Zmiana zarządzenia w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju podstawowa opieka zdrowotna w zakresie nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej.

Dzienniki resortowe

NFZ.2016.39

Akt jednorazowy
Wersja od: 30 maja 2016 r.

ZARZĄDZENIE Nr 39/2016/DSM
PREZESA NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA
z dnia 30 maja 2016 r.
zmieniające zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju podstawowa opieka zdrowotna w zakresie nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej

Na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 21 i 25 oraz art. 146 ust. 1 pkt 1 i 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 581, z późn. zm.) zarządza się, co następuje:
§  1.
W zarządzeniu 64/2013/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 15 listopada 2013 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju podstawowa opieka zdrowotna w zakresie nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej, zmienionym zarządzeniem Nr 68/2013/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 27 listopada 2013 r., zarządzeniem Nr 96/2014/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 23 grudnia 2014 r. oraz zarządzeniem Nr 62/2015/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 29 września 2015 r., załącznik nr 2 do zarządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku do niniejszego zarządzenia.
§  2.
Do postępowań w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej wszczętych i niezakończonych przed dniem wejścia w życie zarządzenia, stosuje się przepisy zarządzenia, o którym mowa w § 1, w brzmieniu obowiązującym przed dniem wejścia w życie niniejszego zarządzenia.
§  3.
1.
Zobowiązuje się dyrektorów oddziałów wojewódzkich Narodowego Funduszu Zdrowia do wprowadzenia niezbędnych zmian wynikających z wejścia w życie przepisów zarządzenia, o którym mowa w § 1, do postanowień umów zawartych ze świadczeniodawcami.
2.
Przepis ust. 1 stosuje się również do umów zawartych ze świadczeniodawcami po zakończeniu postępowań, o których mowa w § 2.
§  4.
Przepisy zarządzenia stosuje się do postępowań w sprawie zawarcia lub zmiany umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, dotyczących udzielania świadczeń począwszy od dnia 1 września 2016 r.
§  5.
Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podpisania.

Uzasadnienie

Zarządzenie zmieniające zarządzenie Nr 64/2013/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 15 listopada 2013 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju podstawowa opieka zdrowotna w zakresie nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej (z późn. zm.), wprowadza następujące zmiany do załącznika nr 2, stanowiącego wzór umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju podstawowa opieka zdrowotna w zakresie nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej:
1)
w § 5 dodano przepisy dotyczące wysokości dodatkowych środków na świadczenia opieki zdrowotnej udzielane przez pielęgniarki, w związku z wejściem w życie rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 14 października 2015 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. poz. 1628), zwanego dalej "rozporządzeniem zmieniającym OWU",
2)
w § 6 dodano przepisy, dotyczące wysokości kar umownych w przypadku nieprzekazania przez świadczeniodawcę informacji o liczbie pielęgniarek realizujących świadczenia opieki zdrowotnej oraz w przypadku nieprzeznaczenia przez świadczeniodawcę dodatkowych środków na świadczenia opieki zdrowotnej udzielane przez pielęgniarki. Przedmiotowa modyfikacja związana jest z wejściem w życie rozporządzenia zmieniającego OWU.

Powyższa zmiana ma na celu dostosowanie przepisów do obowiązującego stanu prawnego w związku z tym nie wymaga zasięgnięcia opinii właściwych konsultantów krajowych, jak również Naczelnej Rady Lekarskiej, Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych oraz reprezentatywnych organizacji świadczeniodawców.

Przepisy zarządzenia stosuje się do postępowań w sprawie zawarcia lub zmiany umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, dotyczących udzielania świadczeń od dnia 1 września 2016 r.

ZAŁĄCZNIK

UMOWA

Prezesa NFZ , z dnia 15 listopada 2013 r.

01/0112/POZ/................

Nr.........../..........

O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ

W RODZAJU PODSTAWOWA OPIEKA ZDROWOTNA

W ZAKRESIE NOCNEJ I ŚWIĄTECZNEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ

zawarta w .........................................., dnia ............................................. roku, pomiędzy:

Narodowym Funduszem Zdrowia - ........................................................... Oddziałem Wojewódzkim w .............................................................................................. z siedzibą: .................................................................................... (ADRES), reprezentowanym przez ..................................................................., zwanym dalej "Oddziałem Funduszu",

a

...............................................................................................................................................,

oznaczenie świadczeniodawcy: imię i nazwisko albo nazwa świadczeniodawcy w rozumieniu art. 5 pkt 41 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 581, z późn. zm.),

zwanym dalej "Świadczeniodawcą", reprezentowanym przez

.................................................................................................................................

PRZEDMIOT UMOWY

§  1.
1.
Przedmiotem umowy jest udzielanie przez Świadczeniodawcę świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej, zwanych dalej "świadczeniami", określonych w załączniku nr 1 do umowy.
2.
Świadczeniodawca obowiązany jest wykonywać umowę zgodnie z zasadami i na warunkach określonych w szczególności: w warunkach zawierania i realizacji umów w zakresie nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej, ustalonych na dany okres rozliczeniowy w drodze zarządzenia Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, wydanego na podstawie art. 146 ust. 1 pkt 1 i 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 581, z późn. zm.), zwanych dalej "warunkami zawierania umów", rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 24 września 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej (Dz.U. z 2016 r. poz. 86) oraz przepisami wydanymi na podstawie art. 137 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, zwanymi dalej "Ogólnymi warunkami umów".

ORGANIZACJA UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ

§  2.
1.
Świadczenia w poszczególnych zakresach udzielane są przez osoby wymienione w załączniku nr 2 do umowy - "Harmonogram-zasoby".
2.
Dane o potencjale wykonawczym Świadczeniodawcy przeznaczonym do realizacji umowy, pozostającym w jego dyspozycji, określone są w załączniku nr 2 do umowy - "Harmonogram-zasoby".
3.
Świadczenia mogą być udzielane przez Świadczeniodawcę z udziałem podwykonawców wymienionych w "Wykazie podwykonawców", stanowiącym załącznik nr 3 do umowy.
4.
Świadczenia mogą być udzielane wyłącznie przez podwykonawcę spełniającego warunki określone dla Świadczeniodawców w przepisach odrębnych i w warunkach zawierania umów.
5.
Dopuszczalne jest zlecanie podwykonawcy udzielania jedynie niepełnego zakresu świadczeń będących przedmiotem umowy.
6.
Umowa zawarta pomiędzy Świadczeniodawcą, a podwykonawcą winna zawierać zastrzeżenie o prawie dyrektora Oddziału Funduszu do przeprowadzenia kontroli podwykonawcy, na zasadach określonych w ustawie z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, w zakresie wynikającym z umowy. Oddział Funduszu informuje Świadczeniodawcę o rozpoczęciu i zakończeniu kontroli podwykonawcy oraz o jej wynikach.
7.
Zaprzestanie współpracy z podwykonawcą wymienionym w załączniku nr 3 do umowy lub nawiązanie współpracy z innym podwykonawcą wymaga zgłoszenia dyrektorowi Oddziału Funduszu, najpóźniej w dniu poprzedzającym wejście w życie zmiany.
8.
Świadczeniodawca obowiązany jest do bieżącego aktualizowania danych o swoim potencjale wykonawczym przeznaczonym do realizacji umowy, przez który rozumie się zasoby będące w dyspozycji Świadczeniodawcy służące wykonaniu świadczeń opieki zdrowotnej, w szczególności osoby udzielające tych świadczeń oraz wymagany sprzęt.
9.
Aktualizacji danych, o których mowa w ust. 8, należy dokonać za pomocą aplikacji udostępnionych przez Narodowy Fundusz Zdrowia, w szczególności w Portalu Narodowego Funduszu Zdrowia, na zasadach i warunkach określonych w załączniku Nr 1 do zarządzenia Nr 45/2009/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 5 października 2009 r. w sprawie korzystania z Portalu Narodowego Funduszu Zdrowia (z późn. zm.) oraz w umowie upoważniającej do korzystania z tego Portalu.
§  3.
Świadczeniodawca jest obowiązany do zawarcia umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone w związku z udzielaniem świadczeń, na warunkach określonych w przepisach wydanych na podstawie art. 136 b ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

INFORMACJE PRZEKAZYWANE PRZEZ ŚWIADCZENIODAWCÓW

§  4.
1.
Świadczeniodawca obowiązany jest do przekazywania Funduszowi za dany okres sprawozdawczy podlegający rozliczeniu w ramach umowy, informacji o realizacji świadczeń, sporządzonej na podstawie prowadzonej dokumentacji.
2.
Informację, o której mowa w ust. 1, Świadczeniodawca przekazuje do Oddziału Funduszu comiesięcznie w formie elektronicznej, w formacie wymiany danych wymaganym przez Oddział Funduszu, w terminie do 10 dni po upływie każdego okresu sprawozdawczego, w zakresie wskazanym w załączniku nr 4 do umowy.

WARUNKI FINANSOWANIA ŚWIADCZEŃ

§  5.
1.
Kwota zobowiązania Oddziału Funduszu wobec Świadczeniodawcy z tytułu realizacji umowy, w okresie od dnia ............... r. do dnia ...................... r. wynosi maksymalnie .................. zł (słownie:................................................................................zł).
2.
Kwota zobowiązania, o której mowa w ust. 1, zawiera kwotę stanowiącą realizację postanowień § 4 ust. 4 pkt 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 14 października 2015 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. poz. 1628), zwanego dalej "rozporządzeniem zmieniającym OWU" w okresie od dnia ..............................do dnia..........................r., w wysokości....................zł (słownie:................) 1 .
3.
Środki, o których mowa w ust. 2 przekazuje się na zasadach określonych w zarządzeniu Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia realizującym postanowienia § 4 ust. 7 rozporządzenia zmieniającego OWU.
4.
Liczbę i cenę jednostek rozliczeniowych oraz kwotę zobowiązania w poszczególnych zakresach świadczeń objętych umową określa "Plan rzeczowo-finansowy", stanowiący załącznik nr 1 do umowy.
5.
Należność z tytułu zawartej umowy za realizację świadczeń, Oddział Funduszu wypłaca na rachunek bankowy: Dane posiadacza rachunku bankowego: .......................................................................................................................................................

nr.................................................................................................................................................. .

6.
Zmiana numeru rachunku bankowego, o którym mowa w ust. 5, wymaga uprzedniego złożenia przez świadczeniodawcę, w formie elektronicznej poprzez Portal Narodowego Funduszu Zdrowia oraz w formie pisemnej, wniosku w sprawie zmiany rachunku bankowego, którego wzór stanowi załącznik nr 5 do umowy.
7.
Należność za bieżący okres sprawozdawczy, określona w rachunku, ustalana jest zgodnie z zasadami określonymi w Ogólnych warunkach umów.
8.
Rachunki z tytułu realizacji umowy Świadczeniodawca może przesłać w formie papierowej lub w formie elektronicznej poprzez Portal Narodowego Funduszu Zdrowia, zgodnie z formatem ustalonym przez Prezesa NFZ, pod warunkiem zapewnienia autentyczności pochodzenia, integralności treści i czytelności rachunku.

KARY UMOWNE

§  6.
1.
W przypadku niewykonania lub nienależytego wykonania umowy, z przyczyn leżących po stronie Świadczeniodawcy, Dyrektor Oddziału Funduszu może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną.
2.
W przypadku wystawienia recept osobom nieuprawnionym lub w przypadkach nieuzasadnionych, Oddział Funduszu może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną stanowiącą równowartość nienależnej refundacji cen leków dokonanych na podstawie recept wraz z odsetkami ustawowymi od dnia dokonania refundacji.
3.
W przypadku wystawienia zleceń na wyroby medyczne wydawane na zlecenie, o których mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 38 ust. 4 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 345, z późn. zm.), finansowanych w całości lub w części przez Narodowy Fundusz Zdrowia, osobom nieuprawnionym lub w przypadkach nieuzasadnionych, Oddział Funduszu może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną stanowiącą równowartość kwoty nienależnego finansowania wraz z odsetkami ustawowymi od dnia dokonania refundacji.
4.
W przypadku nieprzekazania przez Świadczeniodawcę informacji, o której mowa w § 4 ust. 1 rozporządzenia zmieniającego OWU, Oddział Funduszu nakłada karę umowną w wysokości do 2% kwoty zobowiązania określonej w umowie.
5.
W przypadku nieprzeznaczenia przez Świadczeniodawcę środków, o których mowa w § 4 ust. 4 pkt 1 rozporządzenia zmieniającego OWU zgodnie z porozumieniem albo pozytywnie zaopiniowanym sposobem podziału, o których mowa w § 2 ust. 4 rozporządzenia zmieniającego OWU, albo sposobem podziału, o którym mowa w § 2 ust. 6 rozporządzenia zmieniającego OWU, z przyczyn leżących po stronie Świadczeniodawcy, Oddział Funduszu może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną w wysokości do 5% tych środków.
6.
Kary umowne, o których mowa w ust. 1-5 nakładane są w trybie i na zasadach określonych w Ogólnych warunkach umów.

OKRES OBOWIĄZYWANIA UMOWY

§  7.
1.
Umowa zostaje zawarta na okres od dnia ................. r. do dnia ....................r.
2.
Każda ze stron może rozwiązać umowę za 3 miesięcznym okresem wypowiedzenia.

POSTANOWIENIA KOŃCOWE

§  8.
Sądami właściwymi dla rozpoznawania spraw spornych między stronami umowy są sądy powszechne właściwe dla Oddziału Funduszu.
§  9.
W zakresie nieuregulowanym umową stosuje się przepisy Ogólnych warunków umów oraz rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 24 września 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej.
§  10.
Załączniki do umowy stanowią jej integralną część.
§  11.
Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron.
Wykaz załączników do umowy:

1) załącznik nr 1 do umowy - Plan rzeczowo-finansowy;

2) załącznik nr 2 do umowy - Harmonogram - zasoby;

3) załącznik nr 3 do umowy - Wykaz podwykonawców;

4) załącznik nr 4 do umowy - Wykaz świadczeń obowiązujący dla sprawozdań z realizacji umów o udzielanie świadczeń NiŚOZ, sprawozdawanych komunikatami XML;

5) załącznik nr 5 do umowy - Wzór wniosku w sprawie zmiany rachunku bankowego

PODPISY STRON

.................................. ................................

.................................. ................................

Świadczeniodawca Oddział Funduszu

Załącznik Nr  1

1 PLAN RZECZOWO - FINANSOWY zał nr .... do umowy nr .............................

rodzaj świadczeń:.......................................................... wersja ......

Nr dokumentu (aneksu) wprowadzającego:...........

OW NFZ

Nr identyfikacyjny Świadczeniodawcy nadany przez NFZ
Nazwa świadczeniodawcy w rozumieniu ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
Okres rozliczeniowy od............ do......................
PozycjaPodstawa *Kod zakresu świadczeńZakres świadczeń z określeniem obszaru zabezpieczeniaJednostka rozliczeniowaLiczba jednostek rozliczeniowychCena jedn. rozlicz. (zł)Wartość (zł)
razem zakresy (kwota umowy w okresie rozliczeniowym)
Okres rozliczeniowy od............ do......................**
PozycjaPodstawa *Kod zakresu świadczeńZakres świadczeń z określeniem obszaru zabezpieczeniaJednostka rozliczeniowaLiczba jednostek rozliczeniowychCena jedn. rozlicz. (zł)Wartość (zł)
razem zakresy (kwota umowy w okresie rozliczeniowym)
w tym w poszczególnych okresach sprawozdawczych - razem pozycje
Razem pozycjeOkres sprawozd.Wartość (zł)Okres sprawozd.Wartość (zł)Okres sprawozd.Wartość (zł)Okres sprawozd.Wartość (zł)
StyczeńLutyMarzecKwiecień
MajCzerwiecLipiecSierpień
WrzesieńPaździernikListopadGrudzień
w tym w poszczególnych okresach sprawozdawczych - poszczególne pozycje
PozycjaKod zakresuNazwa zakresu
StyczeńLutyMarzec
liczba * cena
wartość
KwiecieńMajCzerwiec
liczba * cena
wartość
LipiecSierpieńWrzesień
liczba * cena
wartość
PaździernikListopadGrudzień
liczba * cena
wartość
data sporządzenia

podpis i pieczęć Dyrektora OW podpis i pieczęć świadczeniodawcy

* Określenie czynności formalno - prawnej, na podstawie której została utworzona pozycja umowy

** - Kolejne sekcje drukowane dla każdego okresu rozliczeniowego oznaczonego w umowie (o ile w umowie oznaczono więcej niż jeden okres rozliczeniowy)

Załącznik Nr  2

1 HARMONOGRAM - ZASOBY

Załącznik nr ...... do umowy nr ........................................

rodzaj świadczeń:..........................................................

Nr pozycji umowy

(a)

Kod zakresu świadczeń (b)Zakres świadczeń z określeniem obszaru zabezpieczenia (c)Kod miejsca udzielania świadczeń /

dodatkowego miejsca przyjmowania

pacjentów (d)

Nazwa miejsca udzielania świadczeń / dodatkowego miejsca przyjmowania pacjentów (e)Adres miejsca udzielania świadczeń

/ dodatkowego miejsca

przyjmowania pacjentów (f)

Część VII

kodu

resortowego

(g)****

Część VIII kodu

resortowego

(h)****

Profil

IX - X

cz. kodu

res.(i)****

I. Personel
Unikalny wyróżnik osoby (a)Nazwisko

(b)

Imiona

(c)

Pesel (d)Status

D, M, U*

Dostępność osoby personelu
Dostępność godzinowa tygodniowo (e)Rodzaj harmonogramu ** (f)pn (g)wt (h)śr (i)czw (j)pt (k)sob (l)nd (m)Obowiązuje od

(n)

Obowiązuje do

(o)

P ***
D ***
Uprawnienia zawodowe
Grupa zawodowa (p)Nr Prawa Wyk. Zawodu (q)
Zawód-specjalność
Nazwa (r)Stopień specjalizacji (s)Data uzyskania

(t)

Data otwarcia

(u)

Kompetencje
Nazwa (w)Data uzyskania

(y)

Doświadczenie zawodowe (z)
II. Sprzęt
Unikalny wyróżnik sprzętu (a)Nazwa sprzętu (b)Ilość (c)Nr seryjny

sprzętu (d)

Rodzaj dostępności sprzętu (e)Rok produkcji (f)Dostępny od (g)Dostępny do (h)Status

D, M, U*

III. Pojazdy
Unikalny wyróżnik pojazdu (a)Nazwa pojazdu (b)Nr rejestracyjny (c)Rok produkcji (d)Dostępny od (e)Dostępny do (f)Status D, M, U*

podpis i pieczęć Dyrektora OW podpis i pieczęć świadczeniodawcy

* D - dodano, M - zmodyfikowano, U - usunięto

** Rodzaj harmonogramu:

P - harmonogram podstawowy

D - harmonogram dodatkowy (wizyty domowe)

*** drukowany jeśli wypełniony

**** kody nadane zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia wydanym na podstawie art. 105 ust. 5 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. Nr 112, poz. 654, z późn. zm.)

Załącznik Nr  3

WYKAZ PODWYKONAWCÓW

Załącznik nr ..... do umowy nr ..............................

rodzaj świadczeń:..........................................................

UNIKALNY WYRÓŻNIK PODWYKONAWCY
Dane identyfikacyjne i adresowe podwykonawcy
Nazwa
Adres siedziby
Kod terytorialny i nazwa
REGONNIP
Forma organizacyjno-prawna

(cześć IV KR)

Osoba/y uprawniona do

reprezentowania

Telefon
Dane rejestrowe podwykonawcy
Rodzaj rejestruNr wpisu do rejestru
Organ rejestrującyData wpisu
Data ostatniej aktualizacji
Dane dotyczące formy i przedmiotu umowy podwykonawstwa
Umowa/promesa
Data, od kiedy obowiązuje lub

będzie obowiązywać umowa

Pozycja/e umowy
Data, do kiedy obowiązuje lub

będzie obowiązywać umowa

Przedmiot świadczeń podwykonywanych
Opis przedmiotu podwykonawstwa

data sporządzenia

podpis i pieczęć Dyrektora OW podpis i pieczęć Świadczeniodawcy

Załącznik Nr  4

WYKAZ ŚWIADCZEŃ OBOWIĄZUJĄCY DLA SPRAWOZDAŃ Z REALIZACJI UMÓW O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ NOCNEJ i ŚWIĄTECZNEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ SPRAWOZDAWANYCH KOMUNIKATAMI XML

L.p.Kod świadczenia wg NFZ1Nazwa jednostki sprawozdawanejSprawozdawczość elektroniczna - obowiązujący typ komunikatu XML
1.5.01.00.0000108porada lekarska udzielona w miejscu udzielania świadczeń (ambulatoryjna)SWIAD
2.5.01.00.0000109porada lekarska wyjazdowaSWIAD
3.101404liczba porad lekarskich udzielonych telefonicznieZBPOZ
4.100904liczba wizyt pielęgniarskich udzielonych ambulatoryjnieZBPOZ
5.101004liczba wizyt pielęgniarskich udzielonych w trybie wyjazdowymZBPOZ
...................................................... .........................................................

(miejscowość, data) (podpis osoby uprawnionej)

Objaśnienia:

1) kod wskazywany przez świadczeniodawcę przy sporządzaniu sprawozdania

Załącznik Nr  5

Wniosek w sprawie zmiany rachunku bankowego

Kod Oddziału Wojewódzkiego

Dane Świadczeniodawcy

(źródło - Portal Świadczeniodawcy)

Wnoszę o podpisanie aneksu do istniejącej umowy, zmieniającego nr rachunku bankowego wskazany w zawartej umowie:
numer
w rodzaju
w zakresie
na okres
Nowy pełny numer rachunku bankowego związanego z realizacją umowy
Dane posiadacza rachunku bankowego:

Zmiana dotychczasowego nr rachunku bankowego na nowy nastąpi po podpisaniu aneksu do umowy w terminie określonym w aneksie.

Podpis/y i pieczęć Świadczeniodawcy ............................................................

1 stosuje się od dnia 1 września 2016 r. (po realizacji procedury określonej przepisami § 4 ust. 1 i 2 rozporządzenia zmieniającego OWU).