65. Kiedy wystąpiły pierwsze objawy choroby i jaki miały charakter. Proszę podać także dokładne dane dotyczące postępu choroby - opis. _________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

66. Czy pacjent był leczony (Tak/Nie - jeżeli tak to od kiedy, w jakiej dawce i przez kogo) ______

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

67. Inne choroby przewlekłe (T/N)________________

(proszę podać szczególnie dane dotyczące wad rozwojowych i innych chorób, które mogą wpływać na efektywność terapii)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

68. Jeśli Tak - proszę podać czym był / jest leczony i z jakim efektem: ______________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

D. Stan przedmiotowy:

69. Data badania: _____________

70. Badanie fizykalne (proszę podać szczegółowo dane dotyczące odchyleń w stanie przedmiotowym, ze szczególnym uwzględnieniem nieprawidłowości związanych z chorobą zasadniczą) _______________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

E. Badania dodatkowe:

71. Stężenie β-glukocerebrozydazy _________________ (zakres normy _______),

72. Data badania _________

73. poziom przeciwciał przeciwko przeciwko welaglucerazie alfa* ____________

(zakres normy _______),

74. Data badania _________

* badanie nie jest obligatoryjne

F. Wynik badania genetycznego:

75. Data badania ______ 76. Numer badania podany przez pracownię ________

77. Metoda badania ___________________________________________________________

78. Wynik badania ____________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

79. Pracownia wykonująca badanie ________________________________________________

________________________________________________________________________

G. Badania obrazowe:

MRI kości długich

80. Data badania ______

81. Opis ____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Badanie densytometryczne (DXA)

82. Data badania ______

83. Opis ____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

RTG płuc

84. Data badania ______

85. Opis ____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

USG jamy brzusznej, ze szczególnym uwzględnieniem objętości śledziony i wątroby

86. Data badania ______

87. Opis ____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

H. Inne badania dodatkowe

EKG

88. Data badania ______

89. Opis ____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Inne badania związane z chorobą zasadniczą (data badania / wynik):

90. morfologia krwi, z rozmazem data badania ________

______________________________________________________________________

próby wątrobowe:

91. AspAT data badania ________

______________________________________________________________________

92. ALAT data badania ________

______________________________________________________________________

93. stężenie bilirubiny całkowitej data badania ________

_____________________________________________________________________

94. stężenie cholesterolu data badania ________

_____________________________________________________________________

stężenie witamin:

95. vit. B12 data badania ________

______________________________________________________________________

96. vit. D data badania ________

______________________________________________________________________

97. vit. E data badania ________

______________________________________________________________________

98. Chitotriozydaza data badania ________

______________________________________________________________________

99. Układ krzepnięcia data badania ________

______________________________________________________________________

100. Stężenie fosfatazy alkalicznej data badania ________

______________________________________________________________________

I. Inne badania i konsultacje

101. konsultacja kardiologiczna (data konsultacji, szczegółowy opis)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

102. konsultacja ortopedyczna (data konsultacji, szczegółowy opis)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

103. Ocena jakości życia SF 36 (data konsultacji, szczegółowy opis)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

104. Okoliczności szczególne, dodatkowo uzasadniające konieczność przydzielenia leku

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

105. Imię ____________________________ 106. Nazwisko _________________________

podpis i pieczątka lekarza: podpis i pieczątka Kierownika jednostki

_____________________________ _____________________________________

UWAGA!

1. Wniosek bez oceny stężeń β-glukocerebrozydazy oraz innych, niezbędnych badań i konsultacji do rozpoznania i oceny zaawansowania choroby nie będzie rozpatrywany.

Wniosek należy wysłać na adres sekretariatu Zespołu Koordynacyjnego ds. Chorób Ultrarzadkich

VIIB.

 KARTA MONITOROWANIA TERAPII PACJENTA LECZONEGO W RAMACH PROGRAMU LECZENIE CHOROBY GAUCHER'A TYPU I

ZESPÓŁ KOORDYNACYJNY D/S CHORÓB ULTRARZADKICH

(Prosimy przesłać wypełnioną kartę - wersję elektroniczną i wydruk,

co 6 miesięcy, do Oddziału Wojewódzkiego NFZ oraz na adres sekretariatu Zespołu)

1. Imię _________________________________ 2. Nazwisko _________________________

3. PESEL ______________________________

4. Data urodzenia _________________________ 5. Nr historii choroby __________________

6. Miejsce zamieszkania pacjenta __________________________________________________

7. Rozpoznanie _______________________________________________________________

8. Kiedy wystąpiły pierwsze objawy choroby _________________________________________

9. Data rozpoznania choroby ________________ 10. Data rozpoczęcia leczenia ____________

11. Przebieg leczenia (dawka, tolerancja leku), czy były przerwy w podawaniu leku - opis _______

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

12. Wynik badania przedmiotowego w czasie 6 mies. obserwacji (proszę szczegółowo opisać różnice w stanie przedmiotowym pacjenta w okresie 6 mies. obserwacji) ____________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

miesiące obserwacji0w okresie 6 mies. obserwacji6 mies.
13. Dawka leku [mg/kg]
14. Dawka podanego leku [mg]
15. Częstość iniekcji
16. Czy były przerwy w leczeniu (jeśli tak to jak długie)
17. Czy występowały objawy niepożądane lub powikłania (jeśli tak to proszę szczegółowo je opisać)
18. Inne leki (jakie, w jakiej dawce i z jakiego powodu)
19. Inne formy terapii i/lub rehabilitacji (proszę szczegółowo opisać)
20. Wysokość ciała [cm]
21. Masa ciała [kg]
22. Obwód głowy [cm]
23. Obwód klatki piersiowej [cm]

(a) Badania dodatkowe wykonane u pacjentów w okresie 6 mies. obserwacji (do wykonania RAZ na 180 dni.)

miesiące obserwacji6 mies.
24. Ocena miana przeciwciał przeciwko welaglucerazie alfa (nie jest badaniem obligatoryjnym, decyzja o konieczności wykonania badania jest podejmowana przez Zespół Koordynacyjny ds. Chorób Ultrarzadkich
25. Morfologia krwi pełna, z rozmazem
26. Układ krzepnięcia
27. Inne badania (jakie i kiedy wykonane)

(b) Wyniki innych badań i konsultacji (do wykonania co 365 dni):

28. Wynik i data konsultacji ortopedycznej (opcjonalnie) ________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

29. Wynik i data konsultacji kardiologicznej (opcjonalnie) _______________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

30. Chitotriozydaza ____________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

31. EKG ____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

32. RTG płuc ________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

33. Wynik i data MRI kości długich ________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

34. Badanie densytometryczne kości (DXA) _________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

35. Ocena jakości życia SF 36 (opcjonalnie) _________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

36. Wynik i data USG jamy brzusznej, z oceną objętości wątroby i śledziony _________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

37. Wyniki i daty innych badań i konsultacji __________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Imię i nazwisko lekarza: _________________________________________________________

Data _______________

podpis i pieczątka lekarza: podpis i pieczątka Kierownika jednostki

___________________________ _______________________________________

VIIC.

 ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU O ZAKWALIFIKOWANIE PACJENTA DO LECZENIA W PROGRAMIE LECZENIE CHOROBY GAUCHER'A TYPU I

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach wynikających z art. 188 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. Nr 210, poz. 2135 z późn. zm.)

Poinformowana (y) o możliwości powikłań zastosowanego leczenia, wyrażam zgodę na leczenie welaglucerazą alfa. Zobowiązuję się do przyjmowania tego leku zgodnie z zaleceniami lekarskimi oraz przyjeżdżania na badania kontrolne w wyznaczonych terminach.

Jestem poinformowana (y) o istocie choroby, możliwości wystąpienia objawów niepożądanych i powikłań zastosowanej terapii oraz o możliwości zaprzestania terapii.

Data _______________ Podpis pacjenta (w przypadku dziecka podpis rodziców lub opiekuna)

____________________________________________

Data _______________ Podpis lekarza

____________________________________________

VIIIA.

 WZÓR WNIOSKU O ZAKWALIFIKOWANIE PACJENTA DO LECZENIA W PROGRAMIE LECZENIE WCZESNODZIECIĘCEJ POSTACI CYSTYNOZY NEFROPATYCZNEJ

ZESPÓŁ KOORDYNACYJNY D/S CHORÓB ULTRARZADKICH

WNIOSEK

(Proszę wypełniony wniosek przesłać drogą elektroniczną oraz tradycyjną)

A. Dane personalne pacjenta i nazwa jednostki kierującej

1. Nr wniosku ______ 2. Inicjały pacjenta ____ 3. PESEL pacjenta _____________________

4. Data urodzenia ___ 5. Płeć _____________ 6. Data wystawienia wniosku ______________

7. Imię ________________________________ 8. Nazwisko __________________________

W przypadku dziecka proszę podać dane dotyczące rodziców/opiekunów dziecka:

Ojciec:

9. Imię ________________________________ 10. Nazwisko _________________________

Matka:

11. Imię _______________________________ 12. Nazwisko _________________________

Opiekun:

13. Imię _______________________________ 14. Nazwisko _________________________

Miejsce zamieszkania pacjenta:

15. Miejscowość _____________________________________ 16. Kod ________________

17. Poczta __________________ 18. Ulica _______________________________________

19. Nr domu ________________ 20. Nr mieszkania ________ 21. Woj. ________________

22. Tel. dom. _______________ 23. W przypadku dziecka tel. do rodziców / opiekunów ____

Jednostka wystawiająca wniosek:

24. Pełna nazwa ___________

____________________

25. Miejscowość _____________________________________ 26. Kod ________________

27. Ul. _____________________________________________ 28. Nr _________________

29. Tel. ___________________________________ 30. Fax __________________________

31. Nr karty lub historii choroby pacjenta ___________________________________________

Lekarz wystawiający wniosek:

32. Imię __________________________________ 33. Nazwisko _____________________

podpis i pieczątka lekarza: podpis i pieczątka kierownika jednostki

___________________________ _____________________________________

B. Dane auksologiczne pacjenta:

34. Wysokość ciała (cm) _________ 35. centyl *) ___________ 36. Data pomiaru _________

37. Masa ciała (kg) _____________ 38. centyl *) ___________ 39. Data pomiaru _________

40. Powierzchnia ciała (m2) __________

*) Dane dotyczące pomiarów antropometrycznych proszę odnieść do siatek centylowych wg Palczewskiej i Niedźwieckiej

C Wywiad:

41. Informacja o stanie zdrowia rodziców i rodzeństwa (proszę o szczegółowe dane w przypadku występowania choroby w rodzinie pacjenta:

L.p.Imię i nazwiskoData urodzeniaData rozpoznania chorobyStopień pokrewieństwaCzy jest leczony

(Tak/Nie, jeżeli tak to od kiedy

i z jakim efektem)

1.
2.
3.

42. Masa ciała przy urodzeniu (g) __ 43. Długość ciała (cm) ___ 44. Obwód głowy (cm) _____

45. Który poród _______________ 46. Która ciąża ________ 47. Czas trwania ciąży w tyg.

__ 1), 2) *)

48. Przebieg ciąży prawidłowy (T/N) ________________ gdy N proszę wypełnić następny punkt

49. Nieprawidłowy przebieg ciąży (opis) ____________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

* 1) ocena pewna, 2) ocena niepewna (zakreśl odpowiednie)

Poród (T/N):

50. Fizjologiczny, siłami natury ____ 51. Pośladkowy ___ 52. Cięcie cesarskie ___ 53. Inne ___

Akcja porodowa (T/N):

54. Samoistna ___ 55. Wspomagana ___ (jeśli T - zakreśl odpowiednie: vacuum, kleszcze, inne)

56. Uraz porodowy _________________ 57. Niedotlenienie i resuscytacja ________________

58. Ocena wg skali Apgar: 1 min ____________ 5 min ____________ 10 min _________

59. Przebieg okresu noworodkowego (opis) _________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Inne dane z wywiadu:

60. Kiedy wystąpiły pierwsze objawy choroby i jaki miały charakter. Proszę podać także dokładne dane dotyczące postępu choroby - opis. _________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

61. Czy pacjent był leczony (Tak/Nie - jeżeli tak to od kiedy, w jakiej dawce i przez kogo) ______

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

62. Inne choroby przewlekłe (T/N)________________

(proszę podać szczególnie dane dotyczące wad rozwojowych i innych chorób, które mogą wpływać na efektywność terapii)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

63. Jeśli Tak - proszę podać czym był / jest leczony i z jakim efektem: ______________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

D. Stan przedmiotowy:

64. Data badania: _____________

65. Badanie fizykalne (proszę podać szczegółowo dane dotyczące odchyleń w stanie przedmiotowym, ze szczególnym uwzględnieniem nieprawidłowości związanych z chorobą zasadniczą) _______________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

E. Badania dodatkowe:

66. Stężenie hemicystyny (cystyny) w leukocytach krwi obwodowej ___ (zakres normy _______),

67. Data badania _________

F. Badania obrazowe

USG jamy brzusznej

68. Data badania ______

69. Opis ____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

G. Inne badania dodatkowe

Inne badania związane z chorobą zasadniczą (data badania / wynik):

70. morfologia krwi pełna data badania ________

______________________________________________________________________

71. stężenie kreatyniny w surowicy krwi na czczo data badania ________

______________________________________________________________________

72. stężenie kreatyniny w dobowej zbiórce moczu data badania ________

______________________________________________________________________

73. stężenie karnityny w surowicy krwi na czczo data badania ________

______________________________________________________________________

74. stężenie karnityny w dobowej zbiórce moczu data badania ________

______________________________________________________________________

75. stężenie glukozy w surowicy krwi na czczo data badania ________

______________________________________________________________________

76. stężenie glukozy w dobowej zbiórce moczu data badania ________

______________________________________________________________________

77. stężenie sodu w surowicy krwi na czczo data badania ________

______________________________________________________________________

78. stężenie sodu w dobowej zbiórce moczu data badania ________

______________________________________________________________________

79. stężenie potasu w surowicy krwi na czczo data badania ________

______________________________________________________________________

80. stężenie potasu w dobowej zbiórce moczu data badania ________

______________________________________________________________________

81. stężenie chloru w surowicy krwi na czczo data badania ________

______________________________________________________________________

82. stężenie chloru w dobowej zbiórce moczu data badania ________

______________________________________________________________________

83. stężenie wapnia w surowicy krwi na czczo data badania ________

______________________________________________________________________

84. stężenie wapnia w dobowej zbiórce moczu data badania ________

______________________________________________________________________

85. stężenie magnezu w surowicy krwi na czczo data badania ________

______________________________________________________________________

86. stężenie magnezu w dobowej zbiórce moczu data badania ________

______________________________________________________________________

87. stężenie fosforu w surowicy krwi na czczo data badania ________

______________________________________________________________________

88. stężenie fosforu w dobowej zbiórce moczu data badania ________

______________________________________________________________________

89. stężenie aminokwasów w surowicy krwi na czczo data badania ________

______________________________________________________________________

90. stężenie aminokwasów w dobowej zbiórce moczu data badania ________

______________________________________________________________________

91. stężenie cholesterolu w surowicy krwi na czczo data badania ________

______________________________________________________________________

92. stężenie kwasu moczowego w surowicy krwi na czczo data badania ________

______________________________________________________________________

93. stężenie białka całkowitego w surowicy krwi na czczo data badania ________

______________________________________________________________________

94. stężenie albumin w surowicy krwi na czczo data badania ________

______________________________________________________________________

próby wątrobowe:

95. AspAT data badania ________

______________________________________________________________________

96. ALAT data badania ________

______________________________________________________________________

97. gazometria krwi żylnej data badania ________

______________________________________________________________________

98. analiza moczu data badania ________

______________________________________________________________________

99. stężenie TSH data badania ________

______________________________________________________________________

100. stężenie fT4 data badania ________

______________________________________________________________________

I. Inne badania i konsultacje

101. konsultacja nefrologiczna z oceną eGFR (data konsultacji, szczegółowy opis)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

102. konsultacja okulistyczna (badanie przedniego odcinka oka w lampie szczelinowej lub mikroskopem konfokalnym) (data konsultacji, szczegółowy opis)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

103. konsultacja neurologiczna (data konsultacji, szczegółowy opis)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

104. konsultacja endokrynologiczna (data konsultacji, szczegółowy opis)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

105. konsultacja psychologiczna u starszych dzieci ocena ilorazu inteligencji (data konsultacji, szczegółowy opis)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

106. konsultacja pulmonologiczna z badaniem spirometrycznym u pacjentów >10 r.ż. (data konsultacji, szczegółowy opis)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

107. konsultacja dermatologiczna (data konsultacji, szczegółowy opis)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

108. Okoliczności szczególne, dodatkowo uzasadniające konieczność przydzielenia leku

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

109. ____________________________ Imię 110. Nazwisko _________________________

podpis i pieczątka lekarza: podpis i pieczątka Kierownika jednostki

_____________________________ _____________________________________

UWAGA!

1. Wniosek bez oceny stężenia hemicystyny (cystyny) oraz innych, niezbędnych badań i konsultacji do rozpoznania i oceny zaawansowania choroby nie będzie rozpatrywany.

Wniosek należy wysłać na adres sekretariatu Zespołu Koordynacyjnego ds. Chorób Ultrarzadkich

VIIIB.

 KARTA MONITOROWANIA TERAPII PACJENTA LECZONEGO W RAMACH PROGRAMU LECZENIE WCZESNODZIECIĘCEJ POSTACI CYSTYNOZY NEFROPATYCZNEJ

ZESPÓŁ KOORDYNACYJNY D/S CHORÓB ULTRARZADKICH

(Prosimy przesłać wypełnioną kartę - wersję elektroniczną i wydruk,

co 6 miesięcy, do Oddziału Wojewódzkiego NFZ oraz na adres sekretariatu Zespołu)

1. Imię _________________________________ 2. Nazwisko _________________________

3. PESEL ______________________________

4. Data urodzenia _________________________ 5. Nr historii choroby __________________

6. Miejsce zamieszkania pacjenta __________________________________________________

7. Rozpoznanie _______________________________________________________________

8. Kiedy wystąpiły pierwsze objawy choroby _________________________________________

9. Data rozpoznania choroby ________________ 10. Data rozpoczęcia leczenia ____________

11. Przebieg leczenia (dawka, tolerancja leku), czy były przerwy w podawaniu leku - opis _______

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

12. Wynik badania przedmiotowego w czasie 6 mies. obserwacji (proszę szczegółowo opisać różnice w stanie przedmiotowym pacjenta w okresie 6 mies. obserwacji) ____________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

miesiące obserwacji0w okresie 6 mies. obserwacji6 mies.
13. Dawka leku [mg/kg]
14. Dawka podanego leku [mg]
15. Częstość iniekcji
16. Czy były przerwy w leczeniu (jeśli tak to jak długie)
17. Czy występowały objawy niepożądane lub powikłania (jeśli tak to proszę szczegółowo je opisać)
18. Inne leki (jakie, w jakiej dawce i z jakiego powodu)
19. Inne formy terapii i/lub rehabilitacji (proszę szczegółowo opisać)
20. Wysokość ciała [cm]
21. Masa ciała [kg]
22. Powierzchnia ciała

(a) Badania dodatkowe wykonane u pacjentów w okresie 3 mies. obserwacji (do wykonania RAZ na 90 dni.)

miesiące obserwacjiRaz na 90 dni
23. morfologia krwi
24. stężenie kreatyniny w surowicy krwi na czczo
25. stężenie kreatyniny w dobowej zbiórce moczu
26. stężenie karnityny w surowicy krwi na czczo
27. stężenie karnityny w dobowej zbiórce moczu
28. stężenie glukozy w surowicy krwi na czczo
29. stężenie glukozy w dobowej zbiórce moczu
30. stężenie sodu w surowicy krwi na czczo
31. stężenie sodu w dobowej zbiórce moczu
32. stężenie potasu w surowicy krwi na czczo
33. stężenie potasu w dobowej zbiórce moczu
34. stężenie chloru w surowicy krwi na czczo
35. stężenie chloru w dobowej zbiórce moczu
36. stężenie wapnia w surowicy krwi na czczo
37. stężenie wapnia w dobowej zbiórce moczu
38. stężenie magnezu w surowicy krwi na czczo
39. stężenie magnezu w dobowej zbiórce moczu
40. stężenie fosforu w surowicy krwi na czczo
41. stężenie fosforu w dobowej zbiórce moczu
42. stężenie aminokwasów w surowicy krwi na czczo
43. stężenie aminokwasów w dobowej zbiórce moczu
44. gazometria krwi żylnej
45. analiza moczu
46. stężenie hemicystyny (cystyny) w leukocytach krwi obwodowej

47. konsultacja nefrologiczna z oceną eGFR (data konsultacji, szczegółowy opis)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

48. konsultacja dermatologiczna (data konsultacji, szczegółowy opis)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

(b) Wyniki innych badań i konsultacji (do wykonania co 180 dni):

49. stężenie TSH (data badania, wynik) ____________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

50. Stężenie fT4 (data badania, wynik) _____________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

51. konsultacja okulistyczna (badanie przedniego odcinka oka w lampie szczelinowej lub mikroskopem konfokalnym) (data konsultacji, szczegółowy opis) ______________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

52. Wyniki i daty innych badań i konsultacji _________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

(c) Wyniki innych badań i konsultacji (do wykonania co 365 dni):

53. USG jamy brzusznej (data badania, wynik) _______________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

54. konsultacja neurologiczna (data konsultacji, szczegółowy opis) ________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

55. konsultacja endokrynologiczna (data konsultacji, szczegółowy opis) ____________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

56. konsultacja psychologiczna (data konsultacji, szczegółowy opis) _______________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

57. konsultacja pulmonologiczna z badaniem spirometrycznym u pacjentów >10 r.ż. (data konsultacji, szczegółowy opis) ________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

58. konsultacja gastrologiczna (data konsultacji, szczegółowy opis) ________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

59. Wyniki i daty innych badań i konsultacji _________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Imię i nazwisko lekarza: _________________________________________________________

Data _______________ podpis i pieczątka lekarza:

____________________________________________

Data _______________ podpis i pieczątka Kierownika jednostki

____________________________________________

VIIIC.

 ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU O ZAKWALIFIKOWANIE PACJENTA DO LECZENIA W PROGRAMIE LECZENIE WCZESNODZIECIĘCEJ POSTACI CYSTYNOZY NEFROPATYCZNEJ

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach wynikających z art. 188 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. Nr 210, poz. 2135 z późn. zm.)

Poinformowana (y) o możliwości powikłań zastosowanego leczenia, wyrażam zgodę na leczenie cysteaminą zobowiązuję się do przyjmowania tego leku zgodnie z zaleceniami lekarskimi oraz przyjeżdżania na badania kontrolne w wyznaczonych terminach.

Jestem poinformowana (y) o istocie choroby, możliwości wystąpienia objawów niepożądanych i powikłań zastosowanej terapii oraz o możliwości zaprzestania terapii.

Data _______________ Podpis pacjenta (w przypadku dziecka podpis rodziców lub opiekuna)

____________________________________________

Data _______________ Podpis lekarza

____________________________________________

IXA.

 WZÓR WNIOSKU O ZAKWALIFIKOWANIE PACJENTA DO LECZENIA TYROZYNEMII TYPU I (HT-1)

ZESPÓŁ KOORDYNACYJNY D/S CHORÓB ULTRARZADKICH

WNIOSEK

(Proszę wypełniony wniosek przesłać drogą elektroniczną oraz tradycyjną)

A. Dane personalne pacjenta i nazwa jednostki kierującej

1. Nr wniosku ______ 2. Inicjały pacjenta ____ 3. PESEL pacjenta _____________________

4. Data urodzenia ___ 5. Płeć _____________ 6. Data wystawienia wniosku ______________

7. Imię ________________________________ 8. Nazwisko __________________________

W przypadku dziecka proszę podać dane dotyczące rodziców/opiekunów dziecka:

Ojciec:

9. Imię ________________________________ 10. Nazwisko _________________________

Matka:

11. Imię _______________________________ 12. Nazwisko _________________________

Opiekun:

13. Imię _______________________________ 14. Nazwisko _________________________

Miejsce zamieszkania pacjenta:

15. Miejscowość _____________________________________ 16. Kod ________________

17. Poczta __________________ 18. Ulica _______________________________________

19. Nr domu ________________ 20. Nr mieszkania ________ 21. Woj. ________________

22. Tel. dom. _______________ 23. W przypadku dziecka tel. do rodziców / opiekunów ____

Jednostka wystawiająca wniosek:

24. Pełna nazwa ___________

____________________

25. Miejscowość _____________________________________ 26. Kod ________________

27. Ul. _____________________________________________ 28. Nr _________________

29. Tel. ___________________________________ 30. Fax __________________________

31. Nr karty lub historii choroby pacjenta ___________________________________________

Lekarz wystawiający wniosek:

32. Imię __________________________________ 33. Nazwisko _____________________

podpis i pieczątka lekarza: podpis i pieczątka kierownika jednostki

___________________________ _____________________________________

B. Dane auksologiczne pacjenta:

34. Wysokość ciała (cm) _________ 35. centyl *) ___________ 36. Data pomiaru _________

37. Masa ciała (kg) _____________ 38. centyl *) ___________ 39. Data pomiaru _________

40. Powierzchnia ciała (m2) __________

*) Dane dotyczące pomiarów antropometrycznych proszę odnieść do siatek centylowych wg Palczewskiej i Niedźwieckiej

C Wywiad:

41. Informacja o stanie zdrowia rodziców i rodzeństwa (proszę o szczegółowe dane w przypadku występowania choroby w rodzinie pacjenta:

L.p.Imię i nazwiskoData urodzeniaData rozpoznania chorobyStopień pokrewieństwaCzy jest leczony

(Tak/Nie, jeżeli tak to od kiedy

i z jakim efektem)

1.
2.
3.

42. Masa ciała przy urodzeniu (g) __ 43. Długość ciała (cm) ___ 44. Obwód głowy (cm) _____

45. Który poród _______________ 46. Która ciąża ________ 47. Czas trwania ciąży w tyg.

__ 1), 2) *)

48. Przebieg ciąży prawidłowy (T/N) ________________ gdy N proszę wypełnić następny punkt

49. Nieprawidłowy przebieg ciąży (opis) ____________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

* 1) ocena pewna, 2) ocena niepewna (zakreśl odpowiednie)

Poród (T/N):

50. Fizjologiczny, siłami natury ____ 51. Pośladkowy ___ 52. Cięcie cesarskie ___ 53. Inne ___

Akcja porodowa (T/N):

54. Samoistna ___ 55. Wspomagana ___ (jeśli T - zakreśl odpowiednie: vacuum, kleszcze, inne)

56. Uraz porodowy _________________ 57. Niedotlenienie i resuscytacja ________________

58. Ocena wg skali Apgar: 1 min ____________ 5 min ____________ 10 min _________

59. Przebieg okresu noworodkowego (opis) _________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Inne dane z wywiadu:

60. Kiedy wystąpiły pierwsze objawy choroby i jaki miały charakter. Proszę podać także dokładne dane dotyczące postępu choroby - opis. _________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

61. Czy pacjent był leczony (Tak/Nie - jeżeli tak to od kiedy, w jakiej dawce i przez kogo) ______

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

62. Inne choroby przewlekłe (T/N)________________

(proszę podać szczególnie dane dotyczące chorób, które mogą wpływać na efektywność terapii)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

63. Jeśli Tak - proszę podać czym był / jest leczony i z jakim efektem: ______________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

D. Stan przedmiotowy:

64. Data badania: _____________

65. Badanie fizykalne (proszę podać szczegółowo dane dotyczące odchyleń w stanie przedmiotowym, ze szczególnym uwzględnieniem nieprawidłowości związanych z chorobą zasadniczą) _______________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

E. Badania:

66. Oznaczenie profilu kwasów organicznych w moczu metodą chromatografii gazowej sprzężonej ze spektrometrią masową (GC/MS) na obecność bursztynyloacetonu: (zakres normy _______),

__________________________________________________

67. Data badania _________

68. Oznaczenie bursztynyloacetonu w suchej kropli krwi metodą tandemowej spektrometrii mas

(zakres normy _______),

__________________________________________________

69. Data badania _________

70. Oznaczenie poziomu alfa-fetoproteiny (zakres normy _______),

__________________________________________________

71. Data badania _________

72. Oznaczenie ilościowe stężenia aminokwasów w osoczu — tyrozyna (zakres normy _______),

__________________________________________________

73. Data badania _________

74. Morfologia krwi, z płytkami krwi (zakres normy _______),

__________________________________________________

75. Data badania _________

76. ALAT (zakres normy _______),

__________________________________________________

77. Data badania _________

78. AspAT (zakres normy _______),

__________________________________________________

79. Data badania _________

80. Bilirubina całkowita i frakcje (zakres normy _______),

__________________________________________________

81. Data badania _________

82. Fosfataza alkaliczna (zakres normy _______),

__________________________________________________

83. Data badania _________

84. GGTP (zakres normy _______),

__________________________________________________

85. Data badania _________

86. INR (zakres normy _______),

__________________________________________________

87. Data badania _________

88. Czas protrombinowy (zakres normy _______),

__________________________________________________

89. Data badania _________

90. APPT (zakres normy _______),

__________________________________________________

91. Data badania _________

92. Białko całkowite, albuminy we krwi (zakres normy _______),

__________________________________________________

93. Data badania _________

94. Gazometria (zakres normy _______),

__________________________________________________

95. Data badania _________

96. Sód, potas, chlorki we krwi (zakres normy _______),

__________________________________________________

97. Data badania _________

98. Wapń, fosfor we krwi (zakres normy _______),

__________________________________________________

99. Data badania _________

100. Wapń, fosfor w moczu (zakres normy _______),

__________________________________________________

101. Data badania _________

102. Mocznik, kreatynina we krwi (zakres normy _______),

__________________________________________________

103. Data badania _________

104. Kwas moczowy we krwi (zakres normy _______),

__________________________________________________

105. Data badania _________

106. Kwas moczowy w moczu (zakres normy _______),

__________________________________________________

107. Data badania _________

108. Kreatynina w moczu (zakres normy _______),

__________________________________________________

109. Data badania _________

F. Badanie obrazowe:

USG jamy brzusznej z oceną wątroby

110. Data badania ______

111. Opis ___________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Badanie oczu z użyciem lampy szczelinowej

112. Data badania ______

113. Opis ___________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

G. Inne badania i konsultacje

114. konsultacja dietetyczna (data konsultacji, szczegółowy opis)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

115. Okoliczności szczególne, dodatkowo uzasadniające konieczność przydzielenia leku

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

116. Imię ____________________________ 117. Nazwisko _________________________

podpis i pieczątka lekarza: podpis i pieczątka Kierownika jednostki

_____________________________ _____________________________________

UWAGA!

1. Wniosek bez uzupełnienia danych dot. niezbędnych badań i konsultacji do rozpoznania i oceny zaawansowania choroby nie będzie rozpatrywany. Wniosek należy wysłać na adres sekretariatu Zespołu Koordynacyjnego ds. Chorób Ultrarzadkich

IXB.

 KARTA MONITOROWANIA TERAPII PACJENTA LECZONEGO W RAMACH PROGRAMU LECZENIE TYROZYNEMII TYPU 1 (HT-1)

ZESPÓŁ KOORDYNACYJNY D/S CHORÓB ULTRARZADKICH

(Prosimy przesłać wypełnioną kartę - wersję elektroniczną i wydruk,

co 6 miesięcy, do Oddziału Wojewódzkiego NFZ oraz na adres sekretariatu Zespołu)

1. Imię _________________________________ 2. Nazwisko _________________________

3. PESEL ______________________________

4. Data urodzenia _________________________ 5. Nr historii choroby __________________

6. Miejsce zamieszkania pacjenta __________________________________________________

7. Rozpoznanie _______________________________________________________________

8. Kiedy wystąpiły pierwsze objawy choroby _________________________________________

9. Data rozpoznania choroby ________________ 10. Data rozpoczęcia leczenia ____________

11. Przebieg leczenia (dawka, tolerancja leku), czy były przerwy w podawaniu leku - opis _______

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

12. Wynik badania przedmiotowego w czasie 6 mies. obserwacji (proszę szczegółowo opisać różnice w stanie przedmiotowym pacjenta w okresie 6 mies. obserwacji) ____________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

miesiące obserwacji0w okresie 6 mies. obserwacji6 mies.
13. Dawka leku [mg/kg]
14. Dawka podanego leku [mg]
15. Częstość iniekcji
16. Czy były przerwy w leczeniu (jeśli tak to jak długie)
17. Czy występowały objawy niepożądane lub powikłania (jeśli tak to proszę szczegółowo je opisać)
18. Inne leki (jakie, w jakiej dawce i z jakiego powodu)
19. Inne formy terapii i/lub rehabilitacji (proszę szczegółowo opisać)
20. Wysokość ciała [cm]
21. Masa ciała [kg]
22. Powierzchnia ciała

a) Badania dodatkowe wykonane u pacjentów w trakcie monitorowania terapii należy przeprowadzać co 3-6 miesięcy.

b) U pacjentów zaraz po rozpoznaniu tyrozynemii typu 1 (zwłaszcza niemowląt) monitorowanie leczenia przeprowadzane jest co miesiąc.

miesiące obserwacji1 m-c23456
23. oznaczenie bursztynyloacetonu w suchej kropli krwi metodą tandemowej spektrometrii mas
24. oznaczenie poziomu alfa-fetoproteiny
25. oznaczenie ilościowe stężenia aminokwasów w osoczu - tyrozyna
26. morfologia krwi, z płytkami krwi
27. ALAT
28. AspAT
29. bilirubina całkowita i frakcje
30. fosfataza alkaliczna
31. GGTP
32. INR
33. czas protrombinowy
34. APPT
35. białko całkowite, albuminy we krwi
36. wapń, fosfor we krwi
37. wapń, fosfor w moczu
38. mocznik we krwi
39. kreatynina we krwi
40. kwas moczowy we krwi
41. kwas moczowy w moczu
42. kreatynina w moczu

43. USG jamy brzusznej z oceną wątroby (data konsultacji, szczegółowy opis)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

44. badanie oczu z użyciem lampy szczelinowej (data konsultacji, szczegółowy opis)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

45. konsultacja dietetyczna (data konsultacji, szczegółowy opis)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

46. Wyniki i daty innych badań i konsultacji

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

W przypadku wystąpienia ryzyka raka wątrobowokomórkowego konieczne jest częstsze monitorowanie wraz z wykonaniem rezonansu magnetycznego jamy brzusznej.

Imię i nazwisko lekarza: _________________________________________________________

Data _______________ podpis i pieczątka lekarza:

____________________________________________

Data _______________ podpis i pieczątka Kierownika jednostki

____________________________________________

IXC.

 ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU O ZAKWALIFIKOWANIE PACJENTA DO LECZENIA W PROGRAMIE LECZENIE TYROZYNEMII TYPU 1 (HT-1)

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach wynikających z art. 188 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. Nr 210, poz. 2135 z późn. zm.)

Poinformowana (y) o możliwości powikłań zastosowanego leczenia, wyrażam zgodę na leczenie substancją nitisinonum oraz zobowiązuję się do przyjmowania tego leku zgodnie z zaleceniami lekarskimi oraz przyjeżdżania na badania kontrolne w wyznaczonych terminach.

Jestem poinformowana (y) o istocie choroby, możliwości wystąpienia objawów niepożądanych i powikłań zastosowanej terapii oraz o możliwości zaprzestania terapii.

Data _______________ Podpis pacjenta (w przypadku dziecka podpis rodziców lub opiekuna)

____________________________________________

Data _______________ Podpis lekarza

____________________________________________

ZAŁĄCZNIK Nr  8

Opis świadczenia

z dnia 30 czerwca 2016 r.

KWALIFIKACJA I WERYFIKACJA LECZENIA CIĘŻKIEJ ASTMY ALERGICZNEJ IgE ZALEŻNEJ

1.Charakterystyka świadczenia
1.1nazwa świadczeniaKwalifikacja i weryfikacja leczenia ciężkiej astmy alergicznej IgE zależnej
1.2określenie i kody powiązanych ze świadczeniem schorzeń (wg ICD 10)J45.0 Astma oskrzelowa w głównej mierze z przyczyn alergicznych
1.3świadczenia skojarzonenie dotyczy
1.4częstość występowania jednostki chorobowej lub procedury medycznejw Polsce populacja chorych z ciężką astmą alergiczną oceniana jest na ok. 1000-2000 osób
1.5kryteria kwalifikacji chorych wymagających udzielenia świadczeniaostatecznej kwalifikacji chorych do uczestnictwa w programie lekowym "Leczenie ciężkiej astmy alergicznej IgE zależnej omalizumabem" dokonuje powołany przez Prezesa NFZ Zespół Koordynacyjny ds. Leczenia Biologicznego Ciężkiej Astmy Alergicznej. Kwalifikacja jest dokonywana w oparciu o opis przedmiotowego programu.
1.6Specyfikacja zasadniczych procedur medycznych wykonywanych w trakcie udzielania świadczenia (wg ICD 9 CM)89.00 - badanie i porada lekarska, konsultacja
1.7zalecenia dotyczące dalszego postępowania (zalecane lub konieczne kolejne świadczenia)w przypadku pozytywnej kwalifikacji włączenie do programu lekowego
1.8oczekiwane wyniki postępowania (efekt działania - kryteria wyjścia)- weryfikacja kwalifikacji do leczenia w programie lekowym "Leczenie ciężkiej astmy alergicznej IgE zależnej omalizumabem",

- oczekiwane wyniki postępowania: poprawa kontroli astmy i poprawa jakości życia chorego, zmniejszenie częstości występowania zaostrzeń astmy i ich ciężkości, zmniejszenie ilości hospitalizacji z powodu astmy, redukcja dobowej dawki doustnych glikokortykosteroidów u pacjentów stosujących je przewlekle, ograniczenie powikłań i działań niepożądanych.

1.9ryzyka powikłań postępowania medycznego i częstość ich występowania- najczęstsze działania niepożądane: bóle głowy, reakcje miejscowe związane z drogą podania leku, u dzieci: gorączka, bóle w nadbrzuszu,

- działania niepożądane występujące niezbyt często i rzadko: zapalenie gardła, zakażenia pasożytnicze, reakcje anafilaktyczne, inne ciężkie stany alergiczne, omdlenia, parestezje, senność, zawroty głowy, biegunka, nudności, objawy grypopodobne, niedociśnienie ortostatyczne, zaczerwienienie twarzy,

- pozostałe: idiopatyczna trombocytopenia, choroba posurowicza, alergiczne ziarniniakowe zapalenie naczyń, łysienie.

2.Warunki wykonania
2.1specyfikacja i liczba badań diagnostycznych, niezbędnych dla wykonania świadczeniazostała określona w opisie programu: "Leczenie ciężkiej astmy alergicznej IgE zależnej omalizumabem"
2.2zakres oczekiwanych informacji na podstawie wykonanych badań diagnostycznych- odpowiedź na terapię (wg oceny lekarza),

- poprawa kontroli astmy i poprawa jakości życia chorego (wg subiektywnej oceny dokonywanej przez pacjenta),

- zmniejszenie częstości występowania zaostrzeń astmy i ich ciężkości,

- zmniejszenie ilości hospitalizacji z powodu astmy,

- redukcja dobowej dawki doustnych glikokortykosteroidów u pacjentów stosujących je przewlekle,

- ograniczenie powikłań i działań niepożądanych.

2.3średni czas udzielania świadczeniazgodnie z kryteriami opisanymi w programie "Leczenie ciężkiej astmy alergicznej IgE zależnej omalizumabem"
2.4sprzęt i aparatura medyczna- program archiwizacji danych pacjenta w systemie komputerowym (nadzór nad prowadzonym rejestrem, zgodnym z wymaganiami programu)
2.5warunki organizacyjne udzielania świadczeńośrodek będący realizatorem przedmiotowego świadczenia musi zapewnić warunki do realizacji następujących zadań Zespołu Koordynacyjnego:

- nadzorowanie zgłaszalności przez poszczególne ośrodki chorych do leczenia,

- nadzorowanie procesu diagnostycznego prowadzonego przez poszczególne ośrodki tak, aby od chwili kwalifikacji do rozpoczęcia leczenia upłynął możliwie najkrótszy okres czasu,

- zapewnienie niezakłóconego, ciągłego przepływu informacji pomiędzy ośrodkami prowadzącymi terapię i ośrodkiem koordynującym o skuteczności prowadzonego leczenia i ewentualnych działaniach ubocznych,

- aktualizacja i nadzór nad prowadzonym rejestrem zgodnym z wymaganiami określonymi w programie oraz prowadzenie archiwum niezbędnego dla potrzeb sprawozdawczości i analiz.

2.6kwalifikacje specjalistów- lekarze ze specjalizacją w dziedzinie chorób płuc lub alergologii
2.7umiejętności i doświadczenie zawodowe- lekarze ze specjalizacją chorób płuc lub alergologii z co najmniej pięcioletnim doświadczeniem w leczeniu ciężkiej astmy oskrzelowej oraz leczeniu anafilaksji. Wskazane doświadczenie w prowadzeniu terapii biologicznych.
2.8zakres dziedzin medycyny uprawnionych do wykonania świadczenia- choroby płuc lub alergologia
3.Skuteczność medyczna i ekonomiczna
3.1specyfikacja kosztów świadczenia6,25 pkt
3.2potwierdzenie skuteczności procedury medycznej z podaniem stopnia ufności wyniku (korzyści uzyskane dzięki jej zastosowaniu - efektywność medyczna)- zmniejszenie ilości zaostrzeń astmy w obserwacji rocznej,

- odpowiedź na terapię (ocena dokonana wg skali GETE przez lekarza prowadzącego),

- poprawa kontroli astmy (ocena na podstawie kwestionariusza kontroli astmy ACQ),

- poprawa jakości życia chorych (ocena na podstawie testu kontroli jakości życia chorego na astmę AQLQ),

- redukcja dobowej dawki doustnych glikokortykosteroidów u pacjentów stosujących je przewlekle.

4.Istniejące wytyczne postępowania medycznego- wytyczne programu "Leczenie ciężkiej astmy alergicznej IgE zależnej omalizumabem",

- zalecenia wg GINA (Global Initiative for Asthma).

ZAŁĄCZNIK Nr  9

Opis świadczenia

KWALIFIKACJA I WERYFIKACJA LECZENIA PIERWOTNYCH NIEDOBORÓW ODPORNOŚCI

1 stosuje się odpowiednio w odniesieniu do umów, o których mowa w § 2 ust. 10 rozporządzenia zmieniającego OWU.
2 stosuje się odpowiednio w odniesieniu do umów, o których mowa w § 4 ust. 7 rozporządzenia zmieniającego OWU.
3 Badanie nie jest ujęte w opisie programu (badanie nie jest obligatoryjne)