Dziennik resortowy

NFZ.2013.29

| Akt jednorazowy
Wersja od: 1 maja 2013 r.

ZARZĄDZENIE Nr 29/2013/DGL
PREZESA NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA
z dnia 15 maja 2013 r.
zmieniające zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie programy zdrowotne (lekowe)

Na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 21 i 25 oraz art. 146 ust. 1 pkt 1 i 3, w związku z art. 48 ust. 8 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z późn. zm.) zarządza się, co następuje:
§  1. W zarządzeniu Nr 27/2012/DGL Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 10 maja 2012 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie programy zdrowotne (lekowe), zmienionym zarządzeniem Nr 42/2012/DGL Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 10 lipca 2012 r., zarządzeniem Nr 66/2012/DGL Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 19 października 2012 r., zarządzeniem Nr 95/2012/DGL Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 18 grudnia 2012 r., zarządzeniem Nr 3/2013/DGL Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 19 lutego 2013 r., zarządzeniem Nr 8/2013/DGL Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 5 marca 2013 r. oraz zarządzeniem Nr 19/2013/DGL Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 10 kwietnia 2013 r., wprowadza się następujące zmiany:
1) załącznik nr 1m do zarządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 1 do niniejszego zarządzenia;
2) załącznik nr 4 do zarządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 2 do niniejszego zarządzenia.
§  2. Dyrektorzy oddziałów wojewódzkich Narodowego Funduszu Zdrowia obowiązani są do wprowadzenia do postanowień umów zawartych ze świadczeniodawcami zmian wynikających z wejścia w życie przepisów niniejszego zarządzenia.
§  3. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podpisania, z mocą od dnia 1 maja 2013 r.

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr  1

Katalog leków refundowanych stosowanych w programach lekowych

zgodnie z obwieszczeniem Ministra Zdrowia wydanym na podstawie art. 37 ust. 1 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. z 2011 r. Nr 122, poz. 696 z pozn. zm.)
LpKod substancji czynnejSubstancja czynnaDroga podaniaWielkośćJednostkaWaga punktowa jednostki leku [pkt.]

[1 pkt = 1 PLN]

Kod EAN lub inny kod odpowiadający kodowi EANNazwa, postać i dawka leku
123456789
15.08.09.0000001Adalimumabuminj.1mg15909990005055Humira, roztwór do wstrzykiwań, 40 mg
25.08.09.0000002Adefoviri dipivoxilump.o.1mg15909990009596Hepsera, tabl., 10 mg
35.08.09.0000003Alglucosidasum alfainj.1mg15909990623853Myozyme, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 0,05 g
45.08.09.0000004Anagrelidump.o.1mg15909990670154Thromboreductin, kaps., 0,5 mg
55.08.09.0000005Betainum anhydricump.o.1mg15909990031900CYSTADANE, proszek doustny, 1 g
65.08.09.0000006Bevacizumabuminj.1mg15909990010486Avastin, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 100 mg/4ml
5909990010493Avastin, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 400 mg/16ml
75.08.09.0000007Bortezomibuminj.1mg15909990000890Velcade, proszek do sporządzenia roztworu do wstrzykiwań, 3,5 mg
5909990646968Velcade, proszek do sporządzenia roztworu do wstrzykiwań, 1 mg
85.08.09.0000008Bosentanump.o.1mg15909990213771Tracleer, tabl. powl., 0,125 g
95.08.09.0000009Capecitabinump.o.1mg15909990893416Xeloda, tabl. powl., 150 mg
5909990893515Xeloda, tabl. powl., 500 mg
105.08.09.0000010Cetuximabuminj.1mg15909990035922Erbitux, roztwór do infuzji, 5 mg/ml
5909990035946Erbitux, roztwór do infuzji, 5 mg/ml
115.08.09.0000011Cinacalcetump.o.1mg15909990016297Mimpara, tabl. powl., 30 mg
5909990016341Mimpara, tabl. powl., 60 mg
5909990016389Mimpara, tabl. powl., 90 mg
125.08.09.0000012Darbepoetinum alfainj.1mcg15909990007608Aranesp, roztwór do wstrzykiwań, 10 mcg/0,4ml
5909990340330Aranesp, roztwór do wstrzykiwań, 500 mcg/ml
5909990738755Aranesp, roztwór do wstrzykiwań, 15 mcg/0,375ml
5909990738779Aranesp, roztwór do wstrzykiwań, 20 mcg/0,5 ml
5909990738793Aranesp, roztwór do wstrzykiwań, 30 mcg/0,3ml
5909990738847Aranesp, roztwór do wstrzykiwań, 40 mcg/0,4ml
5909990738861Aranesp, roztwór do wstrzykiwań, 50 mcg/0,5 ml
5909990738885Aranesp, roztwór do wstrzykiwań, 60 mcg/0,3ml
5909990738908Aranesp, roztwór do wstrzykiwań, 80 mcg/0,4ml
5909990738939Aranesp, roztwór do wstrzykiwań, 100 mcg/0,5 ml
5909990739035Aranesp, roztwór do wstrzykiwań, 500 mcg/ml
135.08.09.0000013Dasatynibump.o.1mg15909990621323Sprycel, tabl., 20 mg
5909990621354Sprycel, tabl., 50 mg
5909990671601Sprycel, tabl., 100 mg
5909990818631Sprycel, tabl., 80 mg
5909990818655Spycel, tabl., 140 mg
145.08.09.0000014Docetaxeluminj.1mg15909990744688Docetaxel TEVA, koncentrat i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do infuzji, 20 mg/0,5ml
5909990744695Docetaxel TEVA, koncentrat i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do infuzji, 80 mg/2ml
5909990777006Docetaxel - Ebewe, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 20 mg
5909990777020Docetaxel - Ebewe, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 80 mg
5909990786466Docetaxel Hospira, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 10 mg/ml
5909990786473Docetaxel Hospira, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 10 mg/ml
5909990786480Docetaxel Hospira, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 10 mg/ml
5909990810987Camitotic, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 20 mg/ml
5909990810994Camitotic, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 20 mg/ml
5909990811007Camitotic, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 20 mg/ml
5909990850280Docetaxel - Ebewe, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 160 mg
5909990863662Taxegis, koncentrat i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do infuzji, 20 mg/0,5ml
5909990863679Taxegis, koncentrat i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do infuzji, 80 mg/2ml
155.08.09.0000015Entekavirump.o.1mg15909990619177Baraclude, tabl., 0,5 mg
5909990619191Baraclude, tabl., 1 mg
165.08.09.0000016Epoetinum alfainj.1000j.m.15909990072378Binocrit, roztwór do wstrzykiwań, 1000 j.m.
5909990072392Binocrit, roztwór do wstrzykiwań, 2000 j.m.
5909990072439Binocrit, roztwór do wstrzykiwań, 3000 j.m.
5909990072453Binocrit, roztwór do wstrzykiwań, 4000 j.m.
5909990072477Binocrit, roztwór do wstrzykiwań, 5000 j.m.
5909990072491Binocrit, roztwór do wstrzykiwań, 6000 j.m.
5909990072538Binocrit, roztwór do wstrzykiwań, 8000 j.m.
5909990072552Binocrit, roztwór do wstrzykiwań, 10000 j.m.
5909990654062Abseamed, roztwór do wstrzykiwań w ampułko-strzykawce, 1000 j.m./0,5 ml
5909990654086Abseamed, roztwór do wstrzykiwań w ampułko-strzykawce, 2000 j.m./ml
5909990654109Abseamed, roztwór do wstrzykiwań w ampułko-strzykawce, 3000 j.m./0,3 ml
5909990654123Abseamed, roztwór do wstrzykiwań w ampułko-strzykawce, 4000 j.m./0,4 ml
5909990654147Abseamed, roztwór do wstrzykiwań w ampułko-strzykawce, 5000 j.m./0,5 ml
5909990654161Abseamed, roztwór do wstrzykiwań w ampułko-strzykawce, 6000 j.m./0,6 ml
5909990654185Abseamed, roztwór do wstrzykiwań w ampułko-strzykawce, 8000 j.m./0,8 ml
5909990654208Abseamed, roztwór do wstrzykiwań w ampułko-strzykawce, 10000 j.m./1 ml
5909990670956Eprex, roztwór do wstrzykiwań podskórnych i dożylnych, 2000 j.m./ml
5909990670963Eprex, roztwór do wstrzykiwań podskórnych i dożylnych, 4000 j.m./ml
5909990670970Eprex, roztwór do wstrzykiwań podskórnych i dożylnych, 10000 j.m./ml
5909990670987Eprex, roztwór do wstrzykiwań podskórnych i dożylnych, 10000 j.m./ml
5909990671045Eprex, roztwór do wstrzykiwań podskórnych i dożylnych, 10000 j.m./ml
5909990845170Binocrit, roztwór do wstrzykiwań, 40000 j.m./ml
175.08.09.0000017Erlotinibump.o.1mg15909990334261Tarceva, tabl. powl., 25 mg
5909990334278Tarceva, tabl. powl., 100 mg
5909990334285Tarceva, tabl. powl., 150 mg
185.08.09.0000018Etanerceptuminj.1mg15909990612161Enbrel, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań do stosowania u dzieci, 25 mg/ml
5909990618217Enbrel, roztwór do wstrzykiwań w ampułko-strzykawce, 25 mg
5909990618255Enbrel, roztwór do wstrzykiwań w ampułko-strzykawce, 50 mg
5909990712755Enbrel, roztwór do wstrzykiwań we wstrzykiwaczu, 50 mg
5909990777938Enbrel, proszek i rozpuszczalnik do sporządzenia roztworu do wstrzykiwań, 25 mg (25mg/ml)
5909990880881Enbrel, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań do stosowania u dzieci, 10 mg/ml
195.08.09.0000019Everolimusump.o.1mg15909990711567Afinitor, tabl., 5 mg
5909990711598Afinitor, tabl., 10 mg
205.08.09.0000020Factor IX coagulationis humanusinj.1j.m.15909990623549Mononine, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań lub infuzji, 100 j.m./ml
5909990623563Mononine, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 100 j.m./ml
5909990643110Immunine 600 IU, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 600 j.m.
5909990645220Immunine 1200 IU, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 1200 j.m.
5909990799367Octanine F 500 IU, proszek do sporządzenia roztworu do wstrzykiwań, 500 j.m.
5909990799374Octanine F 1000 IU, proszek do sporządzenia roztworu do wstrzykiwań, 1000 j.m.
5909990930500Berinin P 1200, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań lub infuzji, 1200 j.m.
5909990930562Berinin P 600, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań lub infuzji, 600 j.m.
5909990930579Berinin P 300, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań lub infuzji, 300 j.m.
215.08.09.0000021Factor IX coagulationis humanus recombinateinj.1j.m.15909990057184BeneFIX, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 250 j.m.
5909990057191BeneFIX, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 500 j.m.
5909990057207BeneFIX, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 1000 j.m.
5909990057221BeneFIX, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 2000 j.m.
225.08.09.0000022Factor VIII coagulationis humanusinj.1j.m.15909990573554Immunate Baxter 250, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 250 j.m./fiol.
5909990573561Immunate Baxter 500, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 500 j.m.
5909990573615Immunate Baxter 1000, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 1000 j.m./fiol.
5909990825301Octanate 250 IU, proszek do sporządzenia roztworu do wstrzykiwań, 250 j.m.
5909990825332Octanate 500 IU, proszek do sporządzenia roztworu do wstrzykiwań, 500 j.m.
5909990825349Octanate 1 000 IU, proszek do sporządzenia roztworu do wstrzykiwań, 1000 j.m.
5909990928033Beriate P 250, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań lub infuzji, 250 j.m.
5909990928040Beriate P 500, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań lub infuzji, 500 j.m.
5909990928057Beriate P 1000, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań lub infuzji, 1000 j.m.
235.08.09.0000023Factor VIII coagulationis humanus recombinateinj.1j.m.15909990020775Kogenate Bayer, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 250 j.m.
5909990020782Kogenate Bayer, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 500 j.m.
5909990224302Advate, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 250 j.m.
5909990224340Advate, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 1000 j.m.
5909990224357Advate, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 1500 j.m.
5909990224333Advate, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 500 j.m.
5909990697441Advate, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 2000 j.m.
5909990697458Advate, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 3000 j.m.
245.08.09.0000024Galsulfaseuminj.1mg15909990614745NAGLAZYME, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 1 mg/ml
255.08.09.0000025Gefitynibump.o.1mg15909990717231Iressa, tabl. powl., 250 mg
265.08.09.0000026Glatirameri acetasinj.1mg15909990017065Copaxone, roztwór do wstrzykiwań, 20 mg/ml
275.08.09.0000027Glikol metoksypolietylenowy epoetyny betainj.1mcg15909990052684Mircera, roztwór do wstrzykiwań, 50 mcg/0,3ml
5909990052707Mircera, roztwór do wstrzykiwań, 100 mcg/0,3ml
5909990052745Mircera, roztwór do wstrzykiwań, 200 mcg/0,3ml
5909990052868Mircera, roztwór do wstrzykiwań, 75 mcg/0,3ml
5909990052875Mircera, roztwór do wstrzykiwań, 150 mcg/0,3ml
5909990661008Mircera, roztwór do wstrzykiwań, 30 mcg/0,3ml
5909990661046Mircera, roztwór do wstrzykiwań, 120 mcg/0,3ml
285.08.09.0000028Idursulfasuminj.1mg15909990053742Elaprase, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 2 mg/ml
295.08.09.0000029Iloprostuminh.1mcg15909990609079Ventavis, roztwór do inhalacji z nebulizatora, 10 mcg
305.08.09.0000030Imatinibump.o.1mg15909990001057Glivec, tabl. powl., 100 mg
5909990001071Glivec, tabl. powl., 400 mg
315.08.09.0000031Imiglucerasuminj.1j.m.15909990943012Cerezyme, proszek do sporządzenia roztworu do wstrzykiwań, 400 j.m.
325.08.09.0000032Immunoglobulinum humanuminj.1mg15909990049851Ig VENA, roztwór do infuzji, 50 g/l
5909990049868Ig VENA, roztwór do infuzji, 50 g/l
5909990049875Ig VENA, roztwór do infuzji, 50 g/l
5909990049882Ig VENA, roztwór do infuzji, 50 g/l
5909990354313Sandoglobulin P, proszek do sporządzania roztworu do infuzji, 3 g
5909990354412Sandoglobulin P, proszek do sporządzania roztworu do infuzji, 6 g
5909990420490Subcuvia, roztwór do wstrzykiwań, 0,16 g/ml
5909990425143Kiovig, roztwór do infuzji, 1 g
5909990425150Kiovig, roztwór do infuzji, 100 mg/ml
5909990425167Kiovig, roztwór do infuzji, 5 g
5909990425174Kiovig, roztwór do infuzji, 100 mg/ml
5909990425181Kiovig, roztwór do infuzji, 20 g
5909990571642VIvaglobin, roztwór do wstrzykiwań podskórnych, 0,16 g/ml
5909990725786Privigen, roztwór do infuzji, 100 mg/ml
5909990725793Privigen, roztwór do infuzji, 100 mg/ml
5909990725809Privigen, roztwór do infuzji, 100 mg/ml
5909990725823Privigen, roztwór do infuzji, 100 mg/ml
5909990729883Gammanorm, roztwór do wstrzykiwań, 165 mg/ml
5909990741038FLEBOGAMMA, roztwór do infuzji, 50 mg/ml
5909990756117Gammagard S/D, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do infuzji, 2,5 g
5909990756216Gammagard S/D, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do infuzji, 5 g
5909990762514Octagam (5% 2,5g), roztwór do infuzji, 2,5 g/50ml
5909990762613Octagam (5% 5g), roztwór do infuzji, 5 g/100ml
5909990762712Octagam (5% 10g), roztwór do infuzji, 10 g/200ml
5909990763863Octagam 10% (20ml, 2g), roztwór do infuzji, 100 mg/ml
5909990763870Octagam 10% (50ml, 5g), roztwór do infuzji, 100 mg/ml
5909990763887Octagam 10% (100 ml, 10g), roztwór do infuzji, 100 mg/ml
5909990763894Octagam 10% (200ml, 20g), roztwór do infuzji, 100 mg/ml
5909990782208Kiovig, roztwór do infuzji, 30 g
5909990797868FLEBOGAMMA DIF, roztwór do infuzji, 50 mg/ml
5909990797875FLEBOGAMMA DIF, roztwór do infuzji, 50 mg/ml
5909990797882FLEBOGAMMA DIF, roztwór do infuzji, 50 mg/ml
5909990797899FLEBOGAMMA DIF, roztwór do infuzji, 50 mg/ml
5909990836055FLEBOGAMMA DIF, roztwór do infuzji, 100 mg/ml
5909990836062FLEBOGAMMA DIF, roztwór do infuzji, 100 mg/ml
5909990836079FLEBOGAMMA DIF, roztwór do infuzji, 100 mg/ml
5909990869541Hizentra, roztwór do wstrzykiwań, 0,2 g/ml
5909990869572Hizentra, roztwór do wstrzykiwań, 0,2 g/ml
5909990869657Hizentra, roztwór do wstrzykiwań, 0,2 g/ml
335.08.09.0000033Infliximabuminj.1mg15909990900114Remicade, proszek do sporządzania koncentratu do sporządzania roztworu do infuzji, 0,1 g
345.08.09.0000034Interferonum alfainj.1 mlnj.m.15909990861118Alfaferone, roztwór do wstrzykiwań i infuzji, 3000000 j.m.
5909990861217Alfaferone, roztwór do wstrzykiwań i infuzji, 6000000 j.m./ml
355.08.09.0000035Interferonum alfa-2ainj.1 mlnj.m.15909990465118Roferon-a, roztwór do wstrzykiwań, 3 mln j.m./0,5 ml
5909990465316Roferon-a, roztwór do wstrzykiwań, 6 mln j.m./0,5 ml
5909990465415Roferon-a, roztwór do wstrzykiwań, 9 mln j.m./0,5 ml
365.08.09.0000036Interferonum alfa-2binj.1 mlnj.m.15909990004805IntronA, roztwór do wstrzykiwań i infuzji, 25 mln j.m./2,5 ml
5909990858118IntronA, roztwór do wstrzykiwań, 15 mln j.m./ml
5909990858217IntronA, roztwór do wstrzykiwań, 25 mln j.m./ml
375.08.09.0000037Interferonum beta 1a a 22 mcginj.1mcg15909990568819Rebif 8,8 mcg/0,2 ml; 22 mcg/0,5 ml, roztwór do wstrzykiwań podskórnych, 8,8 mcg/(2,4 mln j.m.) /0,2 ml, 22 mcg/(6 mln j.m.) /0,5 ml mcg (j.m.) /ml
5909990728503Rebif 8,8 mcg/0,1 ml; 22 mcg/0,25 ml, roztwór do wstrzykiwań podskórnych, 24 mln j.m./ml
385.08.09.0000038Interferonum beta 1a a 30 mcginj.1mcg15909990008148Avonex, roztwór do wstrzykiwań, 30 mcg
395.08.09.0000039Interferonum beta 1a a 44 mcginj.1mcg15909990728497Rebif 44, roztwór do wstrzykiwań, 44 mcg/0,5 ml
5909990874934Rebif 44, roztwór do wstrzykiwań, 44 mcg/0,5 ml
405.08.09.0000040Interferonum beta-1binj.1mcg15909990619375Betaferon, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 250 mcg/ml
5909990650996Extavia, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 250 mcg/ml
415.08.09.0000041Lamivudinump.o.1mg15909990479610ZEFFIX, tabl. powl., 100 mg
425.08.09.0000042Lapatynibump.o.1mg15909990084340TYVERB, tabl. powl., 250 mg
5909990084357TYVERB, tabl. powl., 250 mg
5909990763993TYVERB, tabl. powl., 250 mg
5909990851966TYVERB, tabl. powl., 250 mg
5909990851973TYVERB, tabl. powl., 250 mg
5909990851980TYVERB, tabl. powl., 250 mg
435.08.09.0000043Laronidasuminj.1j.m.15909990005673Aldurazyme, konc.do wl.doż., 100 j.m./ml
445.08.09.0000044Leuprorelinuminj.1mg15909990686117Lucrin Depot, mikrosfery do sporządzania zawiesiny do wstrzykiwań, 3,75 mg
455.08.09.0000045Mecaserminuminj.1mg15909990076024INCRELEX, roztwór do wstrzykiwań, 0,01 g/ml
465.08.09.0000046Methotrexatuminj.1mg15909990791255Metex, roztwór do wstrzykiwań w ampułko-strzykawce, 50 mg/ml
5909990791309Metex, roztwór do wstrzykiwań w ampułko-strzykawce, 50 mg/ml
5909990791361Metex, roztwór do wstrzykiwań w ampułko-strzykawce, 50 mg/ml
5909990791446Metex, roztwór do wstrzykiwań w ampułko-strzykawce, 50 mg/ml
5909990791491Metex, roztwór do wstrzykiwań w ampułko-strzykawce, 50 mg/ml
5909990822171Metex, roztwór do wstrzykiwań w ampułko-strzykawce, 50 mg/ml
5909990822195Metex, roztwór do wstrzykiwań w ampułko-strzykawce, 50 mg/ml
5909990822201Metex, roztwór do wstrzykiwań w ampułko-strzykawce, 50 mg/ml
475.08.09.0000047Nilotynibump.o.1mg15909990073535Tasigna, kaps., 200 mg
485.08.09.0000048Palivizumabuminj.1mg15909990815616Synagis, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 50 mg
5909990815715Synagis, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 100 mg
495.08.09.0000049Panitumumabuminj.1mg15909990646531Vectibix, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 20 mg/ml
5909990646555Vectibix, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 20 mg/ml
505.08.09.0000050Peginterferonum alfa-2ainj.1mcg15909990881192Pegasys, roztwór do wstrzykiwań, 135 mcg/0,5 ml
5909990881260Pegasys, roztwór do wstrzykiwań, 180 mcg/0,5 ml
5909990984718Pegasys, roztwór do wstrzykiwań, 270 mcg/ml
5909990984817Pegasys, roztwór do wstrzykiwań, 360 mcg/ml
515.08.09.0000051Peginterferonum alfa-2binj.1mcg15909991039110PegIntron, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 0,05 mg/0,5ml
5909991039219PegIntron, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 0,12 mg/0,5ml
5909991039318PegIntron, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 0,08 mg/0,5ml
5909991039417PegIntron, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 0,15 mg/0,5ml
5909991039516PegIntron, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 0,1 mg/0,5ml
525.08.09.0000052Pemetrekseduminj.1mg15909990009664Alimta 500 mg, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 500 mg
5909990080205Alimta 100 mg, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 100 mg
535.08.09.0000053Ribavirinump.o.1mg15909990999828Rebetol, kaps. twarde, 200 mg
5909990043798Copegus, tabl. powl., 400 mg
5909990996223Copegus, tabl. powl., 200 mg
545.08.09.0000054Rituximabuminj.1mg15909990418817MabThera, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 100 mg
5909990418824MabThera, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 500 mg
555.08.09.0000055Sildenafilump.o.1mg15909990423040Revatio, tabl. powl., 20 mg
565.08.09.0000056Somatropinuminj.1mg15909990050161Omnitrope, roztwór do wstrzykiwań, 3,3 mg/ml
5909990072897Omnitrope, roztwór do wstrzykiwań, 6,7 mg/ml
5909990671014Genotropin 5,3, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 5,3 mg
5909990771813Genotropin 12, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 12 mg
575.08.09.0000057Sorafenibump.o.1mg15909990588169Nexavar, tabl. powl., 200 mg
585.08.09.0000058Sunitinibump.o.1mg15909990079377Sutent, kaps. twarde, 12,5 mg
5909990079384Sutent, kaps. twarde, 25 mg
5909990079391Sutent, kaps. twarde, 50 mg
595.08.09.0000059Temozolomidump.o.1mg14037353009967Temomedac, kaps. twarde, 5 mg
4037353009974Temomedac, kaps. twarde, 20 mg
4037353009981Temomedac, kaps. twarde, 100 mg
4037353009998Temomedac, kaps. twarde, 140 mg
4037353010000Temomedac, kaps. twarde, 180 mg
4037353010017Temomedac, kaps. twarde, 250 mg
5909990672158Temodal, kaps. twarde, 20 mg
5909990672172Temodal, kaps. twarde, 100 mg
5909990672196Temodal, kaps. twarde, 250 mg
5909990672219Temodal, kaps. twarde, 0,14 g
5909990672233Temodal, kaps. twarde, 180 mg
5909990716999Temodal, kaps. twarde, 5 mg
5909990744701Temozolomide Teva, kaps. twarde, 5 mg
5909990744725Temozolomide Teva, kaps. twarde, 20 mg
5909990744749Temozolomide Teva, kaps. twarde, 100 mg
5909990744763Temozolomide Teva, kaps. twarde, 140 mg
5909990744787Temozolomide Teva, kaps. twarde, 180 mg
5909990746057Temozolomide Teva, kaps. twarde, 250 mg
5909990805082TEMOSTAD, kaps. twarde, 5 mg
5909990805105TEMOSTAD, kaps. twarde, 20 mg
5909990805136TEMOSTAD, kaps. twarde, 100 mg
5909990805150TEMOSTAD, kaps. twarde, 140 mg
5909990805174TEMOSTAD, kaps. twarde, 180 mg
5909990805198TEMOSTAD, kaps. twarde, 250 mg
605.08.09.0000060Tenofoviri disoproxilum fumaratump.o.1mg15909990009589VIread, tabl. powl., 245 mg
615.08.09.0000061Tobramycinuminh.1mg15909990045976Bramitob, płyn do inhalacji z nebulizatora w pojemniku jednodawkowym, 300 mg/4 ml, 300 mg/4ml
5909991056216Tobi, płyn do inhalacji z nebulizatora, 300 mg/5ml
625.08.09.0000062Toxinum botulinicum typum A ad iniectabile a 100inj.1j.m.15909990643950Xeomin, proszek do sporządzenia roztworu do wstrzykiwań, 100 j.
5909990674817Botox, proszek do sporządzenia roztworu do wstrzykiwań, 100 j.
635.08.09.0000063Toxinum botulinicum typum A ad iniectabile a 500inj.1j.m.15909990729227DYSPORT, proszek do sporządzenia roztworu do wstrzykiwań, 500 j.
645.08.09.0000064Trabectedinuminj.1mg15909990635177Yondelis, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 0,25 mg
5909990635184Yondelis, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 1 mg
655.08.09.0000065Trastuzumabuminj.1mg15909990855919Herceptin, proszek do przygotowania koncentratu do sporządzania roztworu do infuzji, 150 mg
665.08.09.0000066Treprostyniluminj.1mg15909990046805Remodulin, roztwór do infuzji, 1 mg/ml
5909990046850Remodulin, roztwór do infuzji, 2,5 mg/ml
5909990046867Remodulin, roztwór do infuzji, 5 mg/ml
675.08.09.0000067Triptorelinuminj.1mg15909990486915Diphereline SR 3,75, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania zawiesiny o przedłużonym uwalnianiu do wstrzykiwań, 3,75 mg
685.08.09.0000068Omalizumabuminj.1mg15909990708376Xolair, roztwór do wstrzykiwań, 75 mg w ampułko-strzykawce, 0,5ml
5909990708406Xolair, roztwór do wstrzykiwań, 150 mg w ampułko-strzykawce, 1 ml
695.08.09.0000069Ambrisentanump.o.1mg15909990643165Volibris, tabl. powl., 5 mg
5909990643189Volibris, tabl. powl., 10 mg
705.08.09.0000070Certolizumabum pegolinj.1mg15909990734894Cimzia, roztwór do wstrzykiwań w amp. - strzyk., 200 mg/ml
715.08.09.0000071Fingolimodump.o.1mg15909990856480Gilenya, kaps. twarde, 0,5 mg
725.08.09.0000072Tocilizumabuminj.1mg15909990678259RoActemra, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 20 mg/ml
5909990678266RoActemra, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 20 mg/ml
5909990678273RoActemra, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 20 mg/ml
735.08.09.0000073Ustekinumabuminj.1mg15909997077505Stelara, roztwór do wstrzykiwań, 45 mg
745.08.09.0000074Deferazyroxump.o.1mg15909990613021Exjade, tabl. do sporządzania zawiesiny doustnej, 250 mg
5909990613045Exjade, tabl. do sporządzania zawiesiny doustnej, 500 mg
755.08.09.0000075Pazopanibump.o.1mg15909990764877Votrient, tabl. powl., 200 mg
5909990764884Votrient, tabl. powl., 200 mg
5909990764891Votrient, tabl. powl., 400 mg
5909990764907Votrient, tabl. powl., 400 mg
765.08.09.0000076Wemurafenibp.o.1mg15909990935581Zelboraf, tabl. powl., 240 mg
775.08.09.0000077Boceprevirump.o.1mg15909990896325VIctrelis, kaps. twarde, 200 mg
785.08.09.0000078Telaprevirump.o.1mg15909990916436Incivo, tabl. powl., 375 mg

ZAŁĄCZNIK Nr  2

Wykaz programów zdrowotnych (lekowych)

Część A - Programy lekowe
Lp.KODNUMER ZAŁĄCZNIKA z Obw. MZROZPOZNANIE KLINICZNE

ICD-10

NAZWA PROGRAMUSUBSTANCJE CZYNNE
123456
103.0000.301.02B.1.B 18.1Leczenie przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu BINTERFERON PEGYLOWANY ALFA -2A;

INTERFERON REKOMBINOWANY ALFA -2A;

INTERFERON REKOMBINOWANY ALFA -2B;

INTERFERON alfa naturalny; LAMIWUDYNA;

ENTEKAWIR; ADEFOWIR; TENOFOWIR

203.0000.302.02B.2.B 18.2Leczenie przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu CINTERFERON PEGYLOWANY ALFA -2A;

INTERFERON PEGYLOWANY ALFA -2B;

INTERFERON REKOMBINOWANY ALFA -2A;

INTERFERON REKOMBINOWANY ALFA -2B;

INTERFERON alfa naturalny; RYBAWIRYNA;

BOCEPREVIRUM; TELAPREVIRUM

303.0000.303.02B.3.C 15, C 16, C 17, C 18, C 20, C 48Leczenie nowotworów podścieliska przewodu pokarmowego (GIST)IMATYNIB; SUNITYNIB
403.0000.304.02B.4.C 18 - C 20Leczenie zaawansowanego raka jelita grubegoBEWACYZUMAB; CETUKSYMAB; PANITUMUMAB
503.0000.305.02B.5.C 22.0Leczenie raka wątrobokomórkowegoSORAFENIB
603.0000.306.02B.6.C 34Leczenie niedrobnokomórkowego raka płucaPEMETREKSED; DOCETAKSEL; GEFITYNIB; ERLOTYNIB
703.0000.307.02B.7.C 44, C 49Leczenie zaawansowanego włókniakomięsaka guzowatego skóry (DFSP)IMATYNIB
803.0000.308.02B.8.C 48, C 49Leczenie mięsaków tkanek miękkichTRABEKTEDYNA
903.0000.309.02B.9.C 50Leczenie raka piersiTRASTUZUMAB; LAPATYNIB; KAPECYTABINA
1003.0000.310.02B.10.C 64Leczenie raka nerkiSUNITYNIB; SORAFENIB; EWEROLIMUS;PAZOPANIB
1103.0000.311.02B.11.C 71Leczenie glejaków mózguTEMOZOLOMID
1203.0000.312.02B.12.C 82, C 83Leczenie chłoniaków złośliwychRYTUKSYMAB
1303.0000.313.02B.13.C 90Leczenie szpiczaka plazmatyczno-komórkowego (plazmocytowego)BORTEZOMIB
1403.0000.314.02B.14.C 92.1Leczenie przewlekłej białaczki szpikowejIMATYNIB; DASATYNIB; NILOTYNIB
1503.0000.315.02B.15.D 66, D 67Zapobieganie krwawieniom u dzieci z hemofilią A i BKoncentrat czynnika krzepnięcia VIII;

Koncentrat czynnika krzepnięcia IX

1603.0000.316.02B.16.D 75.2Leczenie nadpłytkowości samoistnejANAGRELID
1703.0000.317.02B.17.D 80, W TYM: D 80.0, D 80.1, D 80.3, D 80.4, D 80.5, D 80.6, D 80.8, D 80.9; D 81 W CAŁOŚCI; D 82, W TYM: D 82.0, D 82.1, D 82.3, D 82.8, D 82.9; D 83, W TYM: D 83.0, D 83.1, D 83.3, D 83.8, D 83.9; D 89Leczenie pierwotnych niedoborów odporności u dzieciIMMUNOGLOBULINY
1803.0000.318.02B.18.E 22.8Leczenie przedwczesnego dojrzewania płciowego u dzieciLEUPRORELINA; TRIPTORELINA
1903.0000.319.02B.19.E 23Leczenie niskorosłych dzieci z somatropinową niedoczynnością przysadkiSOMATOTROPINA
2003.0000.320.02B.20.E 34.3Leczenie niskorosłych dzieci z ciężkim pierwotnym niedoborem IGF-1MEKASERMINA
2103.0000.321.02B.21.E 72.1Leczenie ciężkich wrodzonych hiperhomocysteinemiiBETAINA BEZWODNA
2203.0000.322.02B.22.E 74.0Leczenie choroby PompegoALGLUKOZYDAZA ALFA
2303.0000.323.02B.23.E 75Leczenie choroby Gaucher'aIMIGLUCERAZA
2403.0000.324.02B.24.E 76.0Leczenie choroby HurlerLARONIDAZA
2503.0000.325.02B.25.E 76.1Leczenie mukopolisacharydozy typu II (zespół Huntera)IDURSULFAZA
2603.0000.326.02B.26.E 76.2Leczenie mukopolisacharydozy typu VI (zespół Maroteaux - Lamy)GALSULFAZA
2703.0000.327.02B.27.E 84Leczenie przewlekłych zakażeń płuc u pacjentów z mukowiscydoząTOBRAMYCYNA
2803.0000.328.02B.28.G 24.3, G 24.5, G 24.4, G 51.3, G 24.8, G 24.4Leczenie dystonii ogniskowych i połowiczego kurczu twarzyTOKSYNA BOTULINOWA TYPU A
2903.0000.329.02B.29.G 35Leczenie stwardnienia rozsianegoINTERFERON BETA, OCTAN GLATIRAMERU
3003.0000.330.02B.30.G 80Leczenie spastyczności w mózgowym porażeniu dziecięcymTOKSYNA BOTULINOWA TYPU A
3103.0000.331.02B.31.I 27, I27.0Leczenie tętniczego nadciśnienia płucnego (TNP)SILDENAFIL; ILOPROST; BOSENTAN; TREPROSTINIL;AMBRISENTAN
3203.0000.332.02B.32.K 50Leczenie choroby Leśniowskiego-Crohna (chLC)INFLIKSYMAB; ADALIMUMAB
3303.0000.333.02B.33.M 05, M 06, M 08Leczenie reumatoidalnego zapalenia stawów i młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów o przebiegu agresywnymINFLIKSYMAB; ETANERCEPT; ADALIMUMAB; RYTUKSYMAB; METOTREKSAT PODSKÓRNY
3403.0000.334.02B.34.M 05, M 06, M 08Leczenie reumatoidalnego zapalenia stawów (RZS) i młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów (MIZS) o dużej i umiarkowanej aktywności choroby lekami modyfikującymi przebieg chorobyMETOTREKSAT PODSKÓRNY
3503.0000.335.02B.35.L 40.5, M 07.1, M 07.2, M 07.3Leczenie łuszczycowego zapalenia stawów o przebiegu agresywnym (ŁZS)INFLIXIMAB; ETANERCEPT; ADALIMUMAB
3603.0000.336.02B.36.M 45Leczenie inhibitorami TNF alfa świadczeniobiorców z ciężką, aktywną postacią zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa (ZZSK)INFLIXIMABUM; ETANERCEPTUM; ADALIMUMAB
3703.0000.337.02B.37.N 18Leczenie niedokrwistości w przebiegu przewlekłej niewydolności nerekEPOETYNA ALFA; DARBEPOETYNA ALFA; GLIKOL METOKSYPOLIETYLENOWY EPOETYNY BETA
3803.0000.338.02B.38.N 18Leczenie niskorosłych dzieci z przewlekłą niewydolnością nerek (PNN)SOMATOTROPINA
3903.0000.339.02B.39.N 25.8Leczenie wtórnej nadczynności przytarczyc u pacjentów hemodializowanychCYNAKALCET
4003.0000.340.02B.40.P 27.1Profilaktyka zakażeń wirusem RS u dzieci z przewlekłą chorobą płuc (dysplazją oskrzelowo-płucną)PALIWIZUMAB
4103.0000.341.02B.41.Q 87.1Leczenie dzieci z Zespołem Prader - WilliSOMATOTROPINA
4203.0000.342.02B.42.Q 96Leczenie niskorosłych dzieci z Zespołem Turnera (ZT)SOMATOTROPINA
4303.0000.343.02B.43.B 18, W TYM: B 18.0, B 18.1, B 18.8, B 18.9; B 19 W CAŁOŚCI; C 82; C 83; Z 94Leczenie wirusowego zapalenia wątroby typu B u świadczeniobiorców po przeszczepach

lub u świadczeniobiorców z chłoniakami, leczonych rytuksymabem

LAMIWUDYNA
4403.0000.344.02B.44.J 45Leczenie ciężkiej astmy alergicznej IgE zależnej omalizumabemOMALIZUMAB
4503.0000.345.02B.45.M 05, M 06Leczenie reumatoidalnego zapalenia stawów o przebiegu agresywnymTOCILIZUMAB, CERTOLIZUMAB
4603.0000.346.02B.46.G.35Leczenie stwardnienia rozsianego po niepowodzeniu terapii lekami pierwszego rzutuFINGOLIMOD
4703.0000.347.02B.47.L40.0Leczenie ciężkiej postaci łuszczycy plackowatejUSTEKINUMAB
4803.0000.348.02B.48.C43Leczenie czerniaka złośliwego skóryWEMURAFENIB
4903.0000.349.02B.49.E83.1Leczenie doustne stanów nadmiaru żelaza w organizmieDEFERAZYROKS
5003.0000.350.02B.50.C56; C57; C48Leczenie chorych na zaawansowanego raka jajnikaBEWACYZUMAB

Część B - Kwalifikacje do programów lekowych

Lp.KODNUMER ZAŁĄCZNIKA z Obw. MZROZPOZNANIE KLINICZNE

ICD-10

NAZWA PROGRAMU
12345
103.0000.201.02B.19., B.20., B.38., B.41., B.42.E 23, E 34.3, N 18, Q 87.1, Q 96Kwalifikacja do stosowania hormonu wzrostu
203.0000.202.02B.33., B.34., B.35., B.36., B.45.M 05, M 06, M 08, M 45, L 40.5, M 07.1, M 07.2, M 07.3Kwalifikacja i weryfikacja leczenia biologicznego w chorobach reumatycznych
303.0000.203.02B.21., B. 22., B.23., B.24., B.25., B.26.,E 72.1, E 74.0, E 75, E 76.0, E 76.1, E 76.2Kwalifikacja i weryfikacja leczenia chorób ultrarzadkich
403.0000.204.02B.15.D 66, D 67Kwalifikacja i weryfikacja leczenia w programie zapobiegania krwawieniom u dzieci z hemofilią A i B
503.0000.205.02B.44.J 45Kwalifikacja i weryfikacja leczenia ciężkiej astmy alergicznej IgE zależnej
603.0000.206.02B.47.L40.0Kwalifikacja i weryfikacja leczenia ciężkiej postaci łuszczycy plackowatej
703.0000.207.02B.49.E83.1Kwalifikacja leczenia doustnego stanów nadmiaru żelaza w organizmie