Zm.: zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń w rodzaju: podstawowa opieka zdrowotna.

Dzienniki resortowe

NFZ.2012.86

Akt jednorazowy

Wersja od: 6 grudnia 2012 r.

ZARZĄDZENIE Nr 86/2012/DSOZ

PREZESA NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA

z dnia 5 grudnia 2012 r.

zmieniające zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń w rodzaju: podstawowa opieka zdrowotna

Na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 21 i 25, art. 146 ust. 1 pkt 1 i 3 oraz art. 159 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 Nr 164, poz. 1027, z późn. zm.¹⁾) zarządza się, co następuje:

§ 1. W zarządzeniu Nr 85/2011/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 17 listopada 2011 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń w rodzaju: podstawowa opieka zdrowotna, wprowadza się następujące zmiany:

1) w § 2 w ust. 1 pkt 8 otrzymuje brzmienie:

"8) Portal Narodowego Funduszu Zdrowia - informatyczne środowisko komunikacji, określone w zarządzeniu Nr 45/2009/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 5 października 2009 r. w sprawie korzystania z Portalu Narodowego Funduszu Zdrowia (z późn. zm.), przeznaczone do wymiany informacji pomiędzy użytkownikami (wnioskujący, oferenci, świadczeniodawcy realizujący umowy, podwykonawcy, apteki), a Funduszem;";

2) w § 4:

a) ust. 2 otrzymuje brzmienie:

"2. Odpowiednio do przedmiotu umowy, jednostki rozliczeniowe poszczególnych świadczeń oraz ceny odpowiadających im jednostek, w tym dla okresu rozliczeniowego od 1 stycznia do 31 maja 2013 r., określone są w załączniku nr 1 do zarządzenia.",

b) po ust. 2 dodaje się ust. 2a w brzmieniu:

"2a. Do określenia warunków finansowania świadczeń na kolejny okres rozliczeniowy stosuje się § 32 Ogólnych warunków umów.";

3) w § 8:

a) ust. 1 otrzymuje brzmienie:

"1. Przy udzielaniu świadczeń, świadczeniodawca obowiązany jest do weryfikacji, z uwzględnieniem przepisów art. 50 ustawy, uprawnień świadczeniobiorcy do uzyskania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, zwanych dalej "uprawnieniami do świadczeń.",

b) po ust. 1 dodaje się ust. 1a - 1d w brzmieniu:

"1a. Świadczeniodawca obowiązany jest do weryfikacji uprawnień, o których mowa w ust. 1, każdorazowo przed przyjęciem od świadczeniobiorcy deklaracji wyboru.

1b. Świadczeniodawca obowiązany jest do uzyskania we właściwym OW NFZ upoważnienia do korzystania z systemu Elektronicznej Weryfikacji Uprawnień Świadczeniobiorców oraz dopełnienia staranności dla zapewnienia realizacji uprawnień świadczeniobiorców, wynikających z art. 50 ust. 3 ustawy.

1c. Weryfikacja uprawnień, o których mowa w ust. 1 i 1a dokonywana jest za pomocą systemu Elektronicznej Weryfikacji Uprawnień Świadczeniobiorców udostępnionego przez Fundusz, a w przypadku braku potwierdzenia uprawnień do świadczeń - dokumentu okazanego przez świadczeniobiorcę albo oświadczenia złożonego przez Świadczeniobiorcę, zgodnie z przepisami określonymi w art. 50 ust. 6 - 9 ustawy.

1d. Jeżeli z przyczyn technicznych nie jest możliwe dokonanie weryfikacji w systemie Elektronicznej Weryfikacji Uprawnień Świadczeniobiorców, świadczeniodawca postępuje w sposób określony w art. 50 ust. 6 ustawy.";

4) w § 13:

a) ust. 1 otrzymuje brzmienie:

"1. Zalecana liczba świadczeniobiorców objętych opieką przez jednego lekarza poz nie powinna przekroczyć 2750 osób.",

b) uchyla się ust. 3;

5) w § 15 w ust. 7 pkt 2 otrzymuje brzmienie:

"2) dla świadczeniodawcy, u którego liczba sprawozdanych porad zdefiniowanych rozpoznaniami wg klasyfikacji ICD-10 jako choroby z grupy J00-J22, z wyłączeniem grupy J17*, stanowić będzie co najmniej 25% porad udzielonych z przyczyn innych niż cukrzyca i chuk.";

6) w § 17:

a) ust. 1 otrzymuje brzmienie:

"1. Zalecana liczba świadczeniobiorców objętych opieką przez jedną pielęgniarkę poz nie powinna przekroczyć 2750 osób.",

b) uchyla się ust. 3;

7) w § 21:

a) ust. 1 otrzymuje brzmienie:

"1. Zalecana liczba świadczeniobiorców, do których zalicza się osoby płci żeńskiej oraz noworodki i niemowlęta obu płci do ukończenia 2 miesiąca życia, objętych opieką przez jedną położną poz nie powinna przekroczyć 6 600 osób.",

b) uchyla się ust. 2;

8) załącznik Nr 1 do zarządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku Nr 1 do niniejszego zarządzenia;

9) we wzorze umowy o udzielanie świadczeń gwarantowanych w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej, stanowiącym załącznik Nr 2 do zarządzenia:

a) w § 1 ust. 5 otrzymuje brzmienie:

"5. W okresie od dnia 1 stycznia 2013 r. do dnia ......... Świadczeniodawca zobowiązany jest wykonywać umowę zgodnie z zasadami i na warunkach określonych zarządzeniem Nr 85/2011/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 17 listopada 2011 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń w rodzaju: podstawowa opieka zdrowotna (z późn. zm.), zwanym w umowie "warunkami zawierania umów", w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009 r. w sprawie wykazów świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 139, poz. 1139, z późn. zm.), w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 28 sierpnia 2009 r. w sprawie organizacji profilaktycznej opieki nad dziećmi i młodzieżą (Dz. U. Nr 139, poz. 1133), oraz w Ogólnych warunkach umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, stanowiących załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielania świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 81, poz. 484), zwanych dalej "Ogólnymi warunkami umów".",

b) w § 2 ust. 7 otrzymuje brzmienie:

"7. Aktualizacji danych, o których mowa w ust. 5 i 6, należy dokonywać za pomocą udostępnionych przez Narodowy Fundusz Zdrowia aplikacji informatycznych, w szczególności Portalu Narodowego Funduszu Zdrowia, na zasadach i warunkach określonych w załączniku Nr 1 do zarządzenia Nr 45/2009/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 5 października 2009 r. w sprawie korzystania z Portalu Narodowego Funduszu Zdrowia (z późn. zm.) oraz w umowie upoważniającej do korzystania z tego Portalu.",

c) w § 4 ust. 7 otrzymuje brzmienie:

"7. Stosownie do zakresu świadczeń będącego przedmiotem umowy, w przypadku czasowego (związanego z urlopem lub zdarzeniem losowym) zaprzestania udzielania świadczeń przez lekarza poz, pielęgniarkę poz lub położną poz. realizujących umowy jako podmioty wykonujące działalność leczniczą w rozumieniu art. 2 ust. 1 pkt 5 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. Nr 112, poz. 654, z późn. zm.), w których świadczenia realizowane są jednoosobowo, Świadczeniodawca obowiązany jest do:

1) zabezpieczenia świadczeniobiorcom zadeklarowanym odpowiednio do lekarza poz, pielęgniarki poz lub położnej poz dostępności do świadczeń poprzez zagwarantowanie zastępstwa na okres nieobecności u innego świadczeniodawcy;

2) odpowiednio wczesnego powiadomienia świadczeniobiorców o zmianach wynikających z modyfikacji wprowadzonej w związku z pkt 1 poprzez zamieszczenie ogłoszenia w miejscu udzielania świadczeń;

3) poinformowania o zaistniałej sytuacji właściwy oddział wojewódzki Funduszu.";

10) załącznik Nr 9 do zarządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 2 do niniejszego zarządzenia;

11) załącznik Nr 11 do zarządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 3 do niniejszego zarządzenia;

12) załącznik Nr 16 do zarządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 4 do niniejszego zarządzenia;

13) załącznik Nr 17 do zarządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 5 do niniejszego zarządzenia.

§ 2. W okresie od 1 stycznia 2013 r. do 31 maja 2013 r., w odniesieniu do świadczeń, dla których jednostką rozliczeniową jest roczna stawka kapitacyjna, status uprawnień do świadczeń nie wpływa na rozliczenie świadczeń.

§ 3. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem 1 stycznia 2013 r.

______

¹⁾ Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2008 r. Nr 216, poz. 1367, Nr 225, poz. 1486, Nr 227, poz. 1505, Nr 234, poz. 1570, Nr 237, poz. 1654; z 2009 r. Nr 6, poz. 33, Nr 22, poz. 120, Nr 26, poz. 157, Nr 38, poz. 299, Nr 92, poz. 753, Nr 97, poz. 800, Nr 98, poz. 817, Nr 111, poz. 918, Nr 118, poz. 989, Nr 157, poz.1241, Nr 161, poz.1278 i Nr 178, poz. 1374 z 2010 r. Nr 50, poz. 301, Nr 107, poz. 679, Nr 125, poz. 842, Nr 127, poz. 857, Nr 165, poz. 1116, Nr 182, poz.1228, Nr 225, poz. 1465, Nr 238, poz. 1578 oraz Nr 257, poz. 1723 i poz. 1725 oraz z 2011 Nr 45, poz. 235, Nr 73, poz. 390, Nr 81, poz. 440, Nr 106, poz. 622, Nr 112, poz. 654, Nr 113, poz. 657, Nr 122, poz. 696, Nr 138, poz. 808, i Nr 149, poz. 887, Nr 171, poz.1016, Nr 215, poz. 1203 i Nr 232, poz. 1378 oraz z 2012 r. Nr 22, poz. 123 i poz. 476.

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr  1

WARTOŚCI STAWEK KAPITACYJNYCH, PORAD I RYCZAŁTÓW W POZ

Prezesa NFZ, z dnia 17 listopada 2011 r.

L.p.	Nazwa świadczenia	Jednostka rozliczeniowa	Wartość rocznej stawki kapitacyjnej, ceny jednostkowej jednostek rozliczeniowych w okresie od 1 stycznia do 31 grudnia 2012 r. (w PLN)	Wartość rocznej stawki kapitacyjnej, ceny jednostkowej jednostek rozliczeniowych w okresie od 1 stycznia do 31 grudnia 2013 r. (w PLN)
1	2	3	4	5
1.1	Świadczenia lekarza poz	Stawka kapitacyjna	96,00	96,00
1.2	Świadczenia lekarza poz w profilaktyce ChUK	Porada	48,00	48,00
1.3	Świadczenia lekarza poz udzielane w stanach nagłych zachorowań ubezpieczonym spoza OW oraz z terenu OW ale spoza gminy własnej i sąsiadujących i spoza listy zadeklarowanych pacjentów	Porada	45,00	45,00
1.4	Świadczenia lekarza poz udzielane w stanach nagłych zachorowań osobom spoza listy świadczeniobiorców innym niż ubezpieczone uprawnionym do świadczeń zgodnie z treścią art. 2 ust. 1 pkt. 2 i 3 ustawy, osobom uprawnionym jedynie na podstawie"Karty Polaka" oraz obcokrajowcom posiadającym ubezpieczenie zdrowotne na podstawie zgłoszenia, w związku z czasowym zatrudnieniem na terytorium RP	Porada	45,00	45,00
1.5	Świadczenia lekarza poz udzielane w stanach zachorowań osobom uprawnionym na podstawie przepisów o koordynacji(EKUZ, Certyfikat)	Porada	45,00	45,00
1.6	Świadczenia lekarza poz w ramach kwalifikacji do realizacji transportu"dalekiego" w POZ	Porada	20,00	20,00
2.1	Świadczenia pielęgniarki poz	Stawka kapitacyjna	26,64	26,64
2.2	Świadczenia pielęgniarki poz w ramach realizacji profilaktyki gruźlicy	Porada	4,00	4,00
2.3	Świadczenia pielęgniarki poz udzielane w stanach nagłych zachorowań ubezpieczonym spoza OW oraz z terenu OW ale spoza gminy własnej i sąsiadujących i spoza listy zadeklarowanych pacjentów	Porada	12,00	12,00
2.4	Świadczenia pielęgniarki poz udzielane w stanach nagłych zachorowań osobom spoza listy świadczeniobiorców innym niż ubezpieczone uprawnionym do świadczeń zgodnie z treścią art. 2 ust. 1 pkt. 2 i 3 ustawy, osobom uprawnionym jedynie na podstawie"Karty Polaka" oraz obcokrajowcom posiadającym ubezpieczenie zdrowotne na podstawie zgłoszenia, w związku z czasowym zatrudnieniem na terytorium RP	Porada	12,00	12,00
2.5	Świadczenia pielęgniarki poz udzielane w stanach zachorowań osobom uprawnionym na podstawie przepisów o koordynacji (EKUZ, Certyfikat)	Porada	12,00	12,00
3.1	Świadczenia położnej poz	Stawka kapitacyjna	13,56	13,56
3.2	Wizyta położnej poz w edukacji przedporodowej	Porada	31,00	31,00
3.3	Wizyta patronażowa położnej poz	Porada	26,00	26,00
3.4	Wizyta położnej poz w opiece pooperacyjnej nad kobietami po operacjach ginekologicznych i onkologiczno-ginekologicznych	Porada	15,00	15,00
3.5	Świadczenia położnej poz udzielane w stanach nagłych zachorowań świadczeniobiorcom spoza OW oraz z terenu OW ale spoza gminy własnej i sąsiadujących i spoza listy zadeklarowanych pacjentów	Porada	12,00	12,00
3.6	Świadczenia położnej poz udzielane w stanach nagłych zachorowań osobom spoza listy świadczeniobiorców innym niż ubezpieczone uprawnionym do świadczeń zgodnie z treścią 2rt. 2 ust. 1 pkt. 2 i 3 ustawy, osobom uprawnionym jedynie na podstawie"Karty Polaka" oraz obcokrajowcom posiadającym ubezpieczenie zdrowotne na podstawie zgłoszenia, w związku z czasowym zatrudnieniem na terytorium RP	Porada	12,00	12,00
3.7	Świadczenia położnej poz udzielane w stanach zachorowań osobom uprawnionym na podstawie przepisów o koordynacji (EKUZ, Certyfikat)	Porada	12,00	12,00
4.1	Świadczenia pielęgniarki szkolnej	Stawka kapitacyjna	42,00	42,00
4.2	Świadczenia pielęgniarki szkolnej udzielane w ramach grupowej profilaktyki fluorkowej	Stawka kapitacyjna	5,40	5,40
5.1	Świadczenia transportu sanitarnego w POZ - przewozy realizowane w ramach gotowości	Stawka kapitacyjna	4,44	4,44
5.2	Świadczenia transportu sanitarnego "dalekiego" w POZ - przewozy na odległość (tam i z powrotem) 121 - 400 km	Ryczałt za przewóz	210,00	210,00
5.3	Świadczenia transportu sanitarnego "dalekiego" w POZ - przewozy na odległość (tam i z powrotem) powyżej 400 km	Ryczałt za każdy km przewozu ponad 400 km	0,84	0,84

ZAŁĄCZNIK Nr  2

WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ W POZ

Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 17 listopada 2011 r.

grafika

ZAŁĄCZNIK Nr  3

OZNACZENIE WNIOSKU

Prezesa NFZ, z dnia 17 listopada 2011 r.

(-wzór-)

NARODOWY FUNDUSZ ZDROWIA .................. Oddział Wojewódzki NFZ w ............................. WNIOSEK o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń w podstawowej opiece zdrowotnej na rok .............

.........................................................................

(świadczenia będące przedmiotem wniosku)

.........................................................................

(kod postępowania - zgodnie z ogłoszeniem o postępowaniu)

(pełna nazwa wnioskującego - zgodna z właściwym rejestrem, identyfikator techniczny wnioskującego^*)

(adres siedziby wnioskującego - zgodny z właściwym rejestrem)

(wnioskujący - pieczęć, podpis, data)

Wydruk formularza rejestracyjnego z kodem paskowym (należy przykleić lub nadrukować)^*

* o ile występuje

ZAŁĄCZNIK Nr  4

WNIOSEK

Prezesa NFZ, z dnia 17 listopada 2011 r.

Dane Wnioskującego

Nazwa: ............................................

adres: ..............................................

nr telefonu: ......................................

Nr NIP: ..........................................

Nr REGON: ...................................

Wnioskuję niniejszym o zawarcie ze mną na okres od ............. r. do ……......., umowy o udzielanie świadczeń w rodzaju podstawowa opieka zdrowotna, w miejscach udzielania i świadczeń i zgodnie z zakresami świadczeń w tych miejscach, określonych w realizowanej aktualnie umowie nr ……….................................. .

Oświadczam, że:

I. właściwe zaznaczyć¹:

1. Niniejszym oświadczam, że jako składający wniosek o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń w podstawowej opiece zdrowotnej jestem:

 podmiotem leczniczym, wpisanym do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą,

prowadzonego przez ...............................................................................................,

pod numerem ....................................................,

 praktyką zawodową, wpisaną do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą,

prowadzonego przez ...............................................................................................,

pod numerem ....................................................,

 osobą fizyczną inną niż wymienione powyżej, która uzyskała fachowe uprawnienia do udzielania świadczeń zdrowotnych i udziela ich w ramach wykonywanej działalności gospodarczej,

 nie dotyczy^*

2. Oświadczam, że jako składający wniosek o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń w podstawowej opiece zdrowotnej jestem wpisany do:

 Krajowego Rejestru Sądowego

pod numerem ....................................................,

 nie dotyczy

3. Oświadczam, że jako składający wniosek o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń w podstawowej opiece zdrowotnej jestem wpisany do:

 Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej

 nie dotyczy

II. Dokumenty²:

1. kopia umowy spółki lub wyciąg z tej umowy zawierający postanowienie o zasadach reprezentacji spółki albo uchwała wspólników spółki cywilnej w przedmiocie zasad reprezentacji spółki lub kopie pełnomocnictw udzielonych przez pozostałych wspólników do prowadzenia spraw spółki wykraczających poza zwykłe czynności;

2. kopia zaświadczenia o numerze identyfikacyjnym REGON nadanym przez właściwy urząd stałystyczny, zawierającego oznaczenie szczegółowe przedmiotu prowadzonej działalności;

III. Informacje:

1. o miejscach udzielania świadczeń;

2. dotyczące posiadanego sprzętu;

3. o personelu medycznym i harmonogramach jego pracy;

4. podwykonawcach

- zostały złożone ……............... (nazwa oddziału) oddziałowi Wojewódzkiemu Narodowego Funduszu Zdrowia w postępowaniu Nr ..........................³ dotyczącym świadczeń ........................................... (rodzaj świadczeń), a stwierdzony w nich stan prawny lub faktyczny nie uległ zmianie i pozostaje aktualny na dzień dzisiejszy.

Wnioskuję jednocześnie o wykorzystanie przez …............. Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia moich dokumentów rejestracyjnych oraz zawartych w realizowanej aktualnie umowie danych w zakresie pkt III, w celu zawarcia umowy;

IV. W okresie obowiązywania umowy będę miał zawartą umowę ubezpieczenia OC zgodnie z wymogami obowiązujących aktów prawnych;

V. Jednocześnie oświadczam, że:

1. zapoznałem się z warunkami zawierania umów i nie zgłaszam do nich zastrzeżeń oraz przyjmuję je do stosowania;

2. zapoznałem się i akceptuję ogólne warunki umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, określone w przepisach rozporządzenia ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej;

3. zapoznałem się i akceptuję wzór umowy określony w zarządzeniu Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń w rodzaju: podstawowa opieka zdrowotna;

4. posiadam tytuł prawny do korzystania z:

a) lokali lub budynków, w których będą udzielane świadczenia,

b) sprzętu i aparatury medycznej stanowiącej ich wyposażenie;

5. w przypadku świadczeń transportu sanitarnego w poz. posiadam tytuł prawny do korzystania ze:

a) środków transportu sanitarnego zgłoszonych do realizacji umowy;

b) sprzętu i aparatury medycznej stanowiącej wyposażenie środków transportu sanitarnego;

6. będę wykonywał świadczenia objęte umową z oddzialem wojewódzkim Narodowego Funduszu Zdrowia w lokalach i pomieszczeniach oraz przy pomocy sprzętu i aparatury, o których mowa odpowiednio do przedmiotu umowy, w pkt 4 i 5;

7. spełniam wymogi sanitarno-epidemiologiczne dla pomieszczeń, w których będą wykonywane świadczenia;

8. spełniam inne wymogi określone w odrębnych przepisach dla podmiotów udzielających świadczenia opieki zdrowotnej;

9. nie zachodzi wobec mnie przeszkoda do zawarcia umowy, o której mowa w art. 132 ust. 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z późn. zm.).

................................... …………………………..

miejscowość, data pieczątka i czytelny podpis osoby

uprawnionej do reprezentowania Świadczeniodawcy

______

¹ Podanie nieprawdziwych informacji skutkuje nieważnością umowy, o ile zostanie zawarta, oraz odpowiedzialnością karną wynikającą z art. 193 pkt 7 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jednolity: Dz. U. z 2008 r., nr 164, poz. 1027 z późn. zm).

* możliwe wyłącznie w przypadku podmiotów, o których mowa w art. 161c ust. 1 ustawy, nie będących świadczeniodawcami w rozumieniu przepisów art. 5 pkt. 41 ustawy

² Wnioskujący skreśla dokumenty, których nie ma obowiązku składać, oraz dokumenty, które nie są w posiadaniu oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia.

³ Zgodnie z numerem ogłoszenia o postępowaniu, w którym złożono wykazane dokumenty

ZAŁĄCZNIK Nr  5

POTWIERDZENIE ZŁOŻENIA* / UZUPEŁNIENIA* / WYCOFANIA* WNIOSKU

Prezesa NFZ, z dnia 17 listopada 2011 r.

(-wzór-)

NARODOWY FUNDUSZ ZDROWIA ...................... Oddział Wojewódzki NFZ w ........................... WNIOSEK o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń w podstawowej opiece zdrowotnej na rok .............
...........................................................................
(świadczenia będące przedmiotem wniosku)
...........................................................................
(kod postępowania - zgodnie z ogłoszeniem o postępowaniu)
(pełna nazwa wnioskującego - zgodna z właściwym rejestrem, identyfikator techniczny wnioskującego)
(adres siedziby wnioskującego - zgodny z właściwym rejestrem)
(data złożenia wniosku: dd.mm.rrrr)	(numer z rejestru wniosków)^**
(Oddział Funduszu - potwierdzenie złożenia wniosku: pieczęć, podpis, data)

^* niepotrzebne skreślić

^** o ile występuje