Zm.: zarządzenie w sprawie wprowadzenia "Instrukcji przeprowadzania rozliczeń międzyoddziałowych z tytułu migracji...

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr 1

INSTRUKCJA
przeprowadzania rozliczeń międzyoddziałowych
z tytułu migracji ubezpieczonych w 2012 r.

1. Użyte w instrukcji określenia oznaczają:

1) CWU - Centralny Wykaz Ubezpieczonych, o którym mowa w art. 97 ust. 4 ustawy;

2) Fundusz - Narodowy Fundusz Zdrowia;

3) komunikat wewnętrzny - komunikat wygenerowany przez OW na podstawie dokumentacji rozliczeniowej złożonej przez świadczeniodawców, stanowiący podstawę wygenerowania not dla innych oddziałów wojewódzkich Funduszu; komunikat zawiera dane o wszystkich świadczeniach, natomiast noty są generowane tylko za świadczenia, które zostały wykonane, oznaczone do zapłaty i ujęte w księgach rachunkowych oddziału świadczeniodawcy wg aktualnego stanu na dzień wygenerowania not;

4) komunikat wewnętrzny aptek - komunikat wygenerowany przez OW na podstawie dokumentacji rozliczeniowej złożonej przez apteki, stanowiący podstawę wygenerowania not dla innych oddziałów wojewódzkich Funduszu; komunikat wewnętrzny aptek zawiera wszystkie dane wchodzące w skład komunikatu elektronicznego, natomiast noty są generowane tylko na podstawie danych ujętych w księgach rachunkowych oddziału, na terenie którego działa apteka, wg aktualnego stanu na dzień wygenerowania not;

5) oddział pacjenta - oddział wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia, do którego przypisany jest ubezpieczony;

6) oddział świadczeniodawcy - oddział wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia, który zawarł umowę ze świadczeniodawcą lub podmiotem prowadzącym aptekę (z terenu działania oddziału);

7) OW - Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia;

8) OWU - załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 81, poz. 484);

9) pacjent - ubezpieczony, który uzyskał świadczenia opieki zdrowotnej;

10) ustawa - ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z późn. zm.);

11) ustawa o refundacji - ustawa z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. Nr 122, poz. 696, z późn. zm.).

2. Nie podlegają rozliczeniom międzyoddziałowym:

1) świadczenia opieki zdrowotnej udzielane w ramach umów zawartych w rodzaju zaopatrzenie w wyroby medyczne, na zlecenie osoby uprawnionej, oraz ich naprawy, o których mowa w ustawie o refundacji;

2) świadczenia opieki zdrowotnej rozliczane stawką kapitacyjną, ryczałtem, ryczałtem dobowym i ryczałtem za przewóz;

3) świadczenia opieki zdrowotnej rozliczane przy pomocy Systemu Informatycznego Monitorowania Profilaktyki (SIMP);

4) świadczenia opieki zdrowotnej oraz leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyroby medyczne udzielone/wydane świadczeniobiorcom, o których mowa w art. 2 ust. 1 pkt 2 ustawy;

5) świadczenia opieki zdrowotnej oraz leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyroby medyczne udzielone/wydane świadczeniobiorcom, o których mowa w art. 2 ust. 1 pkt 3 ustawy;

6) świadczenia opieki zdrowotnej oraz leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyroby medyczne udzielone/wydane osobom, o których mowa w art. 12 pkt 2-4, 6 i 9 ustawy;

7) inne świadczenia opieki zdrowotnej oraz leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyroby medyczne sfinansowane ze środków budżetu państwa;

8) świadczenia opieki zdrowotnej oraz leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyroby medyczne udzielone/wydane osobom uprawnionym do świadczeń na podstawie przepisów o koordynacji, rozliczane na podstawie formularza E-125.

3. Reguły identyfikacji ubezpieczonych dla potrzeb przeprowadzania rozliczeń międzyoddziałowych z tytułu migracji ubezpieczonych w 2012 r.:

1) do ustalenia właściwego OW wykorzystuje się adres zamieszkania ubezpieczonego, jeżeli nie został podany adres zamieszkania, to przyjmuje się, że miejscem zamieszkania jest adres zameldowania;

2) dla potrzeb przeprowadzania rozliczeń międzyoddziałowych z tytułu migracji ubezpieczonych w 2012 r. w poszczególnych rodzajach świadczeń opieki zdrowotnej, z wyjątkiem świadczeń w rodzaju lecznictwo uzdrowiskowe, przypisanie ubezpieczonych do OW odbywa się na podstawie repliki CWU obowiązującej na dzień ustalenia rocznego algorytmu podziału środków finansowych tj. np. dla rozliczeń w 2012 r. obowiązującą jest replika CWU na dzień 31.03.2011 r., która nie podlega żadnym modyfikacjom w ciągu roku sprawozdawczego; dopuszcza się możliwość przypisywania ubezpieczonych do OW na podstawie repliki innego okresu, po wydaniu komunikatu Prezesa Funduszu;

3) nie dokonuje się wstecznych weryfikacji przypisania ubezpieczonych w udostępnionej replice CWU polegających na przypisaniu ubezpieczonego do OW w chwili pozyskania nowych danych dotyczących przeszłości; zmiany te zostaną uwzględnione w kolejnej replice CWU;

4) osoby, które nie są przypisane do żadnego OW w określonej replice CWU, dla potrzeb rozliczenia migracji, są traktowane jako osoby przypisane do OW, na terenie którego udzielono świadczenia, aż do momentu przypisania do właściwego OW w kolejnej replice CWU;

5) dla potrzeb przeprowadzania rozliczeń międzyoddziałowych z tytułu migracji ubezpieczonych w 2012 r. w rodzaju lecznictwo uzdrowiskowe, przypisanie ubezpieczonych do OW odbywa się na podstawie wystawionego skierowania na leczenie uzdrowiskowe.

4. Reguły udzielania i zmian upoważnień do zaciągania zobowiązań w zakresie kosztów świadczeń opieki zdrowotnej:

1) udzielanie upoważnień do zaciągania zobowiązań w zakresie kosztów świadczeń opieki zdrowotnej w związku z migracją ubezpieczonych (ex ante):

a) w celu zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej dla swoich ubezpieczonych na terenie innego OW, dyrektor oddziału pacjenta uwzględniając informacje o kosztach świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w latach ubiegłych pacjentom przypisanym do jego oddziału na terenie innych oddziałów, wystawia dyrektorowi oddziału świadczeniodawcy upoważnienia do zaciągania zobowiązań w zakresie kosztów świadczeń opieki zdrowotnej w ramach środków posiadanych w planie finansowym w pozycji kosztów świadczeń opieki zdrowotnej,

b) upoważnienia do zaciągania zobowiązań w zakresie kosztów świadczeń opieki zdrowotnej powinny być wystawione z dokładnością do pozycji kosztów świadczeń opieki zdrowotnej określonej w planie finansowym Funduszu, z wyjątkiem pozycji:

– B2.1 podstawowa opieka zdrowotna,

– B2.13 zaopatrzenie w wyroby medyczne oraz ich naprawa, o których mowa w ustawie o refundacji,

– B2.14 refundacja,

– B2.14.1 refundacja leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych dostępnych w aptece na receptę,

– B2.14.2 refundacja, o której mowa w art. 15 ust. 2 pkt 17 ustawy,

– B2.14.3 refundacja środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego, o której mowa w art. 15 ust. 2 pkt 18 ustawy

c) upoważnienia do zaciągania zobowiązań w zakresie pozycji B2.3 leczenie szpitalne wystawiane są odrębnie dla:

– leczenia szpitalnego (oddziały szpitalne, radioterapia),

– leczenia szpitalnego (programy terapeutyczne (lekowe)) bez wartości leków,

– leczenia szpitalnego (programy terapeutyczne (lekowe)) - wyłącznie wartość leków,

– leczenia szpitalnego (chemioterapia) bez wartości leków,

– leczenia szpitalnego (chemioterapia) - wyłącznie wartość leków,

d) upoważnienia do zaciągania zobowiązań w zakresie pozycji B2.18 koszty świadczeń z lat ubiegłych wystawiane są odrębnie dla świadczeń zdrowotnych z lat ubiegłych i odrębnie dla refundacji leków z lat ubiegłych; wzór upoważnienia stanowi załącznik nr 2 do zarządzenia; dodatkowo do upoważnień może być załączona informacja o preferowanych zakresach i miejscach udzielania świadczeń opieki zdrowotnej wynikających z analizy danych o migracji ubezpieczonych w latach ubiegłych,

e) w przypadku braku wolnych środków w pozycji kosztów świadczeń opieki zdrowotnej w planie finansowym oddziału pacjenta na 2012 r. dyrektor oddziału pacjenta przed wystawieniem upoważnień do zaciągania zobowiązań w zakresie kosztów świadczeń opieki zdrowotnej zobowiązany jest do złożenia wniosku do Prezesa Funduszu o uruchomienie w trybie art. 124 ust. 7 ustawy rezerwy na koszty świadczeń opieki zdrowotnej w ramach migracji ubezpieczonych,

f) Prezes Funduszu po poinformowaniu ministra właściwego do spraw zdrowia oraz ministra właściwego do spraw finansów publicznych podejmuje decyzję o uruchomieniu rezerwy na koszty świadczeń opieki zdrowotnej w ramach migracji ubezpieczonych i przesunięciu środków finansowych do właściwej pozycji planu finansowego OW,

g) po dokonaniu zmiany planu finansowego OW w trybie art. 124 ust. 7 ustawy dyrektor oddziału pacjenta wystawia upoważnienie do zaciągania zobowiązań w zakresie kosztów świadczeń opieki zdrowotnej,

h) ogłaszając postępowanie w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej oraz dokonując zmiany kwoty zobowiązania w umowie o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej na zasadach określonych w OWU dyrektor oddziału świadczeniodawcy uwzględnia informacje o otrzymanych upoważnieniach i preferowanych zakresach i miejscach udzielania świadczeń opieki zdrowotnej,

i) dyrektor oddziału świadczeniodawcy zawiera umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej ze świadczeniodawcami udzielającymi świadczeń na terenie działania OW w ramach środków określonych w planie OW oraz w ramach otrzymanych upoważnień,

j) świadczeniodawca rozlicza świadczenia w ramach jednego limitu umowy;

2) udzielanie i zmiany upoważnień do zaciągania zobowiązań w zakresie kosztów świadczeń opieki zdrowotnej w związku z migracją ubezpieczonych (ex post):

a) oddział świadczeniodawcy, który zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, dokonuje zgodnie z regułami, o których mowa w ust. 3 identyfikacji oddziału pacjenta wykazanego przez świadczeniodawcę do rozliczenia,

b) po kontroli merytorycznej i formalno-rachunkowej oraz ujęciu w księgach rachunkowych rachunków otrzymanych od świadczeniodawców, w oparciu o komunikaty wygenerowane przez świadczeniodawców, oddział świadczeniodawcy generuje i przesyła do OW, do którego przypisani są ubezpieczeni, "komunikat wewnętrzny",

c) w przypadku sfinansowania przez oddział świadczeniodawcy świadczeń udzielonych na rzecz ubezpieczonych, na które nie otrzymano upoważnień z innych OW, oddział pacjenta, na podstawie otrzymanego "komunikatu wewnętrznego" udziela upoważnienia; upoważnienie sporządza się w terminie określonym w "Harmonogramie działań w ramach rozliczeń międzyoddziałowych z tytułu migracji ubezpieczonych w 2012 r." stanowiącym załącznik nr 8 do zarządzenia, według wzoru określonego w załączniku nr 2 do zarządzenia, w ramach środków posiadanych w planie finansowym w pozycji kosztów świadczeń opieki zdrowotnej wynikającej z treści "komunikatu wewnętrznego", na kwotę nie mniejszą niż przedstawiona do rozliczenia,

d) po wyczerpaniu limitu określonego dla pozycji kosztów świadczeń opieki zdrowotnej określonej w planie finansowym Funduszu, w wystawionych uprzednio upoważnieniach do zaciągania zobowiązań w zakresie kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, oddział pacjenta na podstawie otrzymanego "komunikatu wewnętrznego" zmienia udzielone uprzednio upoważnienie, zgodnie ze wzorem określonym w załączniku nr 3 do zarządzenia, w terminie określonym w "Harmonogramie działań w ramach rozliczeń międzyoddziałowych z tytułu migracji ubezpieczonych w 2012 r." stanowiącym załącznik nr 8 do zarządzenia w ramach środków posiadanych w planie finansowym oddziału w pozycji kosztów świadczeń opieki zdrowotnej wynikającej z treści "komunikatu wewnętrznego", na kwotę nie mniejszą niż wykonanie ponad wysokość limitu określonego w wystawionych uprzednio upoważnieniach do zaciągania zobowiązań w zakresie kosztów świadczeń opieki zdrowotnej,

e) upoważnienia do zaciągania zobowiązań w zakresie kosztów świadczeń opieki zdrowotnej (ex post) lub zmiany upoważnień powinny być wystawione z dokładnością do pozycji kosztów świadczeń opieki zdrowotnej określonych w planie finansowym Funduszu, z wyjątkiem pozycji:

– B2.1 podstawowa opieka zdrowotna,

– B2.13 zaopatrzenie w wyroby medyczne oraz ich naprawa, o których mowa w ustawie o refundacji,

– B2.14 refundacja,

– B2.14.1 refundacja leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych dostępnych w aptece na receptę,

– B2.14.2 refundacja, o której mowa w art. 15 ust. 2 pkt 17 ustawy,

– B2.14.3 refundacja środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego, o której mowa w art. 15 ust. 2 pkt 18 ustawy

f) upoważnienia do zaciągania zobowiązań w zakresie pozycji B2.3 leczenie szpitalne wystawiane są odrębnie dla:

– leczenia szpitalnego (oddziały szpitalne, radioterapia),

– leczenia szpitalnego (programy terapeutyczne (lekowe)) bez wartości leków,

– leczenia szpitalnego (programy terapeutyczne (lekowe)) - wyłącznie wartość leków,

– leczenia szpitalnego (chemioterapia) bez wartości leków,

– leczenia szpitalnego (chemioterapia) - wyłącznie wartość leków,

g) upoważnienia do zaciągania zobowiązań w zakresie pozycji B2.18 koszty świadczeń z lat ubiegłych wystawiane są odrębnie dla świadczeń zdrowotnych z lat ubiegłych i odrębnie dla refundacji leków z lat ubiegłych,

h) w przypadku braku wolnych środków w pozycji kosztów świadczeń opieki zdrowotnej w planie finansowym oddziału pacjenta na 2012 r. dyrektor oddziału pacjenta przed wystawieniem upoważnień do zaciągania zobowiązań w zakresie kosztów świadczeń opieki zdrowotnej zobowiązany jest do złożenia wniosku do Prezesa Funduszu o uruchomienie w trybie art. 124 ust. 7 ustawy rezerwy na koszty świadczeń opieki zdrowotnej w ramach migracji ubezpieczonych,

i) Prezes Funduszu po poinformowaniu ministra właściwego do spraw zdrowia oraz ministra właściwego do spraw finansów publicznych podejmuje decyzję o uruchomieniu rezerwy na koszty świadczeń opieki zdrowotnej w ramach migracji ubezpieczonych i przesunięciu środków finansowych do właściwej pozycji planu finansowego OW,

j) po dokonaniu zmiany planu finansowego OW w trybie art. 124 ust. 7 ustawy dyrektor oddziału pacjenta wystawia upoważnienie do zaciągania zobowiązań w zakresie kosztów świadczeń opieki zdrowotnej,

k) oddział świadczeniodawcy po otrzymaniu właściwych upoważnień do zaciągania zobowiązań w zakresie kosztów świadczeń opieki zdrowotnej lub ich zmiany nie później niż w terminie określonym w "Harmonogramie działań w ramach rozliczeń międzyoddziałowych z tytułu migracji ubezpieczonych w 2012 r. stanowiącym załącznik nr 8 do zarządzenia wystawia w formie elektronicznej i pisemnej notę,

l) otrzymane przez dyrektora oddziału świadczeniodawcy upoważnienia do zaciągania zobowiązań w zakresie kosztów świadczeń opieki zdrowotnej lub ich zmiana są podstawą do zawarcia lub zmiany umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej na 2012 r.,

m) dokonując wzajemnej zmiany (zwiększenia) upoważnień do zaciągania zobowiązań w zakresie kosztów świadczeń opieki zdrowotnej w związku z migracją ubezpieczonych w 2012 r. OW NFZ, który wnioskuje o zwiększenie upoważnienia do innego OW NFZ i je otrzymuje, ma obowiązek zwiększyć zwrotnie upoważnienie w pierwszej kolejności OW NFZ, który dokonał zwiększenia upoważnienia, a który również wystąpił z wnioskiem o zwiększenie upoważnienia,

n) wzajemna zmiana (zwiększenie) upoważnień do zaciągania zobowiązań w zakresie kosztów świadczeń opieki zdrowotnej w związku z migracją ubezpieczonych w 2012 r. powinna następować jednocześnie w obu OW NFZ, tj. w tym samym terminie,

o) w przypadku braku możliwości dokonania wzajemnej zmiany (zwiększenia) upoważnień do zaciągania zobowiązań w zakresie kosztów świadczeń opieki zdrowotnej w związku z migracją ubezpieczonych w 2012 r., w tym samym terminie, w pierwszej kolejności zmiany upoważnienia dokonuje OW NFZ, który wnioskuje o zwiększenie upoważnienia na większą kwotę,

p) zmiany upoważnień do zaciągania zobowiązań w zakresie kosztów świadczeń opieki zdrowotnej w związku z migracją ubezpieczonych w 2012 r. można dokonywać w terminie określonym w "Harmonogramie działań w ramach rozliczeń międzyoddziałowych z tytułu migracji ubezpieczonych w 2012 r. stanowiącym załącznik nr 8 do zarządzenia,

q) dyrektor oddziału pacjenta nie może odmówić udzielenia upoważnienia do zaciągania zobowiązań w zakresie kosztów świadczeń opieki zdrowotnej (ex post) lub dokonania zmiany upoważnień na kwotę nie mniejszą niż wykonanie ponad wysokość limitu określonego w wystawionych uprzednio upoważnieniach do zaciągania zobowiązań w zakresie kosztów świadczeń opieki zdrowotne, bez uprzedniego podania przyczyn odmowy dyrektorowi oddziału świadczeniodawcy i powiadomienia Centrali NFZ o okolicznościach uzasadniających ww. odmowę,

r) w przypadku utrzymującego się w trakcie roku poziomu realizacji świadczeń opieki zdrowotnej podlegających rozliczeniom międzyoddziałowym z tytułu migracji ubezpieczonych znacząco niższego niż określony w upoważnieniach, dyrektor oddziału pacjenta, po uzyskaniu zgody dyrektora oddziału świadczeniodawcy, może zmniejszyć wartość udzielonego upoważnienia.

5. Reguły dokonywania rozliczeń międzyoddziałowych za świadczenia opieki zdrowotnej:

1) oddział świadczeniodawcy dokonuje walidacji i weryfikacji komunikatu otrzymanego od świadczeniodawcy, w tym ustalenia, zgodnie z regułami, o których mowa w ust. 3, OW do których przypisani są pacjenci wykazani do rozliczenia;

2) świadczeniodawca na podstawie otrzymanego szablonu przekazuje do oddziału świadczeniodawcy rachunek;

3) oddział świadczeniodawcy dokonuje kontroli merytorycznej i formalno-rachunkowej rachunków otrzymanych od świadczeniodawców oraz ich ujęcia w księgach rachunkowych;

4) w oparciu o komunikaty, wygenerowane przez świadczeniodawców, oddział świadczeniodawcy generuje "komunikaty wewnętrzne" stanowiące podstawę wygenerowania i wystawienia not w formie pisemnej i elektronicznej dla poszczególnych OW (oddziałów pacjenta), w których zarejestrowani są ubezpieczeni wskazani do rozliczenia; forma pisemna noty sporządzana jest zgodnie ze wzorem określonym w załączniku nr 4 do zarządzenia; forma elektroniczna noty zawiera również informacje o poszczególnych zakresach świadczeń objętych notą w formie pisemnej; "komunikat wewnętrzny" zawiera pełną informację o udzielonych ubezpieczonym świadczeniach, tj. obejmuje zarówno świadczenia wskazane do rozliczenia jak i świadczenia, które zostały udzielone, a nie zostały wskazane (oznaczone) do rozliczenia; komunikat zawiera wszystkie świadczenia, natomiast noty są generowane tylko za świadczenia, które zostały wykonane, oznaczone do zapłaty i ujęte w księgach rachunkowych oddziału świadczeniodawcy wg aktualnego stanu na dzień wygenerowania not;

5) w przypadku, kiedy świadczenia wykonane i oznaczone do zapłaty, ujęte w księgach rachunkowych oddziału świadczeniodawcy, przekraczają wartość udzielonego upoważnienia, na brakującą kwotę generowana jest (na zasadach takich jak generowanie noty) nota techniczna; wygenerowana nota techniczna wraz z odpowiadającym jej "komunikatem wewnętrznym" jest przesyłana do oddziału pacjenta w celu uzyskania upoważnienia na brakującą kwotę (nie jest wystawiana i wysyłana do OW pacjenta forma papierowa noty technicznej) ; po otrzymaniu upoważnienia, w terminie najbliższego wystawiania not określonego w "Harmonogramie działań w ramach rozliczeń międzyoddziałowych z tytułu migracji ubezpieczonych w 2012 r." stanowiącym załącznik nr 8 do zarządzenia, nota techniczna jest przekształcana w notę i przesyłana do oddziału pacjenta;

6) w przypadku, kiedy świadczenia wykonane i oznaczone do zapłaty, ujęte w księgach rachunkowych oddziału świadczeniodawcy za 2011 r., zostały ujęte w nocie technicznej, wygenerowana nota techniczna wraz z odpowiadającym jej "komunikatem wewnętrznym" jest przesyłana do oddziału pacjenta w celu uzyskania upoważnień w zakresie pozycji B2.18 koszty świadczeń z lat ubiegłych w ramach planu finansowego na 2012 r. (nie jest wystawiana i wysyłana do OW pacjenta forma papierowa noty technicznej) ; po otrzymaniu upoważnienia, w terminie najbliższego wystawiania not określonego w "Harmonogramie działań w ramach rozliczeń międzyoddziałowych z tytułu migracji ubezpieczonych w 2012 r." stanowiącym załącznik do zarządzenia, nota techniczna jest przekształcana w notę i przesyłana do oddziału pacjenta;

7) "komunikaty wewnętrzne" w formie elektronicznej i noty w formie elektronicznej i pisemnej są przekazywane do oddziałów pacjenta, które importują je do systemów dziedzinowych (tzw. część biała) ; informacje zawarte w "komunikatach wewnętrznych" stanowią podstawę do kontroli not;

8) odmienne kryteria walidacji i weryfikacji funkcjonujące w OW nie mogą stanowić podstawy do odmowy akceptacji otrzymanych not i "komunikatów wewnętrznych" w oddziale pacjenta;

9) skutki korekt komunikatów złożonych przez świadczeniodawcę (in + lub in -) ujmowane są w notach za bieżący okres w układzie narastającym wg stanu na dzień generowania komunikatu;

10) noty wystawiane są wg stanu na dzień generowania komunikatu i obejmują skutki zmian okresu bieżącego i okresów poprzednich (różnice pomiędzy stanem na dzień generowania bieżącej noty a stanem na dzień generowania noty poprzedniej), z zastrzeżeniem ust. 7 pkt 10;

11) noty za świadczenia z lat ubiegłych wystawiane są odrębnie zgodnie ze wzorem określonym w załączniku nr 5 do zarządzenia.

6. Reguły dokonywania rozliczeń międzyoddziałowych za leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyroby medyczne nabyte w aptekach bezpłatnie, za opłatą ryczałtową albo za częściową odpłatnością:

1) apteka sporządza i przekazuje do OW, na terenie którego działa, uzgodnione zbiorcze zestawienie w formie pisemnej, stanowiące podstawę refundacji i komunikat elektroniczny zawierający dane o obrocie refundowanymi lekami, środkami spożywczymi specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobami medycznymi, wynikające ze zrealizowanych recept podlegających refundacji z Funduszu oraz z budżetu państwa;

2) OW, na terenie którego działa apteka, dokonuje weryfikacji komunikatu elektronicznego otrzymanego od apteki, w tym ustalenia, zgodnie z regułami, o których mowa w ust. 3, oddziału pacjenta oraz dokonuje kontroli merytorycznej i formalno-rachunkowej przekazanego zbiorczego zestawienia zrealizowanych recept podlegających refundacji; dla celów rozliczeń międzyoddziałowych w przypadku wystąpienia rozbieżności pomiędzy oddziałem pacjenta wyznaczonym zgodnie z regułami, o których mowa w ust. 3, a oddziałem pacjenta wykazanym w komunikacie elektronicznym, przyjmuje się stan ustalony zgodnie z regułami, o których mowa w ust. 3;

3) OW na podstawie wyników weryfikacji komunikatu elektronicznego otrzymanego od apteki generuje "komunikat wewnętrzny aptek" stanowiący podstawę wygenerowania i wystawienia w formie pisemnej i elektronicznej not dla poszczególnych OW; nota w formie elektronicznej zawiera wszystkie informacje zawarte w części tabelarycznej zestawienia refundacyjnego, zaś "komunikat wewnętrzny aptek" merytorycznie stanowi odpowiednik komunikatu elektronicznego generowanego przez apteki;

4) "komunikaty wewnętrzne aptek" w formie elektronicznej i noty w formie elektronicznej i pisemnej są przekazywane do oddziałów pacjentów, które importują je do systemów dziedzinowych (tzw. część biała) ; informacje zawarte w "komunikatach wewnętrznych aptek" stanowią podstawę do kontroli not;

5) odmienne kryteria walidacji i weryfikacji funkcjonujące w OW nie mogą stanowić podstawy do odmowy akceptacji otrzymanych not i "komunikatów wewnętrznych aptek" w oddziale pacjenta;

6) skutki korekt komunikatów elektronicznych złożonych przez aptekę (in + lub in -) ujmowane są w notach za bieżący okres w układzie narastającym wg stanu na dzień generowania "komunikatu wewnętrznego aptek";

7) noty wystawiane są wg stanu na dzień generowania "komunikatu wewnętrznego aptek" i obejmują skutki zmian okresu bieżącego i okresów poprzednich (różnice pomiędzy stanem na dzień generowania bieżącej noty a stanem na dzień generowania noty poprzedniej), z zastrzeżeniem ust. 7 pkt 10; wzór noty obciążeniowej/uznaniowej określa załącznik nr 6 do zarządzenia;

8) noty za leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyroby medyczne z lat ubiegłych wystawiane są odrębnie zgodnie ze wzorem określonym w załączniku nr 7 do zarządzenia.

7. Reguły, terminy wystawiania i ujmowania w księgach rachunkowych oraz opłacania dowodów księgowych dotyczących rozliczeń międzyoddziałowych:

1) rachunki i zestawienia refundacyjne otrzymane od świadczeniodawców i aptek podlegają ujęciu w księgach rachunkowych oddziału świadczeniodawcy lub oddziału, na terenie którego działa apteka, po stronie Wn kosztów świadczeń opieki zdrowotnej zespołu 4 i 5 wykazu kont i po stronie Ma zobowiązań wobec świadczeniodawców i aptek w pełnych wysokościach wynikających z tych rachunków i zestawień (przed podziałem na inne oddziały), z zastrzeżeniem pkt 10; rachunki i zestawienia powyższe opłacane są na zasadach i w terminach wynikających z zawartej umowy lub obowiązujących przepisów;

2) noty za udzielone świadczenie opieki zdrowotnej wystawiane są wg cen jednostkowych zakontraktowanych ze świadczeniodawcą, a za leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyroby medyczne nabyte w aptekach - wg zestawienia refundacyjnego;

3) noty za udzielone świadczenie opieki zdrowotnej oraz za leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyroby medyczne wystawiane są za okresy miesięczne i dotyczą świadczeń już ujętych w księgach rachunkowych poprzedniego okresu sprawozdawczego na podstawie rachunków i zestawień refundacyjnych otrzymanych od świadczeniodawców i aptek; noty wystawiane są w terminie określonym w "Harmonogramie działań w ramach rozliczeń międzyoddziałowych z tytułu migracji ubezpieczonych w 2012 r." stanowiącym załącznik nr 8 do zarządzenia;

4) wystawione noty ujmowane są po stronie Ma kosztów świadczeń opieki zdrowotnej oraz po stronie Wn należności wewnętrznych od innych OW, z zastrzeżeniem pkt. 10; noty w formie papierowej przesyłane są do oddziałów pacjenta za pomocą przesyłki priorytetowej lub kurierskiej w kolejnym dniu roboczym po dniu wystawienia not; ponadto w dniu wysłania przesyłki OW przekazuje noty w formie elektronicznej do oddziału pacjenta, w terminie określonym w pkt 3;

5) otrzymane noty są ujmowane w księgach rachunkowych oddziałów pacjenta w terminie nie późniejszym niż trzy dni przed zamknięciem ksiąg rachunkowych za bieżący miesiąc sprawozdawczy, przy czym nie ujęcie, lub częściowe nie ujęcie not jest niedopuszczalne; otrzymane noty ujmowane są po stronie Wn kosztów świadczeń opieki zdrowotnej oraz po stronie Ma zobowiązań wewnętrznych wobec innych OW;

6) niedopuszczalne jest wystawianie not korygujących do otrzymanych wcześniej not; otrzymane noty mogą być skorygowane jedynie następną notą (obciążeniową lub uznaniową) wystawioną tylko przez ich wcześniejszego wystawcę;

7) OW otrzymujący notę zobowiązany jest do jej ujęcia w księgach rachunkowych w tym samym miesiącu sprawozdawczym, w którym ujął ją oddział wystawiający;

8) płatności za otrzymane noty powinny nastąpić w ciągu 14 dni od ich otrzymania w wersji papierowej;

9) przed zamknięciem ksiąg rachunkowych salda rozrachunków międzyoddziałowych podlegają obowiązkowym uzgodnieniom w formie papierowej lub za pomocą poczty elektronicznej (zgodnie z obowiązującymi dotychczas zasadami);

10) rozliczenia międzyoddziałowe dotyczące migracji ubezpieczonych za lata ubiegłe powinny być ujmowane na właściwych kontach zespołu 7, zgodnie z "Zasadami rachunkowości Narodowego Funduszu Zdrowia" stanowiącymi załącznik do zarządzenia Nr 76/2009/BK Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 26 listopada 2009 r. w sprawie ustalenia zasad rachunkowości w Narodowym Funduszu Zdrowia z późniejszymi zmianami, na podstawie odrębnych not;

11) rozliczenia międzyoddziałowe należy realizować terminowo i bez zakłóceń; nieuzasadnione, przeterminowane zobowiązania mogą zostać rozliczone centralnie, ze środków pieniężnych oddziału winnego powstania tych zobowiązań.

ZAŁĄCZNIK Nr 2

INSTRUKCJA
przeprowadzania rozliczeń międzyoddziałowych
z tytułu migracji ubezpieczonych w 2012 r.