Zmiana zarządzenia w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju podstawowa opieka zdrowotna w zakresie nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej.
NFZ.2016.39
Akt jednorazowyZARZĄDZENIE Nr 39/2016/DSM
PREZESA NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA
z dnia 30 maja 2016 r.
zmieniające zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju podstawowa opieka zdrowotna w zakresie nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej
Uzasadnienie
Uzasadnienie
Powyższa zmiana ma na celu dostosowanie przepisów do obowiązującego stanu prawnego w związku z tym nie wymaga zasięgnięcia opinii właściwych konsultantów krajowych, jak również Naczelnej Rady Lekarskiej, Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych oraz reprezentatywnych organizacji świadczeniodawców.
Przepisy zarządzenia stosuje się do postępowań w sprawie zawarcia lub zmiany umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, dotyczących udzielania świadczeń od dnia 1 września 2016 r.
ZAŁĄCZNIK
UMOWA
UMOWA
01/0112/POZ/................
Nr.........../..........
O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ
W RODZAJU PODSTAWOWA OPIEKA ZDROWOTNA
W ZAKRESIE NOCNEJ I ŚWIĄTECZNEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ
zawarta w .........................................., dnia ............................................. roku, pomiędzy:
Narodowym Funduszem Zdrowia - ........................................................... Oddziałem Wojewódzkim w .............................................................................................. z siedzibą: .................................................................................... (ADRES), reprezentowanym przez ..................................................................., zwanym dalej "Oddziałem Funduszu",
a
...............................................................................................................................................,
oznaczenie świadczeniodawcy: imię i nazwisko albo nazwa świadczeniodawcy w rozumieniu art. 5 pkt 41 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 581, z późn. zm.),
zwanym dalej "Świadczeniodawcą", reprezentowanym przez
.................................................................................................................................
PRZEDMIOT UMOWY
PRZEDMIOT UMOWY
ORGANIZACJA UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ
ORGANIZACJA UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ
INFORMACJE PRZEKAZYWANE PRZEZ ŚWIADCZENIODAWCÓW
INFORMACJE PRZEKAZYWANE PRZEZ ŚWIADCZENIODAWCÓW
WARUNKI FINANSOWANIA ŚWIADCZEŃ
WARUNKI FINANSOWANIA ŚWIADCZEŃ
nr.................................................................................................................................................. .
KARY UMOWNE
KARY UMOWNE
OKRES OBOWIĄZYWANIA UMOWY
OKRES OBOWIĄZYWANIA UMOWY
POSTANOWIENIA KOŃCOWE
POSTANOWIENIA KOŃCOWE
1) załącznik nr 1 do umowy - Plan rzeczowo-finansowy;
2) załącznik nr 2 do umowy - Harmonogram - zasoby;
3) załącznik nr 3 do umowy - Wykaz podwykonawców;
4) załącznik nr 4 do umowy - Wykaz świadczeń obowiązujący dla sprawozdań z realizacji umów o udzielanie świadczeń NiŚOZ, sprawozdawanych komunikatami XML;
5) załącznik nr 5 do umowy - Wzór wniosku w sprawie zmiany rachunku bankowego
PODPISY STRON
.................................. ................................
.................................. ................................
Świadczeniodawca Oddział Funduszu
Załącznik Nr 1
1 PLAN RZECZOWO - FINANSOWY zał nr .... do umowy nr ............................. rodzaj świadczeń:.......................................................... wersja ...... | Nr dokumentu (aneksu) wprowadzającego:........... OW NFZ | |||||||||
Nr identyfikacyjny Świadczeniodawcy nadany przez NFZ | ||||||||||
Nazwa świadczeniodawcy w rozumieniu ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych | ||||||||||
Okres rozliczeniowy od............ do...................... | ||||||||||
Pozycja | Podstawa * | Kod zakresu świadczeń | Zakres świadczeń z określeniem obszaru zabezpieczenia | Jednostka rozliczeniowa | Liczba jednostek rozliczeniowych | Cena jedn. rozlicz. (zł) | Wartość (zł) | |||
razem zakresy (kwota umowy w okresie rozliczeniowym) | ||||||||||
Okres rozliczeniowy od............ do......................** | ||||||||||
Pozycja | Podstawa * | Kod zakresu świadczeń | Zakres świadczeń z określeniem obszaru zabezpieczenia | Jednostka rozliczeniowa | Liczba jednostek rozliczeniowych | Cena jedn. rozlicz. (zł) | Wartość (zł) | |||
razem zakresy (kwota umowy w okresie rozliczeniowym) | ||||||||||
w tym w poszczególnych okresach sprawozdawczych - razem pozycje | ||||||||||
Razem pozycje | Okres sprawozd. | Wartość (zł) | Okres sprawozd. | Wartość (zł) | Okres sprawozd. | Wartość (zł) | Okres sprawozd. | Wartość (zł) | ||
Styczeń | Luty | Marzec | Kwiecień | |||||||
Maj | Czerwiec | Lipiec | Sierpień | |||||||
Wrzesień | Październik | Listopad | Grudzień | |||||||
w tym w poszczególnych okresach sprawozdawczych - poszczególne pozycje | ||||||||||
Pozycja | Kod zakresu | Nazwa zakresu | ||||||||
Styczeń | Luty | Marzec | ||||||||
liczba * cena | ||||||||||
wartość | ||||||||||
Kwiecień | Maj | Czerwiec | ||||||||
liczba * cena | ||||||||||
wartość | ||||||||||
Lipiec | Sierpień | Wrzesień | ||||||||
liczba * cena | ||||||||||
wartość | ||||||||||
Październik | Listopad | Grudzień | ||||||||
liczba * cena | ||||||||||
wartość |
podpis i pieczęć Dyrektora OW podpis i pieczęć świadczeniodawcy
* Określenie czynności formalno - prawnej, na podstawie której została utworzona pozycja umowy
** - Kolejne sekcje drukowane dla każdego okresu rozliczeniowego oznaczonego w umowie (o ile w umowie oznaczono więcej niż jeden okres rozliczeniowy)
Załącznik Nr 2
1 HARMONOGRAM - ZASOBY
1 HARMONOGRAM - ZASOBY
rodzaj świadczeń:..........................................................
Nr pozycji umowy (a) | Kod zakresu świadczeń (b) | Zakres świadczeń z określeniem obszaru zabezpieczenia (c) | Kod miejsca udzielania świadczeń / dodatkowego miejsca przyjmowania pacjentów (d) | Nazwa miejsca udzielania świadczeń / dodatkowego miejsca przyjmowania pacjentów (e) | Adres miejsca udzielania świadczeń / dodatkowego miejsca przyjmowania pacjentów (f) | Część VII kodu resortowego (g)**** | Część VIII kodu resortowego (h)**** | Profil IX - X cz. kodu res.(i)**** | |||||||||||||
I. Personel | |||||||||||||||||||||
Unikalny wyróżnik osoby (a) | Nazwisko (b) | Imiona (c) | Pesel (d) | Status D, M, U* | |||||||||||||||||
Dostępność osoby personelu | |||||||||||||||||||||
Dostępność godzinowa tygodniowo (e) | Rodzaj harmonogramu ** (f) | pn (g) | wt (h) | śr (i) | czw (j) | pt (k) | sob (l) | nd (m) | Obowiązuje od (n) | Obowiązuje do (o) | |||||||||||
P *** | |||||||||||||||||||||
D *** | |||||||||||||||||||||
Uprawnienia zawodowe | |||||||||||||||||||||
Grupa zawodowa (p) | Nr Prawa Wyk. Zawodu (q) | ||||||||||||||||||||
Zawód-specjalność | |||||||||||||||||||||
Nazwa (r) | Stopień specjalizacji (s) | Data uzyskania (t) | Data otwarcia (u) | ||||||||||||||||||
Kompetencje | |||||||||||||||||||||
Nazwa (w) | Data uzyskania (y) | ||||||||||||||||||||
Doświadczenie zawodowe (z) | |||||||||||||||||||||
II. Sprzęt | |||||||||||||||||||||
Unikalny wyróżnik sprzętu (a) | Nazwa sprzętu (b) | Ilość (c) | Nr seryjny sprzętu (d) | Rodzaj dostępności sprzętu (e) | Rok produkcji (f) | Dostępny od (g) | Dostępny do (h) | Status D, M, U* | |||||||||||||
III. Pojazdy | |||||||||||||||||||||
Unikalny wyróżnik pojazdu (a) | Nazwa pojazdu (b) | Nr rejestracyjny (c) | Rok produkcji (d) | Dostępny od (e) | Dostępny do (f) | Status D, M, U* | |||||||||||||||
podpis i pieczęć Dyrektora OW podpis i pieczęć świadczeniodawcy
* D - dodano, M - zmodyfikowano, U - usunięto
** Rodzaj harmonogramu:
P - harmonogram podstawowy
D - harmonogram dodatkowy (wizyty domowe)
*** drukowany jeśli wypełniony
**** kody nadane zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia wydanym na podstawie art. 105 ust. 5 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. Nr 112, poz. 654, z późn. zm.)
Załącznik Nr 3
WYKAZ PODWYKONAWCÓW
WYKAZ PODWYKONAWCÓW
rodzaj świadczeń:..........................................................
UNIKALNY WYRÓŻNIK PODWYKONAWCY | |||
Dane identyfikacyjne i adresowe podwykonawcy | |||
Nazwa | |||
Adres siedziby | |||
Kod terytorialny i nazwa | |||
REGON | NIP | ||
Forma organizacyjno-prawna (cześć IV KR) | |||
Osoba/y uprawniona do reprezentowania | Telefon | ||
Dane rejestrowe podwykonawcy | |||
Rodzaj rejestru | Nr wpisu do rejestru | ||
Organ rejestrujący | Data wpisu | ||
Data ostatniej aktualizacji | |||
Dane dotyczące formy i przedmiotu umowy podwykonawstwa | |||
Umowa/promesa | |||
Data, od kiedy obowiązuje lub będzie obowiązywać umowa | Pozycja/e umowy | ||
Data, do kiedy obowiązuje lub będzie obowiązywać umowa | Przedmiot świadczeń podwykonywanych | ||
Opis przedmiotu podwykonawstwa |
data sporządzenia
podpis i pieczęć Dyrektora OW podpis i pieczęć Świadczeniodawcy
Załącznik Nr 4
WYKAZ ŚWIADCZEŃ OBOWIĄZUJĄCY DLA SPRAWOZDAŃ Z REALIZACJI UMÓW O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ NOCNEJ i ŚWIĄTECZNEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ SPRAWOZDAWANYCH KOMUNIKATAMI XML
WYKAZ ŚWIADCZEŃ OBOWIĄZUJĄCY DLA SPRAWOZDAŃ Z REALIZACJI UMÓW O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ NOCNEJ i ŚWIĄTECZNEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ SPRAWOZDAWANYCH KOMUNIKATAMI XML
L.p. | Kod świadczenia wg NFZ1 | Nazwa jednostki sprawozdawanej | Sprawozdawczość elektroniczna - obowiązujący typ komunikatu XML |
1. | 5.01.00.0000108 | porada lekarska udzielona w miejscu udzielania świadczeń (ambulatoryjna) | SWIAD |
2. | 5.01.00.0000109 | porada lekarska wyjazdowa | SWIAD |
3. | 101404 | liczba porad lekarskich udzielonych telefonicznie | ZBPOZ |
4. | 100904 | liczba wizyt pielęgniarskich udzielonych ambulatoryjnie | ZBPOZ |
5. | 101004 | liczba wizyt pielęgniarskich udzielonych w trybie wyjazdowym | ZBPOZ |
(miejscowość, data) (podpis osoby uprawnionej)
Objaśnienia:
1) kod wskazywany przez świadczeniodawcę przy sporządzaniu sprawozdania
Załącznik Nr 5
Wniosek w sprawie zmiany rachunku bankowego
Wniosek w sprawie zmiany rachunku bankowego
Dane Świadczeniodawcy
(źródło - Portal Świadczeniodawcy)
Wnoszę o podpisanie aneksu do istniejącej umowy, zmieniającego nr rachunku bankowego wskazany w zawartej umowie: | |
numer | |
w rodzaju | |
w zakresie | |
na okres | |
Nowy pełny numer rachunku bankowego związanego z realizacją umowy | |
Dane posiadacza rachunku bankowego: |
Zmiana dotychczasowego nr rachunku bankowego na nowy nastąpi po podpisaniu aneksu do umowy w terminie określonym w aneksie.
Podpis/y i pieczęć Świadczeniodawcy ............................................................