Zm.: zarządzenie w sprawie warunków postępowania dotyczących zawierania umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.

Dzienniki resortowe

NFZ.2011.35.53

Akt jednorazowy

Wersja od: 30 września 2011 r.

ZARZĄDZENIE Nr 53/2011/DSOZ

PREZESA NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA

z dnia 30 września 2011 r.

zmieniające zarządzenie w sprawie warunków postępowania dotyczących zawierania umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej

Na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 21 i 25 w związku z art. 146 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 z późn. zm.¹⁾) zarządza się, co następuje:

§ 1. W zarządzeniu Nr 46/2011/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 16 września 2011 r. w sprawie warunków postępowania dotyczących zawierania umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej załącznik nr 1a otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 1 do niniejszego zarządzenia.

§ 2. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podpisania.

______

¹⁾ Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2008 r. Nr 216, poz. 1367, Nr 225, poz. 1486, Nr 227, poz. 1505, Nr 234, poz. 1570 i Nr 237, poz. 1654 oraz z 2009 r. Nr 6, poz. 33, Nr 22, poz. 120, Nr 26, poz. 157, Nr 38, poz. 299, Nr 92, poz. 753, Nr 97, poz. 800, Nr 98, poz. 817, Nr 111, poz. 918 i Nr 118, poz. 989, Nr 157, poz. 1241, Nr 161, poz. 1278 i Nr 178, poz. 1374, z 2010 r. Nr 50, poz. 301, Nr 107, poz. 679, Nr 125, poz. 842, Nr 127, poz. 857 i Nr 165, poz. 1116, Nr 182, poz. 1228, Nr 205, poz. 1363, Nr 225, poz. 1465, Nr 238 poz. 1578 i Nr 257, poz. 1723 i 1725 oraz z 2011 r. Nr 45, poz. 235, Nr 73, poz. 390, Nr 81, poz. 440, Nr 106, poz. 622, Nr 112, poz. 654, Nr 113, poz. 657, Nr 122, poz. 696, Nr 138, poz. 808 i Nr 149, poz. 887, Nr 171, poz. 1016.

ZAŁĄCZNIK  Nr 1

Dane Oferenta:

Nazwa: ..................................

adres: ....................................

nr telefonu: ............................

Nr NIP: ................................

Nr REGON: .........................

OŚWIADCZENIE OFERENTA O WPISACH DO REJESTRÓW

1. Niniejszym oświadczam, że jako Oferent jestem:

[] podmiotem leczniczym, wpisanym do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą,

prowadzonego przez .....................................................................................................,

pod numerem .....................................................,

[] praktyką zawodową, wpisaną do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą,

prowadzonego przez .....................................................................................................,

pod numerem ....................................................,

[] osobą fizyczną inną niż wymienione powyżej, która uzyskała fachowe uprawnienia do udzielania świadczeń zdrowotnych i udziela ich w ramach wykonywanej działalności gospodarczej.

2. Oświadczam, że jako Oferent jestem wpisany do*:

[] Krajowego Rejestru Sądowego

pod numerem ................................................ .

[] nie dotyczy

3. Oświadczam, że jako Oferent jestem wpisany do*:

[] Ewidencji Działalności Gospodarczej,

prowadzonej przez .........................................,

pod numerem ...........................

[] Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej

[] nie dotyczy

Podanie nieprawdziwych informacji skutkuje nieważnością umowy, o ile zostanie zawarta, oraz odpowiedzialnością karną wynikającą z art. 193 pkt 7 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jednolity: Dz. U. z 2008 r., nr 164, poz. 1027 z późn. zm).

........................................................... ..............................................

(miejscowość, data) (pieczątka, podpis)

*właściwe zaznaczyć