Zmiana zarządzenia w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju: podstawowa opieka zdrowotna.
NFZ.2015.39
Akt jednorazowyZARZĄDZENIE Nr 39/2015/DSOZ
PREZESA NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA
z dnia 24 lipca 2015 r.
zmieniające zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju: podstawowa opieka zdrowotna
"19a) wskaźnik wykonania badań diagnostycznych (WWBD) - począwszy od IV kwartału 2015 r., wyliczany przez Fundusz półrocznie dla celów rozliczeń ze świadczeniodawcą na podstawie rocznej stawki kapitacyjnej, wskaźnik poziomu wykorzystania badań diagnostycznych pozostających w zakresie zadań lekarza poz w procesie diagnostyki i leczenia realizowanych w ramach umowy;",
"19aa) wskaźnik wykonania badań diagnostycznych progowy (WWBDp) - ustalana przez Fundusz półrocznie, na podstawie analizy wartości WWBD u świadczeniodawców w dwóch kwartałach poprzedzających o jeden kwartał okres, do którego ma zastosowanie, dominująca wartość punktowa wskaźnika zawarta w przedziale wartości WWBD najczęściej występujących, stosowana w procesie rozliczeń na podstawie rocznej stawki kapitacyjnej, jako norma minimalna kwalifikująca do zastosowania przy rozliczeniach wyższej wartości stawki, o której mowa w Lp. 1.1c załącznika nr 1 do zarządzenia;";
"1a. Stosownie do przedmiotu umowy, świadczeniodawca obowiązany jest do informowania świadczeniobiorców o świadczeniach gwarantowanych udzielanych w ramach programów profilaktycznych. W tym celu świadczeniodawca umieszcza w miejscu udzielania świadczeń, zaproszenie skierowane do świadczeniobiorców spełniających wymagania do udziału w programie, wraz z krótką charakterystyką świadczenia oraz wskazaniem zasad jego realizacji.";
"2) świadczeniobiorcom innym niż ubezpieczeni, na podstawie art. 2 ust. 1 pkt 2-4 ustawy oraz osobom uprawnionym wyłącznie w związku z przepisami, o których mowa w art. 12 pkt 6 i 9 ustawy.";
"1) należność z tytułu udzielonych świadczeń finansowanych metodą kapitacyjną stanowi sumę iloczynów liczby świadczeniobiorców albo uczniów objętych opieką w poszczególnych grupach i stawki miesięcznej stanowiącej 1/12 kapitacyjnej stawki rocznej, z uwzględnieniem współczynników korygujących, jeśli zostały określone dla danego zakresu świadczeń. Iloczyn stawki miesięcznej i współczynnika korygującego wyrażony jest w złotych i groszach, z tym, że:
a) w przypadku świadczeń lekarza poz, począwszy od dnia 1 sierpnia 2015 r., wysokość rocznej stawki kapitacyjnej, uzależniona jest od przyjętego sposobu sprawozdawania wykonania badań diagnostycznych w danym okresie (komunikat XML typu ZBPOZ albo komunikat XML typu SWIAD - zgodnie z wyborem świadczeniodawcy - możliwość wyboru nie dotyczy badań, dla których przepisy wydane na podstawie art. 31d ustawy określają wymaganą formę sprawozdawczości) oraz począwszy od IV kwartału 2015 r., także od poziomu wskaźnika wykonania badań diagnostycznych, o którym mowa w § 2 ust. 1 pkt 19a. Informację o wartości rocznej stawki kapitacyjnej obowiązującej dla danego okresu sprawozdawczego oraz osiągniętej wartości WWBD, jeśli został wyliczony, Fundusz przekazuje świadczeniodawcy. Wartość WWBD dla danego świadczeniodawcy, na podstawie danych o wykonanych badaniach diagnostycznych w dwóch kwartałach poprzedzających o jeden kwartał okres, w którym ma być stosowany oraz przy uwzględnieniu dokonanej przez Fundusz wyceny punktowej poszczególnych badań, określonej w załączniku do umowy, wyliczana jest zgodnie ze wzorem określonym w załączniku nr 1a do zarządzenia,
b) wartość WWBDp na dany okres rozliczeniowy, ustalona przez Fundusz zgodnie z § 2 ust. 1 pkt 19aa, podlega publikacji na stronach internetowych Funduszu. Dla celów rozliczenia IV kwartału 2015 r. oraz I kwartału 2016 r. podstawę określenia WWBDp stanowić będą dane sprawozdawcze z wykonania badań w okresie I półrocza 2015 r.,
c) w przypadku prowadzenia grupowej profilaktyki fluorkowej w ramach umowy o udzielanie świadczeń pielęgniarki szkolnej, należność powiększona jest o iloczyn liczby uczniów objętych profilaktyką fluorkową i stawki miesięcznej stanowiącej 1/12 kapitacyjnej stawki rocznej, odrębnie określonej dla finansowania tych świadczeń w załączniku nr 1 do zarządzenia;";
"4. W trakcie procesu diagnostyki leczenia świadczeniobiorcy lekarz poz, stosownie do stanu zdrowia i problemu zdrowotnego pacjenta, wykonuje niezbędne dla tych celów badania diagnostyczne, spośród badań określonych dla poz wykazem badań diagnostycznych wskazanych w części IV załącznika nr 1 do rozporządzenia MZ.";
"
1.4 | Świadczenie lekarza poz udzielane osobom spoza listy świadczeniobiorców innym niż ubezpieczone uprawnionym do świadczeń zgodnie z treścią art. 2 ust. 1 pkt 2-4 oraz art. 54 ustawy, osobom uprawnionym jedynie na podstawie przepisów art. 12 pkt 6 lub 9 ustawy oraz obcokrajowcom posiadającym ubezpieczenie zdrowotne na podstawie zgłoszenia, w związku z czasowym zatrudnieniem na terytorium RP | Porada | 45,00 |
" ,
"
2.4 | Świadczenie pielęgniarki poz udzielane osobom spoza listy świadczeniobiorców innym niż ubezpieczone uprawnionym do świadczeń zgodnie z treścią art. 2 ust. 1 pkt 2-4 oraz art. 54 ustawy, osobom uprawnionym jedynie na podstawie przepisów art. 12 pkt 6 lub 9 ustawy oraz obcokrajowcom posiadającym ubezpieczenie zdrowotne na podstawie zgłoszenia, w związku z czasowym zatrudnieniem na terytorium RP | Porada | 12,00 |
" ,
"
3.6 | Świadczenie położnej poz udzielane osobom spoza listy świadczeniobiorców innym niż ubezpieczone uprawnionym do świadczeń zgodnie z treścią art. 2 ust. 1 pkt 2-4 oraz art. 54 ustawy, osobom uprawnionym jedynie na podstawie przepisów art. 12 pkt 6 lub 9 ustawy oraz obcokrajowcom posiadającym ubezpieczenie zdrowotne na podstawie zgłoszenia, w związku z czasowym zatrudnieniem na terytorium RP | Porada | 12,00 |
" ;
"– innym niż ubezpieczeni, zgodnie z art. 2 ust. 1 pkt 2-4 oraz art. 54 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 581), zwanej dalej "ustawą", osobom uprawnionym wyłącznie na podstawie przepisów, o których mowa w art. 12 pkt 6 i 9 ustawy oraz obcokrajowcom posiadającym ubezpieczenie zdrowotne na podstawie zgłoszenia, w związku z czasowym zatrudnieniem na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej,",
"– innym niż ubezpieczeni, zgodnie z art. 2 ust. 1 pkt 2-4 oraz art. 54 ustawy, osobom uprawnionym wyłącznie na podstawie przepisów, o których mowa w art. 12 pkt 6 i 9 ustawy oraz obcokrajowcom posiadającym ubezpieczenie zdrowotne na podstawie zgłoszenia, w związku z czasowym zatrudnieniem na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej,",
"– innym niż ubezpieczeni, zgodnie z art. 2 ust. 1 pkt 2-4 oraz art. 54 ustawy, osobom uprawnionym wyłącznie na podstawie przepisów, o których mowa w art. 12 pkt 6 i 9 ustawy oraz obcokrajowcom posiadającym ubezpieczenie zdrowotne na podstawie zgłoszenia, w związku z czasowym zatrudnieniem na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej,",
"8. W przypadku wykonywania przez Fundusz planowej kontroli u Świadczeniodawcy w zakresie prawidłowej realizacji postanowień zawartych w umowie, Świadczeniodawca zostaje powiadomiony przez Fundusz o takim zamiarze z wyprzedzeniem, co najmniej 48 godzin przed rozpoczęciem czynności kontrolnych. Czas trwania kontroli, o której mowa w zd. pierwszym nie może przekraczać:
1) w odniesieniu do mikroprzedsiębiorców - 12 dni roboczych;
2) w odniesieniu do małych przedsiębiorców - 18 dni roboczych;
3) w odniesieniu do średnich przedsiębiorców - 24 dni roboczych;
4) w odniesieniu do pozostałych przedsiębiorców - 48 dni roboczych.";
"
1. | Świadczenia lekarza poz | |
1.1 | 5.01.00.0000121 | porada lekarska udzielona w miejscu udzielania świadczeń (wymagane rozpoznanie wg kodu klasyfikacji ICD-10; porada finansowana w ramach kapitacji) |
1.2 | 5.01.00.0000122 | porada lekarska udzielona w domu pacjenta (wymagane rozpoznanie wg kodu klasyfikacji ICD-10; porada finansowana w ramach kapitacji) |
1.3 | 5.01.00.0000046 | porada lekarska udzielona osobie spoza listy świadczeniobiorców zamieszkałej na terenie tego samego województwa ale poza gminą własną i sąsiadującymi z tym miejscem lub osobie spoza listy świadczeniobiorców zamieszkałej na terenie innego województwa |
1.4 | 5.01.00.0000047 | porada lekarska udzielona osobie spoza listy świadczeniobiorców uprawnionej na podstawie przepisów o koordynacji |
1.5 | 5.01.00.0000048 | świadczenie w ramach profilaktyki chorób układu krążenia |
1.6 | 5.01.00.0000051 | porada kwalifikacyjna do transportu sanitarnego,,dalekiego" w poz |
1.7 | 5.01.00.0000079 | porada lekarska udzielona świadczeniobiorcy innemu niż ubezpieczony uprawnionemu do świadczeń zgodnie z treścią art. 2 ust. 1 pkt 2-4 oraz art. 54 ustawy lub wyłącznie na podstawie przepisów, o których mowa w art. 12 pkt 6 i 9 ustawy lub obcokrajowcowi posiadającemu ubezpieczenie zdrowotne na podstawie zgłoszenia, w związku z czasowym zatrudnieniem na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej |
1.8 | 5.01.00.0000102 | porada patronażowa lekarza poz zrealizowana w miejscu udzielania świadczeń |
1.9 | 5.01.00.0000103 | porada patronażowa lekarza poz zrealizowana w domu świadczeniobiorcy |
1.10 | 5.01.00.0000104 | bilans zdrowia2 |
1.11 | 5.01.00.0000001 | porada lekarska związana z wydaniem karty |
" ,
"
2.5 | 5.01.00.0000080 | świadczenie pielęgniarki poz zrealizowane u świadczeniobiorcy innego niż ubezpieczony, zgodnie z art. 2 ust. 1 pkt 2-4 oraz art. 54 ustawy, osoby uprawnionej wyłącznie na podstawie przepisów, o których mowa w art. 12 pkt 6 i 9 ustawy lub obcokrajowca posiadającego ubezpieczenie zdrowotne na podstawie zgłoszenia, w związku z czasowym zatrudnieniem na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej |
" ,
"
3.7 | 5.01.00.0000081 | świadczenie położnej poz zrealizowane u świadczeniobiorcy innego niż ubezpieczony, zgodnie z art. 2 ust. 1 pkt 2-4 oraz art. 54 ustawy, osoby uprawnionej wyłącznie na podstawie przepisów, o których mowa w art. 12 pkt 6 i 9 ustawy lub obcokrajowca posiadającego ubezpieczenie zdrowotne na podstawie zgłoszenia, w związku z czasowym zatrudnieniem na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej |
" ;
"Wykaz załączników do umowy:
Załącznik nr 1 - Harmonogram - zasoby
Załącznik nr 2 - Wykaz podwykonawców
Załącznik nr 3a - Wykaz świadczeń poz obowiązujący dla sprawozdań z realizacji umów o udzielanie świadczeń lekarza poz, pielęgniarki poz, położnej poz sprawozdawanych komunikatem XML typu "SWIAD" albo - w przypadku świadczeń profilaktyki chorób układu krążenia - w systemie informatycznym monitorowania profilaktyki (SIMP)
Załącznik nr 3b - Wykaz świadczeń poz obowiązujący dla sprawozdań z realizacji umów o udzielanie świadczeń pielęgniarki poz, położnej poz, pielęgniarki szkolnej oraz transportu sanitarnego w poz, sprawozdawanych komunikatem XML typu "ZBPOZ"
Załącznik nr 3c - Wykaz badań diagnostycznych obowiązujący dla realizacji umowy o udzielanie świadczeń lekarza poz wraz z wyceną punktową badań
Załącznik nr 4 - Wzór informacji o liczbie podopiecznych DPS, placówek socjalizacyjnych, interwencyjnych, resocjalizacyjnych objętych przez świadczeniodawcę świadczeniami lekarza poz/pielęgniarki poz
Załącznik nr 5 - Wzór informacji o liczbie uczniów objętych opieką przez Świadczeniodawcę świadczeniami pielęgniarki szkolnej
Załącznik nr 6 - uchylony
Załącznik nr 7 - Wniosek w sprawie zmiany rachunku bankowego.".
5.01.00.0000075 | porada lekarska udzielona w miejscu udzielania świadczeń pacjentowi w związku z leczeniem cukrzycy i/lub choroby układu krążenia (wymagane rozpoznanie wg kodu klasyfikacji ICD-10; porada finansowana w ramach kapitacji) |
5.01.00.0000076 | porada lekarska udzielona w domu pacjenta w związku z leczeniem cukrzycy i/lub choroby układu krążenia (wymagane rozpoznanie wg kodu klasyfikacji ICD-10; porada finansowana w ramach kapitacji) |
5.01.00.0000077 | porada lekarska udzielona pacjentowi w miejscu udzielania świadczeń z innych przyczyn niż cukrzyca i/lub choroba układu krążenia (wymagane rozpoznanie wg klasyfikacji ICD-10; porada finansowana w ramach kapitacji) |
5.01.00.0000078 | porada lekarska udzielona w domu pacjenta z innych przyczyn niż cukrzyca i/lub choroba układu krążenia (wymagane rozpoznanie wg klasyfikacji ICD-10; porada finansowana w ramach kapitacji) |
Uzasadnienie
Uzasadnienie
Wprowadzone zmiany wynikają z nowelizacji rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 20 czerwca 2008 r. w sprawie zakresu niezbędnych informacji gromadzonych przez świadczeniodawców, szczegółowego sposobu rejestrowania tych informacji oraz ich przekazywania podmiotom zobowiązanym do finansowania świadczeń ze środków publicznych (Dz.U. z 2013 r. poz. 1447, z późn. zm.) wprowadzonej rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 15 maja 2015 r. (Dz.U. poz. 698) oraz konieczności dookreślenia zasad rozliczeń na podstawie rocznej stawki kapitacyjnej w IV kwartale 2015 r. i latach następnych w związku z przyjętymi na rok 2015 rozwiązaniami dotyczącymi wzrostu stawki w rozliczeniach umów o udzielanie świadczeń lekarza POZ.
Zmiany dotyczą:
Ponadto niniejszym zarządzeniem wprowadza się przepis zobowiązujący świadczeniodawców do informowaniu świadczeniobiorców o realizacji programów profilaktycznych w zakresie POZ. Powyższe wynika z zaleceń przekazanych Funduszowi przez Najwyższą Izbę Kontroli, których celem jest zwiększenie liczby świadczeń profilaktycznych udzielanych pacjentom.
Zarządzenie nie skutkuje wzrostem kosztów finansowania świadczeń POZ.
ZAŁĄCZNIKI
ZAŁĄCZNIK Nr 1
WZÓR
NA OBLICZANIE WSKAŹNIKA WYKONANIA BADAŃ DIAGNOSTYCZNYCH (WWBD) W ZAKRESIE ŚWIADCZEŃ LEKARZA POZ
WZÓR
NA OBLICZANIE WSKAŹNIKA WYKONANIA BADAŃ DIAGNOSTYCZNYCH (WWBD) W ZAKRESIE ŚWIADCZEŃ LEKARZA POZ
WZÓR
n - ilość pozycji w wykazie badań lekarza poz określonym w przepisach wydanych na podstawie art. 31d ustawy
lbi - liczba danych badań wykonanych w analizowanym okresie (dwa kwartały poprzedzające o jeden kwartał okres, dla którego wskaźnik jest wyliczany)
lpi - liczba punktów dla danego badania określona przez Fundusz, zgodnie z przepisem § 10 ust. 7 pkt 1 lit. a zarządzenia
Pśr - średnia miesięczna liczba świadczeniobiorców zaliczonych do rozliczenia na podstawie rocznej stawki kapitacyjnej w zakresie świadczeń lekarza poz u danego świadczeniodawcy w analizowanym okresie (dwa kwartały poprzedzające o jeden kwartał okres, dla którego wskaźnik jest wyliczany)
ZAŁĄCZNIK Nr 2
WYKAZ BADAŃ DIAGNOSTYCZNYCH OBOWIĄZUJĄCY DLA REALIZACJI UMOWY O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ LEKARZA POZ WRAZ Z WYCENĄ PUNKTOWĄ BADAŃ
WYKAZ BADAŃ DIAGNOSTYCZNYCH OBOWIĄZUJĄCY DLA REALIZACJI UMOWY O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ LEKARZA POZ WRAZ Z WYCENĄ PUNKTOWĄ BADAŃ
Lp. | Nazwa badania diagnostycznego | Wartość punktowa badania |
1. | Badania hematologiczne | |
1 | morfologia krwi obwodowej z płytkami krwi | 1,5 |
2 | morfologia krwi obwodowej z wzorem odsetkowym i płytkami krwi | 2 |
3 | retykulocyty | 1,7 |
4 | odczyn opadania krwinek czerwonych (OB) | 1 |
2. | Badania biochemiczne i immunochemiczne w surowicy krwi | |
1 | sód | 1,2 |
2 | potas | 1,2 |
3 | wapń zjonizowany | 2,2 |
4 | żelazo | 1,4 |
5 | żelazo - całkowita zdolność wiązania (TIBC) | 2,3 |
6 | stężenie transferyny | 5,8 |
7 | stężenie hemoglobiny glikowanej (HbA1c) | 4,9 |
8 | mocznik | 1,2 |
9 | kreatynina | 1,3 |
10 | glukoza | 1,2 |
11 | test obciążenia glukozą | 2,2 |
12 | białko całkowite | 1,2 |
13 | proteinogram | 4,3 |
14 | albumina | 1,4 |
15 | białko C-reaktywne (CRP) | 2,5 |
16 | kwas moczowy | 1,4 |
17 | cholesterol całkowity | 1,2 |
18 | cholesterol-HDL | 1,4 |
19 | cholesterol-LDL | 1,7 |
20 | triglicerydy (TG) | 1,4 |
21 | bilirubina całkowita | 1,3 |
22 | bilirubina bezpośrednia | 1,7 |
23 | fosfataza alkaliczna (ALP) | 1,7 |
24 | aminotransferaza asparaginianowa (AST) | 1,2 |
25 | aminotransferaza alaninowa (ALT) | 1,2 |
26 | gammaglutamylotranspeptydaza (GGTP) | 1,6 |
27 | amylaza | 1,7 |
28 | kinaza kreatynowa (CK) | 2,1 |
29 | fosfataza kwaśna całkowita (ACP) | 2,2 |
30 | czynnik reumatoidalny (RF) | 2 |
31 | miano antystreptolizyn O (ASO) | 2,3 |
32 | hormon tyreotropowy (TSH) | 3,8 |
33 | antygen HBs-AgHBs | 3,8 |
34 | VDRL | 1,9 |
35 | FT3 | 3,9 |
36 | FT4 | 4,1 |
37 | PSA - Antygen swoisty dla stercza całkowity | 5,8 |
3. | Badania moczu | |
1 | ogólne badanie moczu z oceną właściwości fizycznych, chemicznych oraz oceną mikroskopową osadu | 1,4 |
2 | ilościowe oznaczanie białka | 1,3 |
3 | ilościowe oznaczanie glukozy | 1,3 |
4 | ilościowe oznaczanie wapnia | 1,4 |
5 | ilościowe oznaczanie amylazy | 1,4 |
4. | Badania kału | |
1 | badanie ogólne | 2,3 |
2 | pasożyty | 2,5 |
3 | krew utajona - metodą immunochemiczną | 3,2 |
5. | Badania układu krzepnięcia | |
1 | wskaźnik protrombinowy (INR) | 1,7 |
2 | czas kaolinowo-kefalinowy (APTT) | 1,7 |
3 | fibrynogen | 2,4 |
6. | Badania mikrobiologiczne | |
1 | posiew moczu z antybiogramem | 7,2 |
2 | posiew wymazu z gardła z antybiogramem | 8,7 |
3 | posiew kału w kierunku pałeczek Salmonella i Shigella | 8,7 |
7. | Badanie elektrokardiograficzne (EKG) w spoczynku | 7,5 |
8. | Badania ultrasonograficzne | |
1 | USG tarczycy i przytarczyc | 14,5 |
2 | USG ślinianek | 14,8 |
3 | USG nerek, moczowodów, pęcherza moczowego | 14,5 |
4 | USG brzucha i przestrzeni zaotrzewnowej, w tym wstępnej oceny gruczołu krokowego | 17,4 |
5 | USG obwodowych węzłów chłonnych | 15,9 |
9. | Spirometria | 8,7 |
10. | Zdjęcia radiologiczne | |
1 | zdjęcie klatki piersiowej w projekcji AP i bocznej | 11,6 |
2 | zdjęcia kostne: | |
2a) | kręgosłupa (cały kręgosłup) w projekcji AP i bocznej | 17,4 |
2b) | kręgosłupa (odcinkowe) w projekcji AP i bocznej | 11,6 |
2c) | kończyn w projekcji AP i bocznej | 9,6 |
2d) | miednicy w projekcji AP i bocznej | 10,1 |
3 | zdjęcie czaszki | 15,9 |
4 | zdjęcie zatok | 17,4 |
5 | zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej | 10,1 |