Zm.: zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń w rodzaju: podstawowa opieka zdrowotna.

Dzienniki resortowe

NFZ.2010.40.87

Akt jednorazowy

Wersja od: 29 grudnia 2010 r.

Zarządzenie Nr 87/2010/DSOZ

Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia

z dnia 29 grudnia 2010 r.

zmieniające zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń w rodzaju: podstawowa opieka zdrowotna

Na postawie art. 102 ust. 5 pkt 21 i 25, art. 146 ust. 1 pkt 1 i 3 oraz art. 159 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 Nr 164, poz. 1027, z późn. zm.¹⁾), zarządza się co następuje:

§ 1. W zarządzeniu Nr 74/2010/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 1 grudnia 2010 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń w rodzaju: podstawowa opieka zdrowotna wprowadza się następujące zmiany:

1) w § 2 ust. 1:

a) skreśla się pkt 1,

b) pkt 7 otrzymuje brzmienie:

"7) porada lekarska - świadczenie opieki zdrowotnej, o którym mowa w ust. 1 pkt 1 i 2 części I załącznika nr I do rozporządzenia MZ, udzielone w warunkach ambulatoryjnych albo w domu świadczeniobiorcy, przeprowadzone zgodnie z zasadami dobrej praktyki lekarskiej przez lekarza posiadającego kwalifikacje określone w niniejszym zarządzeniu, obejmujące: - badanie przedmiotowe lub, - badanie podmiotowe lub, - świadczenia zabiegowe lub, - badania diagnostyczne niezbędne dla postawienia diagnozy lub kontynuacji prowadzonego przez lekarza procesu leczenia lub, - ordynację leków;";

2) w § 8 ust. 1 otrzymuje brzmienie:

"1. Świadczeniodawca zobowiązany jest do sprawdzenia na podstawie okazanych przez świadczeniobiorcę odpowiednich dokumentów jego uprawnień do uzyskania świadczeń opieki zdrowotnej. W przypadku świadczeń udzielanych na podstawie deklaracji wyboru, świadczeniodawca zobowiązany jest do dokonania powyższego sprawdzenia przed przyjęciem deklaracji wyboru, a w przypadku świadczeń udzielanych osobom wymienionym w § 9 ust. 8 i 9 zarządzenia - każdorazowo przed udzieleniem świadczenia.";

3) w § 10:

a) ust. 12 otrzymuje brzmienie:

"12. Świadczeniodawca zobowiązany jest do prowadzenia i przekazywania elektronicznej sprawozdawczości z realizacji świadczeń, w oparciu o określone przez Prezesa Funduszu, na podstawie przepisów odrębnych, na dzień wejścia w życie niniejszego zarządzenia definicje komunikatów XML (odpowiednio: typu: ZBPOZ - "Komunikat szczegółowy NFZ danych zbiorczych o świadczeniach udzielonych w ramach POZ", DEKL - "Komunikat szczegółowy NFZ deklaracji POZ / KAOS", SWIAD - "Komunikaty szczegółowe NFZ świadczeń ambulatoryjnych i szpitalnych). W przypadku konieczności zmiany definicji komunikatów XML w stosunku do definicji obowiązujących na dzień zawarcia umowy o udzielanie świadczeń Fundusz zobowiązany jest do:

1) udostępnienia na okres co najmniej 14 dni propozycji dotyczących zmiany definicji komunikatów XML na stronie internetowej Funduszu i jednoczesnego powiadomienia Naczelnej Rady Lekarskiej, Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych oraz reprezentatywnych organizacji świadczeniodawców o ich udostępnieniu drogą pocztową, za pomocą telefaksu lub poczty elektronicznej - w celu zasięgnięcia opinii;

2) zachowania vacatio legis, uwzględniającego co najmniej jeden pełen okres sprawozdawczy. Przepis nie dotyczy zasad sprawozdawczości z realizacji świadczeń profilaktyki chorób układu krążenia, które należy realizować on-line, w udostępnianym bezpłatnie przez Fundusz Systemie Informatycznym Monitorowania Profilaktyki (SIMP).",

b) po ust. 12 dodaje się ust. 13 w brzmieniu:

"13. W przypadkach gdy wyniki dokonanej przez Oddział Funduszu weryfikacji kontrolnej deklaracji lub świadczeń ujawnią nieprawidłowości w zrealizowanym zgodnie z postanowieniami ust. 9 pkt 4 i ust. 10 pkt 2 procesie rozliczeń, wzywając świadczeniodawcę do korekty rozliczenia, Oddział przedstawia pisemne uzasadnienie przyczyny korekty";

4) po § 10 dodaje się § 10a w brzmieniu:

"§ 10a. 1. W przypadku:

1) zaprzestania przez lekarza poz. pielęgniarkę poz lub położną poz udzielania świadczeń u świadczeniodawcy,

2) zmiany miejsca udzielania świadczeń przez świadczeniodawcę,

3) podziału, zmiany formy organizacyjno-prawnej świadczeniodawcy lub połączenia z innym świadczeniodawcą

- świadczeniodawca zobowiązany jest poinformować o tym fakcie właściwy Oddział Funduszu oraz zamieścić w miejscu udzielania świadczeń stosowne ogłoszenie w celu poinformowania świadczeniobiorców.

2. W przypadku, o którym mowa w ust. 1 pkt 1, świadczeniodawca udziela świadczeń świadczeniobiorcom zadeklarowanym do określonego lekarza poz. pielęgniarki poz lub położnej poz. do czasu dokonania ponownego wyboru lekarza poz. pielęgniarki poz lub położnej poz. Świadczeniodawca zobowiązany jest do podjęcia działań zmierzających, do zachowania zalecanych norm dotyczących liczby świadczeniobiorców. Złożone uprzednio deklaracje zachowują swoją ważność do czasu ponownego złożenia deklaracji przez świadczeniobiorcę.";

5) § 13 otrzymuje brzmienie:

"§ 13. Organizacja udzielania świadczeń i dostępność do świadczeń lekarza poz

1. Świadczeniodawca zapewnia dostępność do świadczeń lekarza podstawowej opieki zdrowotnej będących przedmiotem umowy w dniach i godzinach określonych w części I załącznika Nr 1 do Rozporządzenia MZ, przestrzegając zasad organizacji udzielania świadczeń w nim określonych, zgodnie z harmonogramem pracy świadczeniodawcy.

2. Świadczenia lekarskie realizowane są w miejscu udzielania świadczeń oraz w przypadkach uzasadnionych wskazaniami medycznymi - poprzez porady udzielane w domu świadczeniobiorcy; dni i godziny przyjęć, w tym czas przeznaczony na realizację porad udzielanych w warunkach domowych, określa harmonogram pracy lekarza.

2a. Harmonogram pracy świadczeniodawcy oraz harmonogram pracy lekarza, o których mowa w ust. 1 i 2, oraz zmiany w tych harmonogramach świadczeniodawca składa do Funduszu z wykorzystaniem Portalu Narodowego Funduszu Zdrowia. Złożenie harmonogramów jest warunkiem zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.

3. Wzór skierowania na realizację zleceń pozostających w zakresie zadań pielęgniarki poz. o którym mowa w pkt 4 części I załącznika Nr 1 do Rozporządzenia MZ, określa załącznik nr 16 do zarządzenia.

4. Skierowanie, o którym mowa w ust. 3, w odniesieniu do populacji świadczeniobiorców zadeklarowanych jednocześnie do lekarza poz i pielęgniarki poz. nie dotyczy świadczeniodawców realizujących umowy w obydwu zakresach świadczeń. Podstawą realizacji zleceń pozostających w zakresie zadań pielęgniarki poz u tych świadczeniodawców jest opis zlecenia w dokumentacji medycznej świadczeniobiorcy. Pielęgniarka poz dokumentuje wykonanie zlecenia zgodnie z zasadami określonymi w odrębnych przepisach.

5. Lekarz poz może wystawiać zadeklarowanym świadczeniobiorcom skierowania na zabiegi fizjoterapeutyczne w warunkach ambulatoryjnych i domowych, z wyjątkiem skierowań na zabiegi fizjoterapeutyczne związane z leczeniem wad postawy oraz dysfunkcji narządu ruchu, których przyczyną są te wady, a także na rehabilitację ogólnoustrojową w przypadkach zaostrzeń chorób przewlekłych oraz rehabilitację dzieci z zaburzeniami wieku rozwojowego, realizowane w warunkach ośrodka/oddziału dziennego rehabilitacji, na zasadach określonych w przepisach wydanych na podstawie art. 31d ustawy, dotyczących świadczeń gwarantowanych z zakresu rehabilitacji leczniczej.

6. W przypadkach stwierdzenia u świadczeniobiorcy wady postawy kwalifikującej się do rehabilitacji leczniczej lub dysfunkcji narządu ruchu, których przyczyną są wady postawy, lekarz poz wystawia świadczeniobiorcy skierowanie do poradni rehabilitacyjnej lub ortopedycznej.

7. W odniesieniu do dzieci i młodzieży szkolnej, w przypadkach nie kwalifikujących się do rehabilitacji leczniczej, lekarz poz kieruje świadczeniobiorcę na zajęcia korekcyjno-kompensacyjne organizowane w szkołach i finansowane ze środków publicznych na podstawie odrębnych przepisów.

8. Lekarz poz. w medycznie uzasadnionych przypadkach wynikających z prowadzonego przez niego procesu leczenia i diagnostyki, może kierować świadczeniobiorcę na badania finansowane przez Fundusz na podstawie odrębnych umów zawartych ze świadczeniodawcami ambulatoryjnej opieki specjalistycznej i na zasadach w nich określonych.

9. W przypadku zlecenia przez świadczeniodawcę świadczeń gwarantowanych z zakresu zaopatrzenia w wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi oraz środki pomocnicze, określonych w przepisach wydanych na podstawie art. 31d ustawy, zlecenie musi być zgodne z tymi przepisami oraz z załącznikiem nr 1, 4 i 5 do aktualnego zarządzenia Prezesa Funduszu w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju zaopatrzenie w wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi oraz środkami pomocniczymi.";

6) w § 14 ust. 5 pkt 1 otrzymuje brzmienie:

"1) liczba porad lekarskich udzielonych w związku z leczeniem cukrzycy lub przewlekłych chorób układu krążenia jest nie mniejsza niż 1 w ciągu trzech miesięcy;";

7) w § 17:

a) ust. 1 i 2 otrzymują brzmienie:

"1. Świadczeniodawca zapewnia dostępność do świadczeń będących przedmiotem umowy w dniach i godzinach oraz z uwzględnieniem zasad organizacji udzielania świadczeń określonych w części I załącznika Nr 2 do Rozporządzenia MZ, zgodnie z harmonogramem pracy świadczeniodawcy.

2. Świadczenia pielęgniarskie realizowane są w miejscu udzielania świadczeń oraz w przypadkach uzasadnionych wskazaniami medycznymi - poprzez wizyty domowe. Dni i godziny przyjęć, w tym czasu przeznaczonego na realizację wizyt domowych, określa harmonogram pracy pielęgniarki.",

b) po ust. 2 dodaje się ust. 2a w brzmieniu:

"2a. Harmonogram pracy świadczeniodawcy oraz harmonogram pracy pielęgniarki, o których mowa w ust. 1 i 2, oraz zmiany w tych harmonogramach świadczeniodawca składa do Funduszu z wykorzystaniem Portalu Narodowego Funduszu Zdrowia. Złożenie harmonogramów jest warunkiem zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.";

8) w § 21:

a) ust. 1 i 2 otrzymują brzmienie:

"1. Świadczeniodawca zapewnia dostępność do świadczeń będących przedmiotem umowy w dniach i godzinach oraz przestrzegając zasad organizacji udzielania świadczeń określonych w części I załącznika Nr 3 do Rozporządzenia MZ, zgodnie z harmonogramem pracy świadczeniodawcy.

2. Świadczenia położnej realizowane są poprzez wizyty ambulatoryjne w miejscu udzielania świadczeń oraz w przypadkach uzasadnionych wskazaniami medycznymi - poprzez wizyty domowe: dni i godziny przyjęć, w tym wizyt domowych, określa harmonogram pracy położnej.",

b) po ust. 2 dodaje się ust. 2a w brzmieniu:

"2a. Harmonogram pracy świadczeniodawcy oraz harmonogram pracy położnej, o których mowa w ust. 1 i 2, oraz zmiany w tych harmonogramach świadczeniodawca składa do Funduszu z wykorzystaniem Portalu Narodowego Funduszu Zdrowia. Złożenie harmonogramów jest warunkiem zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.";

9) w § 25 ust. 1 otrzymuje brzmienie:

"1. Pielęgniarka szkolna zapewnia dostępność do świadczeń w wymiarze czasu pracy proporcjonalnym do liczby uczniów objętych opieką, z uwzględnieniem zasad określonych w § 24 oraz planu godzin lekcyjnych, zgodnie z harmonogramem pracy pielęgniarki szkolnej.";

10) w § 36:

a) ust. 1 i 2 otrzymują brzmienie:

"1. Zawarcia umowy o udzielanie świadczeń transportu sanitarnego w poz dokonuje się z podmiotem spełniającym następujące wymagania:

1) dysponującym ambulansami do transportu sanitarnego drogowego typu A1, A2 o cechach technicznych i jakościowych oraz podstawowym wyposażeniu dla środków transportu medycznego określonych w Polskich Normach przenoszących europejskie normy zharmonizowane;

2) posiadającym miejsce udzielania świadczeń (stacjonowania) dostępne dla świadczeniobiorców, wyposażone w telefon i podstawowe urządzenia biurowe oraz zapewniające bezpieczeństwo przechowywania dokumentacji z realizacji przewozów;

3) posiadającym własną listę świadczeniobiorców zadeklarowanych do lekarza poz i/lub oświadczenia o objęciu opieką, o których mowa w § 10 ust. 9 pkt 8 zarządzenia udzielone przez świadczeniodawców realizujących umowy w zakresie świadczeń lekarza poz. cedujące temu podmiotowi prawa do objęcia świadczeniobiorców zadeklarowanych u nich do lekarzy poz. opieką w zakresie świadczeń transportu sanitarnego w poz.

2. Oświadczenia, o których mowa w ust. 1 pkt 3, podmiot ubiegający się o zawarcie umowy w zakresie świadczeń transportu sanitarnego w poz składa wraz z wnioskiem o zawarcie umowy.",

b) po ust. 2 dodaje się ust. 2a w brzmieniu:

2a. Świadczenia transportu sanitarnego w poz mogą być udzielane przez świadczeniodawcę z udziałem podwykonawców spełniających warunki określone w przepisach odrębnych i warunkach zawierania umów.";

11) § 39 ust. 1 otrzymuje brzmienie:

"1. Wnioskujący składa wniosek, którego wzór stanowi załącznik nr 8 lub 8a, do zarządzenia do oddziału Funduszu właściwego ze względu na miejsce udzielania świadczeń, w sposób określony przez ten oddział Funduszu.";

12) w § 40:

a) ust. 1 otrzymuje brzmienie:

"1. Wnioskujący składa wniosek w formie pisemnej i elektronicznej, z zastrzeżeniem ust. 5.",

b) ust. 5 otrzymuje brzmienie:

5. W przypadku, gdy w dniu składania wniosku oddział wojewódzki Funduszu posiada w swoim systemie informatycznym, zgodne ze stanem faktycznym, informacje, o których mowa w ust. 3 pkt 2 - 5, pkt 6 lit. b-d i pkt 7, a potwierdzony w nich stan prawny lub faktyczny nie uległ zmianie, wniosek jest składany wyłącznie w formie pisemnej. Wzór oświadczenia określa załącznik nr 8a do zarządzenia.",

c) ust. 6 otrzymuje brzmienie:

"6. W przypadku wystąpienia zmian w danych, o których mowa w ust. 5, świadczeniodawca zobowiązany jest do aktualizacji tych danych.";

13) w załączniku nr 2a do zarządzenia (umowie):

a) w § 2 ust. 1 otrzymuje brzmienie:

"1. Świadczenia udzielane są przy wykorzystaniu zasobów i zgodnie z harmonogramem stanowiącym załącznik nr 1 do umowy, określonym odrębnie dla każdego miejsca udzielania świadczeń.",

b) w § 2 ust. 5 otrzymuje brzmienie:

"5. Świadczeniodawca zobowiązany jest do bieżącego aktualizowania danych o swoim potencjale wykonawczym przeznaczonym do realizacji umowy, przez który rozumie się zasoby będące w dyspozycji Świadczeniodawcy służące wykonywaniu świadczeń opieki zdrowotnej, w szczególności osoby udzielające tych świadczeń wraz z ich harmonogramami pracy oraz i sprzęt, z zastrzeżeniem ust. 5a.",

c) w § 2 po ust. 5 dodaje się ust. 5a w brzmieniu:

"5a. Obowiązek zgłoszenia zmiany w harmonogramie pracy lekarza, pielęgniarki, położnej, o którym mowa w ust. 5, nie dotyczy przypadku, gdy zaistniała zmiana nie przekracza okresu 14 dni. Powyższe nie może spowodować przerwy w ciągłości realizacji umowy ani też wpłynąć na ograniczenie dostępności do świadczeń dla świadczeniobiorców objętych opieką.",

d) w § 4 ust. 3 otrzymuje brzmienie:

"3. W przypadku, o którym mowa w ust. 1 pkt 1, Świadczeniodawca udziela świadczeń świadczeniobiorcom zadeklarowanym do określonego lekarza poz. pielęgniarki poz lub położnej poz. do czasu dokonania ponownego wyboru lekarza poz. pielęgniarki poz lub położnej poz. Świadczeniodawca zobowiązany jest do podjęcia działań zmierzających, do zachowania norm dotyczących liczby świadczeniobiorców, określonych warunkami zawierania umów. Złożone uprzednio deklaracje zachowują swoją ważność do czasu ponownego złożenia deklaracji przez świadczeniobiorcę.",

e) załącznik nr 1 do umowy otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 1 do niniejszego zarządzenia,

f) załącznik nr 3a do umowy otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 2 do niniejszego zarządzenia,

g) załącznik nr 3b do umowy otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 3 do niniejszego zarządzenia;

14) w załączniku nr 2b do zarządzenia (umowie):

a) załącznik nr 3a do umowy otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 4 do niniejszego zarządzenia,

b) załącznik nr 3b do umowy otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 5 do niniejszego zarządzenia;

15) dodaje się załącznik nr 8a do zarządzenia w brzmieniu określonym w załączniku nr 6 do niniejszego zarządzenia;

16) załącznik nr 12 do zarządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 7 do niniejszego zarządzenia;

17) dodaje się załącznik nr 16 do zarządzenia w brzmieniu określonym w załączniku nr 8 do niniejszego zarządzenia.

§ 2. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podpisania.

______

¹⁾ Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2008 r. Nr 216, poz. 1367, Nr 225, poz. 1486, Nr 227, poz. 1505, Nr 234, poz. 1570, Nr 237, poz. 1654; z 2009 r. Nr 6, poz. 33, Nr 22, poz. 120, Nr 26, poz. 157, Nr 38, poz. 299, Nr 92, poz. 753, Nr 97, poz. 800, Nr 98, poz. 817, Nr 111, poz. 918, Nr 118, poz. 989, Nr 157, poz. 1241, Nr 161, poz. 1278 i Nr 178, poz. 1374 oraz z 2010 r. Nr 50, poz. 301, Nr 107, poz. 679, Nr 125, poz. 842, Nr 127, poz. 857 oraz Nr 165, poz. 1116, Nr 182, poz. 1228 oraz Nr 225, poz. 1465.

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK  Nr 1

HARMONOGRAM ZASOBY

rodzaj świadczeń: podstawowa opieka zdrowotna

Nr pozycji umowy (a)	Kod zakresu świadczeń (b)	Zakres świadczeń (c)	Kod miejsca Udzielania świadczeń (d)	Nazwa miejsca Udzielania świadczeń (e)	Adres miejsca udzielania wiadczeń (f)	Część VII kodu resortowego (g)	Część VIII kodu resortowego (h)	Profil IX – X cz. kodu res.(i)

I. Dostępność miejsca udzielania świadczeń
Harmonogram
pn (a)	wt (b)	śr (c)	czw (d)	pt (e)	sob (f)	nd (g)	Obowiązuje od (h)	Obowiązuje do (i)	Status D, M, U*

II. Personel

Unikalny Wyróżnik osoby (a)

Nazwisko (b)

Imiona (c)

Pesel (d)

Status D, M, U*

Uprawnienia zawodowe

Grupa zawodowa (p)

Nr Prawa Wyk. Zawodu (q)

Zawód-specjalność

Nazwa (r)

Stopień specjalizacji (s)

data uzyskania (t)

data otwarcia (u)

Kompetencje

Nazwa (w)

data uzyskania (y)

Doświadczenie zawodowe (z)

III. Sprzęt

unikalny wyróżnik sprzętu (a)

Nazwa sprzętu (b)

Ilość (c)

Nr seryjny sprzętu (d)

Rodzaj Dostępności sprzętu (e)

Rok Produkcji (f)

Dostępny od (g)

Dostępny do (h)

Status D, M, U*

podpis i pieczęć Dyrektora OW podpis i pieczęć świadczeniodawcy

* D - dodano, M - zmodyfikowano, U - usunięto

** Rodzaj harmonogramu:

P - harmonogram podstawowy

D - harmonogram dodatkowy (wizyty domowe)

*** drukowany jeśli wypełniony

ZAŁĄCZNIK  Nr 2

WYKAZ ŚWIADCZEŃ POZ

OBOWIĄZUJĄCY DLA SPRAWOZDAŃ Z REALIZACJI UMÓW

O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ LEKARZA POZ. PIELĘGNIARKI POZ. POŁOŻNEJ POZ

SPRAWOZDAWANYCH KOMUNIKATEM XML TYPU"SWIAD"

ALBO - W PRZYPADKU ŚWIADCZEŃ PROFILAKTYKI CHORÓB UKŁADU KRĄŻENIA –

W SYSTEMIE INFORMATYCZNYM MONITOROWANIA PROFILAKTYKI (SIMP)

L.p.	Kod świadczenia wg NFZ^1	Nazwa jednostki sprawozdawanej
1.	Świadczenia lekarza poz
1.1	5.01.00.0000075	porada lekarska udzielona w miejscu udzielania świadczeń pacjentowi w związku z leczeniem cukrzycy i/lub choroby układu krążenia (wymagane rozpoznanie wg kodu klasyfikacji ICD-10; porada finansowana w ramach kapitacji)
1.2	5.01.00.0000076	porada lekarska udzielona w domu pacjenta w związku z leczeniem cukrzycy i/lub choroby układu krążenia (wymagane rozpoznanie wg kodu klasyfikacji ICD-10; porada finansowana w ramach kapitacji)
1.3	5.01.00.0000077	porada lekarska udzielona pacjentowi w miejscu udzielania świadczeń z innych przyczyn niż cukrzyca i/lub choroba układu krążenia (nie wymagane rozpoznanie wg klasyfikacji ICD-10; porada finansowana w ramach kapitacji)
1.4	5.01.00.0000078	porada lekarska udzielona w domu pacjenta z innych przyczyn niż cukrzyca i/lub choroba układu krążenia (nie wymagane rozpoznanie wg klasyfikacji ICD-10; porada finansowana w ramach kapitacji)
1.5	5.01.00.0000046	porada lekarska udzielona osobie spoza listy świadczeniobiorców zamieszkałej na terenie tego samego województwa ale poza gminą własną i sąsiadującymi z tym miejscem lub osobie spoza listy świadczeniobiorców zamieszkałej na terenie innego województwa
1.6	5.01.00.0000047	porada lekarska udzielona osobie spoza listy świadczeniobiorców uprawnionej na podstawie przepisów o koordynacji
1.7	5.01.00.0000048	świadczenie w ramach profilaktyki chorób układu krążenia
1.8	5.01.00.0000051	porada kwalifikacyjna do transportu sanitarnego"dalekiego" w poz
1.9	5.01.00.0000079	porada lekarska udzielona świadczeniobiorcy innemu niż ubezpieczony uprawnionemu do świadczeń zgodnie z treścią art. 2 ust. 1 pkt. 2 i 3 ustawy lub osobie uprawnionej jedynie na podstawie"Karty Polaka" lub obcokrajowcowi posiadającemu ubezpieczenie zdrowotne na podstawie zgłoszenia, w związku z czasowym zatrudnieniem na terytorium RP
1.10	5.01.00.0000102*	porada patronażowa lekarza poz zrealizowana w miejscu udzielania świadczeń
1.11	5.01.00.0000103*	porada patronażowa lekarza poz zrealizowana w domu świadczeniobiorcy
1.12	5.01.00.0000104*	bilans zdrowia^2
1.13	5.01.00.0000105*	szczepienie ochronne obowiązkowe^3
1.14	5.01.00.0000106*	szczepienie ochronne zalecane^4
2.	Świadczenia pielęgniarki poz
2.1	5.01.00.0000107*	wizyta patronażowa pielęgniarki poz
2.2	5.01.00.0000054	świadczenie w ramach profilaktyki gruźlicy - z uwzględnieniem informacji o efekcie udzielonego świadczenia wg słownika efektów pod objaśnieniami
2.3	5.01.00.0000052	świadczenie pielęgniarki poz zrealizowane u osoby spoza listy świadczeniobiorców zamieszkałej na terenie tego samego województwa ale poza gminą własną i sąsiadującymi z tym miejscem lub u osoby spoza listy świadczeniobiorców zamieszkałej na terenie innego województwa
2.4	5.01.00.0000053	świadczenie pielęgniarki poz zrealizowane u osoby spoza listy świadczeniobiorców uprawnionej na podstawie przepisów o koordynacji
2.5	5.01.00.0000080	świadczenie pielęgniarki poz zrealizowane u świadczeniobiorcy innego niż ubezpieczony uprawnionego do świadczeń zgodnie z treścią art. 2 ust. 1 pkt. 2 i 3 ustawy lub osoby uprawnionej jedynie na podstawie"Karty Polaka" lub obcokrajowcowi posiadającemu ubezpieczenie zdrowotne na podstawie zgłoszenia, w związku z czasowym zatrudnieniem na terytorium RP
3.	Świadczenia położnej poz
3.1	5.01.00.0000089	wizyta patronażowa położnej poz
3.2	5.01.00.0000110	wizyta w edukacji przedporodowej u kobiety w okresie od 21 do 31 tygodnia ciąży
3.3	5.01.00.0000111	wizyta w edukacji przedporodowej u kobiety w okresie od 32 tygodniu ciąży do terminu rozwiązania
3.4	5.01.00.0000091	wizyta w opiece pooperacyjnej nad kobietami po operacjach ginekologicznych i onkologiczno-ginekologicznych
3.5	5.01.00.0000055	świadczenie położnej poz zrealizowane u osoby spoza listy świadczeniobiorców zamieszkałej na terenie tego samego województwa ale poza gminą własną i sąsiadującymi z tym miejscem lub u osoby spoza listy świadczeniobiorców zamieszkałej na terenie innego województwa
3.6	5.01.00.0000056	świadczenie położnej poz zrealizowane u osoby spoza listy świadczeniobiorców uprawnionej na podstawie przepisów o koordynacji
3.7	5.01.00.0000081	świadczenie położnej poz zrealizowane u świadczeniobiorcy innego niż ubezpieczony uprawnionego do świadczeń zgodnie z treścią art. 2 ust. 1 pkt. 2 i 3 ustawy lub osoby uprawnionej jedynie na podstawie"Karty Polaka" lub obcokrajowcowi posiadającemu ubezpieczenie zdrowotne na podstawie zgłoszenia, w związku z czasowym zatrudnieniem na terytorium RP

Objaśnienia:

¹⁾ kod wskazywany przez świadczeniodawcę przy sporządzaniu sprawozdania

²⁾ świadczenie kompleksowe obejmujące poradę lekarską udzieloną w związku z badaniem

³⁾ i ⁴) świadczenie kompleksowe obejmujące także poradę lekarską kwalifikującą do wykonania szczepienia; dotyczy jednostkowo wykonanego szczepienia niezależnie od postaci szczepionki (np. szczepienia wykonane szczepionką skojarzoną należy wykazywać, jako jedno świadczenie)

^*) świadczenia niesprawozdawane do czasu opracowania przez Ministra Zdrowia nowych zasad i zakresu przekazywanych danych

Słownik efektów udzielanych świadczeń w ramach profilaktyki gruźlicy

Kod efektu	Nazwa efektu
2011	pacjent skorzystał z edukacji zdrowotnej w ramach świadczenia
2012	pacjent zakwalifikowany do grupy umiarkowanego ryzyka zachorowania na gruźlicę
2013	pacjent zakwalifikowany do grupy podwyższonego ryzyka zachorowania na gruźlicę
2014	pacjent przekazany celem dalszej diagnostyki i leczenia lekarzowi poz

ZAŁĄCZNIK  Nr 3

WYKAZ ŚWIADCZEŃ POZ OBOWIĄZUJĄCY DLA SPRAWOZDAŃ Z REALIZACJI UMÓW O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ

LEKARZA POZ. PIELĘGNIARKI POZ. POŁOŻNEJ POZ. PIELĘGNIARKI SZKOLNEJ,

SPRAWOZDAWANYCH KOMUNIKATEM XML TYPU"ZBPOZ"

L.p.	Kod świadczenia wg NFZ^1	Nazwa jednostki sprawozdawanej	Uwagi
1.	Świadczenia lekarza poz
1.1	100101	liczba porad patronażowych u dzieci do 6 tyg. życia udzielonych w miejscu udzielania świadczeń
1.2	100102	liczba porad patronażowych u dzieci do 6 tyg. życia udzielonych w domu pacjenta
1.3	100103	liczba wykonanych badań bilansowych 2 latków2)
1.4	100104	liczba wykonanych badań bilansowych 4 latków2)
1.5	100105	liczba wykonanych badań bilansowych 6 latków2)
1.6	100106	liczba wykonanych pozostałych badań bilansowych u dzieci i młodzieży^2)
1.7	100107	liczba obowiązkowych szczepień ochronnych^3 wykonanych w ramach profilaktycznej opieki nad dziećmi w wieku od 0 do 6 lat
1.8	100108	liczba obowiązkowych szczepień ochronnych^4 wykonanych w ramach profilaktycznej opieki nad dziećmi i młodzieżą w wieku od 7 do 19 lat
1.9	100109	Liczba pozostałych szczepień ochronnych wykonanych u świadczeniobiorców zadeklarowanych do lekarza poz.
2.	Świadczenia pielęgniarki poz
2.1	100201	liczba wizyt patronażowych zrealizowanych w okresie sprawozdawczym
2.2	100202	liczba pozostałych wizyt domowych zrealizowanych w okresie sprawozdawczym	w pozycjach nie należy uwzględniać wizyt sprawozdanych komunikatem"SWIAD"
2.3	100203	liczba pozostałych wizyt zrealizowanych w okresie sprawozdawczym w gabinecie pielęgniarki poz
2.4	100204	liczba pozostałych świadczeń profilaktycznych zrealizowanych w okresie sprawozdawczym	w pozycjach nie należy uwzględniać świadczeń zrealizowanych w ramach wizyt patronażowych sprawozdanych komunikatem"SWIAD" oraz wykazanych komunikatem typu"ZBPOZ" w pozycji oznaczonej kodem 100210
2.5	100205	liczba świadczeń diagnostycznych zrealizowanych w okresie sprawozdawczym
2.6	100206	liczba świadczeń pielęgnacyjnych zrealizowanych w okresie sprawozdawczym
2.7	100207	liczba świadczeń leczniczych zrealizowanych w okresie sprawozdawczym
2.8	100208	liczba świadczeń rehabilitacyjnych zrealizowanych w okresie sprawozdawczym
2.9	100211	liczba świadczeniobiorców, u których w okresie sprawozdawczym wykonane zostały testy przesiewowe
2.10	100210	liczba iniekcji i zabiegów zrealizowanych w okresie sprawozdawczym na podstawie zlecenia lekarza ubezpieczenia zdrowotnego
3.	Świadczenia położnej poz
3.1	100302	liczba pozostałych wizyt domowych zrealizowanych w okresie sprawozdawczym	w pozycjach nie należy uwzględniać wizyt sprawozdanych komunikatem"SWIAD"
3.2	100303	liczba pozostałych wizyt zrealizowanych w okresie sprawozdawczym w gabinecie położnej poz
4.	Świadczenia pielęgniarki szkolnej
4.1	100401	liczba testów przesiewowych wykonanych w okresie sprawozdawczym w rocznikach określonych dla bilansów zdrowia
4.2	100402	liczba badań przesiewowych w pozostałych rocznikach wykonanych w okresie sprawozdawczym
4.3	100403	liczba wykonanych w okresie sprawozdawczym i udokumentowanych innych świadczeń profilaktycznych
4.4	100404	liczba świadczeń pomocy doraźnej udzielonych uczniom w okresie sprawozdawczym
4.5	100405	liczba uczniów, u których wykonane były w okresie sprawozdawczym testy przesiewowe
4.6	100406	liczba świadczeń leczniczych i zabiegów wykonanych w okresie sprawozdawczym na podstawie zleceń lekarskich u uczniów z chorobami przewlekłymi
4.7	100407	liczba uczniów z chorobami przewlekłymi, u których w okresie sprawozdawczym wykonywane były na podstawie zleceń lekarskich zabiegi i świadczenia lecznicze
4.8	100501	liczba uczniów klas I-VI objętych w okresie sprawozdawczym grupową profilaktyką fluorkową

Objaśnienia:

¹⁾ kod wskazywany przez świadczeniodawcę przy sporządzaniu sprawozdania

²⁾ świadczenie kompleksowe obejmujące poradę lekarską udzieloną w związku z badaniem

³⁾ i ⁴) świadczenie kompleksowe obejmujące także poradę lekarską kwalifikującą do wykonania szczepienia; dotyczy jednostkowo wykonanego szczepienia niezależnie od postaci szczepionki (np. szczepienia wykonane szczepionką skojarzoną należy wykazywać, jako jedno świadczenie)

ZAŁĄCZNIK  Nr 4

WYKAZ ŚWIADCZEŃ POZ OBOWIĄZUJĄCY DLA SPRAWOZDAŃ Z REALIZACJI

UMÓW O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ, O KTÓRYCH MOWA W ART. 55 UST. 3 USTAWY

SPRAWOZDAWANYCH KOMUNIKATEM XML TYPU"SWIAD"

L.p.	Kod świadczenia wg NFZ1	Nazwa jednostki sprawozdawanej
1.	Nocna i świąteczna opieka medyczna w poz
1.1	5.01.00.0000060	porada lekarska ambulatoryjna udzielona osobie spoza listy świadczeniobiorców, uprawnionej na podstawie przepisów o koordynacji
1.2	5.01.00.0000061	porada lekarska wyjazdowa udzielona osobie spoza listy świadczeniobiorców, uprawnionej na podstawie przepisów o koordynacji
1.3	5.01.00.0000071	porada lekarska udzielona ambulatoryjnie osobie spoza listy świadczeniobiorców zamieszkałej poza terenem właściwości OW NFZ
1.4	5.01.00.0000073	porada lekarska wyjazdowa udzielona osobie spoza listy świadczeniobiorców zamieszkałej poza terenem właściwości OW NFZ
1.5	5.01.00.0000082	porada lekarska ambulatoryjna udzielona świadczeniobiorcy spoza listy innemu niż ubezpieczony, uprawnionemu do świadczeń zgodnie z treścią art. 2 ust. 1 pkt. 2 i 3 ustawy lub osobie uprawnionej jedynie na podstawie"Karty Polaka" lub obcokrajowcowi posiadającemu ubezpieczenie zdrowotne na podstawie zgłoszenia, w związku z czasowym zatrudnieniem na terytorium RP
1.6	5.01.00.0000083	porada lekarska wyjazdowa udzielona świadczeniobiorcy spoza listy innemu niż ubezpieczony, uprawnionemu do świadczeń zgodnie z treścią art. 2 ust. 1 pkt. 2 i 3 ustawy lub osobie uprawnionej jedynie na podstawie"Karty Polaka" lub obcokrajowcowi posiadającemu ubezpieczenie zdrowotne na podstawie zgłoszenia, w związku z czasowym zatrudnieniem na terytorium RP
1.7	5.01.00.0000062	wizyta pielęgniarska udzielona ambulatoryjnie osobie spoza listy świadczeniobiorców, uprawnionej na podstawie przepisów o koordynacji
1.8	5.01.00.0000063	wizyta pielęgniarska udzielone w trybie wyjazdowym osobie spoza listy świadczeniobiorców, uprawnionej na podstawie przepisów o koordynacji
1.9	5.01.00.0000072	wizyta pielęgniarska udzielona ambulatoryjnie osobie spoza listy świadczeniobiorców zamieszkałej poza terenem właściwości OW NFZ
1.10	5.01.00.0000074	wizyta pielęgniarska udzielona w trybie wyjazdowym osobie spoza listy świadczeniobiorców zamieszkałej poza terenem właściwości OW NFZ
1.11	5.01.00.0000084	wizyta pielęgniarska udzielona ambulatoryjnie świadczeniobiorcy spoza listy innemu niż ubezpieczony, uprawnionemu do świadczeń zgodnie z treścią art. 2 ust. 1 pkt. 2 i 3 ustawy lub osobie uprawnionej jedynie na podstawie"Karty Polaka" lub obcokrajowcowi posiadającemu ubezpieczenie zdrowotne na podstawie zgłoszenia, w związku z czasowym zatrudnieniem na terytorium RP
1.12	5.01.00.0000085	wizyta pielęgniarska udzielona w trybie wyjazdowym świadczeniobiorcy spoza listy innemu niż ubezpieczony, uprawnionemu do świadczeń zgodnie z treścią art. 2 ust. 1 pkt. 2 i 3 ustawy lub osobie uprawnionej jedynie na podstawie"Karty Polaka" lub obcokrajowcowi posiadającemu ubezpieczenie zdrowotne na podstawie zgłoszenia, w związku z czasowym zatrudnieniem na terytorium RP
2.	Nocna i świąteczna ambulatoryjna opieka lekarska w poz
2.1	5.01.00.0000060	porada lekarska ambulatoryjna udzielona osobie spoza listy świadczeniobiorców uprawnionej na podstawie przepisów o koordynacji
2.2	5.01.00.0000071	porada lekarska udzielona ambulatoryjnie osobie spoza listy świadczeniobiorców zamieszkałej poza terenem właściwości OW NFZ
2.3	5.01.00.0000082	porada lekarska ambulatoryjna udzielona świadczeniobiorcy spoza listy innemu niż ubezpieczony, uprawnionemu do świadczeń zgodnie z treścią art. 2 ust. 1 pkt. 2 i 3 ustawy lub osobie uprawnionej jedynie na podstawie"Karty Polaka" lub obcokrajowcowi posiadającemu ubezpieczenie zdrowotne na podstawie zgłoszenia, w związku z czasowym zatrudnieniem na terytorium RP
3.	Nocna i świąteczna wyjazdowa opieka lekarska w poz
3.1	5.01.00.0000061	porada lekarska wyjazdowa udzielona osobie spoza listy świadczeniobiorców, uprawnionej na podstawie przepisów o koordynacji
3.2	5.01.00.0000087	porada lekarska wyjazdowa udzielona osobie spoza listy świadczeniobiorców zamieszkałej poza terenem właściwości OW NFZ
3.3	5.01.00.0000083	porada lekarska wyjazdowa udzielona świadczeniobiorcy spoza listy innemu niż ubezpieczony, uprawnionemu do świadczeń zgodnie z treścią art. 2 ust. 1 pkt. 2 i 3 ustawy lub osobie uprawnionej jedynie na podstawie"Karty Polaka" lub obcokrajowcowi posiadającemu ubezpieczenie zdrowotne na podstawie zgłoszenia, w związku z czasowym zatrudnieniem na terytorium RP
4.	Nocna i świąteczna ambulatoryjna opieka pielęgniarska w poz
4.1	5.01.00.0000062	wizyta pielęgniarska udzielona ambulatoryjnie osobie spoza listy świadczeniobiorców, uprawnionej na podstawie przepisów o koordynacji
4.2	5.01.00.0000072	wizyta pielęgniarska udzielona ambulatoryjnie osobie spoza listy świadczeniobiorców zamieszkałej poza terenem właściwości OW NFZ
4.3	5.01.00.0000084	wizyta pielęgniarska udzielona ambulatoryjnie świadczeniobiorcy spoza listy innemu niż ubezpieczony, uprawnionemu do świadczeń zgodnie z treścią art. 2 ust. 1 pkt. 2 i 3 ustawy lub osobie uprawnionej jedynie na podstawie"Karty Polaka" lub obcokrajowcowi posiadającemu ubezpieczenie zdrowotne na podstawie zgłoszenia, w związku z czasowym zatrudnieniem na terytorium RP
5.	Nocna i świąteczna wyjazdowa opieka pielęgniarska w POZ
5.1	5.01.00.0000063	wizyta pielęgniarska udzielona w trybie wyjazdowym osobie spoza listy świadczeniobiorców, uprawnionej na podstawie przepisów o koordynacji
5.2	5.01.00.0000088	wizyta pielęgniarska udzielona w trybie wyjazdowym osobie spoza listy świadczeniobiorców zamieszkałej poza terenem właściwości OW NFZ
5.3	5.01.00.0000085	wizyta pielęgniarska udzielona w trybie wyjazdowym świadczeniobiorcy spoza listy innemu niż ubezpieczony, uprawnionemu do świadczeń zgodnie z treścią art. 2 ust. 1 pkt. 2 i 3 ustawy lub osobie uprawnionej jedynie na podstawie"Karty Polaka" lub obcokrajowcowi posiadającemu ubezpieczenie zdrowotne na podstawie zgłoszenia, w związku z czasowym zatrudnieniem na terytorium RP

Objaśnienia:

¹⁾ kod wskazywany przez świadczeniodawcę przy sporządzaniu sprawozdania

ZAŁĄCZNIK  Nr 5

WYKAZ ŚWIADCZEŃ POZ OBOWIĄZUJĄCY DLA SPRAWOZDAŃ Z REALIZACJI

UMÓW O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ, O KTÓRYCH MOWA W ART. 55 UST. 3 USTAWY

I UMOWY O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ TRANSPORTU SANITARNEGO W POZ

SPRAWOZDAWANYCH KOMUNIKATEM XML TYPU"ZBPOZ"

L.p.	Kod świadczenia wg NFZ^1	Nazwa jednostki sprawozdawanej
1.	Nocna i świąteczna opieka medyczna w poz
1.1	100611	liczba wizyt lekarskich udzielonych ambulatoryjnie (wizyty finansowane w ramach kapitacji)
1.2	100612	liczba wizyt lekarskich udzielonych w trybie wyjazdowym (wizyty finansowane w ramach kapitacji)
1.3	100609	liczba wizyt pielęgniarskich udzielonych ambulatoryjnie (wizyty finansowane w ramach kapitacji)
1.4	100610	liczba wizyt pielęgniarskich udzielonych w trybie wyjazdowym (wizyty finansowane w ramach kapitacji)
2.	Nocna i świąteczna ambulatoryjna opieka lekarska w poz
2.1	100703	liczba wizyt lekarskich udzielonych ambulatoryjnie (wizyty finansowane w ramach kapitacji)
3.	Nocna i świąteczna wyjazdowa opieka lekarska w poz
3.1	100803	liczba wizyt pielęgniarskich udzielonych w trybie wyjazdowym (wizyty finansowane w ramach kapitacji)
4.	Nocna i świąteczna ambulatoryjna opieka pielęgniarska w poz
4.1	100903	liczba wizyt pielęgniarskich udzielonych ambulatoryjnie (wizyty finansowane w ramach kapitacji)
5.	Nocna i świąteczna wyjazdowa opieka pielęgniarska w poz
5.1	101003	liczba wizyt pielęgniarskich udzielonych w trybie wyjazdowym (wizyty finansowane w ramach kapitacji)
6.	Transport sanitarny w poz
6.1	101101	przewozy na odległość"tam i z powrotem" do 120 km
6.2	101202	przewozy wykonane na podstawie decyzji dyrektora oddziału wojewódzkiego Funduszu, na odległość"tam i z powrotem" od 121 do 400 km
6.3	101303	przewozy wykonane na podstawie decyzji dyrektora oddziału wojewódzkiego Funduszu, na odległość"tam i z powrotem" powyżej 400 km
6.4	101304	pozostałe przewozy realizowane w ramach umowy

Objaśnienia:

¹⁾ kod wskazywany przez świadczeniodawcę przy sporządzaniu sprawozdania

ZAŁĄCZNIK  Nr 6

Załącznik Nr 8a do zarządzenia Nr 74/2010/DSOZ

Prezesa Narodowego Fundusz Zdrowia z dnia 1 grudnia 2010 r.

Dane składającego oświadczenie

..........................................................

..........................................................

..........................................................

..........................................................

Nazwa, adres siedziby i nr telefonu,

numer umowy na świadczenia POZ

OŚWIADCZENIE

Informuję, że jestem zainteresowany zawarciem umowy z NFZ o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w podstawowej opiece zdrowotnej na okres od 01.01.2011 r. do ........., w zakresie:

1. świadczenia lekarza poz¹

2. świadczenia pielęgniarki poz¹

3. świadczenia położnej poz¹

4. świadczenia pielęgniarki szkolnej lub higienistki szkolnej¹

5. nocnej i świątecznej opiece medycznej w poz¹

6. nocnej i świątecznej ambulatoryjnej opieki lekarskiej w POZ ¹

7. nocnej i świątecznej ambulatoryjnej opieki pielęgniarskiej w POZ ¹

8. nocnej i świątecznej wyjazdowej opieki lekarskiej w POZ ¹

9. nocnej i świątecznej wyjazdowej opieki pielęgniarskiej w POZ ¹

10. transportu sanitarnego w POZ¹

Oświadczam, że:

1. informacje:

a) o miejscach udzielania świadczeń;

b) dotyczące posiadanego sprzętu;

c) o personelu medycznym i harmonogramach jego pracy;

2. oraz dokumenty²:

a) aktualny wypis z rejestru wojewody lub Ministra Zdrowia;

b) aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sądowego z części dotyczącej rejestru stowarzyszeń, innych organizacji społecznych i zawodowych, fundacji oraz publicznych zakładów opieki zdrowotnej (w przypadku sp zoz);

c) aktualny dokument stwierdzający wpis do rejestru właściwej Okręgowej Izby Lekarskiej albo Okręgowej Izby Pielęgniarek i Położnych;

d) aktualne zaświadczenie o numerze identyfikacyjnych REGON nadanym przez właściwy urząd stałystyczny zawierające oznaczenie szczegółowe przedmiotu prowadzonej działalności².

e) aktualne zaświadczenie o wpisie do Ewidencji Działalności Gospodarczej;

f) aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sądowego z części dotyczącej rejestru przedsiębiorców;

g) kopia obowiązującego statutu;

- zostały złożone w .......... Oddziale Wojewódzkim Narodowego Funduszu Zdrowia, a stwierdzony w nich stan prawny lub faktyczny nie uległ zmianie i pozostaje aktualny na dzień dzisiejszy. Niniejszym wyrażam zgodę na wykorzystanie przez ............ Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia przedmiotowych dokumentów i zawartych w nich danych w celu zawarcia umowy.

Jednocześnie oświadczam, że w okresie obowiązywania umowy będę miał zawartą umowę ubezpieczenia OC zgodnie z wymogami obowiązujących aktów prawnych.

............................... ...................................................

miejscowość, data pieczątka i czytelny podpis osoby

uprawnionej do reprezentowania Świadczeniodawcy

______

¹ Niepotrzebne skreślić,

² Niepotrzebne z punktów a-g skreślić

³ dotyczy wyłącznie podmiotów o których mowa w art. 70 d ust. 2 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz.U. z 2007 r. Nr 14, poz. 89, zpóźn. zm.) nie będących świadczeniodawcami w rozumieniu przepisów art. 5 pkt. 41 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U.z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z późn. zm.), wnioskujących o zawarcie umowy w zakresie świadczeń transportu sanitarnego w poz

ZAŁĄCZNIK  Nr 7

OŚWIADCZENIA WNIOSKUJĄCEGO*

(składane w sytuacji opisanej w § 41 ust. 3 zarządzenia)

Oświadczam, że:

1. aktualny wypis z rejestru wojewody lub Ministra Zdrowia;

2. aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sądowego z części dotyczącej rejestru stowarzyszeń, innych organizacji społecznych i zawodowych, fundacji oraz publicznych zakładów opieki zdrowotnej (w przypadku SP ZOZ);

3. aktualny dokument stwierdzający wpis do rejestru właściwej Okręgowej Izby Lekarskiej albo Okręgowej Izby Pielęgniarek i Położnych;

4. aktualne zaświadczenie o wpisie do Ewidencji Działalności Gospodarczej;

5. aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sądowego z części dotyczącej rejestru przedsiębiorców;

6. kopia obowiązującego statutu;

- zostały złożone w roku ........ w .................................................................................................

(nazwa Oddziału)

Oddziale Wojewódzkim Narodowego Funduszu Zdrowia,

w postępowaniu dotyczącym świadczeń ......................................................................................

..................................................................................................................................................,

(rodzaj świadczeń i numer postępowania zgodnie z ogłoszeniem o postępowaniu),

a stwierdzony w nich stan prawny lub faktyczny nie uległ zmianie.

................................ ……………….....

(miejscowość, data) (pieczątka, podpis)

______

* Wnioskujący skreśla dokumenty, których nie ma obowiązku składać oraz dokumenty, które nie są w posiadaniu Oddziału Funduszu.

ZAŁĄCZNIK  Nr 8

Załącznik Nr 16 do zarządzenia Nr 74/2010/DSOZ

..................................................................................

Pieczątka świadczeniodawcy POZ z nr umowy z NFZ

albo nadruk zawierający ww. dane

SKIEROWANIE NA REALIZACJĘ ZLECEŃ POZOSTAJĄCYCH

W ZAKRESIE ZADAŃ PIELĘGNIARKI POZ

Dane świadczeniobiorcy:

Imię i nazwisko ............................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

Numer PESEL |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Adres zamieszkania ......................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

Rozpoznanie lekarskie (w języku polskim): ................................................................................

.......................................................................................................................................................

(do wypełnienia, jeśli jest wymagane zasadami sprawozdawczości z realizacji świadczeń na podstawie odrębnych przepisów)

Zlecenie lekarskie (nazwa zlecanego leku, dawkowanie i drogę podawania lub opis zlecanego zabiegu oraz czasookres i częstotliwość wykonywania:)

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

Uwagi: .........................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

…………………. …………………………….

Miejscowość, data podpis i pieczątka lekarza poz