Zm.: zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń w rodzaju: podstawowa opieka zdrowotna.
NFZ.2014.86
Akt jednorazowyZARZĄDZENIE Nr 86/2014/DSOZ
PREZESA NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA
z dnia 17 grudnia 2014 r.
zmieniające zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń w rodzaju: podstawowa opieka zdrowotna
"3a) indywidualny WRN - indywidualny wskaźnik rozpoznawania nowotworów określony w przepisach wydanych na podstawie art. 32a ust. 18 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych;
3b) karta diagnostyki i leczenia onkologicznego - dokument, o którym mowa w art. 32a ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych;",
"19a) wskaźnik wykonania badań diagnostycznych (WWBD) - począwszy od IV kwartału 2015 r., wyliczany przez Fundusz kwartalnie dla celów rozliczeń ze świadczeniodawcą na podstawie rocznej stawki kapitacyjnej, wskaźnik poziomu wykorzystania badań diagnostycznych pozostających w zakresie zadań lekarza poz w procesie diagnostyki i leczenia populacji świadczeniobiorców objętych opieką;
19b) uśredniony wskaźnik rozpoznawania nowotworów (uśredniony WRN) - wyliczana przez Fundusz wartość liczbowa określająca skuteczność diagnoz poprzedzających wydanie kart przez lekarzy poz udzielających świadczeń u danego świadczeniodawcy, stanowiąca podstawę do rozliczania świadczeń związanych z ich wydaniem. W sytuacji, gdy lekarz poz jest jednocześnie świadczeniodawcą, uśredniony WRN równy jest indywidualnemu WRN;";
"a) pkt 1-3, osobom znajdującym się na listach świadczeniobiorców lekarza poz, pielęgniarki poz, położnej poz, które zgodnie z posiadanymi uprawnieniami złożyły u świadczeniodawcy odpowiednio, deklarację wyboru: świadczeniodawcy i lekarza poz, świadczeniodawcy i pielęgniarki poz, świadczeniodawcy i położnej poz, włączając w to zamieszkujące na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej osoby uprawnione do świadczeń na podstawie przepisów o koordynacji 2 ,",
"2a. W przypadku, gdy podstawą wpisania na listę świadczeniobiorców po dniu 31 grudnia 2014 r., jest deklaracja wyboru złożona w tym samym okresie przez osobę, dla której dane usługi Elektronicznej Weryfikacji Uprawnień Świadczeniobiorców udostępnianej przez Fundusz, w dacie złożenia deklaracji nie potwierdzają uprawnień do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, a która swoje uprawnienia do świadczeń potwierdziła na podstawie dokumentu ubezpieczenia, o którym mowa w art. 50 ust. 1 ustawy, albo wyłącznie przez złożenie oświadczenia, o którym mowa w art. 50 ust. 6-9 ustawy, wpis taki ważny jest przez trzy okresy sprawozdawcze od daty złożenia deklaracji.
2b. W przypadku deklaracji złożonych przed dniem 1 stycznia 2015 r. przepisy ust. 2a stosuje się odpowiednio. Okres finansowania w tych przypadkach liczony jest od daty potwierdzenia przez świadczeniobiorcę uprawnień do świadczeń na podstawie dokumentu ubezpieczenia, o którym mowa w art. 50 ust. 1 ustawy, albo daty złożenia oświadczenia, o którym mowa w art. 50 ust. 6-9 ustawy.",
2) świadczeniobiorcom innym niż ubezpieczeni, na podstawie art. 2 ust. 1 pkt 2 i 3 ustawy oraz osobom uprawnionym wyłącznie w związku z przepisami, o których mowa w art. 12 pkt 6 i 9 ustawy.
"1) kapitacyjną stawkę roczną - dla świadczeń w zakresie poz udzielanych w ramach gotowości lekarza, pielęgniarki, położnej lub jednostki transportu sanitarnego; w przypadku świadczeń lekarza poz, stawka kapitacyjna, obejmuje kwotę przeznaczoną na pokrycie kosztów badań diagnostycznych wykonywanych przez lekarza poz w procesie udzielania świadczeń będących przedmiotem umowy;",
"2. Potwierdzenie udzielenia porady, wizyty lub innego świadczenia stanowi dokonanie jego opisu w dokumentacji medycznej świadczeniobiorcy, a dla zrealizowanych zabiegów, wpisu w księdze zabiegowej, za wyjątkiem:
1) świadczeń, o których mowa w § 9 ust. 5 i 6 oraz w § 20 ust. 2-4, w odniesieniu do których dodatkowo wymagane jest potwierdzenie zrealizowania świadczenia przez osobę, której zostało udzielone, jej opiekuna prawnego lub faktycznego oraz
2) porad lekarskich związanych z wydaniem karty, o której mowa w § 2 ust. 1 pkt 3b, gdzie wymagane jest dołączenie do dokumentacji medycznej pacjenta kopii wydanej karty, w części dotyczącej zakresu lekarza poz.",
"3. Potwierdzenie wykonania badania diagnostyki laboratoryjnej lub diagnostyki obrazowej i nieobrazowej u świadczeniodawcy realizującego umowę o udzielanie świadczeń lekarza poz stanowi dokonanie jego opisu w dokumentacji medycznej świadczeniobiorcy oraz specyfikacja do faktury wystawionej świadczeniodawcy przez podwykonawcę badania, w której wyszczególnione jest dane badanie albo wpis w rejestrze badań wykonywanych we własnym zakresie.",
"1) należność z tytułu udzielonych świadczeń finansowanych metodą kapitacyjną stanowi sumę iloczynów liczby świadczeniobiorców albo uczniów objętych opieką w poszczególnych grupach i stawki miesięcznej stanowiącej 1/12 kapitacyjnej stawki rocznej, z uwzględnieniem współczynników korygujących, jeśli zostały określone dla danego zakresu świadczeń. Iloczyn stawki miesięcznej i współczynnika korygującego wyrażony jest w złotych i groszach, z tym, że:
a) w przypadku świadczeń lekarza poz, począwszy od dnia 1 sierpnia 2015 r., wysokość rocznej stawki kapitacyjnej, uzależniona jest od przyjętego sposobu sprawozdawania wykonania badań diagnostycznych w danym okresie (komunikat XML typu ZBPOZ albo komunikat XML typu SWIAD - zgodnie z wyborem świadczeniodawcy - możliwość wyboru nie dotyczy badań, dla których przepisy wydane na podstawie art. 31d ustawy określają wymaganą formę sprawozdawczości) oraz począwszy od IV kwartału 2015 r., także od poziomu wskaźnika wykonania badań diagnostycznych, o którym mowa w § 2 pkt 19a. Informację o wartości rocznej stawki kapitacyjnej obowiązującej dla danego okresu sprawozdawczego oraz wartości WWBD dla danego kwartału roku, jeśli został wyliczony, Fundusz przekazuje świadczeniodawcy. Wartość WWBD dla danego świadczeniodawcy, na podstawie danych z wykonania badań oraz przy uwzględnieniu wyceny poszczególnych badań dokonanej przez Fundusz w oparciu o analizę wykonania w okresie styczeń - lipiec 2015 r., wyliczana jest zgodnie ze wzorem określonym w załączniku nr 1a do zarządzenia,
b) w przypadku prowadzenia grupowej profilaktyki fluorkowej w ramach umowy o udzielanie świadczeń pielęgniarki szkolnej, należność powiększona jest o iloczyn liczby uczniów objętych profilaktyką fluorkową i stawki miesięcznej stanowiącej 1/12 kapitacyjnej stawki rocznej, odrębnie określonej dla finansowania tych świadczeń w załączniku nr 1 do zarządzenia;",
"5a) w przypadku, gdy podstawą wpisania na listę świadczeniobiorców po 31 grudnia 2014 r. jest deklaracja wyboru złożona w tym okresie przez osobę, dla której dane usługi Elektronicznej Weryfikacji Uprawnień Świadczeniobiorców udostępnianej przez Fundusz w dacie złożenia deklaracji nie potwierdzą posiadania uprawnień do świadczeń, a która swoje uprawnienia do świadczeń potwierdziła na podstawie dokumentu ubezpieczenia, o którym mowa w art. 50 ust. 1 ustawy, albo wyłącznie przez złożenie oświadczenia, o którym mowa w art. 50 ust. 6-9 ustawy, wpis taki ważny jest przez trzy okresy sprawozdawcze od daty złożenia deklaracji;
5b) w sytuacji utraty przez świadczeniobiorcę prawa do świadczeń opieki zdrowotnej złożona przez niego deklaracja wyboru, o której mowa w art. 28 ustawy, stanowi podstawę rozliczenia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie podstawowa opieka zdrowotna, w przypadku ponownego nabycia przez tego świadczeniobiorcę prawa do świadczeń; deklaracja wyboru, o której mowa w zd. pierwszym i ust. 5a zachowuje ważność;",
"7) obowiązek przekazywania informacji, o której mowa w pkt 3, nie dotyczy świadczeniodawców realizujących umowy o udzielanie świadczeń transportu sanitarnego w poz; podstawę rozliczenia realizacji umów w tym zakresie, stanowią zweryfikowane listy świadczeniobiorców zadeklarowanych do lekarza poz danego świadczeniodawcy poz albo lekarzy poz tych świadczeniodawców poz, którzy złożyli danemu świadczeniodawcy wraz z informacją o listach zadeklarowanych świadczeniobiorców oświadczenie o objęciu opieką. Wzór oświadczenia o objęciu opieką określony jest w załączniku nr 3 do zarządzenia.";
"§ 12a. 1. W przypadku podejrzenia wystąpienia u świadczeniobiorcy nowotworu złośliwego, z wyłączeniem nowotworów skóry, za wyjątkiem czerniaka skóry, uprawdopodobnionego postępowaniem diagnostycznym przeprowadzonym odpowiednio do podejrzewanego rodzaju i lokalizacji nowotworu, lekarz poz wydaje świadczeniobiorcy kartę, o której mowa w § 2 ust. 1 pkt 3b.
2. Wydanie karty, o której mowa w § 2 ust. 1 pkt 3b, jest dokonywane z zastosowaniem aplikacji informatycznej (systemu informatycznego) udostępnionej przez Fundusz i sprawozdawane w formie porady lekarskiej. Wraz z informacją o udzielonej poradzie, o której mowa w zd. 1, świadczeniodawca sprawozdaje dane dotyczące wykonanej diagnostyki onkologicznej poprzedzającej wydanie karty, zgodnie z przepisami wydanymi na podstawie 190 ust. 1 ustawy.
3. Informacja, o której mowa w ust. 2, przekazywana jest na zasadach określonych w § 10 ust. 10.
4. Fundusz informuje świadczeniodawcę i lekarzy poz udzielających świadczeń u tego świadczeniodawcy, za pośrednictwem udostępnionej aplikacji informatycznej, o wartościach indywidualnych WRN ustalonych dla poszczególnych lekarzy oraz o wartości uśrednionego WRN dla świadczeniodawcy, z zastrzeżeniem § 2 ust. 1 pkt 19b zd. drugie, obowiązujących dla następnego miesiąca.
5. Do czasu uzyskania przez Fundusz informacji o przekroczeniu przez lekarza poz liczby trzydziestu kart, o których mowa w § 2 ust. 1 pkt 3b wydanych świadczeniobiorcom, u których wykonano diagnostykę onkologiczną, nie określa się indywidualnych WRN.
6. Do czasu określenia przez Fundusz indywidualnego WRN, co najmniej dla jednego lekarza poz udzielającego świadczeń u świadczeniodawcy, dla tego świadczeniodawcy nie określa się uśrednionego WRN.
7. Wartość uśrednionego WRN stanowi iloraz liczby kart, o których mowa w § 2 ust. 1 pkt 3b, wydanych przez lekarzy poz udzielających świadczeń u świadczeniodawcy, świadczeniobiorcom, u których w wyniku przeprowadzonej diagnostyki onkologicznej rozpoznano nowotwór złośliwy, z wyłączeniem nowotworów skóry, z wyjątkiem czerniaka skóry, do liczby kart wydanych świadczeniobiorcom przez tych lekarzy, na podstawie których wykonano diagnostykę onkologiczną.
8. Uśredniony WRN na dany miesiąc Fundusz określa na podstawie danych z 12 miesięcy poprzedzających o dwa miesiące, miesiąc, dla którego wskaźnik jest wyliczany, z zastrzeżeniem ust. 6. W przypadku gdy lekarz poz przekroczy liczbę trzydziestu kart wydanych świadczeniobiorcom, o których mowa w ust. 7, przed upływem 14 miesięcy od wystawienia pierwszej karty, do tego czasu określenie uśrednionego WRN następuje na podstawie dotychczasowych danych.
9. Wartość uśrednionego WRN dla świadczeniodawcy stanowi podstawę do rozliczenia świadczenia, o którym mowa w ust. 2.
10. Od dnia otrzymania przez lekarza poz informacji o nieosiągnięciu minimalnej wartości indywidualnego WRN, o której mowa w art. 32a ust. 9 ustawy, lekarz poz nie może wydawać kart, o których mowa w § 2 ust. 1 pkt 3b, do dnia przedstawienia Funduszowi zaświadczenia o ukończeniu szkolenia w zakresie wczesnego rozpoznawania nowotworów.
11. W przypadku, o którym mowa w ust. 10, do czasu wydania przez lekarza poz kolejnych piętnastu kart, o których mowa w § 2 ust. 1 pkt 3b, świadczeniobiorcom, u których wykonana została diagnostyka onkologiczna, wyliczenie uśrednionego WRN następuje na zasadach określonych w ust. 8.
12. W okresie posiadania przez lekarzy poz udzielających świadczeń u danego świadczeniodawcy, uprawnień do wydawania kart, o których mowa w § 2 ust. 1 pkt 3b, świadczeniodawca, w zwyczajowo przyjęty sposób, powinien informować świadczeniobiorców o możliwości skorzystania ze świadczeń w placówkach świadczeniodawcy, a w szczególności umieścić wewnątrz budynku, w widocznych miejscach, przy imionach i nazwiskach lekarzy udzielających świadczeń, informacji o posiadaniu przez lekarza uprawnień do wydawania kart.
13. Realizując obowiązek o którym mowa w ust. 12 świadczeniodawca obowiązany jest stosować wzór znaku graficznego, określony w załączniku nr 5a do zarządzenia.";
"4. Na świadczenia pozostające w zakresach zadań pielęgniarki poz, położnej poz i pielęgniarki szkolnej, lekarz poz wydaje skierowania. Wzór skierowania jest określony w załączniku nr 5 do zarządzenia.
5. Skierowanie, o którym mowa w ust. 4, w odniesieniu do populacji świadczeniobiorców zadeklarowanych jednocześnie do lekarza poz i pielęgniarki poz, lekarza poz i położnej poz oraz zadeklarowanych do lekarza poz i objętych opieką pielęgniarki szkolnej nie dotyczy świadczeniodawców realizujących umowy w obydwu zakresach świadczeń. Podstawę realizacji zleceń w zakresach świadczeń, o których mowa w zd. pierwszym, u tych świadczeniodawców stanowi opis zlecenia w dokumentacji medycznej świadczeniobiorcy. Pielęgniarki i położna udzielające świadczeń dokumentują wykonanie zlecenia zgodnie z zasadami określonymi w odrębnych przepisach.";
"§ 15. 1. Finansowanie świadczeń udzielonych przez lekarza poz na podstawie rocznej stawki kapitacyjnej, realizowane jest zgodnie z zasadami określonymi w § 10 ust. 7, z zastrzeżeniem ust. 2-4.
2. W stosunku do świadczeniobiorcy zadeklarowanego do lekarza poz, stawka kapitacyjna korygowana jest współczynnikiem odpowiednim do grupy wiekowej świadczeniobiorcy albo charakteru miejsca pobytu świadczeniobiorcy, tj.:
1) osoba niewymieniona w pkt 6, w wieku od 0 do 6. roku życia - współczynnikiem 2,0;
2) osoba niewymieniona w pkt 6, w wieku od 7. do 19. roku życia - współczynnikiem 1,2;
3) osoba niewymieniona w pkt 6, w wieku od 20. do 39. roku życia - współczynnikiem 1,0;
4) osoba niewymieniona w pkt 6, w wieku od 40. do 65. roku życia - współczynnikiem 1,1;
5) osoba niewymieniona w pkt 6, w wieku powyżej 65. roku życia - współczynnikiem 2,0;
6) podopieczny DPS lub placówki socjalizacyjnej, interwencyjnej lub resocjalizacyjnej - współczynnikiem 2,5.
3. Kwalifikacja świadczeniobiorców do poszczególnych grup, dla których w ust. 2 określone zostały współczynniki korygujące, odbywa się na podstawie bieżącej informacji o aktywnych deklaracjach wyboru w danym okresie sprawozdawczym, sporządzonej na podstawie złożonych przez świadczeniobiorców deklaracji wyboru świadczeniodawcy i lekarza poz.
4. Liczbę świadczeniobiorców, o których mowa w ust. 2 pkt 6, potwierdza się nie rzadziej niż dwukrotnie (w styczniu i lipcu) w każdym roku, informacją o liczbie świadczeniobiorców objętych opieką przez świadczeniodawcę w każdej z tych jednostek; informacja, sporządzona zgodnie ze wzorem określonym w umowie, przekazywana jest do Oddziału Funduszu w formie pisemnej, w terminach: do dnia 7 stycznia oraz do dnia 7 lipca każdego roku.
5. Kapitacyjna stawka roczna, o której mowa w ust. 1, nie obejmuje świadczeń udzielanych przez lekarza poz, dla których warunki umowy ustalają inne zasady finansowania.
6. Rozliczenia świadczeń, o których mowa w ust. 5, dokonuje się zgodnie z zasadami określonymi w § 10 ust. 8 pkt 1-3. Ceny jednostkowe jednostek rozliczeniowych świadczeń, o których mowa w ust. 5, są określone w załączniku nr 1 do zarządzenia.
7. W przypadku porad, o których mowa w § 12a ust. 2, cena jednostkowa świadczenia korygowana jest współczynnikiem odpowiednim do wartości uśrednionego WRN wyliczonego dla świadczeniodawcy, zgodnie z zasadami określonymi w § 12a ust. 4-11. W rozliczeniu obowiązują następujące wartości współczynników korygujących cenę porady związanej z wydaniem karty:
1) do czasu wyznaczenia wartości uśrednionego WRN - współczynnik 1,0;
2) przy wartości uśrednionego WRN nie niższej niż 1/5 - współczynnik 2,14;
3) przy wartości uśrednionego WRN nie niższej niż 1/8 i niższej niż 1/5 - współczynnik 1,28;
4) przy wartości uśrednionego WRN nie niższej niż 1/10 i niższej niż 1/8 - współczynnik 1,0;
5) przy wartości uśrednionego WRN nie niższej niż 1/12 i niższej niż 1/10 - współczynnik 0,57;
6) przy wartości uśrednionego WRN nie niższej niż wartość minimalna określona w przepisach wydanych na podstawie art. 32a ustawy i niższej niż 1/12 - współczynnik 0,28.";
"1) świadczenia lekarza poz, w tym zgodnie z przyjętą zasadą rozliczeń:
a) świadczenia lekarza poz - kapitacja w przypisanych do współczynników korygujących grupach świadczeniobiorców określonych w § 15 ust. 2 zarządzenia, w tym: w 2015 r. - odpowiednio do okresu finansowania - w wysokości ustalonej zgodnie z postanowieniami Lp. 1.1a - 1.1c załącznika nr 1 do zarządzenia,
b) świadczenia lekarza poz - porady udzielane w stanach, o których mowa w § 9 ust. 5 zarządzenia, świadczeniobiorcom spoza listy:
– zamieszkałym na terenie tego samego województwa ale poza gminą właściwą i gminami sąsiadującymi z gminą właściwą dla miejsca udzielania świadczeń danego świadczeniodawcy poz lub spoza terenu objętego właściwością Oddziału Funduszu,
– innym niż ubezpieczeni, zgodnie z art. 2 ust. 1 pkt 2 i art. 54 oraz art. 2 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą", osobom uprawnionym wyłącznie na podstawie przepisów, o których mowa w art. 12 pkt 6 i 9 ustawy oraz obcokrajowcom posiadającym ubezpieczenie zdrowotne na podstawie zgłoszenia, w związku z czasowym zatrudnieniem na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej,
c) świadczenia lekarza poz - porady udzielane osobom spoza listy, uprawnionym na podstawie przepisów o koordynacji (EKUZ, certyfikat zastępczy),
d) świadczenia lekarza poz - świadczenia w ramach profilaktyki chorób układu krążenia,
e) świadczenia lekarza poz - porady kwalifikacyjne do realizacji świadczenia transportu sanitarnego "dalekiego" w poz,
f) świadczenia lekarza poz - porady związane z wydaniem karty diagnostyki i leczenia onkologicznego, zwanej dalej "kartą" odpowiednio do wag wynikających z wartości uśrednionego WRN ustalonego na dany okres sprawozdawczy, określonych w § 15 ust. 7 zarządzenia;",
"– innym niż ubezpieczeni, zgodnie z art. 2 ust. 1 pkt 2 i 3 oraz art. 54 ustawy, osobom uprawnionym wyłącznie na podstawie przepisów, o których mowa w art. 12 pkt 6 i 9 ustawy oraz obcokrajowcom posiadającym ubezpieczenie zdrowotne na podstawie zgłoszenia, w związku z czasowym zatrudnieniem na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej,",
"– innym niż ubezpieczeni, zgodnie z art. 2 ust. 1 pkt 2 i 3 oraz art. 54 ustawy, osobom uprawnionym wyłącznie na podstawie przepisów, o których mowa w art. 12 pkt 6 i 9 ustawy oraz obcokrajowcom posiadającym ubezpieczenie zdrowotne na podstawie zgłoszenia, w związku z czasowym zatrudnieniem na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej,",
"4. Umowę zawarto na okres: od ................... do ............................................
5. W okresie rozliczeniowym od dnia 1 stycznia 20 ......... r. do dnia 31 grudnia 20 ....... r. Świadczeniodawca obowiązany jest wykonywać ją zgodnie z zasadami i na warunkach określonych w przepisach zarządzenia Nr ..../....../DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia ......................... w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń w rodzaju: podstawowa opieka zdrowotna, zwanym dalej "zarządzeniem", w Ogólnych warunkach umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, stanowiących załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 81, poz. 484), zwanych dalej "Ogólnymi warunkami umów", a także, odpowiednio do przedmiotu umowy, w przepisach w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej i w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych, wydanych na podstawie art. 31d ustawy oraz w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 28 sierpnia 2009 r. w sprawie organizacji profilaktycznej opieki nad dziećmi i młodzieżą (Dz. U. Nr 139, poz. 1133).",
"3. Umowa zawarta pomiędzy Świadczeniodawcą a podwykonawcą winna zawierać zastrzeżenie o prawie Oddziału Funduszu do przeprowadzenia kontroli podwykonawcy, na zasadach określonych w ustawie, w zakresie wynikającym z umowy. Oddział Funduszu informuje Świadczeniodawcę o rozpoczęciu i zakończeniu kontroli podwykonawcy oraz jej wynikach.",
"8. W przypadku planowanej przez Fundusz kontroli u Świadczeniodawcy w zakresie prawidłowej realizacji postanowień zawartych w umowie, Świadczeniodawca zostaje powiadomiony przez Fundusz o takim zamiarze z wyprzedzeniem co najmniej 48 godzin przed rozpoczęciem czynności kontrolnych. Czas trwania kontroli, o której mowa w zd. pierwszym nie może przekraczać:
1) w odniesieniu do mikroprzedsiębiorców - 12 dni roboczych;
2) w odniesieniu do małych przedsiębiorców - 18 dni roboczych;
3) w odniesieniu do średnich przedsiębiorców - 24 dni roboczych;
4) w odniesieniu do pozostałych przedsiębiorców - 48 dni roboczych.",
"§ 6. 1. Informacje, o których mowa w § 5 ust. 1 pkt 1 lit. b i w pkt 2 lit. b będą przekazywane przez Świadczeniodawcę Oddziałowi Funduszu w formie elektronicznej comiesięcznie, w formacie wymiany danych wymaganym przez Fundusz (odpowiednio: komunikat XML typu: SWIAD "Komunikat szczegółowy NFZ świadczeń ambulatoryjnych i szpitalnych" lub typu ZBPOZ - "Komunikat szczegółowy NFZ danych zbiorczych o świadczeniach udzielonych w ramach POZ", w terminie do 10. dnia po upływie każdego okresu sprawozdawczego.
2. Informacje, o których mowa w § 5 ust. 1 pkt 1 lit. c zgodnie z wykazem aktualnym dla okresu umowy, określonym dla POZ w przepisach wydanych na podstawie art. 31d ustawy oraz zakresem określonym w przepisach wydanych na podstawie art. 190 ust. 1 ustawy, będą przekazywane przez Świadczeniodawcę Oddziałowi Funduszu w formie elektronicznej, w formacie wymiany danych wymaganym przez Fundusz i zgodnie z okodowaniem określonym przez Fundusz w Słowniku badań diagnostycznych lekarza poz" opublikowanym na stronie internetowej w formie komunikatu:
1) w przypadku sprawozdawczości zbiorczej - komunikatem XML typu ZBPOZ - "Komunikat szczegółowy NFZ danych zbiorczych o świadczeniach udzielonych w ramach POZ", w terminie do 20. dnia miesiąca następującego po upływie każdego kwartału roku kalendarzowego;
2) w przypadku sprawozdawczości indywidualnej do numeru PESEL pacjenta - komunikatem XML typu: SWIAD - "Komunikat szczegółowy NFZ świadczeń ambulatoryjnych i szpitalnych", w terminie do 20. dnia po upływie każdego miesięcznego okresu sprawozdawczego.
3. Wykazy świadczeń, o których mowa w § 5 ust. 1 pkt 1 lit. b i pkt 2 lit. b, odpowiednio do przedmiotu umowy oraz typ komunikatu XML, którym informacja o zrealizowanych świadczeniach będzie przekazywana, określają załączniki nr 3a i 3b do umowy.
4. Zakres danych przekazywanych o świadczeniach wykonanych w okresie sprawozdawczym, odpowiednio do typu komunikatu XML, którym sprawozdawczość będzie realizowana, obejmuje dane określone w przepisach wydanych na podstawie art. 190 ust. 1 ustawy, a ponadto:
1) kod świadczenia nadany przez Fundusz;
2) dla świadczeń udzielonych osobom spoza listy świadczeniobiorców danego Świadczeniodawcy zadeklarowanym odpowiednio do lekarza poz, pielęgniarki poz, położnej poz, zamieszkałym poza gminą własną i gminami sąsiadującymi z miejscem udzielania świadczeń, także kod jednostki chorobowej wg klasyfikacji ICD-10, będący przyczyną zrealizowanego świadczenia;
3) dla udzielonych przez lekarza poz świadczeń profilaktyki chorób układu krążenia oraz udzielonych przez położną poz świadczeń w Programie profilaktyki raka szyjki macicy - informacje zgodnie z wymogami SIMP.
5. W odniesieniu do świadczeń transportu sanitarnego w poz, o których mowa w § 1 ust. 1 pkt 5 lit. b i c Świadczeniodawca będzie przedstawiał Oddziałowi Funduszu w formie pisemnej, comiesięcznie wraz z rachunkiem, specyfikację wykonanych przewozów, ze wskazaniem liczby przejechanych kilometrów odrębnie dla każdego z nich.",
"5) opłatę za poradę w wysokości ........ zł (słownie ..................... zł) związaną z wydaniem karty, z uwzględnieniem współczynników korygujących cenę jednostkową, o których mowa w § 15 ust. 7 zarządzenia.",
– ust. 2 otrzymuje brzmienie:
"2. Każda ze stron może rozwiązać umowę za 45-dniowym okresem wypowiedzenia.",
– po ust. 2 dodaje się ust. 3 w brzmieniu:
"3. Każdorazowa zmiana postanowień umowy wymaga zgodnego oświadczenia woli stron tej umowy.";";
"
| 1.13 | 5.01.00.0000001 | porada lekarska związana z wydaniem karty |
" ;
"
| 4 | Transport sanitarny w poz | ||
| 4.1 | 101101 | przewozy na odległość "tam i z powrotem" do 120 km | |
| 4.2 | 101202 | przewozy wykonane na podstawie decyzji dyrektora oddziału wojewódzkiego Funduszu, na odległość "tam i z powrotem" od 121 do 400 km | |
| 4.3 | 101303 | przewozy wykonane na podstawie decyzji dyrektora oddziału wojewódzkiego Funduszu, na odległość "tam i z powrotem" powyżej 400 km | |
| 4.4 | 101304 | pozostałe przewozy zrealizowane w ramach umowy | |
| 4.5 | 101305 | przewozy wykonane w związku z koniecznością podjęcia natychmiastowego leczenia w zakładzie opieki zdrowotnej | Suma przewozów wykazanych w pozycjach 4.1-4.4 powinna być równa sumie przewozów z pozycji 4.5-4.8 |
| 4.6 | 101306 | przewozy wykonane w związku z potrzebą zachowania ciągłości leczenia | |
| 4.7 | 101307 | przewozy wykonane w związku z koniecznością odbycia leczenia, jeżeli dysfunkcja narządu ruchu uniemożliwia korzystanie ze środków transportu publicznego | |
| 4.8 | 101308 | przewozy wykonane z innych przyczyn medycznych | |
" ;
"Wykaz załączników do umowy:
Załącznik nr 1 - Harmonogram - zasoby
Załącznik nr 2 - Wykaz podwykonawców
Załącznik nr 3a - Wykaz świadczeń poz obowiązujący dla sprawozdań z realizacji umów o udzielanie świadczeń lekarza poz, pielęgniarki poz, położnej poz sprawozdawanych komunikatem XML typu "SWIAD" albo - w przypadku świadczeń profilaktyki chorób układu krążenia - w systemie informatycznym monitorowania profilaktyki (SIMP)
Załącznik nr 3b - Wykaz świadczeń poz obowiązujący dla sprawozdań z realizacji umów o udzielanie świadczeń pielęgniarki poz, położnej poz, pielęgniarki szkolnej oraz transportu sanitarnego w poz, sprawozdawanych komunikatem XML typu "ZBPOZ"
Załącznik nr 3c - uchylony
Załącznik nr 4 - Wzór informacji o liczbie podopiecznych DPS, placówek socjalizacyjnych, interwencyjnych, resocjalizacyjnych objętych przez świadczeniodawcę świadczeniami lekarza poz/pielęgniarki poz
Załącznik nr 5 - Wzór informacji o liczbie uczniów objętych opieką przez Świadczeniodawcę świadczeniami pielęgniarki szkolnej
Załącznik nr 6 - uchylony
Załącznik nr 7 - Wniosek w sprawie zmiany rachunku bankowego";
ZAŁĄCZNIKI
ZAŁĄCZNIK Nr 1
9 WARTOŚCI STAWEK KAPITACYJNYCH, PORAD I RYCZAŁTÓW W POZ
9 WARTOŚCI STAWEK KAPITACYJNYCH, PORAD I RYCZAŁTÓW W POZ
Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 17 grudnia 2014 r
Załącznik Nr 1 do zarządzenia Nr 69/2013/DSOZ
Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 27 listopada 2013 r
| L.p. | Nazwa świadczenia | Jednostka rozliczeniowa | Wartość rocznej stawki kapitacyjnej, ceny jednostkowej jednostek rozliczeniowych w okresie od 1 stycznia do 31 grudnia 2015 r. (w PLN) |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| 1.1a | Świadczenia lekarza poz - dla wszystkich świadczeniodawców w okresie styczeń - lipiec 2015 r. i styczeń - grudzień 2015 r. przy wyborze zbiorczej formy sprawozdawczości z wykonania badań diagnostycznych | Stawka kapitacyjna | 140,04 |
| 1.1b | Świadczenia lekarza poz - w okresie sierpień - grudzień 2015 r. - przy wyborze indywidualnej formy sprawozdawczości z wykonania badań diagnostycznych | Stawka kapitacyjna | 142,08 |
| 1.1c | Świadczenia lekarza poz IV kwartał - przy wyborze indywidualnej formy sprawozdawczości z wykonania badań diagnostycznych i wskaźniku wykonania badań ≥ wartości progowej określonej przez Fundusz | Stawka kapitacyjna | 144,00 |
| 1.2 | Świadczenie lekarza poz w profilaktyce ChUK | Porada | 48,00 |
| 1.3 | Świadczenie lekarza poz udzielane w stanach nagłych zachorowań ubezpieczonym spoza OW oraz z terenu OW ale spoza gminy własnej i sąsiadujących i spoza listy zadeklarowanych pacjentów | Porada | 45,00 |
| 1.4 | Świadczenie lekarza poz udzielane w stanach nagłych zachorowań osobom spoza listy świadczeniobiorców innym niż ubezpieczone uprawnionym do świadczeń zgodnie z treścią art. 2 ust. 1 pkt. 2 i 3 oraz art. 54 ustawy, osobom uprawnionym jedynie na podstawie przepisów art. 12 pkt 6 lub 9 ustawy oraz obcokrajowcom posiadającym ubezpieczenie zdrowotne na podstawie zgłoszenia, w związku z czasowym zatrudnieniem na terytorium RP | Porada | 45,00 |
| 1.5 | Świadczenie lekarza poz udzielane w stanach zachorowań osobom uprawnionym na podstawie przepisów o koordynacji (EKUZ, Certyfikat) | Porada | 45,00 |
| 1.6 | Świadczenie lekarza poz w ramach kwalifikacji do realizacji transportu ,,dalekiego" w POZ | Porada | 20,00 |
| 1.7 | Świadczenie lekarza poz związane z wydaniem karty | Porada | 50,00 |
| 2.1 | Świadczenia pielęgniarki poz | Stawka kapitacyjna | 28,56 |
| 2.2 | Świadczenie pielęgniarki poz w ramach realizacji profilaktyki gruźlicy | Porada | 5,00 |
| 2.3 | Świadczenie pielęgniarki poz udzielane w stanach nagłych zachorowań ubezpieczonym spoza OW oraz z terenu OW ale spoza gminy własnej i sąsiadujących i spoza listy zadeklarowanych pacjentów | Porada | 12,00 |
| 2.4 | Świadczenie pielęgniarki poz udzielane w stanach nagłych zachorowań osobom spoza listy świadczeniobiorców innym niż ubezpieczone uprawnionym do świadczeń zgodnie z treścią art. 2 ust. 1 pkt. 2 i 3 oraz art. 54 ustawy, osobom uprawnionym jedynie na podstawie przepisów art. 12 pkt 6 lub 9 ustawy oraz obcokrajowcom posiadającym ubezpieczenie zdrowotne na podstawie zgłoszenia, w związku z czasowym zatrudnieniem na terytorium RP | Porada | 12,00 |
| 2.5 | Świadczenie pielęgniarki poz udzielane w stanach zachorowań osobom uprawnionym na podstawie przepisów o koordynacji (EKUZ, Certyfikat) | Porada | 12,00 |
| 3.1 | Świadczenia położnej poz | Stawka kapitacyjna | 14,76 |
| 3.2 | Wizyta położnej poz w edukacji przedporodowej | Wizyta | 31,00 |
| 3.3 | Wizyta patronażowa położnej poz | Wizyta | 26,00 |
| 3.4 | Wizyta położnej poz w opiece pooperacyjnej nad kobietami po operacjach ginekologicznych i onkologiczno-ginekologicznych | Wizyta | 15,00 |
| 3.5 | Świadczenie położnej poz udzielane w stanach nagłych zachorowań świadczeniobiorcom spoza OW oraz z terenu OW ale spoza gminy własnej i sąsiadujących i spoza listy zadeklarowanych pacjentów | Porada | 12,00 |
| 3.6 | Świadczenie położnej poz udzielane w stanach nagłych zachorowań osobom spoza listy świadczeniobiorców innym niż ubezpieczone uprawnionym do świadczeń zgodnie z treścią art. 2 ust. 1 pkt. 2 i 3 oraz art. 54 ustawy, osobom uprawnionym jedynie na podstawie przepisów art. 12 pkt 6 lub 9 ustawy oraz obcokrajowcom posiadającym ubezpieczenie zdrowotne na podstawie zgłoszenia, w związku z czasowym zatrudnieniem na terytorium RP | Porada | 12,00 |
| 3.7 | Świadczenie położnej poz udzielane w stanach zachorowań osobom uprawnionym na podstawie przepisów o koordynacji (EKUZ, Certyfikat) | Porada | 12,00 |
| 3.8 | Świadczenie położnej poz - pobranie materiału z szyjki macicy do przesiewowego badania cytologicznego | Porada | 17,00 |
| 4.1 | Świadczenia pielęgniarki szkolnej | Stawka kapitacyjna | 48,00 |
| 4.2 | Świadczenia pielęgniarki szkolnej udzielane w ramach grupowej profilaktyki fluorkowej | Stawka kapitacyjna | 5,40 |
| 5.1 | Świadczenia transportu sanitarnego w POZ - przewozy realizowane w ramach gotowości | Stawka kapitacyjna | 4,80 |
| 5.2 | Świadczenie transportu sanitarnego "dalekiego" w POZ - przewóz na odległość (tam i z powrotem) 121 - 400 km | Ryczałt za przewóz | 210,00 |
| 5.3 | Świadczenie transportu sanitarnego "dalekiego" w POZ - przewozy na odległość (tam i z powrotem) powyżej 400 km | Ryczałt za każdy km przewozu ponad 400 km | 0,84 |
ZAŁĄCZNIK Nr 1a
10 WZÓR
NA OBLICZANIE WSKAŹNIKA WYKONANIA BADAŃ DIAGNOSTYCZNYCH (WWBD) W ZAKRESIE ŚWIADCZEŃ LEKARZA POZ
10 WZÓR
NA OBLICZANIE WSKAŹNIKA WYKONANIA BADAŃ DIAGNOSTYCZNYCH (WWBD) W ZAKRESIE ŚWIADCZEŃ LEKARZA POZ
Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 27 listopada 2013 r.
, gdzie:
n – ilość pozycji w wykazie badań lekarza poz określonym w przepisach wydanych na podstawie art. 31d ustawy
lbi – liczba danych badań wykonanych w danym kwartale,
lpi – liczba punktów dla danego badania określona przez Fundusz, zgodnie z przepisem § 10 ust. 7 pkt 1 lit. a zarządzenia,
Pśr – średnia liczba świadczeniobiorców zadeklarowana do lekarza poz u danego świadczeniodawcy w danym kwartale.
ZAŁĄCZNIK Nr 2
SKIEROWANIE NA REALIZACJĘ ZLECEŃ POZOSTAJĄCYCH W ZAKRESIE ZADAŃ PIELĘGNIARKI POZ; POŁOŻNEJ POZ; PIELĘGNIARKI SZKOLNEJ
SKIEROWANIE NA REALIZACJĘ ZLECEŃ POZOSTAJĄCYCH W ZAKRESIE ZADAŃ PIELĘGNIARKI POZ; POŁOŻNEJ POZ; PIELĘGNIARKI SZKOLNEJ
z dnia 27 listopada 2013 r.
Oznaczenie świadczeniodawcy
Nr umowy z NFZ
Dane świadczeniobiorcy:
Imię i nazwisko ................……………………………………………….……………...………
Numer PESEL I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I
Adres zamieszkania:
……………..…………………………………………………………………….………………
……………………………………………………………………………………………….......
Rozpoznanie lekarskie (w języku polskim):
……………………………………...…………………………………………….……………...
.......................................................................................................................................................
(do wypełnienia, jeśli jest wymagane zasadami sprawozdawczości z realizacji świadczeń na podstawie odrębnych przepisów)
Zlecenie lekarskie (nazwa zlecanego leku, dawkowanie i drogę podawania lub opis zlecanego zabiegu oraz czasookres i częstotliwość wykonywania i warunki (miejsce realizacji, inne):
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Uwagi: ..........................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
...................................... .................................................................
Miejscowość, data podpis i pieczątka lekarza poz
lub lekarza ubezpieczenia zdrowotnego
ZAŁĄCZNIK Nr 3
WZÓR
WZÓR
z dnia 27 listopada 2013 r.
"LOGO SZYBKIEJ TERAPII ONKOLOGICZNEJ"
Wzór stanowi "Księga znaku - Szybka terapia onkologiczna" zawarta w opisie załączonym do niniejszego załącznika.