Zmiana zarządzenia w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna.

Dzienniki resortowe

NFZ.2016.24

Akt jednorazowy

Wersja od: 13 kwietnia 2016 r.

ZARZĄDZENIE Nr 24/2016/DSOZ

PREZESA NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA

z dnia 13 kwietnia 2016 r.

zmieniające zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna

Na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 21 i 25 oraz art. 146 ust. 1 pkt 1 i 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 581, z późn. zm.) zarządza się, co następuje:

§ 1. W zarządzeniu Nr 79/2014/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 5 grudnia 2014 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna (w brzmieniu wynikającym z zarządzenia Nr 109/2015/BP Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 30 grudnia 2015 r. w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu zarządzenia Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna), wprowadza się następujące zmiany:

1) w § 2 w ust. 1:

a) pkt 24 otrzymuje brzmienie:

"24) rozporządzenie o opiece okołoporodowej - rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 20 września 2012 r. w sprawie standardów postępowania medycznego przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu opieki okołoporodowej sprawowanej nad kobietą w okresie fizjologicznej ciąży, fizjologicznego porodu, połogu oraz opieki nad noworodkiem (Dz. U. poz. 1100, z późn. zm.);",

b) po pkt 32 dodaje się pkt 33 i 34 w brzmieniu:

"33) koordynowana opieka nad kobietą w ciąży (KOC) - zakres świadczeń w rodzaju: świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie (SOK), w ramach którego realizowana i finansowana jest skoordynowana opieka dla kobiet w ciąży, obejmująca specjalistyczne poradnictwo ambulatoryjne, przedporodową i poporodową opiekę położnej, poród, a w przypadku wskazań medycznych także hospitalizacje;

34) rozporządzenie o opiece w ciąży patologicznej - rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie standardów postępowania medycznego przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych w dziedzinie położnictwa i ginekologii z zakresu okołoporodowej opieki położniczo-ginekologicznej, sprawowanej nad kobietą w okresie ciąży, porodu, połogu, w przypadkach występowania określonych powikłań oraz opieki nad kobietą w sytuacji niepowodzeń położniczych (Dz. U. poz. 2007).";

2) w § 10:

a) po ust. 3 dodaje się ust. 3a w brzmieniu:

"3a. Fundusz nie finansuje świadczeń ambulatoryjnej opieki specjalistycznej w poradniach specjalistycznych, udzielonych kobietom w ciąży objętym koordynowaną opieką nad kobietą w ciąży, jeżeli świadczenia te związane są z ciążą, porodem i połogiem, na podstawie zawartej umowy w zakresie położnictwo i ginekologia oraz w innych zakresach.",

b) po ust. 14 dodaje się ust. 14a w brzmieniu:

"14a. W przypadku udzielania, w zakresie położnictwo i ginekologia, świadczeń o profilu położniczym, świadczeniodawca obowiązany jest do weryfikacji objęcia świadczeniobiorcy zakresem świadczeń KOC, w oparciu o system informatyczny udostępniany przez Fundusz.";

3) w załączniku nr 5b część 1 do zarządzenia wiersz w lp. 12 tabeli otrzymuje brzmienie:

"

12.

5.05.00.0000081

świadczenie wykonywane u kobiet w okresie ciąży fizjologicznej

15

świadczenie wykonywane zgodnie z zapisami określonymi w: "Standardy postępowania medycznego przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu opieki okołoporodowej sprawowanej nad kobietą w okresie fizjologicznej ciąży, fizjologicznego porodu, połogu oraz opieki nad noworodkiem" stanowiącymi załącznik do rozporządzenia o opiece okołoporodowej. Rozliczenie świadczenia możliwe jest po wykazaniu w raporcie statystycznym świadczeń profilaktycznych, badań diagnostycznych i konsultacji medycznych przypisanych właściwemu terminowi badania wskazanego w rozporządzeniu. Świadczenie nie może być rozliczane w przypadku realizacji umowy w rodzaju SOK - Koordynowana opieka nad kobietą w ciąży (KOC).

^".

§ 2. Do postępowań w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej wszczętych i niezakończonych przed dniem wejścia w życie zarządzenia, stosuje się przepisy zarządzenia, o którym mowa w § 1, w brzmieniu obowiązującym przed dniem wejścia w życie niniejszego zarządzenia.

§  3.

1. Zobowiązuje się dyrektorów oddziałów wojewódzkich Narodowego Funduszu Zdrowia do wprowadzenia niezbędnych zmian wynikających z wejścia w życie przepisów zarządzenia, o których mowa w § 1, do postanowień umów zawartych ze świadczeniodawcami.

2. Przepis ust. 1 stosuje się również do umów zawartych ze świadczeniodawcami po zakończeniu postępowań, o których mowa w § 2.

§ 4. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu podpisania, z mocą obowiązującą od dnia 1 lipca 2016 r.

Uzasadnienie

Niniejsze zarządzenie zmieniające zarządzenie Nr 79/2014/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 5 grudnia 2014 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna wprowadza zmiany wynikające z utworzenia nowego zakresu świadczeń: Koordynowana opieka nad kobietą w ciąży (KOC), określonego zarządzeniem zmieniającym zarządzenie Nr 88/2013/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie, które określa zasady sprawozdawania i rozliczania świadczeń dotyczących pełnoprofilowej opieki nad kobietą w okresie ciąży, porodu oraz w okresie 6 tygodni po urodzeniu dziecka.

Celem niniejszego zarządzenia jest uregulowanie zasad rozliczania i finansowania świadczeń ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, wykonywanych w zakresie położnictwo i ginekologia analogicznych jak w Koordynowanej opiece nad kobietą w ciąży (KOC). Zmiana polega na odstąpieniu od finansowania świadczeń dla kobiet w ciąży, wynikających z obowiązujących przepisów prawa, wykonywanych przez świadczeniodawców, którzy realizują umowy w rodzaju SOK w zakresie: Koordynowanej opieki nad kobietą w ciąży, wskazując, że: cyt.: "3a. Fundusz nie finansuje świadczeń ambulatoryjnej opieki specjalistycznej w poradniach specjalistycznych, realizowanych u kobiet w ciąży objętych koordynowaną opieką nad kobietą w ciąży, związanych z ciążą, porodem i połogiem, analogicznych jak w KOC, w zakresie umów na położnictwo i ginekologię oraz w innych zakresach.".

Dodatkowo zobowiązano świadczeniodawców aby przy udzielaniu świadczeń o profilu położniczym, w zakresie położnictwa i ginekologii dokonali weryfikacji objęcia kobiety programem KOC, w oparciu o system informatyczny udostępniony przez Fundusz.

Projekt zarządzenia Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna, zgodnie z art. 146 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 581, z późn. zm.) oraz zgodnie z § 2 ust. 3 załącznika do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. poz. 1400, z późn. zm.) został przedstawiony do konsultacji zewnętrznych.

W ich wyniku uwagi zgłosiło 10 podmiotów. Zgłoszone uwagi wyrażały dezaprobatę co do ograniczenia możliwości równoległego rozliczania tych samych świadczeń dotyczących opieki nad kobietą w ciąży w dwóch rodzajach świadczeń: AOS na dotychczasowych zasadach oraz SOK w ramach KOC. Ponadto w głównej mierze uwagi odnosiły się do wprowadzanego zarządzeniem w rodzaju SOK produktu "Koordynowana opieka nad kobietą w ciąży (KOC)", a zatem nie dotyczyły przedmiotowego zarządzenia.

Nazwa projektu Zarządzenie Prezesa NFZ zmieniające zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna Komórka odpowiedzialna za projekt: Departament Świadczeń Opieki Zdrowotnej Centrali NFZ			Data sporządzenia 1.04.2016 r.
OCENA SKUTKÓW REGULACJI
1. Jaki problem jest rozwiązywany?
Celem wprowadzenia zmian w obowiązującym zarządzeniu w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna (AOS) jest uregulowanie zasad rozliczania i finansowania świadczeń ambulatoryjnej opieki specjalistycznej o profilu położniczym, wykonywanych w zakresie położnictwa i ginekologii oraz w innych zakresach realizowanych w ramach dotychczasowych i obowiązujących przepisów zarządzenia w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna, analogicznych do nowego zakresu świadczeń: Koordynowana opieka nad kobietą w ciąży (KOC), wprowadzonego zarządzeniem zmieniającym zarządzenie Nr 88/2013/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie (SOK), w ramach którego realizowana i finansowana jest skoordynowana opieka dla kobiet w ciąży, obejmująca specjalistyczne poradnictwo ambulatoryjne, przedporodową i poporodową opiekę położnej, poród, a w przypadku wskazań medycznych także hospitalizację. Zmiany w niniejszym zarządzeniu AOS mają na celu ograniczenie możliwości równoległego rozliczania tych samych świadczeń dotyczących opieki nad kobietą w ciąży w dwóch rodzajach świadczeń: AOS na dotychczasowych zasadach oraz SOK w ramach KOC, z uwagi, iż sposób finansowania Koordynowanej opieki nad kobietą w ciąży (KOC) uwzględnia cały zakres postępowania medycznego przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu opieki okołoporodowej sprawowanej nad kobietą w ciąży - z zakres świadczeń realizowanych w ramach KOC wynika z obowiązujących standardów określonych przez Ministra Zdrowia oraz przepisów prawa i obowiązuje świadczeniodawców realizujących KOC jak i AOS.
2. Rekomendowane rozwiązanie, w tym planowane narzędzia interwencji, i oczekiwany efekt
W związku z powyższym, w zarządzeniu zmieniającym AOS wprowadza się przepis, informujący o tym, że cyt.:" Fundusz nie finansuje świadczeń ambulatoryjnej opieki specjalistycznej w poradniach specjalistycznych, realizowanych u kobiet w ciąży objętych koordynowaną opieką nad kobietą w ciąży, związanych z ciążą, porodem i połogiem, analogicznych jak w KOC, w zakresie umów na położnictwo i ginekologię oraz w innych zakresach." Aby możliwe było sprawdzenie przez świadczeniodawców realizujących AOS, które ze zgłaszających się kobiet w ciąży, zadeklarowały udział w opiece koordynowanej, udostępnione zostaje przez NFZ odpowiednie narzędzie informatyczne. Wynika z tego w sposób oczywisty, że każdy świadczeniodawca realizujący świadczenia AOS w zakresie: położnictwo i ginekologia, powinien sprawdzić, czy zgłaszająca się kobieta w ciąży, nie jest objęta KOC. W przypadku, kiedy pacjentka jest w KOC konieczne jest odnotowanie w historii choroby, z jakich powodów nie korzysta ona z wybranej formy opieki. Weryfikacja danych pacjentki objętej koordynowaną opieką w systemie informatycznym udostępnionym przez NFZ nie wiąże się z koniecznością zatrudnienia dodatkowego personelu i ponoszenia dodatkowych kosztów związanych z obsługą systemu.
3. Podmioty, na które oddziałuje projekt
Grupa	Wielkość	Źródło danych		Oddziaływanie
Podmioty lecznicze	Szacunkowo 50 podmiotów leczniczych wraz z współrealizatorami	Umowy o udzielanie świadczeń w zakresie: położnictwo i ginekologia		Doprecyzowanie warunków realizacji i finansowania świadczeń w zakresie położnictwa i ginekologii
4. Informacje na temat zakresu, czasu trwania i podsumowanie wyników konsultacji
Projekt zarządzenia Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna, zgodnie z art. 146 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 581, z późn. zm.) oraz zgodnie z § 2 ust. 3 załącznika do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U., poz. 1400 z późn. zm.) został przedstawiony do konsultacji zewnętrznych w dniu 10 marca 2016 r. Termin konsultacji publicznych został określony na 21 dni. W ramach konsultacji publicznych projekt został przedstawiony do zaopiniowania przez: a. konsultantów krajowych w poszczególnych dziedzinach medycyny; b. samorządy zawodowe (Naczelna Rada Lekarska, Naczelna Rada Pielęgniarek i Położnych); c. reprezentatywne organizacje świadczeniodawców. W ich wyniku uwagi zgłosiło 10 podmiotów. Zgłoszone uwagi wyrażały dezaprobatę co do ograniczenia możliwości równoległego rozliczania tych samych świadczeń dotyczących opieki nad kobietą w ciąży w dwóch rodzajach świadczeń: AOS na dotychczasowych zasadach oraz SOK w ramach KOC. Ponadto w głównej mierze uwagi odnosiły się do wprowadzanego zarządzeniem w rodzaju SOK produktu "Koordynowana opieka nad kobietą w ciąży (KOC)", a zatem nie dotyczyły przedmiotowego zarządzenia.
5. Skutki finansowe
Do oceny skutku finansowego wynikającego z wprowadzenia zmian w zarządzeniu zmieniającym zarządzenie w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna posłużono się danymi uzyskanymi z systemu informatycznego NFZ na potrzeby określenia wyceny świadczenia w zakresie koordynowanej opieki nad kobietą w ciąży (KOC), ze względu na zakładaną alokację środków finansowych pochodzących z dotychczasowych umów zawartych ze świadczeniodawcami na realizację świadczeń z zakresu świadczeń położnictwa i ginekologii w rodzaju: ambulatoryjna opieka specjalistyczna. Z systemu informatycznego Centrali NFZ wygenerowano wszystkie świadczenia zrealizowane w ramach rodzaju świadczeń AOS, SZP wstecz 9 mies. od daty porodu, który miał miejsce w 2014 r. Liczba pacjentek objętych analizą - 365 223. W części dot. stacjonarnej opieki nad ciężarną stwierdzono, iż możliwe jest oszacowanie kosztów opieki na podstawie danych historycznych z realizacji świadczeń. Natomiast w części dot. świadczeń zrealizowanych w ramach ambulatoryjnej opieki wynika, iż jedynie 61,38% kobiet rodzących korzystało ze świadczeń w ramach AOS. Jedynie 24% kobiet, które korzystały z porad w AOS było wykazywanych dedykowanym świadczeniem dla ciąży fizjologicznej. Liczba wizyt w poradni gin-poł. w trakcie ciąży na jedną pacjentkę - 4,53. W związku z powyższym niemożliwe było wyszacowanie wyceny dla części ambulatoryjnej na podstawie danych historycznych z realizacji świadczeń. Podjęto decyzję o wyliczeniu przedmiotowej składowej wyceny kierując się koniecznymi do wykonania badaniami i częstością ich realizacji w przebiegu ciąży wg Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 20 września 2012 r. w sprawie standardów postępowania medycznego przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu opieki okołoporodowej sprawowanej nad kobietą w okresie fizjologicznej ciąży, fizjologicznego porodu, połogu oraz opieki nad noworodkiem. Wyliczono koszt takiej opieki na ok. 1 300 zł. Zweryfikowano również udział prowadzonych w ramach AOS ciąż wysokiego ryzyka wg kodu ICD-10: Z35 - Nadzór nad ciążą wysokiego ryzyka. Udział ten wynosi ok. 12% co stanowiło podstawę do skorygowania kosztów wyliczonych wg ww. standardu na ok. 1 440 zł. Całość wyceny dla Koordynowanej opieki nad kobietą w ciąży (KC) z uwzględnieniem opieki stacjonarnej i ambulatoryjnej została ostatecznie oszacowana na 5 500 zł. Dodatkowo z uwagi na podjęte w trakcie prac decyzje o dedykowaniu koordynowanej opieki nad kobietą w ciąży (KOC) - dla prowadzenia wszystkich ciąż (nie tylko fizjologicznych), podjęto decyzję o zastosowaniu wskaźnika korygującego 1,08 dla trzeciego poziomu referencyjnego położnictwa oraz w związku z faktem, iż podmioty posiadające trzeci poziom referencyjny w neonatologii mają znacznie większy udział hospitalizacji noworodków wymagających intensywnej opieki, która wg założeń KOC nie może być rozliczana niezależnie od ryczałtu obejmującego przedmiotową opiekę, podjęto decyzję o zastosowaniu wskaźnika 1,16 wobec takich świadczeniodawców. Reasumując, przy założeniu, że w każdym oddziale wojewódzkim będzie w pierwszym etapie zawarta umowa na realizację świadczeń KOC z trzema podmiotami (po jednym świadczeniodawcy z każdego poziomu referencyjnego) szacowany roczny skutek finansowy dla płatnika wynosi 44 mln zł. Ostateczna wartość środków, które ulegną przesunięciu będzie znana po przeprowadzeniu postępowań konkursowych przez oddziały wojewódzkie.
6. Planowane wykonanie przepisów aktu prawnego
Z uwagi na fakt, że nowelizacja niniejszego zarządzenia wynika z przepisów zarządzenia zmieniającego zarządzenie w sprawie SOK wprowadzającego nowe świadczenie pn. Koordynowana opieka nad kobietą w ciąży (KOC), a zatem planowane jest stosowanie przepisów niniejszego zarządzenia zmieniającego zarządzenie AOS w terminie analogicznym do terminu wejścia w życie zarządzenia SOK.
7. W jaki sposób i kiedy nastąpi ewaluacja efektów projektu oraz jakie mierniki zostaną zastosowane?
Głównym celem wprowadzanego zarządzenia AOS jest uregulowanie zasad rozliczania i finansowania świadczeń ambulatoryjnej opieki specjalistycznej o profilu położniczym, poprzez uniknięcie podwójnego finansowania tych samych świadczeń dotyczących opieki nad kobietą w ciąży - w dwóch różnych rodzajach świadczeń: AOS oraz SOK w związku z wprowadzonym nowym świadczeniem pn. Koordynowana opieka nad kobietą w ciąży (KOC). W związku z powyższym, w celu przeprowadzenia oceny realizacji świadczeń dotyczących opieki nad kobietą w ciąży dokonana się porównania wykonywania tych usług w ramach dotychczasowego sposobu rozliczania świadczeń w AOS oraz nowego w ramach KOC. Okres ewaluacji efektów wynika z naturalnego czasu trwania ciąży. Mierniki, które pozwolą na przeprowadzenie ewaluacji: 1) procentowy udział kobiet w ciąży rozliczany i finansowany w ramach AOS oraz SOK, 2) średnia liczba porad udzielanych kobiecie w ciąży w ramach AOS oraz SOK.