Zm.: zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie terapeutyczne programy zdrowotne.

Dzienniki resortowe

NFZ.2010.4.8

Akt jednorazowy

Wersja od: 15 stycznia 2010 r.

ZARZĄDZENIE Nr 8/2010/DGL

PREZESA NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA

z dnia 20 stycznia 2010 r.

zmieniające zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie terapeutyczne programy zdrowotne

Na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 21 i 25 oraz art. 146 ust. 1 pkt 1 i 3 w związku z art. 48 ust. 8 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z późn. zm.¹⁾) zarządza się, co następuje:

§ 1. W zarządzeniu Nr 65/2009/DGL Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 3 listopada 2009 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie terapeutyczne programy zdrowotne, zmienionego zarządzeniem Nr 3/2010/DGL Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 8 stycznia 2010 r., zmieniające zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie terapeutyczne programy zdrowotne, wprowadza się następujące zmiany:

1) załącznik nr 1g do zarządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 1 do niniejszego zarządzenia;

2) załącznik nr 1h do zarządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 2 do niniejszego zarządzenia;

3) załącznik nr 1i do zarządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 3 do niniejszego zarządzenia;

4) załącznik nr 3 do zarządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 4 do niniejszego zarządzenia;

5) załącznik nr 4 do zarządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 5 do niniejszego zarządzenia;

6) załącznik nr 5 do zarządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 6 do niniejszego zarządzenia;

7) uchyla się załącznik nr 6;

8) załącznik nr 7 do zarządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 7 do niniejszego zarządzenia;

9) załącznik nr 8 do zarządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 8 do niniejszego zarządzenia;

10) załącznik nr 9 do zarządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 9 do niniejszego zarządzenia;

11) załącznik nr 10 do zarządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 10 do niniejszego zarządzenia;

12) załącznik nr 11 do zarządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 11 do niniejszego zarządzenia;

13) załącznik nr 12 do zarządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 12 do niniejszego zarządzenia;

14) załącznik nr 13 do zarządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 13 do niniejszego zarządzenia;

15) załącznik nr 14 do zarządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 14 do niniejszego zarządzenia;

16) załącznik nr 15 do zarządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 15 do niniejszego zarządzenia;

17) załącznik nr 16 do zarządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 16 do niniejszego zarządzenia;

18) załącznik nr 17 do zarządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 17 do niniejszego zarządzenia;

19) załącznik nr 18 do zarządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 18 do niniejszego zarządzenia;

20) załącznik nr 19 do zarządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 19 do niniejszego zarządzenia;

21) załącznik nr 20 do zarządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 20 do niniejszego zarządzenia;

22) załącznik nr 21 do zarządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 21 do niniejszego zarządzenia;

23) załącznik nr 22 do zarządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 22 do niniejszego zarządzenia;

24) załącznik nr 23 do zarządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 23 do niniejszego zarządzenia;

25) załącznik nr 24 do zarządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 24 do niniejszego zarządzenia;

26) załącznik nr 25 do zarządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 25 do niniejszego zarządzenia;

27) załącznik nr 26 do zarządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 26 do niniejszego zarządzenia;

28) załącznik nr 27 do zarządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 27 do niniejszego zarządzenia;

29) załącznik nr 28 do zarządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 28 do niniejszego zarządzenia;

30) załącznik nr 29 do zarządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 29 do niniejszego zarządzenia;

31) załącznik nr 30 do zarządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 30 do niniejszego zarządzenia;

32) załącznik nr 31 do zarządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 31 do niniejszego zarządzenia;

33) załącznik nr 32 do zarządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 32 do niniejszego zarządzenia;

34) załącznik nr 33 część A do zarządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 33 część A do niniejszego zarządzenia;

35) załącznik nr 33 część B do zarządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 33 część B do niniejszego zarządzenia:

36) załącznik nr 34 do zarządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 34 do niniejszego zarządzenia;

37) załącznik nr 35 do zarządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 35 do niniejszego zarządzenia;

38) załącznik nr 36 do zarządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 36 do niniejszego zarządzenia;

39) załącznik nr 37 do zarządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 37 do niniejszego zarządzenia;

40) załącznik nr 38 do zarządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 38 do niniejszego zarządzenia;

41) załącznik nr 39 do zarządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 39 do niniejszego zarządzenia;

42) załącznik nr 40 do zarządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 40 do niniejszego zarządzenia;

43) załącznik nr 41 do zarządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 41 do niniejszego zarządzenia;

44) dodaje się załącznik nr 42 do zarządzenia w brzmieniu określonym w załączniku nr 42 do niniejszego zarządzenia;

45) dodaje się załącznik nr 43 do zarządzenia w brzmieniu określonym w załączniku nr 43 do niniejszego zarządzenia;

46) dodaje się załącznik nr 44 do zarządzenia w brzmieniu określonym w załączniku nr 44 do niniejszego zarządzenia;

47) dodaje się załącznik nr 45 do zarządzenia w brzmieniu określonym w załączniku nr 45 do niniejszego zarządzenia;

48) dodaje się załącznik nr 46 do zarządzenia w brzmieniu określonym w załączniku nr 46 do niniejszego zarządzenia

49) dodaje się załącznik nr 47 do zarządzenia w brzmieniu określonym w załączniku nr 47 do niniejszego zarządzenia;

50) dodaje się załącznik nr 48 do zarządzenia w brzmieniu określonym w załączniku nr 48 do niniejszego zarządzenia.

§ 2. Zobowiązuje się dyrektorów oddziałów wojewódzkich Narodowego Funduszu Zdrowia do wprowadzenia niezbędnych zmian, wynikających z wejścia w życie przepisów zarządzenia, o których mowa w § 1, do postanowień umów zawartych ze świadczeniodawcami.

§ 3. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podpisania, z mocą obowiązującą od dnia 15 stycznia 2010 r.

______

¹⁾ Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2008 r. Nr 216, poz. 1367, Nr 225, poz. 1486, Nr 227, poz. 1505, Nr 234, poz. 1570 i Nr 237, poz. 1654 oraz z 2009 r. Nr 6, poz. 33, Nr 22, poz. 120, Nr 26, poz. 157, Nr 38, poz. 299, Nr 92, poz. 753, Nr 97, poz. 800, Nr 98, poz. 817, Nr 111, poz. 918, Nr 118, poz. 989, Nr 157, poz. 1241, Nr 161, poz. 1278 i Nr 178, poz. 1374.

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK  Nr 1

Katalog świadczeń i zakresów - leczenie szpitalne - terapeutyczna programy zdrowotne

grafika

ZAŁĄCZNIK  Nr 2

Katalog substancji czynnych stosowanych w terapeutycznych programach zdrowotnych

Lp	Kod substancji czynnej PT	Nazwa substancji czynnej	droga podania	wielkość	Jednostka	Wycena punktowa 2009 jednostki leku [pkt.]
1	5.08.04.0000199	Adalimumab	inj.	1	mg	5,2500
2	5.08.04.0000249	Adalimumab stat.	inj.	1	mg	0,0000
3	5.08.04.0000200	Adefovir Dipivoxil	p.o.	1	mg	0,7921
4	5.08.04.0000250	Adefovir Dipivoxil stat.	p.o.	1	mg	0,0000
5	5.08.04.0000226	Alglucosidase alfa	lnj.	1	mg	4,0500
6	5.08.04.0000251	Alglucosidase alfa stat.	lnj.	1	mg	0,0000
7	5.08.04.0000149	Anagrelidum	p.o.	1	mg	3,2680
8	5.08.04.0000252	Anagrelidum stat.	p.o.	1	mg	0,0000
9	5.08.04.0000201	Bortezomibum	inj	1	mg	125,9800
10	5.08.04.0000253	Bortezomibum stat.	inj	1	mg	0,0000
11	5.08.04.0000150	Botuline toxin type a	inj	1	amp a 100 j.m.	64,2960
12	5.08.04.0000254	Botuline toxin type a stat.	inj	1	amp a 100 j.m.	0,0000
13	5.08.04.0000185	Botuline toxin type a	inj	1	amp a 500 j.m.	64,2960
14	5.08.04.0000255	Botuline toxin type a stat.	inj	1	amp a 500 j.m.	0,0000
15	5.08.04.0000227	Bosentan	p.o.	1	mg	0,1559
16	5.08.04.0000256	Bosentan stat.	p.o.	1	mg	0,0000
17	5.08.04.0000152	Capecitabinum	p.o.	1	mg	0,0026
18	5.08.04.0000298	Capecitabinum stat.	p.o.	1	mg	0,0000
19	5.08.04.0000000	Chemioterapia niestandardowa		1
20	5.08.04.0000246	Cinacalcetum	p.o.	1	mg	0,0830
21	5.08.04.0000296	Cinacalcetum stat.	p.o.	1	mg	0,0000
22	5.08.04.0000186	Darbepoetin alfa	inj	1	mcg	0,7500
23	5.08.04.0000257	Darbepoetin alfa stat.	inj	1	mcg	0,0000
24	5.08.04.0000228	Dasatinibum	p.o.	1	mg	0,4858
25	5.08.04.0000258	Dasatinibum stat.	p.o.	1	mg	0,0000
26	5.08.04.0000205	Entekavir	p.o	1	mg	6,6652
27	5.08.04.0000259	Entekavir stat.	p.o	1	mg	0,0000
28	5.08.04.0000210	Epoetin beta (PEG)	inj	1	mcg	0,6189
29	5.08.04.0000260	Epoetin beta (PEG) stat.	inj	1	mcg	0,0000
30	5.08.04.0000158	Erythropoetinum	inj	1000	j. m.	3,8570
31	5.08.04.0000261	Erythropoetinum stat.	inj	1000	j. m.	0,0000
32	5.08.04.0000159	Etanerceptum	inj	1	mg	1,8366
33	5.08.04.0000262	Etanerceptum stat.	inj	1	mg	0,0000
34	5.08.04.0000229	Galsulfase	lnj.	1	mg	147,2962
35	5.08.04.0000263	Galsulfase stat.	lnj.	1	mg	0,0000
36	5.08.04.0000161	Glatirameri acetas	inj	1	mg	0,5096
37	5.08.04.0000264	Glatirameri acetal stat.	inj	1	mg	0,0000
38	5.08.04.0000230	Idursulfase	lnj.	1	mg	219,838
39	5.08.04.0000265	Idursulfase stat.	lnj.	1	mg	0,0000
40	5.08.04.0000216	Iloprostum	inhalacja	1	amp 10mcg	6,6132
41	5.08.04.0000266	Iloprostum stat.	inhalacja	1	amp 10mcg	0,0000
42	5.08.04.0000162	Imatinib	p. o.	1	mg	0,0748
43	5.08.04.0000242	Imatinib stat.	p. o.	1	mg	0,0000
44	5.08.04.0000163	Imiglucerasum	inj	1	j. m.	2,0114
45	5.08.04.0000267	Imiglucerasum stat.	inj	1	j. m.	0,0000
46	5.08.04.0000164	Immunoglobulinum	inj	1	mg	0,0300
47	5.08.04.0000268	Immunoglobulinum stat.	inj	1	mg	0,0000
48	5.08.04.0000165	Infliximabum	inj	1	mg	2,1138
49	5.08.04.0000269	Infliximabum stat.	inj	1	mg	0,0000
50	5.08.04.0000187	Interferon beta-1a	inj	1	amp 22 mcg	12,5000
51	5.08.04.0000270	Interferon beta-1a stat.	inj	1	amp 22 mcg	0,0000
52	5.08.04.0000188	Interferon beta-1a	inj	1	amp 44 mcg	25,0000
53	5.08.04.0000271	Interferon beta-1a stat.	inj	1	amp 44 mcg	0,0000
54	5.08.04.0000189	Interferon beta-1a	inj	1	amp 30 mcg	75,0000
55	5.08.04.0000272	Interferon beta-1a stat.	inj	1	amp 30 mcg	0,0000
56	5.08.04.0000195	Interferon beta-1b	inj	1	amp 300 mcg	20,7940
57	5.08.04.0000273	Interferon beta-1b stat.	inj	1	amp 300 mcg	0,0000
58	5.08.04.0000167	Interferonum alfa	inj	1 mln	j. u.	4,0000
59	5.08.04.0000274	Interferonum alfa stat.	inj	1 mln	j. u.	0,0000
60	5.08.04.0000166	Interferonum alfa	inj	1 mln	j. m.	4,0000
61	5.08.04.0000275	Interferonum alfa stat.	inj	1 mln	j. m.	0,0000
62	5.08.04.0000168	Interferonum alfa-2a	inj	1 mln	j. m.	1,6783
63	5.08.04.0000276	Interferonum alfa-2a stat.	inj	1 mln	j. m.	0,0000
64	5.08.04.0000169	Interferonum alfa-2b	inj	1 mln	j. m.	1,6783
65	5.08.04.0000277	Interferonum alfa-2b stat.	inj	1 mln	j. m.	0,0000
66	5.08.04.0000223	Koncentrat czynnika krzepnięcia VIII	inj	1	j.m.	0,1370*
67	5.08.04.0000294	Koncentrat czynnika krzepnięcia VIII stat.	inj	1	j.m.	0,0000
68	5.08.04.0000224	Koncentrat czynnika krzepnięcia IX	inj	1	j.m.	0,1370*
69	5.08.04.0000295	Koncentrat czynnika krzepnięcia IX stat.	inj	1	j.m.	0,0000
70	5.08.04.0000171	Lamivudinum	p.o.	1	mg	0,0098
71	5.08.04.0000278	Lamivudinum stat.	p.o.	1	mg	0,0000
72	5.08.04.0000248	Lapatinib	p.o.	1	mg	0,0246
73	5.08.04.0000299	Lapatinib stat.	p.o.	1	mg	0,0000
74	5.08.04.0000172	Laronidase	inj	1	j. m.	0,6171
75	5.08.04.0000279	Laronidase stat.	inj	1	j. m.	0,0000
76	5.08.04.0000173	Leflunomidum	p.o.	1	mg	0,0598
77	5.08.04.0000280	Leflunomidum stat.	p.o.	1	mg	0,0000
78	5.08.04.0000174	Leuprorelinum	inj	1	mg	9,0717
79	5.08.04.0000281	Leuprorelinum stat.	inj	1	mg	0,0000
80	5.08.04.0000231	Mecaserminum	inj	1	mg	7,6900
81	5.08.04.0000282	Mecaserminum stat.	inj	1	mg	0,0000
82	5.08.04.0000237	Methotrexatum subcutaneum	inj	1	mg	0,1990
83	5.08.04.0000283	Methotrexatum subcutaneum stat.	inj	1	mg	0,0000
84	5.08.04.0000233	Nilotynib	p.o.	1	mg	0,0655
85	5.08.04.0000243	Nilotynib stat.	p.o.	1	mg	0,0000
86	5.08.04.0000247	Palivizumabum	inj	1	mg	4,8500
87	5.08.04.0000297	Palivizumabum stat.	inj	1	mg	0,0000
88	5.08.04.0000191	Peginterferonum alfa-2a	inj	1	mcg	0,4500
89	5.08.04.0000284	Peginterferonum alfa-2a stat.	inj	1	mcg	0,0000
90	5.08.04.0000192	Peginterferonum alfa-2b	inj	1	mcg	0,5940
91	5.08.04.0000285	Peginterferonum alfa-2b stat.	inj	1	mcg	0,0000
92	5.08.04.0000176	Ribavirinum	p.o.	1	mg	w cenie interferonu
93	5.08.04.0000286	Ribavirinum stat.	p.o.	1	mg	0,0000
94	5.08.04.0000177	Rituximabum	inj	1	mg	1,1010
95	5.08.04.0000287	Rituximabum stat.	inj	1	mg	0,0000
96	5.08.04.0000215	Sildenafilum	p.o.	1	mg	0,1632
97	5.08.04.0000288	Sildenafilum stat.	p.o.	1	mg	0,0000
98	5.08.04.0000181	Somatotropinum	inj	1	j.m.	0,7000
99	5.08.04.0000289	Somatotropinum stat.	inj	1	j.m.	0,0000
100	5.08.04.0000234	Sunitynib	p.o.	1	mg	0,9549
101	5.08.04.0000290	Sunitynib stat.	p.o.	1	mg	0,0000
102	5.08.04.0000180	Temozolomidum	p.o.	1	mg	0,3515
103	5.08.04.0000244	Temozolomidum stat.	p.o.	1	mg	0,0000
104	5.08.04.0000232	Tobramycinum	inhalacja	1	mg	0,0422
105	5.08.04.0000291	Tobramycinum stat.	inhalacja	1	mg	0,0000
106	5.08.04.0000183	Trastuzumabum	inj	1	mg	1,6927
107	5.08.04.0000292	Trastuzumabum stat.	inj	1	mg	0,0000
108	5.08.04.0000236	Treprostinil	inj	1	mg	69,66
109	5.08.04.0000245	Treprostinil stat.	inj	1	mg	0,0000
110	5.08.04.0000184	Triptorelinum	inj	1	mg	9,0717
111	5.08.04.0000293	Triptorelinum stat.	inj	1	mg	0,0000

*- cena maksymalna z wliczonym kosztem realizacji świadczenia "leczenie w warunkach domowych" oraz z VAT.

ZAŁĄCZNIK  Nr 3

Katalog ryczałtów za diagnostykę w programach terapeutycznych

Lp.	Kod	Nazwa świadczenia	Ryczałt roczny (punkty)	Uwagi
1	2	3	4	5
1	5.08.06.0000050	Diagnostyka w programie leczenia zaawansowanego raka piersi	51
2	5.08.06.0000051	Diagnostyka w programie leczenia adjuwantowym raka piersi	30
3	5.08.06.0000053	Diagnostyka w programie leczenia glejaków mózgu	20,76
4	5.08.06.0000054	Diagnostyka w programie leczenia przewlekłej białaczki szpikowej	54
5	5.08.06.0000055	Diagnostyka w programie leczenia nowotworów podścieliska przewodu pokarmowego (GIST)	33
6	5.08.06.0000056	Diagnostyka w programie leczenia chłoniaków złośliwych	62,4	- rozliczane jednorazowo raz w roku
7	5.08.06.0000057	Diagnostyka w programie leczenia nadpłytkowości samoistnej	12	lub - rozliczane w
8	5.08.06.0000058	Diagnostyka w programie leczenia przedwczesnego dojrzewania płciowego	42	częściach wykonanych nie więcej niż do kwoty
9	5.08.06.0000059	Diagnostyka w programie leczenia pierwotnych niedoborów odporności u dzieci	9	określonej (suma części ryczałtu wykazywanych w ciągu roku daje 1).
10	5.08.06.0000060	Diagnostyka w programie leczenia dystonii ogniskowych i połowiczego kurczu twarzy	6
11	5.08.06.0000061	Diagnostyka w programie leczenia spastyczności w mózgowym porażeniu dziecięcym	6
12	5.08.06.0000062	Diagnostyka w programie leczenia stwardnienia rozsianego	24
13	5.08.06.0000063	Diagnostyka w programie leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów i młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów o przebiegu agresywnym	14,4
14	5.08.06.0000064	Diagnostyka w programie leczenia niedokrwistości w przebiegu przewlekłej niewydolności nerek	6
15	5.08.06.0000065	Diagnostyka w programie leczenia choroby Gaucher'a	27
16	5.08.06.0000066	Diagnostyka w programie leczenia niskorosłych dzieci z somatotropinową niedoczynnością przysadki	9
17	5.08.06.0000067	Diagnostyka w programie leczenia niskorosłych dzieci z zespołem Turnera	6
18	5.08.06.0000068	Diagnostyka w programie leczenia niskorosłych dzieci z przewlekłą niewydolność nerek (PNN) hormonem wzrostu	33
19	5.08.06.0000069	Diagnostyka w programie leczenia choroby Hurlera	24
20	5.08.06.0000070	Diagnostyka w programie leczenia przewlekłego WZW typu B lub C lamiwudyną	48
21	5.08.06.0000071	Diagnostyka w programie leczenia przewlekłego WZW typu B lub C interferonem alfa pegylowanym	69
22	5.08.06.0000072	Diagnostyka w programie leczenia przewlekłego WZW typu B lub C interferon alfa naturalnym lub interferonem alfa rekombinowanym	42
23	5.08.06.0000073	Diagnostyka w programie leczenia przewlekłego WZW typu B w oporności na lamiwudynę	45
24	5.08.06.0000074	Diagnostyka w programie leczenia dzieci z zespołem Prader - Willi	21
25	5.08.06.0000075	Diagnostyka w programie leczenia opornych postaci szpiczaka mnogiego (plazmocytowego)	54
26	5.08.06.0000077	Diagnostyka w programie leczenia choroby Leśniowskiego-Crohna adalimumabem lub infliksymabem	54
27	5.08.06.0000078	Diagnostyka w programie leczenia choroby Leśniowskiego-Crohna infliksymabem u dzieci	54
28	5.08.06.0000079	Diagnostyka w programie leczenia nadciśnienia płucnego - dorośli	108
29	5.08.06.0000080	Diagnostyka w programie leczenia nadciśnienia płucnego - dzieci	18
30	5.08.06.0000081	Diagnostyka w programie zapobiegania krwawieniom u dzieci z hemofilią A i B - Lokalne centra leczenia hemofilii	60
31	5.08.06.0000091	Diagnostyka w programie zapobiegania krwawieniom u dzieci z hemofilią A i B - Regionalne centra leczenia hemofilii	100
32	5.08.06.0000082	Diagnostyka w programie leczenia przewlekłych zakażeń płuc u pacjentów z mukowiscydozą	13,15
33	5.08.06.0000083	Diagnostyka w programie leczenia choroby Pompego	36,5
34	5.08.06.0000084	Diagnostyka w programie leczenia mukopolisacharydozy typu II	46
35	5.08.06.0000085	Diagnostyka w programie leczenia mukopolisacharydozy typu VI	45
36	5.08.06.0000086	Diagnostyka w programie leczenia niskorosłych dzieci z ciężkim pierwotnym niedoborem IGF-1	20
37	5.08.06.0000087	Diagnostyka w programie leczenia raka nerki	34,4
38	5.08.06.0000088	Diagnostyka w programie leczenia rzs i mizs lekami modyfikującymi o dużej i umiarkowanej aktywności choroby w warunkach ambulatoryjnych	6,04
39	5.08.06.0000089	Diagnostyka w programie leczenia inhibitorami TNF chorych z ciężką, aktywną postacią zzsk	14,4

ZAŁĄCZNIK  Nr 4

Wymagania wobec świadczeniodawców udzielających świadczeń z zakresu terapeutycznych programów zdrowotnych

1. LECZENIE RAKA PIERSI
1.1 WARUNKI WYMAGANE
1.1.1 lekarze	lekarze specjaliści onkologii klinicznej (łączny czas pracy-równoważnik 2 etatów)
1.1.2 pielęgniarki	pielęgniarki przeszkolone w zakresie podawania cytostatyków (łączny czas pracy-równoważnik 2 etatów)
1.1.3 organizacja udzielania świadczeń	Oddział onkologiczny Dostęp do konsultacji kardiologicznej
1.1.4 zapewnienie realizacji badań	TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA SCYNTYGRAFIA ECHO lub MUGA(scyntygrafia bramkowana serca) USG RTG EKG BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem) BADANIA IMMUNOHISTOCHEMICZNE (receptory HER2, ER I PGR)
1.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE
1.2 1 lekarze	lekarze specjaliści onkologii klinicznej (powyżej równoważnika 2 etatów)
1.2.2 pielęgniarki	pielęgniarki przeszkolone w zakresie podawania cytostatyków (powyżej równoważnika 2 etatów) zapewnienie opieki pielęgniarskiej zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia1999 r. w sprawie sposobu ustalania minimalnych norm zatrudnienia pielęgniarek i położnych w zakładach opieki zdrowotnej. (Dz. U. Nr 111, poz. 1314)
1.2.3 pozostały personel medyczny	psycholog kliniczny Farmaceuta (równoważnik jednego etatu) lub farmaceuta (równoważnik jednego etatu) i technik farmacji pod nadzorem farmaceuty(równoważnik 1 etatu lub powyżej);
1.2.4 Organizacja udzielania świadczeń	Przygotowywanie przez farmaceutę lub technika farmacji pod nadzorem farmaceuty, indywidualnych dawek leków i/lub podpisana umowa na przygotowywanie indywidualnych dawek leków z apteką zorganizowaną zgodnie z wymogami Prawa Farmaceutycznego.
1.2.5 zapewnienie realizacji badań	możliwość wykonania badań w lokalizacji udzielania świadczenia;
1.2.6 zewnętrzna ocena jakości	1) posiadanie certyfikatu ISO w zakresie usług medycznych 2) posiadanie certyfikatu CMJ - termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową
2. LECZENIE WTÓRNEJ NADCZYNNOŚCI PRZYTARCZYC U PACJENTÓW HEMODIALIZOWANYCH
2.1 WARUNKI WYMAGANE
2.1.1 lekarze	lekarz specjalista nefrologii (łączny czas pracy - równoważnik 1 etatu)
2.1.2 pielęgniarki	pielęgniarki z co najmniej rocznym doświadczeniem w pracy w komórce organizacyjnej (oddziale, poradni, stacji dializ) o profilu nefrologicznym (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
2.1.3 organizacja udzielania świadczeń	oddział nefrologii lub poradnia nefrologiczna lub stacja dializ
2.1.4 zapewnienie realizacji badań	BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, hormonalne, morfologia krwi z rozmazem)
2.2 WARUNKI DODATKOWE
2.2 1 lekarze	lekarz specjalista nefrologii (powyżej równoważnika 1 etatu)
2.2.2 pielęgniarki	pielęgniarki z co najmniej rocznym doświadczeniem w pracy w komórce organizacyjnej (oddziale, poradni, stacji dializ) o profilu nefrologicznym (powyżej równoważnika 2 etatów), zapewnienie opieki pielęgniarskiej zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 1999 r. w sprawie sposobu ustalania minimalnych norm zatrudnienia pielęgniarek i położnych w zakładach opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 111, poz. 1314)
2.2.3 Organizacja udzielania świadczeń	oferent udziela świadczeń w oddziale nefrologii lub poradni nefrologicznej lub stacji dializ - powyżej 1 dnia w tygodniu
2.2.4 zapewnienie realizacji badań	możliwość wykonania badań w lokalizacji udzielania świadczenia
2.2.5 zewnętrzna ocena jakości	1) posiadanie certyfikatu ISO w zakresie usług medycznych 2) posiadanie certyfikatu CMJ - termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową
3. LECZENIE GLEJAKÓW MÓZGU
3.1.WARUNKI WYMAGANE
3.1.1 Lekarze	lekarze specjaliści w dziedzinie onkologii klinicznej lub lekarze specjaliści w dziedzinie onkologii i hematologii dziecięcej, lub w przypadku radioterapii lekarze specjaliści w dziedzinie radioterapii onkologicznej, z zapewnieniem stałego dostępu do konsultacji lekarza specjalisty onkologii klinicznej (łączny czas pracy-równoważnik 2 etatów);
3.1.2 pielęgniarki	pielęgniarki przeszkolone w zakresie podawania cytostatyków (łączny czas pracy-równoważnik 2 etatów).
3.1.3 organizacja udzielania świadczeń	oddział/pododdział onkologiczny, radioterapii, Klinika Onkologii i Hematologii Dziecięcej lub poradnia onkologiczna/onkologiczna dla dzieci/ chemioterapii/chemioterapii dla dzieci współpracujące z oddziałem onkologicznym/onkologicznym dla dzieci - min 6 godzin - 2 dni w tygodniu
3.1.4 zapewnienie realizacji badań	TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA REZONANS MAGNETYCZNY BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem)
3.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE
3.2.1 lekarze	lekarze specjaliści w dziedzinie onkologii klinicznej lub lekarze specjaliści w dziedzinie onkologii i hematologii dziecięcej, lub w przypadku radioterapii lekarze specjaliści w dziedzinie radioterapii onkologicznej, z zapewnieniem stałego dostępu do konsultacji lekarza specjalisty onkologii klinicznej; (powyżej równoważnika 2 etatów)
3.2.2 pielęgniarki	pielęgniarki przeszkolone w zakresie podawania cytostatyków. (powyżej równoważnika 2 etatów) zapewnienie opieki pielęgniarskiej zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia1999 r. w sprawie sposobu ustalania minimalnych norm zatrudnienia pielęgniarek i położnych w zakładach opieki zdrowotnej. (Dz. U. Nr 111, poz. 1314)
3.2.3 pozostały personel medyczny	psycholog kliniczny Farmaceuta (równoważnik jednego etatu) lub farmaceuta (równoważnik jednego etatu) i technik farmacji pod nadzorem farmaceuty(równoważnik 1 etatu lub powyżej) ;
3.2.4 organizacja udzielania świadczeń	poradnia onkologiczna/onkologiczna dla dzieci chemioterapii/ chemioterapii dla dzieci - min 6 godzin - powyżej 2 dni w tygodniu Przygotowywanie przez farmaceutę lub technika farmacji pod nadzorem farmaceuty, indywidualnych dawek leków i/lub podpisana umowa na przygotowywanie indywidualnych dawek leków z apteką zorganizowaną zgodnie z wymogami Prawa Farmaceutycznego.
3.2.5 zapewnienie realizacji badań	możliwość wykonania badań w lokalizacji udzielania świadczenia;
3.2.6 zewnętrzna ocena jakości	1) posiadanie certyfikatu ISO w zakresie usług medycznych 2) posiadanie certyfikatu CMJ - termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową
4. LECZENIE PRZEWLEKŁEJ BIAŁACZKI SZPIKOWEJ
4.1 WARUNKI WYMAGANE
4.1.1 lekarze	lekarze specjaliści hematologii (łączny czas pracy-równoważnik 2 etatów)
4.1.2 pielęgniarki	pielęgniarki z minimum rocznym doświadczeniem na oddziale lub poradni o profilu hematologicznym (łączny czas pracy-równoważnik 2 etatów)
4.1.3 organizacja udzielania świadczeń	oddział hematologiczny/hematologiczny dla dzieci lub poradnia hematologiczna/hematologiczna dla dzieci współpracujące z oddziałem hematologicznym - min 6 godzin - 2 dni w tygodniu
4.1.4 zapewnienie realizacji badań	BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem, FAG) BADANIA CYTOGENETYCZNE SZPIKU/KRWI OBWODOWEJ BADANIE MOLEKULARNE RT-PCR SZPIKU/KRWI OBWODOWEJ USG RTG
4.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE
4.2.1 lekarze	lekarze specjaliści hematologii (powyżej równoważnika 2 etatów)
4.2.2 pielęgniarki	pielęgniarki z minimum rocznym doświadczeniem na oddziale lub poradni o profilu hematologicznym. (powyżej 2 równoważników etatów) zapewnienie opieki pielęgniarskiej zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia1999 r. w sprawie sposobu ustalania minimalnych norm zatrudnienia pielęgniarek i położnych w zakładach opieki zdrowotnej. (Dz. U. Nr 111, poz. 1314)
4.2.3 pozostały personel medyczny	psycholog kliniczny Farmaceuta (równoważnik jednego etatu) lub farmaceuta (równoważnik jednego etatu) i technik farmacji pod nadzorem farmaceuty(równoważnik 1 etatu lub powyżej) ;
4.2.4 organizacja udzielania świadczeń	oferent udziela świadczeń w poradni hematologicznej/hematologicznej dla dzieci - min 6 godzin - powyżej 2 dni w tygodniu Przygotowywanie przez farmaceutę lub technika farmacji pod nadzorem farmaceuty, indywidualnych dawek leków i/lub podpisana umowa na przygotowywanie indywidualnych dawek leków z apteką zorganizowaną zgodnie z wymogami Prawa Farmaceutycznego.
4.2.5 zapewnienie realizacji badań	możliwość wykonania badań w lokalizacji udzielania świadczenia
4.2.6 zewnętrzna ocena jakości	1) posiadanie certyfikatu ISO w zakresie usług medycznych 2) posiadanie certyfikatu CMJ - termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową
5. LECZENIE NOWOTWORÓW PODŚCIELISKA PRZEWODU POKARMOWEGO
5.1 WARUNKI WYMAGANE
5.1.1 lekarze	lekarze specjaliści onkologii klinicznej (łączny czas pracy-równoważnik 2 etatów)
5.1.2 pielęgniarki	pielęgniarki przeszkolone w zakresie podawania cytostatyków (łączny czas pracy-równoważnik 2 etatów)
5.1.3 organizacja udzielania świadczeń	oddział onkologiczny lub poradnia onkologiczna/chemioterapii współpracująca z oddziałem onkologicznym - min 6 godzin - 2 dni w tygodniu
5.1.4 zapewnienie realizacji badań	TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA RTG USG EKG BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem) BADANIE HISTOPATOLOGICZNE BADANIE IMMUNOHISTOCHEMICZNE (antygeny nowotworowe: CD-117)
5.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE
5.2.1 lekarze	lekarze specjaliści onkologii klinicznej; (powyżej równoważnika 2 etatów)
5.2.2 pielęgniarki	pielęgniarki przeszkolone w zakresie podawania cytostatyków. (powyżej równoważnika 2 etatów) zapewnienie opieki pielęgniarskiej zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia1999 r. w sprawie sposobu ustalania minimalnych norm zatrudnienia pielęgniarek i położnych w zakładach opieki zdrowotnej. (Dz. U. Nr 111, poz. 1314)
5.2.3 pozostały personel medyczny	psycholog kliniczny Farmaceuta (równoważnik jednego etatu) lub farmaceuta (równoważnik jednego etatu) i technik farmacji pod nadzorem farmaceuty(równoważnik 1 etatu lub powyżej);
5.2.4 organizacja udzielania świadczeń	poradnia onkologiczna/chemioterapii - powyżej 2 dni w tygodniu Przygotowywanie przez farmaceutę lub technika farmacji pod nadzorem farmaceuty, indywidualnych dawek leków i/lub podpisana umowa na przygotowywanie indywidualnych dawek leków z apteką zorganizowaną zgodnie z wymogami Prawa Farmaceutycznego.
5.2.5 zapewnienie realizacji badań	możliwość wykonania badań w lokalizacji udzielania świadczenia;
5.2.6 zewnętrzna ocena jakości	1) posiadanie certyfikatu ISO w zakresie usług medycznych 2) posiadanie certyfikatu CMJ - termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową
6. LECZENIE CHŁONIAKÓW ZŁOŚLIWYCH
6.1 WARUNKI WYMAGANE
6.1.1 lekarze	lekarze specjaliści onkologii klinicznej lub hematologii (łączny czas pracy-równoważnik 2 etatów)
6.1.2 pielęgniarki	pielęgniarki przeszkolone w zakresie podawania cytostatyków (łączny czas pracy-równoważnik 2 etatów)
6.1.3 organizacja udzielania świadczeń	Oddział hematologiczny lub onkologiczny
6.1.4 zapewnienie realizacji badań	USG TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA lub REZONANS MAGNETYCZNY RTG BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem) EKG BADANIE IMMUNOHISTOCHEMICZNE (antygeny nowotworowe: CD-20) BADANIE HISTOPATOLOGICZNE
6.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE
6.2.1 lekarze	lekarze specjaliści onkologii klinicznej lub hematologii (powyżej równoważnika 2 etatów)
6.2.2 pielęgniarki	pielęgniarki przeszkolone w zakresie podawania cytostatyków. (powyżej równoważnika 2 etatów), zapewnienie opieki pielęgniarskiej zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia1999 r. w sprawie sposobu ustalania minimalnych norm zatrudnienia pielęgniarek i położnych w zakładach opieki zdrowotnej. (Dz. U. Nr 111, poz. 1314)
6.2.3 pozostały personel medyczny	psycholog kliniczny Farmaceuta (równoważnik jednego etatu) lub farmaceuta (równoważnik jednego etatu) i technik farmacji pod nadzorem farmaceuty(równoważnik 1 etatu lub powyżej) ;
6.2.4 Organizacja udzielania świadczeń	Przygotowywanie przez farmaceutę lub technika farmacji pod nadzorem farmaceuty, indywidualnych dawek leków i/lub podpisana umowa na przygotowywanie indywidualnych dawek leków z apteką zorganizowaną zgodnie z wymogami Prawa Farmaceutycznego.
6.2.5 zapewnienie realizacji badań	możliwość wykonania badań w lokalizacji udzielania świadczenia;
6.2.6 zewnętrzna ocena jakości	1) posiadanie certyfikatu ISO w zakresie usług medycznych 2) posiadanie certyfikatu CMJ - termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową
7. LECZENIE NADPŁYTKOWOŚCI SAMOISTNEJ
7.1 WARUNKI WYMAGANE
7.1.1 lekarze	lekarze specjaliści hematologii (łączny czas pracy-równoważnik 2 etatów)
7.1.2 pielęgniarki	pielęgniarki z minimum rocznym doświadczeniem na oddziale lub poradni o profilu hematologicznym (łączny czas pracy-równoważnik 2 etatów)
7.1.3 organizacja udzielania świadczeń	oddział hematologiczny lub poradnia hematologiczna współpracująca z oddziałem hematologicznym - min 6 godzin - 1 dzień w tygodniu
7.1.4 zapewnienie realizacji badań	USG RTG BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem) EKG
7.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE
7.2.1 lekarze	lekarze specjaliści hematologii (powyżej równoważnika 2 etatów)
7.2.2 pielęgniarki	pielęgniarki z minimum rocznym doświadczeniem na oddziale lub poradni o profilu hematologicznym (powyżej równoważnika 2 etatów) zapewnienie opieki pielęgniarskiej zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia1999 r. w sprawie sposobu ustalania minimalnych norm zatrudnienia pielęgniarek i położnych w zakładach opieki zdrowotnej. (Dz. U. Nr 111, poz. 1314)
7.2.3 organizacja udzielania świadczeń	Poradnia hematologiczna - powyżej 1 dnia w tygodniu
7.2.4 zapewnienie realizacji badań	możliwość wykonania badań w lokalizacji udzielania świadczenia
7.2.5 zewnętrzna ocena jakości	1) posiadanie certyfikatu ISO w zakresie usług medycznych 2) posiadanie certyfikatu CMJ - termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową
8. LECZENIE PRZEDWCZESNEGO DOJRZEWANIA PŁCIOWEGO
8.1 WARUNKI WYMAGANE
8.1.1 lekarze	lekarze specjaliści endokrynologii (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
8.1.2 pielęgniarki	pielęgniarki (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
8.1.3 organizacja udzielania świadczeń	oddział pediatryczny o profilu endokrynologicznym lub oddział endokrynologiczny dla dzieci lub poradnia endokrynologiczna dla dzieci - min. 6 godzin - 1 dzień w tygodniu
8.1.4 zapewnienie realizacji badań	TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA RTG USG EKG BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, hormonalne, morfologia krwi z rozmazem)
8.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE
8.2.1 lekarze	lekarze specjaliści endokrynologii (powyżej równoważnika 2 etatów)
8.2.2 pielęgniarki	pielęgniarki (powyżej równoważnika 2 etatów); zapewnienie opieki pielęgniarskiej zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 1999 r. w sprawie sposobu ustalania minimalnych norm zatrudnienia pielęgniarek i położnych w zakładach opieki zdrowotnej. (Dz. U. Nr 111, poz. 1314)
8.2.3 pozostały personel medyczny	psycholog kliniczny
8.2.4 organizacja udzielania świadczeń	oferent udziela innych świadczeń w poradni endokrynologicznej dla dzieci - powyżej 1 dnia w tygodniu
8.2.5 zapewnienie realizacji badań	możliwość wykonania badań w lokalizacji udzielania świadczenia
8.2.6 zewnętrzna ocena jakości	1) posiadanie certyfikatu ISO w zakresie usług medycznych 2) posiadanie certyfikatu CMJ - termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową
9. LECZENIE PIERWOTNYCH NIEDOBORÓW ODPORNOŚCI U DZIECI
9.1 WARUNKI WYMAGANE
9.1.1 lekarze	lekarze specjaliści pediatrii (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
9.1.2 pielęgniarki	pielęgniarki z co najmniej rocznym stażem na oddziale pediatrycznym (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
9.1.3 organizacja udzielania świadczeń	1. oddział pediatryczny lub immunologii klinicznej dla dzieci lub poradnia immunologiczna dla dzieci - min. 6 godzin - 1 dzień w tygodniu, 2. dostęp do oddziału intensywnej terapii
9.1.4 zapewnienie realizacji badań	USG RTG EKG BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, hormonalne, immunologiczne, morfologia krwi z rozmazem)
9.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE
9.2.1 lekarze	lekarze specjaliści pediatrii (powyżej równoważnika 2 etatów)
9.2.2 pielęgniarki	pielęgniarki z co najmniej rocznym stażem na oddziale pediatrycznym (powyżej równoważnika 2 etatów); zapewnienie opieki pielęgniarskiej zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 1999 r. w sprawie sposobu ustalania minimalnych norm zatrudnienia pielęgniarek i położnych w zakładach opieki zdrowotnej. (Dz. U. Nr 111, poz. 1314)
9.2.3 pozostały personel medyczny	psycholog kliniczny
9.2.4 organizacja udzielania świadczeń	oferent udziela świadczeń w poradni immunologicznej dla dzieci - powyżej 1 dnia w tygodniu
9.2.5 zapewnienie realizacji badań	możliwość wykonania badań w lokalizacji udzielania świadczenia
9.2.6 zewnętrzna ocena jakości	1) posiadanie certyfikatu ISO w zakresie usług medycznych 2) posiadanie certyfikatu CMJ - termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową
10. LECZENIE DYSTONII OGNISKOWYCH I POŁOWICZEGO KURCZU TWARZY
10.1 WARUNKI WYMAGANE
10.1.1 lekarze	lekarze specjaliści neurologii lub lekarze specjaliści rehabilitacji ogólnej lub lekarze specjaliści rehabilitacji medycznej lub lekarze specjaliści chirurgii ortopedycznej lub chirurgii urazowo-ortopedycznej lub ortopedii i traumatologii lub ortopedii i traumatologii narządu ruchu z doświadczeniem w prowadzeniu leczenia toksyną botulinową (łączny czas pracy-równoważnik 2 etatów)
10.1.2 pielęgniarki	pielęgniarki (łączny czas pracy-równoważnik 1 etatu)
10.1.3 organizacja udzielania świadczeń	oddział neurologii/ortopedii/rehabilitacji lub poradnia neurologiczna/ortopedyczna/rehabilitacyjna - min 6 godzin - 1 dzień w tygodniu
10.1.4 zapewnienie realizacji badań	TK lub MR EMG RTG USG BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, hormonalne, morfologia krwi z rozmazem)
10.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE
10.2.1 lekarze	lekarze specjaliści neurologii lub lekarze specjaliści rehabilitacji ogólnej lub lekarze specjaliści rehabilitacji medycznej lub lekarze specjaliści chirurgii ortopedycznej lub chirurgii urazowo-ortopedycznej lub ortopedii i traumatologii lub ortopedii i traumatologii narządu ruchu z doświadczeniem w prowadzeniu leczenia toksyną botulinową (powyżej równoważnika 2 etatów)
10.2.2 pielęgniarki	pielęgniarki (powyżej równoważnika 1 etatu) zapewnienie opieki pielęgniarskiej zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia1999 r. w sprawie sposobu ustalania minimalnych norm zatrudnienia pielęgniarek i położnych w zakładach opieki zdrowotnej. (Dz. U. Nr 111, poz. 1314)
10.2.3 organizacja udzielania świadczeń	oferent udziela świadczeń w poradni neurologicznej/ortopedycznej/rehabilitacji - powyżej 1 dnia w tygodniu
10.2.4 zapewnienie realizacji badań	możliwość wykonania badań w lokalizacji udzielania świadczenia
10.2.5 zewnętrzna ocena jakości	1) posiadanie certyfikatu ISO w zakresie usług medycznych 2) posiadanie certyfikatu CMJ - termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową
11. LECZENIE SPASTYCZNOŚCI W MÓZGOWYM PORAŻENIU DZIECIĘCYM
11.1 WARUNKI WYMAGANE
11.1.1 lekarze	lekarze specjaliści neurologii lub specjalistów rehabilitacji lub lekarze specjaliści ortopedii z co najmniej rocznym doświadczeniem w prowadzeniu leczenia tą metodą, potwierdzonym pisemnie przez konsultanta wojewódzkiego neurologii (łączny czas pracy-równoważnik 2 etatów)
11.1.2 pielęgniarki	pielęgniarki (łączny czas pracy-równoważnik 2 etatów)
11.1.3 organizacja udzielania świadczeń	oddział dla dzieci neurologii /ortopedii /pediatrii/rehabilitacji lub poradnia dla dzieci neurologiczna /ortopedyczna/pediatryczna/rehabilitacji - min 6 godzin - 1 dzień w tygodniu
11.1.4 zapewnienie realizacji badań	EMG RTG USG BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem)
11.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE
11.2.1 lekarze	lekarze specjaliści neurologii lub specjalistów rehabilitacji lub lekarze specjaliści ortopedii z co najmniej rocznym doświadczeniem w prowadzeniu leczenia tą metodą, potwierdzonym pisemnie przez konsultanta wojewódzkiego neurologii (powyżej równoważnika 2 etatów)
11.2.2 pielęgniarki	pielęgniarki (powyżej równoważnika 2 etatów); zapewnienie opieki pielęgniarskiej zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia1999 r. w sprawie sposobu ustalania minimalnych norm zatrudnienia pielęgniarek i położnych w zakładach opieki zdrowotnej. (Dz. U. Nr 111, poz. 1314)
11.2.3 pozostały personel medyczny	psycholog kliniczny
11.2.4 organizacja udzielania świadczeń	oferent udziela świadczeń w poradni dla dzieci neurologicznej/ortopedycznej /pediatrycznej/rehabilitacji - powyżej 1 dnia w tygodniu
11.2.5 zapewnienie realizacji badań	możliwość wykonania badań w lokalizacji udzielania świadczenia
11.2.6 zewnętrzna ocena jakości	1) posiadanie certyfikatu ISO w zakresie usług medycznych 2) posiadanie certyfikatu CMJ - termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową
12. LECZENIE STWARDNIENIA ROZSIANEGO
12.1 WARUNKI WYMAGANE
12.1.1 lekarze	lekarze specjaliści neurologii (łączny czas pracy-równoważnik 2 etatów)
12.1.2 pielęgniarki	pielęgniarki (łączny czas pracy-równoważnik 1 etatu)
12.1.3 organizacja udzielania świadczeń	Oddział neurologii lub poradnia neurologiczna - min 6 godzin - 1 dzień w tygodniu
12.1.4 zapewnienie realizacji badań	REZONANS MAGNETYCZNY POTENCJAŁY WYWOŁANE (WPW) OLIGOKLONALNE Ig W PŁYNIE M-R
12.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE
12.2.1 lekarze	lekarze specjaliści neurologii (powyżej równoważnika 2 etatów)
12.2.2 pielęgniarki	pielęgniarki (powyżej równoważnika 1 etatu); zapewnienie opieki pielęgniarskiej zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 29 grudnia1999 r. w sprawie sposobu ustalania minimalnych norm zatrudnienia pielęgniarek i położnych w zakładach opieki zdrowotnej. (Dz. U. Nr 111, poz. 1314)
12.2.3 pozostały personel medyczny	psycholog kliniczny
12.2.4 organizacja udzielania świadczeń	oferent udziela świadczeń w poradni neurologicznej - powyżej 1 dnia w tygodniu
12.2.5 zapewnienie realizacji badań	możliwość wykonania badań w lokalizacji udzielania świadczenia
12.2.6 zewnętrzna ocena jakości	1) posiadanie certyfikatu ISO w zakresie usług medycznych 2) posiadanie certyfikatu CMJ - termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową
13. LECZENIE REUMATOIDALNEGO ZAPALENIA STAWÓW I MŁODZIEŃCZEGO IDIOPATYCZNEGO ZAPALENIA STAWÓW O PRZEBIEGU AGRESYWNYM
13.1 WARUNKI WYMAGANE
13.1.1 lekarze	lekarz specjalista reumatologii (łączny czas pracy-równoważnik 1 etatu)
13.1.2 pielęgniarki	pielęgniarki (łączny czas pracy-równoważnik 2 etatów)
13.1.3 organizacja udzielania świadczeń	oddział chorób wewnętrznych lub pediatryczny lub reumatologiczny z poradnią reumatologiczną- min. 5 godzin dziennie- 3 dni w tygodniu
13.1.4 zapewnienie realizacji badań	RTG BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem) BADANIA IMMUNOHISTOCHEMICZNE EKG
13.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE
13.2.1 lekarze	lekarze specjaliści reumatologii (powyżej równoważnika 1 etatu)
13.2.2 pielęgniarki	pielęgniarki (powyżej równoważnika 2 etatów) zapewnienie opieki pielęgniarskiej zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia1999 r. w sprawie sposobu ustalania minimalnych norm zatrudnienia pielęgniarek i położnych w zakładach opieki zdrowotnej. (Dz. U. Nr 111, poz. 1314)
13.2.3 pozostały personel medyczny	Farmaceuta (równoważnik jednego etatu) lub farmaceuta (równoważnik jednego etatu) i technik farmacji pod nadzorem farmaceuty(równoważnik 1 etatu lub powyżej);
13.2.4 Organizacja udzielania świadczeń	oferent udziela świadczeń w poradni reumatologicznej - powyżej 3 dni w tygodniu, min 5 godzin dziennie przygotowywanie przez farmaceutę lub technika farmacji pod nadzorem farmaceuty, indywidualnych dawek leków i/lub podpisana umowa na przygotowywanie indywidualnych dawek leków z apteką zorganizowaną zgodnie z wymogami Prawa Farmaceutycznego.
13.2.5 zapewnienie realizacji badań	możliwość wykonania badań w lokalizacji udzielania świadczenia
13.2.6 zewnętrzna ocena jakości	1) posiadanie certyfikatu ISO w zakresie usług medycznych 2) posiadanie certyfikatu CMJ - termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową
14. LECZENIE NIEDOKRWISTOŚCI W PRZEBIEGU PNN
14.1 WARUNKI WYMAGANE
14.1.1 lekarze	lekarz specjalista nefrologii lub transplantologii klinicznej (łączny czas pracy-równoważnik 1 etatu)
14.1.2 pielęgniarki	pielęgniarki z co najmniej rocznym doświadczeniem w pracy w komórce organizacyjnej (oddziale, poradni) o profilu nefrologicznym (łączny czas pracy-równoważnik 2 etatów)
14.1.3 organizacja udzielania świadczeń	oddział nefrologii lub poradnia nefrologiczna -min 6 godzin - 1 dzień w tygodniu
14.1.4 wyposażenie w sprzęt	USG RTG BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, hormonalne, morfologia krwi z rozmazem) BADANIA IMMUNOHISTOCHEMICZNE EKG
14.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE
14.2.1 lekarze	lekarz specjalista nefrologii lub transplantologii klinicznej (powyżej równoważnika 1 etatu)
14.2.2 pielęgniarki	pielęgniarki z co najmniej rocznym doświadczeniem w pracy w komórce organizacyjnej (oddziale, poradni) o profilu nefrologicznym(powyżej równoważnika 2 etatów) zapewnienie opieki pielęgniarskiej zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia1999 r. w sprawie sposobu ustalania minimalnych norm zatrudnienia pielęgniarek i położnych w zakładach opieki zdrowotnej. (Dz. U. Nr 111, poz. 1314)
14.2.3 organizacja udzielania świadczeń	oferent udziela świadczeń w poradni nefrologicznej - powyżej 1 dnia w tygodniu
14.2.4 zapewnienie realizacji badań	możliwość wykonania badań w lokalizacji udzielania świadczenia
14.2.5 zewnętrzna ocena jakości	1) posiadanie certyfikatu ISO w zakresie usług medycznych 2) posiadanie certyfikatu CMJ - termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową
15. LECZENIE CHOROBY GAUCHERA
15.1 WARUNKI WYMAGANE
15.1.1 lekarze	Dzieci - lekarze specjaliści w dziedzinie pediatrii i/lub lekarze specjaliści w dziedzinie neurologii dziecięcej i/lub lekarze specjaliści w dziedzinie endokrynologii dziecięcej (łączny czas pracy-równoważnik 2 etatów) Dorośli - lekarze specjaliści w dziedzinie chorób wewnętrznych i/lub lekarze specjaliści w dziedzinie neurologii i/lub lekarze specjaliści w dziedzinie endokrynologii (łączny czas pracy-równoważnik 2 etatów)
15.1.2 pielęgniarki	pielęgniarki (łączny czas pracy-równoważnik 2 etatów)
15.1.3 organizacja udzielania świadczeń	Oddział pediatryczny z możliwością udzielania świadczeń w dziedzinie chorób metabolicznych i/lub oddział neurologii dziecięcej i/lub oddział endokrynologii dziecięcej i/ lub oddział chorób wewnętrznych z możliwością udzielania świadczeń w dziedzinie chorób metabolicznych i/lub oddział neurologiczny i/lub oddział endokrynologiczny Dostęp do Oddziału Intensywnej Terapii Dostęp do konsultacji: okulistycznej, neurologicznej, kardiologicznej, ortopedycznej, psychologicznej
15.1.4 zapewnienie realizacji badań	USG REZONANS MAGNETYCZNY RTG EKG ECHOKARFIOGRAFIA BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, enzymatyczne, hormonalne, morfologia krwi z rozmazem) BADANIA GENETYCZNE BIOPSJA SZPIKU (w przypadku podejrzenia choroby Hodgkina)
15.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE
15.2.1 lekarze	Dzieci - lekarze specjaliści pediatrii (powyżej równoważnika 2 etatów) Dorośli - lekarze specjaliści chorób wewnętrznych(powyżej równoważnika 2 etatów)
15.2.2 pielęgniarki	pielęgniarki (powyżej równoważnika 2 etatów), zapewnienie opieki pielęgniarskiej zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia1999 r. w sprawie sposobu ustalania minimalnych norm zatrudnienia pielęgniarek i położnych w zakładach opieki zdrowotnej. (Dz. U. Nr 111, poz. 1314)
15.2.3 pozostały personel medyczny	psycholog kliniczny
15.2.4 zapewnienie realizacji badań	możliwość wykonania badań w lokalizacji udzielania świadczenia
15.2.5 zewnętrzna ocena jakości	1) posiadanie certyfikatu ISO w zakresie usług medycznych 2) posiadanie certyfikatu CMJ - termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową
16. LECZENIE NISKOROSŁYCH DZIECI Z SOMATROPINOWĄ NIEDOCZYNNOŚCIĄ PRZYSADKI (SNP)
16.1 WARUNKI WYMAGANE
16.1.1 lekarze	lekarze specjaliści endokrynologii i lekarze specjaliści pediatrii (łączny czas pracy - równoważnik 3 etatów)
16.1.2 pielęgniarki	pielęgniarki (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
16.1.3 organizacja udzielania świadczeń	1. oddział endokrynologii wieku rozwojowego z poradnią endokrynologiczną dla dzieci - min. 6 h, 1 dzień w tygodniu, 2. dostęp do konsultacji: neurologicznych, okulistycznych, neurochirurgicznych, hematoonkologicznych
16.1.4 wyposażenie w sprzęt	CHŁODNIA (z możliwością całodobowego monitorowania temperatury) w lokalizacji SPRZĘT ANTROPOMETRYCZNY (w tym stadiometr typu Harpanden) w lokalizacji ATLAS GREULICHA-PYLE w lokalizacji
16.1.5 zapewnienie realizacji badań	USG TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA REZONANS MAGNETYCZNY RTG EKG BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, hormonalne (możliwość oznaczeń IGF-I i IGFBP-3)) BADANIA GENETYCZNE
16.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE
16.2.1 lekarze	lekarze specjaliści endokrynologii i lekarze specjaliści pediatrii (powyżej równoważnika 3 etatów)
16.2.2 pielęgniarki	pielęgniarki (powyżej równoważnika 2 etatów), zapewnienie opieki pielęgniarskiej zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 1999 r. w sprawie sposobu ustalania minimalnych norm zatrudnienia pielęgniarek i położnych w zakładach opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 111, poz. 1314)
16.2.3 pozostały personel medyczny	psycholog kliniczny
16.2.4 organizacja udzielania świadczeń	oferent udziela świadczeń w poradni endokrynologicznej dla dzieci/ pediatrycznej o profilu endokrynologicznym - pow. 1 dnia w tyg.
16.2.5 zapewnienie realizacji badań	możliwość wykonania badań w lokalizacji udzielania świadczenia
16.2.6 zewnętrzna ocena jakości	1) posiadanie certyfikatu ISO w zakresie usług medycznych 2) posiadanie certyfikatu CMJ - termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową
17. LECZENIE NISKOROSŁYCH DZIECI Z ZT
17.1 WARUNKI WYMAGANE
17.1.1 lekarze	lekarze specjaliści endokrynologii i lekarze specjaliści pediatrii (łączny czas pracy - równoważnik 3 etatów)
17.1.2 pielęgniarki	pielęgniarki (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
17.1.3 organizacja udzielania świadczeń	1. oddział endokrynologii wieku rozwojowego z poradnią endokrynologiczną dla dzieci - min. 6 h, 1 dzień w tygodniu, 2. dostęp do konsultacji: genetycznych, ginekologicznych, okulistycznych, kardiologicznych i nefrologicznych
17.1.4 wyposażenie w sprzęt	CHŁODNIA (do przechowywania hormonu wzrostu z możliwością całodobowego monitorowania temperatury) w lokalizacji SPRZĘT ANTROPOMETRYCZNY (w tym stadiometr typu Harpanden) w lokalizacji ATLAS GREULICHA-PYLE w lokalizacji
17.1.5 zapewnienie realizacji badań	USG TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA REZONANS MAGNETYCZNY RTG EKG BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, hormonalne (możliwość oznaczeń IGF-I i IGFBP-3)) BADANIA GENETYCZNE
17.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE
17.2.1 lekarze	lekarze specjaliści endokrynologii i lekarze specjaliści pediatrii (powyżej równoważnika 3 etatów);
17.2.2 pielęgniarki	pielęgniarki (powyżej równoważnika 2 etatów), zapewnienie opieki pielęgniarskiej zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 1999 r. w sprawie sposobu ustalania minimalnych norm zatrudnienia pielęgniarek i położnych w zakładach opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 111, poz. 1314)
17.2.3 pozostały personel medyczny	psycholog kliniczny
17.2.4 Organizacja udzielania świadczeń	oferent udziela świadczeń w poradni endokrynologicznej dla dzieci/ pediatrycznej o profilu endokrynologicznym - pow. 1 dnia w tyg.
17.2.5 zapewnienie realizacji badań	możliwość wykonania badań w lokalizacji udzielania świadczenia
17.2.6 zewnętrzna ocena jakości	1) posiadanie certyfikatu ISO w zakresie usług medycznych 2) posiadanie certyfikatu CMJ - termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową
18. LECZENIE NISKOROSŁYCH DZIECI Z PNN
18.1 WARUNKI WYMAGANE
18.1.1 lekarze	lekarze specjaliści nefrologii i lekarze specjaliści pediatrii (łączny czas pracy - równoważnik 3 etatów)
18.1.2 pielęgniarki	pielęgniarki (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
18.1.3 organizacja udzielania świadczeń	1. oddział nefrologii wieku rozwojowego z poradnią nefrologii dziecięcej - min. 6 h, 1 dzień w tyg. 2. dostęp do konsultacji: genetycznych, endokrynologicznych i okulistycznych, kardiologicznych, hematoonkologicznych, urologicznych
18.1.4 wyposażenie w sprzęt	CHŁODNIA (do przechowywania hormonu wzrostu z możliwością całodobowego monitorowania temperatury) w lokalizacji SPRZĘT ANTROPOMETRYCZNY (w tym stadiometr typu Harpanden) w lokalizacji ATLAS GREULICHA-PYLE w lokalizacji
18.1.5 zapewnienie realizacji badań	USG TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA REZONANS MAGNETYCZNY RTG EKG BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, hormonalne (możliwość oznaczeń IGF-I i IGFBP-3)) BADANIA GENETYCZNE BADANIA DENSYTOMETRYCZNE I DIALIZOTERAPIA
18.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE
18.2.1 lekarze	lekarze specjaliści nefrologii i lekarze specjaliści pediatrii (powyżej równoważnika 3 etatów)
18.2.2 pielęgniarki	pielęgniarki (powyżej równoważnika 2 etatów), zapewnienie opieki pielęgniarskiej zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 1999 r. w sprawie sposobu ustalania minimalnych norm zatrudnienia pielęgniarek i położnych w zakładach opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 111, poz. 1314)
18.2.3 pozostały personel medyczny	psycholog kliniczny
18.2.4 organizacja udzielania świadczeń	oferent udziela świadczeń w poradni pediatrycznej/ nefrologii dziecięcej - pow. 1 dnia w tyg.
18.2.5 zapewnienie realizacji badań	możliwość wykonania badań w lokalizacji udzielania świadczenia
18.2.6 zewnętrzna ocena jakości	1) posiadanie certyfikatu ISO w zakresie usług medycznych 2) posiadanie certyfikatu CMJ - termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową
19. LECZENIE CHOROBY HURLERA
19.1 WARUNKI WYMAGANE
19.1.1 lekarze	Dzieci - lekarze specjaliści w dziedzinie pediatrii i/lub lekarze specjaliści w dziedzinie neurologii dziecięcej i/lub lekarze specjaliści w dziedzinie endokrynologii dziecięcej (łączny czas pracy-równoważnik 2 etatów) Dorośli - lekarze specjaliści w dziedzinie chorób wewnętrznych i/lub lekarze specjaliści w dziedzinie neurologii i/lub lekarze specjaliści w dziedzinie endokrynologii (łączny czas pracy-równoważnik 2 etatów)
19.1.2 pielęgniarki	pielęgniarki (łączny czas pracy-równoważnik 2 etatów)
19.1.3 organizacja udzielania świadczeń	Oddział pediatryczny z możliwością udzielania świadczeń w dziedzinie chorób metabolicznych i/lub oddział neurologii dziecięcej i/lub oddział endokrynologii dziecięcej z dostępem i/ lub oddział chorób wewnętrznych z możliwością udzielania świadczeń w dziedzinie chorób metabolicznych i/lub oddział neurologiczny i/lub oddział endokrynologiczny Dostęp do Oddziału Intensywnej Terapii Dostęp do konsultacji: laryngologicznej, ortopedycznej, neurologicznej, kardiologicznej, psychologicznej
19.1.4 zapewnienie realizacji badań	USG REZONANS MAGNETYCZNY RTG EKG EMG ECHOKARDIOGRAFIA BADANIA AUDIOMETRYCZNE BADANIA SPIROMETRYCZNE BADANIA OKULISTYCZNE Z OCENĄ W LAMPIE SZCZELINOWEJBADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, enzymatyczne, hormonalne, morfologia krwi z rozmazem) BADANIA GENETYCZNE
19.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE
19.2.1 lekarze	Dzieci - lekarze specjaliści pediatrii (powyżej równoważnika 2 etatów) Dorośli - lekarze specjaliści chorób wewnętrznych(powyżej równoważnika 2 etatów)
19.2.2 pielęgniarki	pielęgniarki (powyżej równoważnika 2 etatów); zapewnienie opieki pielęgniarskiej zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia1999 r. w sprawie sposobu ustalania minimalnych norm zatrudnienia pielęgniarek i położnych w zakładach opieki zdrowotnej. (Dz. U. Nr 111, poz. 1314)
19.2.3 pozostały personel medyczny	psycholog kliniczny
19.2.4 zapewnienie realizacji badań	możliwość wykonania badań w lokalizacji udzielania świadczenia
19.2.5 zewnętrzna ocena jakości	1) posiadanie certyfikatu ISO w zakresie usług medycznych 2) posiadanie certyfikatu CMJ - termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową
20. LECZENIE PRZEWLEKŁEGO WZW TYPU B LUB C
20.1 WARUNKI WYMAGANE
20.1.1 lekarze	lekarze specjaliści chorób zakaźnych; lub lekarze specjaliści transplantologii klinicznej w przypadku realizacji programu przez poradnię transplantacyjną (łączny czas pracy-równoważnik 2 etatów)
20.1.2 pielęgniarki	pielęgniarki z co najmniej rocznym doświadczeniem w pracy w komórce organizacyjnej (oddziale, poradni) leczącej pacjentów z WZW (łączny czas pracy-równoważnik 2 etatów)
20.1.3 organizacja udzielania świadczeń	Oferent udziela świadczeń w zakresie chorób zakaźnych w oddziale chorób zakaźnych/transplantologii klinicznej lub w poradni chorób zakaźnych/hepatologicznej/leczenia wzw/transplantacyjnej współpracującej z oddziałem chorób zakaźnych w zakresie leczenia WZW - min 6 godzin - 1 dzień w tygodniu
20.1.4 zapewnienie realizacji badań	USG RTG BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, wirusologiczne morfologia krwi z rozmazem) EKG
20.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE
20.2.1 lekarze	lekarze specjaliści chorób zakaźnych; lub lekarze specjaliści transplantologii klinicznej, w przypadku realizacji programu przez poradnię transplantacyjną (powyżej równoważnika 2 etatów);
20.2.2 pielęgniarki	pielęgniarki z co najmniej rocznym doświadczeniem w pracy w komórce organizacyjnej (oddziale, poradni) leczącej pacjentów z WZW (powyżej równoważnika 2 etatów); zapewnienie opieki pielęgniarskiej zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia1999 r. w sprawie sposobu ustalania minimalnych norm zatrudnienia pielęgniarek i położnych w zakładach opieki zdrowotnej. (Dz. U. Nr 111, poz. 1314)
20.2.3 pozostały personel medyczny	psycholog kliniczny
20.2.4 organizacja udzielania świadczeń	Oferent udziela świadczeń w zakresie chorób zakaźnych w poradni chorób zakaźnych/hepatologicznej/leczenia wzw/transplantacyjnej współpracującej z oddziałem chorób zakaźnych w zakresie leczenia WZW - powyżej 1 dnia w tygodniu
20.2.5 zapewnienie realizacji badań	możliwość wykonania badań w lokalizacji udzielania świadczenia
20.2.6 zewnętrzna ocena jakości	1) posiadanie certyfikatu ISO w zakresie usług medycznych 2) posiadanie certyfikatu CMJ - termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową
21. LECZENIE PRZEWLEKŁEGO WZW TYPU B W OPORNOŚCI NA LAMIWUDYNĘ
21.1 WARUNKI WYMAGANE
21.1.1 lekarze	lekarze specjaliści chorób zakaźnych; lub lekarze specjaliści transplantologii klinicznej w przypadku realizacji programu przez poradnię transplantacyjną (łączny czas pracy-równoważnik 2 etatów)
21.1.2 pielęgniarki	pielęgniarki z co najmniej rocznym doświadczeniem w pracy w komórce organizacyjnej (oddziale, poradni) leczącej pacjentów z WZW (łączny czas pracy-równoważnik 2 etatów)
21.1.3 organizacja udzielania świadczeń	Oferent udziela świadczeń w zakresie chorób zakaźnych w oddziale chorób zakaźnych/transplantologii klinicznej lub w poradni chorób zakaźnych/hepatologicznej/leczenia wzw/transplantacyjnej współpracującej z oddziałem chorób zakaźnych w zakresie leczenia WZW - min 6 godzin - 1 dzień w tygodniu
21.1.4 zapewnienie realizacji badań	USG RTG BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, wirusologiczne morfologia krwi z rozmazem) EKG
21.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE
21.2.1 lekarze	lekarze specjaliści chorób zakaźnych; lub lekarze specjaliści transplantologii klinicznej, w przypadku realizacji programu przez poradnię transplantacyjną (powyżej równoważnika 2 etatów);
21.2.2 pielęgniarki	pielęgniarki z co najmniej rocznym doświadczeniem w pracy w komórce organizacyjnej (oddziale, poradni) leczącej pacjentów z WZW (powyżej równoważnika 2 etatów); zapewnienie opieki pielęgniarskiej zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia1999 r. w sprawie sposobu ustalania minimalnych norm zatrudnienia pielęgniarek i położnych w zakładach opieki zdrowotnej. (Dz. U. Nr 111, poz. 1314)
21.2.3 pozostały personel medyczny	psycholog kliniczny
21.2.4 organizacja udzielania świadczeń	Oferent udziela świadczeń w zakresie chorób zakaźnych w poradni chorób zakaźnych/hepatologicznej/leczenia wzw/transplantacyjnej współpracującej z oddziałem chorób zakaźnych w zakresie leczenia WZW - powyżej 1 dnia w tygodniu
21.2.5 zapewnienie realizacji badań	możliwość wykonania badań w lokalizacji udzielania świadczenia
21.2.6 zewnętrzna ocena jakości	1) posiadanie certyfikatu ISO w zakresie usług medycznych 2) posiadanie certyfikatu CMJ - termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową
22. LECZENIE NISKOROSŁYCH DZIECI Z ZESPOŁEM PRADER - WILLI
22.1 WARUNKI WYMAGANE
22.1.1 lekarze	lekarze specjaliści endokrynologii i lekarze specjaliści pediatrii (łączny czas pracy - równoważnik 3 etatów)
22.1.2 pielęgniarki	pielęgniarki (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
22.1.3 organizacja udzielania świadczeń	1. oddział endokrynologii wieku rozwojowego z poradnią endokrynologiczną dla dzieci - min. 6 h, 1 dzień w tyg. 2. dostęp do konsultacji: genetycznych, ortopedycznych, okulistycznych, dietetycznych oraz do leczenia rehabilitacyjnego
22.1.4 wyposażenie w sprzęt	CHŁODNIA (do przechowywania hormonu wzrostu z możliwością całodobowego monitorowania temperatury) w lokalizacji SPRZĘT ANTROPOMETRYCZNY (w tym stadiometr typu Harpanden) w lokalizacji ATLAS GREULICHA-PYLE - w lokalizacji
22.1.5 zapewnienie realizacji badań	USG TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA REZONANS MAGNETYCZNY RTG EKG BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, hormonalne (możliwość oznaczeń IGF-I i IGFBP-3)) BADANIA GENETYCZNE
22.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE
22.2.1 lekarze	lekarze specjaliści endokrynologii i lekarze specjaliści pediatrii (powyżej równoważnika 3 etatów);
22.2.2 pielęgniarki	pielęgniarki (powyżej równoważnika 2 etatów), zapewnienie opieki pielęgniarskiej zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 1999 r. w sprawie sposobu ustalania minimalnych norm zatrudnienia pielęgniarek i położnych w zakładach opieki zdrowotnej. (Dz. U. Nr 111, poz. 1314)
22.2.3 pozostały personel medyczny	psycholog kliniczny
22.2.4 organizacja udzielania świadczeń	oferent udziela świadczeń w poradni endokrynologicznej dla dzieci/ pediatryczna - pow. 1 dnia w tyg.
22.2.5 zapewnienie realizacji badań	możliwość wykonania badań w lokalizacji udzielania świadczenia
22.2.6 zewnętrzna ocena jakości	1) posiadanie certyfikatu ISO w zakresie usług medycznych 2) posiadanie certyfikatu CMJ - termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową
23. LECZENIE CHOROBY LEŚNIOWSKIEGO - CROHNA
23.1 WARUNKI WYMAGANE
23.1.1 lekarze	lekarze specjaliści gastroenterologii mający doświadczenie w prowadzeniu terapii choroby Leśniowskiego-Crohna (łączny czas pracy-równoważnik 2 etatów)
23.1.2 pielęgniarki	pielęgniarki (łączny czas pracy-równoważnik 2 etatów)
23.1.3 organizacja udzielania świadczeń	Oddział gastroenterologii i/lub gastroenterologii dla dzieci z poradnią gastroenterologiczną i/lub poradnią gastroenterologiczną dla dzieci - min. 5 godzin dziennie 3 dni w tygodniu
23.1.4 zapewnienie realizacji badań	Tomografia komputerowa BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, mikrobiologiczne, morfologia krwi z rozmazem),
23.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE
23.2.1 lekarze	lekarze specjaliści gastroenterologii mający doświadczenie w prowadzeniu terapii choroby Leśniowskiego-Crohna (powyżej równoważnika 2 etatów)
23.2.2 pielęgniarki	pielęgniarki (powyżej równoważnika 2 etatów); zapewnienie opieki pielęgniarskiej zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia1999 r. w sprawie sposobu ustalania minimalnych norm zatrudnienia pielęgniarek i położnych w zakładach opieki zdrowotnej. (Dz. U. Nr 111, poz. 1314)
23.2.3 pozostały personel medyczny	psycholog kliniczny Farmaceuta (równoważnik jednego etatu) lub farmaceuta (równoważnik jednego etatu) i technik farmacji pod nadzorem farmaceuty(równoważnik 1 etatu lub powyżej);
23.2.4 organizacja udzielania świadczeń	oferent udziela świadczeń w poradni gastroenterologicznej i/lub poradni gastroenterologicznej dla dzieci - powyżej 3 dni w tygodniu 5 godzin dziennie. Przygotowywanie przez farmaceutę lub technika farmacji pod nadzorem farmaceuty, indywidualnych dawek leków i/lub podpisana umowa na przygotowywanie indywidualnych dawek leków z apteką zorganizowaną zgodnie z wymogami Prawa Farmaceutycznego.
23.2.5 zapewnienie nie realizacji badań	możliwość wykonania badań w lokalizacji udzielania świadczenia
23.2.6 zewnętrzna ocena jakości	1) posiadanie certyfikatu ISO w zakresie usług medycznych 2) posiadanie certyfikatu CMJ - termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową
24. LECZENIE OPORNYCH POSTACI SZPICZAKA MNOGIEGO (PLAZMOCYTOWEGO)
24.1 WARUNKI WYMAGANE
24.1.1 lekarze	lekarze specjaliści z zakresu hematologii (łączny czas pracy-równoważnik 2 etatów) ;
24.1.2 pielęgniarki	pielęgniarki z minimum rocznym stażem pracy w ośrodkach o specyfice hematoonkologicznej (łączny czas pracy-równoważnik 2 etatów)
24.1.3 organizacja udzielania świadczeń	klinika/oddział hematologiczny z dostępem do ośrodka intensywnej opieki kardiologicznej
24.1.4 zapewnienie realizacji badań	BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem, biopsja i/lub trepanobiopsja szpiku) BADANIA IMMUNOLOGICZNE I CYTOGENETYCZNE RTG EKG TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA
24.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE
24.2.1 lekarze	lekarze specjaliści z zakresu hematologii, onkologii lub chorób wewnętrznych; (powyżej równoważnika 2 etatów)
24.2.2 pielęgniarki	pielęgniarki z minimum rocznym stażem pracy w ośrodkach o specyfice hematoonkologicznej (powyżej równoważnika 2 etatów) zapewnienie opieki pielęgniarskiej zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia1999 r. w sprawie sposobu ustalania minimalnych norm zatrudnienia pielęgniarek i położnych w zakładach opieki zdrowotnej. (Dz. U. Nr 111, poz. 1314)
24.2.3 pozostały personel medyczny	psycholog kliniczny Farmaceuta (równoważnik jednego etatu) lub farmaceuta (równoważnik jednego etatu) i technik farmacji pod nadzorem farmaceuty(równoważnik 1 etatu lub powyżej);
24.2.4 Organizacja udzielania świadczeń	Przygotowywanie przez farmaceutę lub technika farmacji pod nadzorem farmaceuty, indywidualnych dawek leków i/lub podpisana umowa na przygotowywanie indywidualnych dawek leków z apteką zorganizowaną zgodnie z wymogami Prawa Farmaceutycznego.
24.2.5 zapewnienie realizacji badań	możliwość wykonania badań w lokalizacji udzielania świadczenia
24.2.6 zewnętrzna ocena jakości	1) posiadanie certyfikatu ISO w zakresie usług medycznych 2) posiadanie certyfikatu CMJ - termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową
25. LECZENIE TĘTNICZEGO NADCIŚNIENIA PŁUCNEGO
25.1 WARUNKI WYMAGANE
25.1.1 lekarze	Lekarze specjaliści pulmonologii lub kardiologii z doświadczeniem w diagnozowaniu i leczeniu tętniczego nadciśnienia płucnego (łączny czas pracy-równoważnik 2 etatów W przypadku leczenia dzieci - lekarzy specjalistów w dziedzinie kardiologii lub pulmonologii dziecięcej lub pediatrii i pulmonologii/kardiologii z doświadczeniem w diagnozowaniu i leczeniu tętniczego nadciśnienia płucnego (łączny czas pracy-równoważnik 2 etatów).
25.1.2 pielęgniarki	pielęgniarki (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
25.1.3 organizacja udzielania świadczeń	Oferent udziela świadczeń w oddziale pulmonologicznym/kardiologicznym lub transplantologii klinicznej lub w poradni pulmonologicznej/kardiologicznej (z możliwością przeprowadzenia pełnej diagnostyki) - min 6 godzin - 1 dzień w tygodniu. W przypadku leczenia dzieci w oddziale pulmonologii/kardiologii dziecięcej lub w poradni pulmonologii/kardiologii dziecięcej (z możliwością przeprowadzenia pełnej diagnostyki) - min. 6 godzin - 1 dzień w tygodniu.
25.1.4 zapewnienie realizacji badań	EKG RTG USG ECHOKARDIOGRAFIA DOPPLEROWSKA TESTY CZYNNOŚCIOWE PŁUC (w tym pletyzmografia - nie dotyczy dzieci) SCYNTYGRAFIA PERFUZYJNA płuc, TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA (WYSOKIEJ ROZDZIELCZOŚCI Z MOŻLIWOŚCIĄ WYKONANIA ANGIO-CT) BADANIA LABORATORYJNE (HEMATOLOGICZNE, BIOCHEMICZNE, OCENA UKŁADU KRZEPNIĘCIA, PANEL AUTOIMMUNOLOGICZNY, BADANIA SEROLOGICZNE, biomarkery - troponina, NT-pro-BNP) SPIROERGOMETRIA
25.1.5 pozostałe warunki	PRACOWNIA HEMODYNAMICZNA pozwalająca na wykonanie cewnikowania prawego i lewego serca pod kontrolą RTG
25.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE
25.2.1 lekarze	Lekarze specjaliści pulmonologii lub kardiologii z doświadczeniem w diagnozowaniu i leczeniu tętniczego nadciśnienia płucnego (powyżej równoważnika 2 etatów). W przypadku leczenia dzieci - lekarze specjaliści kardiologii dziecięcej lub pediatrii i kardiologii z doświadczeniem w diagnozowaniu i leczeniu tętniczego nadciśnienia płucnego (powyżej równoważnika 2 etatów).
25.2.2 pielęgniarki	pielęgniarki (powyżej równoważnika 2 etatów) zapewnienie opieki pielęgniarskiej zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia1999 r. w sprawie sposobu ustalania minimalnych norm zatrudnienia pielęgniarek i położnych w zakładach opieki zdrowotnej. (Dz. U. Nr 111, poz. 1314)
25.2.3 organizacja udzielania świadczeń	Oferent udziela świadczeń w poradni pulmonologicznej/kardiologicznej także pulmonologii/kardiologii dziecięcej/transplantologii dziecięcej - powyżej 1 dnia w tygodniu
25.2.4 zapewnienie realizacji badań	możliwość wykonania badań w lokalizacji udzielania świadczenia
25.2.5 zewnętrzna ocena jakości	1) posiadanie certyfikatu ISO w zakresie usług medycznych 2) posiadanie certyfikatu CMJ - termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową
26. KWALIFIKACJA DO PROGRAMÓW LECZENIA HORMONEM WZROSTU
26.1 WARUNKI WYMAGANE
26.1.1 lekarze	lekarze ze specjalizacją w zakresie pediatrii, endokrynologii, nefrologii
26.1.2 organizacja udzielania świadczeń	1) zapewnienie zgłaszalności dzieci, u których istnieje prawdopodobieństwo występowania niskorosłości w następstwie SNP, ZT, PNN, Zespołu Prader- Willi, ciężkiego pierwotnego niedoboru IGF-1, 2) zapewnienie niezakłóconego, ciągłego przepływu informacji pomiędzy ośrodkami prowadzącymi terapię i ośrodkiem koordynującym, 3) nadzorowanie procesu diagnostycznego prowadzonego przez poszczególne ośrodki, 4) program archiwizacji danych wszystkich pacjentów kwalifikowanych do leczenia hormonem wzrostu/ insulinopodobnym czynnikiem wzrostu w systemie komputerowym (PESEL, data, rodzaj badania)
26.1.3 zapewnienie realizacji badań	1) laboratorium diagnostyczne profilowe
27. KWALIFIKACJA I WERYFIKACJA LECZENIA BIOLOGICZNEGO W PROGRAMIE LECZENIA RZS i MIZS
27.1 WARUNKI WYMAGANE
27.1.1 lekarze	lekarze ze specjalizacją w zakresie reumatologii (4 etaty, w tym 2 z tytułem min dr hab.)
27.1.2 organizacja udzielania świadczeń	- nadzorowanie zgłaszalności przez poszczególne ośrodki chorych do leczenia, - nadzorowanie procesu diagnostycznego prowadzonego przez poszczególne ośrodki tak, aby od chwili kwalifikacji do zastosowania leczenia upłynął możliwie najkrótszy okres czasu, - zapewnienie niezakłóconego, ciągłego przepływu informacji pomiędzy ośrodkami prowadzącymi terapię i ośrodkiem koordynującym, o skuteczności prowadzonego leczenia i ewentualnych działaniach ubocznych; - nadzorowanie organizacji przyjmowania leku, zapewniającego dystrybucję leku zgodną zarówno z potrzebami ośrodków leczących, jak i decyzjami Zespołu Koordynacyjnego ds. Leczenia Biologicznego w Chorobach Reumatycznych (szczelność systemu); - doświadczenie w prowadzeniu programów polityki zdrowotnej, - prowadzenie bazy danych wszystkich pacjentów kwalifikowanych do leczenia lekami biologicznymi oraz archiwum niezbędnego dla potrzeb sprawozdawczości i analiz.
27.1.3 zapewnienie realizacji badań	Laboratorium diagnostyczne profilowane Spełnienie wszystkich wymogów diagnostycznych, określonych w ramach PT Leczenie RZS i MIZS o przebiegu agresywnym, do weryfikacji badań innych placówek
28. ZAPOBIEGANIE KRWAWIENIOM U DZIECI Z HEMOFILIĄ A I B
28.1 WARUNKI WYMAGANE
28.1.1 lekarze	1) lekarze: Dla regionalnych centrów leczenia hemofilii: równoważnik co najmniej 2 etatów (nie dotyczy dyżuru medycznego), w tym równoważnik co najmniej jednego etatu - specjalista hematologii, angiologii, transfuzjologii, pediatrii lub onkologii i hematologii dziecięcej, posiadający stopień naukowy doktora habilitowanego nauk medycznych. Dla lokalnych centrów leczenia hemofilii: równoważnik co najmniej 2 etatów (nie dotyczy dyżuru medycznego), w tym równoważnik co najmniej jednego etatu - specjalista hematologii, angiologii, transfuzjologii, pediatrii lub onkologii i hematologii dziecięcej. Dla świadczeniodawców udzielających świadczenie "leczenie w warunkach domowych": równoważnik co najmniej 1 etatu (nie dotyczy dyżuru medycznego) - specjalista pediatrii lub hematologii, angiologii, transfuzjologii, lub onkologii i hematologii dziecięcej.);
28.1.2 pielęgniarki	2) pielęgniarki: równoważnik co najmniej 2 etatów (konieczne odbycie szkolenia w zakresie przetaczania krwi i jej składników)
28.1.3 organizacja udzielania świadczeń	Dla regionalnych i lokalnych centrów leczenia hemofilii: Lokalizacja - w łączności ze szpitalem Zapewnienie stałego dostępu do koncentratów czynników krzepnięcia. Dla regionalnych centrów leczenia hemofilii: zapewnienie realizacji "Zakresu zadań i świadczeń realizowanych przez regionalne centra leczenia hemofilii" zgodnie z opisem programu we wszystkie dni tygodnia - w lokalizacji. wyrażenie zgody na przeprowadzenie przez regionalne centrum leczenia hemofilii, które uzyska status Jednostki Koordynującej postępowań opisanych w przedmiotowym programie. wyrażenie zgody na rozliczenie przez regionalne centrum leczenia hemofilii, posiadającego status Jednostki Koordynującej kosztów wynikających z realizacji świadczenia "leczenie w warunkach domowych" oraz kosztów wynikających z dostarczania chorym koncentratów czynników krzepnięcia z Narodowym Funduszem Zdrowia, oraz świadczeniodawcami (lub świadczeniodawcą) i podmiotami odpowiedzialnymi (w rozumieniu Ustawy Prawo Farmaceutyczne). Dla lokalnych centrów leczenia hemofilii: Zapewnienie realizacji "Zakresu zadań i świadczeń realizowanych przez lokalne centra leczenia hemofilii (we wszystkie dni tygodnia) - zgodnie z opisem programu w lokalizacji. Dla świadczeniodawców udzielających świadczenie "leczenie w warunkach domowych": Zapewnienie realizacji zapisów programu.
28.1.4 zapewnienie realizacji badań-dostęp	Dla regionalnych centrów leczenia hemofilii: kardiomonitor z defibrylatorem, USG - w miejscu, RTG - w lokalizacji lub zapewnienie dostępu, CT, MRI - zapewnienie dostępu. koagulometr, czytnik do reakcji immunoenzymatycznych (ELISA), aparat PFA-100, termocykler, system elektroforezy i dokumentacji żeli. Dla lokalnych centrów leczenia hemofilii: kardiomonitor z defibrylatorem, USG - w miejscu, RTG - w lokalizacji lub zapewnienie dostępu. koagulometr, Dla świadczeniodawców udzielających świadczenie "leczenie domowe": Zabezpieczenie niezbędnej przestrzeni magazynowej dla przechowywania wydawanych koncentratów czynników krzepnięcia w warunkach zgodnych z charakterystykami produktów leczniczych. Środki transportu umożliwiające transport koncentratów czynników krzepnięcia do domu pacjenta w warunkach określonych w warunkach zgodnych z charakterystykami produktów leczniczych. zapewnienie środków transportu umożliwiających transport koncentratów czynników krzepnięcia do domu pacjenta w warunkach określonych w charakterystyce produktu leczniczego, posiadanie niezbędnego wyposażenia informatycznego dla obsługi przedmiotowego programu, utylizacja sprzętu jednorazowego odebranego od pacjentów, zagwarantowanie realizacji świadczeń zgodnie z zasadami Dobrej Praktyki Dystrybucyjnej.
28.1.5 pozostałe warunki	realizacja Narodowego Programu Leczenia Hemofilii (aktualna umowa z Ministrem Zdrowia)
28.2 WARUNKI DODATKOWE
28.2 1 lekarze	lekarze z doświadczeniem w kwalifikacji dawców do oddania krwi (łączny czas pracy- powyżej równoważnika 1 etatu) ;
28.2.2 pielęgniarki	pielęgniarki (łączny czas pracy powyżej równoważnika 1 etatu) zapewnienie opieki pielęgniarskiej zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia1999 r. w sprawie sposobu ustalania minimalnych norm zatrudnienia pielęgniarek i położnych w zakładach opieki zdrowotnej. (Dz. U. Nr 111, poz. 1314)
28.2.3 zewnętrzna ocena jakości	1) posiadanie certyfikatu ISO w zakresie usług medycznych 2) posiadanie certyfikatu CMJ - termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową
29. LECZENIE PRZEWLEKŁYCH ZAKAŻEŃ PŁUC U PACJENTÓW Z MUKOWISCYDOZĄ
29.1 WARUNKI WYMAGANE
291.1.1 lekarze	lekarze specjaliści pulmonologii lub pediatrii posiadający doświadczenie w leczeniu chorych na mukowiscydozę (łączny czas pracy-równoważnik 2 etatów)
29.1.2 pielęgniarki	pielęgniarki przeszkolone w zakresie fizjoterapii chorych na mukowiscydozę (łączny czas pracy-równoważnik 2 etatów)
29.1.3 organizacja udzielania świadczeń	Oddział pediatryczny lub pulmonologiczny lub poradnia leczenia mukowiscydozy / pediatryczna / pulmonologiczna - min 6 godz. - 2 dni w tygodniu
29.1.4 zapewnienie realizacji badań	SPIROMETRIA RTG BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne) BADANIE BAKTERIOLOGICZNE AUDIOGRAM
29.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE
29.2 1 lekarze	lekarze specjaliści pulmonologii lub pediatrii posiadający doświadczenie w leczeniu chorych na mukowiscydozę (powyżej równoważnika 2 etatów);
29.2.2 pielęgniarki	pielęgniarki przeszkolone w zakresie fizjoterapii chorych na mukowiscydozę (powyżej równoważnika 2 etatów); zapewnienie opieki pielęgniarskiej zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia1999 r. w sprawie sposobu ustalania minimalnych norm zatrudnienia pielęgniarek i położnych w zakładach opieki zdrowotnej. (Dz. U. Nr 111, poz. 1314)
29.2.3 pozostały personel medyczny	psycholog kliniczny fizjoterapeuta (równoważnik jednego etatu) ;
29.2.4 zapewnienie realizacji badań	możliwość wykonania badań w lokalizacji udzielania świadczenia;
29.2.5 zewnętrzna ocena jakości	1) posiadanie certyfikatu ISO w zakresie usług medycznych 2) posiadanie certyfikatu CMJ - termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową
30. LECZENIE CHOROBY POMPEGO
30.1 WARUNKI WYMAGANE
30.1.1 lekarze	Dzieci - lekarze specjaliści w dziedzinie pediatrii i/lub lekarze specjaliści w dziedzinie neurologii dziecięcej i/lub lekarze specjaliści w dziedzinie endokrynologii dziecięcej (łączny czas pracy-równoważnik 2 etatów) Dorośli - lekarze specjaliści w dziedzinie chorób wewnętrznych i/lub lekarze specjaliści w dziedzinie neurologii i/lub lekarze specjaliści w dziedzinie endokrynologii (łączny czas pracy-równoważnik 2 etatów
30.1.2 pielęgniarki	pielęgniarki (łączny czas pracy-równoważnik 2 etatów)
30.1.3 organizacja udzielania świadczeń	Oddział pediatryczny z możliwością udzielania świadczeń w dziedzinie chorób metabolicznych i/lub oddział neurologii dziecięcej i/lub oddział endokrynologii dziecięcej i/ lub oddział chorób wewnętrznych z możliwością udzielania świadczeń w dziedzinie chorób metabolicznych i/lub oddział neurologiczny i/lub oddział endokrynologiczny Dostęp do Oddziału Intensywnej Terapii Dostęp do konsultacji: pulmonologicznej, laryngologicznej, okulistycznej, ortopedycznej, neurologicznej, kardiologicznej, psychologicznej
30.1.4 zapewnienie realizacji badań	USG RTG EKG ECHOKARDIOGRAFIA BADANIA LABOARATORYJNE (biochemiczne, enzymatyczne, hormonalne, morfologia krwi z rozmazem) BADANIA GENETYCZNE BADANIA SPIROMETRYCZNE BADANIA AUDIOMETRYCZNE
30.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE
30.2 1 lekarze	Dzieci - lekarze specjaliści pediatrii (powyżej równoważnika 2 etatów); Dorośli - lekarze specjaliści chorób wewnętrznych i/lub neurologii (powyżej równioważnika 2 etatów)
30.2.2 pielęgniarki	pielęgniarki (powyżej równoważnika 2 etatów); zapewnienie opieki pielęgniarskiej zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia1999 r. w sprawie sposobu ustalania minimalnych norm zatrudnienia pielęgniarek i położnych w zakładach opieki zdrowotnej. (Dz. U. Nr 111, poz. 1314)
30.2.3 pozostały personel medyczny	psycholog kliniczny
30.2.4 zapewnienie realizacji badań	możliwość wykonania badań w lokalizacji udzielania świadczenia;
30.2.5 zewnętrzna ocena jakości	1) posiadanie certyfikatu ISO w zakresie usług medycznych 2) posiadanie certyfikatu CMJ - termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową
31. LECZENIE MUKOPOLISACHARYDOZY TYPU II (ZESPÓŁ HUNTERA)
31.1 WARUNKI WYMAGANE
31.1.1 lekarze	Dzieci - lekarze specjaliści w dziedzinie pediatrii i/lub lekarze specjaliści w dziedzinie neurologii dziecięcej i/lub lekarze specjaliści w dziedzinie endokrynologii dziecięcej (łączny czas pracy-równoważnik 2 etatów) Dorośli - lekarze specjaliści w dziedzinie chorób wewnętrznych i/lub lekarze specjaliści w dziedzinie neurologii i/lub lekarze specjaliści w dziedzinie endokrynologii (łączny czas pracy-równoważnik 2 etatów)
31.1.2 pielęgniarki	pielęgniarki (łączny czas pracy-równoważnik 2 etatów)
31.1.3 organizacja udzielania świadczeń	Oddział pediatryczny z możliwością udzielania świadczeń w dziedzinie chorób metabolicznych i/lub oddział neurologii dziecięcej i/lub oddział endokrynologii dziecięcej i/ lub oddział chorób wewnętrznych z możliwością udzielania świadczeń w dziedzinie chorób metabolicznych i/lub oddział neurologiczny i/lub oddział endokrynologiczny Dostęp do Oddziału Intensywnej Terapii Dostęp do konsultacji: okulistycznej, pulmonologicznej, psychologicznej
31.1.4 zapewnienie realizacji badań	USG REZONANS MAGNETYCZNY RTG EKG ECHOKARDIOGRAFIA EMG BADANIA SPIRIMETRYCZNE BADANIA AUDIOMETRYCZNE BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, enzymatyczne, hormonalne, morfologia krwi z rozmazem) BADANIA GENETYCZNE
31.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE
31.2.1 lekarze	Dzieci - lekarze specjaliści pediatrii (powyżej równoważnika 2 etatów) Dorośli - lekarze specjaliści chorób wewnętrznych(powyżej równoważnika 2 etatów)
31.2.2 pielęgniarki	pielęgniarki (powyżej równoważnika 2 etatów), zapewnienie opieki pielęgniarskiej zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia1999 r. w sprawie sposobu ustalania minimalnych norm zatrudnienia pielęgniarek i położnych w zakładach opieki zdrowotnej. (Dz. U. Nr 111, poz. 1314)
31.2.3 pozostały personel medyczny	psycholog kliniczny
31.2.4 zapewnienie realizacji badań	możliwość wykonania badań w lokalizacji udzielania świadczenia
31.2.5 zewnętrzna ocena jakości	1) posiadanie certyfikatu ISO w zakresie usług medycznych 2) posiadanie certyfikatu CMJ - termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową
32. LECZENIE MUKOPOLISACHARYDOZY TYPU VI (ZESPÓŁ MAROTEAUX-LAMY)
32.1 WARUNKI WYMAGANE
32.1.1 lekarze	Dzieci - lekarze specjaliści w dziedzinie pediatrii i/lub lekarze specjaliści w dziedzinie neurologii dziecięcej i/lub lekarze specjaliści w dziedzinie endokrynologii dziecięcej (łączny czas pracy-równoważnik 2 etatów)
32.1.2 pielęgniarki	pielęgniarki (łączny czas pracy-równoważnik 2 etatów)
32.1.3 organizacja udzielania świadczeń	Oddział pediatryczny z możliwością udzielania świadczeń w dziedzinie chorób metabolicznych i/lub oddział neurologii dziecięcej i/lub oddział endokrynologii dziecięcej Dostęp do Oddziału Intensywnej Terapii Dostęp do konsultacji: pulmonologicznej, laryngologicznej, okulistycznej, ortopedycznej, neurologicznej, kardiologicznej, psychologicznej
32.1.4 zapewnienie realizacji badań	USG REZONANS MAGNETYCZNY RTG EKG EMG ECHOKARDIOGRAFIA SPIROMETR BADANIE AUDIOMETRYCZNE BADANIE OKULISTYCZNE Z OCENĄ W LAMPIE SZCZELINOWEJ BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, hormonalne, morfologia krwi z rozmazem) BADANIE GENETYCZNE
32.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE
32.2.1 lekarze	Dzieci - lekarze specjaliści pediatrii (powyżej równoważnika 2 etatów)
32.2.2 pielęgniarki	pielęgniarki (powyżej równoważnika 2 etatów), zapewnienie opieki pielęgniarskiej zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia1999 r. w sprawie sposobu ustalania minimalnych norm zatrudnienia pielęgniarek i położnych w zakładach opieki zdrowotnej. (Dz. U. Nr 111, poz. 1314)
32.2.3 pozostały personel medyczny	psycholog kliniczny
32.2.4 zapewnienie realizacji badań	możliwość wykonania badań w lokalizacji udzielania świadczenia
32.2.5 zewnętrzna ocena jakości	1) posiadanie certyfikatu ISO w zakresie usług medycznych 2) posiadanie certyfikatu CMJ - termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową
33. LECZENIE DZIECI Z CIĘŻKIM PIERWOTNYM NIEDOBOREM IGF-1
33.1 WARUNKI WYMAGANE
33.1.1 lekarze	lekarze specjaliści endokrynologii i lekarze specjaliści pediatrii (łączny czas pracy - równoważnik 3 etatów)
33.1.2 pielęgniarki	pielęgniarki (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
33.1.3 organizacja udzielania świadczeń	1. oddział endokrynologii wieku rozwojowego lub oddział pediatryczny udzielający świadczeń z zakresu endokrynologii wieku rozwojowego z poradnią endokrynologiczną dla dzieci/ pediatryczną o profilu endokrynologicznym - min.6 h,1 dzień w tygodniu, 2. dostęp do konsultacji: diabetologicznych, kardiologicznych, laryngologicznych, neurologicznych, okulistycznych, neurochirurgicznych, hematoonkologicznych itp.
33.1.4 wyposażenie w sprzęt	CHŁODNIA (z możliwością całodobowego monitorowania temperatury) w lokalizacji SPRZĘT ANTROPOMETRYCZNY (w tym stadiometr typu Harpanden) w lokalizacji ATLAS GREULICHA-PYLE w lokalizacji
33.1.5 zapewnienie realizacji badań	USG TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA REZONANS MAGNETYCZNY RTG EKG BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, hormonalne (możliwość oznaczeń IGF-I i IGFBP-3)) BADANIA GENETYCZNE
33.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE
33.2.1 lekarze	lekarze specjaliści endokrynologii i lekarze specjaliści pediatrii (powyżej równoważnika 3 etatów)
33.2.2 pielęgniarki	pielęgniarki (powyżej równoważnika 2 etatów), zapewnienie opieki pielęgniarskiej zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 1999 r. w sprawie sposobu ustalania minimalnych norm zatrudnienia pielęgniarek i położnych w zakładach opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 111, poz. 1314)
33.2.3 pozostały personel medyczny	psycholog kliniczny
33.2.4 organizacja udzielania świadczeń	oferent udziela świadczeń w poradni endokrynologicznej dla dzieci/ pediatrycznej o profilu endokrynologicznym - pow. 1 dnia w tyg.
33.2.5 zapewnienie realizacji badań	możliwość wykonania badań w lokalizacji udzielania świadczenia
33.2.6 zewnętrzna ocena jakości	1) posiadanie certyfikatu ISO w zakresie usług medycznych 2) posiadanie certyfikatu CMJ - termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową
34. KWALIFIKACJA I WERYFIKACJA LECZENIA ENZYMATYCZNĄ TERAPIĄ ZASTĘPCZĄ W LECZENIU CHORÓB ULTRA RZADKICH
34.1 WARUNKI WYMAGANE
34.1.1 lekarze	lekarze ze specjalizacją pediatrii i chorób wewnętrznych
34.1.2 organizacja udzielania świadczeń	1) koordynacja kwalifikacji włączenia do leczenia pacjentów z choroba Gauchera, Hurlera, Pompego, z mukopolisacharydozą typu II oraz typu VI, 2) zapewnienie niezakłóconego, ciągłego przepływu informacji pomiędzy ośrodkami prowadzącymi terapię i ośrodkiem koordynującym, 3) nadzorowanie procesu diagnostycznego prowadzonego przez poszczególne ośrodki, 4) program archiwizacji danych wszystkich pacjentów kwalifikowanych do leczenia enzymatyczną terapią zastępcza w systemie komputerowym (PESEL, data, rodzaj badania).
34.1.3 zapewnienie realizacji badań	Laboratorium diagnostyczne profilowane Spełnienie wszystkich wymogów diagnostycznych, określonych w ramach programów terapeutycznych leczenia chorób ultra rzadkich, do weryfikacji badań innych placówek
35. PROGRAM LECZENIA W RAMACH ŚWIADCZENIA CHEMIOTERAPII NIESTANDARDOWEJ
35.1 WARUNKI WYMAGANE
35.1.1 lekarze	W przypadku trybu hospitalizacji: 1. lekarz specjalista onkologii klinicznej albo hematologii albo onkologii dziecięcej albo hematologii dziecięcej albo ginekologii onkologicznej albo chirurgii onkologicznej (równoważniki 2 etatów) albo 2. lekarz specjalista chorób płuc - w zakresie leczenia nowotworów płuc albo urologii - w zakresie leczenia nowotworów układu moczowo-płciowego albo endokrynologii - w zakresie guzów neuroendokrynnych (równoważniki 2 etatów) pod warunkiem zapewnienia stałego konsultanta -specjalisty onkologii klinicznej albo 3. lekarz specjalista radioterapii lub radioterapii onkologicznej - w zakresie leczenia skojarzonego, tzn. jednoczesnej chemio-radioterapii (równoważnik 1 etatu) pod warunkiem zapewnienia stałego konsultanta - specjalisty onkologii klinicznej W przypadku trybu hospitalizacji jednodniowej: 1. lekarz specjalista onkologii klinicznej albo chemioterapii nowotworów albo hematologii albo onkologii dziecięcej albo hematologii dziecięcej albo ginekologii onkologicznej albo chirurgii onkologicznej (równoważnik 1 etatu) albo 2. lekarz specjalista chorób płuc - w zakresie leczenia nowotworów płuc albo urologii - w zakresie leczenia nowotworów układu moczowo-płciowego albo endokrynologii - w zakresie guzów neuroendokrynnych (równoważnik 1 etatu) pod warunkiem zapewnienia stałego konsultanta -specjalisty onkologii klinicznej albo 3. lekarz specjalista radioterapii lub radioterapii onkologicznej - w zakresie leczenia skojarzonego, tzn. jednoczesnej chemio-radioterapii (równoważnik 1 etatu) pod warunkiem zapewnienia stałego konsultanta - specjalisty onkologii klinicznej W przypadku trybu ambulatoryjnego: 1. lekarz specjalista onkologii klinicznej lub hematologii lub onkologii i hematologii dziecięcej lub ginekologii onkologicznej lub chirurgii onkologicznej (równoważnik 1 etatu) lub 2. chorób płuc w zakresie leczenia nowotworów płuc pod warunkiem zapewnienia stałego konsultanta -specjalisty onkologii klinicznej lub lekarz specjalista urologii w zakresie leczenia nowotworów układu moczowo-płciowego pod warunkiem zapewnienia stałego konsultanta - specjalisty onkologii klinicznej lub lekarz specjalista endokrynologii - w zakresie leczenia guzów neuroendokrynnych (równoważnik 1 etatu) pod warunkiem zapewnienia stałego konsultanta - specjalisty onkologii klinicznej
35.1.2 pielęgniarki	W przypadku trybu hospitalizacji: Pielęgniarki przeszkolone w zakresie podawania cytostatyków (równoważniki 4 etatów). W przypadku trybu hospitalizacji jednodniowej: pielęgniarki przeszkolone w zakresie podawania cytostatyków (równoważniki 3 etatów) W przypadku trybu ambulatoryjnego: pielęgniarka przeszkolona w zakresie podawania cytostatyków (równoważnik 1 etatu).
35.1.3 organizacja udzielania świadczeń	W przypadku trybu hospitalizacji: - Całodobowy oddział szpitalny onkologiczny, chemioterapii, onkologii ginekologicznej, hematologiczny, nowotworów krwi, onkologiczny dla dzieci, hematologiczny dla dzieci, chirurgii onkologicznej, chorób wewnętrznych, endokrynologiczny, gastroenterologiczny, pulmonologiczny, pediatryczny, chirurgii ogólnej, otolaryngologiczny, urologiczny (z całodobową opieką lekarską). W przypadku trybu hospitalizacji jednodniowej oddział jednego dnia lub całodobowy oddział szpitalny onkologiczny, chemioterapii, onkologii ginekologicznej, hematologiczny, nowotworów krwi, onkologiczny dla dzieci, hematologiczny dla dzieci, chirurgii onkologicznej, chorób wewnętrznych, endokrynologiczny, gastroenterologiczny, pulmonologiczny, pediatryczny, chirurgii ogólnej, otolaryngologiczny, urologiczny - udzielanie świadczeń przynajmniej 5 dni w tygodniu W przypadku trybu ambulatoryjnego: poradnia: onkologiczna, onkologiczna dla dzieci, hematologiczna, hematologiczna dla dzieci, chemioterapii, nowotworów krwi, nowotworów krwi dla dzieci, chorób płuc, endokrynologiczna, urologiczna, chirurgii onkologicznej, ginekologii onkologicznej - udzielanie świadczeń przynajmniej 5 dni w tygodniu przez min 5 godzin dziennie
35.1.4 Wyposażenie w sprzęt	W przypadku trybu hospitalizacji jednodniowej a) źródło tlenu, powietrza i próżni; b) aparat do pomiaru ciśnienia krwi; c) monitor EKG; d) pulsoksymetr;
35.1.5 zapewnienie realizacji badań	W przypadku trybu hospitalizacji lub hospitalizacji jednodniowej: a) ultrasonograficznych, b) rtg konwencjonalne, c) mammografii, d) tomografii komputerowej, e) histopatologicznych, f) scyntygrafii, g) markerów nowotworowych, h) morfologii krwi i badań biochemicznych, i) endoskopowych (bronchoskopia, gastroskopia, kolonoskopia, rektosigmoidoskopia, cystoskopia), j) cytomorfologicznch, k) cytochemicznych, l) immunofenotypowych szpiku. W przypadku trybu ambulatoryjnego: a) ultrasonograficznych b) rtg konwencjonalne c) histopatologicznych d) markerów nowotworowych e) morfologii krwi i badań biochemicznych,
35.1.6 pozostałe warunki	W przypadku trybu hospitalizacji: spełnienie warunków określonych w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 19 czerwca 1996 r. w sprawie bezpieczeństwa i higieny pracy przy przygotowaniu, podawaniu i przechowywaniu leków cytostatycznych w zakładach opieki zdrowotnej(Dz. U. Nr 80, poz. 376 z późń. zm.) W przypadku trybu hospitalizacji jednodniowej spełnienie warunków określonych w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 19 czerwca 1996 r. w sprawie bezpieczeństwa i higieny pracy przy przygotowaniu, podawaniu i przechowywaniu leków cytostatycznych w zakładach opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 80, poz. 376 z późń. zm.); spełnienie wymagań określonych w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 10 listopada 2006 r. w sprawie wymagań, jakim powinny odpowiadać pod względem fachowym i sanitarnym pomieszczenia i urządzenia zakładu opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 213, poz. 1568 z późn. zm.)); W przypadku trybu ambulatoryjnego: spełnienie warunków określonych w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 19 czerwca 1996 r. w sprawie bezpieczeństwa i higieny pracy przy przygotowaniu, podawaniu i przechowywaniu leków cytostatycznych w zakładach opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 80, poz. 376 z późń. zm).
35.2 WARUNKI DODATKOWO OCENIANE
35.2.1 lekarze	W przypadku trybu hospitalizacji: - lekarz specjalista onkologii klinicznej albo hematologii albo onkologii dziecięcej albo hematologii dziecięcej albo ginekologii onkologicznej albo chirurgii onkologicznej (powyżej równoważnika 2 etatów) albo - lekarz specjalista chorób płuc - w zakresie leczenia nowotworów płuc albo urologii - w zakresie leczenia nowotworów układu moczowo-płciowego albo endokrynologii - w zakresie guzów neuroendokrynnych (powyżej równoważnika 2 etatów) pod warunkiem zapewnienia stałego konsultanta -specjalisty onkologii klinicznej albo - lekarz specjalista radioterapii lub radioterapii onkologicznej - w zakresie leczenia skojarzonego, tzn. jednoczesnej chemio radioterapii (powyżej równoważnika 2 etatów) pod warunkiem zapewnienia stałego konsultanta - specjalisty onkologii klinicznej W przypadku trybu hospitalizacji jednodniowej - lekarze specjaliści z zakresu onkologii klinicznej albo hematologii (powyżej równoważnika 1 etatu) W przypadku trybu ambulatoryjnego: - lekarze specjaliści z zakresu onkologii klinicznej albo hematologii (powyżej równoważnik 1 etatu)
35.2.2 pielęgniarki	W przypadku trybu hospitalizacji: - Pielęgniarki przeszkolone w zakresie podawania cytostatyków (powyżej równoważnika 4 etatów). - zapewnienie opieki pielęgniarskiej zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia1999 r. w sprawie sposobu ustalania minimalnych norm zatrudnienia pielęgniarek i położnych w zakładach opieki zdrowotnej. (Dz. U. Nr 111, poz. 1314) W przypadku trybu hospitalizacji jednodniowej pielęgniarki przeszkolone w zakresie podawania cytostatyków (powyżej równoważnika 3 etatów) W przypadku trybu ambulatoryjnego: pielęgniarki przeszkolone w zakresie podawania cytostatyków (powyżej równoważnik 1 etatu).
35.2.3 pozostały personel medyczny	psycholog kliniczny Farmaceuta (równoważnik jednego etatu) lub farmaceuta (równoważnik jednego etatu) i technik farmacji pod nadzorem farmaceuty(równoważnik 1 etatu lub powyżej);
35.2.4 Organizacja udzielania świadczeń	Przygotowywanie przez farmaceutę lub technika farmacji pod nadzorem farmaceuty, indywidualnych dawek leków i/lub podpisana umowa na przygotowywanie indywidualnych dawek leków z apteką zorganizowaną zgodnie z wymogami Prawa Farmaceutycznego.
35.2.5 zapewnienie realizacji badań	możliwość wykonania badań w lokalizacji udzielania świadczenia;
35.2.6 zewnętrzna ocena jakości	1) posiadanie certyfikatu ISO w zakresie usług medycznych 2) posiadanie certyfikatu CMJ - termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową
36. KWALIFIKACJA I WERYFIKACJA LECZENIA W PROGRAMIE "ZAPOBIEGANIE KRWAWIENIOM U DZIECI Z HEMOFILIĄ A i B"
36.1 WARUNKI WYMAGANE
36.1.1 lekarze	- lekarze ze specjalizacją w zakresie specjalista hematologii, angiologii, transfuzjologii, pediatrii lub onkologii i hematologii dziecięcej (4 etaty, w tym 2 z tytułem min dr hab.)
36.1.2 organizacja udzielania świadczeń	- Realizowanie zapisów programu w części dotyczącej zadań Jednostki Koordynującej - Zapewnienie niezbędnego zaplecza organizacyjnego dla działania Zespołu Koordynującego. - prowadzenie rejestru zgodnego z wymaganiami programu oraz archiwum niezbędnego dla potrzeb sprawozdawczości i analiz.
36.1.3 zapewnienie realizacji badań	Laboratorium diagnostyczne profilowane Spełnienie wszystkich wymogów diagnostycznych, określonych dla regionalnego Centrum Leczenia Hemofilii w ramach PT "Zapobieganie krwawieniom u dzieci z hemofilią A i B", do weryfikacji badań innych placówek
37. LECZENIE RAKA NERKI
37.1 WARUNKI WYMAGANE
37.1.1 lekarze	lekarze specjaliści onkologii klinicznej (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
37.1.2 pielęgniarki	pielęgniarki (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów)
37.1.3 organizacja udzielania świadczeń	oddział onkologiczny z poradnią onkologiczną współpracujące z oddziałem onkologicznym, z możliwością stałego monitorowania skuteczności stosowanej terapii oraz diagnozowania i leczenia działań niepożądanych (z uwzględnieniem możliwości przeprowadzenia konsultacji kardiologicznej) - min. 6 godzin - 2 dni w tygodniu.
37.1.4 zapewnienie realizacji badań	TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA REZONANS MAGNETYCZNY RTG EKG BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem)
37.2 WARUNKI DODATKOWE
37.2.1 lekarze	lekarze specjaliści onkologii klinicznej (powyżej równoważnika 2 etatów)
37.2.2 pielęgniarki	pielęgniarki (powyżej równoważnika 2 etatów), zapewnienie opieki pielęgniarskiej zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 1999 r. w sprawie sposobu ustalania minimalnych norm zatrudnienia pielęgniarek i położnych w zakładach opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 111, poz. 1314)
37.2.3 pozostały personel medyczny	psycholog kliniczny
37.2.4 zapewnienie realizacji badań	możliwość wykonania badań w lokalizacji udzielania świadczenia
37.2.5 zewnętrzna ocena jakości	1) posiadanie certyfikatu ISO w zakresie usług medycznych 2) posiadanie certyfikatu CMJ - termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową
38. PROFILAKTYKA ZAKAŻEŃ WIRUSEM RS U DZIECI Z PRZEWLEKŁĄ CHOROBĄ PŁUC (DYSPLAZJĄ OSKRZELOWO-PŁUCNĄ)
38.1 WARUNKI WYMAGANE
38.1.1 lekarze	lekarz specjalista w dziedzinie neonatologii (łączny czas pracy-równoważnik 1 etatu)
38.1.2 pielęgniarki	pielęgniarki (łączny czas pracy-równoważnik 1 etatu)
38.1.3 organizacja udzielania świadczeń	Poradnia neonatologii w ośrodku udzielającym świadczeń z zakresu neonatologii, posiadającym akredytację Zespołu Koordynującego
38.1.4 zapewnienie realizacji badań	BADANIA LABORATORYJNE (biochemiczne, wirusologiczne morfologia krwi z rozmazem)
36.2 WARUNKI DODATKOWE
38.2.1 lekarze	lekarze specjaliści w dziedzinie neonatologii (powyżej równoważnika 1 etatu)
38.2.2 pielęgniarki	pielęgniarki (powyżej równoważnika 1 etatu) zapewnienie opieki pielęgniarskiej zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia1999 r. w sprawie sposobu ustalania minimalnych norm zatrudnienia pielęgniarek i położnych w zakładach opieki zdrowotnej. (Dz. U. Nr 111, poz. 1314)
38.2.3 zapewnienie realizacji badań	możliwość wykonania badań w lokalizacji udzielania świadczenia
38.2.4 zewnętrzna ocena jakości	1) posiadanie certyfikatu ISO w zakresie usług medycznych 2) posiadanie certyfikatu CMJ - termin ważności powinien dotyczyć okresu objętego umową
39. KWALIFIKACJA I WERYFIKACJA DO PROFILAKTYKI ZAKAŻEŃ WIRUSEM RS PALIWIZUMABEM
39.1 WARUNKI WYMAGANE
39.1.1 lekarze	lekarze ze specjalizacją w zakresie neonatologii pod nadzorem Konsultanta Krajowego w dziedzinie neonatologii
39.1.2 organizacja udzielania świadczeń	1) nadzorowanie zgłaszalności przez poszczególne ośrodki chorych do leczenia, 2) nadzorowanie procesu diagnostycznego prowadzonego przez poszczególne ośrodki tak, aby od chwili kwalifikacji do zastosowania leczenia upłynął możliwie najkrótszy okres czasu; 3) zapewnienie niezakłóconego, ciągłego przepływu informacji pomiędzy ośrodkami prowadzącymi terapię i ośrodkiem koordynującym, 4) program archiwizacji danych wszystkich pacjentów kwalifikowanych do leczenia paliwizumabem w systemie komputerowym (PESEL, data, rodzaj badania). 5) bieżąca ocena istniejącego zapasu paliwizumabu, ze stałą kontrolą dynamiki jego zużycia, w celu ułatwienia planowania terminu następnego zakupu tego preparatu; 6) Prowadzenie rejestru zabezpieczanych pacjenów
39.1.3 zapewnienie realizacji badań	spełnienie wszystkich wymogów diagnostycznych określonych w ramach PT Profilaktyka zakażeń wirusem RS u dzieci z przewlekłą chorobą płuc (dysplazją oskrzelowo-płucną)

ZAŁĄCZNIK  Nr 5

Wykaz Terapeutycznych Programów Zdrowotnych

LP	KOD	ROZPOZNANIE KLINICZNE	NAZWA PROGRAMU	SUBSTANCJE CZYNNE
1	2	3	4	5
1	03.0000.050.02	C 50	Leczenie raka piersi	TRASTUZUMABUM lub LAPATYNIBUM lub CAPECITABINUM
2	03.0000.052.02	C 71	Leczenie glejaków mózgu	TEMOZOLOMIDUM
3	03.0000.053.02	C 92.1	Leczenie przewlekłej białaczki szpikowej	IMATINIBUM lub DASATINIBUM lub NILOTYNIB
4	03.0000.054.02	według opisu programu	Leczenie nowotworów podścieliska przewodu pokarmowego (GIST)	IMATINIB lub SUNITYNIB
5	03.0000.055.02	C 82, C 83	Leczenie chłoniaków złośliwych	RITUXIMABUM
6	03.0000.056.02	D 75.2	Leczenie nadpłytkowości samoistnej	ANAGRELIDUM
7	03.0000.057.02	E 22.8	Leczenie przedwczesnego dojrzewania płciowego u dzieci	LEUPRORELINUM lub TRIPTORELINUM
8	03.0000.058.02	według opisu programu	Leczenie pierwotnych niedoborów odporności u dzieci	IMMUNOGLOBULINUM
9	03.0000.059.02	według opisu programu	Leczenie dystonii ogniskowych i połowiczego kurczu twarzy	BOTULINE TOXIN TYPE A
10	03.0000.060.02	G 80	Leczenie spastyczności w mózgowym porażeniu dziecięcym	BOTULINE TOXIN TYPE A
11	03.0000.061.02	G 35	Leczenie stwardnienia rozsianego	INTERFERONUM BETA lub GLATIRAMERI ACETAS
12	03.0000.062.02	M 05, M 06, M 08	Leczenie reumatoidalnego zapalenia stawów i młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów o przebiegu agresywnym	INFLIXIMABUM lub ETANERCEPTUM lub ADALIMUMAB lub RITUXIMABUM lub LEFLUNOMIDUM lub METHOTREXATUM SUBCUTANEUM
13	03.0000.063.02	N 18	Leczenie niedokrwistości w przebiegu PNN	ERYTHROPOETINUM lub DARBEPOETIN ALFA lub EPOETIN BETA (PEG)
14	03.0000.064.02	E 75	Leczenie choroby Gaucher'a	IMIGLUCERASUM
15	03.0000.065.02	E 23	Leczenie niskorosłych dzieci z somatropinową niedoczynnością przysadki	SOMATOTROPINUM
16	03.0000.066.02	Q 96	Leczenie niskorosłych dzieci z ZT	SOMATOTROPINUM
17	03.0000.067.02	N 18	Leczenie niskorosłych dzieci z PNN	SOMATOTROPINUM
18	03.0000.068.02	E 76	Leczenie choroby Hurler	LARONIDASE
19	03.0000.069.02	B 18.1 B 18.2	Leczenie przewlekłego WZW typu B lub C	LAMIVUDINUM lub INTERFERONUM alfa pegylowany lub INTERFERONUM alfa rekombinowany lub INTERFERONUM alfa naturalny
20	03.0000.070.02	B 18.1	Leczenie przewlekłego WZW typu B w oporności na lamiwudynę	ADEFOVIR lub ENTECAVIR
21	03.0000.071.02	Q 87.1	Leczenie dzieci z Zespołem Prader - Willi	SOMATOTROPINUM
22	03.0000.072.02	K 50	Leczenie choroby Leśniowskiego Crohna	INFLIKSYMABUM lub ADALIMUMAB
23	03.0000.073.02	C 90	Leczenie opornych postaci szpiczaka mnogiego (plazmocytowego)	BORTEZOMIBUM
24	03.0000.074.02	I27, I27.0	Leczenie tętniczego nadciśnienia płucnego	SILDENAFILUM lub ILOPROSTUM lub BOSENTANUM lub TREPROSTINILUM
25	03.0000.075.02		Kwalifikacja do programów leczenia hormonem wzrostu
26	03.0000.076.02		Kwalifikacja i weryfikacja leczenia biologicznego w programie leczenia RZS i MIZS
27	03.0000.077.02	D 66 D 67	Zapobieganie krwawieniom u dzieci z hemofilią A i B	Koncentrat czynnika krzepnięcia VIII lub Koncentrat czynnika krzepnięcia IX
28	03.0000.078.02	E 84	Leczenie przewlekłych zakażeń płuc u pacjentów z mukowiscydozą	TOBRAMYCINUM
29	03.0000.079.02	E 74.0	Leczenie choroby Pompego	ALGLUCOSIDASE ALFA
30	03.0000.080.02	E-76.1	Leczenie mukopolisacharydozy typu II (zespół Huntera)	IDURSULFASE
31	03.0000.081.02	E-76.2	Leczenie mukopolisacharydozy typu VI (zespół Maroteaux - Lamy)	GALSULFASE
32	03.0000.082.02	E-34.3	Leczenie niskorosłych dzieci z ciężkim pierwotnym niedoborem IGF-1	MECASERMINUM
33	03.0000.083.02		Kwalifikacja i weryfikacja leczenia enzymatyczną terapią zastępczą w leczeniu chorób ultra rzadkich
34	03.0000.087.02		Program leczenia w ramach świadczenia chemioterapii niestandardowej
35	03.0000.084.02	C 64	Leczenie raka nerki	SUNITYNIB
36	03.0000.085.02	M 05, M 06, M 08	Leczenie reumatoidalnego zapalenia stawów i młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów lekami modyfikującymi o dużej i umiarkowanej aktywności choroby w warunkach ambulatoryjnych	METHOTREXATUM SUBCUTANEUM
37	03.0000.086.02	M 45	Leczenie inhibitorami TNF chorych z ciężką, aktywną postacią zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa	INFLIXIMABUM lub ETANERCEPTUM lub ADALIMUMAB
38	03.0000.089.02	N 25.8	Leczenie wtórnej nadczynności przytarczyc u pacjentów hemodializowanych	CYNAKALCET
39	03.0000.090.02	P 27.1	Profilaktyka zakażeń wirusem RS u dzieci z przewlekłą chorobą płuc (dysplazją oskrzelowo-płucną)	PALIWIZUMAB
40	03.0000.091.02		Kwalifikacja i weryfikacja leczenia w programie "Zapobieganie Krwawieniom u dzieci z hemofilą A i B"
41	03.0000.092.02		Kwalifikacja i weryfikacja do profilaktyki zakażeń wirusem RS paliwizumabem

ZAŁĄCZNIK  Nr 6

Nazwa programu:

LECZENIE RAKA PIERSI

ICD-10 C 50 - nowotwór złośliwy sutka

Dziedzina medycyny: onkologia kliniczna

I. Cel programu:

1. Wydłużenie czasu przeżycia chorych na raka piersi z nadekspresją HER-2 lub amplifikacją genu HER-2;

2. Wydłużenie czasu do nawrotu lub progresji choroby;

3. Poprawa jakości życia chorych.

II. Opis problemu medycznego:

Rak piersi to nowotwór złośliwy wywodzący się z nabłonka przewodów lub zrazików gruczołu sutkowego. Etiologia raka piersi, pomimo znacznej liczby prac i analiz, jakie w świecie przeprowadzono, w dalszym ciągu nie jest dostatecznie jasna. Sytuację dodatkowo komplikuje fakt, że ten sam morfologicznie nowotwór może być indukowany przez kilka, a nawet kilkanaście czynników kancerogennych. Coraz częściej jednak w ryzyku zachorowania na raka piersi wskazuje się na uwarunkowania genetyczne; w Polsce około 10 % przypadków raka piersi występuje u kobiet, u których stwierdza się mutacje w obrębie genów, najczęściej w BRCA1, a także w BRCA2. Bez wątpienia na zachorowanie narażone są w większym stopniu kobiety uprzednio już leczone z powodu zmian w piersiach /n.p. na zwyrodnienie włóknisto-torbielowate, zwłóknienie czy raka/. Zasadniczym kryterium prognostycznym w raku piersi jest zaawansowanie nowotworu. Przeżycia 5 letnie w zależności od stopnia pierwotnego zaawansowania klinicznego wynoszą dla stopnia I - 90%, dla stopnia II - 70%, dla stopnia III - 40% i dla stopnia IV - 10%. Stwierdzenie nadmiernej ekspresji receptora HER2 lub kodującego go genu, które występują w ok. 20-30 % raków piersi w znaczącym stopniu pogarsza rokowanie.

Epidemiologia:

Rak piersi jest najczęściej występującym nowotworem złośliwym u kobiet. Stanowi około 22% wszystkich zachorowań na nowotwory złośliwe u Polek. Występuje najczęściej po menopauzie, aczkolwiek zdarzają się również zachorowania u kobiet młodszych.

W 2006 roku stwierdzono w Polsce 13 322 nowe zachorowania na raka piersi (standaryzowany współczynnik zachorowalności - 44,2/100 000). Zachorowalność na raka piersi w latach 2002-2006 utrzymywała się na stałym poziomie. W Polsce rak piersi jest przyczyną największej liczby zgonów spowodowanych przez nowotwory złośliwe wśród kobiet. W ciągu kilku ostatnich dekad umieralność na raka piersi wzrasta - w 2006 roku zarejestrowano 5212 zgonów (wskaźnik struktury około 13%, standaryzowany współczynnik umieralności 14,8/100 000). Prognozy wzrostu umieralności o 0,7% rocznie wskazują na niedostateczne działania zmierzające do wykrycia nowotworów piersi we wczesnym stadium ich rozwoju. Obserwacja częstości zachorowań w poszczególnych grupach wiekowych wykazała, że drastyczny wzrost zachorowań występował w przedziale wiekowym od 50-65 roku życia.

III. Opis programu

Program obejmuje leczenie trastuzumabem lub lapatynibem chorych na raka piersi z potwierdzoną nadmierną ekspresją receptora HER2 lub amplifikacją genu HER2 oraz jego monitorowanie.

Trastuzumab może być stosowany w ramach uzupełniającego leczenia pooperacyjnego we wczesnym stadium lub w ramach paliatywnego leczenia w stadium uogólnienia nowotworu.

Lapatynib może być stosowany w ramach paliatywnego leczenia w stadium uogólnienia nowotworu w przypadku wystąpienia progresji po wcześniejszym leczeniu trastuzumabem.

1. Substancje czynne finansowana w ramach programu:

1.1 Trastuzumab.

Trastuzumab jest rekombinowanym humanizowanym przeciwciałem monoklonalnym IgG1, które łączy się z wybiórczo z receptorem ludzkiego naskórkowego czynnika wzrostu typu 2 (receptora HER-2). Prowadzi to do zahamowania wzrostu guza i regresji nowotworu.

Do leczenia trastuzumabem kwalifikują się pacjenci, u których stwierdzono nadekspresję HER-2 wynik 3+ w badaniu immunohistochemicznym (IHC) lub amplifikację genu HER2 stwierdzoną na podstawie badania FISH (fluorescence in situ hybridization) lub CISH (chromogenic in situ hybrridiaztion).

Trastuzumab jest stosowany w leczeniu pacjentek chorych na raka piersi:

- z przerzutami, u których stwierdzono nadmierną ekspresję receptora HER-2 lub amplifikację genu HER2

- po radykalnym leczeniu miejscowym,(w tym również po operacji skojarzonej z chemioterapią i/lub radioterapią) u których stwierdzono nadekspresję receptora HER-2 albo amplifikację genu HER-2.

Jednym z istotnych działań niepożądanych trastuzumabu jest upośledzenie czynności skurczowej lewej komory. W związku z tym preparat należy ostrożnie stosować w przypadku współistniejących chorób układu sercowo-naczyniowego. W trakcie leczenia konieczne jest monitorowanie stanu układu sercowo-naczyniowego (w tym szczególnie frakcji wyrzutu lewej komory serca). Przeciwwskazaniem do stosowania trastuzumabu jest również ciężka niewydolność oddechowa w związku z zaawansowanym nowotworem.

1.2. Lapatynib

Lapatynib jest stosowanym doustnie drobnocząsteczkowym inhibitorem receptorów HER1 i HER2 o działaniu skierowanym na ich wewnątrzkomórkową domenę.

Lapatynib w skojarzeniu z kapecytabiną jest stosowany w leczeniu chorych z przerzutowym rakiem piersi z nadmierną ekspresją receptora HER2 lub amplifikacją genu HER2, u których wystąpiła progresja choroby po wcześniejszym stosowaniu chemioterapii z udziałem antracyklin i taksoidów oraz trastuzumabu.

Lapatynib należy stosować ostrożnie u chorych z upośledzoną frakcją wyrzutową lewej komory i zaburzeniami czynności wątroby, zaburzeniami wchłaniania oraz otrzymujących leki, które wchodzą z nim w negatywną interakcję (np. leki metabolizowane przez enzymy systemu CYP3A4).

2. Kryteria kwalifikacji do programu,

Leczenie przerzutowego raka piersi trastuzumabem albo lapatynibem w skojarzeniu z kapecytabiną

Leczenie adjuwantowe raka piersi trastuzumabem

1) histologiczne rozpoznanie raka piersi z przerzutami (IV stopień) - (dla trastuzumabu i lapatynibu z kapecytabiną); 2) udokumentowane niepowodzenie chemioterapii z użyciem antracyklin lub z przeciwwskazaniami do stosowania antracyklin (dla trastuzumabu stosowanego w skojarzeniu z lekiem o działaniu cytotoksycznym), 3) udokumentowane niepowodzenie leczenia z użyciem przynajmniej 2 schematów chemioterapii z użyciem antracyklin i taksanów - (dla trastuzumabu stosowanego w monoterapii); 4) udokumentowana progresja po uprzednim leczeniu trastuzumabem jest kryterium włączenia do leczenia lapatynibem w skojarzeniu z kapecytabiną; 5) udokumentowana nadekspresja receptora HER2 (wynik /3+/ w badaniu IHC) lub amplifikacja genu HER2 (wynik/+/ w badaniu FISH lub CISH); 6) stan sprawności 0 - 2 wg WHO, 7) prawidłowe wskaźniki czynności nerek, 8) prawidłowe wskaźniki czynności wątroby - (możliwość kwalifikowania chorych z umiarkowanym wzrostem aktywności transaminaz tzn. do 3-krotnego wzrostu aktywności transaminaz w stosunku do wartości prawidłowych), 9) prawidłowe wskaźniki czynności szpiku, 10) wydolność serca wykazana na podstawie oceny klinicznej i badania ECHO lub MUGA (przed rozpoczęciem stosowania trastuzumabu) z frakcją wyrzutu lewej komory serca wynoszącą przynajmniej 50 %. 11) nieobecność nasilonej duszności spoczynkowej związanej z zaawansowanym nowotworem 12) wykluczenie ciąży

1) histologiczne rozpoznanie raka piersi, 2) nadekspresja receptora HER2 w komórkach raka (wynik /3+/ w badaniu IHC) lub amplifikacja genu HER2 (wynik /+/ w badaniu FISH lub CISH), 3) nowotwór pierwotnie operacyjny - wyjściowy stopień zaawansowania (I C T1c N0, II -T0-2 NO - 1 lub III A -T3 N1), 4) zaawansowanie umożliwiające leczenie chirurgiczne po zastosowaniu wstępnej chemioterapii i uzyskaniu możliwości chirurgicznego leczenia o założeniu doszczętnym w stopniu III A (T0-3 N2), 5) leczenie chirurgiczne o założeniu radykalnym polegające na: a) amputacji piersi oraz wycięciu pachowych węzłów chłonnych b) wycięciu guza z marginesem tkanek prawidłowych oraz pachowych węzłów chłonnych z uzupełniającą radioterapią całej piersi (leczenie oszczędzające), 6) czynniki ryzyka nawrotu raka wykazane na podstawie histologicznego badania materiału pooperacyjnego obejmujące: a) obecność przerzutów w pachowych węzłach chłonnych dołu pachowego (cecha pN /+/) lub b) największą średnicę guza powyżej 1,0 cm w przypadku nieobecności przerzutów w pachowych węzłach chłonnych (cecha pN0), 7) wydolność serca wykazana na podstawie oceny klinicznej i badania ECHO lub MUGA (przed rozpoczęciem stosowania trastuzumabu) z frakcją wyrzutu lewej komory serca wynoszącą przynajmniej 50 %, 8) wykluczenie ciąży.

Nieuzasadnione jest włączanie do leczenia trastuzumabem w ramach leczenia przerzutowego raka piersi świadczeniobiorców, u których zastosowano ten lek w leczeniu adjuwantowym raka piersi.

3. Schematy podawania leków w programie:

3.1 Leczenie przerzutowego raka piersi trastuzumabem

Zalecana początkowa dawka nasycająca trastuzumabu wynosi 4 mg/kg masy ciała.

Następnie podaje się cotygodniową dawkę leku 2 mg/kg masy ciała, rozpoczynając po upływie tygodnia od podania dawki nasycającej.

Alternatywnie zalecany jest poniższy schemat dawek nasycającej i podtrzymującej w monoterapii i leczeniu skojarzonym z paklitakselem, docetakselem lub inhibitorem aromatazy:

Początkowa dawka nasycająca 8 mg/kg masy ciała, a następnie 6 mg/kg po 3 tygodniach, po czym 6 mg/kg powtarzane w 3-tygodniowych odstępach, podawane we wlewie przez około 90 min.

3.2 Leczenie adjuwantowe raka piersi trastuzumabem

Początkowa dawka nasycająca wynosi 8 mg/kg masy ciała, a następnie 6 mg/kg po 3 tygodniach, po czym 6 mg/kg powtarzane w 3-tygodniowych odstępach, podawane we wlewie przez ok. 90 minut.

Jeżeli podanie leku z jakichś powodów spóźniło się o 7 dni lub mniej, należy podać jak najszybciej zwykłą dawkę leku (6 mg/kg) (nie czekając do następnego planowanego cyklu), a następnie należy podawać dawki podtrzymujące 6 mg/kg co 3 tygodnie, zgodnie z uprzednim planem leczenia.

Jeżeli podanie leku opóźniło się o więcej niż 7 dni, wtedy należy ponownie podać dawkę nasycającą (8 mg/kg przez ok. 90 minut), a następnie podawać kolejne podtrzymujące dawki leku (6 mg/kg) co 3 tygodnie od tego momentu.

Świadczeniobiorców z wczesnym rakiem piersi należy leczyć przez 1 rok lub do momentu nawrotu choroby.

Lek podaje się w 90-minutowym wlewie dożylnym. Świadczeniobiorcy powinni być obserwowani przez co najmniej 6 godzin, od rozpoczęcia pierwszego wlewu i przez 2 godziny od rozpoczęcia kolejnych wlewów, pod kątem wystąpienia objawów takich jak: gorączka, dreszcze lub innych objawów związanych z wlewem dożylnym. Przerwanie wlewu może pomóc w kontrolowaniu tych objawów. Wlew może być wznowiony po zmniejszeniu nasilenia objawów. Jeżeli pierwsza dawka nasycająca była dobrze tolerowana, dawki kolejne mogą być podawane w 30-minutowym wlewie.

Świadczeniodawca musi dysponować zestawem do udzielania pierwszej pomocy.

Określenie czasu leczenia w programie:

Leczenie trastuzumabem powinno być prowadzone do czasu wystąpienia progresji choroby lub wystąpienia niepożądanych działań o istotnym znaczeniu klinicznym.

3.3 Leczenie uogólnionego raka piersi lapatynibem w skojarzeniu z kapecytabiną

Zalecana dawka dobowa laptynibu wynosi 1250 mg (5 tabletek jednorazowo w ciagu doby-dawki dobowej nie należy dzielić). Leczenie lapatynibem należy prowadzić coddziennie do wystapienia progresji choroby lub wystąpienia poważnych działań niepożądanych.

Kapecytabinę w skojarzeniu z lapatynibem należy stosować w dobowej dawce 2000 mg/m2 powierzchni ciała (dwie dawki podzielone) w dniach 1-14 w cyklach 21-dniowych.

4. Monitorowanie programu

Na monitorowanie programu składa się:

a) monitorowanie leczenia.

W celu przeprowadzenia kwalifikacji pacjenta do udziału w programie i monitorowania leczenia świadczeniodawca jest zobowiązany wykonać w wyznaczonych terminach badania, których lista i harmonogram wykonania zawiera załącznik nr 1 do programu.

Dane dotyczące monitorowania leczenia należy gromadzić w dokumentacji pacjenta i każdorazowo przedstawiać na żądanie kontrolerom NFZ.

b) przekazywanie do NFZ zakresu informacji sprawozdawczo - rozliczeniowych ujętych w załączniku nr 4 do umowy.

c) uzupełnianie danych zawartych w rejestrze Raka piersi (SMPT-Rak piersi), dostępnym za pomocą aplikacji internetowej udostępnionej przez oddziały wojewódzkie NFZ, nie rzadziej niż co 3 miesiące oraz na zakończenie leczenia.

5. Kryteria wyłączenia z programu:

Leczenie przerzutowego raka piersi trastuzumabem albo lapatynibem w skojarzeniu z kapecytabiną

Leczenie adjuwantowe raka piersi trastuzumabem

1) wystąpienie objawów nadwrażliwości na lek podawany w programie, 2) toksyczność wg WHO powyżej 3, zwłaszcza wystąpienie objawów zahamowania czynności szpiku, objawów niewydolności krążenia, 3) stan sprawności 3 - 4 wg WHO, 4) progresja choroby w trakcie stosowania leku - wystąpienie nowych zmian nowotworowych lub - stwierdzenie progresji istniejących zmian - zwiększenie o przynajmniej 20% najmniejszego wymiaru istniejącej zmiany pojedynczej lub sumy najdłuższych wymiarów w przypadku mnogich zmian, 5) niewydolność krążenia i niewydolność wieńcowa oraz niekontrolowane nadciśnienie tętnicze, 6) ciąża.

1) rozpoznanie przewodowego raka przedinwazyjnego, 2) zaawansowanie w stopniach I A oraz IIIB, III C i IV, 3) progresja choroby w trakcie stosowania leku 4) niewydolność serca (klasa III lub IV według klasyfikacji NYHA), 5) niestabilność hemodynamiczna w przebiegu choroby wieńcowej lub zastawkowej wady serca oraz nadciśnienia tętniczego i innych sytuacji klinicznych (np. wieloletnia lub niekontrolowana cukrzyca), 6) frakcja wyrzutu lewej komory serca poniżej 50 % wykazana w badaniu ECHO lub MUGA, 7) niewydolność oddechowa związana z innymi chorobami współistniejącymi, 8) współistnienie innych nowotworów złośliwych z wyjątkiem przedinwazyjnego raka szyjki macicy i podstawnokomórkowego raka skóry, 9) okres ciąży i karmienia piersią, 10) przeciwwskazania do stosowania trastuzumabu wynikające z nadwrażliwości na trastuzumab, białka mysie lub substancje pomocnicze.

6. Wymagania wobec świadczeniodawców udzielających świadczeń w ramach programu terapeutycznego, ujęto w załączniku nr 3 do Zarządzenia.

Załącznik  Nr 1

Leczenie przerzutowego raka piersi trastuzumabem albo lapatynibem w skojarzeniu z kapecytabiną

Badania przy kwalifikacji	Badania diagnostyczne wykonywane w ramach programu
	1. badanie immunohistochemiczne lub FISH (ocena nadekspresji receptora HER2, obecność receptorów ER i PGR)	1. USG jamy brzusznej 2. RTG - klatki piersiowej lub badanie tomografii komputerowej (w zależności
	2. morfologia krwi z rozmazem,	od możliwości oceny wymiarów zmian)
	3. poziom kreatyniny 4. poziom AlAT	3. scyntygrafia kośćca (w zależności od oceny sytuacji klinicznej)
	5. poziom AspAT 6. stężenie bilirubiny	4. EKG, badanie ECHO lub MUGA (scyntygrafia bramkowana serca)
		5. konsultacja kardiologiczna

Monitorowanie leczenia	Badania diagnostyczne wykonywane w ramach programu
Badanie przeprowadzane co 3 tygodnie	1. morfologia krwi z rozmazem, 2. poziom kreatyniny 3. poziom AlAT 4. poziom AspAT 5. stężenie bilirubiny
Badania przeprowadzane co trzy podania trastuzumabu	1. USG jamy brzusznej 2. RTG - klatki piersiowej lub badanie tomografii komputerowej (w zależności od możliwości oceny wymiarów zmian) 3. scyntygrafia kośćca (w zależności od oceny sytuacji klinicznej) 4. EKG 5. badanie ECHO lub MUGA (scyntygrafia bramkowana serca)

Leczenie adjuwantowe raka piersi trastuzumabem

Badania przy kwalifikacji	Badania diagnostyczne wykonywane w ramach programu
	1. badanie immunohistochemiczne lub FISH lub CISH (ocena nadekspresji receptora HER2, obecność receptorów ER i PGR)	1. USG jamy brzusznej 2. RTG - klatki piersiowej lub badanie tomografii komputerowej (w zależności od oceny od możliwości
	2. morfologia krwi z rozmazem,	oceny wymiarów zmian)
	3. poziom kreatyniny 4. poziom AlAT 5. poziom AspAT	3. scyntygrafia kośćca (w zależności od oceny sytuacji klinicznej)
	6. stężenie bilirubiny	4. EKG, badanie ECHO lub MUGA (scyntygrafia bramkowana serca)
		5. konsultacja kardiologiczna

Monitorowanie leczenia	Badania diagnostyczne wykonywane w ramach programu
Badanie przeprowadzane co 3 tygodnie	1. morfologia krwi z rozmazem, 2. poziom kreatyniny, 3. poziom AlAT 4. poziom AspAT, 5. stężenie bilirubiny, 6. EKG
Badania przeprowadzane w 9, 18, 27, 36 i 45 tygodniu oraz następnie w przypadku kontynuacji leczenia co trzy podania trastuzumabu	badanie ECHO lub MUGA (scyntygrafia bramkowana serca)

ZAŁĄCZNIK  Nr 7

Nazwa programu:

LECZENIE GLEJAKÓW MÓZGU

ICD-10 C71 - nowotwór złośliwy mózgu

Dziedzina medycyny:

Onkologia kliniczna, onkologia i hematologia dziecięca, radioterapia (w przypadku leczenia skojarzonego - przy zapewnieniu stałego dostępu do lekarza onkologii klinicznej).

I. Cel programu:

a) wydłużenie całkowitego czasu przeżycia;

b) wydłużenie czasu do progresji choroby;

c) poprawa jakości życia chorych.

II. Opis problemu medycznego

Pierwotne guzy mózgu stanowią około 2% wszystkich nowotworów złośliwych w Polsce (w 2006 roku stwierdzono około 3 000 nowych zachorowań) i nieznacznie częściej występują u mężczyzn. Około 70% nowotworów ośrodkowego układu nerwowego stanowią nowotwory złośliwe pochodzące z tkanki glejowej.

Rozpoznanie glejaka złośliwego należy ustalić na podstawie wyniku histologicznego badania materiału uzyskanego w następstwie wykonania resekcji lub biopsji stereotaktycznej.

Współczesne standardy pierwotnego postępowania w glejakach złośliwych obejmują leczenie chirurgiczne i radioterapię, a w przypadku wielopostaciowego glejaka radioterapia powinna być stosowana w skojarzeniu z chemioterapią (temozolomid w trakcie i następnie samodzielnie po zakończeniu napromieniania). W wieloośrodkowym badaniu III fazy zastosowanie pooperacyjnej radiochemioterapii wydłużyło całkowity czas przeżycia powyżej 14 miesięcy, a wskaźniki 2-letniego przeżycia wyniosły 26,5% dla chorych leczonych z udziałem temozolomidu w skojarzeniu z radioterapią wobec 10,4% w grupie wyłącznie napromienianych. Wskaźniki wolnego od progresji przeżycia 6-, 12- i 18-miesięcznego wyniosły odpowiednio 53,9% wobec 36,4%, 26,9% wobec 9,1% i 18,4% wobec 3,9% na korzyść chorych poddawanych radiochemioterapii. Lepsze rokowanie dotyczy chorych z metylacją promotorowego obszaru genu MGMT, który odpowiada za syntezę enzymatycznego białka MGMT mającego znaczenie w procesach naprawy uszkodzeń DNA. Mediana całkowitego czasu przeżycia chorych z zaburzeniem genu MGMT i niższą ekspresją enzymu MGMT, którzy otrzymywali temozolomid w skojarzeniu z radioterapią wyniosła 21,7 miesiąca, a odsetek 2-letnich przeżyć osiągnął 46%.

Nowotwory te cechuje wysoka tendencja do nawrotów po leczeniu pierwotnym, stwierdzenie to szczególnie dotyczy glejaka wielopostaciowego, w którym leczenie chirurgiczne z założenia ma na celu uzyskanie rozpoznania i usunięcie głównej masy guza. Uzyskanie radykalności zabiegu ze względu na sposób naciekania tego glejaka jest praktycznie niemożliwe.

Chemioterapia stosowana jest jako leczenie paliatywne w przypadku nawrotów, które nie mogą być ponownie leczone chirurgicznie lub napromieniane. Rokowanie w tej grupie chorych jest złe, a leczenie ma na celu przedłużenie przeżycia oraz poprawę jego jakości. Wśród dostępnych leków cytotoksycznych temozolomid w badaniach III fazy okazał się jednym z najskuteczniejszych zarówno, jeżeli chodzi o czas przeżycia jak i wpływ na jego jakość. Leczenie tego typu zalecane jest jedynie w wybranych przypadkach: korzyść z tego typu leczenia odnoszą chorzy w dobrym stanie ogólnej sprawności i z prawidłowymi wartościami wskaźników czynności układu krwiotwórczego oraz nerek i wątroby, a także przewidywanym przynajmniej 3-miesięcznym przeżyciem.

Nowotwory ośrodkowego układu nerwowego stanowią drugą co do częstości po białaczkach grupę nowotworów złośliwych wieku dziecięcego; najczęstsze z kolei w tej grupie są glejaki.

W onkologii dziecięcej standardem jest zastosowanie jako równorzędnej metody leczenia chemioterapii. W Polsce, podobnie do innych krajów Unii Europejskiej i Stanów Zjednoczonych, istnieją protokoły lecznicze oparte na chemioterapii. Od 2002 roku są one stosowane w całym kraju w ramach Polskiej Grupy ds. leczenia Guzów Litych.

Chemioterapia w onkologii dziecięcej ma charakter leczenia podstawowego; traktowanie jej jako leczenia paliatywnego występuje u pacjentów z progresją lub wznową wykluczającą leczenie radykalne, w dalszym etapie leczenia.

Rokowanie

Przeżycie 5-letnie w glejakach anaplastycznych wynosi 20-45%, a szczególnie złe rokowanie dotyczy chorych z rozpoznaniem wielopostaciowego glejaka (5-letnie przeżycie chorych po zastosowaniu pooperacyjnej radioterapii jest obserwowane wyjątkowo).

Wyniki poprawia zastosowanie po operacyjnym usunięciu guza radiochemioterapii i następnie monochemioterapii.

Epidemiologia

Zachorowalność na glejaki złośliwe w Polsce szacowana jest na ok. 600 przypadków rocznie, a nowo zdiagnozowanych glejaków wielopostaciowych jest ok. 330 przypadków rocznie. Etiologia glejaków złośliwych nie jest znana (wg rekomendacji AOTM).

III. Opis programu

1. Substancja czynna finansowana w ramach programu: temozolomid

Postać farmaceutyczna, dawka:

kapsułki twarde 5mg,20mg,100mg,140mg, 180 mg,250mg

Opis działania leku

Temozolomid należy do cytotoksycznych leków z grupy leków alkilujących. Lek ten przenika przez barierę krew-mózg. Jest to doustny prolek, który w zasadowym środowisku glejaków ulega hydrolizie (samoistnie - bez udziału enzymów wątrobowych) do metabolitu pośredniego (metylotriazen-1-ylo-imidazolo-4-karboksyamid - MTIC), analogicznego do metabolitu dakarbazyny (DTIC), która jednak nie przenika do mózgu, a jej metabolizm wymaga udziału enzymów wątrobowych. Produkt rozpadu MTIC, stanowi właściwy lek przeciwnowotworowy, który hamuje replikację DNA.

W badaniach u chorych na glejaki złośliwe uzyskano odsetek obiektywnych odpowiedzi na leczenie (całkowita lub częściowa odpowiedź na leczenie) wynoszący 11-47%. W większości badań odsetek obiektywnych remisji glejaków o wysokim stopniu złośliwości wynosi około 20%. Odsetek 6-miesięcznych przeżyć wolnych od progresji choroby we wszystkich badaniach wynosił >20%.

Wyniki badania III fazy wykazały wyższą skuteczność temozolomidu w stosunku do prokarbazyny u chorych na wielopostaciowego glejaka.

U chorych leczonych temozolomidem w ramach badań klinicznych z powodu nawrotu gwiaździaka anaplastycznego, odsetek obiektywnych odpowiedzi na leczenie oraz odsetek 6-miesięcznych przeżyć wolnych od progresji choroby wynosił odpowiednio 11-35% i 22-49%.

Badania randomizowane w grupie chorych z nowozdiagnozowanym glejakiem wielopostaciowym wykazały zwiększenie mediany przeżycia chorych oraz mediany czasu do progresji chorych, którzy byli leczeni za pomocą radioterapii i temozolomidu po radykalnym zabiegu operacyjnym w porównaniu do samej radioterapii pooperacyjnej (JCO 2005, vol.23, nr10: 2372-2377, NEJM 2005, 352: 987-996).

W Polsce temozolomid jest zarejestrowany ze wskazaniem w leczeniu dorosłych pacjentów z nowo zdiagnozowanym glejakiem wielopostaciowym w skojarzeniu z radioterapią i następnie w monoterapii po zakończeniu napromieniania, a także w leczeniu dzieci od 3 lat, młodzieży oraz pacjentów dorosłych z glejakiem złośliwym, jak glejak wielopostaciowy lub gwiaździak anaplastyczny, wykazującym wznowę lub progresję po standardowym leczeniu.

2. Kryteria włączenia do programu:

A. Leczenie dorosłych z nowo zdiagnozowanym glejakiem wielopostaciowym

* histologiczne nowe rozpoznanie złośliwego glejaka GIII i GIV (glejak wielopostaciowy lub gwiaździak anaplastyczny);

* stan sprawności według WHO 0-2;

* prawidłowa czynność szpiku (wskaźniki morfologii krwi);

* prawidłowa czynność nerek i wątroby (wskaźniki biochemiczne);

* wykluczona ciąża.

B. Leczenie dorosłych i dzieci w wieku 3 lat i starszych z glejakiem złośliwym (gwiaździak anaplastyczny lub glejak wielopostaciowy) wykazującym wznowę lub progresję po wcześniejszym leczeniu chirurgicznym lub radioterapii z udokumentowanymi przeciwwskazaniami do ponownego zastosowania leczenia chirurgicznego i radioterapii

* nawrót po wcześniejszym leczeniu chirurgicznym lub radioterapii z udokumentowanymi przeciwwskazaniami do ponownego zastosowania leczenia chirurgicznego i radioterapii

* stan sprawności według WHO 0-2;

* prawidłowa czynność szpiku (wskaźniki morfologii krwi);

* prawidłowa czynność nerek i wątroby (wskaźniki biochemiczne);

* wykluczona ciąża.

3. Schemat podawania leku:

A. Dorośli z nowo zdiagnozowanym glejakiem wielopostaciowym

Temozolomid kapsułki twarde podaje się w skojarzeniu z celowaną radioterapią (okres leczenia skojarzonego) a następnie podaje się do 6 cykli temozolomidu w monoterapii (okres monoterapii)

Temozolomid w ramach skojarzonego leczenia (radiochemioterapia) chorych na pierwotnie rozpoznanego glejaka wielopostaciowego stosuje się według schematu:

1) okres jednoczesnego stosowania chemioterapii i radioterapii - leczenie skojarzone

a) temozolomid - codziennie w dawce 75 mg/m² powierzchni ciała przez 42 dni

b) radioterapia - 2 Gy dziennie przez 5 dni w tygodniu do dawki całkowitej 60 Gy (30 frakcji) w ciągu 42 dni (6 tygodni)

2) okres wyłącznego stosowania chemioterapii (rozpoczęcie po 4 tygodniach od zakończenia radioterapii) - monoterapia

a) temozolomid pierwszy cykl - w dniach od 1. do 5. w dawce 150 mg/m² powierzchni ciała, po których następuje 23-dniowa przerwa w podawaniu leku

b) temozolomd kolejne cykle (od 2. do 6. cyklu) - w dniach od 1. do 5. cyklu w dawce 200 mg/m² powierzchni ciała co 28 dni.

B. Dorośli i dzieci w wieku 3 lat i starsze z glejakiem złośliwym wykazującym wznowę lub progresję

Cykl leczenia obejmuje 28 dni. Pacjentom nie poddawanym wcześniej chemioterapii temozolomidem podaje się lek doustnie w dawce 200 mg/m² pc. raz na dobę przez pierwsze 5 dni, po których następuje 23-dniowa przerwa w leczeniu (w sumie 28 dni).

U pacjentów poddawanych wcześniej chemioterapii początkowa dawka wynosi 150 mg/m² pc. raz na dobę i może być zwiększona w drugim cyklu do 200 mg/m² pc. raz na dobę przez 5 dni pod warunkiem, że całkowita liczba granulocytów obojętnochłonnych wynosi ≥ 1,5 x 10⁹/l i liczba płytek krwi wynosi ≥ 100 x 10^9.

Leczenie temozolomidem prowadzone jest zwykle do 6 cykli - o ile wcześniej nie wystąpi progresja - lub do wystąpienia nieakceptowalnej toksyczności leczenia (najczęściej jest to małopłytkowość).

Określenie czasu leczenia w programie.

Czas leczenia w programie określa lekarz na podstawie kryteriów wyłączenia.

4. Monitorowanie programu

Na monitorowanie programu składa się:

a) monitorowanie leczenia

W celu przeprowadzenia kwalifikacji chorego do udziału w programie i monitorowania leczenia świadczeniodawca jest zobowiązany wykonać w wyznaczonych terminach badania, których lista i harmonogram wykonania zawiera załącznik nr 1 do programu. Monitorowanie leczenia w programie obejmuje również ocenę odpowiedzi na leczenie (według skali WHO dla zmian mierzalnych), stopnia nasilenia działań niepożądanych (ocena stopnia toksyczności według skali WHO) oraz stanu ogólnej sprawności, zapotrzebowania na kortykosteroidy (konieczność zwiększenia dawki kortykosteroidów jest jednym ze wskaźników braku skuteczności leczenia) i ocenę stanu neurologicznego.

Dane dotyczące monitorowania leczenia i oceny efektów leczenia należy gromadzić w dokumentacji medycznej i każdorazowo przedstawiać na żądanie kontrolerom NFZ.

b) przekazywanie do NFZ zakresu informacji sprawozdawczo-rozliczeniowych ujętych w załączniku nr 4 do umowy

c) uzupełnianie danych zawartych w rejestrze SMPT - glejaków mózgu (dostępny za pomocą aplikacji internetowej udostępnionej przez oddziały wojewódzkie NFZ)

Informacje należy przekazywać po 42 dniach leczenia skojarzonego, po każdych kolejnych 2 cyklach leczenia (co 8 tygodni) oraz na zakończenie leczenia.

5. Kryteria wyłączenia z programu:

* wystąpienie objawów nadwrażliwości na temozolomid;

* toksyczność wg WHO ≥ 3 (zwłaszcza wystąpienie objawów zahamowania czynności szpiku)

* stan sprawności 3-4 wg WHO;

* brak skuteczności po 2 cyklach stosowania leku- pogorszenie stanu chorego

* progresja choroby w trakcie stosowania leku. (ocena na podstawie stanu klinicznego oraz badania obrazowego w celu rozróżnienia z często występującą pseudoprogresją w obrazie radiologicznym).

6. Wymagania wobec świadczeniodawców udzielających świadczeń w ramach programu terapeutycznego, ujęto w załączniku nr 3 do Zarządzenia.

Załącznik  Nr 1

Kwalifikacja pacjenta do udziału w programie "Leczenie glejaków mózgu"	Badania laboratoryjne	Badania inne	Uwagi
temozolomid	- morfologia krwi z rozmazem - próby wątrobowe - poziom kreatyniny i mocznika we krwi - ocena stopnia zapotrzebowania na kortykosteroidy	- badanie histopatologiczne - rezonans magnetyczny głowy lub tomografia komputerowa głowy - badanie neurologiczne

Monitorowanie leczenia / termin wykonania badań	Badania laboratoryjne	Badania inne	Uwagi
A. Leczenie skojarzone
Raz w tygodniu	- morfologia krwi z rozmazem
B. Monoterapia
Przed każdym kolejnym cyklem leczenia	- morfologia krwi z rozmazem - ocena stopnia zapotrzebowania na kortykosteroidy	- badanie neurologiczne	w przypadku pogorszenia wyniku badania neurologicznego lub oceny stopnia zapotrzebowania na kortykosteroidy, należy wykonać badanie obrazowe nie przewidziane wymienionym wyżej rytmem);
Po każdych kolejnych 2 cyklach	- kreatynina - ASPAT - ALAT	- tomografia komputerowa lub rezonans magnetyczny

ZAŁĄCZNIK  Nr 8

Nazwa programu:

LECZENIE PRZEWLEKŁEJ BIAŁACZKI SZPIKOWEJ

ICD-10 C 92.1 przewlekła białaczka szpikowa

Dziedzina medycyny: hematologia lub onkologia i hematologia dziecięca

I. Cel programu:

1. Wydłużenie czasu przeżycia chorych na przewlekłą białaczkę szpikową.

2. Uzyskanie i utrzymanie remisji hematologicznej, cytogenetycznej i molekularnej u chorych na przewlekłą. białaczkę szpikową.

3. Zmniejszenie śmiertelności chorych na przewlekłą białaczkę szpikową.

4. Poprawa jakości życia chorych na tę chorobę.

II. Opis problemu medycznego:

Przewlekła białaczka szpikowa jest chorobą z grupy zwanej nowotworami mieloproliferacyjnymi, które powstają na skutek genetycznego zaburzenia w pojedynczej komórce krwiotwórczej. Zaburzenie to polega na aktywacji genu jednej z cząsteczek regulujących rozmnażanie się komórek i chorobę stanowi klonalne potomstwo pierwszej tak zmutowanej komórki. W przewlekłej białaczce szpikowej zmiana polega na wzajemnej translokacji części długich ramion pomiędzy chromosomami 9 a 22 i na powstaniu zmutowanego mniejszego chromosomu 22, zwanego chromosomem filadelfijskim. Skutkuje to przeniesieniem na chromosom 22 z chromosomu 9 genu ABL, który ulega fuzji z genem BCR z 22 chromosomu (powstaje gen fuzyjny BCR - ABL) i kinaza tyrozynowa będąca produktem tak zmienionego genu aktywuje komórkę do stałych podziałów, czyli do zachowania białaczkowego.

W naturalnym przebiegu choroby obserwuje się: fazę przewlekłą, fazę przyspieszoną (akceleracji) oraz fazę kryzy blastycznej. Średni czas przeżycia bez leczenia w fazie przewlekłej wynosi około 3 lat, a w przypadku wystąpienia fazy przyspieszonej (akceleracji) choroby czy fazy blastycznej - nie przekracza zazwyczaj 12 miesięcy. W ok. 85% przypadków choroba rozpoznawana jest w fazie przewlekłej. Średni czas przeżycia w nieleczonej kryzie blastycznej odpowiada nieleczonej ostrej białaczce i wynosi kilka tygodni.

Jedyną metodą umożliwiającą wyleczenie PBSz jest przeszczepienie allogenicznego szpiku, które przed wprowadzeniem do leczenia PBSz inhibitorów kinazy tyrozynowej było uznawane jako leczenie pierwszorzutowe u chorych w fazie przewlekłej w wieku do 55 roku życia posiadających rodzinnego dawcę szpiku, i do 45 roku życia u osób, dla których udało się znaleźć, niespokrewnionego dawcę szpiku. Obecnie preferowaną metoda leczenia u większości chorych rozpoznanych w fazie przewlekłej jest leczenie imatynibem. Leczenie allotransplantacją powinno być rozważane w przypadku niepowodzenia leczenia imatynibem lub inhibitorami kinazy tyrozynowej II generacji, u chorych ze stwierdzoną obecnością mutacji BCR-ABL T315I oraz chorych w zaawansowanych stadiach choroby.

Dla chorych w fazie przewlekłej dostępne są obecnie cztery metody farmakologiczne: busulfan, hydroksykarbamid, interferon alfa i inhibitory kinaz tyrozynowych.

Leczenie busulfanem umożliwia jedynie uzyskanie odpowiedzi hematologicznej i nie wydłuża czasu przeżycia, ale poprawia jego komfort. Jego wykorzystanie w początkowych fazach choroby zostało bardzo ograniczone ze względu na uszkadzanie podścieliska krwiotwórczego. Stosowanie busulfanu pozostaje jednak opcją leczniczą dla chorych opornych na inhibitory kinaz tyrozynowych, u których nie można wykonać przeszczepienia szpiku.

Leczenie hydroksykarbamidem umożliwia jedynie uzyskanie odpowiedzi hematologicznej i nie wydłuża czasu przeżycia, a jedynie poprawia jego komfort. Jego zastosowanie ogranicza się obecnie do cytoredukcji przed włączeniem inhibitorów kinaz i do leczenia paliatywnego.

Leczenie interferonem alfa wydłuża średni czas przeżycia chorych i u części możliwe jest uzyskanie remisji cytogenetycznej, jednak w niższym odsetku niż przy zastosowaniu inhibitorów kinaz tyrozynowych. Leczenie interferonem alfa jest zaakceptowaną opcją terapeutyczną dla pacjentek w ciąży.

Leczenie inhibitorami kinaz tyrozynowych zrewolucjonizowało leczenie PBSz i umożliwiło średnie przeżycie, o co najmniej 10 lat (górna granica nie została jeszcze określona), jeśli jest zastosowane jako leczenie pierwszorzutowe. Dla chorych leczonych tą metodą przeszczepienie komórek macierzystych szpiku pozostaje jednak możliwością leczniczą w razie rozwoju oporności.

Przed wprowadzeniem inhibitorów kinaz chorzy na fazę przyspieszoną i kryzę blastyczną otrzymywali leczenie indukujące remisję (jak w ostrych białaczkach), a następnie jeśli taką remisję uzyskali byli przeszczeplani. Chorzy, którzy nie uzyskali remisji (znakomita większość) szybko umierali. Wyniki przeszczeplania były gorsze niż w fazie przewlekłej, ale również niektórzy z tych chorych uzyskiwali trwałe wyleczenie (w tym pierwsza polska tak leczona chora, przeszczepiona w styczniu 1987 roku, która bez choroby i żadnego dalszego leczenia żyje do dzisiaj). (Wprowadzenie inhibitorów kinaz zrewolucjonizowało również leczenie tych chorych w fazie przyspieszonej i kryzie blastycznej, którzy nie byli wcześniej leczeni inhibitorami kinaz, gdyż umożliwiło u znacznie większego odsetka spośród nich uzyskanie remisji całkowitej i wydłużenie przeżycia, a przede wszystkim wykonanie przeszczepienia i umożliwienie wyleczenia.

Epidemiologia:

Przewlekła Białaczka Szpikowa stanowi ok. 15% wszystkich białaczek, a zachorowalność w populacji polskiej ocenia się na 1-1,6: 100 000/rok, nieco częściej u mężczyzn niż u kobiet. Rocznie w Polsce odnotowuje się ponad 350 nowych przypadków PBSz. Choroba rozpoznawana jest najczęściej u osób w piątej dekadzie życia, średnia wieku pacjentów waha się między 45 a 55 lat, co oznacza, że blisko połowa chorych jest w zbyt zaawansowanym wieku, aby zakwalifikować się do przeszczepienia szpiku. PBSz może wystąpić również u dzieci i osoby w wieku 0-18 lat stanowią około 5-10% zachorowań. Łącznie to oznacza, że większość chorych wymaga zastosowania inhibitorów kinaz tyrozynowych.

III. Opis programu

Program skierowany do chorych z przewlekłą białaczką szpikową polega na leczeniu dzieci i dorosłych w fazie przewlekłej inhibitorami kinaz tj. substancją czynną imatinibem, a w przypadku wystąpienia oporności na standardową jego dawkę, zależnie od sytuacji klinicznej na przejściowym zwiększeniu dawki imatinibu o 50% względnie na podawaniu dasatynibu lub nilotynibu (u dorosłych), U chorych w fazie przyspieszonej i kryzie blastycznej, które rozwinęły się u chorych leczonym imatinibem program polega na podawaniu dasatynibu lub nilotynibu w fazie akceleracji lub dasatynibu w kryzie blastycznej. We wszystkich przypadkach program obejmuje monitorowanie leczenia celem zagwarantowania pacjentom możliwie najlepszej opieki i uniknięcia skutków działań niepożądanych związanych z podawaniem leków a także na uniknięciu dalszego stosowania w/w w razie wystąpienia oporności.

1. Substancja czynna finansowana w ramach programu: imatinib, dasatynib, nilotynib

1a. Opis działania leku - imatinib:

Imatinib kompetycyjnie blokuje miejsce wiązania ATP kinaz tyrozynowych (głównie BCR-ABL, lecz także c-KIT i PDGFR), co w konsekwencji prowadzi do zahamowania fosforylacji białek biorących udział w przekazywaniu sygnałów komórkowych. Imatinib powoduje zahamowanie proliferacji oraz apoptozę komórek białaczkowych, które wykazują ekspresję BCR-ABL, a jedynie w niewielkim stopniu wpływa na prawidłowe komórki krwiotwórcze posiadające normalny gen ABL. Wyniki badań klinicznych dowodzą, że jeśli preparat jest zastosowany w pierwszym rzucie w fazie przewlekłej PBS to powoduje u niemal wszystkich leczonych remisję hematologiczną, a w większości przypadków także cytogenetyczną. Wyniki u chorych wcześniej leczonych innymi lekami lub w bardziej zaawansowanych stadiach choroby są gorsze, ale też korzystne. Po podaniu p.o. bezwzględna dostępność biologiczna wynosi 98 %. Imatinib w 95% wiąże się z białkami osocza, T_1/2 wynosi ok. 18 h. Głównym metabolitem jest pochodna N-demetylowa piperazyny, która charakteryzuje się podobną siłą działania jak związek macierzysty. AUC metabolitu w osoczu wynosi 16% wartości AUC imatinibu. Około 81% dawki wydalane jest w ciągu 7 dni z kałem (68%) i moczem (13%). 25% dawki imatinibu jest wydalane w postaci niezmienionej (5% z moczem, 20% z kałem), pozostałą część stanowią metabolity.

Wśród najczęściej występujących działań niepożądanych należy wymienić przede wszystkim neutropenię, niedokrwistość; ból głowy; nudności, wymioty, biegunkę, niestrawność, bóle brzucha.

1b. Opis działania leku - dasatynib:

Dasatynib hamuje aktywność kinazy tyrozynowej BCR-ABL oraz wielu innych kinaz tyrozynowych (SRC, c-KIT, kinazy receptora efryny (EPH) oraz receptora PDGF). Dasatynib jest silnym, subnanomolarnym inhibitorem kinazy BCR-ABL, działającym w zakresie stężeń 0,6-0,8 nM. Łączy się on zarówno z nieaktywną jak i aktywną postacią enzymu BCR-ABL. In vitro, dasatynib wykazuje aktywność w odniesieniu do komórek linii białaczkowych, reprezentujących odmiany zarówno białaczki wrażliwej, jak i opornej na imatinib. Badania przedkliniczne wykazały, że dasatynib może przełamać oporność wynikającą ze zwiększonej ekspresji BCR-ABL, z mutacji domeny kinazy, BCR-ABL aktywacji alternatywnych dróg sygnalizacyjnych obejmujących kinazy rodziny SRC (LYN, HCK) oraz zwiększoną ekspresję genu determinującego oporność wielolekową.

Dodatkowo, dasatynib hamuje kinazy rodziny SRC w stężeniach subnanomolarnych. In vivo, w kilku oddzielnych eksperymentach z zastosowaniem mysiego modelu PBS, dasatynib zapobiegał progresji przewlekłej fazy PBS do fazy blastycznej i przedłużał czas przeżycia myszy z komórkami PBS przeniesionymi od pacjentów i umiejscowionymi w różnych miejscach, w tym także w ośrodkowym układzie nerwowym.

Najczęściej zgłaszanymi objawami niepożądanymi była retencja płynów (włącznie z wysiękiem w opłucnej), biegunka, wysypki skórne, bóle głowy, krwawienie, zmęczenie, nudności, duszność, bóle kostno-mięśniowe i gorączka. Gorączka neutropeniczna związana ze stosowaniem leku wystąpiła u 5% pacjentów

1c. Opis działania leku - nilotynib:

Nilotynib należy do grupy inhibitorów kinazy tyrozynowej ABL onkoproteiny BCR-ABL (zarówno w liniach komórkowych, jak i pierwotnych komórkach białaczki z chromosomem filadelfijskim. Aktywność biochemiczna substancji polega na wysokim powinowactwie do miejsca wiązania ATP w sposób silnie hamujący białko BCR-ABL bez dodatkowych mutacji i podtrzymanie aktywności wobec 32/33 zmutowanych, opornych na imatynib form BCR-ABL. Nilotynib wybiórczo hamuje proliferację i indukuje apoptozę w liniach komórkowych oraz w pierwotnych komórkach białaczki z chromosomem filadelfijskim (Ph+) u pacjentów z przewlekłą białaczką szpikową (CML). W badaniu z zastosowaniem mysiego modelu przewlekłej białaczki szpikowej, nilotynib, podawany doustnie jako jedyny produkt leczniczy, zmniejszał wielkość guza i zwiększał przeżywalność. Najczęściej zgłaszanymi niehematologicznymi objawami niepożądanymi związanymi ze stosowaniem nilotynibu były wysypka, świąd, nudności, zmęczenie i ból głowy.

2. Kryteria włączenia do programu

2a. Leczenie przewlekłej białaczki szpikowej u dorosłych imatinibem

Do leczenia imatinibem w ramach programu kwalifikują się chorzy z rozpoznaniem przewlekłej białaczki szpikowej, z udokumentowaną obecnością genu BCR-ABL lub chromosomu Filadelfia (Ph+) spełniający następujące kryteria:

1) chorzy w fazie przewlekłej:

a) chorzy dotychczas leczeni imatinibem, którzy osiągnęli co najmniej częściową remisję cytogenetyczną po 1 roku leczenia;

b) dotychczas leczeni imatinibem, którzy osiągnęli całkowitą remisję cytogenetyczną najpóźniej po 18 miesiącach leczenia;

c) nowo zdiagnozowani - świeżo rozpoznana przewlekła białaczka szpikowa, w trakcie przedłużającego się poszukiwania dawcy szpiku;

d) wcześniej leczeni hydroksykarbamidem lub interferonem bez uzyskania remisji cytogenetycznej lub z udokumentowaną silną nietolerancją leczenia (III i IV stopień toksyczności według WHO);

e) po allogenicznej transplantacji szpiku kostnego, u których wystąpiła wznowa choroby;

2) chorzy w fazie przyspieszonej:

a) wcześniej leczeni bez wykorzystania imatinibu;

3) chorzy w fazie kryzy blastycznej:

a) wcześniej leczeni bez wykorzystania imatinibu.

2b. Leczenie przewlekłej białaczki szpikowej dazatynibem

Do leczenia dasatynibem w ramach programu kwalifikują się chorzy spełniający następujące kryteria:

1) rozpoznana przewlekła białaczka szpikowa z udokumentowaną obecnością genu BCR - ABL lub chromosomu filadelfijskiego (Ph+):

2) wiek: powyżej 18 roku życia;

3) stan ogólny według WHO 0-2;

4) chorzy w fazie przewlekłej i akceleracji, dotychczas leczeni imatinibem:

a) u których występuje oporność na imatinib z obecnością mutacji innej niż T315I;

b) którzy nie osiągnęli remisji hematologicznej po co najmniej 3 miesiącach leczenia imatynibem;

c) u których brak jest częściowej odpowiedzi cytogenetycznej w 6 miesiącu leczenia imatynibem;

d) u których brak jest odpowiedzi cytogenetycznej po 12 miesiącach leczenia imatynibem;

e) którzy utracili osiągniętą wcześniej odpowiedź hematologiczną lub cytogenetyczną;

f) ze stwierdzoną progresją choroby;

g) nietolerujący imatinibu;

h) chorzy w fazie przewlekłej i akceleracji, dotychczas leczeni dazatynibem w ramach terapii niestandardowej, u których uzyskano co najmniej całkowitą odpowiedź hematologiczną;

5) chorzy w fazie przewlekłej i akceleracji dotychczas leczeni nilotynibem

a) chorzy,nietolerujący nilotynibu lub z niepowodzeniem leczenia nilotynibem

6) chorzy w fazie kryzy blastycznej:

a) chorzy, którzy wcześniej nie otrzymywali dasatynibu, w tym nietolerujący lub nieodpowiadający na imatinib.

W razie rozpoznania oporności lub nietolerancji imatynibu, do lekarza prowadzącego należy wybór leku drugiego rzutu (dazatynib albo nilotynib) w oparciu o wskazania medyczne.

2c. Leczenie przewlekłej białaczki szpikowej nilotynibem

Do leczenia nilotynibem w ramach programu kwalifikują się chorzy spełniający następujące kryteria:

1) rozpoznana przewlekła białaczka szpikowa z udokumentowaną obecnością genu BCR-ABL lub chromosomu Filadelfia (Ph+);

2) wiek powyżej 18 roku życia;

3) stan ogólny według WHO 0-2;

4) chorzy w fazie przewlekłej i akceleracji, dotychczas leczeni imatinibem:

a) u których występuje oporność na imatinib z obecnością mutacji innej niż T315I;

b) którzy nie osiągnęli remisji hematologicznej po co najmniej 3 miesiącach leczenia imatynibem;

c) u których brak jest częściowej odpowiedzi cytogenetycznej w 6 miesiącu leczenia imatynibem;

d) u których brak jest odpowiedzi cytogenetycznej po 12 miesiącach leczenia imatynibem;

e) którzy utracili osiągniętą wcześniej odpowiedź hematologiczną lub cytogenetyczną;

f) ze stwierdzoną progresją choroby;

g) nietolerujący imatinibu;

h) świadczeniobiorcy w fazie przewlekłej i akceleracji, dotychczas leczeni nilotynibem w ramach terapii niestandardowej, u których uzyskano co najmniej całkowitą odpowiedź hematologiczną;

5) chorzy w fazie przewlekłej i akceleracji dotychczas leczeni dazatynibem

a) nietolerujący dasatynibu lub z niepowodzeniem leczenia dazatynibem.

W razie rozpoznania oporności lub nietolerancji imatynibu, do lekarza prowadzącego należy wybór leku drugiego rzutu (dazatynib albo nilotynib) w oparciu o wskazania medyczne.

2d. Leczenie przewlekłej białaczki szpikowej u dzieci imatinibem

Do leczenia imatinibem w ramach programu kwalifikują się chorzy z rozpoznaniem przewlekłej białaczki szpikowej, z udokumentowaną obecnością genu BCR-ABL lub chromosomu Filadelfia (Ph+) spełniający następujące kryteria:

1. w fazie przewlekłej:

a) dotychczas leczeni imatinibem, którzy osiągnęli co najmniej częściową remisję cytogenetyczną po 1 roku leczenia;

b) dotychczas leczeni imatinibem, którzy osiągnęli całkowitą remisję cytogenetyczną najpóźniej po 18 miesiącach leczenia;

c) nowo zdiagnozowani - świeżo rozpoznana przewlekła białaczka szpikowa, w trakcie przedłużającego się poszukiwania dawcy szpiku;

d) wcześniej leczeni hydroksykarbamidem lub interferonem bez uzyskania remisji cytogenetycznej lub z udokumentowaną silną nietolerancją leczenia (III i IV stopień toksyczności według WHO);

e) po allogenicznej transplantacji szpiku kostnego, u których wystąpiła wznowa choroby;

2. w fazie przyspieszonej:

a) chorzy wcześniej leczeni bez wykorzystania imatinibu;

3. w fazie kryzy blastycznej:

b) chorzy wcześniej leczeni bez wykorzystania imatinibu.

3. Schemat podawania leku:

3a. Leczenie przewlekłej białaczki szpikowej u dorosłych imatinibem

Zalecane dawkowanie imatinibu u pacjentów w fazie przewlekłej PBSz wynosi 400 mg/dobę. Faza przewlekła jest definiowana jako stan, który spełnia wszystkie podane kryteria: liczba blastów we krwi i szpiku jest poniżej 15%, liczba bazofili we krwi obwodowej jest poniżej 20%, a liczba płytek jest powyżej100 x 10⁹/l. W razie wydłużania czasu uzyskiwania remisji cytogenetycznej lub niewielkiego nawrotu cytogenetycznego możliwe jest przejściowe zwiększenie dawki imatinibu w fazie przewlekłej do 600 mg/dobę.

Zalecane dawkowanie imatinibu u pacjentów w fazie przyspieszonej wynosi 600 mg/dobę. Faza akceleracji jest definiowana jako stan, który spełnia którekolwiek z podanych kryteriów: odsetek blastów we krwi i szpiku jest większy bądź równy 15% ale poniżej 30%, liczba blastów i promielocytów we krwi i szpiku jest większa bądź równa 30% (pod warunkiem, że liczba blastów jest mniejsza niż 30%), liczba leukocytów zasadochłonnych we krwi obwodowej jest większa bądź równa 20%, liczba płytek jest mniejsza niż 100 x 10⁹/l i jest nie związana z leczeniem.

W fazie akceleracji zwiększenie dawki do 800 mg/dobę (podawanych w dwóch dawkach po 400 mg) może nastąpić w następujących przypadkach:

a) postęp choroby,

b) brak zadowalającej odpowiedzi hematologicznej po co najmniej 3 miesiącach leczenia,

c) utrata osiągniętej wcześniej odpowiedzi hematologicznej. postęp choroby, brak zadowalającej odpowiedzi hematologicznej po co najmniej 3 miesiącach leczenia, utrata osiągniętej wcześniej odpowiedzi hematologicznej.

Zalecane dawkowanie imatinibu w fazie kryzy blastycznej wynosi 800 mg/dobę. Kryza blastyczna jest definiowana jako stan, w którym odsetek blastów w szpiku lub krwi obwodowej przekracza 30%.

3b. Leczenie przewlekłej białaczki szpikowej u dzieci imatinibem

Dawkowanie u dzieci należy ustalać na podstawie powierzchni ciała (mg/m² pc). U dzieci w fazie przewlekłej i fazach zaawansowanych zaleca się dawkę 340 mg/m² pc na dobę (nie należy stosować całkowitej dawki większej niż 800 mg). Lek można podawać w postaci jednej dawki na dobę lub można podzielić dawkę dobową na dwie części - jedną podawaną rano i drugą wieczorem. U dzieci, u których nie występują poważne działania niepożądane oraz poważna neutropenia lub trombocytopenia spowodowane białaczką można rozważyć zwiększenie dawki z 340 mg/m² pc do 570 mg/m² pc na dobę (nie należy stosować całkowitej dawki większej niż 800 mg) w następujących przypadkach:

a) postęp choroby (na każdym jej etapie);

b) brak zadowalającej odpowiedzi hematologicznej po co najmniej 3 miesiącach leczenia;

c) brak odpowiedzi cytogenetycznej po 12 miesiącach leczenia;

d) utrata osiągniętej wcześniej odpowiedzi hematologicznej lub cytogenetycznej.

3c. Leczenie przewlekłej białaczki szpikowej u dorosłych dasatynibem

Zalecana dawka początkowa produktu w przewlekłej fazie PBSz wynosi 100 mg raz na dobę, podawana doustnie. Zalecana dawka początkowa dasatynibu w zaawansowanych fazach choroby wynosi 140 mg raz na dobę, podawana doustnie. Zaawansowane fazy PBSz obejmują fazę akceleracji, fazę przełomu blastycznego, który może być mieloblastyczny lub limfoblastyczny. Podobnie jest traktowana ostra białaczka limfoblastyczna z chromosomem filadelfijskim (Ph+ALL).

W przypadku wystąpienia działań niepożądanych należy dawkę leku zmniejszyć do 80 mg na dobę, Nie wolno rozkruszać lub dzielić tabletek, muszą one być połykane w całości, niezależnie od posiłków.

Leczenie należy kontynuować tak długo, jak długo przynosi ono korzyść kliniczną dla pacjenta z uwzględnieniem kryteriów wyłączenia z programu. Jeżeli nie zostało to wcześniej zrobione, a chorzy znajdują się w odpowiednim wieku należy rozpocząć poszukiwanie dawcy szpiku.

3d. Leczenie przewlekłej białaczki szpikowej u dorosłych nilotynibem

Zaleca się podawanie dawki 800 mg nilotynibu na dobę, podawanej w dwóch dawkach po 400 mg co około 12 godzin. Nilotynib należy przyjmować na czczo. Nie należy spożywać posiłków na dwie godziny przed i jedną godzinę po przyjęciu leku.

Leczenie należy kontynuować tak długo, jak długo przynosi ono korzyść kliniczną dla pacjenta z uwzględnieniem kryteriów wyłączenia z programu.

W przypadku wystąpienia toksyczności niehematologicznej i/lub hematologicznej może być konieczne zaprzestanie podawania nilotynibu przez pewien czas i (lub) zmniejszenie podawanej dawki, zgodnie z wytycznymi zawartymi w charakterystyce produktu leczniczego.

4. Określenie czasu leczenia w programie:

Leczenie trwa do czasu podjęcia przez lekarza prowadzącego decyzji o wyłączeniu świadczeniobiorcy z programu, zgodnie z kryteriami przedstawionymi w opisie przedmiotowego programu.

5. Monitorowanie programu

Na monitorowanie programu składa się:

a) monitorowanie leczenia.

W celu przeprowadzenia kwalifikacji pacjenta do udziału w programie i monitorowania leczenia świadczeniodawca jest zobowiązany wykonać w wyznaczonych terminach badania, których lista i harmonogram wykonania zawiera załącznik nr 1 do programu.

Dane dotyczące monitorowania leczenia należy gromadzić w dokumentacji pacjenta i każdorazowo przedstawiać na żądanie kontrolerom NFZ.

b) przekazywanie do NFZ zakresu informacji sprawozdawczo - rozliczeniowych ujętych w załączniku nr 4 do umowy.

W dokumentacji pacjenta zarówno ambulatoryjnej jak i szpitalnej należy umieścić następujące informacje dotyczące programu:

* kopię karty rejestracyjnej;

* kopie kart sprawozdawczych;

* c) uzupełnianie danych zawartych w rejestrze nadciśnienia płucnego dostępnym za pomocą aplikacji internetowej nie rzadziej niż co 3 miesiące oraz na zakończenie leczenia.

6. Kryteria wyłączenia z programu:

Leczenie przewlekłej białaczki szpikowej u dorosłych
a) imatinibem	b) dazatynibem	c) nilotynibem
1) pojawienie się objawów nadwrażliwości na imatinib;	1) pojawienie się objawów nadwrażliwości na dazatynib;	1) pojawienie się objawów nadwrażliwości na nilotynib;
2) toksyczność według WHO powyżej 2, zwłaszcza wystąpienie poważnych pozahematologicznych działań niepożądanych (3-krotny wzrost stężenia bilirubiny, 5-krotny wzrost aktywności aminotransferaz wątrobowych) lub hematologicznych działań niepożądanych (ciężka neutropenia lub małopłytkowość);	2) toksyczność według WHO powyżej 2, zwłaszcza wystąpienie poważnych pozahematologicznych działań niepożądanych (3-krotny wzrost stężenia bilirubiny, 5-krotny wzrost aktywności aminotransferaz wątrobowych) lub hematologicznych działań niepożądanych (ciężka neutropenia lub małopłytkowość);	2) toksyczność według WHO powyżej 2, zwłaszcza wystąpienie poważnych pozahematologicznych działań niepożądanych (3-krotny wzrost stężenia bilirubiny, 5-krotny wzrost aktywności aminotransferaz wątrobowych) lub hematologicznych działań niepożądanych (ciężka neutropenia lub małopłytkowość);
3) stan sprawności według WHO 3-4;	3) stan sprawności według WHO 3-4;	3) stan sprawności według WHO 3-4;
4) brak skuteczności leku po 3 miesiącach stosowania leku (brak remisji hematologicznej, brak remisji cytogenetycznej mniejszej (definiowanej jako sytuacja, w której w szpiku są komórki Ph-, ale jest ich mniej niż 35 %);	4) brak skuteczności leku po 3 miesiącach stosowania leku - brak remisji hematologicznej, - brak remisji cytogenetycznej mniejszej (definiowanej jako sytuacja, w której w szpiku są komórki Ph-, ale jest ich mniej niż 35 %);	4) brak skuteczności leku po 3 miesiącach stosowania leku: - brak remisji hematologicznej, - brak remisji cytogenetycznej mniejszej (definiowanej jako sytuacja, w której w szpiku są komórki Ph-, ale jest ich mniej niż 35 %);
5) znalezienie dawcy szpiku i podjęcie decyzji o wykonaniu zabiegu przeszczepienia szpiku u danego świadczeniobiorcy;	5) brak odpowiedzi cytogenetycznej po 6 miesiącach	5) brak odpowiedzi cytogenetycznej po 6 miesiącach;
6) progresja choroby w trakcie stosowania leku wyrażająca się utratą odpowiedzi hematologicznej, utratą całkowitej odpowiedzi cytogenetycznej lub zwiększeniem o 30% odsetka komórek z chromosomem Filadelfia u świadczeniobiorców z remisją cytogenetyczną mniejszą niż całkowita, pojawieniem się nowych aberracji chromosomalnych w klonie białaczkowym.	6) znalezienie dawcy szpiku i podjęcie decyzji o wykonaniu zabiegu przeszczepienia szpiku u danego świadczeniobiorcy; 7) progresja choroby w trakcie stosowania leku wyrażająca się utratą odpowiedzi hematologicznej, utratą całkowitej odpowiedzi cytogenetycznej lub zwiększeniem o 30% odsetka komórek z chromosomem Filadelfia u	6) znalezienie dawcy szpiku i podjęcie decyzji o wykonaniu zabiegu przeszczepienia szpiku u danego świadczeniobiorcy; 7) progresja choroby w trakcie stosowania leku wyrażająca się utratą odpowiedzi hematologicznej, utratą całkowitej odpowiedzi cytogenetycznej lub zwiększeniem o 30% odsetka komórek z chromosomem Filadelfia u
	świadczeniobiorców z remisją cytogenetyczną mniejszą niż całkowita, pojawieniem się nowych aberracji chromosomalnych w klonie białaczkowym.	świadczeniobiorców z remisją cytogenetyczną mniejszą niż całkowita, pojawieniem się nowych aberracji chromosomalnych w klonie białaczkowym.
	8) toksyczność hematologiczna lub pozahematologiczna w stopniu 3 lub 4 - która przejawia się pomimo przerw w leczeniu
Kryteria wyłączenia z programu Leczenie przewlekłej białaczki szpikowej u dzieci
1) pojawienie się objawów nadwrażliwości na imatinib; 2) toksyczność według WHO powyżej 2, zwłaszcza wystąpienie poważnych pozahematologicznych (3-krotny wzrost stężenia bilirubiny, 5-krotny wzrost aktywności aminotransferaz wątrobowych) lub hematologicznych (ciężka neutropenia lub małopłytkowość) działań niepożądanych; 3) stan sprawności według WHO 3-4; 4) brak skuteczności leku po 3 miesiącach stosowania leku: - brak remisji hematologicznej, - brak remisji cytogenetycznej mniejszej (definiowanej jako sytuacja, w której w szpiku są komórki Ph-, ale jest ich mniej niż 35 %); 5) znalezienie dawcy szpiku i podjęcie decyzji o wykonaniu zabiegu przeszczepienia szpiku u danego świadczeniobiorcy; 6) progresja choroby w trakcie stosowania leku wyrażająca się utratą odpowiedzi hematologicznej, utratą całkowitej odpowiedzi cytogenetycznej lub zwiększeniem o 30% odsetka komórek z chromosomem Filadelfia u świadczeniobiorców z remisją cytogenetyczną mniejszą niż całkowita, pojawieniem się nowych aberracji chromosomalnych w klonie białaczkowym.

7. Wymagania wobec świadczeniodawców udzielających świadczeń w ramach programu terapeutycznego, ujęto w załączniku nr 3 do Zarządzenia.

KARTA REJESTRACYJNA DO LECZENIA IMATINIBEM/ DASATYNIBEM/ NILOTYNIBEM CHOREGO NA PBS

Ośrodek
Osoba zgłaszająca (telefon)
DANE PODSTAWOWE
Imię i nazwisko								PESEL:
Miejsce zamieszkania	Województwo
	Adres i telefon
ROZPOZNANIE
Objawy kliniczne:
Data rozp.	(dd-mm-rr)
Faza choroby	Przewlekła				Akceleracja						Kryza blastyczna
Wielkość śledziony (cm poniżej łuku)
Wielkość wątroby (cm poniżej łuku)
BADANIA LABORATORYJNE
Morfologia
WBC	G/l
Hemoglobina	G/dl
Płytki	G/L
Rozmaz krwi obwodowej
Blasty	%
Bazofile	%
Eozynofile	%
Obecność kom Ph+ lub BCR/ABL
Badanie cytogenetyczne szpiku (data)		TAK (%komórek Ph dadatnich ...)								NIE
Badanie krwi obwodowej techniką FISH (data)		% komórek BCR/ABL
Badanie molekularne (data)		Tak								Nie
WCZEŚNIEJSZE LECZENIE
			Rozpoczęcie						Zakończenie
Hydrokykarbamid (dawka)
Interferon alfa (dawka)
Imatinib (dawka)
BMT (rodzaj)
Inne (jakie)
Wskaźnik Hasforda
Wskaźnik Grathwola
Stan poszukiwań dawcy szpiku:

KARTA SPRAWOZDAWCZA LECZENIA IMATINIBEM CHORYCH NA PBS

Ośrodek

Osoba zgłaszająca (telefon)

DANE PODSTAWOWE

Imię i nazwisko

PESEL:

Miejsce zamieszkania

Województwo

Adres i telefon

PO 6/12/18/24/30/36/42/48/54/60 MIESIĄCACH/ZAKOŃCZENIU LECZENIA (niewłaściwe skreślić)

Faza choroby

Przewlekła

Akceleracja

Kryza blastyczna

Wielkość śledziony (cm poniżej łuku)

Wielkość wątroby (cm poniżej łuku)

BADANIA LABORATORYJNE

Morfologia (w odstępach 2-miesięcznych w ciągu 6 miesięcy)

Po 2 mies.

Po 4 mies.

Po 6 mies.

WBC

G/l

Hemoglobina

G/dl

Płytki

G/L

Rozmaz krwi obwodowej

Po 2 mies.

Po 4 mies.

Po 6 mies.

Blasty

%

Bazofile

%

Eozynofile

%

Obecność kom Ph+ lub BCR/ABL (na zakończenie okresu)

Badanie cytogenetyczne szpiku (data)

TAK (% komórek Ph dodatnich...)

NIE

Badanie krwi obwodowej techniką FISH (data)

% komórek BCR/ABL dodatnich

Badanie molekularne (rodzaj, data)

Tak

Nie

Odpowiedz cytogenetyczna

Całkowita

Większa

Mniejsza

Brak

Zmiana dawkowania imatinibu: NIE

Zmiana dawkowania imatinibu: TAK jeśli tak to zaznacz niżej powód zmiany dawkowania

TOKSYCZNOŚC HEMATOLOGICZNA

TOKSYCZNOSC NIEHEMATOLOGICZNA

OPORNOŚĆ

Przeszczepienie szpiku (data, ośrodek)

Odstawienie imatinibu (data, przyczyna)

Zgon (data, przyczyna)

Załącznik  Nr 1

BADANIA DIAGNOSTYCZNE WYKONYWANE W RAMACH PROGRAMU

I. Leczenie przewlekłej białaczki szpikowej (dorośli)

1.1 Badania przy kwalifikacji leczenia przewlekłej białaczki szpikowej imatinibem:

a) morfologia krwi z rozmazem (leukocyty, płytki krwi, blasty),

b) AspAT, AlAT,

c) kreatynina,

d) bilirubina,

e) fosfataza alkaliczna granulocytów,

f) badania ogólne moczu,

g) badanie cytogenetyczne szpiku,

h) badanie cytogenetyczne krwi,

i) badanie cytologiczne szpiku,

j) badanie molekularne PCR na obecność genu BCR-ABL (opcjonalnie),

k) USG wątroby i śledziony.

1.2 Monitorowanie leczenia przewlekłej białaczki szpikowej imatinibem:

Raz w miesiącu, przez pierwsze trzy miesiące leczenia, następnie co 90 dni

a) morfologia krwi z rozmazem (leukocyty, płytki krwi, blasty),

b) AspAT, AlAT,

c) kreatynina,

d) bilirubina,

e) badanie cytogenetyczne szpiku lub krwi obwodowej.

Badanie cytologiczne i cytogenetyczne szpiku: co pół roku przez pierwszy rok, następnie, po uzyskaniu całkowitej remisji cytogenetycznej, co rok.

Badanie ilościowe PCR: po uzyskaniu całkowitej remisji cytogenetycznej co 90 dni. W razie niemożności wykonania badania ilościowego, badanie jakościowe PCR.

2. Leczenie przewlekłej białaczki szpikowej dazatynibem

2.1 Badania przy kwalifikacji

a) morfologia krwi z rozmazem (leukocyty, płytki krwi, blasty),

b) AspAT, AlAT,

c) kreatynina,

d) bilirubina,

e) fosfataza alkaliczna granulocytów,

f) badania ogólne moczu,

g) badanie cytogenetyczne szpiku,

h) badanie cytogenetyczne krwi,

i) badanie cytologiczne szpiku,

j) badanie molekularne PCR na obecność genu BCR-ABL (opcjonalnie),

k) USG wątroby i śledziony.

2.3 Monitorowanie leczenia przewlekłej białaczki szpikowej dazatynibem

Pierwsze 2 miesiące leczenia- co 7 dni, następnie co 30 dni (po uzyskaniu remisji hematologicznej co 90 dni):

a) morfologia krwi z rozmazem (leukocyty, płytki krwi, blasty),

b) AspAT, AlAT,

c) kreatynina,

d) bilirubina.

Badanie cytologiczne i cytogenetyczne szpiku: co 90 dni przez pierwszy rok, następnie co pół roku.

Badanie ilościowe PCR: po uzyskaniu całkowitej remisji cytogenetycznej co 90 dni.

3. Leczenie przewlekłej białaczki szpikowej nilotynibem

3.1 Badania przy kwalifikacji

a) morfologia krwi z rozmazem (leukocyty, płytki krwi, blasty),

b) AspAT, AlAT,

c) kreatynina,

d) bilirubina,

e) fosfataza alkaliczna granulocytów,

f) badania ogólne moczu,

g) badanie cytogenetyczne szpiku,

h) badanie cytogenetyczne krwi,

i) badanie cytologiczne szpiku,

j) badanie molekularne PCR na obecność genu BCR-ABL (opcjonalnie),

k) USG wątroby i śledziony.

3.2 Monitorowanie leczenia przewlekłej białaczki szpikowej nilotynibem

Raz w miesiącu (po uzyskaniu remisji hematologicznej co 90 dni):

a) morfologia krwi z rozmazem (leukocyty, płytki krwi, blasty),

b) AspAT, AlAT,

c) kreatynina,

d) bilirubina,

Badanie cytologiczne i cytogenetyczne szpiku: co 90 dni przez pierwszy rok, następnie co pół roku.

Badanie ilościowe PCR: po uzyskaniu całkowitej remisji cytogenetycznej co 90 dni

II. Leczenie przewlekłej białaczki szpikowej u dzieci Imatinibem

1.1 Badania przy kwalifikacji

a) morfologia krwi z rozmazem (leukocyty, płytki krwi, blasty),

b) AspAT, AlAT,

c) kreatynina,

d) bilirubina,

e) fosfataza alkaliczna granulocytów,

f) badania ogólne moczu,

g) badanie cytogenetyczne szpiku,

h) badanie cytogenetyczne krwi,

i) badanie cytologiczne szpiku,

j) badanie molekularne PCR na obecność genu BCR-ABL (opcjonalnie),

k) USG wątroby i śledziony.

1.2 Monitorowanie leczenia

Raz w miesiącu przez pierwsze trzy miesiące leczenia, następnie co 90 dni:

a) morfologia krwi z rozmazem (leukocyty, płytki krwi, blasty),

b) AspAT, AlAT,

c) kreatynina,

d) bilirubina,

e) fosfataza alkaliczna granulocytów,

f) badania ogólne moczu.

Raz w miesiącu przez pierwsze trzy miesiące leczenia, następnie co 90 dni - badanie ilościowe PCR (BCR-ABL/ABL ratio).

Co 90 dni - badanie cytogenetyczne szpiku.

Co 90 dni - USG jamy brzusznej.

Co 180 dni - badanie histologiczne szpiku.

ZAŁĄCZNIK  Nr 9

Nazwa programu:

LECZENIE NOWOTWORÓW PODŚCIELISKA PRZEWODU POKARMOWEGO (GIST)

ICD-10 grupa rozpoznań obejmująca nowotwory podścieliska przewodu pokarmowego (C15, C16, C17, C18, C20, C48),

Dziedzina medycyny: onkologia kliniczna.

I. Cel programu:

1. wydłużenie czasu do progresji choroby,

2. poprawa jakości życia chorych dorosłych ze złośliwymi nowotworami podścieliska przewodu pokarmowego.

II. Opis problemu medycznego:

Nowotwory podścieliska przewodu pokarmowego (gastrointestinal stromal tumors; GIST) są nowotworami wywodzącymi się z tkanki mezenchymalnej. Komórki tych nowotworów wykazują na swojej powierzchni ekspresję receptorów KIT (marker receptorów - CD117), które są produktem białkowym protoonkogenu KIT i posiadają aktywność kinazy tyrozynowej. W wyniku mutacji genu KIT lub PDGFRA (receptora płytkopochodnego czynnika wzrostu) dochodzi do nadmiernej ekspresji receptora KIT, a w związku z tym nasilonej aktywacji kinazy tyrozynowej będącej przyczyną niekontrolowanej proliferacji komórek i oporności na apoptozę. Przyjmuje się, że właśnie aktywacja KIT ma istotne znaczenie w patogenezie, bowiem w większości złośliwych przypadków guzów podścieliska (95%) obserwuje się ekspresję białka zmutowanego genu KIT.

Jedynym skutecznym leczeniem pierwotnych GIST jest zabieg operacyjny. GIST nieoperacyjny lub z przerzutami jest zwykle oporny na konwencjonalną chemioterapię cytotoksyczną. Mediana czasu przeżycia dla chorych z przerzutami wynosi poniżej 20 miesięcy, a dla chorych z wznową miejscową waha się od 9 do 12 miesięcy.

Epidemiologia:

Z danych szacunkowych wiadomo, że GIST występują z częstością 10-20 zachorowań na milion osób na rok i stanowią około 0,2% wszystkich nowotworów przewodu pokarmowego, będąc jednocześnie najczęstszymi nowotworami mezenchymalnymi przewodu pokarmowego. Występują pierwotnie (60-90%) w żołądku i jelicie cienkim, mogą dawać przerzuty (głównie - wątroba i otrzewna). W około 10-30% są jawnie złośliwe. Najczęściej dotyczą chorych w 5-8 dekadzie życia. Szacuje się, że w Polsce w ciągu roku rejestruje się 400-700 nowych przypadków GIST, z tego 120-200 jest w stadium rozsiewu choroby (informacje Rejestru Klinicznego GIST).

III. Opis programu:

Program polega na leczeniu paliatywnym chorych z rozsianym i/lub nieoperacyjnym nowotworem podścieliska przewodu pokarmowego, które ma na celu zahamowanie rozwoju choroby.

1) Substancja czynna finansowana w ramach programu: imatinib, sunitynib

Opis działania leku

Imatynib:

Imatynib uważany jest za przedstawiciela nowej grupy leków przeciwnowotworowych, korygujących zaburzenia na poziomie molekularnym, którym to zaburzeniom przypisuje się istotny udział w patogenezie nowotworu. Imatynib kompetycyjnie blokuje miejsce wiązania ATP kinaz tyrozynowych (głównie związanych z BCR-ABL, ale także z KIT i PDGFR, co w konsekwencji prowadzi do zahamowania fosforylacji białek biorących udział w przekazywaniu sygnałów komórkowych. Przyjmuje się, że imatynib może także blokować aktywność konstytutywnego receptora KIT lub PDGFR, czyli aktywność kinazy tyrozynowej, w komórkach nowotworów podścieliska przewodu pokarmowego. W badaniach eksperymentalnych wykazano, że imatynib hamuje proliferację i prowadzi do apoptozy komórek wykazujących ekspresję KIT. W Polsce imatynib został zarejestrowany ze wskazaniem do leczenie chorych dorosłych ze złośliwymi, KIT(CD117) -pozytywnymi nowotworami podścieliska przewodu pokarmowego nieoperacyjnymi i/lub z przerzutami.

Sunitynib:

W chwili obecnej jedynym zarejestrowanym w Polsce lekiem drugiej linii leczenia chorych na nieoperacyjny i/lub uogólniony GIST oporny na leczenie imatynibem lub chorych z objawami nietolerancji imatynibu jest jabłczan sunitynibu - inhibitor wielokinazowy, który działa na kinazy tyrozynowe receptora KIT, PDGFR, naczyniowo-śródbłonkowego czynnika wzrostu (vascular-endothelial growth factor receptor; VEGFR) i FLT3. Sunitynib może blokować aktywność konstytutywnego receptora KIT lub PDGFR w komórkach GIST, jak również hamować rozwój naczyń towarzyszący progresji nowotworu. Dostępne dane wskazują na możliwość uzyskania długotrwałych odpowiedzi/stabilizacji choroby u około 40-50% chorych na GIST opornych na imatynib. Mediana czasu do progresji chorych na GIST leczonych sunitynibem wynosi 6-8 miesięcy. W przypadku leczenia sunitynibem postępowanie należy rozpoczynać od dawki 50 mg dziennie w schemacie dawkowania, który zakłada 4 tygodnie aktywnego leczenia i 2 tygodnie przerwy. W przypadku wystąpienia toksyczności możliwe jest zmniejszenie dawki sunitynibu do 37,5 lub nawet 25 mg dziennie oraz przedłużenie przerwy w dawkowaniu leku. Niepożądane działania podczas stosowania sunitynibu obejmują głównie objawy skórne, zmęczenie, neutropenię, trombocytopenię, biegunkę, nudności, zapalenie błon śluzowych, nadciśnienie tętnicze oraz niedoczynność tarczycy.

2) Kryteria kwalifikacji do programu:

Leczenie imatinibem:

1) rozpoznanie podścieliskowego mięsaka potwierdzone histologicznie;

2) ekspresja CD117 potwierdzona immunohistochemicznie;

3) brak możliwości zastosowania chirurgicznego leczenia lub obecność przerzutów udokumentowana na podstawie oceny stanu klinicznego i wyników obrazowych badań;

4) obecność zmian możliwych do zmierzenia w badaniu komputerowej tomografii;

5) wiek: powyżej 18 roku życia;

6) stan sprawności (według klasyfikacji WHO 0-2);

7) prawidłowe wyniki badań czynności szpiku;

8) prawidłowe wartości wskaźników czynności wątroby i nerek.

Leczenie sunitynibem:

1) rozpoznanie mięsaka podścieliska przewodu pokarmowego (GIST) potwierdzone histologicznie;

2) ekspresja CD117 potwierdzona immunohistochemicznie;

3) brak możliwości leczenia resekcji zmian lub obecność przerzutów udokumentowane na podstawie oceny stanu klinicznego i wyników obrazowych badań;

4) obecność zmian możliwych do zmierzenia w badaniu komputerowej tomografii;

5) udokumentowana progresja w czasie leczenia imatynibem (oporność) lub nietolerancja imatinibu (3-4 stopień toksyczności),

6) stan sprawności według klasyfikacji WHO 0-3;

7) wiek: powyżej 18 roku życia;

8) wyniki badania morfologii krwi z rozmazem: liczba płytek krwi ≥ 75,000/mm³, liczba bezwzględna neutrofilii ≥ 1000/ mm³, stężenie hemoglobiny ≥ 8.0 g/dl;

9) prawidłowe wartości wskaźników czynności wątroby i nerek (nieprzekraczające 2,5 raza górnej granicy normy lub 5 razy dla prób wątrobowych w przypadku przerzutów do wątroby).

3. Schemat podawania leków w programie:

Dawkowanie Imatinibu:

dobowa dawka początkowa - 400 mg jednorazowo

dobowa dawka w przypadku wystąpienia progresji - 800 mg w dwóch dawkach (2 x400 mg)

Dawkowanie Sunitynibu:

Zalecana dawka początkowa preparatu sunitynib wynosi 50 mg doustnie raz na dobę przez 4 kolejne tygodnie, po czym następuje dwutygodniowa przerwa (schemat 4/2), co stanowi pełny cykl 6 tygodni.

Można stopniowo dokonywać zmian dawkowania za każdym razem o 12,5 mg, zależnie od indywidualnie ocenianego bezpieczeństwa i tolerancji lub przedłużać przerwę w przyjmowaniu leku. Dawka dobowa nie powinna być mniejsza niż 25 mg

Określenie czasu leczenia w programie:

Leczenie trwa do czasu podjęcia przez lekarza prowadzącego decyzji o wyłączeniu świadczeniobiorcy z programu, zgodnie z kryteriami wyłączenia.

4. Monitorowanie programu:

Na monitorowanie programu składa się:

a) monitorowanie leczenia.

W celu przeprowadzenia kwalifikacji pacjenta do udziału w programie i monitorowania leczenia świadczeniodawca jest zobowiązany wykonać w wyznaczonych terminach badania, których lista i harmonogram wykonania zawiera załącznik nr do programu.

Dane dotyczące monitorowania leczenia należy gromadzić w dokumentacji pacjenta i każdorazowo przedstawiać na żądanie kontrolerom NFZ.

b) przekazywanie do NFZ zakresu informacji sprawozdawczo - rozliczeniowych ujętych w załączniku nr 4 do umowy.

c) uzupełnianie danych w rejestrze programu leczenia nowotworów podścieliska przewodu pokarmowego (GIST) (SMPT-GIST), dostępnym za pomocą aplikacji internetowej udostępnionej przez oddziały wojewódzkie NFZ, nie rzadziej niż co 3 miesiące oraz na zakończenie leczenia.

5. Kryteria wyłączenia z programu:

Leczenie imatinibem:

1) wystąpienie objawów nadwrażliwości na imatinib,

2) progresja choroby w trakcie stosowania leku po zwiększeniu dawki imatinibu do 800 mg/dobę, zwłaszcza pierwotna oporność na imatinib,

3) brak skuteczności po 4 miesiącach stosowania leku (zwiększenie sumy wielkości zmian w TK spiralnej, powyżej 20% z wyjątkiem sytuacji gdy gęstość tych zmian jest mniejsza niż 15% w stosunku do gęstości wyjściowej lub pojawienie się nowej/nowych zmian o wielkości co najmniej 10 mm)

4) toksyczność wg skali WHO większa bądź równa 3 (zwłaszcza 3-krotny wzrost stężenia bilirubiny, 5-krotny wzrost aktywności aminotransferaz wątrobowych, ciężka niedokrwistość, neutropenia lub małopłytkowość),

5) stan sprawności według WHO 3- 4.

Leczenie sunitynibem

1) wystąpienie objawów nadwrażliwości na sunitynib,

2) udokumentowana progresja choroby w trakcie stosowania leku,

3) brak skuteczności (pod postacią progresji choroby) po 3 miesiącach stosowania leku,

nieakceptowalna, nawracająca (pomimo modyfikacji dawkowania) toksyczność wg skali WHO ≥ 3 (zwłaszcza 3-krotny wzrost stężenia bilirubiny, 5-krotny wzrost aktywności aminotransferaz wątrobowych, neutropenia lub małopłytkowość; wystąpienie objawów zastoinowej niewydolności serca, ostrych incydentów niewydolności wieńcowej, niekontrolowanego nadciśnienia tętniczego oraz niestabilnych zaburzeń rytmu serca wymagających leczenia)

4) stan sprawności 4 wg WHO.

6. Wymagania wobec świadczeniodawców udzielających świadczeń w ramach programu terapeutycznego, ujęto w załączniku nr 3 do Zarządzenia.

Załącznik  Nr 1

Leczenie imatinibem lub sunitynibem

Badania przy kwalifikacji do leczenia imatinibem albo sunitynibem	Badania diagnostyczne wykonywane w ramach programu		Uwagi
	-aktywność transaminaz wątrobowych, - badanie ogólne moczu - stężenie bilirubiny, - aktywności fosfatazy zasadowej, - morfologia krwi z rozmazem, - EKG, - poziom albumin	- tomografia komputerowa.

Monitorowanie leczenia imatinibem albo sunitynibem	Badania diagnostyczne wykonywane w ramach programu		Uwagi
Badania kontrolne należy przeprowadzać podczas każdej wizyty świadczeniobiorcy - nie rzadziej niż raz na 4-6 tygodni	-aktywność aminotransferaz wątrobowych, - stężenie bilirubiny, - aktywność fosfatazy zasadowej, - morfologia krwi z rozmazem; - badanie ogólne moczu; - poziom albumin	- tomografia komputerowa	Badanie TK należy wykonywać co 2 miesiące w okresie pierwszych 6 miesięcy leczenia i następnie co 3 miesiące. Należy oceniać zmiany pod względem różnic ich wielkości (skala RECIST) i gęstości.

ZAŁĄCZNIK  Nr 10

Nazwa programu:

LECZENIE CHŁONIAKÓW ZŁOŚLIWYCH

ICD-10

* C 82 chłoniak grudkowy

* C 83 chłoniaki nieziarniczy rozlane

Dziedzina medycyny: hematologia, onkologia kliniczna

I. Cel programu:

a) wydłużenie przeżycia całkowitego,

b) wydłużenie czasu trwania remisji lub uzyskanie ponownej remisji,

c) poprawa jakości życia chorych z nieziarniczym chłoniakiem typu grudkowego w III i IV stopniu zaawansowania i chorych z chłoniakami nieziarniczymi rozlanymi z dużych komórek B, z dodatnim antygenem CD20.

II. Opis problemu medycznego

Chłoniaki złośliwe są nowotworami układu chłonnego, które stanowią grupę jednostek chorobowych różniących się istotnie obrazem klinicznym, dynamiką przebiegu, powikłaniami, odpowiedzią na leczenie i rokowaniem. Zachorowalność w Polsce szacuje się na 5500-7500 nowych przypadków rocznie. Ryzyko zachorowania wzrasta z wiekiem. Najczęściej występującą postacią chłoniaka u dorosłych w Europie jest chłoniak z dużych komórek B.

W leczeniu chłoniaków przede wszystkim stosuje się chemioterapię. Jedynie w ściśle uzasadnionych nielicznych przypadkach znajduje zastosowanie leczenie operacyjne lub radioterapia.

Epidemiologia:

Zachorowalność w Polsce ok.16/100 000 częściej zapadają mężczyźni niż kobiety (1,5-1,7:1), ryzyko zachorowania wzrasta wraz z wiekiem - 6 i 7 dekadzie życia jest około 5-10 razy większe niż w 4 i 5 dekadzie.

III. Opis programu

1. Substancja czynna finansowana w ramach programu: rytuksymab

Postać farmaceutyczna, dawka:

koncentrat do sporządzenia roztworu do infuzji fiolki 100 mg, 500 mg.

Opis działania leku

Rytuksymab jest przeciwciałem monoklonalnym, które wiąże się wybiórczo z antygenem CD20 występującym na limfocytach B (z wyjątkiem form prekursorowych i dojrzałych komórek plazmatycznych). Antygen ten jest charakterystyczny dla ponad 95% wszystkich chłoniaków nieziarniczych z komórek B. Opłaszczone komórki chłoniakowe i zdrowe limfocyty B są następnie zabijane przez układ odpornościowy chorego (mechanizmy cytotoksyczności przeciwciał zależne od dopełniacza i od komórek).

2. Kryteria kwalifikacji:

1) potwierdzony histologicznie chłoniak złośliwy typu grudkowego w III lub IV stopniu zaawansowania, a w przypadku zastosowania monoterapii - oporność na chemioterapię bądź druga lub kolejna wznowa po chemioterapii lub

2) potwierdzony histologicznie chłoniak nieziarniczy rozlany z dużych komórek B, z udokumentowaną w badaniu obecnością antygenu CD20 na powierzchni komórek chłoniaka,

3) wiek: powyżej 18 roku życia,

4) stan ogólny wg WHO 0 - 2,

5) wyrównana niewydolność krążenia lub niewydolność wieńcowa, (jeżeli występują)

6) dobrze kontrolowane nadciśnienie tętnicze (jeżeli występuje)

3. Schemat dawkowania leku w programie:

U świadczeniobiorców z rozpoznaniem chłoniaka złośliwego typu grudkowego w III lub IV stopniu zaawansowania, rytuksymab podawany jest w dawce 375 mg/m2 pow. ciała, podawanej w postaci wlewu dożylnego raz w tygodniu, przez 4 tygodnie.

U świadczeniobiorców chorych na nieziarnicze chłoniaki grudkowe w fazie nawrotu lub oporności na leczenie, u których uzyskano odpowiedź na leczenie indukcyjne po zastosowaniu chemioterapii bez lub z rytuksymabem wynosi 375 mg/m2 powierzchni ciała raz na 3 miesiące do czasu progresji choroby lub przez maksymalnie okres dwóch lat.

U świadczeniobiorców z rozpoznaniem chłoniaka złośliwego typu grudkowego w III lub IV stopniu zaawansowania, rytuksymab podawany jest w dawce 375 mg/m2 pow. ciała, podawanej w postaci wlewu dożylnego w skojarzeniu z chemioterapią co 21 dni - 8 podań.

U świadczeniobiorców z rozpoznaniem chłoniaka nieziarniczego rozlanego z dużych komórek B, rytuksymab podawany jest w dawce 375 mg/m2 pow. ciała, podawanej w postaci wlewu dożylnego w skojarzeniu ze schematem CHOP co 21 dni - 8 podań.

Określenie czasu leczenia w programie

Czas leczenia w programie określa lekarz na podstawie kryteriów włączenia i kryteriów wyłączenia z programu.

4. Monitorowanie programu

Na monitorowanie programu składa się:

a) monitorowanie leczenia.

W celu przeprowadzenia kwalifikacji pacjenta do udziału w programie i monitorowania leczenia świadczeniodawca jest zobowiązany wykonać w wyznaczonych terminach badania, których lista i harmonogram wykonania zawiera załącznik nr 1 do programu. Monitorowanie leczenia w programie obejmuje również ocenę odpowiedzi na leczenie (załącznik nr 2 do programu - kryterium odpowiedzi wg. Cheson BD et al. For the international harmonzation Project J Clin Oncol 2006; 24 (188): 423s, Abstrakt 7507) oraz stopnia nasilenia działań niepożądanych (ocena stopnia toksyczności według skali WHO).

Dane dotyczące monitorowania leczenia należy gromadzić w dokumentacji pacjenta i każdorazowo przedstawiać na żądanie kontrolerom NFZ.

b) przekazywanie do NFZ zakresu informacji sprawozdawczo -rozliczeniowych ujętych w załączniku nr 4 do umowy.

5. Kryteria wyłączenia z programu:

1) wystąpienie objawów nadwrażliwości na rytuksymab, którykolwiek ze składników preparatu lub na białka mysie

2) toksyczność według WHO powyżej 3;

3) stan sprawności według WHO 3 - 4;

4) brak skuteczności leku po 2 cyklach stosowania;

5) progresja lub nawrót choroby w okresie 6 miesięcy przy leczeniu rytuksymabem;

6) niewydolność serca w IV klasie według NYHA;

7) czynne ciężkie zakażenie;

8) ciąża;

6. Wymagania wobec świadczeniodawców udzielających świadczeń w ramach programu terapeutycznego, ujęto w załączniku nr 3 do Zarządzenia.

Załącznik  Nr 1

Badania przy kwalifikacji	Badania diagnostyczne wykonywane w ramach programu
	1. morfologia krwi z rozmazem 2. dehydrogenaza mleczanowa w surowicy 3. gammaglutamylotranspeptydaza (GGTP) 4. fosfataza zasadowa (AP)) 5. transaminazy (AspAT, AlAT) 6. stężenie bilirubiny całkowitej	1. radiografia klatki piersiowej 2. RTG przewodu pokarmowego (w przypadku objawów klinicznych) 3. tomografia komputerowa głowy 4. tomografia komputerowa klatki piersiowej i szyi
	7. poziom kwasu moczowego 8. stężenie kreatyniny 9. stężenie wapnia w surowicy 10. stężenie fosforu w surowicy 11. proteinogram 12. pobranie węzła chłonnego bądź wycinka zmienionej tkanki metodą biopsji chirurgicznej 13. badanie histologiczne wycinka 14. badanie na obecność antygenu CD20 na powierzchni komórek chłoniaka	5. tomografia komputerowa jamy brzusznej i miednicy 6. MR (diagnostyka zmian w kanale kręgowym, głowie i tkankach miękkich) 7. USG w diagnostyce ewentualnych zmian jamy brzusznej, tkanek miękkich, tarczycy, jąder i serca 8. endosonografia (EUS) w diagnostyce chłoniaków żołądka Badania stosownie do wskazań lekarskich podczas diagnostyki chłoniaka w danej lokalizacji.

Monitorowanie leczenia	Badania diagnostyczne wykonywane w ramach programu
Badanie przeprowadzane przed każdym podaniem leku	1. morfologia krwi z rozmazem 2. poziom kreatyniny 3. poziom kwasu moczowego 4. poziom aktywności aminotransferaz 5. fosfataza alkaliczna 6. bilirubina	1. EKG (jedynie u chorych z chłoniakiem rozlanym)
Badania przeprowadzane po 3 lub 4 cyklu leczenia oraz po 8 cyklach (odpowiednio do ilości cykli w zastosowanym schemacie leczenia)		1. TK lub rezonans magnetyczny zmiany mierzalnej 2. EKG

Załącznik  Nr 2

KRYTERIA ODPOWIEDZI NA LECZENIE

wg. Cheson BD et al. For the international harmonzation Project J Clin Oncol 2006; 24 (188): 423s, Abstrakt 7507

___________________________________________________________________________

Zalecenia ws rewizji kryteriów IWG oceny odpowiedzi chłoniaków na leczenie

Kategorie odpowiedzi na leczenie	Definicja		Uwagi
	PET-awidne	PET-nieawidne
CR	Ustąpienie objawów choroby
	PET-	CT-	-PET/CT: większa zgodność
	Szpik niezajęty (metodą morfol. → IHC/FACS/molek.)		niż PET (93% vs 83%) - Korelacja SUV z dynamiką
PR	Redukcja wymiarów zmian o ≥ 50%		kliniczną SUV>10 -
	PET+ w ogniskach wyjściowo PET+	PET- i CT+	agresywne, SUV < 10 - przewlekłe PET nie
PD	Wzrost wymiarów zmian o ≥ 50% lub nowe zmiany		zastępuje biopsji
	PET+	CT+
SD	Zmiany wymiarów < 50% PET+ tylko w ogniskach wyjściowo

Zalecenia ws rewizji kryteriów IWG oceny odpowiedzi chłoniaków na leczenie

PET: Wskazania wg kategorii wychwytu znacznika - PA / PNA

Etap postępowania	PA	PNA	Korzyść kliniczna
	Zalecane	Zalecane jeżeli celem
Diagnostyka wstępna:		zasadniczym leczenia jest uzyskanie maksymalnej	Wiarygodność oceny odpowiedzi na leczenie indukujące remisję i
identyfikacja wszystkich ognisk choroby		odpowiedzi (a nie wydłużenie czasu wolnego od progresji lub ustąpienie objawów)	adekwatność decyzji co do dalszych etapów leczenia

Zalecenia ws rewizji kryteriów IWG oceny odpowiedzi chłoniaków na leczenie

PET: Wskazania wg kategorii wychwytu znacznika - PA / PNA

Etap postępowania	PA	PNA	Korzyść kliniczna
Monitorowanie odpowiedzi w trakcie leczenia indukcyjnego (po ≥ 1 kursie leczenia)	W ramach prospektywnych, kontrolowanych badań klinicznych	W ramach prospektywnych, kontrolowanych badań klinicznych	Chociaż wynik PET koreluje z czasem przeżycia, nie ma danych co do konsekwencji wczesnej modyfikacji programu leczenia

Zalecenia ws rewizji kryteriów IWG oceny odpowiedzi chłoniaków na leczenie

PET: Wskazania wg kategorii wychwytu znacznika - PA / PNA

Etap postępowania	PA		PNA	Korzyść kliniczna
Ocena odpowiedzi na leczenie indukcyjne (Io linii)	DLBCL HL	Wskazane	Wskazane jeżeli PET+ przed leczeniem i jeżeli odpowiedź jest celem leczenia	Potwierdzenie CR może uzasadniać zakończenie
	FL MCL	Wskazane jeżeli odpowiedź jest celem leczenia		leczenia i oznacza wysokie prawdopodobieństwo wyleczenia. Brak CR wiąże się z ryzykiem nieuchronnej progresji choroby i implikuje kwalifikację do dalszego leczenia: reindukcyjnego, uzupełniającego, RT, HCT, IIo linii

Zalecenia ws rewizji kryteriów IWG oceny odpowiedzi chłoniaków na leczenie

Kategorie odpowiedzi na leczenie	Definicja		Uwagi
	PET-awidne	PET-nieawidne
CR	Ustąpienie objawów choroby
	PET-	CT-	PET/CT: większa zgodność niż
	Szpik niezajęty (metodą morfol. → IHC/FACS/molek.)		PET (93% vs 83%) - Korelacja SUV z dynamiką
PR	Redukcja wymiarów zmian o ≥ 50%		kliniczną SUV>10 -
	PET+ w ogniskach wyjściowo PET+	PET- i CT+	agresywne, SUV < 10 - przewlekłe PET nie zastępuje
PD	Wzrost wymiarów zmian o ≥ 50% lub nowe zmiany		biopsji
	PET+	CT+
SD	Zmiany wymiarów < 50% PET+ tylko w ogniskach wyjściowo

ZAŁĄCZNIK  Nr 11

Nazwa programu

LECZENIE NADPŁYTKOWOŚCI SAMOISTNEJ

ICD - 10 D75.2 - nadpłytkowość samoistna

Dziedzina medycyny: hematologia.

I. Cel programu:

1. zmniejszenie ryzyka wystąpienia zagrażających zdrowiu i życiu powikłań zakrzepowo-krwotocznych u chorych z nadpłytkowością samoistną opornych na hydroksymocznik lub źle znoszących (III stopień toksyczności wg WHO) ten lek,

2. poprawa sprawności chorych oraz jakości ich życia.

II. Opis problemu medycznego:

Nadpłytkowość samoistną (NS) rozpoznaje się, gdy liczba płytek krwi wynosi > 600 G/l (norma 150-400 G/l) po wykluczeniu wtórnej nadpłytkowości oraz nadpłytkowości w przebiegu innych chorób mieloproliferacyjnych. NS jest klonalną chorobą układu krwiotwórczego, zależną od proliferacji prekursorów megakariocytów. Choroba może prowadzić do powstawania zakrzepów w mikrokrążeniu (80-85 % chorych) i w dużych naczyniach żylnych i tętniczych, co wiedzie do poważnych następstw w postaci, m.in. niestabilnej dławicy piersiowej, zawału mięśnia serca lub udarów mózgu. Do czynników ryzyka powikłań naczyniowych u chorych na NS należą: wiek > 60 r. ż., hipercholesterolemia, cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, liczba płytek>1000 G/l, w wywiadzie epizod niedokrwienny lub zakrzepowy oraz palenie tytoniu. Grożne krwawienia u chorych na NS spowodowane niewydolnością czynnościową płytek występują rzadziej niż zakrzepy.

Epidemiologia

Częstość występowania nadpłytkowości samoistnej (NS) ocenia się na 5-7/1 milion populacji, choroba ujawnia się głównie w 5 i 6 dekadzie życia.

III. Opis programu:

Świadczeniobiorcy

1. Kryteria kwalifikacji

1) rozpoznana nadpłytkowość samoistna;

2) wykluczenie innych przyczyn nadpłytkowości;

3) stwierdzona toksyczność hydroksymocznika (udokumentowany III stopień toksyczności według WHO);

4) stwierdzona niedostateczna reakcja na hydroksymocznik;

5) liczba płytek krwi powyżej 1 500 G/l (co najmniej 2 badania w odstępie 1 tygodnia), nawet jeżeli świadczeniobiorca nie ma objawów klinicznych;

6) liczba płytek 600 - 1 500 G/l (jeśli liczba płytek w okresie 2 miesięcy zwiększyła się powyżej 300 G/l albo występują objawy, które można wiązać z nadpłytkowością, względnie świadczeniobiorca miał w przeszłości powikłania zakrzepowe lub krwotoczne).

2. Określenie czasu leczenia w programie

Leczenie trwa do czasu podjęcia przez lekarza prowadzącego decyzji o wyłączeniu świadczeniobiorcy z programu, zgodnie z kryteriami wyłączenia.

3. Kryteria wyłączenia

1) nadwrażliwość na anagrelid lub którąkolwiek substancję pomocniczą;

2) niewydolność układu krążenia stopnia 3 lub 4;

3) niestabilna choroba wieńcowa;

4) klirens kreatyniny poniżej 30 ml/min;

5) aktywność aminotransferaz 5 razy większa od normy i wyższa;

6) brak efektu terapeutycznego po 4 tygodniach leczenia;

7) wystąpienie działań niepożądanych wymagające przerwania terapii;

8) nietolerancja laktozy;

9) ciąża.

3. Schemat podawania leków w programie

Leczenie należy rozpoczynać od dawki anagrelidu 0,5 mg/dobę (1 kaps.) przez pierwszy tydzień, a następnie dawkę należy zwiększać co tydzień o 0,5 mg/dobę, aż do uzyskania normalizacji liczby płytek lub obniżenia ich liczby poniżej 600 G/l lub o 50 % w stosunku od stanu wyjściowego. Terapię należy kontynuować przy użyciu minimalnej skutecznej dawki zabezpieczającej świadczeniobiorcę, kontrolując liczbę płytek krwi co 4 tygodnie.

Monitorowanie programu:

Na monitorowanie programu składa się:

a) monitorowanie leczenia

W celu przeprowadzenia kwalifikacji pacjenta do udziału w programie i monitorowania leczenia świadczeniodawca jest zobowiązany wykonać w wyznaczonych terminach badania, których lista i harmonogram wykonania zawiera załącznik nr 1 do programu.

Dane dotyczące monitorowania leczenia należy gromadzić w dokumentacji pacjenta i każdorazowo przedstawiać na żądanie kontrolerom NFZ.

b) przekazywanie do NFZ zakresu informacji sprawozdawczo-rozliczeniowych ujętych w załączniku nr 4 do umowy.

Badania diagnostyczne wykonywane w ramach programu

- 1. Badania przy kwalifikacji

- 1) morfologia krwi;

- 2) oznaczenie aktywności aminotransferaz wątrobowych;

- 3) oznaczenie stężenia kreatyniny we krwi;

- 4) badanie podmiotowe i przedmiotowe;

- 5) EKG.

-

- 2. Monitorowanie leczenia

- 1) morfologia krwi - oznaczenie liczby płytek krwi przynajmniej raz na 4 tygodnie;

- 2) oznaczenie aktywności aminotransferaz wątrobowych raz na 12 tygodni;

- 3) oznaczenie klirensu kreatyniny raz na 4 tygodnie;

- 4) badanie podmiotowe i przedmiotowe raz na 4 tygodnie;

- 5) EKG raz na 4 tygodnie.

Wymagania wobec świadczeniodawców udzielających świadczeń w ramach programu terapeutycznego, ujęto w załączniku nr 3 do Zarządzenia.

Załącznik  Nr 1

Kwalifikacja pacjenta do udziału w programie	Badania laboratoryjne	Badania inne	Uwagi
	- morfologia krwi - oznaczenie aktywności aminotransferaz wątrobowych - oznaczenie stężenia kreatyniny we krwi	- badanie podmiotowe i przedmiotowe - EKG

Monitorowanie leczenia / termin wykonania badań	Badania laboratoryjne	Badania inne	Uwagi
	- morfologia krwi - oznaczenie liczby płytek krwi przynajmniej raz na 4 tygodnie, - oznaczenie aktywności aminotransferaz wątrobowych raz na 12 tygodni, - oznaczenie Klirens kreatyniny raz na 4 tygodnie	- badanie podmiotowe i przedmiotowe raz na 4 tygodnie, - EKG raz na 4 tygodnie

KARTA PROGRAMU LECZENIA NADPŁYTKOWOŚCI SAMOISTNEJ

I. Dane podstawowe

PESEL chorego;

II. Dane dotyczące wskazań

Data rozpoznania ..........................................................................................................................

Podstawy rozpoznania:

- Cytogenetyka ujemna

- Śledziona obecna

- Nieobecność niedokrwistości

PLT max .......................................................... data badania .......................................................

PLT max .......................................................... data badania .......................................................

Zakrzepica tętnicza

- udar mózgu ..................................... data rozpoznania ......................................

- choroba wieńcowa ...................................... data rozpoznania ....................................

- zawał serca ..................................... data rozpoznania ......................................

- choroba zakrzepowo-zatorowa kończyn ............. data rozpoznania .......................................

Zakrzepica żylna

- zespół Budd-Chiart ............................................ data rozpoznania .........................................

- zawał płuca. ............................................... data rozpoznania .......................................

- zakrzepica żył podudzia ..................................... data rozpoznania ........................................

- zakrzepica żyły udowej i biodrowej ................ data rozpoznania ........................................

- zakrzepowe zapalenie żył powierzchownych data rozpoznania

Krwotok zmniejszający Hb o więcej niż 1 g/dl ...........................................................................

Lokalizacja ..................................... data rozpoznania ..............................................

III. Dane dotyczące wcześniejszego leczenia

Czy nadpłytkowość była wcześniej leczona ........................................ .....................

Data rozpoczęcia leczenia .................................................. .......................

Hydroksymocznik ............................................................. .................

Data rozpoczęcia ............................................................... ................

Data zakończenia ............................................................. ..................

Poziom Hb<8g/dl ............................................................. .................

Data wystąpienia .............................................................. .................

neutrofile<1G/l ................................................................. .................

Data wystąpienia ..............................................................................

PLT<50G/l ............................................... data wystąpienia ............................................

IFN ............................................ data rozpoczęcia ..............................................

Data zakończenia .......................................... Dawka Anagrelid ...........................................

Data rozpoczęcia ...................................... Data zakończenia ......................................

informacja o przyczynie zakończenia leczenia

...........................................

IV: Ocena wyników leczenia

Dawka .......................................

Sumarycznej dawka anagrelidu wykorzystana w leczeniu (ilość leku podana w rachunku narastającym od

początku leczenia);

PLT przed Anagrelidem ..................................... Data badania ............................

PLT w czasie leczenia 1 ..................................... Data badania ............................

PLT w czasie leczenia 2 ..................................... Data badania ............................

PLT w czasie leczenia 3 ..................................... Data badania ............................

PLT w czasie leczenia 4 ..................................... Data badania ............................

PLT w czasie leczenia 5 ..................................... Data badania ............................

Zakrzepica tętnicza ...................................... Data zaburzenia .........................

Rodzaj zakrzepicy .....................................................

Zakrzepica żylna ...................................... Data zaburzenia ............................

Rodzaj ............................................................

Krwotok udokumentowany ................................... Lokalizacja ........................................

Data wystąpienia ................................................

Hb przed krwotokiem ............................................

Hb po krwotoku ........................................

Wystąpienie niedokrwistości w czasie leczenia

Hb<8 g/l ................................. Data badania ............................

neutropenia <1G/l ................. Data badania .........................

Zgon ..........................

Data zgonu .............................

Data ostatniej obserwacji ............................

ZAŁĄCZNIK  Nr 12

Nazwa programu:

LECZENIE PRZEDWCZESNEGO DOJRZEWANIA PŁCIOWEGO U DZIECI

ICD-10 E 22.8 Przedwczesne dojrzewanie płciowe

Dziedzina medycyny: Endokrynologia dziecięca

I. Cel programu:

1. zahamowanie progresji lub remisja klinicznych objawów dojrzewania płciowego,

2. zwolnienie tempa wzrastania,

3. zwolnienie tempa dojrzewania kośćca,

4. zmniejszenie stężenia gonadotropin w surowicy do wartości charakterystycznych dla okresu przedpokwitaniowego,

5. zmniejszenie objętości jąder albo jajników i macicy w badaniu USG.

II. Opis problemu medycznego:

Przedwczesne dojrzewanie płciowe (PD) zdefiniowano jako wystąpienie objawów dojrzewania przed 8 r. ż. u dziewczynek i przed 9 r. ż. u chłopców.

Charakteryzuje się:

a) rozwojem drugorzędowych cech płciowych,

b) zwiększeniem szybkości wzrastania,

c) przyśpieszeniem dojrzewania kośćca,

d) rozwojem psychoseksualnym i intelektualnym zgodnym z wiekiem chronologicznym.

Przedwczesne dojrzewanie (PD) dzieli się na trzy postacie o odrębnym patomechanizmie: PD GnRH-zależne (GPD), PD GnRH-niezależne i łagodne warianty przedwczesnego dojrzewania: thelarche praecox(TP), adrenarche praecox (AP), menarche praecox (MP).

Przedwczesne dojrzewanie płciowe zależne od gonadoliberyny (GNRH-zależne) charakteryzuje się zwiększeniem aktywności podwzgórzowego ośrodka odpowiedzialnego za pulsacyjne wydzielanie GnRH prowadzące do zwiększenia wydzielania gonadotropin przez przysadkę, a w następstwie - steroidów płciowych przez gonady.

Przyczyną przedwczesnego dojrzewania płciowego GnRH-zależnego są:

a) guzy ośrodkowego układu nerwowego (hamartoma, glioma, astrocytoma i inne),

b) inne zmiany ośrodkowego układu nerwowego (wady rozwojowe, torbiele pajęczynówki, stany pourazowe, pozapalne i inne),

c) wcześniejsze osiągnięcie dojrzałości tkanek obwodowych w wyniku przedwczesnego dojrzewania płciowego GnRH-niezależnego (pojawienie się pulsów gonadotropin charakterystycznych dla okresu dojrzewania po osiągnięciu wieku kostnego 12-13 lat),

d) idiopatyczne (w którym nie udaje się udokumentować przyczyny zaburzeń).

Epidemiologia

Przedwczesne dojrzewanie płciowe GnRH-zależne występuje znacznie częściej u dziewcząt niż u chłopców (od 4:1 do 8:1). Idiopatyczne przedwczesne dojrzewanie płciowe stwierdza się w 70-90% u dziewcząt i tylko w 10-30% u chłopców. Najczęściej początek objawów przypada pomiędzy 5 a 7 rokiem życia. W Polsce liczbę nowych przypadków szacuje się na 50 rocznie.

III. Opis programu:

Program polega na leczeniu podwzgórzowo - przysadkowego przedwczesnego dojrzewania płciowego w celu zwolnienie tempa wzrastania oraz zahamowania występowania objawów klinicznych choroby.

1. Substancje czynne finansowane w ramach programu: leuprorelina i triptorelina

Opis działania leku

Leczeniem z wyboru w terapii przedwczesnego dojrzewania płciowego jest stosowanie substancji będących analogami GnRH o działaniu agonistycznym w stosunku do receptora GnRH. Charakteryzują się one około 150-krotnie silniejszym efektem działania w stosunku do natywnego hormonu, jak również przedłużonym czasem działania. Po krótkotrwałym pobudzeniu wydzielania gonadotropin następuje zahamowanie ich produkcji w efekcie ujemnej autoregulacji zawartości receptora GnRH przez analog. Utrata receptora powoduje zanik wrażliwości komórek gonadotropowych przysadki zarówno na analog, jak i na endogenny hormon. Zahamowanie czynności gonadotropinowej przysadki powoduje wtórne zahamowanie czynności gonad i w konsekwencji zmniejszenie wydzielania steroidów płciowych. Omawiany efekt jest w pełni odwracalny po zaprzestaniu terapii.

Leuprorelina

Octan leuproidu, agonista hormonu uwalniającego hormony gonadotropowe (FSH-RH, LH-RH) wywiera silne działanie hamujące na wydzielanie gonadotropin. U dzieci z przedwczesnym pokwitaniem pochodzenia podwzgórzowo - przysadkowego dochodzi do zmniejszenia wydzielania gonadotropin, również po stymulacji GnRH, do poziomu obserwowanego przed okresem dojrzewania. U chłopców następuje zmniejszenie wydzielania testosteronu, u dziewcząt estradiolu. Pozwala na prawidłowy wzrost oraz rozwój fizyczny i psychiczny. Naturalne dojrzewanie następuje po przywróceniu wydzielania gonadotropin do poziomu charakterystycznego dla okresu pokwitania, po zaprzestaniu leczenia octanem leuprolidu.

Triptorelina

Triptorelina to analog naturalnego hormonu GnRH - gonadoreliny. Zahamowanie nadmiernego wydzielania hormonów gonadotropowych przysadki u obu płci prowadzi do zniesienia piku LH po teście stymulacji LHRH, a w konsekwencji do zahamowania wydzielania estradiolu lub testosteronu i do poprawy stosunku wieku wzrostowego do wieku kostnego.

2. Kryteria włączenia do programu:

- przedwczesne dojrzewanie płciowe typu ośrodkowego u dzieci (objawy dojrzewania płciowego u dziewcząt poniżej 8 r. ż., u chłopców poniżej 10 r. ż.) ustalone na podstawie badań laboratoryjnych i obrazowych oraz badania klinicznego,

- wczesne dojrzewanie płciowe z dużą akceleracją wzrostu kostnego i niskim przewidywanym wzrostem docelowym.

3. Schemat podawania leków:

Leuprorelina

Co 4 tygodnie podskórnie lub domięśniowo. Jeśli nie osiągnięto zahamowania wydzielania hormonów, dawkę leku należy stopniowo zwiększać o 3,75 mg, co 4 tygodnie. Dawka ta stanowić będzie dawkę podtrzymującą. Każdorazowo należy zmienić miejsce wstrzyknięcia (skóra brzucha, pośladki, udo).

masa ciała	dawka	liczba wstrzyknięć	dawka całkowita
≤ 25 kg	3,75 mg x 2	1	7,5 mg
> 25 do 37,5 kg	3,75 mg x 3	2	11,25 mg
> 37,5 kg	3,75 mg x 4	2	15 mg

Triptorelina

U dzieci o masie ciała mniejszej niż 20 kg zwykle podaje się domięśniowo połowę zawartości ampułki 3,75 mg co 28 dni. U dzieci o masie ciała przekraczającej 20 kg zwykle podaje się zawartość 1 ampułki 3,75 mg co 28 dni.

Określenie czasu leczenia w programie:

Leczenie trwa do czasu podjęcia przez lekarza prowadzącego decyzji o wyłączeniu świadczeniobiorcy z programu.

4. Monitorowanie programu

Na monitorowanie programu składa się:

a) monitorowanie leczenia.

W celu przeprowadzenia kwalifikacji pacjenta do udziału w programie i monitorowania leczenia świadczeniodawca jest zobowiązany wykonać w wyznaczonych terminach badania, których lista i harmonogram wykonania zawiera załącznik nr 1 do programu.

Dane dotyczące monitorowania leczenia należy gromadzić w dokumentacji pacjenta i każdorazowo przedstawiać na żądanie kontrolerom NFZ.

b) przekazywanie do NFZ zakresu informacji sprawozdawczo-rozliczeniowych ujętych w załączniku nr 4 do umowy.

5. Kryteria wyłączenia z programu:

- osiągnięcie przez świadczeniobiorcę wieku chronologicznego właściwego dla wystąpienia cech dojrzewania płciowego,

- stwierdzenie określonego zaawansowania wieku kostnego: powyżej 13 lat,

- zmniejszenie tempa wzrastania poniżej dolnej granicy normy dla okresu prepubertalnego (4 cm/rok).

6. Wymagania wobec świadczeniodawców udzielających świadczeń w ramach programu terapeutycznego, ujęto w załączniku nr 3 do Zarządzenia.

Załącznik  Nr 1

BADANIA DIAGNOSTYCZNE WYKONYWANE W RAMACH PROGRAMU

1. Badania przy kwalifikacji

1) stężenie β-gonadotropiny kosmówkowej (β-HCG);

2) stężenie estradiolu;

3) stężenie siarczanu dehydroeplandrosteronu;

4) stężenie 17-hydroksyprogesteronu;

5) stężenie testosteronu;

6) test stymulacyjny na wydzielanie LH i FSH;

7) stężenie luteotropiny;

8) stężenie folikulotropiny;

9) stężenie prolaktyny;

10) profil steroidów w moczu (w zależności od potrzeby w określonych przypadkach);

11) badanie RTG lewej dłoni i nadgarstka w celu oceny wieku kostnego;

12) badanie USG narządów miednicy i nadnerczy;

13) badanie tomografii komputerowej lub rezonans magnetyczny głowy (układu podwzgórzowoprzysadkowego) w celu wykluczenia guza wewnątrzczaszkowego;

14) pomiar wzrostu i masy ciała, należy określić dotychczasowy przebieg wzrastania, dokonać oceny wzrostu rodziców, obliczyć wzrost docelowy dziecka;

15) należy ocenić obecność cech płciowych i stadium dojrzewania płciowego według skali Tannera-Marschalla.

2. Monitorowanie leczenia

Po 3 miesiącach od rozpoczęcia leczenia lub po zmianie dawkowania:

1) LH;

2) FSH;

3) oznaczyć występowanie cech płciowych według kryteriów Tannera-Marschalla.

Co 12 miesięcy należy wykonać badanie stanu kośćca RTG lub rezonansu magnetycznego celem oceny wieku kostnego.

ZAŁĄCZNIK  Nr 13

Nazwa programu:

LECZENIE PIERWOTNYCH NIEDOBORÓW ODPORNOŚCI U DZIECI

ICD - 10 D80 w tym D80.0, D80.1, D80.3, D80.4, D80.5, D80.6, D80.8, D80.9

D81 w całości

D82 w tym: D82.0, D82.1, D82.3, D82.8, D82.9

D83 w tym: D83.0, D83.1, D83.3, D83.8, D83.9

D89

Dziedzina medycyny: Pediatria

Immunologia Kliniczna

I. Cel programu:

1. Profilaktyka zakażeń bakteryjnych, wirusowych i grzybiczych.

2. Przeciwdziałanie rozwojowi przewlekłych zmian zapalnych u dzieci z wrodzonymi zaburzeniami odporności.

II. Opis problemu medycznego:

Wrodzone niedobory odporności ujawniają się klinicznie zazwyczaj w okresie niemowlęco - dziecięcym i stanowią poważny problem diagnostyczny i terapeutyczny. Wieloletnie badania kliniczne nad dziećmi z pierwotnymi niedoborami odporności humoralnej udowodniły, że niedobór IgG jest wskazaniem do rozpoczęcia terapii substytucyjnej.

Pacjenci z pierwotnymi niedoborami odporności stanowią istotną grupę chorych z ciężkimi, uporczywie nawracającymi, a także przewlekłymi zakażeniami różnych narządów oraz zakażeniami uogólniającymi się, które mogą prowadzić do kalectwa lub nawet śmierci.

Pacjenci wymagają stałego leczenia substytucyjnego.

Epidemiologia:

Uśredniona częstość tych chorób to około 1 dziecko na 6 tys. urodzonych. Ponad 50% tych dzieci ma upośledzoną syntezę przeciwciał, co predysponuje je do wszelkiego typu zakażeń.

III. Opis programu:

1. Substancje czynne finansowane w ramach programu:

Preparaty immunoglobulin zawierających pełne niemodyfikowane cząsteczki IgG - fiolki zawierające lek do wlewów i.v. i do podań podskórnych.

Opis działania leku

Mechanizm działania: substytucja - uzupełnienie brakujących cząstek IgG.

2. Kryteria włączenia do programu:

* rozpoznanie pierwotnych zaburzeń odporności - według definicji WHO (World Health Organization report on Primary Immunodeficiences, Clinical and Experimental Immunology, Vol. 99 (Suppl.1), 1995),

* wykluczenie innych przyczyn zaburzeń odporności,

* stężenie IgG poniżej 400mg/dl jest wskazaniem do rozpoczęcia terapii substytucyjnej.

3. Schemat podawania leków:

1.1 Pierwsze podanie immunoglobulin w dawce 0,6-0,8 g/kg m.c. we wlewie i.v. wcelu znormalizowania poziomu stężenia IgG w surowicy (dawka może być podzielona na dwa wlewy w odstępie 24 godzin).

1.2 Kontynuacja leczenia substytucyjnego wlewami w dawce do 0,4 g/kg m. c. w odstępach 4 tygodniowych (modyfikacja dawki odpowiednio do udokumentowanego, osiągniętego ochronnego poziomu IgG w surowicy).

W przypadku postaci farmaceutycznej do podań podskórnych 1,6 g preparat powinien umożliwić osiągnięcie stałego poziomu IgG. Świadczeniobiorca może wymagać podania dawki nasycającej co najmniej 0,2 do 0,5 g/kg m.c. w okresie tygodnia (0,1 do 0,15 g/kg masy ciała w okresie jednego dnia.) Po osiągnięciu stałego poziomu skumulowanej dawki miesięcznej rzędu 0,4 do 0,8 g/kg m.c. należy oznaczyć stężenia minimalne w celu dostosowania dawek i odstępu pomiędzy dawkami.

Dawkowanie preparatów gammaglobulin do podawania podskórnego:

Podskórne preparaty gammaglobulin wydawane są przez szpital (Poradnia Immunologii Klinicznej) do domu. Świadczeniobiorca samodzielnie lub z pomocą podaje je przez pompę infuzyjną 1 raz w tygodniu. Sumaryczna miesięczna dawka odpowiada dawkom preparatów dożylnych. Świadczeniobiorca przetacza sobie ¼ dawki miesięcznej.

Określenie czasu leczenia w programie:

Czas leczenia w programie określa lekarz na podstawie kryteriów wyłączenia z programu.

4. Monitorowanie programu

Na monitorowanie programu składa się:

a) monitorowanie leczenia

W celu przeprowadzenia kwalifikacji pacjenta do udziału w programie i monitorowania leczenia świadczeniodawca jest zobowiązany wykonać w wyznaczonych terminach badania, których lista i harmonogram wykonania zawiera załącznik nr 1 do programu.

Dane dotyczące monitorowania leczenia należy gromadzić w dokumentacji pacjenta i każdorazowo przedstawiać na żądanie kontrolerom NFZ.

W dokumentacji pacjenta zarówno ambulatoryjnej jak i szpitalnej należy umieścić następujące informacje dotyczące programu:

* informacje dotyczące monitorowania leczenia programem,

* informacja na temat zakończenia leczenia i osiągniętego efektu terapeutycznego.

b) przekazywanie do NFZ zakresu informacji sprawozdawczo-rozliczeniowych ujętych w załączniku nr 4 do umowy.

5. Kryteria wyłączenia z programu:

* nadwrażliwość na immunoglobuliny lub inny składnik preparatu.

Towarzyszący niedoborowi IgG niedobór IgA z występowaniem przeciwciał przeciwko IgA wymaga leczenia w ośrodku z oddziałem intensywnej terapii.

6. Wymagania wobec świadczeniodawców udzielających świadczeń w ramach programu terapeutycznego, ujęto w załączniku nr 3 do Zarządzenia.

Załącznik  Nr 1

BADANIA DIAGNOSTYCZNE WYKONYWANE W RAMACH PROGRAMU

1. Badania przy kwalifikacji

1) morfologia krwi z rozmazem;

2) AlAT;

3) AspAT;

4) oznaczanie subpopulacji limfocytów;

5) oznaczanie poziomu immunoglobulin i podklas IgG lub swoistych przeciwciał;

6) proteinogram;

7) badanie czynności fagocytarnych i neutralizacji patogenów;

8) badanie ekspresji cząstek adhezyjnych;

9) badanie składowych dopełniacza;

10) test stymulacji limfocytów.

W przypadku preparatów gammaglobulin do podawania dożylnego lub podskórnego: badania wirusologiczne (zakażenia HBV, HCV) - przed włączeniem leczenia.

2. Monitorowanie leczenia

2.1 Immunoglobuliny dożylne

Badanie przeprowadzane przed każdym podaniem leku zgodnie z harmonogramem dawkowania co 4 tyg.:

a) morfologia krwi z rozmazem,

b) A1AT,

c) AspAT,

d) poziom IgG w surowicy.

Raz na 3 miesiące (przed podaniem immunoglobulin); w przypadku braku komplikacji raz na pół roku:

- oznaczanie stężenia immunoglobulin IgG i podklas IgG lub swoistych przeciwciał w surowicy krwi.

W przypadku wskazań dodatkowo:

a) IgA w surowicy krwi,

b) IgM w surowicy krwi.

Raz na 6 miesięcy:

- USG jamy brzusznej.

Powikłania infekcyjne stanowią wskazania do wykonania badań:

a) oznaczanie stężenia immunoglobulin IgG i podklas IgG lub swoistych przeciwciał w surowicy krwi.

b) IgA w surowicy krwi,

c) IgM w surowicy krwi,

d) USG jamy brzusznej.

2.2 Immunoglobuliny podskórne

Badania kontrolne są wykonywane standardowo co 4-6 miesięcy:

a) badania efektywności leczenia (stężenie IgG i podklas IgG lub swoistych przeciwciał),

b) morfologia krwi z rozmazem,

c) A1AT,

d) AspAT.

Raz na 6 miesięcy:

- USG jamy brzusznej.

Raz na rok:

- badania wirusologiczne (zakażenia HBV, HCV).

ZAŁĄCZNIK  Nr 14

Nazwa programu:

LECZENIE DYSTONII OGNISKOWYCH I POŁOWICZEGO KURCZU TWARZY

ICD-10

* G24.3 - kręcz karku

* G24.5 - kurcz powiek

* G24.4, G51.3 - połowiczy kurcz twarzy

* G24.8 - dystonia krtaniowa

* G 24.4 - dystonia twarzy

Dziedzina medycyny: neurologia, rehabilitacja

I. Cel programu:

Poprawa sprawności ruchowej pacjentów z dystonią mięśniową.

II. Opis problemu medycznego:

Dystonie mięśniowe są to zaburzenia ruchowe, charakteryzujące się występowaniem niezależnych od woli skurczów mięśniowych, powodujących mimowolne, niekontrolowane ruchy i ułożenia różnych części ciała. Zgodnie ze stanowiskiem Amerykańskiej Akademii Neurologii, stosowanie toksyny botulinowej w leczeniu dystonii ogniskowych (kurcz powiek, kręcz karku, dystonie krtaniowe) oraz połowiczego kurczu twarzy jest postępowaniem z wyboru. Ze względu na charakter objawów, dystonie w znacznym stopniu upośledzają sprawność dotkniętych nimi pacjentów, prowadząc często do inwalidztwa i izolacji społecznej.

III. Opis programu

Świadczeniobiorcy.

Kryteria kwalifikacji

1) komplet badań diagnostycznych świadczących o przeprowadzeniu diagnostyki różnicowej i dokumentujących rozpoznanie choroby podstawowej:

a) w kręczu karku u świadczeniobiorców poniżej 50 roku życia - badanie TK/MRI głowy, RTG kręgosłupa szyjnego, badanie poziomu miedzi lub ceruloplazminy, ocena przedniego odcinka oka w lampie szczelinowej,

b) w kurczu powiek - w wybranych przypadkach różnicowanie z miastenią(próba nużliwości mięśni),

c) w połowicznym kurczu twarzy - badanie TK lub MRI głowy;

2) wykluczenie miastenii i zespołu miastenicznego na podstawie wywiadu i badania neurologicznego (wykonanie dodatkowych badań jedynie w uzasadnionych przypadkach);

3) brak objawów uogólnionego zakażenia;

4) wykluczenie obecności stanu zapalnego w obrębie planowanego miejsca podania;

5) wykluczenie ciąży na podstawie wywiadu.

2. Określenie czasu leczenia w programie

Czas leczenia w programie określa lekarz na podstawie kryteriów wyłączenia z programu.

3. Kryteria wyłączenia

1) nadwrażliwość na kompleks neurotoksyny lub którykolwiek ze składników leku;

2) powstanie oporności na lek;

3) stwierdzenie miastenii lub zespołu miastenicznego;

4) objawy uogólnionego zakażenia;

5) zapalenie okolicy miejsca podania;

6) ciąża;

7) przyjmowanie leków hamujących transmisjęnerwowo-mięśniową (np. aminoglikozydy).

4. Schemat dawkowania leków w programie.

1. Dawkowanie

1.1 Botulinum A toxin a 500j. (Dysport)

Kręcz karku 500 - 1000 j.m.

Kurcz powiek 100 - 250 j.m.

Połowiczy kurcz twarzy 50 - 125 j.m. Dystonia krtaniowa 40 - 80 j.m.

Dystonia twarzy 100-400 j.m.

1.2 Botulinum A toxin a 100j. (Botox)

Kręcz karku 100 - 200 j.m.

Kurcz powiek 20 - 50 j.m.

Połowiczy kurcz twarzy 10 - 25 j.m. Dystonia krtaniowa 10 - 20 j.m.

Dystonia twarzy 20-80 j.m.

1.3 Botulinum A toxin a 100j. (Xeomin)

Kręcz karku 100 - 200 j.m.

Kurcz powiek 20 - 50 j.m.

Częstość podawania leku zależy od stanu klinicznego świadczeniobiorcy, maksymalnie 4 razy w okresie roku.

1. Badania przy kwalifikacji

1) morfologia krwi z rozmazem;

2) poziom miedzi;

3) poziom ceruloplazminy;

4) RTG kręgosłupa szyjnego;

5) tomografia komputerowa lub rezonans magnetyczny.

RTG kręgosłupa szyjnego - w przypadku leczenia świadczeniobiorców z kręczem karku. Tomografia komputerowa lub rezonans magnetyczny - w przpadku leczenia świadczeniobiorców z kręczem karku lub połowicznym kurczem twarzy.

5. Monitorowanie leczenia

EMG - badanie przeprowadzane w niektórych przypadkach zgodnie z harmonogramem dawkowania (w niektórych przypadkach uzasadniony jest wybór miejsca podania toksyny botulinowej przy pomocy badania EMG).

6. Monitorowanie programu

W celu przeprowadzenia kwalifikacji pacjenta do udziału w programie i monitorowania leczenia świadczeniodawca jest zobowiązany wykonać w wyznaczonych terminach badania, których lista i harmonogram wykonania zawiera załącznik nr 1 do programu.

Dane dotyczące monitorowania leczenia należy gromadzić w dokumentacji pacjenta i każdorazowo przedstawiać na żądanie kontrolerom NFZ. Świadczeniodawca jest zobowiązany do przekazywania do NFZ zakresu informacji sprawozdawczo -rozliczeniowych ujętych w załączniku nr 4 do umowy.

7. Wymagania wobec świadczeniodawców udzielających świadczeń w ramach programu terapeutycznego, ujęto w załączniku nr 3 do Zarządzenia.

Załącznik  Nr 1

Kwalifikacja pacjenta do udziału w programie	Badania laboratoryjne	Badania inne	Uwagi
	1. morfologia krwi z rozmazem 2. poziom miedzi 3. poziom celuroplazminy	1. RTG kręgosłupa szyjnego 2. tomografia komputerowa lub rezonans magnetyczny	RTG kręgosłupa szyjnego- w przypadku leczenia pacjentów z kręczem karku. Badania tomografia komputerowa lub rezonans magnetyczny tomografia komputerowa lub rezonans magnetyczny wykonywane u pacjentów z kręczem karku lub połowicznym kurczu twarzy.

Monitorowanie leczenia / termin wykonania badań	Badania laboratoryjne	Badania inne	Uwagi
Badanie przeprowadzane w niektórych przypadkach zgodnie z harmonogramem dawkowania.		1. badanie EMG	W niektórych przypadkach uzasadniony jest wybór miejsca podania toksyny botulinowej przy pomocy badania EMG.

ZAŁĄCZNIK  Nr 15

Nazwa programu:

LECZENIE SPASTYCZNOŚCI W MÓZGOWYM PORAŻENIU DZIECIĘCYM

ICD-10 G 80 - mózgowe porażenie dziecięce

Dziedzina medycyny: neurologia dziecięca, rehabilitacja

I. Cel programu:

Poprawa sprawności ruchowej dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym.

II. Opis problemu medycznego:

Mózgowe porażenie dziecięce oznacza różnorodne zaburzenia funkcji ruchowych dziecka, w następstwie uszkodzenia mózgu w czasie ciąży lub okresie okołoporodowym. Warunkiem rozpoznania jest nie postępujący charakter objawów i brak innych uchwytnych przyczyn.

Epidemiologia:

Częstość występowania 2 - 3 dzieci na każde 1000 żywo urodzonych. Obecnie w Polsce populację dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym szacuje się na 20 - 25 tysięcy.

III. Opis programu

Świadczeniobiorcy

1. Kryteria kwalifikacji

Do leczenia toksyną botulinową w ramach programu kwalifikują się świadczeniobiorcy spełniający następujące kryteria:

1) potwierdzone rozpoznanie mózgowego porażenia dziecięcego z towarzyszącą spastycznością ograniczającą funkcjonowanie dziecka lub zagrażającą rozwojem utrwalonych przykurczy mięśniowych i deformacji kostno-stawowych.

2) wiek 2-17 lat.

2. Określenie czasu leczenia w programie:

Czas leczenia w programie określa lekarz na podstawie kryteriów kwalifikacji i kryteriów wyłączenia z programu.

3. Kryteria wyłączenia

1) nadwrażliwość na kompleks neurotoksyny lub którykolwiek ze składników leku;

2) powstanie oporności na leczenie;

3) myastenia gravis;

4) objawy uogólnionego zakażenia;

5) zapalenie okolicy miejsca podania;

6) ciąża.

Schemat dawkowania leków w programie.

1. Dawkowanie Dysportu

Dawka całkowita leku, na jedno podanie 30 j/kg, podzielonych na poszczególne mięśnie zgodnie z wzorcem spastyczności i oceną lekarza.

2. Dawkowanie Botoxu

Maksymalna dawka całkowita leku na rok leczenia to 24 j/kg, podzielonych na poszczególne mięsnie i sesje terapeutyczne zgodnie z wzorcem spastyczności i oceną lekarza.

Badania diagnostyczne wykonywane w ramach programu

1. Badania przy kwalifikacja

Morfologia krwi z rozmazem.

2. Monitorowanie leczenia

EMG - badanie przeprowadzane zgodnie z harmonogramem dawkowania (w niektórych przypadkach uzasadniony jest wybór miejsca podania toksyny botulinowej przy pomocy badania EMG).

W celu przeprowadzenia kwalifikacji pacjenta do udziału w programie i monitorowania leczenia świadczeniodawca jest zobowiązany wykonać w wyznaczonych terminach badania, których lista i harmonogram wykonania zawiera załącznik nr 1 do programu.

Dane dotyczące monitorowania leczenia należy gromadzić w dokumentacji pacjenta i każdorazowo przedstawiać na żądanie kontrolerom NFZ.

Świadczeniodawca jest zobowiązany do przekazywania do NFZ zakresu informacji sprawozdawczo -rozliczeniowych ujętych w załączniku nr 4 do umowy.

Wymagania wobec świadczeniodawców udzielających świadczeń w ramach programu terapeutycznego, ujęto w załączniku nr 3 do Zarządzenia.

Załącznik  Nr 1

Kwalifikacja pacjenta do udziału w programie	Badania laboratoryjne	Badania inne	Uwagi
	1. morfologia krwi z rozmazem

Monitorowanie leczenia / termin wykonania badań	Badania laboratoryjne	Badania inne	Uwagi
Badanie przeprowadzane zgodnie z harmonogramem dawkowania.		1. badanie EMG	W niektórych przypadkach uzasadniony jest wybór miejsca podania toksyny botulinowej przy pomocy badania EMG.

ZAŁĄCZNIK  Nr 16

Nazwa programu:

LECZENIE STWARDNIENIA ROZSIANEGO

ICD-10 G.35 - stwardnienie rozsiane

Dziedzina medycyny: neurologia

I. Cel programu:

a) zmniejszenie odsetka osób niepełnosprawnych dotkniętych SM pozwalające na powrót chorych do czynnego życia i pracy zawodowej,

b) poprawa sprawności ruchowej,

c) powstrzymanie postępu choroby, zapobieganie wystąpieniu lub pogłębianiu się inwalidztwa.

II. Opis problemu medycznego

Stwardnienie rozsiane (SM) jest zapalną chorobą demielinizacyjną istoty białej ośrodkowego układu nerwowego, która dotyczy osób dorosłych młodych i w średnim wieku. Przyczyną tej choroby jest rozpad osłonek mielinowych w wyniku zniszczenia ich przez proces autoimmunologiczny.

W początkowym okresie u około 80% pacjentów choroba przebiega w postaci nawrotów i remisji stwardnienia rozsianego (RRSM), a następnie u większości z tych chorych rozwija się wtórnie postępująca postać (SPSM).

Epidemiologi:

Choroba zazwyczaj występuje pomiędzy 20, a 40 rokiem życia i dwukrotnie częściej dotyczy kobiet niż mężczyzn. Jest to druga co do częstości przyczyna inwalidztwa neurologicznego w tej grupie wiekowej. Choroba występuje z częstością 30-100 zachorowań na 100000 mieszkańców.

III. Opis programu

Substancja czynna finansowana w ramach programu: interferon beta-1b, interferon beta-1a, octan glatirameru.

Postać farmaceutyczna, dawka:

interferon beta-1b: fiolka 0,3 mg

interferon beta-1a: ampułkostrzykawka a 22μg lub 44μg lub fiolka 30μg

octan glatirameru: fiolki zawierające liofilizat 20 mg lub ampułkostrzykawka 20 mg.

Opis działania leku

Interferon beta: W leczeniu immunomodulującym SM stosuje się Interferon beta-1a, Interferon beta-1b. Szczegółowy mechanizm działania Interferonu beta nie jest jeszcze znany. Wiadomo jednak, iż lek ten ma redukować ogniska zapalne poprzez modulację układu immunologicznego. Interferon beta posiada własności immunomodulacyjne, antywirusowe a także antyproliferacyjne. Interferon beta ma zmniejszać częstość rzutów choroby i ograniczać występowanie ciężkich rzutów choroby oraz opóźniać postęp choroby.

Octan glatirameru: Mechanizm działania octanu glatirameru nie jest jeszcze znany. Uważa się, że wchodzi on w reakcję krzyżową z białkiem zasadowym mieliny na poziomie humoralnym jak i komórkowym. Octan glatirameru wykazuje duże powinowactwo do cząstek antygenu zgodności tkankowej MHC klasy II, z którymi wiąże się na powierzchni komórek prezentujących antygen. Wiązanie octanu glatirameru z cząsteczką MCHC II na powierzchni komórek prezentujących antygen powoduje dwa swoiste działania, które spowalniają postęp stwardnienia rozsianego: indukcję swoistych limfocytów T supresorowych oraz hamowanie swoistych limfocytów T efektorowych. Przyjmuje się, że oba te działania zostają zapoczątkowane miejscowo na poziomie komórek limfoidalnych w pobliżu miejsca wstrzyknięcia. Nie ma dowodów na to, ze octan glatirameru wykazuje ogólnoustrojowe działanie immunosupresyjne, nie mniej jednak nie można całkowicie wykluczyć tej możliwości.

2. Kryteria włączenia do programu:

Leczenie stwardnienia rozsianego
interferonem beta	octan glatirameru
- wiek powyżej 16 roku życia, - rozpoznanie klinicznie stwardnienia rozsianego jest poprzedzone odpowiednio długą obserwacją neurologiczną- przynajmniej 2 rzuty w ciągu 2 ostatnich lat,	Tylko kontynuacja leczenia pacjentów włączonych do dnia 31 grudnia 2007.
- rozpoznanie postaci rzutowej SM oparte jest na kryteriach diagnostycznych McDonald (Polman i wsp. 2005); włącznie z badaniami rezonansem magnetycznym, - co najmniej 21 punktów wg punktowego systemu kwalifikacji, - pisemna deklaracja współpracy przy realizacji programu ze strony pielęgniarki środowiskowej obejmującej opieką pacjenta.

Punktowy system kwalifikacji do leczenia stwardnienia rozsianego interferonem beta:

a) wiek chorego/chorej

16 - 40 lat 6 pkt.

40 - 60 lat 3 pkt.

powyżej 60 lat 1 pkt.

b) czas trwania choroby

0 - 3 lat 6 pkt

3 - 6 lat 3 pkt.

6 - 10 lat 2 pkt.

powyżej 10 lat 1 pkt.

c) postać choroby

rzutowa bez objawów ubytkowych 5 pkt

d) liczba rzutów choroby w ostatnim roku

3 - 4/ rok 5 pkt.

1 - 2 /rok 4 pkt.

6 - 7 / rok 2 pkt.

rzadziej niż 1 x w roku 1 pkt.

częściej niż 7/ rok 0 pkt.

e) stan neurologiczny w okresie międzyrzutowym (przy rozpoczynaniu leczenia)

- objawy nieznacznie upośledzające układu ruchu (chory samodzielnie chodzący)

EDSS 0 - 2 6 pkt

EDSS 2 - 4 3 pkt

EDSS 4 - 5 2 pkt

EDSS >5 1 pkt

3. Schemat podawania leku:

Interferon beta:

- interferon beta-1b: 0,25 mg s.c. co drugi dzień,

- interferon beta-1a: 22μg, 44μg s.c. lub 30μg i.m. w zależności od tolerancji raz lub 3 w tygodniu (dawkowanie zależy od rodzaju preparatu).

Octan glatirameru:

Zalecane dawkowanie wynosi 20 mg octanu glatirameru we wstrzyknięciu podskórnym, raz na dobę.

Określenie czasu leczenia w programie:

Leczenie trwa do 24 miesięcy.

A. Ocena skuteczności leczenia po pełnych 12 miesiącach.

1. Liczba i ciężkość rzutów w trakcie leczenia nie uległy redukcji,

2. Progresja choroby mimo leczenia, co oznacza pogorszenie się stanu neurologicznego o co najmniej 1 punkt w skali EDSS utrzymujące się przez co najmniej 3 miesiące,

3. Przejście rzutowo-remisyjnej postaci SM we wtórnie postępujący SM, w skali EDSS > 6 punktów.

B. Kryteria, które powinny być spełnione aby przedłużyć leczenie interferonem beta o kolejne 12 miesięcy (w sumie 36 miesięcy):

1. Brak rzutów lub redukcja liczby rzutów o minimum 50% w ciągu ostatnich 18 miesięcy leczenia.

2. Brak progresji choroby w okresie 2 lat leczenia: różnica w skali EDSS poniżej 1 punktu.

3. Brak wyraźnych cech aktywności i progresji choroby w badaniu kontrastowym MRI (z gadoliną) po 24 miesiącach leczenia.

4. Monitorowanie programu

Na monitorowanie programu składa się:

a) monitorowanie leczenia.

W celu przeprowadzenia kwalifikacji pacjenta do udziału w programie i monitorowania leczenia świadczeniodawca jest zobowiązany wykonać w wyznaczonych terminach badania, których lista i harmonogram wykonania zawiera załącznik nr 1 do programu.

Dane dotyczące monitorowania leczenia należy gromadzić w dokumentacji pacjenta i każdorazowo przedstawiać na żądanie kontrolerom NFZ.

b) przekazywanie do NFZ zakresu informacji sprawozdawczo -rozliczeniowych ujętych w załączniku nr 4 do umowy.

5. Kryteria wyłączenia z programu:

Leczenie stwardnienia rozsianego
interferonem beta	glatiramer
- nadwrażliwość na interferon, - współtowarzysząca inna postać choroby, - ciąża, - zdekompensowana niewydolność wątroby - (enzymy wątrobowe 2x powyżej normy), - zaburzenia czynności tarczycy (bez eutyreozy), - depresja nie poddająca się leczeniu, - padaczka, - przeciwwskazania wymienione w ulotce producenta leku.	- nadwrażliwość na octan glatirameru lub mannitol; - współtowarzysząca inna postać choroby; - obciążenie innymi schorzeniami, które mogą zmniejszyć skuteczność takiego leczenia; - ciąża,

6. Wymagania wobec świadczeniodawców udzielających świadczeń w ramach programu terapeutycznego, ujęto w załączniku nr 3 do Zarządzenia.

Załącznik  Nr 1

Kwalifikacja pacjenta do udziału w programie	Badania laboratoryjne	Badania inne	Uwagi
	1. badania biochemiczne w tym oceniające funkcję nerek, wątroby, TSH 2. badanie ogólne moczu, 3. morfologia krwi z rozmazem.	4. rezonans magnetyczny lub TK 5. wzrokowe potencjały wywołane (WPW) 6. w przypadkach wątpliwych wskazane badanie białka oligoklonalnego IgG w płynie mózgowo-rdzeniowym

Monitorowanie leczenia / termin wykonania badań	Badania laboratoryjne	Badania inne	Uwagi
	Badania laboratoryjne j.w. przez pierwsze 6 miesięcy leczenia, kontrola co 3 miesiące, następnie co 6 miesięcy	1. rezonans magnetyczny - po 12 i 24 miesiącach leczenia

ZAŁĄCZNIK  Nr 17

Nazwa programu:

LECZENIE REUMATOIDALNEGO ZAPALENIA STAWÓW (RZS) I MŁODZIEŃCZEGO IDIOPATYCZNEGO ZAPALENIA STAWÓW (MIZS) O PRZEBIEGU AGRESYWNYM

Uwaga: zgodnie z § 13. ust. 2. Zarządzenia Nr 93/2008/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 22 października 2008 r.: "Udzielanie świadczeniobiorcy świadczeń w ramach hospitalizacji, hospitalizacji planowej i leczenia "jednego dnia" może być realizowane, jeżeli cel leczenia w danym przypadku nie może być osiągnięty przez leczenie ambulatoryjne".

ICD- 10 M 05 (Serododatnie reumatoidalne zapalenie stawów)

M 06 (Seroujemne reumatoidalne zapalenie stawów)

M 08 (Młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów)

Dziedzina medycyny: reumatologia

I. Cele programu:

1. uzyskanie kontroli nad aktywnością choroby - indukcja i utrzymanie remisji (zgodnie z kryteriami EULAR);

2. poprawa jakości życia chorych, poprzez umożliwienie pacjentom z reumatoidalnym zapaleniem stawów o przebiegu agresywnym, powrotu do pełnej aktywności życiowej, możliwie bez konieczności ciągłej terapii;

3. zmniejszenie liczby powikłań stawowych i pozastawowych u pacjentów, jak również ograniczenie negatywnego wpływu działań niepożądanych, związanych z ciągłą farmakoterapią;

4. ograniczenie niepełnosprawności chorych z powodu rzs i mizs.

5. zniesienie barier fizycznych w dostępie do leczenia (zmniejszenie odległości miedzy miejscem realizacji programu, a miejscem zamieszkania pacjenta poprzez zwiększenie liczby placówek realizujących program. Świadczeniodawca wykonujący program w danym województwie jest zobowiązany do zorganizowania podania leku pacjentom uczestniczącym w programie, za pośrednictwem świadczeniodawców w powiatach województwa, z uwzględnieniem zarówno dostępności dla świadczeniobiorców, jak i optymalizacji ponoszonych przez płatnika kosztów podania leku.

II. Opis problemu medycznego

Reumatoidalne zapalenie stawów (rzs) jest przewlekłą, zapalną, układową chorobą tkanki łącznej, o podłożu autoimmunologicznym, charakteryzującą się nieswoistym, symetrycznym zapaleniem błony maziowej, występowaniem zmian pozastawowych i powikłań narządowych. Choroba prowadzi do uszkodzenia integralności strukturalnej i funkcjonalnej narządu ruchu oraz narządów wewnętrznych, czego konsekwencjami są niepełnosprawność, kalectwo i przedwczesna śmierć chorych.

Przebieg choroby jest uwarunkowany wzajemnym oddziaływaniem na organizm elementów inicjujących proces chorobowy oraz mechanizmów odpowiedzialnych za jego rozwój. Komórki stale obecne w stawie, tj. fibroblasty, makrofagi i komórki dendrytyczne, poddawane są działaniom komórek infiltrujących błonę maziową stawu, limfocytów T i B, monocytów i mastocytów. Interakcja między różnymi komórkami a tkanką błony maziowej wyzwala działanie cząsteczek adhezyjnych, które biorą udział w dalszych oddziaływaniach międzykomórkowych oraz w prezentacji antygenu, sekrecji cytokin i enzymów odpowiedzialnych za degradację macierzy.

RZS charakteryzuje się symetrycznym zajęciem stawów. Na początku zajęte są stawy rąk (stawy międzypaliczkowe bliższe, stawy śródręczno-paliczkowe), stawy nadgarstkowe, stawy stóp (stawy międzypaliczkowe stóp, stawy śródstopno-paliczkowe), potem także inne stawy (stawy kolanowe, barkowe, łokciowe, biodrowe, skokowe, skroniowo-żuchwowe, szyjny odcinek kręgosłupa). Występuje bolesność, obrzęk oraz ograniczenie ruchomości zajętych stawów. W późnym okresie widoczne są deformacje stawów (podwichnięcia, deformacje typu łabędziej szyjki/palce butonierkowe, odchylenie łokciowe). Choroba atakuje także tkanki okołostawowe oraz pozastawowe.

Objawy pozastawowe rzs to: guzki reumatoidalne, zajęcie serca i płuc, objawy oczne, zajęcie układu nerwowego, zespół Felty'ego, zapalenie naczyń, zespół Sjögrena, amyloidoza.

Przebieg kliniczny stanowi podstawę do wyodrębnienia następujących typów choroby:

- typ samoograniczający - cechuje go łagodny przebieg, rzadkie występowanie czynnika reumatoidalnego, dobra odpowiedź na leki modyfikujące, częściej niż w innych typach występuje pełna remisja choroby;

- typ z niewielką progresją choroby - słabsza odpowiedź na leczenie lekami modyfikującymi przebieg choroby, stały powolny postęp zmian stawowych;

- typ z szybką progresją choroby - wysokie miano czynnika reumatoidalnego u większości chorych od początku choroby, ograniczona odpowiedź na tradycyjne leki modyfikujące, stała szybka progresja zmian i postępująca destrukcja stawów, szybki rozwój niepełnosprawności i inwalidztwa.

Młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów (mizs) jest najczęstszą przewlekłą artropatią w wieku rozwojowym. Pojęcie to jest wspólne dla zapaleń stawów rozpoczynających się przed 16 rokiem życia i trwających co najmniej 6 tygodni. Warunkiem jest wykluczenie innych przyczyn zapaleń stawów jak np. infekcyjne zapalenie stawów, reaktywne zapalenie stawów, alergiczne i toksyczne zapalenie stawów, artropatie występujące w przebiegu chorób nowotworowych, chorób krwi, chorób metabolicznych i in.

Obraz kliniczny początkowego okresu choroby (pierwszych 6 miesięcy) warunkuje dalszy jej przebieg. Wyróżniamy 3 podstawowe typy początku mizs:

1. początek uogólniony (ok. 20% chorych), przebiegający z hektyczną gorączką, wysypkami, powiększonymi węzłami chłonnymi oraz wątrobą i/lub śledzioną, z objawami zapalenia stawów i błon surowiczych;

2. początek wielostawowy (ok. 30% chorych) przebiegający z zapaleniem, co najmniej 5 stawów, stanami podgorączkowymi, miernym podwyższeniem wskaźników ostrej fazy, obniżeniem wartości Hb, obecnością czynnika reumatoidalnego klasy IgM;

3. początek z zajęciem niewielu stawów (ok. 50% chorych), który przebiega z zapaleniem 1-4 stawów, brakiem cech uogólnienia procesu, zapaleniem błony naczyniowej przedniego odcinka oka, prawidłowymi zazwyczaj wskaźnikami zapalnymi, obecnością przeciwciał przeciwjądrowych.

Przebieg choroby ma charakter przewlekły z nawracającymi okresami zaostrzeń i poprawy. U dzieci, które zachorowały wcześnie często spotyka się zaburzenia rozwojowe.

Konsekwencją choroby jest kalectwo narządu ruchu, możliwość zmian w narządzie wzroku, ryzyko rozwoju amyloidozy a nawet (w przypadku początku uogólnionego) ryzyko zejścia śmiertelnego.

U części chorych przebieg mizs jest bardzo agresywny, postępujący i oporny na standardowe leczenie (sterydy, leki modyfikujące przebieg choroby, leki immunosupresyjne, NLPZ). Dotyczy to zarówno postaci o początku uogólnionym i wielostawowym, gdzie szybko dochodzi do inwalidztwa w obrębie narządu ruchu i/lub do skrobiawicy, jak i o początku z zajęciem niewielu stawów, z zapaleniem błony naczyniowej oka doprowadzającym do ciężkiego uszkodzenia narządu wzroku.

Epidemiologia

Rzs jest rozpoznawane u osób powyżej 16 roku życia. Dotyczy 0.8% - 2% ogólnej populacji, roczna zachorowalność 60 - 80 przypadków/100.000. Kobiety chorują 2-4 częściej niż mężczyźni. Szczyt zachorowań przypada na okres między 30 a 50 r. W Polsce choroba jest przyczyną niepełnosprawności i/lub inwalidztwa około 400 tysięcy osób. Szacuje się, że co czwarty chory na rzs wymaga wymiany dużego stawu. Po 5 latach choroby 50 % chorych na rzs traci zdolność do pracy, a po 10 latach liczba ta wzrasta do 100%.

Zapadalność na mizs w Polsce kształtuje się na poziomie 5-6 zachorowań na 100 000 dzieci.

Włączani do programu pacjenci z innymi niż wymienione w opisie programu postaciami mizs i rzs (z pominięciem wartości DAS), u których występuje zapalenie błony naczyniowej oka, postać uogólniona (Zespół Stilla) oraz z rzs powikłanym krioglobulinemią stanowią kazuistyczne przypadki.

III. A. Opis programu

1. Substancje czynne finansowane w ramach programu:

a. Leki biologiczne:

Opis działania leków biologicznych

Adalimumab jest rekombinowanym ludzkim przeciwciałem monoklonalnym uzyskiwanym metodami inżynierii genetycznej. Wiąże się swoiście z ludzkim czynnikiem martwicy nowotworów (TNFα) i hamuje jego aktywność poprzez blokowanie jego wiązania z receptorami TNF p55 i p75 na powierzchni komórki. Adalimumab wpływa również na odpowiedź biologiczną wywoływaną lub regulowaną przez TNFα, w tym zmiany stężenia cząsteczek adhezji międzykomórkowej odpowiedzialnych za migrację leukocytów (ELAM-1, VCAM-1 ICAM-1). U chorych na rzs po leczeniu adalimumabem występuje szybkie zmniejszenia poziomów czynników ostrej fazy zapalenia (białko C-reaktywne, OB), cytokin (IL-6) oraz metaloproteinaz macierzy (MMP-1, MMP-3). Zwykle występuje również poprawa parametrów hematologicznych przewlekłego procesu zapalnego.

Etanercept jest białkiem receptorowym p75 Fc wiążącym się z ludzkim czynnikiem martwicy nowotworów (TNFα) produkowanym metodą rekombinacji genetycznej. Etanercept jest dimerem chimerycznego białka i stanowi połączenie domeny receptora 2 ludzkiego TNF (TNFR2/p75) wiążącej się z zewnątrzkomórkowymi ligandami z domeną Fc ludzkiej IgG₁. Mechanizm działania etanerceptu polega na kompetycyjnym hamowaniu łączenia się TNFα z jego powierzchniowymi receptorami komórkowymi TNFR, co sprawia, że TNFα staje się biologicznie nieaktywny. Etanercept może także modulować odpowiedzi biologiczne kontrolowane przez inne cząsteczki (np. cytokiny, cząsteczki adhezyjne lub proteinazy), które są indukowane lub regulowane przez TNFα. Zastosowanie etanerceptu u chorych na rzs powoduje u dużej części chorych istotne zmniejszenie bolesności i obrzęku stawów oraz poprawę niektórych innych parametrów służących do oceny nasilenia choroby.

Infliximab jest chimerycznym ludzko-mysim przeciwciałem monoklonalnym, wiążącym się z dużym powinowactwem zarówno z rozpuszczalną, jak i transbłonową formą ludzkiego czynnika martwicy nowotworu alfa (TNFα- tumor necrosis factor) ale niewiążącym się z limfotoksyną. Zwiększone stężenie TNFα oznaczane w stawach pacjentów chorych na rzs koreluje z większą aktywnością choroby.

Infliksymab hamuje funkcjonalną aktywność TNFα, wykazując silne działanie przeciwzapalne. Tworzy stabilne kompleksy z ludzkim TNFα, co jest równoznaczne z utratą aktywności biologicznej przez ten czynnik.

W rzs leczenie infliksymabem zmniejsza naciek komórek zapalnych w obrębie objętych stanem zapalnym stawów, jak również ekspresję cząsteczek odpowiedzialnych za adhezję komórkową, chemotaktyczność i degradację tkanek. Po leczeniu występuje zmniejszenie stężenia interleukiny 6 (IL-6) i białka C-reaktywnego (CRP) w surowicy, oraz zwiększenie stężenia hemoglobiny u pacjentów z wyjściową niedokrwistością.

Rytuksymab jest chimerycznym ludzko-mysim przeciwciałem monoklonalnym, uzyskiwanym z kultur tkankowych komórek jajnika chomika chińskiego z zastosowaniem metod inżynierii genetycznej. Wiąże się wybiórczo z antygenem przezbłonowym CD20 występującym na powierzchni prawidłowych i zmienionych limfocytów B, a nieobecnym na pozostałych komórkach. Rytuksymab powoduje śmierć komórek zawierających antygen CD20 (liza komórek następuje w wyniku mechanizmów zależnych zarówno od układu dopełniacza, jak i związanych z cytotoksycznością komórkową zależną od przeciwciał oraz na drodze apoptozy), a ponieważ komórki macierzyste limfocytów B są pozbawione antygenu CD20, populacja limfocytów B może zostać odbudowana po zakończeniu terapii. Zastosowanie rytuksymabu zmniejsza aktywność procesu zapalnego u chorych z rzs.

Metotreksat podskórny - klasyczny lek DMARD podawany razem z lekiem biologicznym:

Metotreksat podskórny) - należy do grupy klasycznych leków modyfikujących przebieg choroby (DMARD). Jest najczęściej stosowanym lekiem tej grupy w leczeniu rzs. Metotreksat hamuje produkcję i uwalnianie interleukiny l (IL-1) w hodowlach komórek jednojądrowych krwi obwodowej, a także synowiocytów, obniża stężenie interleukiny 6 (IL-6) we krwi osób leczonych. W sposób pośredni, zmniejszając stężenie IL-1, zmniejsza produkcję metaloproteaz w fibroblastach. Zmniejsza syntezę nadtlenków przez granulocyty i ekspresję białek adhezyjnych na tych komórkach. Hamuje także proliferację limfocytów w hodowlach komórek jednojądrowych krwi obwodowej.

Leflunomid należy do grupy klasycznych leków modyfikujących przebieg choroby (DMARD). Aktywny metabolit leflunomidu hamuje enzym dehydrogenazę dihydroorotanu i wykazuje właściwości antyproliferacyjne. Ten szlak metaboliczny jest szczególnie istotny dla aktywowanych limfocytów T. Leflunomid hamuje również działanie TNFα, który odgrywa podstawową rolę w kaskadzie cytokin biorących udział w procesie zapalnym w przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów.

Świadczeniobiorcy

Leki biologiczne

I. Kwalifikacja do programu

A. Kryteria kwalifikacji do leczenia biologicznego w ramach programu

1. Pacjent jest kwalifikowany do programu i kolejnych rzutów leczenia biologicznego przewidzianych przez program przez Zespół Koordynacyjny ds. Leczenia Biologicznego w Chorobach Reumatycznych. w ramach świadczenia: "Kwalifikacja i weryfikacja leczenia biologicznego przez Zespół Koordynacyjny w programie leczenia rzs i mizs".

2. Wymagane dane pacjentów zgłoszonych do kwalifikacji, w tym dane personalne (wskazane w aplikacji komputerowej obsługującej rejestr) oraz dane opisujące stan kliniczny (wymienione w opisie programu i powtórzone w aplikacji komputerowej obsługującej rejestr) muszą zostać zapisane w rejestrze "Ewidencja pacjentów z rzs i mizs", za pośrednictwem aplikacji komputerowej.

Finansowanie zastosowania substancji czynnych wymienionych w opisie programu (z wyjątkiem metotreksatu podskórnego dla pacjentów uprzednio zakwalifikowanych do programu leczenia tą formą leku) nastąpi dopiero po dokonaniu kwalifikacji przez Zespół Koordynujący.

3. Kwalifikacja do programu dotyczy pacjentów z rzs i mizs, u których nastąpiło niepowodzenie w stosowaniu terapii co najmniej dwoma tradycyjnymi lekami modyfikującymi przebieg choroby:

W przypadku rzs przez okres minimum 6 miesięcy każdy, w tym terapii maksymalnymi dawkami metotreksatu (ewentualnie w postaci podskórnej) wskazanymi w opisie programu przez okres przynajmniej 3 miesięcy (o ile nie było objawów nietolerancji, zmuszających do ich zmniejszenia).

W przypadku mizs przez okres minimum 3 miesięcy każdy, w tym maksymalną dawką metotreksatu również podskórnego przez okres 3 miesięcy. Okres leczenia metotreksatem, jako jednym z dwóch leków, musi uwzględniać dodatkowo okres dochodzenia do dawkowania maksymalnego. U dzieci do 16 r. życia stosowana dawka metotreksatu powinna wynosić 10-20mg/m² (max.25mg/tydzień).

4. Do programu mogą zostać włączeni chorzy z rzs i mizs, o agresywnym przebiegu choroby (u chorych z rzs stopień aktywności schorzenia określony jako DA828 >5, 1, którego wartość była określona dwukrotnie w odstępie 1 miesiąca (w trakcie 2 badań lekarskich)).Zespół Koordynacyjny kwalifikuje do programu pacjentów zgłoszonych do kwalifikacji za pośrednictwem aplikacji komputerowej obsługującej rejestr "Ewidencja pacjentów z rzs i mizs".

Powyższe nie dotyczy kwalifikacji do leczenia rzs lekiem drugiego rzutu, w przypadku niepowodzenia w leczeniu lub nietolerancji pierwszorzutowego leku biologicznego

5. Do programu kwalifikowani są również pacjenci z rzs z dominującym zajęciem kończyn dolnych, u których aktywność choroby wyrażona współczynnikiem DAS jest wyższa niż 3,7.

Do programu kwalifikowani są pacjenci z mizs z następującymi objawami:

5 lub więcej obrzękniętych stawów i obecność 3 lub więcej stawów o ograniczonej ruchomości, z towarzyszącym bólem, tkliwością lub obiema tymi cechami.

6. Do programu włączani są także pacjenci z innymi niż wyżej wymienione postacie mizs i rzs (niezależnie od wartości DAS 28 i DAS):

* zapalenie błony naczyniowej oka,

* postać uogólniona (Zespół Stilla),

* z rzs powikłanym krioglobulinemią,

* w przypadkach wymienionych w ust. 3, w których pacjentowi grozi kalectwo lub zagrożone jest jego życie, decyzją Zespołu Koordynującego, leczenie biologiczne może być rozpoczęte jeszcze przed zakończeniem obowiązkowego dla pozostałych postaci rzs i mizs okresu leczenia klasycznymi lekami DMARD.

W przypadku kobiet wymagana jest zgoda na świadomą kontrolę urodzeń do 6 miesięcy po zastosowaniu ostatniej dawki etanerceptu, infliximabu i adalimumabu, a w przypadku zastosowania rytuksymabu pacjentka musi wyrazić zgodę na świadomą kontrolę urodzeń do 12 miesięcy po zastosowaniu ostatniej dawki.

B. Zasady kwalifikacji do leczenia lekami biologicznymi

1. w rzs

1.1 Leczeniem pierwszorzutowym w ramach programu dla pacjentów chorych na rzs jest inhibitor TNF alfa, który uzyskał status terapii inicjującej. Terapia inicjująca to najmniej kosztowna z punktu widzenia płatnika publicznego technologia medyczna (biorąc pod uwagę koszty podania, ilość podań, wymaganą dawkę, koszt pojedynczej dawki oraz koszt utylizacji niewykorzystanej części leku ponoszony przez świadczeniodawców). Terapia ta jest wskazywana w komunikacie Ministra Zdrowia raz na 6 miesięcy, po negocjacjach cenowych z podmiotami odpowiedzialnymi.

1.2. Leczeniem drugorzutowym w ramach programu dla pacjentów chorych na rzs jest drugi pod względem wysokości kosztów terapii pacjenta inhibitor TNF alfa lub rytuksymab pod warunkiem spełnienia kryteriów kosztowych wyznaczonych dla terapii drugorzutowej.

Terapia drugorzutowa jest wskazywana w komunikacie Ministra Zdrowia raz na 6 miesięcy, po negocjacjach cenowych przeprowadzonych z podmiotami odpowiedzialnymi.

1.3. Leczeniem trzeciorzutowym w ramach programu dla pacjentów chorych na rzs jest rytuksymab.

W ramach programu dopuszcza się zastosowanie kolejno nie więcej niż dwóch inhibitorów TNF alfa u jednego pacjenta.

2.w mizs

2.1 Świadczeniobiorcy z mizs zakwalifikowani do programu, kwalifikowani są do leczenia inhibitorami TNF alfa:

- w przypadku adalimumabu leczeniem mogą zostać objęci chorzy w wieku 13 lat i powyżej

- w przypadku etanerceptu leczeniem mogą zostać objęci chorzy powyżej 4 roku życia.

b. U dzieci w wieku 13 lat i powyżej produkt leczniczy używany w terapii mizs jest wskazywany w komunikacie Ministra Zdrowia raz na 6 miesięcy, po negocjacjach cenowych z podmiotami odpowiedzialnymi.

c. Produkt leczniczy wskazywany w komunikacie Ministra Zdrowia to najmniej kosztowna z punktu widzenia płatnika publicznego technologia lekowa (biorąc pod uwagę koszty podania, ilość podań, wymaganą dawkę, koszt pojedynczej dawki oraz koszt utylizacji niewykorzystanej części leku ponoszony przez świadczeniodawców).

d. C. Kryteria włączenia do programu pacjentów leczonych uprzednio w ramach farmakoterapii niestandardowej.

e. Do programu włączani są również pacjenci już leczeni w ramach farmakoterapii niestandardowej, cząsteczkami leków anty-TNFα (adalimumabem, etanerceptem lub infliksimabem), nieujętymi wcześniej w opisach programów lub rytuksymabem zgodnie ze wskazaniami wymienionymi w programie.

f. Pacjent jest kwalifikowany do ponownego leczenia lekiem, którego zastosowanie wywołało niski poziom aktywności choroby lub remisję

g. W przypadku, gdy uprzednio zastosowane leczenie było zbyt krótkie (w rozumieniu zapisów programu), by spowodowało niski poziom aktywności choroby lub remisję, w przypadku wystąpienia przerwy zmuszającej do zastosowania terapii od początku, należy ją kontynuować z użyciem terapii inicjującej.

h. Warunkiem włączenia do programu jest wykazanie w dokumentacji medycznej adekwatnej odpowiedzi na leczenie, zgodnie z definicją zawartą w przedmiotowym programie.

D. Kryteria ponownego włączenia do programu

Świadczeniobiorca, u którego zaprzestano podawania leku wymienionego w przedmiotowym programie i zastosowanego zgodnie z jego zapisami, z powodu uzyskania niskiej aktywności choroby lub wejścia w remisję i u którego w trakcie badania kontrolnego stwierdzono nawrót choroby (u chorych na rzs wzrost wartości DA828 lub DAS o więcej niż 1, 2 w stosunku do wartości obliczonej w momencie odstawienia leku, ale DAS 28 nie może być mniejsze niż 3,2, a DAS nie może być mniejszy niż 3,0), jest włączany do leczenia w ramach przedmiotowego programu bez wstępnej kwalifikacji.

Pacjent jest kwalifikowany do ponownego leczenia lekiem, którego zastosowanie wywołało niski poziom aktywności choroby lub remisję.

E. Kryteria i warunki zamiany terapii inicjującej na inną:

1. Pacjent, będący w trakcie terapii przy użyciu innej cząsteczki leku anty TNF-α, niż w terapii inicjującej i u którego występuje adekwatna odpowiedź na prowadzoną terapię, nie ma zamienianej aktualnie stosowanej terapii na inną.

2. Terapia inicjująca będzie prowadzona w najniższej, zarejestrowanej jako skuteczna dawce.

3. Każdorazowo zmiana terapii inicjującej wymaga uzyskania zgody Zespołu Koordynującego.

4. Zamiana terapii inicjującej na terapię inną cząsteczką leku anty-TNF α, stosowaną razem z metotreksatem, lub jako monoterapia wymienioną w przedmiotowym terapeutycznym programie zdrowotnym, możliwa jest tylko w sytuacjach wymienionych poniżej:

1) braku skuteczności stosowania terapii inicjującej po 3 miesiącach jej stosowania;

2) wystąpienia nadwrażliwości na aktywną cząsteczkę leku biologicznego lub substancje pomocnicze;

3) wystąpienia nadwrażliwości na cząsteczkę metotreksatu lub wystąpienie działań niepożądanych związanych z podaniem metotreksatu i w związku z tym, brakiem możliwości zastosowania aktywnej cząsteczki leku biologicznego ewentualnie wskazanej jako terapia inicjująca jeśli ta musi być stosowana wraz z metotreksatem;

4) wystąpienia istotnych działań niepożądanych związanych z podaniem aktywnej cząsteczki leku biologicznego, których uniknięcie jest możliwe oraz potwierdzone naukowo po podaniu innej cząsteczki leku anty-TNF α;

5) stwierdzenie innych, potwierdzonych badaniem lekarskim pacjenta (wykonanym w związku z realizacja programu) przeciwwskazań do podawania aktywnej cząsteczki leku biologicznego lub metotreksatu.

F. Kryteria wyłączenia z programu i przeciwwskazania do włączenia do programu

(leki biologiczne)

a. stwierdzenie ciąży, okres karmienia;

b. nadwrażliwość na substancję czynną lub pomocniczą;

c. niewydolność serca (powyżej II klasy NYHA);

d. przebyte infekcje, takie jak: zapalenie wątroby, płuc, odmiedniczkowe zapalenie nerek w ciągu ostatnich 3 miesięcy;

e. przebyte zakażenia oportunistyczne w ciągu ostatnich 2 miesięcy / np. półpasiec/, aktywne infekcje Cytomegalowirusem, Pneumocystis carini, opornych na leki atypowych mykobakterii itp., zakażenie gruźlicze;

f. udokumentowana infekcja HIV;

g. nasilenie się objawów niewydolności serca, płuc, nerek, wątroby w trakcie leczenia;

h. stwierdzone choroby demielinizacyjne;

i. wystąpienie pancytopenii i niedokrwistości aplastycznej;

j. stwierdzone stany przedrakowe, choroby nowotworowe, także rozpoznane i wyleczone w ciągu ostatnich 5 lat;

k. obecność aktywnej choroby alkoholowej, poalkoholowego uszkodzenia wątroby lub obecność każdej innej przewlekłej choroby wątroby.

Kryteria zakończenia udziału w programie terapii biologicznej lub zakończenia udziału w danym rzucie terapii biologicznej:

1. w przypadku chorych na rzs:

- uzyskanie przez pacjenta niskiej aktywności choroby, stwierdzonej w trakcie badania monitorującego, utrzymującej się przez okres przekraczający 1 miesiąc (miernikiem uzyskania niskiej aktywności choroby lub remisji jest, zgodnie z kryteriami EULAR, DAS 28 < 2,6, w przypadku konieczności zastosowania użytego w programie wskaźnika DAS, miernikiem niskiej aktywności choroby lub remisji jest, zgodnie z kryteriami EULAR, DAS ≤ 2,4). Po tym okresie zostanie zaprzestane podawanie pacjentowi leku biologicznego oraz zostaną wykonane badania zgodne z opisem programu, celem potwierdzenia wystąpienia remisji. W powyższej sytuacji, u pacjenta z niskim poziomem aktywności choroby lub w remisji należy utrzymać lub wdrożyć terapię innym lekiem modyfikującym przebieg choroby. Cząsteczką preferowaną jest metotreksat;

- brak adekwatnej odpowiedzi na leczenie (stwierdzenie po pierwszych 3 miesiącach terapii inicjującej lub innym lekiem anty TNF alfa w przypadku jej pominięcia braku zmniejszenia DA828 lub DAS o więcej niż 1,2);

- brak adekwatnej odpowiedzi na leczenie stwierdzone po pierwszych 3 miesiącach terapii lekiem anty TNF alfa, licząc od momentu zastosowania pierwszej dawki po ponownym włączeniu pacjenta do leczenia po zakończeniu okresu remisji. (stwierdzenie braku zmniejszenia DA828 lub DAS o więcej niż 1,2);

- w przypadku uprzedniego dokonania zmiany terapii inicjującej (lub innego leku anty TNF alfa w przypadku jej pominięcia) z powodu nieskuteczności po 3 miesiącach na inny lek anty TNF alfa - brak adekwatnej odpowiedzi na leczenie (stwierdzenie po kolejnych 3 miesiącach terapii braku zmniejszenia DA828 lub DAS o więcej niż 1,2);

- w przypadku zastosowania rytuksymabu brak adekwatnej odpowiedzi na leczenie (stwierdzenie po 6 miesiącach od podania leku braku zmniejszenia DA828 lub DAS o więcej niż 1,2);

- utrata adekwatnej odpowiedzi na leczenie (stwierdzona w trakcie każdego kolejnego badania lekarskiego wykonywanego po każdych następnych 6 miesiącach terapii, począwszy od pierwszego badania podczas którego, stwierdzono adekwatną odpowiedź na leczenie), rozumiana jako brak zmniejszenia DA828 lub DAS o wartość większą niż 1,2, w stosunku do wartości wyjściowej stwierdzonej podczas przeprowadzonej wcześniejszej kontroli;

- wystąpienie działań niepożądanych, takich jak:

* reakcja alergiczna na lek,

* zakażenie o ciężkim przebiegu,

* objawy niewydolności serca, płuc, nerek, wątroby,

* pancytopenia i niedokrwistość aplastyczna,

* stwierdzenie choroby nowotworowej.

Po stwierdzeniu uzyskania niskiego poziomu aktywności choroby lub wejścia pacjenta w remisję, po 30 dniach od jej stwierdzenia należy wykonać:

- morfologię krwi,

- OB,

- białko C-reaktywne,

- obliczenie wartości wskaźnika DAS 28 lub DAS.

2. W przypadku chorych ma mizs:

1) brak adekwatnej odpowiedzi na leczenie - stwierdzenie po 6 miesiącach terapii braku efektów terapii lub ponowne zaostrzenie aktywności choroby, określane na podstawie kryteriów poprawy wg. Gianiniego i wsp (przynajmniej 30% polepszenie w 3 z 6 parametrów, z tym, że w pozostałych parametrach nie może dojść do pogorszenia o 30% więcej niż jednym parametrze);

2) utrata adekwatnej odpowiedzi na leczenie - stwierdzenie po każdych kolejnych 6 miesiącach terapii dalszego postępu efektów terapii lub ponowne zaostrzenie aktywności choroby, określane na podstawie kryteriów poprawy według Gianiniego i wsp (przynajmniej 30% polepszenie w 3 z 6 parametrów, z tym, że w pozostałych parametrach nie może dojść do pogorszenia o 30% więcej niż w jednym parametrze);

3) wystąpienie działań niepożądanych, takich jak:

a) reakcja alergiczna na lek,

b) zakażenie o ciężkim przebiegu,

c) objawy niewydolności serca, płuc, nerek, wątroby,

d) wystąpienie pancytopenii i niedokrwistości aplastycznej,

e) stwierdzenie choroby nowotworowej.

G. Określenie czasu leczenia w programie

4) Kryteria kwalifikacji i wyłączenia z programu (kryteria zakończenia udziału w programie terapii biologicznej lub zakończenia udziału w danym rzucie terapii biologicznej) określają czas leczenia w programie.

METOTREKSAT

Kryteria kwalifikacji do leczenia metotreksatem podskórnym w ramach programu

* Do leczenia metotreksatem podskórnym mogą zostać włączeni chorzy z rzs zakwalifikowani do programu, u których wystąpiły działania niepożądane w trakcie terapii metotreksatem podawanym doustnie w dawce wskazywanej w programie i uniemożliwiającego dalsze jego podawanie tą drogą, ale nie stanowiące przeciwwskazania do jego stosowania. Rozpoczęcie leczenia metotreksatem podskórnym musi zostać poprawnie zarejestrowane w ewidencji rzs i mizs (nie wymaga kwalifikacji przez Zespół Koordynujący).

* Do leczenia metotreksatem podskórnym mogą zostać włączeni chorzy z mizs zakwalifikowani do programu, u których wystąpiły objawy nietolerancji uniemożliwiające stosowanie metotreksatu doustnego w dawce wskazywanej w programie. Rozpoczęcie leczenia metotreksatem poskórnym musi zostać poprawnie zarejestrowane w ewidencji rzs i mizs (nie wymaga kwalifikacji przez Zespół Koordynujący).

LEFLUNOMID

1. Kryteria kwalifikacji do leczenia leflunomidem

Do leczenia leflunomidem mogą zostać włączeni chorzy z rzs, o agresywnym przebiegu choroby (stopień aktywności schorzenia określony jako DAS 28>3,2), u których nastąpiło niepowodzenie w stosowaniu terapii, co najmniej jednym tradycyjnym lekiem modyfikującym przebieg choroby, w tym terapii metotreksatem (po lub sc) w dawce 25 mg/ tydzień (o ile nie było objawów nietolerancji lub przeciwwskazań do jego podania), przez okres przynajmniej 3 miesięcy.

Do programu kwalifikują się również świadczeniobiorcy, u których wystąpiło istotne klinicznie zwłóknienie płuc, lub inne schorzenia lub działania niepożądane nie pozwalające na włączenie metotreksatu

W przypadku kobiet wymagana jest zgoda na świadomą kontrolę urodzeń do 2 lat po zastosowaniu ostatniej dawki leflunomidu.

2. Określenie czasu leczenia w programie

Kryteria kwalifikacji i wyłączenia z programu określają czas leczenia w programie.

3. Kryteria wyłączenia z programu i przeciwwskazania do włączenia do programu:

1) stwierdzenie ciąży, okres karmienia;

2) nadwrażliwość na substancję czynną lub pomocniczą;

3) niewydolność serca (powyżej II klasy NYHA);

4) przebyte infekcje, takie jak: zapalenie wątroby, płuc, odmiedniczkowe zapalenie nerek w ciągu ostatnich 3 miesięcy;

5) przebyte zakażenia oportunistyczne w ciągu ostatnich 2 miesięcy (np. półpasiec), aktywne infekcje Cytomegalowirusem, Pneumocystis carini, opornych na leki atypowych mykobakterii itp., zakażenie gruźlicze;

6) udokumentowana infekcja HIV;

7) nasilenie się objawów niewydolności serca,płuc, nerek, wątroby w trakcie leczenia;

8) wystąpienie pancytopenii i niedokrwistości aplastycznej;

9) stwierdzone stany przedrakowe, choroby nowotworowe, także rozpoznane i wyleczone w ciągu ostatnich 5 lat;

10) obecność aktywnej choroby alkoholowej, poalkoholowego uszkodzenia wątroby lub obecność każdej innej przewlekłej choroby wątroby.

11) źle kontrolowane nadciśnienie tętnicze

4. Kryteria zakończenia terapii leflunomidem:

Brak skuteczności klinicznej określonej jako wzrost DAS 28 o 1,2 w stosunku do wartości wyjściowej po 180 dniach (po 6 miesiącach), obliczony w trakcie 2 kolejnych badań przeprowadzonych w odstępie 1 miesiąca.

3. Schemat dawkowania leków w programie:

1.1 Adalimumab należy podawać w dawce 40 mg, we wstrzyknięciu podskórnym co dwa tygodnie

1.2 Etanercept należy podać:

a. dorośli - w dawce 50 mg podskórnie co tydzień;

b. dzieci - w dawce 0,4 mg/kg masy ciała (do dawki maksymalnej 25 mg) podskórnie 2 razy w tygodniu.

1.3 Infliksymab należy podać w dawce 3 mg/kg mc w infuzji dożylnej w dniach 0, 14 i 42., a następnie w każdym kolejnym 56 dniu (co 8 tygodni).

1.4 Rytuksymab należy podać w formie dwóch infuzji dożylnych po 1000 mg w dniach 0 i 14. Kolejny cykl leczenia nie wcześniej niż po ocenie efektywności leczenia po 180 dniach terapii.

Leczenie powyższymi lekami wymaga równoczesnego podawania metotreksatu. Jednak w przypadku niemożności podania metotreksatu, etanercept i adalimumab może być podany, jako monoterapia.

1.5 Metotreksat (po lub sc) należy podawać w dawce 25 mg/ tydzień, jeśli taka dawka jest tolerowana.

1.6 Leflunomid podaje się w dawce 100 mg dziennie (1 x dziennie 1 tabletka) w dniu 0, 1 i 2, następnie 20 mg raz dziennie lub w mniejszej dawce w zależności od stanu chorego.

Badania diagnostyczne wykonywane w ramach programu.

1. Badania przy kwalifikacji (leczenie biologiczne):

W ramach kwalifikacji świadczeniobiorcy do udziału w programie konieczne jest wykonanie następujących badań:

1. czynnik reumatoidalny w surowicy - u chorych na rzs;

2. morfologia krwi;

3. płytki krwi (PLT);

4. odczyn Biernackiego (OB);

5. aminotransferaza asparaginianowa (AspAT);

6. aminotransferaza alaninowa (AlAT);

7. stężenie kreatyniny w surowicy;

8. białko C-reaktywne;

9. badanie ogólne moczu;

10. próba tuberkulinowa lub Quantiferon test;

11. obecność antygenu HBS;

12. przeciwciała anty-HCV;

13. obecność antygenu wirusa HIV (HIV Ag / Ab Combo);

14. stężenie elektrolitów w surowicy;

15. stężenie immunoglobulin w surowicy u chorych kwalifikowanych do leczenia rytuksymabem;

16. RTG klatki piersiowej z opisem (do 3 m-cy przed kwalifikacją);

17. EKG z opisem;

18. dwukrotne obliczenie wartości wskaźnika DAS 28 lub DAS w rzs, w odstępie 1 miesiąca, ostatnie oznaczenie nie wcześniej niż dwa tygodnie przed podaniem pierwszej dawki leku;

19. u kobiet zaleca się wykonanie mammografii lub USG piersi.

2. Monitorowanie leczenia (leki biologiczne):

W celu monitorowania leczenia świadczeniodawca jest zobowiązany wykonać nie rzadziej, niż w wyznaczonych terminach następujące badania:

1) U chorych na rzs po 90 dniach (+/- 14 dni) od podania pierwszej dawki terapii inicjującej należy oznaczyć:

- morfologię krwi,

- OB,

- stężenie białka C-reaktywnego (CRP)

- stężenie kreatyniny w surowicy

oraz obliczyć wartość wskaźnika DAS 28 lub DAS.

2) U chorych na rzs w przypadku zastosownia terapii drugiego rzutu inhibitorem anty TNF alfa po kolejnych 90 dniach (+/- 14 dni) od podania pierwszej dawki leku drugiego rzutu należy oznaczyć:

- morfologię krwi,

- OB,

- stężenie białka C-reaktywnego (CRP)

- stężenie kreatyniny w surowicy

oraz obliczyć wartość wskaźnika DAS 28 lub DAS.

3) W przypadku chorych na mizs po 180 dniach od początku terapii należy oznaczyć:

- morfologię krwi,

- OB,

- stężenie białka C-reaktywnego (CRP),

- stężenie kreatyniny w surowicy

oraz dokonać

- określenia liczby zajętych stawów.,

- określenia liczby stawów z ograniczeniem ich ruchomości,

- oceny aktywności choroby przez lekarza na 10 cm skali VAS

- oceny ogólnego samopoczucia przez rodzica lub pacjenta na 10 cm skali VAS

- W przypadku kontynuowania terapii badania powyższe należy powtarzać po każdych kolejnych 180 dniach (+/- 14 dni).

- W przypadku stosowania rituximabu w 180 dniu od podania pierwszej dawki należy ponadto zbadać stężenie immunoglobulin w surowicy oraz wykonać badanie EKG.

Co najmniej raz na 365 dni (rok) należy wykonać EKG i RTG klatki piersiowej

3. Badania do kwalifikacji do leczenia leflunomidem

* morfologia krwi;

* płytki krwi (PLT);

* odczyn Biernackiego (OB);

* aminotransferaza asparaginianowa (AspAT);

* aminotransferaza alaninowa (AlAT);

* stężenie kreatyniny w surowicy;

* białko C-reaktywne (CRP);

* badanie ogólne moczu;

* obecność antygenu HBS;

* przeciwciała anty-HCV;

* obecność antygenu wirusa HIV (HIV Ag / Ab Combo);

* stężenie elektrolitów w surowicy;

* RTG klatki piersiowej z opisem (do3 m-cy przed kwalifikacją);

* EKG z opisem;

* dwukrotne obliczenie wartości wskaźnika DAS lub DA828 w rzs, w odstępie 1 miesiąca.

4. Monitorowanie leczenia leflunomidem

W celu monitorowania leczenia świadczeniodawca jest zobowiązany wykonać nie rzadziej, niż w wyznaczonych terminach następujące badania:

1) po pierwszych 30 dniach od podania pierwszej dawki:

a) morfologia krwi,

b) odczyn Biernackiego (OB),

c) białko C-reaktywne (CRP),

d) poziom transaminaz.

2) po każdych 90 dniach (+/- 14 dni) od podania pierwszej dawki należy oznaczyć:

a) morfologia krwi,

b) OB,

c) białko C-reaktywne (CRP),

d) poziom transaminaz w surowicy,

e) wartość wskaźnika DAS 28.

Co najmniej raz na 365 dni (raz na rok) należy wykonać RTG klatki piersiowej.

Monitorowanie programu

a) Dane dotyczące monitorowania leczenia i oceny efektów leczenia muszą zostać zapisane w aplikacji komputerowej obsługującej rejestr "Ewidencja pacjentów z rzs i mizs" w terminach wskazanych w opisie programu. Przedmiotowe dane należy także gromadzić w dokumentacji pacjenta i każdorazowo przedstawiać na żądanie kontrolerom NFZ.

b) Zakres informacji sprawozdawczo- rozliczeniowych należy przekazywać do NFZ zgodnie z załącznikiem nr 4 do umowy.

Wymagania wobec świadczeniodawców udzielających świadczeń w ramach programu terapeutycznego, ujęto w załączniku nr 3 do Zarządzenia.

ZAŁĄCZNIK  Nr 18

Nazwa programu:

LECZENIE NIEDOKRWISTOŚCI W PRZEBIEGU PRZEWLEKŁEJ NIEWYDOLNOŚCI NEREK

ICD-10 N 18 - przewlekła niewydolność nerek

Dziedzina medycyny: nefrologia

I. Cel programu:

Osiągnięcie docelowego poziomu Hb/Ht od 11g/dl / 33% do 12g/dl / 36% u pacjentów z PNN.

II. Opis problemu medycznego:

U większości pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek (PNN), gdy wielkość filtracji kłębuszkowej (GFR) zmniejsza się poniżej 20-30 ml/min stwierdza się niedokrwistość. Ogranicza ona wydolność organizmu i pogarsza jakość życia chorych. Wystąpienie niedokrwistości jest dowodem nieskuteczności prewencji mocznicy. Następstwem anemizacji są m. in. powikłania krążeniowe, zwłaszcza rozwój przerostu lewej komory serca, odpowiedzialne za zwiększoną śmiertelność w tej grupie chorych. W powstaniu niedokrwistości w PNN bierze udział wiele czynników. Spowodowana jest ona zarówno zmniejszonym wytwarzaniem krwinek czerwonych (RBC) jak i przyspieszonym ich rozpadem na obwodzie. Najważniejszym jednak mechanizmem odpowiedzialnym za jej powstanie jest zmniejszona aktywność erytropoetyczna szpiku, wynikająca z "czynnościowego" niedoboru erytropoetyny (EPO).

Epidemiologia:

W 2005 roku liczba chorych z PNN na milion mieszkańców w Polsce, u których rozpoczęto leczenie dializami wynosiła 120.

III. Opis programu

1. Substancja czynna finansowana w ramach programu: darbepoetyna alfa, rekombinowana ludzka erytropoetyna beta, rekombinowana ludzka erytropoetyna alfa, glikol metoksypolietylenowy epoetyny beta.

Postać farmaceutyczna, dawka:

- darbepoetyna alfa: roztwór do wstrzykiwań 10 µg, 15 µg, 20 µg, 30 µg, 40 µg, ampułkostrzykawki lub półautomatyczny wstrzykiwacz.

- epoetyna beta: Ampułkostrzykawka lub wkład do automatycznego podawania z możliwością podania dawki 500 j.m., 1 000 j.m., 2 000 j.m., 3 000 j.m., 4 000 j.m.

- epoetyna alfa: fiolka lub wkład do automatycznego podawania z możliwością podania dawki 2 000 j.m, 4 000 j.m.

- epoetyna beta (Mircera) - roztwór do wstrzykiwań; 50 mikrogramów/ml.

Opis działania leku

Czynniki stymulujące erytropoezę są lekami, które pobudzają tworzenie się erytrocytów z komórek prekursorowych na drodze pobudzania mitozy i różnicowania komórek.

2. Kryteria włączenia do programu:

- niedokrwistość ze stężeniem hemoglobiny < 11 g/dl, (hematokryt < 30%) pod warunkiem wykluczenia innych przyczyn, takich jak niedobór żelaza, krwawienia, hemoliza, zakażenia, ciężka nadczynność przytarczyc, zatrucie glinem i inne,

- upośledzenie funkcji nerek wykazane w badaniu GFR <30ml/min u pacjentów bez cukrzycy, a u chorych z cukrzycą mniej niż 45 ml/min,

- wiek powyżej 3 r.ż w przypadku preparatów zawierających alkohol benzylowy,

- wiek powyżej 18 r.ż. w przypadku glikolu metoksypolietylenowego epoetyny beta.

3. Schemat podawania leku:

- darbepoetyna alfa: 10 µg 1 x w tygodniu, 20 µg - 1 x na dwa tygodnie, 40 µg - 1 w miesiącu i.v. lub s.c. (średnia dawka tygodniowa/ dwutygodniowa/ miesięczna dla pacjenta w danym ośrodku prowadzącym program),

- erytropoetyna beta: 2 000 j.m. raz na tydzień, raz na 2 tygodnie s.c. (średnia dawka tygodniowa/ dwutygodniowa dla pacjenta w danym ośrodku prowadzącym program),

- epoetyna alfa: średnia dawka tygodniowa dla pacjenta w danym ośrodku prowadzącym program 2 000 j.m.1 x w tygodniu, i.v. lub s.c. (s.c. w przypadku braku stałego dostępu do żyły).

- epoetyna beta (PEG) - 50 μg s.c. / miesiąc (średnia dawka miesięczna).

Leczenie trwa do czasu rozwinięcia schyłkowej niewydolności nerek.

4. Monitorowanie programu

Na monitorowanie programu składa się:

a) monitorowanie leczenia.

W celu przeprowadzenia kwalifikacji pacjenta do udziału w programie i monitorowania leczenia świadczeniodawca jest zobowiązany wykonać w wyznaczonych terminach badania, których lista i harmonogram wykonania zawiera załącznik nr 1 do programu.

Dane dotyczące monitorowania leczenia należy gromadzić w dokumentacji pacjenta i każdorazowo przedstawiać na żądanie kontrolerom NFZ.

b) przekazywanie do NFZ zakresu informacji sprawozdawczo - rozliczeniowych ujętych w załączniku nr 4 do umowy.

5. Kryteria wyłączenia z programu:

- nadwrażliwość na składniki stosowanego preparatu,

- ciąża,

- wystąpienie ciężkiego, opornego na leczenie nadciśnienia tętniczego,

- schyłkowa niewydolności nerek,

8. Wymagania wobec świadczeniodawców udzielających świadczeń w ramach programu terapeutycznego, ujęto w załączniku nr 3 do Zarządzenia.

Załącznik  Nr 1

Kwalifikacja pacjenta do udziału w programie	Badania laboratoryjne	Badania inne	Uwagi
	1. poziom hemoglobiny 2. hematokryt 3. GFR 4. TSAT 5. CRP

Monitorowanie leczenia / termin wykonania badań	Badania laboratoryjne	Badania inne	Uwagi
co 2 tygodnie, po rozpoczęciu terapii oraz w okresie dostosowywania dawki	1. poziom hemoglobiny 2. hematokryt
Po osiągnięciu stabilnego docelowego Hb/Ht oznaczane raz w miesiącu.	1. poziom hemoglobiny 2. hematokryt

ZAŁĄCZNIK  Nr 19

Nazwa programu:

LECZENIE CHOROBY GAUCHERA

ICD-10 E 75 Zaburzenia przemian sfingolipidów i inne zaburzenia spichrzania lipidów

Dziedzina medycyny: pediatria, choroby wewnętrzne

I. Cel programu:

1. Zahamowanie postępu choroby;

2. Poprawa stanu zdrowia chorych;

3. Ograniczenie powikłań związanych z chorobą Gauchera;

4. Umożliwienie prawidłowego rozwoju psychosomatycznego;

5. Poprawa jakości życia chorych.

II. Opis problemu medycznego:

Choroba Gauchera jest lizosomalną chorobą spichrzeniową. Przyczyną choroby jest mutacja w genie odpowiedzialnym za syntezę lizosomalnej β-glukocerebrozydazy, co powoduje spichrzanie glukozylceramidu w lizosomach komórek, głównie układu siateczkowo-śródbłonkowego. Choroba dziedziczy się w sposób autosomalny recesywny.

Klinicznie objawia się powiększeniem śledziony i wątroby, niedokrwistością, pancytopenią oraz zniekształceniami, martwicą i zwiększoną łamliwością kości.

Na podstawie obrazu klinicznego wyróżnia się trzy typy choroby:

- I typ: nieneuronopatyczny;

- II typ: ciężka postać neurologiczna, z uszkodzeniem tego układu (postać niemowlęca);

- III typ: neuronopatyczny, podostry (postać młodzieńcza).

Najgorzej rokują chorzy z typem II choroby. Chorzy z typem I i III wykazują upośledzenie rozwoju somatycznego.

Epidemiologia:

Choroba występuje z częstością 1:40 000 mieszkańców. Na podstawie danych posiadanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia, w Polsce leczeniem objętych jest 58 pacjentów.

III. Opis programu

Program polega na leczeniu chorych za pomocą enzymatycznej terapii zastępczej, przy użyciu β-glukocerebrozydazy, w celu zahamowania postępu choroby i ograniczenia powikłań z nią związanych.

Ze środków Narodowego Funduszu Zdrowia refundowane jest leczenie pacjentów z typem I choroby oraz z III choroby. W typie III choroby leczenie obejmuje tylko chorych, u których objawy neurologiczne manifestują się w postaci apraksji okoruchowej, jako jedynego wykładnika zajęcia OUN. W typie II, z rozległym uszkodzeniem układu nerwowego, nie ma bowiem jednoznacznych danych odnoście skuteczności leczenia z użyciem imiglucerazy.

Ze środków Narodowego Funduszu Zdrowia nie będą leczeni również pacjenci z asymptomatyczną (bezobjawową) postacią choroby Gauchera, ponieważ dotychczas opublikowane dane nie wskazują na zasadność wprowadzenia enzymatycznej terapii zastępczej u tych chorych.

1. Substancja czynna finansowana w ramach programu: imigluceraza.

Opis działania leku

Imigluceraza jest formą β-glukocerebrozydazy otrzymywaną po klonowaniu odpowiedniego genu, przy zastosowaniu techniki rekombinacji DNA. Preparat jest odpowiednikiem β-glukocerebrozydazy i zapobiega gromadzeniu się glukocerebrozydu w narządach wewnętrznych, głównie komórkach układu siateczkowo-śródbłonkowego.

Preparat jest wskazany do stosowania w długotrwałej enzymatycznej terapii zastępczej u pacjentów z potwierdzonym rozpoznaniem choroby Gauchera bez neuropatii (typ I) lub z przewlekłą neuropatią (typ III), u których występują inne, znaczące klinicznie objawy choroby, niezwiązane z układem nerwowym.

2. Kryteria kwalifikacji do programu:

* brak lub znaczny niedobór aktywności enzymu β-glukocerebrozydazy w leukocytach lub fibroblastach skóry, potwierdzone badaniem molekularnym.

Refundowane jest leczenie świadczeniobiorców z typem I choroby oraz z typem III choroby, w przypadku gdy objawy neurologiczne dotyczą jedynie apraksji okoruchowej, jako jedynego wykładnika zajęcia OUN.

Nie jest refundowane leczenie świadczeniobiorców z asymptomatyczną (bezobjawową) postacią choroby Gauchera.

Kwalifikacji chorych do terapii dokonuje Zespół Koordynacyjny ds. Chorób Ultrarzadkich powoływany przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia.

Kwalifikacja do programu oraz weryfikacja skuteczności leczenia co 6 miesięcy odbywa się, w oparciu o ocenę stanu klinicznego świadczeniobiorcy oraz ocenę efektywności zastosowanej terapii.

Określenie czasu leczenia w programie

Przedłużenie leczenia następuje co 6 miesięcy decyzją Zespołu Koordynacyjnego ds. Chorób Ultrarzadkich, na podstawie nadesłanej karty monitorowania terapii.

Leczenie trwa do czasu podjęcia przez Zespół Koordynacyjny ds. Chorób Ultrarzadkich lub lekarza prowadzącego decyzji o wyłączeniu świadczeniobiorcy z programu, zgodnie z kryteriami wyłączenia.

3. Schemat dawkowania leku w programie:

Dawka imiglucerazy zależy od ciężkości objawów i nie przekracza 60 U/kg m.c., podawanych co 2 tygodnie. Dawka początkowa wynosi 30 U/kg m.c., podawanej co 2 tygodnie. Preparat jest podawany w postaci jednogodzinnych wlewów dożylnych.

W przypadku braku efektywności zastosowanej dawki po 6 miesiącach terapii dawkę imiglucerazy można zwiększyć do maksymalnej dawki, t.j. do 60 U/kg m.c., podawanej co 2 tygodnie (przed zwiększeniem dawki należy oznaczyć miano przeciwciał przeciw imiglucerazie). W przypadku zwiększenia dawki leku do 60 U/kg m.c., przy braku skuteczności leczenia, w takiej, maksymalnej dawce po 12 miesiącach terapii, lek należy odstawić, ponieważ wskazuje to, iż leczenie jest nieefektywne.

Podawanie leku powinno być nadzorowane przez lekarza posiadającego doświadczenie w diagnozowaniu i leczeniu pacjentów z chorobą Gauchera lub innych dziedzicznych zaburzeń metabolizmu.

Z uwagi na możliwość występowania objawów niepożądanych, z wstrząsem włącznie, lek należy podawać przy bezpośrednim dostępie do leków, sprzętu i aparatury ratującej życie

4. Monitorowanie programu

Na monitorowanie programu składa się:

a) monitorowanie leczenia

W celu przeprowadzenia kwalifikacji pacjenta do udziału w programie i monitorowania leczenia świadczeniodawca zobowiązany jest wykonać w wyznaczonych terminach badania, których lista i harmonogram wykonania zawiera załącznik nr 1 do programu.

Okresowej oceny skuteczności terapii dokonuje, co najmniej co 6 miesięcy, lekarz niezaangażowany w leczenie pacjentów z chorobą Gauchera. Dane dotyczące monitorowania leczenia muszą być gromadzone w dokumentacji pacjenta i co 6 miesięcy przesyłane do Oddziału Wojewódzkiego NFZ oraz celem przedłużenia lub ukończenia leczenia do sekretariatu Zespołu Koordynacyjnego ds. Chorób Ultrarzadkich, a ponadto każdorazowo przedstawiane na żądanie kontrolerów z NFZ.

b) przekazywanie do NFZ zakresu informacji sprawozdawczo - rozliczeniowych ujętych w załączniku nr 4 do umowy,

c) uzupełnianie danych zawartych w rejestrze choroby Gauchera, który dostępny jest za pośrednictwem aplikacji internetowej udostępnionej przez Oddziały Wojewódzkie NFZ, nie rzadziej niż co 3 miesiące oraz przy kwalifikacji pacjenta do terapii i na zakończenie leczenia.

5. Kryteria wyłączenia z programu:

- wystąpienie objawów nadwrażliwości na imiglucerazę;

- znaczna progresja choroby pojawiająca się pomimo podjętego leczenia;

- pacjenci z asymptomatyczną (bezobjawową) postacią choroby Gauchera;

- pacjenci z typem II choroby;

- pacjenci z typem III choroby, u których występują inne aniżeli porażenie nerwu okoruchowego objawy uszkodzenia OUN.

6. Wymagania wobec świadczeniodawców udzielających świadczeń w ramach programu terapeutycznego, ujęto w załączniku nr 3 do Zarządzenia.

Załącznik  Nr 1

Leczenie choroby Gauchera

Badania przy kwalifikacji	Badania diagnostyczne wykonywane w ramach programu		Uwagi
	1. Stwierdzenie braku lub znacznego niedoboru aktywności enzymu β-glukocerebrozydazy w leukocytach lub fibroblastach skóry, potwierdzone wynikiem badania molekularnego 2. Ocena miana przeciwciał przeciwko imiglucerazie (nie jest badaniem obligatoryjnym)	10. USG jamy brzusznej, z oceną objętości wątroby i śledziony 11. Pomiary antropometryczne 12. MRI OUN 13. MRI kości długich lub co najmniej RTG kośćca 14. Badanie psychologiczne, z oceną ilorazu inteligencji 15. Konsultacja okulistyczna	Kwalifikacji chorych do terapii dokonuje Zespół Koordynacyjny ds. Chorób Ultrarzadkich. (Załącznik nr 2 i 2a)
	3. Morfologia krwi pełna, z rozmazem 4. Układ krzepnięcia 5. Próby wątrobowe: ALAT, AspAT 6. Stężenie fosfatazy alkalicznej 7. Stężenie witamin B12, E, D 8. Stężenie cholesterolu 9. Chitotrodydiaza	16. EKG 17. USG układu sercowo-naczyniowego 18. Konsultacja neurologiczna 19. Konsultacja kardiologiczna (w uzasadnionych przypadkach) 20. Biopsja szpiku (w przypadku podejrzenia choroby Hodgkina)

Monitorowanie leczenia	Badania diagnostyczne wykonywane w ramach programu		Uwagi
Raz na 180 dni	1. Ocena miana przeciwciał przeciwko imiglucerazie (badanie obligatoryjne w przypadku decyzji o zwiększeniu dawki leku lub braku efektywności dotychczasowego leczenia) 2. Morfologia krwi pełna, z rozmazem 3. Układ krzepnięcia 4. Próby wątrobowe: ALAT, AspAT 5. Stężenie fosfatazy alkalicznej 6. Chitotrodydiaza	7. USG jamy brzusznej, z oceną objętości wątroby i śledziony 8. Pomiary antropometryczne 9. Konsultacja neurologiczna	Okresowej oceny skuteczności terapii dokonuje lekarz niezaangażowany w leczenie pacjentów z chorobą Gauchera. Przedłużenie leczenia następuje, co 6 mies., decyzją Zespołu Koordynacyjnego ds. Chorób Ultrarzadkich, na podstawie nadesłanej karty monitorowania terapii. (Załącznik nr 3)
Co 365 dni	1. Stężenie witamin B12, E, D 2. Stężenie cholesterolu	3. MRI kości długich lub co najmniej RTG kośćca (MRI kości długich lub co najmniej RTG kośćca częściej w przypadku nasilenia się objawów ze strony układu kostno-stawowego) 4. MRI OUN 5. Badanie psychologiczne, z oceną ilorazu inteligencji 6. Konsultacja okulistyczna 7. EKG 8. USG układu sercowo-naczyniowego (w przypadku nieprawidłowości w układzie sercowo-naczyniowym w poprzednim badaniu) 9. Konsultacja kardiologiczna (w przypadku nieprawidłowości w układzie sercowo-naczyniowym w poprzednim badaniu) 10. Konsultacja ortopedyczna

Załącznik  Nr 2

Wzór wniosku o zakwalifikowanie pacjenta do leczenia w programie Leczenie choroby Gauchera

ZESPÓŁ KOORDYNACYJNY D/S CHORÓB ULTRARZADKICH

WNIOSEK

(Proszę wypełniony wniosek przesłać drogą elektroniczną oraz tradycyjną)

A. Dane personalne pacjenta i nazwa jednostki kierującej

1. Nr wniosku ________ 2. Inicjały pacjenta ______ 3. PESEL pacjenta ___________

4. Data urodzenia _____ 5. Płeć _______________ 6. Data wystawienia wniosku ___

7. Imię ____________________________________ 8. Nazwisko ________________

W przypadku dziecka proszę podać dane dotyczące rodziców/opiekunów dziecka:

Ojciec:

9. Imię ___________________________________ 10. Nazwisko ________________

Matka:

11. Imię ___________________________________ 12. Nazwisko ________________

Opiekun:

13. Imię ___________________________________ 14. Nazwisko ________________

Miejsce zamieszkania pacjenta:

15. Miejscowość ____________________________ 16. Kod ____________________

17. Poczta ______________ 18. Ulica __________________

19. Nr domu ____________ 20. Nr mieszkania ___ 21. Woj. ____________________

22. Tel. dom. ___________ 23. W przypadku dziecka tel. do rodziców / opiekunów __

Jednostka wystawiająca wniosek:

24. Pełna nazwa ______________

________________________

25. Miejscowość ____________________________ 26. Kod _____________________

27. Ul. ____________________________________ 28. Nr ______________________

29. Tel. _________________________ 30. Fax _______________________________

31. Nr karty lub historii choroby pacjenta _____________________________________

Lekarz wystawiający wniosek:

32. Imię __________________________ 33. Nazwisko __________________________

podpis i pieczątka lekarza: podpis i pieczątka kierownika jednostki

_____________________________ _________________________________

B. Dane auksologiczne pacjenta:

34. Wysokość ciała (cm) __________ 35. centyl *) _____ 36. Data pomiaru ________

37. Masa ciała (kg) ______________ 38. centyl *) _____ 39. Data pomiaru ________

40. Obwód głowy (cm) ___________ 41. centyl *) _____ 42. Data pomiaru ________

43. Obwód klatki piersiowej (cm) ___ 44. centyl *) _____ 45. Data pomiaru ________

*) Dane dotyczące pomiarów antropometrycznych proszę odnieść do siatek centylowych wg Palczewskiej i Niedźwieckiej

C Wywiad:

46. Informacja o stanie zdrowia rodziców i rodzeństwa (proszę o szczegółowe dane w przypadku występowania choroby w rodzinie pacjenta:

L.p.	Imię i nazwisko	Data urodzenia	Data rozpoznania choroby	Stopień pokrewieństwa	Czy jest leczony (Tak/Nie, jeżeli tak to od kiedy i z jakim efektem)
1.
2.
3.

47. Masa ciała przy urodzeniu (g) _____ 48. Długość ciała (cm) ________

49. Obwód głowy (cm) ___

50. Który poród _________ 51. Która ciąża _____________

52. Czas trwania ciąży w tyg. _______ ^{1), 2) *)}

53. Przebieg ciąży prawidłowy (T/N), gdy N proszę wypełnić następny punkt

54. Nieprawidłowy przebieg ciąży (opis) ______________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

* ¹⁾ ocena pewna, ²⁾ ocena niepewna (zakreśl odpowiednie)

Poród (T/N):

55. Fizjologiczny, siłami natury _____ 56. Pośladkowy ___ 57. Cięcie cesarskie ______

58. Inne _______________

Akcja porodowa (T/N):

59. Samoistna ______ 60. Wspomagana _________ (jeśli T - zakreśl odpowiednie: vacuum, kleszcze, inne)

61. Uraz porodowy 62. Niedotlenienie i resuscytacja

63. Ocena wg skali Apgar: 1 min _________ 5 min _________ 10 min __________

64. Przebieg okresu noworodkowego (opis) ____________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Inne dane z wywiadu:

65. Kiedy wystąpiły pierwsze objawy choroby i jaki miały charakter. Proszę podać także dokładne dane dotyczące postępu choroby - opis. ____________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

66. Czy pacjent był leczony (Tak/Nie - jeżeli tak to od kiedy, w jakiej dawce i przez kogo) _______________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

67. Inne choroby przewlekłe (T/N)

(proszę podać szczególnie dane dotyczące chorób, które mogą wpływać na efektywność terapii)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

68. Jeśli Tak - proszę podać czym był / jest leczony i z jakim efektem: ______________

D. Stan przedmiotowy:

69. Data badania: __________

70. Badanie fizykalne (proszę podać szczegółowo dane dotyczące odchyleń w stanie przedmiotowym, ze szczególnym uwzględnieniem nieprawidłowości związanych z chorobą zasadniczą) ___________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

E. Badania dodatkowe:

71. Stężenie β-glukocerebrozydazy ___________________ (zakres normy _________),

72. Data badania __________

73. poziom przeciwciał przeciwko β-glukocerebrozydazie __ (zakres normy _________),

74. Data badania _________

F. Wynik badania genetycznego:

75. Data badania ___________ 76. Numer badania podany przez pracownię ____

77. Metoda badania _______________________________________________________

78. Wynik badania _______________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

79. Pracownia wykonująca badanie __________________________________________

____________________________________________________________________

G. Badania obrazowe:

USG układu sercowo-naczyniowego

80. Data badania _________

81. Opis ________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

MRI kości długich

82. Data badania ________

83. Opis ________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

RTG kośćca

84. Data badania _______

85. Opis ________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

MRI ośrodkowego układu nerwowego

86. Data badania _________________________________________________________

87. Opis ________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

USG jamy brzusznej, ze szczególnym uwzględnieniem objętości śledziony i wątroby

88. Data badania ________

89. Opis ________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

H. Inne badania dodatkowe

EKG

90. Data badania ______

91. Opis ________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Biopsja szpiku _______

92. Data badania

93. Opis ________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Inne badania związane z chorobą zasadniczą (data badania / wynik):

94. morfologia krwi pełna, z rozmazem data badania ______________

____________________________________________________________________

próby wątrobowe:

95. AspAT data badania ______________

____________________________________________________________________

96. ALAT data badania ______________

____________________________________________________________________

97. stężenie bilirubiny całkowitej data badania ______________

____________________________________________________________________

98. stężenie cholesterolu data badania ______________

____________________________________________________________________

stężenie witamin:

99. vit. B12 data badania ______________

____________________________________________________________________

100. vit. D data badania ______________

____________________________________________________________________

101. vit. E data badania _____________________________________________________

____________________________________________________________________

102. Chitotrodydiaza data badania ______________

____________________________________________________________________

I. Inne badania i konsultacje

103. konsultacja kardiologiczna (data konsultacji, szczegółowy opis)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

104. konsultacja neurologiczna (data konsultacji, szczegółowy opis)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

105. konsultacja ortopedyczna, (data konsultacji, szczegółowy opis)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

106. konsultacja psychologiczna, z oceną ilorazu inteligencji (data konsultacji, szczegółowy opis)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

107. konsultacja okulistyczna (data konsultacji, szczegółowy opis)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

108. Okoliczności szczególne, dodatkowo uzasadniające konieczność przydzielenia leku

109. Imię ____________________________ 110. Nazwisko ______________________

podpis i pieczątka lekarza: podpis i pieczątka Kierownika jednostki

__________________________________

_______________________________

UWAGA!

1. Wniosek bez oceny stężeń β-glukocerebrozydazy oraz innych, niezbędnych badań i konsultacji do rozpoznania i oceny zaawansowania choroby nie będzie rozpatrywany.

Wniosek należy wysłać na adres sekretariatu Zespołu Koordynacyjnego ds. Chorób Ultrarzadkich

Załącznik  Nr 3

Karta monitorowania terapii pacjenta leczonego w ramach programu Leczenie choroby Gauchera

ZESPÓŁ KOORDYNACYJNY D/S CHORÓB ULTRARZADKICH

(Prosimy przesłać wypełnioną kartę - wersję elektroniczną i wydruk, co 6 miesięcy, do Oddziału Wojewódzkiego NFZ oraz na adres sekretariatu Zespołu)

1. Imię ______________________________ 2. Nazwisko _________________________

3. PESEL ___________________________

4. Data urodzenia ______________________ 5. Nr historii choroby __________________

6. Miejsce zamieszkania pacjenta ______________________________________________

7. Rozpoznanie _____________________________________________________________

8. Kiedy wystąpiły pierwsze objawy choroby _____________________________________

9. Data rozpoznania choroby ____________ 10. Data rozpoczęcia leczenia _____________

11. Przebieg leczenia (dawka, tolerancja leku) - opis ________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

12. Wynik badania przedmiotowego w czasie 6 mies. obserwacji (proszę szczegółowo opisać różnice w stanie przedmiotowym pacjenta w okresie 6 mies. obserwacji) _____________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

miesiące obserwacji	0	w okresie 6 mies. obserwacji	6 mies.
13. Dawka leku [mg/kg]
14. Dawka podanego leku [mg]
15. Częstość iniekcji
16. Czy były przerwy w leczeniu (jeśli tak to jak długie)
17. Czy występowały objawy niepożądane lub powikłania (jeśli tak to proszę szczegółowo je opisać)
18. Inne leki (jakie, w jakiej dawce i z jakiego powodu)
19. Inne formy terapii i/lub rehabilitacji (proszę szczegółowo opisać)
20. Wysokość ciała [cm]
21. Masa ciała [kg]
22. Obwód głowy [cm]
23. Obwód klatki piersiowej [cm]

Badania dodatkowe wykonane u pacjentów w okresie 6 mies. obserwacji (do wykonania co najmniej co 6 mies.)

miesiące obserwacji	0	w okresie 6 mies. obserwacji	6 mies.
24. Morfologia krwi pełna, z rozmazem
25. Chitotrodydiaza
Próby wątrobowe:
26. - AspAT
27. - ALAT
28. EKG
29. USG układu sercowo-naczyniowego
30. Inne badania (jakie i kiedy wykonane)

Wyniki innych badań i konsultacji:

Stężenie witamin (co 12 mies.)

31. B12 _____________ 32. D _______________ 33. E ______________

34. Wynik i data konsultacji ortopedycznej ____________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

35. Wynik i data konsultacji kardiologicznej ___________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

36. Wynik i data konsultacji neurologicznej ____________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

37. Wynik i data MRI OUN ________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

38. Wynik i data RTG kośćca _______________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

39. Wynik i data MRI kości długich __________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

40. Wynik i data konsultacji okulistycznej _____________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

41. Wynik i data konsultacji psychologicznej, z oceną ilorazu inteligencji ____________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

42. Wynik i data USG jamy brzusznej, z oceną objętości wątroby i śledziony _________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

43. Wyniki i daty innych badań i konsultacji ___________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Imię i nazwisko lekarza: _______________________________________________________

Data ___________ podpis i pieczątka lekarza:

____________________________________

podpis i pieczątka Kierownika jednostki

Data ___________

______________________________

Załącznik  Nr 2a

Załącznik do wniosku o zakwalifikowanie pacjenta do leczenia w programie Leczenie choroby Gauchera

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach wynikających z art. 188 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135 z późn. zm.)

Poinformowana(y) o możliwości powikłań zastosowanego leczenia, wyrażam zgodę na leczenie imiglucerazą. Zobowiązuję się do przyjmowania tego leku zgodnie z zaleceniami lekarskimi oraz przyjeżdżania na badania kontrolne w wyznaczonych terminach.

Data _________ Podpis pacjenta (w przypadku dziecka podpis rodziców lub opiekuna)

____________________________________________

Data _________

Podpis lekarza

____________________________________________

ZAŁĄCZNIK  Nr 20

Nazwa programu:

LECZENIE NISKOROSŁYCH DZIECI Z SOMATROPINOWĄ NIEDOCZYNNOŚCIĄ PRZYSADKI (SNP)

ICD-10 E 23 Somatotropinowa niedoczynność przysadki

Dziedzina medycyny: Pediatria

I. Cel programu:

1. Osiągnięcie przez pacjenta niewyróżniającej wysokości ciała, tj. uzyskanie po zakończeniu procesów wzrastania wysokości ciała większej aniżeli 10 centyl.

2. Uzyskanie odpowiedniej mineralizacji kośćca.

3. Wyrównanie zaburzeń metabolicznych towarzyszących somatotropinowej niedoczynności przysadki.

4. Poprawa jakości życia chorych.

II. Opis problemu medycznego:

Somatotropinowa niedoczynność przysadki (SNP) (E 23) związana jest z niedostatecznym wydzielaniem hormonu wzrostu. Może występować jako izolowane schorzenie lub w powiązaniu z niedostatecznym wydzielaniem innych hormonów przysadki (wielohormonalna niedoczynność przysadki - WNP), prowadząc zarówno do upośledzenia wzrastania, jak i wielu innych zaburzeń, zależnych od rodzaju hormonów wydzielanych przez przysadkę lub podwzgórze w niedostatecznej ilości.

W większości przypadków przyczyny pierwotnej, izolowanej somatotropinowej niedoczynności przysadki nie zostały w pełni poznane. Chociaż obrazowanie okolicy podwzgórzowo - przysadkowej (MRI lub TK z kontrastem) często uwidacznia u tych dzieci mniejszą wielkość przysadki, przerwaną jej szypułę lub inne nieprawidłowości tej okolicy, które mogą powodować taką sytuację, że ilość syntetyzowanego i/lub uwalnianego przez przedni płat przysadki hormonu wzrostu systematycznie zmniejsza się, prowadząc do upośledzenia wzrastania i niskorosłości oraz ujawnienia się innych, charakterystycznych dla tej jednostki chorobowej, nieprawidłowości.

Do przyczyn wtórnej somatotropinowej niedoczynności przysadki należą najczęściej choroby rozrostowe i "następstwa" ich terapii oraz urazy, stany zapalne i inne schorzenia prowadzące do anatomicznych i/lub czynnościowych uszkodzeń ośrodkowego układu nerwowego.

Przyczyny somatropinowej niedoczynności przysadki są zróżnicowane, mogą być wrodzone lub nabyte. SNP najczęściej spowodowana jest nieprawidłowościami rozwoju okolicy podwzgórzowo - przysadkowej i/lub uszkodzeniami tej okolicy w okresie ciąży i/lub porodu.

Postać nabyła występuje u ponad 1/3 dzieci z SNP i najczęściej spowodowana jest procesami rozrostowymi, szczególnie w obrębie ośrodkowego układu nerwowego i powikłaniami ich terapii, jak również urazami i innymi chorobami uszkadzającymi ośrodkowy układ nerwowy.

Zmniejszenie tempa wzrastania jest zasadniczym objawem sugerującym możliwość somatotropinowej niedoczynności przysadki. Chociaż w przypadku ciężkiej, wrodzonej SNP jedynym objawem sugerującym możliwość tej choroby mogą być ciężkie, nawracające stany hipoglikemii u noworodka i/lub niemowlęcia, szczególnie w przypadku, gdy stanom hipoglikemii towarzyszą wady linii pośrodkowej ciała.

Zmniejszone tempo wzrastania występuje tym wcześniej im większy jest niedobór hormonu wzrostu. Najczęściej jednak rodzice i lekarze zauważają, że dziecko jest niższe od rówieśników i wolniej rośnie w 3-4 roku życia dziecka. Nie podjęcie leczenia hormonem wzrostu w tym okresie powoduje, że niedobór wzrostu pogłębia się, prowadząc nieuchronnie do skrajnej niskorosłości - karłowatości.

Z czasem trwania choroby pojawiają się również, początkowo dyskretne, nieprawidłowości metaboliczne, prowadzące po latach do trwałych, nieodwracalnych zmian, początkowo czynnościowych, a następnie strukturalnych, w obrębie wielu narządów i układów, takich jak: miażdżyca naczyń krwionośnych (od wczesnego dzieciństwa narastająca hipercholesterolemia, z dyslipidemią), upośledzenie funkcji lewej komory serca, prowadzące do niewydolności mięśnia sercowego oraz upośledzenie przepływu krwi przez naczynia szyjne, w efekcie prowadzące do udarów mózgu, jak również narastająca otyłość, osteoporoza i patologiczne złamania kośćca.

Epidemiologia:

Wrodzona postać somatotropinowej niedoczynności przysadki występuje z częstością 1/3 500 - 1/10 000 urodzeń. Postać nabyła szacowana jest natomiast na ok. 1/3 przypadków niedoboru hormonu wzrostu u dzieci i młodzieży, a jej częstość zależy m.in. od efektywności leczenia chorób rozrostowych i przeżycia dzieci z "uszkodzeniami" ośrodkowego układu nerwowego, szczególnie dzieci urodzonych z bardzo małą masą ciała.

III. Opis programu

W przypadku somatotropinowej niedoczynności przysadki postępowaniem z wyboru jest jak najszybsze rozpoczęcie terapii z użyciem preparatów rekombinowanego, ludzkiego hormonu wzrostu. Przy zastosowaniu takiego leczenia rokowanie jest korzystne.

1. Substancja czynna finansowana w ramach programu: rekombinowany, ludzki hormon wzrostu

Opis działania leku:

Hormon wzrostu spełnia różną funkcję, zależnie od okresu rozwoju organizmu. W okresie wzrastania stymuluje wzrost i podziały komórek, w tym wzrost chrząstki, a za pośrednictwem chrząstki przynasadowej wzrost kości na długość. Stymuluje także podziały innych komórek. Moduluje również przebieg dojrzewania płciowego, wpływa na gospodarkę tłuszczową, węglowodanową i białkową, a ponadto gospodarkę wodno-elektrolitową, mineralizację szkieletu, układ mięśniowy i krążenia. Hormon wzrostu działa poprzez receptor błonowy, z rodziny receptorów cytokin, w wielu swoich działaniach za pośrednictwem insulinopodobnego czynnika wzrostu - I (IGF-I).

Wpływ hormonu wzrostu na układ kostny, w tym chrząstkę (płytkę) wzrostową (przynasadę) kości długich jest istotny dla pobudzania wzrostu. Zachowanie przyrostu kości na długość wymaga zapewnienia odpowiedniej ich mineralizacji (Bone Mineral Content - BMC), co związane jest z zapewnieniem wysokiego obrotu kostnego, czyli resorpcji i nowotworzenia substancji kostnej. Hormon wzrostu działa na wszystkie te parametry pośrednio i bezpośrednio, poprzez swoiste receptory zlokalizowane na osteoblastach i osteoklastach, tj. komórkach kościotwórczych i kościogubnych.

Pośrednie działanie hormonu wzrostu na tkankę kostną odbywa się poprzez IGF-I i jego białko wiążące IGFBP-3, wytwarzane pod wpływem hormonu wzrostu zarówno w wątrobie, jak i lokalnie, m.in. w kościach i chrząstce.

IGF-I, wytwarzany w osteoblastach, ma znaczenie dla utrzymaniu odpowiedniej gęstości tkanki kostnej (Bone Mineral Density - BMD). IGFBP-3 zwiększa aktywność IGF-I w jego działaniu mitogennym w stosunku do osteoblastów i w wytwarzaniu przez te komórki kolagenu typu I.

Preparaty rekombinowanego, ludzkiego hormonu wzrostu wywierają wszystkie działania endogennego hormonu wzrostu, zarówno w zakresie promowania procesów wzrastania i mineralizacji kośćca, jak również oddziaływania na procesy metaboliczne zachodzące w organizmie. W związku z powyższym w przypadku somatotropinowej niedoczynności przysadki podanie rekombinowanego, ludzkiego hormonu wzrostu przyczynia się do wyrównania towarzyszących temu schorzeniu nieprawidłowości metabolicznych (hipercholestrolemia z dyslipidemią, tendencja do hipoglikemii, zaburzenia mineralizacji kośćca).

2. Kryteria włączenia do programu:

Kryteria włączenia pacjentów do terapii hormonem wzrostu zawarte są w dokumentach:

* Dziecko wolno rosnące i niskie. Standardy Medyczne 2001; 3, (7/8), 18-30,

* Dzieci z zaburzonym procesem wzrastania, kwalifikowane w Polsce do leczenia hormonem wzrostu. Pediat. Prakt. 2001; 9, (1),41-54.

* Zasady postępowania w przypadku niskorosłości uwarunkowanej somatotropinową niedoczynnością przysadki. Klin. Pediat. 2005,13, (2), 212-21.

Do programu kwalifikuje Zespół Koordynacyjny ds. Stosowania Hormonu Wzrostu powoływany przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia.

W przypadku stanów zagrożenia życia w następstwie trudnych do opanowania, nawracających stanów hipoglikemii u noworodków lub niemowląt, świadczeniobiorca kwalifikowany jest do terapii niezwłocznie po jego zgłoszeniu.

Kryteria kwalifikacji:

1) niskorosłość, tj. wysokość ciała poniżej 3 centyla dla płci i wieku, na siatkach centylowych dla populacji dzieci polskich;

2) upośledzone tempo wzrastania, poniżej -1 SD w odniesieniu do tempa wzrastania populacji dzieci polskich (wymagany jest co najmniej 6-miesięczny okres obserwacji w ośrodku uprawnionym do terapii hormonem wzrostu), z określeniem przewidywanego wzrostu ostatecznego, metodą Baley-Pineau;

3) opóźniony wiek kostny, oceniany metodą Greulich'a-Pyle;

4) wykluczenie innych, aniżeli SNP, przyczyn niskorosłości (niedokrwistość, niedoczynność tarczycy, zaburzenia wchłaniania i trawienia jelitowego, obciążenia dotyczące przebiegu ciąży i porodu, itp.);

5) niski wyrzut hormonu wzrostu (poniżej 10 ng/ml) w 2. godzinnym teście nocnego wyrzutu tego hormonu (co najmniej 5 pomiarów stężeń hormonu wzrostu - testprzesiewowy);

6) obniżony wyrzut hormonu wzrostu (poniżej 10 ng/ml) w dwóch, niezależnych testach stymulacji sekrecji tego hormonu (z uwagi na ryzyko powikłań testy te można wykonywać jedynie u dzieci powyżej 2 roku życia);

7) nawracające stany hipoglikemii w okresie noworodkowym lub niemowlęcym, szczególnie u dzieci z wadami linii pośrodkowej twarzoczaszki;

8) nieprawidłowości okolicy podwzgórzowo-przysadkowej (TK z kontrastem, MRI).

Z uwagi na liczebność populacji dzieci niskorosłych, znaczne koszty leczenia oraz możliwość nadużywania hormonu wzrostu do innych celów, jak również możliwość wystąpienia objawów niepożądanych i powikłań terapii tym hormonem podjęcie decyzji odnośnie wdrożenia terapii hormonem wzrostu, jej monitorowania i ukończenia powinno następować kolegialnie, w grupie osób o największym zasobie wiedzy na ten temat. W skali kraju kryteria takie spełnia Zespół Koordynacyjny ds. Stosowania Hormonu Wzrostu.

Do wdrożenia terapii niezbędne jest wysłanie odpowiedniego "Wniosku o przydzielenie preparatu hormonu wzrostu w somatotropinowej niedoczynności przysadki" na adres Zespołu Koordynacyjnego ds. Stosowania Hormonu Wzrostu i zaakceptowanie wniosku przez ten Zespół. Schemat kwalifikowania pacjentów do terapii hormonem wzrostu, monitorowania i zakończenia terapii.

grafika

3. Schemat podawania leku:

Lek podawany codziennie wieczorem w dawce: 0,1 - 0,33mg (0,3 -1,0 IU) /kg m.c. /tydz.

Określenie czasu leczenia w programie:

Leczenie trwa do czasu podjęcia przez Zespół Koordynacyjny ds. Stosowania Hormonu Wzrostu lub lekarza prowadzącego decyzji o wyłączeniu świadczeniobiorcy z programu, zgodnie z kryteriami wyłączenia.

4. Monitorowanie programu

Na monitorowanie programu składa się:

a) monitorowanie leczenia.

W celu przeprowadzenia kwalifikacji pacjenta do udziału w programie i monitorowania leczenia świadczeniodawca jest zobowiązany wykonać w wyznaczonych terminach badania, których lista i harmonogram wykonania zawiera załącznik nr 1 do programu.

Dane dotyczące monitorowania leczenia należy gromadzić w dokumentacji pacjenta i każdorazowo przedstawiać na żądanie kontrolerom NFZ.

b) przekazywanie do NFZ zakresu informacji sprawozdawczo - rozliczeniowych ujęte jest w załączniku nr 4 do umowy.

c) monitorowanie prowadzonej terapii hormonem wzrostu oraz wyników programu odbywa się na podstawie analizy przedstawionych w załącznikach parametrów oraz indywidualnych danych, przekazywanych co 12 miesięcy, do Zespołu Koordynacyjnego ds. Stosowania Hormonu Wzrostu oraz do Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w postaci "Karty obserwacji pacjenta leczonego hormonem wzrostu z powodu niedoboru wzrostu w przebiegu somatotropinowej niedoczynności przysadki".

5. Kryteria wyłączenia z programu:

1) złuszczenia główki kości udowej;

2) pseudo-tumor cerebri;

3) cukrzyca;

4) ujawnienia lub wznowy choroby rozrostowej;

5) brak zgody pacjenta na kontynuację leczenia;

6) niezadowalający efekt leczenia, tj. przyrost wysokości ciała świadczeniobiorcy leczonego hormonem wzrostu poniżej 3 cm/rok (nie dotyczy dziewcząt z dojrzałością szkieletu powyżej 14 lat i chłopców z dojrzałością szkieletu powyżej 16 lat);

7) osiągnięcie wieku kostnego powyżej 16 lat przez dziewczynkę i powyżej 18 lat przez chłopca.

6. Wymagania wobec świadczeniodawców udzielających świadczeń w ramach programu terapeutycznego, ujęto w załączniku nr 3 do Zarządzenia.

Jednostka przystępująca do konkursu na realizację Programu wyraża zgodę na przystąpienie do wspólnego zakupu leku przez wszystkie jednostki realizujące Program, który przeprowadzony zostanie przez Jednostkę Koordynującą realizację Programu.

Załącznik  Nr 1

Leczenie niskorosłych dzieci z SNP

BADANIA DIAGNOSTYCZNE WYKONYWANE W RAMACH PROGRAMU

1. Badania przy kwalifikacji

1) Przed rozpoczęciem leczenia należy wykonać pomiar stężenia IGF-1.

Badania wykonywane według standardów diagnozowania świadczeniobiorców z somatotropinową lub wielohormonalną niedoczynnością przysadki (SNP/ WNP).

2. Monitorowanie leczenia

2.1 Przed rozpoczęciem leczenia, po 90 dniach: pomiar stężenia IGF-1.

2.2 Co 180 dni pomiar stężenia glukozy we krwi z pomiarem odsetka glikowanej hemoglobiny A1C

lub co 365 dni: test obciążenia glukozą z pomiarem glikemii i insulinemii.

2.3 Co 90 dni

1) krótka 24- lub 48 godzinna hospitalizacja;

2) w ramach 24 godzinnej hospitalizacji - test stymulacji wydzielania GH insuliną - 8 pomiarów stężeń GH (dotyczy świadczeniobiorców przed przekazaniem pod opiekę poradni endokrynologii dla osób dorosłych (około 20 -25% świadczeniobiorców));

3) w ramach 24 godzinnej hospitalizacji - próba zagęszczenia moczu z ewentualną korektą dawki hormonu antydiuretycznego (dotyczy niektórych świadczeniobiorców z WNP - najczęściej po zabiegach neurochirurgicznych z moczówką prostą (około 5-10%));

4) w ramach 24 godzinnej hospitalizacji - test stymulacji wydzielania gonadotropin (z użyciem preparatu do stymulacji wydzielania gonadotropin - 4 pomiary stężeń FSH i LH oraz 1 pomiar stężeń estrogenów i androgenów) - dotyczy świadczeniobiorców z opóźnionym lub przedwczesnym pokwitaniem (około 5-10%).

2.4 Co 180 dni

1) pomiar stężenia TSH; pomiar stężenia fT4;

2) jonogram w surowicy krwi (co najmniej pomiar stężenia Na+).

2.5 Co 365 dni

1) pomiar stężenia IGF-1;

2) RTG śródręcza z bliższą przynasadą kości przedramienia (do oceny wieku kostnego);

3) przy podejrzeniu złuszczenia główki kości udowej (2-3% leczonych) - konsultacja ortopedyczna, RTG lub USG stawów biodrowych, poszerzone o TK lub MRI stawów biodrowych;

4) w przypadku wystąpienia objawów pseudo tumor cerebri (około 3-5% leczonych): konsultacja okulistyczna; konsultacja neurologiczna; obrazowanie ośrodkowego układu nerwowego TK z kontrastem lub MRI;

5) konsultacja okulistyczna; konsultacja neurologiczna; konsultacja neurochirurgiczna; morfologia krwi z rozmazem; TK z kontrastem lub MRI OUN (dotyczy świadczeniobiorców z podejrzeniem wznowy choroby rozrostowej lub innych poważnych powikłań (około 10-15%)).

Dane dotyczące monitorowania terapii należy co 12 miesięcy przesyłać na adres Zespołu Koordynacyjnego ds. Stosowania Hormonu Wzrostu oraz do oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia.

Badania są wykonywane według standardów diagnozowania świadczeniobiorców z somatotropinową lub wielohormonalną niedoczynnością przysadki (SNP / WNP).

Załącznik  Nr 2

Wzór wniosku o przydzielenie preparatu hormonu wzrostu w somatotropinowej niedoczynności przysadki

ZESPÓŁ KOORDYNACYJNY D/S STOSOWANIA HORMONU WZROSTU

WNIOSEK

o przydzielenie preparatu hormonu wzrostu w somatotropinowej niedoczynności przysadki

(Proszę wysłać wypełniony wniosek drogą elektroniczną oraz konwencjonalną, celem oceny wniosku przez niezależnego recenzenta, na adres Zespołu Koordynacyjnego)

Nr wniosku ___________ Inicjały pacjenta _________ 1. PESEL dziecka _____________

Płeć (M/K) ____________ 2. Data wystawienia wniosku _____

A. Dane personalne pacjenta i jednostka kierująca.

3. Imię ____________________________ 4. Nazwisko __________________

5. Data urodzenia ____________________

Ojciec:

6. Imię ____________________________ 7. Nazwisko __________________

Matka:

8. Imię ____________________________ 9. Nazwisko __________________

10. Czy pacjent jest dzieckiem adoptowanym? Tak 1 [] Nie 2 []

Opiekun:

11. Imię 12. Nazwisko _________________

Miejsce zamieszkania pacjenta:

13. Miejscowość ________________________________ 14. Kod _________________

15. Poczta _____________ 16. Ulica ________________________________________

17. Nr domu ___________ 18. Nr mieszk. __________ 19. Woj. ________________

20. Tel. dom. ___________ 21. Tel. miejsca pracy rodziców / opiekunów ___________

Jednostka wystawiająca wniosek:

22. Pełna nazwa _________________________________________________________

___________________________________________________________________

23. Miejscowość __________________________ 24. Kod _____________________

25. Ul. __________________________________ 26. Nr ______________________

27. Tel. ____________________________ 28. Fax ____________________________

29. Nr karty lub historii choroby pacjenta _____________________________________

Lekarz wystawiający wniosek:

30. Imię ___________________________ 31. Nazwisko _______________________

podpis i pieczątka lekarza podpis i pieczątka Kierownika jednostki uprawnionej

do terapii hormonem wzrostu

___________________________________ ____________________________________

B. Dane auksologiczne:

32. Wysokość ciała cm ____ 33. centyl _______ 34. Data pomiaru ________________

35. hSDS _______ 36. mpSDS ____ 37. hSDS-mpSDS

38. Masa ciała kg _____ 39. Data pomiaru ____ 40. centyl dla wieku wzrostowego

41. BMI _______________ 42. Wiek kostny _____ 43. Data rtg _________________

44. Metoda oceny wieku kostnego ___________________________________________

Tempo wzrastania przed leczeniem

(wymagany co najmniej 6 mies. okres obserwacji w ośrodku wystawiającym wniosek):

45. Wysokość ciała cm ________________ 46. Data I pomiaru ___________________

47. Wys. ciała cm ____________________ 48. Data II pomiaru ___________________

49. Tempo wzrastania cm/rok ___________ 50. caSDS 51. baSDS _____________

Rodzice: Wysokość ciała (cm/centyl) Masa ciała (kg) Rok urodzenia Przebieg dojrzewania

Ojciec: 52. ____ cm /___ centyl 53. _____ 54. ______ 55. ______¹⁾

Matka: 56. ____ cm /___ centyl 57. _____ 58. ______ 59. ______¹⁾

prawidłowy - 1, przedwczesny - 2, opóźniony - 3, nieznany - 4

60. Wysokość ciała rodzeństwa:

L.p.	Imię	Data urodzenia	Data pomiaru	Wys. ciała
				cm	centyl
1.
2.
3.
4.
5.
6.

C Wywiad:

61. Masa ciała przy urodzeniu (g) _ 62. Długość ciała (cm) _ 63. Obwód głowy (cm) _

64. Który poród ______ 65. Która ciąża _____ 66. Czas trwania ciąży w tyg. __⁾

67. Przebieg ciąży prawidłowy (T/N)_, gdy N wypełnić 68

68. Nieprawidłowy przebieg ciąży (opis) ______________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Poród (T/N):

69. Fizjologiczny, siłami natury __________ 70. Pośladkowy ___________

71. Cięcie cesarskie 72. Inne _________________

Akcja porodowa (T/N):

73. Samoistna ___ 74. Wspomagana ____ (jeśli T - zakreśl odpowiednie: vacuum,

kleszcze, inne)

75. Uraz porodowy _____________________ 76. Niedotlenienie i resuscytacja ______

77. Ocena wg skali Apgar: 5 min __________________

78. Przebieg okresu noworodkowego (opis) __________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Inne dane z wywiadu:

79. Cukrzyca - (T/N) - jeśli Tak, podać rok rozpoznania i rodzaj leczenia ____________,

80. Białaczka - (T/N) - jeśli Tak, podać rok rozpoznania _________,

rodzaj białaczki i sposób leczenia (opis): ___________________________________

81. Inne choroby rozrostowe (T/N) (jeśli tak podać rodzaj choroby, kiedy została rozpoznana i sposób jej leczenia) _________________________________________

____________________________________________________________________

82. Alergie / egzema - (T/N) ___

83. Jeśli tak to podaj rodzaj manifestacji choroby i sposób jej leczenia, szczególnie czasu leczenia glikokortykoidami, z podaniem sumarycznej ich dawki ________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

84. Hipogonadism - (T/N) ____

85. Hipoglikemia - (T/N) ______

Jeżeli tak to jak często, jaka była najniższa wartość glikemii, czy z tego powodu dziecko było hospitalizowane / diagnozowane (opis):

________________________________________________________________________

_________________

________________________________________________________________________

_________________

Leczenie:

86. Naświetlania - (T/N): ___________ czaszki, kręgosłupa, gonad, całego ciała

87. Sumaryczna dawka rtg terapii: __________________

88. Leki cytostatyczne - (T/N) ______________

89. Inne choroby przewlekłe (T/N) __________

Jeśli Tak - wymień rodzaj chorób oraz leki, szczególnie takie które mogą hamować procesy wzrastania ____________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

90. Podaj także inne dane istotne dla rozpoznania, np. kiedy spostrzeżono zwolnienie tempa wzrastania, bóle głowy, zaburzenia widzenia, często powtarzające się choroby i inne nieprawidłowości ________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

91. Czy pacjent był leczony preparatami hormonu wzrostu? (T/N) ________

Jeśli TAK, to proszę podać od kiedy, jak długo, jaki preparat i w jakich dawkach (dane te proszę zaznaczyć także na siatce centylowej. Jeżeli tak to podać opis

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

D. Stan przedmiotowy:

92. Data badania: ______

93. Badanie fizykalne (istotne odchylenia od normy, budowa ciała, towarzyszące wady rozwojowe).

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Dojrzewanie płciowe (klasyfikacja wg skali Tannera)

94. Wystąpienie dojrzewania - wpisz odpowiednie: []

___________

1) wczesne 2) normalne 3) późne 4) nieznane

95. Stopień dojrzałości płciowej wg skali Tannera []

E. Badania obrazowe:

TK głowy i okolicy podwzgórzowo-przysadkowej.

96. Data badania ________

97. Opis ________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

MRI (NMR) głowy i okolicy podwzgórzowo-przysadkowej.

98. Data badania ________

99. Opis ________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

100. Inne zastosowane badania obrazowe, np. USG, itp. (T/N), jeśli T - podać daty i wyniki tych badań:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

F. Inne, niż hormonalne, badania dodatkowe

(szczególnie należy uwzględnić badania mające znaczenie dla rozpoznania SNP lub WNP lub wykluczenia innych przyczyn niedoboru wzrostu).

101. Wyniki tych badań z podaniem daty:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

G. Badania hormonalne:

102. Test nocnego wyrzutu hormonu wzrostu (stężenia GH w surowicy)

	0'	30'	60'	90'	120'	jedn.
GH

podać co najmniej 5 pomiarów stężeń GH

Testy stymulujące sekrecję GH (konieczne co najmniej 2 testy):

TEST 1.

103. Data wykonania _______

104. Sposób stymulacji, z podaniem dawki leku (jeśli test insulinowy podać wartość wyjściową i minimalną glikemii)

___________________________________________________________________

105. Uzyskane wartości GH w poszczególnych czasach:

	0'	15'	30'	45'	60'	90'	120'	180'	jedn.
GH
Glikemia

TEST 2.

106. Data wykonania _______

107. Sposób stymulacji, z podaniem dawki leku (jeśli test insulinowy podać wartość wyjściową i minimalną glikemii)

108. Uzyskane wartości GH w poszczególnych czasach:

	0'	15'	30'	45'	60'	90'	120'	180'	jedn.
GH
Glikemia

Stężenie hormonów tarczycy w surowicy:

109. Data pomiaru __________ 110. fT₄ (T/N) _________ jednostki _________

111. Niedoczynność tarczycy: (T/N) ___ Rok rozpoznania ____ 112. Substytucja

(T/N): ____

113. podaj dawkę leku ___________

Test z TRH lub badanie podstawowe (TSH w surowicy):

114. Data pomiaru__________ 115. Uzyskane wartości TSH:

	0'	20'	30'	60'	90'	120'	jedn.
TSH

Test z LH-RH lub badanie podstawowe stężenie gonadotropin w surowicy:

116. Data pomiaru___________

	0'	30'	60'	90'	120'	jedn.
FSH
LH

117. Rozpoznano niedobór LH, FSH: (T/N) Rok rozpoznania: _____ 118. Substytucja

(T/N): ____

119. Jeśli tak to jakimi preparatami i od kiedy?:

___________________________________________________________________

Prolaktyna w surowicy:

120. Data pomiaru ___________

121. Opis rodzaju testu stymulacyjnego:

122. Uzyskane wartości stężeń PRL:

	0'	15'	30'	45'	60'	90'	120'	jedn.
PRL

Kortyzol w surowicy:

123. Data pomiaru ___________

124. Uzyskane wartości stężeń:

stężenie poranne ____________ godz _______ jedn.: __________

wieczorne / nocne ___________ godz _______ jedn.: __________

ACTH w surowicy:

125. Data pomiaru ___________

126. Uzyskane wartości stężeń: ______ godz. _______ jedn. ___________

127. Rozpoznano niedobór ACTH: (T/N) __ Rok rozpoznania ___ Substytucja (T/N): ___

128. Ropoznano niedobór ADH: (T/N) Rok rozpoznania ___ Substytucja (T/N): ___

IGF-I w surowicy:

129. Data pomiaru___________ 130. Uzyskane wartości _____ jedn.: ___________

Test generacji somatomedyn:

131. Data pomiaru ___________

132. Opis rodzaju testu ____________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

133. Opis wyniku _________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

IGFBP-3 w surowicy:

134. Data pomiaru___________ 135. Uzyskane wartości ______ jedn.: __________

136. Inne badania ważne do postawienia rozpoznania __________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

H. Rozpoznanie:

137. Postać idiopatyczna SNP (T/N) _____________

Jeżeli TAK: z urazem okołoporodowym / bez urazu

138. Wielohormonalna (T/N) _____ 139. Izolowana (T/N) ____ 140. Rodzinna (T/N) __

Postać organiczna:

141. (T/N) - jeśli tak to podaj przyczynę i sposób leczenia _________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

142. Radioterapia (T/N) _______ czaszka, kręgosłup, gonady, całe ciało, inne

143. Jeśli T to podaj sumaryczną dawkę _______________________________________

144. Data zakończenia naświetlań ________

145. Leki cytostatyczne (T/N); _____ Jeśli Tak - opis:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

146. Zabiegi neurochirurgiczne lub inne operacje: (T/N) ___________ jeśli tak to podaj kiedy był zabieg i opisz rodzaj zabiegu

147. Opis zabiegu _________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

148. Okoliczności szczególne, dodatkowo uzasadniające konieczność przydzielenia preparatu hormonu wzrostu:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Oświadczam, iż w przypadku zakwalifikowania do terapii hormonem wzrostu dziecko będzie leczone preparatami zakupionymi przez Ośrodek Koordynujący realizację Programu ze środków przyznanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia.

Lekarz prowadzący:

Imię _____________________________ Nazwisko ________________________

Data _____________________________

podpis i pieczątka lekarza: podpis i pieczątka Kierownika jednostki

uprawnionej do terapii hormonem wzrostu:

______________________________

_________________________________

UWAGA!

1. Wniosek bez co najmniej oceny nocnego wyrzutu hormonu wzrostu, dwóch testów stymulujących sekrecję hormonu wzrostu, oznaczeń stężeń TSH, fT₄ i IGF-I, oceny wieku kostnego (z załączeniem RTG śródręcza), wyniku obrazowania okolicy podwzgórzowo - przysadkowej oraz arkusza Przebiegu Dotychczasowego Wzrastania Dziecka (siatki centylowe) nie będzie rozpatrywany.

2. W przypadku braku możliwości wykonania niektórych z w/w badań, a jednak koniecznych do rozpoznania, należy skierować pacjenta do ośrodka koordynującego.

Wniosek należy wysłać na adres sekretariatu Zespołu Koordynacyjnego ds. Stosowania Hormonu Wzrostu.

Załącznik do Wniosku o przydzielenie preparatu hormonu wzrostu w somatotropinowej niedoczynności przysadki:

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach wynikających z art. 188 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135 z późn. zm.)

Jednocześnie wyrażam zgodę na leczenie hormonem wzrostu mojego dziecka. Zobowiązuję się do podawania hormonu zgodnie z zaleceniami lekarskimi oraz przyjeżdżania na badania kontrolne w wyznaczonych terminach.

Data ____________________ Podpis opiekuna __________________________

Podpis lekarza ____________________________

Załącznik  Nr 3

Karta obserwacji pacjenta leczonego hormonem wzrostu z powodu niedoboru wzrostu w przebiegu SNP

grafika

ZAŁĄCZNIK  Nr 21

Nazwa programu:

LECZENIE NISKOROSŁYCH DZIECI Z ZESPOŁEM TURNERA (ZT)

ICD-10 Q 96 Zespół Turnera

Dziedzina medycyny: Pediatria

I. Cel programu:

1. Osiągnięcie przez pacjenta niewyróżniającego wzrostu ostatecznego, tj. uzyskanie po zakończeniu procesów wzrastania wysokości ciała większej aniżeli 10 centyl.

2. Poprawa jakości życia chorych.

II. Opis problemu medycznego:

Zespół Turnera (ZT) (Q 96) jest jedną z najczęściej występujących aberracji chromosomowych, ponieważ dotyczy 1/2 000 - 2 500 żywo urodzonych dziewcząt.

U większości występuje mozaicyzm lub aberracje strukturalne chromosomu X. Monosomię chromosomu X stwierdza się tylko u około 20% chorych. W przypadku obecności chromosomu Y lub jego fragmentu dziewczęta z zespołem Turnera cechuje wzmożone ryzyko rozwoju nowotworów w obrębie dysgenetycznych gonad. Dlatego, poza wdrożeniem terapii hormonem wzrostu, usunięcie dysgenetycznych gonad u tych pacjentek jest postępowaniem z wyboru.

Niedobór wzrostu spowodowany jest "opornością" receptora hormonu wzrostu. Wydzielanie tego hormonu w zdecydowanej większości przypadków jest bowiem prawidłowe. Zmniejszenie tempa wzrastania jest przy tym często zasadniczym, a nierzadko jedynym, objawem sugerującym możliwość tego zespołu, szczególnie w przypadku mozaicyzmu.

Pacjentów z Zespołem Turnera charakteryzuje znacznego stopnia niedobór wzrostu, gdyż w populacji dziewcząt polskich ich wzrost ostateczny wynosi średnio 143 cm i jest o ponad 20 cm niższy od średniego wzrostu kobiet w Polsce. W przebiegu tego zespołu stwierdza się także nieprawidłowe proporcje ciała. Dziewczęta z Zespołem Turnera cechuje ponadto wrodzona dysgenezja gonad oraz wrodzone wady, zarówno powłok skórnych (stygmaty ZT), jak i narządów wewnętrznych, najczęściej układu moczowego i sercowo-naczyniowego.

W przeciwieństwie do rozwoju somatycznego, rozwój intelektualny dzieci z Zespołem Turnera jest na ogół prawidłowy. Zmniejszone tempo wzrastania i niedobór wzrostu rodzice i lekarze najczęściej stwierdzają w wieku przedszkolnym. Nie podjęcie leczenia hormonem wzrostu w tym okresie powoduje pogłębianie się niedoboru wzrostu, co nieuchronnie prowadzi do trwałego kalectwa, ponieważ na skutek skrajnej niskorosłości zdecydowana większość dzieci z Zespołem Turnera, pomimo prawidłowego rozwoju intelektualnego, nigdy nie podejmie pracy zawodowej, wymagając od wkroczenia w wiek dojrzały rent inwalidzkich i innych świadczeń społecznych. Znaczna część spośród tych osób ulega także degradacji społecznej, gdyż jest nieakceptowana (izolowana) przez środowisko, zarówno w miejscu zamieszkania, szkole, jak również przy podejmowaniu prób podjęcia pracy zawodowej. Brak akceptacji takiego dziecka przez środowisko prowadzi do jego gorszego rozwoju, na skutek zmniejszenia aktywności życiowej i intelektualnej, spychając dziecko na margines społeczeństwa.

Epidemiologia

Zespół Turnera występuje średnio u ok. l na 2 000 - 2 500 żywo urodzonych dziewcząt.

III. Opis programu

W przypadku dzieci z zespołem Turnera leczenie polega w początkowym okresie rozwoju na stymulowaniu procesów wzrastania poprzez zastosowanie preparatów rekombinowanego, ludzkiego hormonu wzrostu, a po uzyskaniu prawidłowego wzrostu ostatecznego stymulowaniu procesów dojrzewania płciowego. Przy zastosowanym leczeniu hormonem wzrostu rokowanie co do uzyskania wzrostu ostatecznego nie odbiegającego od normy populacyjnej jest korzystne.

1. Substancja czynna finansowana w ramach programu: rekombinowany, ludzki hormon wzrostu

Opis działania leku

Hormon wzrostu spełnia różną funkcję, zależnie od okresu rozwoju organizmu. W okresie wzrastania stymuluje wzrost i podziały komórek, w tym wzrost chrząstki, a za pośrednictwem chrząstki przynasadowej wzrost kości na długość. Stymuluje także podziały innych komórek. Moduluje również przebieg dojrzewania płciowego, wpływa na gospodarkę lipidową, węglowodanową i białkową, a ponadto na gospodarkę wodno-elektrolitową, mineralizację szkieletu, układ mięśniowy i krążenia. Hormon wzrostu działa poprzez receptor błonowy, z rodziny receptorów cytokin, w wielu swoich działaniach za pośrednictwem insulinowego czynnika wzrostu (IGF-I).

Wpływ hormonu wzrostu na układ kostny, w tym chrząstkę (płytkę) wzrostową (przynasadę) kości długich jest istotny dla pobudzania wzrostu. Zachowanie przyrostu kości na długość wymaga także zapewnienia odpowiedniej ich mineralizacji (Bone Mineral Content - BMC), co związane jest z zapewnieniem wysokiego obrotu kostnego, czyli resorpcji i nowotworzenia substancji kostnej. Hormon wzrostu działa na wszystkie te procesy, pośrednio i bezpośrednio, poprzez swoiste receptory zlokalizowane na osteoblastach i osteoklastach, tj. komórkach kościotwórczych i kościogubnych. Pośrednie działanie hormonu wzrostu na tkankę kostną odbywa się poprzez IGF-I i jego białko wiążące IGFBP-3, wytwarzane pod wpływem hormonu wzrostu w wątrobie i lokalnie w kościach i chrząstce. IGF-I, wytwarzany w osteoblastach, ma zasadnicze znaczenie dla utrzymania odpowiedniej gęstości tkanki kostnej (Bone Mineral Density - BMD). IGFBP-3 zwiększa aktywność IGF-I w jego działaniu mitogennym w stosunku do osteoblastów i w wytwarzaniu przez te komórki kolagenu typu 1.

Preparaty rekombinowanego, ludzkiego hormonu wzrostu wywierają wszystkie działania endogennego hormonu, zarówno w zakresie promowania procesów wzrastania, jak również oddziaływania na procesy metaboliczne zachodzące w organizmie.

2. Kryteria włączenia do programu:

Do programu kwalifikuje Zespół Koordynacyjny ds. Stosowania Hormonu Wzrostu powoływany przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia.

Kryteria kwalifikacji:

1) stygmaty Zespołu Turnera;

2) niskorosłość, tj. wysokość ciała poniżej 3 centyla dla wieku, na siatkach centylowych dla populacji dziewcząt polskich;

3) upośledzone tempo wzrastania, poniżej -1 SD w odniesieniu do tempa wzrastania populacji dziewcząt polskich (wymagany co najmniej 6. miesięczny okres obserwacji w ośrodku uprawnionym do terapii hormonem wzrostu), z określeniem przewidywanego wzrostu ostatecznego metodą Baley- Pineau;

4) opóźniony wiek kostny, oceniany metodą Greulich'a-Pyle;

5) wykluczenie innych, aniżeli ZT, przyczyn niskorosłości (niedokrwistość, niedoczynność tarczycy, zaburzenia wchłaniania i trawienia jelitowego, obciążenia dotyczące przebiegu ciąży i porodu, itp.);

6) inne nieprawidłowości, szczególnie nieprawidłowości anatomiczne układu sercowonaczyniowego i moczowopłciowego;

7) konsultacja genetyczna, potwierdzona dodatnim wynikiem badania kariotypu.

Z uwagi na liczebność populacji niskorosłych dzieci, znaczne koszty leczenia, możliwość nadużywania hormonu wzrostu do innych celów oraz możliwość wystąpienia objawów niepożądanych i powikłań terapii tym hormonem podjęcie decyzji odnośnie wdrożenia terapii hormonem wzrostu, jej monitorowania i ukończenia powinno następować kolegialnie, w grupie osób o największym zasobie wiedzy na ten temat. W skali kraju kryteria takie spełnia Zespół Koordynacyjny ds. Stosowania Hormonu Wzrostu.

Do wdrożenia terapii niezbędne jest wysłanie odpowiedniego "Wniosku o przydzielenie preparatu hormonu wzrostu dla pacjenta z Zespołem Turnera" na adres Zespołu Koordynacyjnego ds. Stosowania Hormonu Wzrostu i zaakceptowanie wniosku przez ten Zespół.

Schemat kwalifikowania pacjentów do terapii hormonem wzrostu, monitorowania i zakończenia terapii ilustruje rycina.

grafika

Kryteria włączenia pacjentów z Zespołem Turnera do terapii hormonem wzrostu zawarte są w dokumentach:

Dziecko wolno rosnące i niskie. Standardy Medyczne 2001; 3, (7/8), 18-30.

Dzieci z zaburzonym procesem wzrastania, kwalifikowane w Polsce do leczenia hormonem wzrostu. Pediatr. Prakt. 2001; 9, (1),41-54.

3. Schemat podawania leku:

Lek podawany codziennie wieczorem w dawce: 0,33 - 0,47mg (1,0 -1,4 IU) /kg m.c. /tydz.

Określenie czasu leczenia w programie:

Leczenie trwa do czasu podjęcia przez Zespół Koordynacyjny ds. Stosowania Hormonu Wzrostu lub lekarza prowadzącego decyzji o wyłączeniu świadczeniobiorcy z programu, zgodnie z kryteriami wyłączenia.

4. Monitorowanie programu

Na monitorowanie programu składa się:

a) monitorowanie leczenia.

W celu przeprowadzenia kwalifikacji pacjenta do udziału w programie i monitorowania leczenia świadczeniodawca jest zobowiązany wykonać w wyznaczonych terminach badania, których lista i harmonogram wykonania zawiera załącznik nr 1 do programu.

Dane dotyczące monitorowania leczenia należy gromadzić w dokumentacji pacjenta i każdorazowo przedstawiać na żądanie kontrolerom NFZ.

b) przekazywanie do NFZ zakresu informacji sprawozdawczo - rozliczeniowych ujętych w załączniku nr 4 do umowy.

c) monitorowanie prowadzonej terapii hormonem wzrostu oraz wyników programu odbywa się na podstawie analizy przedstawionych w załącznikach parametrów oraz indywidualnych danych, przekazywanych co 12 miesięcy, do Zespołu Koordynacyjnego ds. Stosowania Hormonu Wzrostu oraz do Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w postaci "Karty obserwacji pacjenta leczonego hormonem wzrostu z powodu niedoboru wzrostu w przebiegu Zespołu Turnera".

5. Kryteria wyłączenia z programu:

1) wystąpienie objawów złuszczenia główki kości udowej;

2) wystąpienie objawów pseudo-tumor cerebri;

3) wystąpienie lub ujawnienie się cukrzycy;

4) ujawnienie lub wznowa choroby rozrostowej;

5) osiągnięcie przez świadczeniobiorcę niewyróżniającej wysokości ciała, tj. wysokości ciała równej lub większej aniżeli 158 cm;

6) zakończenie procesów wzrastania (brak przyrostu wysokości ciała między dwiema kolejnymi wizytami przeprowadzonymi w odstępach 6 miesięcznych);

7) niezadowalający efekt leczenia, tj. przyrost wysokości ciała świadczeniobiorcy leczonego hormonem wzrostu poniżej 3 cm na rok;

8) osiągnięcie wieku kostnego powyżej 14 lat.

6. Wymagania wobec świadczeniodawców udzielających świadczeń w ramach programu terapeutycznego, ujęto w załączniku nr 3 do Zarządzenia.

Jednostka przystępująca do konkursu na realizację Programu wyraża zgodę na przystąpienie do wspólnego zakupu leku przez wszystkie jednostki realizujące Program, który przeprowadzony zostanie przez Jednostkę Koordynującą realizację Programu.

Załącznik  Nr 1

Leczenie niskorosłych dzieci z ZT

KWALIFIKACJA I BADANIA DIAGNOSTYCZNE WYKONYWANE W RAMACH PROGRAMU

1. Badania przy kwalifikacji

Przed rozpoczęciem leczenia należy wykonać pomiar stężenia IGF-1.

Badania laboratoryjne wykonywane według standardów diagnozowania świadczeniobiorców z zespołem Turnera (ZT).

2. Monitorowanie leczenia

2.1 Przed rozpoczęciem leczenia, po 90 dniach: pomiar stężenia IGF-1.

2.2 Co 180 dni: pomiar stężenia glukozy we krwi i odsetka glikowanej hemoglobiny HbA1C

lub co 365 dni: test obciążenia glukozą z pomiarem glikemii i insulinemii.

2.3 Co 90 dni

- krótka 24- lub 48 godzinna hospitalizacja

2.4 Co 180 dni

1) pomiar stężenia glukozy we krwi; pomiar stężenia TSH; pomiar stężenia fT4;

2) jonogram w surowicy krwi.

2.5 Co 365 dni

1) konsultacja przez ginekologa zajmującego się dziećmi (dotyczy przede wszystkim dziewcząt powyżej 10 roku życia (około 90%);

2) konsultacja kardiologiczna, USG serca (dotyczy dzieci z wadami układu sercowo-naczyniowego (około 5%));

3) konsultacja nefrologiczna; konsultacja urologiczna; USG jamy brzusznej; badanie ogólne i posiew moczu (dzieci z wadami układu moczowo-płciowego (około 10%));

4) pomiar stężenia IGF-1;

5) RTG śródręcza z bliższą przynasadą kości przedramienia (do oceny wieku kostnego);

6) przy podejrzeniu złuszczenia główki kości udowej (2-3% leczonych): konsultacja ortopedyczna; RTG lub USG stawów biodrowych, poszerzone o TK lub MRI stawów biodrowych;

7) w przypadku wystąpienia objawów pseudo tumor cerebri (około 3-5% leczonych): konsultacja okulistyczna; konsultacja neurologiczna; obrazowanie ośrodkowego układu nerwowego (TK z kontrastem lub MRI).

Dane dotyczące monitorowania terapii należy co 12 miesięcy przesyłać na adres Zespołu Koordynacyjnego ds. Stosowania Hormonu Wzrostu oraz do oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia.

Badania wykonywane według standardów monitorowania terapii hormonem wzrostu świadczeniobiorców z ZT.

Załącznik  Nr 2

Wzór wniosku o zakwalifikowanie do leczenia hormonem wzrostu dla pacjentów z zespołem Turnera

ZESPÓŁ KOORDYNACYJNY D/S STOSOWANIA HORMONU WZROSTU

WNIOSEK

o przydzielenie preparatu hormonu wzrostu dla pacjenta z zespołem Turnera

(Proszę wysłać wypełniony wniosek drogą elektroniczną oraz konwencjonalną, celem oceny wniosku przez niezależnego recenzenta, na adres Zespołu Koordynacyjnego)

Nr wniosku _________ Inicjały pacjenta _____ 1. PESEL pacjenta _________________

Płeć ______________ 2. Data wystawienia wniosku _________

A. Dane personalne pacjenta i nazwa jednostki kierującej.

3. Imię _________________________ 4. Nazwisko ______________________

5. Data urodzenia _________________

Ojciec:

6. Imię _________________________ 7. Nazwisko ______________________

Matka:

8. Imię _____________________________ 9. Nazwisko ______________________

10. Czy pacjent jest dzieckiem adoptowanym? Tak 1 [] Nie 2 []

Opiekun:

11. Imię ____________________________ 12. Nazwisko _____________________

Miejsce zamieszkania pacjenta:

13. Miejscowość __________________________________ 14. Kod ____________

15. Poczta ____________ 16. Ulica _______________________________________

17. Nr domu __________ 18. Nr mieszkania __________ 19. Woj. ___________

20. Tel. dom. _________ 21. Tel. miejsca pracy rodziców / opiekunów __________

Jednostka wystawiająca wniosek:

22. Pełna nazwa _________________________________________________________

___________________________________________________________________

23. Miejscowość ________________________________ 24. Kod ______________

25. Ul. ________________________________________ 26. Nr _______________

27. Tel. ______________________________ 28. Fax _________________________

29. Nr karty lub historii choroby pacjenta _____________________________________

Lekarz wystawiający wniosek:

30. Imię _____________________________ 31. Nazwisko ____________________

podpis i pieczątka lekarza podpis i pieczątka Kierownika

jednostki uprawnionej do terapii

hormonem wzrostu

___________________________________

_____________________________

B. Dane auksologiczne pacjenta z zespołem Turnera (ZT):

32. Wysokość ciała (cm) _____ 33. centyl _______ 34. Data pomiaru __________

Rodzice:

Wysokość ciała (cm/centyl)

35. Ojciec:

cm/

centyl

36. Matka:

cm/

centyl

37. średni wzrost rodziców (mph) ___________________________________________

38. niedobór wzrostu w stosunku do średniego wzrostu rodziców [pat - mp] __________

39. Masa ciała pacjenta (kg) ___________ 40. Data pomiaru ____________________

41. BMI ________________ 42. Wiek kostny ^*) _______ 43. Data rtg ___________

44. Metoda oceny wieku kostnego ___________________________________________

45. Wzrost rodzeństwa:

L.p.	Imię	Data urodzenia	Data pomiaru	Wys.
				cm	cent.
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Tempo wzrastania przed leczeniem

(wymagany co najmniej 6 mies. okres obserwacji w ośrodku wystawiającym wniosek):

46. Wys. ciała cm _____________________	47. Data I pomiaru _____________________
48. Wys. ciała cm _____________________	49. Data II pomiaru ____________________

50. Szybkość wzrastania w cm/rok __________

UWAGA:

Do wniosku należy dołączyć rtg lewej dłoni z nadgarstkiem i wykres dotychczasowego wzrastania na siatce centylowej właściwej dla dzieci polskich.

C Wywiad:

51. Masa ciała przy urodzeniu (g) ___ 52. Długość ciała (cm) ___ 53. Obwód głowy

(cm) ___

54. Który poród ______ 55. Która ciąża ________ 56. Czas trwania ciąży w tyg. ____

57. Przebieg ciąży prawidłowy (T/N) ___________,

58. Nieprawidłowy przebieg ciąży (opis) ______________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Poród (T/N):

59. Fizjologiczny, siłami natury 60. Pośladkowy _______ 61. Cięcie cesarskie _____

62. Inne ____

Akcja porodowa (T/N):

63. Samoistna ___ 64. Wspomagana ___ (jeśli T - to wpisz odpowiednie: vacuum,

kleszcze, inne)

65. Uraz porodowy _______________ 66. Niedotlenienie i resuscytacja ____________

67. Ocena wg skali Apgar: 5 min _________

68. Przebieg okresu noworodkowego (opis) ____________________________________

____________________________________________________________________

Inne dane z wywiadu:

69. Cukrzyca - (T/N) - jeśli Tak, podać rok rozpoznania i rodzaj leczenia ____________,

____________________________________________________________________

70. Białaczka - (T/N) - jeśli Tak, podać rok rozpoznania _________,

rodzaj białaczki i sposób leczenia (opis): ___________________________________

____________________________________________________________________

71. Inne choroby rozrostowe (T/N) - jeśli tak to podać rodzaj choroby i sposób leczenia

____________________________________________________________________

72. Naświetlania - (T/N): _________ czaszki, kręgosłupa, gonad, całego ciała

73. Leki cytostatyczne - (T/N) ____________ Jeśli tak to proszę podać kiedy i jakie

___________________________________________________________________________

________

74. Alergie / egzema - (T/N) _____ 75. Hipogonadism - (T/N) _______

76. Inne choroby przewlekłe (T/N) _________

77. Jeśli Tak - wymień jakie: _______________________________________________

____________________________________________________________________

78. Podaj także, inne dane istotne dla rozpoznania, np. kiedy spostrzeżono zwolnienie tempa wzrastania oraz często powtarzające się choroby _______________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

79. Czy pacjentka była leczona preparatami hormonu wzrostu? (T/N)

Jeśli TAK, to proszę wpisać w jakim okresie, jakim lekiem i jaką dawką oraz umieścić te dane w załączonej do wniosku siatce centylowej.

D. Stan przedmiotowy:

80. Data badania: _________

81. Badanie fizykalne (istotne odchylenia od normy, budowa ciała, towarzyszące wady rozwojowe).

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Dojrzewanie płciowe (klasyfikacja wg skali Tannera)

82. Data badania ______ 83. Thelarche _______ 84. Pubarche __________________

85. Menarche (T/N) __________

86. Data pierwszej miesiączki, także jednorazowego, skąpego plamienia _____________

87. Czy były następne miesiączki, jeśli TAK opisz i podaj datę ostatniej _____________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

88. Substytucja estrogenowa: (T/N), ____ jeśli TAK podaj datę rozpoczęcia leczenia __

oraz stosowane leki i dawki _____________________________________________

89. Substytucja progesteronowa: (T/N), ___ jeśli TAK podaj datę rozpoczęcia leczenia _

oraz stosowane leki i dawki _____________________________________________

E. Badania dodatkowe:

Kariotyp:

90. Data badania ____________ 91. Numer badania podany przez pracownię _______

92. Pracownia wykonująca badanie __________________________________________

____________________________________________________________________

93. Metoda badania _______________________________________________________

94. Mitozy liczone ___________ 95. Mitozy analizowane _______________________

96. Wynik badania^*) ______________________________________________________

^*) w przypadku stwierdzenia chromosomu markerowego (chromosom Y) wniosek może być rozpatrywany dopiero po wykonaniu badań określających pochodzenie fragmentu tego chromosomu.

Badania obrazowe:

USG nerek i miednicy małej

97. Data badania ________

98. Opis ________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

USG serca

99. Data badania _______

100. Opis ________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

USG jamy brzusznej

101. Data badania ______

102. Opis ________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

103. Inne zastosowane metody obrazowania (T/N) ___ Jeśli T- podaj rodzaj badania, ich daty i wyniki:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

F. Inne, niż hormonalne, badania dodatkowe ważne dla rozpoznania^*)

^*) szczególnie należy uwzględnić badania mające znaczenie dla rozpoznania / wykluczenia innych przyczyn niedoboru wzrostu, hiperglikemii, zaburzeń zagęszczania moczu, chorób układowych, zaburzeń wchłaniania, zaburzeń metabolicznych i innych.

104. Wyniki - opis, z podaniem daty:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

105. Glikemia na czczo ________ jednostki _________ data badania ______________

106. Odestek glikowanej hemoglobiny A_1c ______ data badania ______________

107. Test doustnego obciążenia glukozą (oznaczenie glukozy i insuliny),

Czasy	0	30	60	90	120	minut
Glikemia						jedn.
Insulinemia						jedn.

G. Badania hormonalne:

Stężenie hormonów tarczycy w surowicy:

108. Data ________ 109. fT₄ _______________ jednostki _____________________

110. Data ________ 111. TSH ______________ jednostki _____________________

112. Rozpoznano niedczynność tarczycy: (T/N) ____ Rok rozpoznania _______________

113. Substytucja (T/N) jeśli tak podaj od kiedy i jaką dawką _____________________)

Gonadotropiny w surowicy:

114. Data ________ 115. LH _______________ jednostki _____________________

116. Data _______ 117. FSH ______________ jednostki _____________________

IGF-I w surowicy:

118. Data _______ 119. IGF-I _____________ jednostki _____________________

120. Okoliczności szczególne, dodatkowo uzasadniające konieczność przydzielenia preparatu hormonu wzrostu

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Lekarz prowadzący:

Oświadczam, iż w przypadku zakwalifikowania do terapii hormonem wzrostu dziecko będzie leczone preparatami zakupionymi przez Ośrodek Koordynujący Program ze środków przyznanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia.

Imię ___________________________________ Nazwisko _________________________

Data ___________________________________

podpis i pieczątka lekarza: podpis i pieczątka Kierownika jednostki

uprawnionej

do terapii hormonem wzrostu:

___________________________________ _________________________________

UWAGA!

1. Wniosek bez co najmniej opisu kariotypu, oznaczeń stężeń TSH, fT₄, i IGF-I oraz oceny przemian węglowodanowych, a ponadto zdjęcia do oceny WK, wyniku obrazowania układu sercowo - naczyniowego, jamy brzusznej, miednicy małej oraz arkusza Przebiegu Dotychczasowego Wzrastania (siatki centylowe) nie będzie rozpatrywany.

2. W przypadku braku możliwości wykonania niektórych badań, a koniecznych do postawienia rozpoznania, należy skierować pacjenta do ośrodka koordynacyjnego.

Wniosek należy wysłać na adres sekretariatu Zespołu Koordynacyjnego ds. Stosowania Hormonu Wzrostu.

Załącznik do wniosku o przydzielenie preparatu hormonu wzrostu w Zespole Turnera:

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach wynikających z art. 188 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135 z późn. zm.).

Jednocześnie wyrażam zgodę na leczenie hormonem wzrostu mojego dziecka. Zobowiązuję się do podawania hormonu zgodnie z zaleceniami lekarskimi oraz przyjeżdżania na badania kontrolne w wyznaczonych terminach.

Data ______________________________ Podpis opiekuna _______________________

Podpis lekarza _________________________

Załącznik  Nr 3

Karta obserwacji pacjenta leczonego hormonem wzrostu z powodu niedoboru wzrostu w przebiegu ZT

grafika

ZAŁĄCZNIK  Nr 22

Nazwa programu:

LECZENIE NISKOROSŁYCH DZIECI Z PRZEWLEKŁĄ NIEWYDOLNOŚCIĄ NEREK (PNN)

ICD-10 N 18 Przewlekła niewydolność nerek

Dziedzina medycyny: Pediatria.

I. Cel programu:

1. Osiągnięcie przez pacjenta niewyróżniającej wysokości ciała, tj. uzyskanie po zakończeniu procesów wzrastania wysokości ciała większej aniżeli 10 centyl.

2. Uzyskanie odpowiedniej mineralizacji kośćca.

3. Poprawa jakości życia chorych dzieci.

II. Opis problemu medycznego:

Przewlekłą niewydolność nerek (PNN) (N18) rozpoznaje się przy klirensie kreatyniny poniżej 90 ml/1,73m²/min. Poza leczeniem choroby zasadniczej, stan ten wymaga także leczenia osteodystrofii mocznicowej tak, aby stężenie parathormonu (PTH) było 2-3 krotnie wyższe od normy. Stan ten wymaga również uzupełniania sodu, jeśli zachodzi taka potrzeba oraz wyrównywania kwasicy, stosowania odpowiedniej diety, uwzględniającej stopień wydolności nerek oraz w przypadku niedokrwistości, podawania rekombinowanej, ludzkiej erytropoetyny. Przewlekła niewydolność nerek (PNN) wiąże się także z upośledzeniem lub zahamowaniem wzrastania, pomimo właściwego leczenia choroby zasadniczej i przeszczepienia nerek. Około 50% dzieci, u których PNN rozpoczęła się w dzieciństwie, a leczenie nerkozastępcze rozpoczęto przed 15 rokiem życia, osiąga bowiem wyróżniająco niski wzrost ostateczny, poniżej 3 centyla.

Wśród przyczyn opóźnienia wzrastania dzieci z przewlekłą niewydolnością nerek wymienia się pierwotną chorobę nerek, niedożywienie, osteodystrofię, zaburzenia endokrynne, wodno-elektrolitowe, a ponadto anemię, kwasicę oraz nieprawidłową odpowiedź tkanek na działanie hormonu wzrostu (GH), którego stężenie u dzieci z PNN jest prawidłowe i nie zmienia się wraz z obniżaniem się przesączania kłębkowego. Uważa się, że nieprawidłowa odpowiedź tkanek na hormon wzrostu spowodowana jest obniżoną ekspresją receptora dla tego hormonu i obniżoną biodostępnością insulinopodobnego czynnika wzrostu - I (IGF-I), który w zdecydowanej większości krąży w krwi w postaci kompleksu związanego z białkami wiążącymi (IGF bindings proteins - IGFBPs), przede wszystkim w postaci IGFBP-3. Poprawę wzrastania po zastosowaniu hormonu wzrostu u dzieci z PNN uzyskuje się głównie dzięki normalizacji stosunku IGF-I do IGFBP-3. Po podaniu hormonu wzrostu w surowicy krwi tych pacjentów stwierdza się bowiem wyższe stężenia wolnego, nie związanego z białkami IGF-I, co zwiększa jego biodostępność dla chrząstki wzrostowej.

Dzieci z PNN charakteryzuje znacznego stopnia niedobór wzrostu, pogłębiający się w miarę trwania choroby. Nie podjęcie leczenia hormonem wzrostu powoduje pogłębianie się niedoboru wzrostu, co nieuchronnie prowadzi do trwałego kalectwa, ponieważ na skutek skrajnej niskorosłości zdecydowana większość spośród tych dzieci, pomimo prawidłowego rozwoju intelektualnego, nigdy nie podejmie pracy zawodowej, wymagając od wkroczenia w wiek dojrzały rent inwalidzkich i innych świadczeń społecznych. Znaczna część spośród tych osób ulega także degradacji społecznej, gdyż jest nieakceptowana (izolowana) przez środowisko, zarówno w miejscu zamieszkania, szkole, jak również przy podejmowaniu prób podjęcia pracy zawodowej. Brak akceptacji takiego dziecka przez środowisko prowadzi także do jego gorszego rozwoju, na skutek zmniejszenia aktywności życiowej i intelektualnej, spychając dziecko na margines społeczeństwa.

Epidemiologia

W okresie dojrzewania niskorosłość mocznicową częściej obserwuje się u chłopców. Udany przeszczep nerki wpływa na przyspieszenie tempa wzrastania, ale nie pozwala na osiągnięcie przez te dzieci wzrostu ostatecznego zbliżonego do zdrowych rówieśników, co nawet przy dobrej rehabilitacji fizycznej i psychicznej bywa przyczyną tragedii życiowych, spychając dziecko na margines społeczeństwa.

III. Opis programu

W przypadku niskorosłości w przebiegu przewlekłej niewydolności nerek leczenie hormonem wzrostu jest leczeniem z wyboru i prowadzone jest zarówno w okresie przeddializacyjnym, w czasie leczenia nerkozastępczego i niekiedy po przeszczepieniu nerki. W przypadku niepodjęcia takiego leczenia, nawet po udanej transplantacji nerki, dziecko pozostaje bowiem patologicznie niskie.

1. Substancja czynna finansowana w ramach programu: rekombinowany ludzki hormon wzrostu

Opis działania leku

Hormon wzrostu spełnia różną funkcję, zależnie od okresu rozwoju organizmu. W okresie wzrastania stymuluje wzrost i podziały komórek, w tym wzrost chrząstki, a oddziałując na chrząstkę przynasadową pobudza wzrost kości na długość. Stymuluje także podziały innych komórek. Moduluje również przebieg dojrzewania płciowego, wpływa na gospodarkę lipidową, węglowodanową i białkową, a ponadto na gospodarkę wodno-elektrolitową, mineralizację szkieletu, układ mięśniowy i krążenia. Hormon wzrostu działa poprzez receptor błonowy, z rodziny receptorów cytokin, w wielu swoich działaniach za pośrednictwem IGF-I.

Wpływ hormonu wzrostu na układ kostny, w tym chrząstkę (płytkę) wzrostową (przynasadę) kości długich jest istotny dla pobudzania wzrastania. Zachowanie przyrostu kości na długość wymaga zapewnienia odpowiedniej ich mineralizacji (Bone Mineral Content - BMC), co związane jest z zapewnieniem wysokiego obrotu kostnego, czyli resorpcji i nowotworzenia substancji kostnej. Hormon wzrostu działa na wszystkie te parametry pośrednio i bezpośrednio, poprzez swoiste receptory zlokalizowane na osteoblastach i osteoklastach, tj. komórkach kościotwórczych i kościogubnych. Pośrednie działanie hormonu wzrostu na tkankę kostną odbywa się poprzez IGF-I i jego białko wiążące (IGFBP-3), wytwarzane pod wpływem hormonu wzrostu w wątrobie i lokalnie w wielu innych tkankach, w tym m.in. w kościach i chrząstce. IGF-I, wytwarzany w osteoblastach, ma zasadnicze znaczenie dla utrzymania odpowiedniej gęstości tkanki kostnej (Bone Mineral Density - BMD). IGFBP-3 zwiększa aktywność IGF-I w jego działaniu mitogennym w stosunku do osteoblastów i w wytwarzaniu przez te komórki kolagenu typu I. Preparaty rekombinowanego, ludzkiego hormonu wzrostu wywierają wszystkie działania endogennego hormonu zarówno w zakresie promowania procesów wzrastania, jak również oddziaływania na procesy metaboliczne zachodzące w organizmie.

2. Kryteria włączenia do programu:

Leczenie rekombinowanym ludzkim hormonem wzrostu dzieci z niskorosłością w przebiegu przewlekłej niewydolności nerek oparte jest na kryteriach opublikowanych w Pediatrics Nephrology 2006.21,7,917-930

Do programu kwalifikuje Zespół Koordynacyjny ds. Stosowania Hormonu Wzrostu powoływany przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia.

Kryteria kwalifikacji:

1) klirens kreatyniny niższy aniżeli 75 ml/1,73m²/min.;

2) wysokość ciała dziecka poniżej -1,88 odchylenia standardowego (SDS), dla płci i wieku metrykalnego lub tempo wzrastania SDS poniżej - 2.0;

3) opóźniony wiek szkieletowy, poniżej 12,5 lat dla chłopców i poniżej 11,5 lat dla dziewczynek, według norm Greulicha i Pyle;

4) wykluczenie innych przyczyn niskorosłości.

Do wdrożenia terapii niezbędne jest wysłanie odpowiedniego "Wniosku o przydzielenie preparatu hormonu wzrostu w przewlekłej niewydolności nerek" na adres Zespołu Koordynacyjnego ds. Stosowania Hormonu Wzrostu i zaakceptowanie wniosku przez ten Zespół.

Schemat kwalifikowania pacjentów do terapii hormonem wzrostu, monitorowania i zakończenia terapii przedstawia rycina.

grafika

3. Schemat podawania leku:

Codziennie wieczorem w dawce: 0,33mg-0,37mg (1,0-1,1 IU) /kg masy ciała/tydz.

Określenie czasu leczenia w programie:

Leczenie trwa do czasu podjęcia przez Zespół Koordynacyjny ds. Stosowania Hormonu Wzrostu lub lekarza prowadzącego decyzji o wyłączeniu świadczeniobiorcy z programu, zgodnie z kryteriami wyłączenia.

4. Monitorowanie programu

Na monitorowanie programu składa się:

a) monitorowanie leczenia.

W celu przeprowadzenia kwalifikacji pacjenta do udziału w programie i monitorowania leczenia świadczeniodawca zobowiązany jest wykonać w wyznaczonych terminach badania, których lista i harmonogram wykonania zawiera załącznik nr 1 do programu.

Dane dotyczące monitorowania leczenia należy gromadzić w dokumentacji pacjenta i każdorazowo przedstawiać na żądanie kontrolerom NFZ.

b) przekazywanie do NFZ zakresu informacji sprawozdawczo - rozliczeniowych ujętych w załączniku nr 4 do umowy.

c) monitorowanie prowadzonej terapii hormonem wzrostu oraz wyników programu odbywa się na podstawie analizy przedstawionych w załącznikach parametrów oraz indywidualnych danych, przekazywanych co 12 miesięcy, do Zespołu Koordynacyjnego ds. Stosowania Hormonu Wzrostu oraz do Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w postaci "Karty obserwacji pacjenta leczonego hormonem wzrostu z powodu niedoboru wzrostu w przebiegu przewlekłej niewydolności nerek".

5. Kryteria wyłączenia z programu:

1) inna aniżeli PNN przyczyna niskorosłości;

2) zaburzenia przemian węglowodanowych;

3) choroba nowotworowa,

4) niezadowalający efekt leczenia, tj. przyrost wysokości ciała świadczeniobiorcy leczonego hormonem wzrostu poniżej 3cm na rok (nie dotyczy dziewcząt z wiekiem kostnym powyżej 14 lat oraz chłopców z wiekiem kostnym powyżej 16 lat);

5) osiągnięcie wieku kostnego powyżej 16 lat przez dziewczynkę i powyżej 18 lat przez chłopca.

6. Wymagania wobec świadczeniodawców udzielających świadczeń w ramach programu terapeutycznego, ujęto w załączniku nr 3 do Zarządzenia.

Jednostka przystępująca do konkursu na realizację Programu wyraża zgodę na przystąpienie do wspólnego zakupu leku przez wszystkie jednostki realizujące Program, który przeprowadzony zostanie przez Jednostkę Koordynującą realizację Programu.

Załącznik  Nr 1

Leczenie niskorosłych dzieci z PNN

BADANIA DIAGNOSTYCZNE WYKONYWANE W RAMACH PROGRAMU

1. Badania przy kwalifikacji

Przed rozpoczęciem leczenia należy wykonać: pomiar stężenia IGF-1, badania densytometryczne, RTG stawów biodrowych.

Badania wykonywane według standardów diagnozowania świadczeniobiorców z przewlekłą niewydolnością nerek.

2. Monitorowanie leczenia

2.1 Przed rozpoczęciem leczenia, po 90 dniach

- pomiar stężenia IGF-1.

2.2 Przed rozpoczęciem leczenia

1) badania densytometryczne;

2) RTG stawów biodrowych.

2.3 Co 90 dni

1) krótka 24- lub 48 godzinna hospitalizacja

2) konsultacja dietetyka (w ramach hospitalizacji).

2.4 Co 30 dni (pomiary 4 krotnie wykonywane w ośrodku uprawnionym do terapii hormonem wzrostu, a pozostałe pomiary (8 razy) wykonywane w ośrodkach terenowych; w 3 - 4 stadium choroby co 30 dni, a w 2 stadium choroby co 90 dni)

a) jonogram w surowicy krwi (Na+, K+, Ca++, Ca zjonizowany+, P-);

b) morfologia krwi z rozmazem;

c) gazometria.

2.5 Co 365 dni

1) w uzasadnionych przypadkach: badania densytometryczne; RTG stawów biodrowych;

2) przy podejrzeniu złuszczenia główki kości udowej (u około 2-3% leczonych), u innych w zależności od potrzeb:

a) konsultacja ortopedyczna,

b) RTG/USG stawów biodrowych,

c) TK z kontrastem stawów biodrowych.

2.6 Co 90 dni (dotyczy dzieci z wadami układu moczowo-płciowego (około 10%), u innych w zależności od potrzeb:

1) konsultacja urologiczna;

2) USG jamy brzusznej.

2.7 Co 365 dni (dotyczy dzieci z wadami układu moczowo-płciowego (około 10%) u innych w zależności od potrzeb)

1) badanie ogólne i posiew moczu

2.8 Co 30 dni (w 3 - 4 stadium choroby co 30 dni, a w 2 stadium choroby co 90 dni)

1) pomiar stężenia parathormonu (intact PTH)

2) pomiar fosfatazy alkalicznej;

3) proteinogram;

4) pomiar stężenia glukozy we krwi;

5) pomiar stężenia kreatyniny;

6) pomiar stężenia mocznika.

2.9 Co 365 dni

1) pomiar stężeń triglicerydów;

2) pomiar stężeń całkowitego cholesterolu;

3) pomiar stężenia IGF-1;

4) RTG śródręcza z bliższą przynasadą kości przedramienia (do oceny wieku kostnego)

2.10 Co 365 dni (w zależności od potrzeb):

1) konsultacja okulistyczna;

2) konsultacja ortopedyczna;

3) cystouretrografia.

Dane dotyczące monitorowania terapii należy co 12 miesięcy przesyłać na adres Zespołu Koordynacyjnego ds. Stosowania Hormonu Wzrostu oraz do oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia.

Badania wykonywane według standardów monitorowania terapii hormonem wzrostu świadczeniobiorców PNN.

Załącznik  Nr 2

Wzór wniosku o zakwalifikowanie do leczenia hormonem wzrostu dla pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek

ZESPÓŁ KOORDYNACYJNY D/S STOSOWANIA HORMONU WZROSTU

WNIOSEK

o przydzielenie preparatu hormonu wzrostu w przewlekłej niewydolności nerek

(Proszę wysłać wypełniony wniosek drogą elektroniczną oraz konwencjonalną, celem oceny wniosku przez niezależnego recenzenta, na adres Zespołu Koordynacyjnego)

Nr wniosku ______________ Inicjały pacjenta ________ 1. PESEL pacjenta

______________________

2. Data wystawienia wniosku

______________________

A. Dane personalne pacjenta i jednostka kierująca.

3. Imię ________________________________________ 4. Nazwisko ______________

5. Data urodzenia ________________________________ 6. Płeć (1 = K, 2 = M) ______

Ojciec:

7. Imię ________________________________________ 8. Nazwisko ______________

Matka:

9. Imię ________________________________________ 10. Nazwisko ______________

11. Czy pacjent jest dzieckiem adoptowanym? Tak 1 [] Nie 2 []

Opiekun:

12. Imię ________________________________________ 13. Nazwisko ______________

Miejsce zamieszkania pacjenta:

14. Miejscowość 15. Kod ________

16. Poczta _________________ 17. Ulica _________________________________

18. Nr domu _______________ 19. Nr mieszk. __________________ 20. Woj. _______

21. Tel. dom. _______________ 22. Tel. miejsca pracy rodziców / opiekunów

Jednostka wystawiająca wniosek:

23. Pełna nazwa _____________________________________________________________

________________________________________________________________________

24. Miejscowość __________________________ 25. Kod

_________________________

26. Ul. __________________________________ 27. Nr ______________________

28. Tel. ____________________________ 29. Fax ________________________________

30. Nr karty lub historii choroby pacjenta _________________________________________

Lekarz wystawiający wniosek:

31. Imię __________________________ 32. Nazwisko ___________________________

podpis i pieczątka lekarza podpis i pieczątka Kierownika

jednostki uprawnionej do terapii

hormonem wzrostu

_________________________________

______________________________________

B. Dane auksologiczne:

33. Wysokość ciała (w cm) ____ 34. Centyl __________________ 35. Data pomiaru ___

36. Masa ciała (w kg) ____ 37. Centyl dla wieku 38. BMI __________

wzrostowego _____________

39. Wiek kostny 40. Data badania ______________

_____________

41. Metoda oceny wieku kostnego

Tempo wzrastania przed leczeniem

(wymagany co najmniej 6 mies. okres obserwacji w ośrodku wystawiającym wniosek):

42. Wysokość ciała ______________ cm 43. Data I pomiaru _____________________

44. Wys. ciała __________________ cm 45. Data II pomiaru _____________________

46. Szybkość wzrastania __________ cm/rok 47. caSDS ________ 48. baSDS ______

Rodzice: Wysokość ciała (cm/centyl) Masa ciała (kg) Rok urodzenia Przebieg

dojrzewania

Ojciec: 49. _________ cm/ 50. _______ 51. _________ 52. ________

_________c

Matka: 53. _________ cm/ 54. _______ 55. _________ 56. ________

__________c

Dojrzewanie: 1) wczesne, 2) normalne, 3) późne, 4) brak danych

C. Wywiad:

57. Masa ciała przy urodzeniu (g) 58. Długość ciała (cm) __ 59. Obwód głowy (cm) ______

60. Który poród 61. Która ciąża _____ 62. Czas trwania ciąży w tyg. _

63. Przebieg ciąży prawidłowy (T/N) ,gdy N wypełnić 64

64. Nieprawidłowy przebieg ciąży (opis) _________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Poród (T/N):

65. Fizjologiczny, siłami natury 66. Pośladkowy _____ 67. Cięcie 68. Inne

____ cesarskie____ _____

Akcja porodowa (T/N): ____________

69. Samoistna ______ 70. Wspomagana ___ (jeśli T - zakreśl odpowiednie: vacuum,

kleszcze, inne)

71. Uraz porodowy ___________________ 72. Niedotlenienie i resuscytacja ________

73. Stan po urodzeniu wg skali Apgar: 5 min _________

74. Przebieg okresu noworodkowego (opis) _______________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Inne dane z wywiadu:

75. Cukrzyca - (T/N) - jeśli Tak, podać rok rozpoznania i sposób jej leczenia

76. Białaczka - (T/N) - jeśli Tak, podać rok rozpoznania, jej rodzaj i sposób leczenia (opis): ______________________________________________________

________________________________________________________________________

77. Inne choroby rozrostowie (T/N), jeśli tak to proszę podać rozpoznanie choroby i sposób jej leczenia

__________________________________________________________________

78. Alergie / egzema - (T/N) __ 79. Hipogonadism - (T/N) ___ 80 Hipoglikemia - (T/N) __

Leczenie:

81. Naświetlania - (T/N): ________ czaszki, kręgosłupa, gonad, całego ciała

82. Leki cytostatyczne - (T/N) _________

83. Inne choroby przewlekłe (T/N)

_____________________________________________________________

Jeśli Tak - wymień jakie:

________________________________________________________________________

Podaj także, inne dane np. kiedy spostrzeżono zwolnienie tempa wzrastania, bóle głowy, zaburzenia widzenia, często powtarzające się choroby, inne _______________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

84. Czy pacjent był leczony preparatami hormonu wzrostu? (T/N) _____________________

Jeśli TAK, to proszę podać w jakim okresie, jakim preparatem i w jakiej dawce oraz nanieść te dane na załączonej do wniosku siatce centylowej.

D. Stan przedmiotowy:

85. Data badania

86. Badanie fizykalne (istotne odchylenia od normy, budowa ciała, towarzyszące wady rozwojowe).

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Dojrzewanie płciowe (klasyfikacja wg skali Tannera)

87. Data badania ____________ 88 Stopień ________

89. Wystąpienie dojrzewania - _________

1) wczesne 2) normalne 3) późne 4) nieznane

E Zgłoszenie pacjenta z PNN do leczenia GH

90. Rozpoznanie, przyczyna PNN _______________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

91. Data rozpoznania PNN _____________

92. Data rozpoczęcia dializ _____________

93. Metoda dializ ___________ (daty) __________________

__________________

94. Czy był przeszczep nerki ____ (daty) __________________

95. Badanie laboratoryjne:

Morfologia ________________

Mocznik _______________ Kreatynina ______________ FA ________________

Ca, P _________________ PTH ___________________ Glikemia ____________

___________________

Białko całkowite _________ Albuminy _______________

Cholesterol _____________ TG ____________________

96. Stosowana dieta __________________________________________________________

_______________________________________________________________________

kalorie _________________________ białko _______________________________

97. Stosowane leczenie _______________________________________________________

Alfakalcidol _____________ lub inny aktywny metabolit witaminy D ______________

Calcium carbonicum. ____________

Inne leki __________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

F. Inne, niż hormonalne badania dodatkowe ważne dla rozpoznania

(szczególnie należy uwzględnić badania mające znaczenie dla rozpoznania - wykluczenia innych przyczyn niedoboru wzrostu).

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

98. Okoliczności szczególne, dodatkowo uzasadniające konieczność przydzielenia preparatu hormonu wzrostu

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

UWAGA!

1. Wniosek bez RTG śródręcza (wiek szkieletowy) oraz arkusza Przebiegu Dotychczasowego Wzrastania, siatki centylowej nie będzie rozpatrywany.

2. W przypadku braku możliwości wykonania niektórych badań, a jednak koniecznych do postawienia rozpoznania należy skierować pacjenta do ośrodka, w którym badanie takie będzie możliwe do wykonania.

Oświadczam, iż w przypadku zakwalifikowania do terapii hormonem wzrostu dziecko będzie leczone preparatami zakupionymi przez Ośrodek Koordynujący Program ze środków przyznanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia.

Wniosek należy wysłać na adres sekretariatu Zespołu Koordynacyjnego ds. Stosowania Hormonu Wzrostu.

Lekarz prowadzący:

Imię ______________________________ Nazwisko ______________________________

______________________________

Data ______________________

podpis i pieczątka lekarza

podpis i pieczątka Kierownika jednostki

uprawnionej

do terapii hormonem wzrostu

_______________________________

__________________________________

Załącznik do Wniosku o przydzielenie preparatu hormonu wzrostu w przewlekłej niewydolności nerek:

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach wynikających z art. 188 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135 z późn. zm.)

Jednocześnie wyrażam zgodę na leczenie hormonem wzrostu mojego dziecka. Zobowiązuję się do podawania hormonu zgodnie z zaleceniami lekarskimi oraz przyjeżdżania na badania kontrolne w wyznaczonych terminach

Data ______________ Podpis opiekuna _________________________

Podpis lekarza ___________________________

Załącznik  Nr 3

Karta obserwacji pacjenta leczonego hormonem wzrostu z powodu niedoboru wzrostu w przebiegu przewlekłej niewydolności nerek

Nazwisko i imię _____________________________________________________________

PESEL pacjenta ______________________________________________________________

Data ur. _______________________________ Nr historii choroby ___________________

Rozpoznanie ________________________________________________________________

Czas wystąpienia przewlekłej niewydolności nerek __________________________________

Początek dializ ______________________________________________________________

Sposób dializowania __________________________________________________________

Powikłania dializoterapii _______________________________________________________

______________________________________________________________________

Przebieg leczenia _____________________________________________________________

Początek leczenia ____________________________________________________________

miesiące obserwacji	0	3	6	9	12	15
Dawka GH mg/kg/tydz. (IU/kg/tydz.)
Częstość iniekcji
Calcium Carbo.(g/24h)
Alfacalcidol (µg/kg/24h)
Epo (j/kg/tydz.)
Inne leki
Powikłania
Wysokość ciała (cm)
masa ciała (kg)

Oświadczam, iż w przypadku zakwalifikowania do dalszej terapii hormonem wzrostu dziecko będzie leczone preparatami zakupionymi przez Ośrodek Koordynujący ze środków przyznanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia.

Imię i nazwisko lekarza: _______________________________________________________

Data _________________________

podpis i pieczątka lekarza: podpis i pieczątka Kierownika jednostki

uprawnionej

do terapii hormonem wzrostu:

_______________________________________

___________________________________

Tabela Badania niezbędne u pacjentów z PNN otrzymujących GH (monitorowanie terapii)

Badania	Ilość / rok	Częstość / rok
Morfologia krwi	5	Co 3 m-ce
Kreatynina	5	Co 3 m-ce
Mocznik	5	Co 3 m-ce
Gazometria	5	Co 3 m-ce
Fosfataza zasadowa	5	Co 3 m-ce
Glikemia	5	Co 3 m-ce
Cholesterol	5	Co 3 m-ce
Triglicerydy	5	Co 3 m-ce
PTH	13	Co 1 m-c
Na, K, Ca, P	13	Co 1 m-c
Densytometria	3	Co 12 m-cy
Antropometria	3	Co 6 m-cy
Wiek szkieletowy	3	Co 12 m-cy
USG przytarczyc	3	Co 6 m-cy
Rtg stawów biodrowych	1	przed rozpoczęciem leczenia
Rtg stawów kolanowych	1	przed rozpoczęciem leczenia
Biopsja kości *	2	Co 12 m-cy

* Badanie zależne od decyzji zespołu prowadzącego. Badanie wymaga hospitalizacji w oddziałach nefrologii i chirurgii dziecięcej.

Karta wyników badań dodatkowych u dzieci z PNN otrzymujących GH (monitorowanie terapii)

Nazwisko i imię _____________________________________________________________

PESEL

Rodzaj badania	0	3	6	9	12	15
Miesiące
Ca (mEq/l)
Ca^++ (mEq/l)
P (mEq/l)
FA + izo j.m.
iPTH (pg/ml)
Densytometria
Wiek Kostny
Biopsja kości
USG przytarczyc
Mocznik (mg%)
Kreatynina (mg%)
Glikemia (mg%)
Cholesterol (mg%)
Triglicerydy (mg%)
Hb/ Ht
HCO3/BE

ZAŁĄCZNIK  Nr 23

Nazwa programu:

LECZENIE CHOROBY HURLER

ICD-10 E-76.0 Mukopolisacharydoza typu I (MPS I, choroba Hurler)

Dziedzina medycyny: pediatria, choroby wewnętrzne

I. Cel programu:

1. Zahamowanie postępu choroby;

2. Poprawa stanu klinicznego chorych;

3. Ograniczenie ilości i ciężkości powikłań choroby;

4. Umożliwienie prawidłowego rozwoju psychosomatycznego osób chorych;

5. Normalizacja objętości wątroby;

6. Zwiększenie ruchomości stawów;

7. Poprawa funkcji układu sercowo-naczyniowego;

8. Poprawa pojemności oddechowej płuc.

II. Opis problemu medycznego:

Choroba Hurler, Hurler/Scheie, Scheie należy do grupy mukopolisacharydoz, które stanowią jedną z najcięższych chorób metabolicznych. Dziedziczona jest w sposób autosomalny recesywny. Choroba ta związana jest z defektem lizosomów, wynikającym z deficytu aktywności α-L-iduronidazy.

Mukopolisacharydoza typu I jest lizosomalną chorobą spichrzeniową. Przyczyną choroby jest mutacja w genie odpowiedzialnym za syntezę lizosomalnej α-L-iduronidazy, co powoduje spichrzanie mukopolisacharydów (glikozaminoglikanów) w lizosomach komórek.

Jednym z najłatwiej mierzalnych wykładników choroby jest ocena wydalania mukopolisacharydów (głównie siarczanu heparanu i siarczanu dermatanu) z moczem. Stanowi to podstawę do wstępnego podejrzenia choroby, której ostateczne potwierdzenie opiera się na stwierdzeniu deficytu aktywności α-L-iduronidazy.

Choroba manifestuje się postępującym i wyniszczającym przebiegiem. W wyniku spichrzania mukopolisacharydów uszkodzeniu i zniszczeniu ulegają komórki wszystkich tkanek. Choroba ta najwcześniej i najdotkliwiej manifestuje się w obrębie układu nerwowego (ośrodkowego i obwodowego) oraz w tkance łącznej, narządzie ruchu, układzie oddechowym i krążenia.

Dodatkowymi cechami klinicznymi choroby Hurler są zmiany fenotypu, t.j.:

1) "gargoidalne" rysy twarzy;

2) uszkodzenie struktury i upośledzenie funkcji układu sercowo-naczyniowego;

3) niskorosłość, ze zniekształceniami kośćca;

4) upośledzenie słuchu;

5) nawracające zakażenia układu oddechowego;

6) uporczywe biegunki;

7) upośledzenie umysłowe;

8) zmętnienie rogówki i zanik nerwu wzrokowego.

Chorzy z chorobą Hurler rzadko osiągają wiek dojrzewania płciowego. Najczęstszą, bezpośrednią przyczyną zgonu tych chorych jest niewydolność krążenia oraz infekcje układu oddechowego. Osoby z łagodniejszą formą tej choroby, t.j. z fenotypem choroby Hurler/Scheie i choroby Scheie, cechuje dłuższy czas przeżycia, nie odbiegający od populacyjnego.

Epidemiologia:

Choroba Hurler występuje z częstością ok. 1 na 100 000 żywych urodzeń. Na podstawie danych posiadanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia, w Polsce leczeniem objętych jest 13 pacjentów z tą chorobą.

III. Opis programu

Program polega na leczeniu chorych z chorobą Hurler za pomocą enzymatycznej terapii zastępczej, przy użyciu α-L-iduronidazy. Leczenie takie ma na celu zahamowanie postępu choroby i ograniczenie powikłań związanych z tą chorobą.

1. Substancja czynna finansowana w ramach programu: laronidaza.

Opis działania leku

Wskazaniem do leczenia laronidazą jest potwierdzone rozpoznanie mukopolisacharydozy typu I, przez wykazanie głębokiego niedoboru aktywności α-L-iduronidazy.

Laronidaza jest polimorficznym wariantem ludzkiej α-L-iduronidazy uzyskanym po sklonowaniu odpowiedniego genu, przy zastosowaniu techniki rekombinacji DNA. Laronidaza jest białkiem złożonym z 628 aminokwasów. Swoista aktywność preparatu wynosi 172 j/mg.

Podawanie laronidazy polega na wprowadzeniu do organizmu chorego brakującego enzymu, przez co uzupełnia się genetycznie uwarunkowany brak aktywnego enzymu. Pozwala to na zainicjowanie katabolizmu nagromadzonych i gromadzących się w organizmie chorego mukopolisacharydów.

2. Kryteria kwalifikacji do programu:

* brak lub głęboki niedobór aktywności enzymu α-L-iduronidazy, w leukocytach lub fibroblastach skóry, potwierdzone badaniem molekularnym.

Kwalifikacji świadczeniobiorców do terapii dokonuje Zespół Koordynacyjny ds. Chorób Ultrarzadkich powoływany przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia. Kwalifikacja do programu oraz weryfikacja skuteczności leczenia co 6 miesięcy odbywa się, w oparciu o ocenę stanu klinicznego świadczeniobiorcy oraz ocenę efektywności zastosowanej terapii.

Określenie czasu leczenia w programie

Przedłużenie leczenia następuje co 6 miesięcy decyzją Zespołu Koordynacyjnego ds. Chorób Ultrarzadkich, na podstawie nadesłanej karty monitorowania terapii.

Leczenie trwa do czasu podjęcia przez Zespół Koordynacyjny ds. Chorób Ultrarzadkich lub lekarza prowadzącego decyzji o wyłączeniu świadczeniobiorcy z programu, zgodnie z kryteriami wyłączenia.

3. Schemat dawkowania leku w programie:

Zalecana dawka laronidazy wynosi 100 j./kg masy ciała, podawana raz w tygodniu, we wlewie dożylnym. Początkowa prędkość infuzji wynosi 2 j./kg m.c./h. Prędkość infuzji można stopniowo zwiększać, co 15 minut, przy dobrej tolerancji leku, aż do maksymalnej prędkości 43 j./kg m.c./h Całkowitą objętość leku należy podać w okresie około 3-4 godzin.

Podawanie leku powinno być nadzorowane przez lekarza posiadającego doświadczenie w diagnozowaniu i leczeniu pacjentów z mukopolisacharydozą typu I lub innych dziedzicznych zaburzeń metabolizmu.

Z uwagi na możliwość występowania objawów niepożądanych, z wstrząsem włącznie, lek należy podawać przy bezpośrednim dostępie do leków, sprzętu i aparatury ratującej życie

4. Monitorowanie programu

Na monitorowanie programu składa się:

a) monitorowanie leczenia

W celu przeprowadzenia kwalifikacji pacjenta do udziału w programie i monitorowania leczenia świadczeniodawca zobowiązany jest wykonać w wyznaczonych terminach badania, których lista i harmonogram wykonania zawiera załącznik nr 1 do programu.

Okresowej oceny skuteczności terapii dokonuje, co najmniej co 6 miesięcy, lekarz niezaangażowany w leczenie pacjenta pacjentów z chorobą Hurler. Dane dotyczące monitorowania leczenia muszą być gromadzone w dokumentacji pacjenta i co 6 miesięcy przesyłane do Oddziału Wojewódzkiego NFZ oraz celem przedłużenia lub ukończenia leczenia do sekretariatu Zespołu Koordynacyjnego ds. Chorób Ultrarzadkich, a ponadto każdorazowo przedstawiane na żądanie kontrolerów z NFZ.

b) przekazywanie do NFZ zakresu informacji sprawozdawczo - rozliczeniowych ujętych w załączniku nr 4 do umowy,

c) uzupełnianie danych zawartych w rejestrze choroby Hurler, który dostępny jest za pośrednictwem aplikacji internetowej udostępnionej przez Oddziały Wojewódzkie NFZ należy przesyłać, nie rzadziej niż co 3 miesiące oraz przy kwalifikacji pacjenta do terapii i na zakończenie leczenia, do Oddziału Wojewódzkiego NFZ oraz do sekretariatu Zespołu Koordynacyjnego ds. Chorób Ultrarzadkich.

5. Kryteria wyłączenia z programu:

- Ciążą i laktacja;

- Wystąpienie objawów nadwrażliwości na laronidazę;

- Znaczna progresja choroby pomimo podjętego leczenia.

6. Wymagania wobec świadczeniodawców udzielających świadczeń w ramach programu terapeutycznego, ujęto w załączniku nr 3 do Zarządzenia.

Załącznik  Nr 1

Leczenie choroby Hurler

Badania przy kwalifikacji	Badania diagnostyczne wykonywane w ramach programu		Uwagi
	1. Stwierdzenie braku lub głębokiego niedoboru aktywności α-L-iduronidazy w leukocytach lub fibroblastach skóry, potwierdzone badaniem molekularnym 2. Ocena wydalania glikozaminoglikanów z moczem 3. Ocena miana przeciwciał przeciwko α-L-iduronidazie (nie jest badaniem obligatoryjnym)	10. USG jamy brzusznej, z oceną wątroby i śledziony 11. MRI OUN, z oceną odcinka szyjnego kręgosłupa 12. RTG kośćca, co najmniej RTG kręgosłupa 13. Badanie psychologiczne, z oceną ilorazu inteligencji 14. Pomiar ciśnienia tętniczego krwi	Kwalifikacji chorych do terapii dokonuje Zespół Koordynacyjny ds. Chorób Ultrarzadkich. (Załącznik nr 2 i 2a)
	4. Morfologia krwi, z rozmazem 5. Próby wątrobowe: ALAT, AspAT 6. Stężenie fosfatazy alkalicznej 7. Stężenie witamin B12, E, D 8. Stężenie cholesterolu 9. Ocena równowagi kwasowo-zasadowej	15. EKG 16. USG układu sercowo-naczyniowego 17. Konsultacja laryngologiczna 18. Badanie audiometryczne 19. Konsultacja ortopedyczna, z oceną ruchomości stawów 20. EMG, do oceny występowania zespołu cieśni nadgarstka 21. Konsultacja neurologiczna 22. Konsultacja kardiologiczna 23. Test 3/6 min. marszu

Monitorowanie leczenia	Badania diagnostyczne wykonywane w ramach programu		Uwagi
Raz na 180 dni	1. Morfologia krwi, z rozmazem 2. Próby wątrobowe: ALAT, AspAT 3. Stężenie fosfatazy alkalicznej 4. Ocena równowagi kwasowo-zasadowej	5. Badanie okulistyczne, z oceną w lampie szczelinowej 6. Badanie spirometryczne układu oddechowego 7. Pomiary antropometryczne 8. Pomiar ciśnienia tętniczego krwi 9. Test 3/6 minutowego marszu	Okresowej oceny skuteczności terapii dokonuje lekarz niezaangażowany w leczenie pacjentów z chorobą Hurler. Przedłużenie leczenia następuje co 6 mies. decyzją Zespołu Koordynacyjnego ds. Chorób Ultrarzadkich, na podstawie nadesłanej karty monitorowania terapii. (Załącznik nr 3)
Co 365 dni	1. Ocena wydalania glikozaminoglikanów z moczem (po 6 mies. od wprowadzenia terapii, a następnie co 365 dni) 2. Ocena miana przeciwciał przeciwko α-L-iduronidazie (badanie obligatoryjne w przypadku decyzji o zwiększeniu dawki leku lub braku efektywności dotychczasowej dawki leku) 3. Stężenie witamin B12, E, D 4. Stężenie cholesterolu	5. USG jamy brzusznej, z oceną wątroby i śledziony 6. MRI OUN, z oceną odcinka szyjnego kręgosłupa (MRI OUN w przypadku nieprawidłowości w poprzednim badaniu lub pojawienia się lub nasilenia objawów neurologicznych) 7. RTG kośćca, co najmniej RTG kręgosłupa 8. Badanie psychologiczne, z oceną ilorazu inteligencji 9. EKG 10. USG układu sercowo-naczyniowego (w przypadku nieprawidłowości w układzie sercowo-naczyniowym - konsultacja kardiologiczna - co 180 dni lub częściej) 11. Konsultacja laryngologiczna 12. Badanie audiometryczne 13. Konsultacja ortopedyczna, z oceną ruchomości stawów 14. EMG, do oceny występowania zespołu cieśni nadgarstka 15. Konsultacja neurologiczna 16. Konsultacja kardiologiczna

Załącznik  Nr 2

Wzór wniosku o zakwalifikowanie pacjenta do leczenia w programie Leczenie choroby Hurler

ZESPÓŁ KOORDYNACYJNY D/S CHORÓB ULTRARZADKICH

WNIOSEK

(Proszę wypełniony wniosek przesłać drogą elektroniczną oraz tradycyjną)

A. Dane personalne pacjenta i nazwa jednostki kierującej

1. Nr wniosku ______ 2. Inicjały pacjenta _______ 3. PESEL pacjenta ____________

4. Data urodzenia ___ 5. Płeć ________________ 6. Data wystawienia wniosku ____

7. Imię __________________________________ 8. Nazwisko _________________

W przypadku dziecka proszę podać dane dotyczące rodziców/opiekunów dziecka:

Ojciec:

9. Imię _________________________________ 10. Nazwisko _________________

Matka:

11. Imię _________________________________ 12. Nazwisko _________________

Opiekun:

13. Imię _________________________________ 14. Nazwisko _________________

Miejsce zamieszkania pacjenta:

15. Miejscowość __________________________________ 16. Kod ______________

17. Poczta __________ 18. Ulica __________________________________________

19. Nr domu ________ 20. Nr mieszkania _____________ 21. Woj. _____________

22. Tel. dom. ________ 23. W przypadku dziecka tel. do rodziców / opiekunów _____

Jednostka wystawiająca wniosek:

24. Pełna nazwa ___________

_____________________

25. Miejscowość ________________________________ 26. Kod ______________

27. Ul. ________________________________________ 28. Nr _______________

29. Tel. _________________________________ 30. Fax ______________________

31. Nr karty lub historii choroby pacjenta _____________________________________

Lekarz wystawiający wniosek:

32. Imię ________________________________ 33. Nazwisko _________________

podpis i pieczątka lekarza: podpis i pieczątka

kierownika jednostki

______________________ ______________________

B. Dane auksologiczne pacjenta:

34. Wysokość ciała (cm) _________ 35. centyl *) _______ 36. Data pomiaru ______

37. Masa ciała (kg) ______________ 38. centyl *) _______ 39. Data pomiaru ______

40. Obwód głowy (cm) ___________ 41. centyl *) _______ 42. Data pomiaru ______

43. Obwód klatki piersiowej (cm) __ 44. centyl *) _______ 45. Data pomiaru ______

*) Dane dotyczące pomiarów antropometrycznych proszę odnieść do siatek centylowych wg Palczewskiej i Niedźwieckiej

C Wywiad:

46. Informacja o stanie zdrowia rodziców i rodzeństwa (proszę o szczegółowe dane w przypadku występowania choroby w rodzinie pacjenta:

L.p.	Imię i nazwisko	Data urodzenia	Data rozpoznania choroby	Stopień pokrewieństwa	Czy jest leczony (Tak/Nie, jeżeli tak to od kiedy i z jakim efektem)
1.
2.
3.

47. Masa ciała przy urodzeniu (g) _ 48. Długość ciała (cm) _ 49. Obwód głowy (cm) ___

50. Który poród ______________ 51. Która ciąża ______ 52. Czas trwania

ciąży w tyg. ^{1), 2) *)}_____

53. Przebieg ciąży prawidłowy (T/N), gdy N proszę wypełnić następny punkt

54. Nieprawidłowy przebieg ciąży (opis) ______________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

* 1) ocena pewna, 2) ocena niepewna (zakreśl odpowiednie)

Poród (T/N):

55. Fizjologiczny, siłami natury 56. Pośladkowy __ 57. Cięcie cesarskie __ 58. Inne__

Akcja porodowa (T/N):

59. Samoistna ____ 60. Wspomagana ____ (jeśli T - zakreśl odpowiednie: vacuum,

kleszcze, inne)

61. Uraz porodowy ___ 62. Niedotlenienie i resuscytacja

63. Ocena wg skali Apgar: 1 min ______ 5 min ______ 10 min ______

64. Przebieg okresu noworodkowego (opis) ____________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Inne dane z wywiadu:

65. Kiedy wystąpiły pierwsze objawy choroby i jaki miały charakter. Proszę podać także dokładne dane dotyczące postępu choroby - opis. ____________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

66. Czy pacjent był leczony (Tak/Nie - jeżeli tak to od kiedy, w jakiej dawce i przez kogo)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

67. Inne choroby przewlekłe (T/N) _____________

(proszę podać szczególnie dane dotyczące chorób, które mogą wpływać na efektywność terapii)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

68. Jeśli Tak - proszę podać czym był / jest leczony i z jakim efektem:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

D. Stan przedmiotowy:

69. Data badania: _________

70. Ciśnienie tętnicze krwi: __________ mmHg

71. Badanie fizykalne (proszę podać szczegółowo dane dotyczące odchyleń w stanie przedmiotowym, ze szczególnym uwzględnieniem nieprawidłowości związanych z chorobą zasadniczą) ___________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

E. Badania dodatkowe:

72. Stężenie α-L-iduronidazy _________________________ (zakres normy ______),

73. Data badania _______

74. Ilość wydalanych mukopolisacharydów (glikozaminoglikanów) z moczem mg/g kreatyniny (zakres normy ______),

____________________________________________

75. poziom przeciwciał przeciwko α-L-iduronidazie ________ (zakres normy ______),

76. Data badania __________

F. Wynik badania genetycznego:

77. Data badania ___________ 78. Numer badania podany przez pracownię _______

79. Metoda badania _______________________________________________________

80. Wynik badania _______________________________________________________

81. Pracownia wykonująca badanie __________________________________________

____________________________________________________________________

G. Badania obrazowe:

USG układu sercowo-naczyniowego

82. Data badania ______

83. Opis ________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Radiogram kośćca, co najmniej RTG kręgosłupa

84. Data badania _______

85. Opis ________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

MRI ośrodkowego układu nerwowego, z uwzględnieniem odcinka szyjnego kręgosłupa

86. Data badania _______

87. Opis ________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

USG jamy brzusznej, ze szczególnym uwzględnieniem śledziony i wątroby

88. Data badania _______

89. Opis ________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

RTG klatki piersiowej

90. Data badania _______

91. Opis ________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

H. Inne badania dodatkowe

EKG

92. Data badania _______

93. Opis ________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

EMG (ukierunkowany przede wszystkim na występowanie zespołu cieśni nadgarstka)

94. Data badania _______

95. Opis ________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Audiogram

96. Data badania _______

97. Opis ________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Badanie spirometryczne

98. Data badania _______

99. Opis ________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Wynik testu 3/6 min. marszu

100. Data badania _______

101. Opis _______________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Inne badania związane z chorobą zasadniczą (data badania / wynik):

102. morfologia krwi, z rozmazem data badania _____________

___________________________________________________________________

próby wątrobowe:

103. AspAT data badania _____________

___________________________________________________________________

104. ALAT data badania _____________

___________________________________________________________________

105. CK data badania _____________

___________________________________________________________________

106. stężenie bilirubiny całkowitej data badania _____________

___________________________________________________________________

107. wyniki oceny równowagi kwasowo-zasadowej data badania _____________

___________________________________________________________________

108. stężenie cholesterolu całkowitego data badania _____________

___________________________________________________________________

stężenie witamin:

109. vit. B12 data badania _____________

___________________________________________________________________

110. vit. D data badania _____________

___________________________________________________________________

111. vit. E data badania _____________

___________________________________________________________________

I. Inne badania i konsultacje

112. konsultacja kardiologiczna (data konsultacji, szczegółowy opis)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

113. konsultacja neurologiczna (data konsultacji, szczegółowy opis)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

114. konsultacja otolaryngologiczna/audiologiczna (data konsultacji, szczegółowy opis)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

115. konsultacja ortopedyczna, z oceną ruchomości stawów (data konsultacji, szczegółowy opis)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

116. konsultacja psychologiczna, z oceną ilorazu inteligencji (data konsultacji, szczegółowy opis)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

117. konsultacja okulistyczna, z oceną narządu wzroku w lampie szczelinowej (data konsultacji, szczegółowy opis)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

118. konsultacja pulmonologiczna, szczególnie w kierunku wydolności układu oddechowego (data konsultacji, szczegółowy opis)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

119. Okoliczności szczególne, dodatkowo uzasadniające konieczność przydzielenia leku

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

120. Imię ________________________ 121. Nazwisko ________________________

podpis i pieczątka lekarza: podpis i pieczątka Kierownika jednostki

_______________________________

_________________________

UWAGA!

1. Wniosek bez oceny stężeń α-L-iduronidazy oraz innych, niezbędnych badań i konsultacji do rozpoznania i oceny zaawansowania choroby nie będzie rozpatrywany.

Wniosek należy wysłać na adres sekretariatu Zespołu Koordynacyjnego ds. Chorób Ultrarzadkich

Załącznik  Nr 3

Karta monitorowania pacjenta leczonego w ramach programu Leczenie choroby Hurler

ZESPÓŁ KOORDYNACYJNY D/S CHORÓB ULTRARZADKICH

(Prosimy przesłać wypełnioną kartę - wersję elektroniczną i wydruk, co 6 miesięcy, do Oddziału Wojewódzkiego NFZ oraz na adres sekretariatu Zespołu)

1. Imię _______________________________ 2. Nazwisko __________________

3. PESEL _____________________________

4. Data urodzenia _______________________ 5. Nr historii choroby ____________

6. Miejsce zamieszkania pacjenta ______________________________________________

7. Rozpoznanie ____________________________________________________________

8. Kiedy wystąpiły pierwsze objawy choroby _____________________________________

9. Data rozpoznania choroby __________________ 10. Data rozpoczęcia leczenia ______

11. Przebieg leczenia (dawka, tolerancja leku) - opis ________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

12. Wynik badania przedmiotowego w czasie 6 mies. obserwacji (proszę szczegółowo opisać różnice w stanie przedmiotowym pacjenta w okresie 6 mies. obserwacji) _____________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

miesiące obserwacji	0	w okresie 6 mies. obserwacji	6 mies.
13. Dawka leku [mg/kg]
14. Dawka podanego leku [mg]
15. Częstość iniekcji
16. Czy były przerwy w leczeniu (jeśli tak to jak długie)
17. Czy występowały objawy niepożądane lub powikłania (jeśli tak to proszę szczegółowo je opisać)
18. Inne leki (jakie, w jakiej dawce i z jakiego powodu)
19. Inne formy terapii i/lub rehabilitacji (proszę szczegółowo opisać)
20. Wysokość ciała [cm]
21. Masa ciała [kg]
22. Obwód głowy [cm]
23. Obwód klatki piersiowej [cm]
24. Ciśnienie tętnicze krwi [mmHg]

Badania dodatkowe wykonane u pacjentów w okresie 6 mies. obserwacji (do wykonania co najmniej co 6 mies.)

miesiące obserwacji	0	w okresie 6 mies. obserwacji	6 mies.
25. Morfologia krwi, z rozmazem
26. Gazometria
Próby wątrobowe:
27. - AspAT
28. - ALAT
29. USG jamy brzusznej
30. EKG
31. USG układu sercowo-naczyniowego
32. Wydalanie mukopolisacharydów z moczem
33. Inne badania (jakie i kiedy wykonane)

Wyniki innych badań i konsultacji:

Stężenie witamin (co 12 mies.)

34. B12 _____________ 35. D _____________ 36. E _____________

37. Wynik i data konsultacji ortopedycznej ________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

38. Wynik i data konsultacji kardiologicznej _______________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

39. Wynik i data konsultacji neurologicznej _______________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

40. Wynik i data badania wydolności układu oddechowego (z podaniem wyniku spirometrii)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

41. Wynik i data MRI OUN, z uwzględnieniem odcinka szyjnego kręgosłupa ____________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

42. RTG kręgosłupa __________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

43. Wynik i data badania EMG, w kierunku występowania zespołu cieśni nadgarstka ______

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

44. Wynik i data badania audiometrycznego _______________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

45. Wynik i data konsultacji okulistycznej ________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

46. Wynik i data konsultacji psychologicznej, z oceną ilorazu inteligencji _______________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

47. Wyniki i daty innych badań i konsultacji _______________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Imię i nazwisko lekarza: _______________________________________________________

Data ______________ podpis i pieczątka lekarza:

_________________________________

Data ______________ podpis i pieczątka Kierownika jednostki

___________________________________

Załącznik  Nr 2a

Załącznik do wniosku o zakwalifikowanie pacjenta do leczenia w programie Leczenie choroby Hurler

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach wynikających z art. 188 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135 z późn. zm.)

Poinformowana(y) o możliwości powikłań zastosowanego leczenia, wyrażam zgodę na leczenie laronidazą. Zobowiązuję się do przyjmowania tego leku zgodnie z zaleceniami lekarskimi oraz przyjeżdżania na badania kontrolne w wyznaczonych terminach.

Data __________________ Podpis pacjenta (w przypadku dziecka podpis rodziców

lub opiekuna)

__________________________________________

Data __________________

Podpis lekarza

__________________________________________

ZAŁĄCZNIK  Nr 24

Nazwa programu:

LECZENIE PRZEWLEKŁEGO WZW TYPU B lub C

ICD - 10 B 18.1 - przewlekłe zapalenie wątroby typu B

B 18.2 - przewlekłe zapalenie wątroby typu C

Dziedzina medycyny: Choroby zakaźne

I. Cel programu:

1. wydłużenie czasu przeżycia chorych na przewlekłe WZW typu B lub C,

2. zmniejszenie ryzyka rozwoju następstw zakażenia HBV lub HCV, w tym raka pierwotnego wątroby,

3. uzyskanie remisji choroby,

4. poprawa jakości życia.

II. Opis problemu medycznego:

WZW typu B

___________________________________________________________________________

Wirusowe zapalenie wątroby typu B (wzw B) jest chorobą zakaźną - najczęstszą z infekcyjnych chorób wątroby na świecie. Wirus HBV przenosi się przez krew i inne płyny ustrojowe, przez bezpośredni kontakt z zakażonym płynem, kontakty seksualne odbywane bez właściwego zabezpieczenia z osobami zakażonymi, dożylne przyjmowanie substancji odurzających zakażonymi igłami lub strzykawkami. Do zakażenia dziecka może dojść podczas ciąży lub porodu. Prawdopodobieństwo zakażenia wirusem HBV jest 100-krotnie wyższe niż wirusem HIV.

Wykrycie zakażenia HBV może nastąpić w fazie ostrego zapalenia wątroby z typowymi objawami takimi jak: objawy grypopodobne z dominującym uczuciem zmęczenia, osłabieniem łaknienia, bólami brzucha, nudnościami, wymiotami, bólami stawów, żółtaczką. Zakażenie HBV może prowadzić do przewlekłego zapalenia wątroby, o którym należy myśleć zawsze, gdy trwa dłużej niż 6 miesięcy. Przewlekłe zapalenie wątroby typu B (pzw B) charakteryzuje się zmianami martwiczo-zapalnymi stwierdzanymi w obrazie morfologicznym wątroby wywołanymi przetrwałym zakażeniem HBV.

U 8-20% osób po 5 latach trwania przewlekłego zakażenia HBV rozwija się marskość wątroby. Ponadto wszyscy zakażeni HBV są narażeni na wysokie ryzyko rozwoju raka wątrobowokomórkowego, zarówno ci z marskością wątroby (2,2% chorych rocznie w marskości wyrównanej, do 10 % w nie wyrównanej), jak i bez marskości (0,1% rocznie). Nowotwór ten częściej występuje u chorych powyżej 45 roku życia. Ogółem poważne powikłania (marskość, niewydolność wątroby, rak wątrobowokomórkowy) rozwijają się u 15-40% przewlekle zakażonych HBV. W ciągu 5 lat umiera 14-20% chorych z wyrównaną, a z nie wyrównaną marskością wątroby nawet 80%.

Epidemiologia:

Wzw B to poważny problem globalny - ponad 2 miliardy ludzi na świecie (1 na 3 osoby) są zakażone wirusem HBV. Pomimo istnienia szczepionki około 300-400 mln osób choruje na pzw B, które jest dziesiątą przyczyną zgonów na świecie. W ciągu roku z powodu zakażenia HBV umiera prawie 1,2 mln osób.

Polska należy obecnie do krajów o niskiej zapadalności na zakażenie HBV. Po wprowadzeniu szczepień i upowszechnieniu sprzętu jednorazowego użytku nastąpił znaczący spadek nowych zakażeń. Współczynnik zapadalności na wzw typu B w latach 80-tych wynosił 42-45/100 tys. mieszkańców, pod koniec lat 90-tych spadł do 12,5 /100 tys.,a w 2006 roku wynosił 4,44/100 tys. mieszkańców (1693 przypadki). Według danych PZH i Instytutu Hematologii i Transfuzjologii w populacji polskiej jest 1,5% zakażonych wirusem HBV.

WZW typu C

___________________________________________________________________________

Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu C to przewlekła (>6 mies.) choroba wątroby, charakteryzująca się zmianami martwiczo-zapalnymi, wywołana przetrwałym zakażeniem HCV.

Większość zakażeń HCV przebiega bezobjawowo. Do zakażenia dochodzi najczęściej w wyniku zabiegów medycznych. Znaczny procent zakażeń występuje wśród pacjentów dializowanych, pacjentów onkologicznych i hematologicznych. Postacie objawowe, ostre dotyczą tylko około 10% chorych. Okres wylęgania wynosi około 50 dni. Wzrost aktywności transaminaz pojawia się po ok. 3-8 tygodnia od zakażenia, natomiast przeciwciała anty-HCV stwierdza się dopiero po kilkunastu tygodniach od zakażenia. Najbardziej miarodajną metodą diagnostyczną jest oznaczenie HCV-RNA. Około 65-85 % osób zakażonych rozwija zakażenie przewlekłe, które przez wiele lat może przebiegać bezobjawowo i wykrywane jest przypadkowo. W przebiegu zakażenia przewlekłego dochodzi nie tylko do uszkodzenia wątroby, ale także innych układów i narządów. Do niekorzystnych zejść zakażenia należy marskość wątroby i rak wątrobowokomórkowy.

Epidemiologia:

Według danych Państwowego Zakładu Higieny i Instytutu Hematologii i Transfuzjologii uznawanych przez WHO, w Polsce zakażenie HCV dotyczy ok. 1,4% populacji, a liczba nowo wykrywanych infekcji zwiększa się z roku na rok. Współczynnik zapadalności (de facto obrazujący wykrywalność, gdyż ujęte są w nim zarówno zakażenia świeże jak i nabyte w przeszłości) wzrósł z 2,58 w 1997 r. do 5,4/100 tys. mieszkańców w 2004 r. Wykrywane infekcje HCV to najczęściej zakażenia nabyte w przeszłości, rzeczywista liczba świeżych zakażeń nie jest znana, gdyż zwykle od początku przebiega skrycie. Dlatego też WZW typu C zwykle jest wykrywane przypadkowo, lub w późnej objawowej (marskość wątroby/pierwotny rak wątroby) fazie zakażenia.

Zakażenie HCV wśród dializowanych szacuje się na około 50% chorych

Oddzielnym problemem jest wysoki odsetek zakażonych wśród narkomanów uzależnionych od środków dożylnych - wynosi on do 90%.

III. Opis programu

1. Substancje czynne finansowane w ramach programu: Leczenie przewlekłego WZW B lub C:

1) lamiwudyna

Postać farmaceutyczna, dawka:

tabletki 100 mg,

Opis działania leku

Lamiwudyna jest lekiem antywirusowym, który hamuje replikację wirusa zapalenia wątroby typu B. Wykazano hamujący wpływ na odwrotną transkryptazę - enzym biorący udział w przepisywaniu progenomu HBV do HBV-DNA.

2) interferon alfa pegylowany 2 a lub 2b

Postać farmaceutyczna, dawka:

* interferon alfa pegylowany 2 a

roztwór do wstrzykiwań 135µg/0,5ml, 180µg/0,5ml

* interferon alfa pegylowany 2b

proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań 50, 80, 100, 120,150µg/0,5ml

Opis działania leku:

Pegylowana postać rekombinowanego interferonu alfa powstaje przez sprzężenie cząsteczki interferonu alfa z cząsteczką PEG (w zależności od preparatu z glikolem monometoksypolietylenowym lub glikolem bis-metoksypolietylenowym). Dodanie cząsteczki PEG do cząsteczki interferonu alfa zmienia jego właściwości farmakokinetyczne i farmakodynamiczne powodując między innymi wydłużenie końcowego okresu półtrwania do 60-80 godzin, podczas gdy dla standardowego interferonu wynosi około 3-4 godzin. Natomiast właściwości przeciwwirusowe i antyproliferacyjne są typowe dla rekombinowanego interferonu alfa.

Po związaniu się z interferonu ze swoistymi receptorami komórkowymi uruchamiane zostają mechanizmy wywołujące ekspresję genów, których produkty powodują:

* Wzrost liczby komórkowych cząstek adhezyjnych komórek efektorowych, co powoduje wspomaganie rozpoznawania antygenów wirusowych;

* Pobudzenie proliferacji oraz różnicowania czynnościowego limfocytów (zwiększenie efektywności limfocytów T);

* Zwiększenie aktywności komórek NK i makrofagów (zwiększenie cytotoksyczności niezależnej od antygenu oraz prezentacji antygenów wirusowych);

* Zwiększenie aktywności i liczby komórek wydzielających cytokiny, co powoduje wzrost aktywności cytotoksycznej limfocytów T.

3) Rekombinowane interferony alfa, różniące się nieznacznie składem aminokwasów (alfa 2a, alfa 2b)

interferon alfa 2a

Postać farmaceutyczna, dawka:

ampułko-strzykawki a 3mln j.m/0,5 ml

ampułko-strzykawki a 6mln j.m/0,5 ml

ampułko-strzykawki a 9mln j.m/0,5 ml

interferon alfa-2b

Postać farmaceutyczna, dawka:

wielodawkowy automatyczny dozownik a 18 MIU, 30 MIU lub 60 MIU, zawierający 1,2 ml roztworu o stężeniu 15mln j.m./ml (6 dawek po 3 mln j.m.) lub 25mln j.m./ml (6 dawek po 5 mln j.m.) lub 50mln j.m./ml (6 dawek po 10 mln j.m.)

Opis działania leku

Po związaniu się interferonu ze swoistymi receptorami komórkowymi uruchamiane zostają mechanizmy wywołujące ekspresję genów, których produkty powodują:

* Wzrost liczby komórkowych cząstek adhezyjnych komórek efektorowych, co powoduje wspomaganie rozpoznawania antygenów wirusowych

* Pobudzenie proliferacji oraz różnicowania czynnościowego limfocytów (zwiększenie efektywności limfocytów T)

* Zwiększenie aktywności komórek NK i makrofagów (zwiększenie cytotoksyczności niezależnej od antygenu oraz prezentacji antygenów wirusowych)

* Zwiększenie aktywności i liczby komórek CD4+ (wydzielających cytokiny), co powoduje wzrost aktywności cytotoksycznej limfocytów T

4) Naturalny interferon leukocytarny

Postać farmaceutyczna, dawka:

ampułki. po 3 000 000 j.m.,

ampułki po 6 000 000 j.m.

Opis działania leku

Jest jałowym, apirogennym, oczyszczonym ludzkim interferonem, uzyskanym z leukocytów pochodzących od zdrowych dawców. Stanowi mieszaninę 18 podtypów interferonu leukocytarnego alfa, obecnych fizjologicznie u ludzi w naturalnie występujących proporcjach. Proces technologiczny wyklucza potencjalne zagrożenie ze strony czynników zakaźnych, takich jak HBV, HCV, HIV-1 i HIV-2, oraz endotoksyn i obcych białek. Po związaniu się z interferonu ze swoistymi receptorami komórkowymi uruchamiane zostają mechanizmy wywołujące ekspresję genów, których produkty powodują:

* Wzrost liczby komórkowych cząstek adhezyjnych komórek efektorowych, co powoduje wspomaganie rozpoznawania antygenów wirusowych

* Pobudzenie proliferacji oraz różnicowania czynnościowego limfocytów (zwiększenie efektywności limfocytów T)

* Zwiększenie aktywności komórek NK i makrofagów (zwiększenie cytotoksyczności niezależnej od antygenu oraz prezentacji antygenów wirusowych)

* Zwiększenie aktywności i liczby komórek CD4+ (wydzielających cytokiny), co powoduje wzrost aktywności cytotoksycznej limfocytów T

5) Rybawiryna

Postać farmaceutyczna, dawka:

tabletki a 200 mg

Opis działania leku

Rybawiryna jest syntetycznym analogiem nukleozydowym, który w warunkach in vitro wykazuje aktywność przeciwko niektórym wirusom: RNA i DNA. Mechanizm działania rybawiryny stosowanej w skojarzeniu z interferonem alfa na wirusa HCV jest nieznany.

Nie ma merytorycznych wskazań do leczenia rybawiryną w monoterapii.

2. Kryteria włączenia do programu,

WZW typu B

___________________________________________________________________________

Kryteria włączenia do programu:

Kryteria główne:

Przewlekłe zapalenie wątroby

* obecność antygenu HBs powyżej 6 miesięcy

* świadczeniobiorcy z HBe Ag (+) DNA HBV w liczbie nie mniejszej niż 10⁵ kopii/ml

* świadczeniobiorcy z HBe Ag (-) DNA HBV w liczbie nie mniejszej niż 10⁴ kopii/ml

* utrzymująca się stale bądź okresowo podwyższona aktywność aminotransferaz

* zapalenie wątroby i włóknienie w obrazie histopatologicznym wątroby; w uzasadnionych przypadkach można odstąpić od biopsji wątroby

* wiek powyżej 18 r.ż., (interferon rekombinowany powyżej 3 r.ż.)

Kryteria szczegółowe:

a) leczenie lamiwudyną

* w przypadku marskości wątroby:

* HBs Ag (+) potwierdzonej klinicznie lub w oparciu o wynik biopsji wątroby,

* DNA HBV w liczbie nie mniejszej niż 10⁴ kopii/ml, niezależnie od statusu HBeAg

* DNA HBV mniejszej niż 10⁴ kopii/ml - wówczas, gdy spełniony jest jeden z poniższych warunków:

- podwyższona aktywność ALAT z jednoczesnym potwierdzeniem marskości w obrazie morfologicznym wątroby,

- niewydolność wątroby wyrażona zakwalifikowaniem pacjenta do kategorii B lub C według Child-Pugh.

- zakwalifikowanie do przeszczepu

* leczenie zakażenia HBV po przeszczepie.

b) leczenie interferonem naturalnym

* niepowodzenie terapeutyczne po leczeniu interferonem rekombinowanym lub interferonem pegylowanym i potwierdzona celowość ponownego rozpoczęcia leczenia

* nietolerancja i inne działania niepożądane po stosowaniu interferonu pegylowanego lub interferonu rekombinowanego

* zaawansowane włóknienie lub marskość wyrównana wątroby

WZW typu C

___________________________________________________________________________

Kryteria włączenia do programu

Kryteria główne:

* obecność HCV RNA(+) w surowicy krwi lub w tkance wątrobowej

* obecność przeciwciał anty-HCV

* zmiany zapalne i włóknienie w obrazie histopatologicznym wątroby (u świadczeniobiorców z genotypem 2 i 3 oraz w uzasadnionych przypadkach można odstąpić od biopsji wątroby)

* wiek powyżej 18 roku życia, (interferon rekombinowany powyżej 3 r.ż.)

Kryteria szczegółowe:

a) leczenie interferonem rekombinowanym

* brak lub nieznamienne miana autoprzeciwciał. Obecność przeciwciał anty LKM nie jest przeciwwskazaniem do włączenia do leczenia

b) leczenie interferonem alfa pegylowanym

* przewlekłe zapalenie wątroby i wyrównana marskość wątroby

* pacjenci z pozawątrobową manifestacją zakażenia HCV powinni być leczeni niezależnie od zaawansowania choroby w obrazie histopatologicznym

c) leczenie interferonem naturalnym

* niepowodzenie terapeutyczne po leczeniu interferonem rekombinowanym lub interferonem pegylowanym i potwierdzona celowość ponownego rozpoczęcia leczenia

* nietolerancja i inne działania niepożądane po stosowaniu interferonu pegylowanego lub interferonu rekombinowanego

* zaawansowane włóknienie lub marskość wyrównana wątroby

3. Schemat podawania leku:

WZW typu B

1) leczenie lamiwudyną

Dawkowanie leku

Zalecaną dawką leku jest 100 mg na dobę. Dawkowanie w sytuacjach szczególnych - na przykład niewydolności nerek u świadczeniobiorców dializowanych - według zaleceń producenta.

Lek nie ma rejestracji do stosowania u dzieci i młodzieży do 18 roku życia.

Po 24 tygodniach terapii lamiwudyną należy ocenić skuteczność jej działania poprzez ilościowe oznaczenie stężenia HBV DNA. W wypadku uzyskania odpowiedzi wirusologicznej wyrażonej przynajmniej 100-krotnym zmniejszeniem poziomu wiremii (2 log10) leczenie należy kontynuować. Leczenie można zakończyć po dwukrotnym stwierdzeniu ujemnych wyników HBV DNA wykonanych w odstępach co najmniej 3 miesięcy, przy czym laboratorium musi mieć właściwy certyfikat jakości. Czas terapii nie może być jednak krótszy niż rok. W przypadku świadczeniobiorców z marskością wątroby i po przeszczepie wątroby terapię należy stosować bez ograniczeń czasowych.

W przypadku nieskuteczności leczenia

* pierwotnej, określonej jako mniejsze niż 100-krotne obniżenie poziomu wiremii po 24 tygodniach terapii

* wtórnej, definiowanej jako wzrost aktywności ALAT w stosunku do wartości wyjściowych lub wzrost stężenia HBV DNA większy niż 1 log10 w stosunku do najniższych wartości stwierdzanych w trakcie dotychczasowego leczenia

należy wykonać w certyfikowanym laboratorium oznaczenie mutacji warunkujących oporność na lamiwudynę. Po potwierdzeniu oporności należy rozważyć zmianę leku na adefowir, entekawir lub pegylowany interferon alfa-2a. Przy braku oporności należy sprawdzić adherencję do leczenia, tzn. stosowanie się świadczeniobiorcy do zaleconego sposobu przyjmowania leku. Po sprawdzeniu adherencji, w przypadku nie osiągnięcia zamierzonego celu terapii (spadek wiremii poniżej 2 log10) należy rozważyć zmianę leku na adefowir, entekawir lub pegylowany interferon alfa-2a.

2) leczenie interferonem pegylowanym alfa 2 a

Dawka peginterferonu alfa 2a: 180 µg/tydzień przez przez 48 tygodni u świadczeniobiorców HBeAg (-) i co najmniej 24 tygodnie u świadczeniobiorców z HBeAg (+).

3) leczenie interferonem rekombinowanym alfa 2 a i 2 b

5 lub 6 MIU podskórnie 3 razy w tygodniu przez 24 tygodnie u świadczeniobiorców z antygenem HBe(+) i przez 48 tygodni u świadczeniobiorców z HBe(-)

Określenie czasu leczenia w programie.

* U świadczeniobiorców HBe dodatnich leczenie powinno być prowadzone przez 24 tygodnie

* U świadczeniobiorców HBe ujemnych leczenie powinno być prowadzone przez 48 tygodni

* U dzieci dotychczas nieleczonych zaleca się dawkowanie 3 mln 3 razy w tygodniu przez 24 tygodnie

4) leczenie interferonem naturalnym

Interferon alfa naturalny może być stosowany w monoterapii:

* w przewlekłym WZW typu B u dorosłych

* marskości pozapalnej po WZW typu B

Dawkowanie:

6 MIU 3 razy w tygodniu przez 24 tygodnie u świadczeniobiorców HBe(+) i 48 tygodni u świadczeniobiorców HBe(-)

WZW typu C

___________________________________________________________________________

1) Interferon pegylowany może być stosowany:

* w monoterapii - u świadczeniobiorców z przeciwwskazaniami do stosowania rybawiryny.

* w leczeniu skojarzonym z rybawiryną - u osób z przewlekłym zapaleniem wątroby typu C z nawrotem zakażenia lub po nieskutecznej terapii interferonem alfa lub interferonem alfa i rybawiryną.

A. leczenie interferonem pegylowanym alfa 2 a

Dawka peginterferonu alfa 2a: 180 µg i 135 µg (u świadczeniobiorców ze schyłkową niewydolnością nerek)

Leczenie skojarzone:

W przypadku wystąpienia działań niepożądanych-redukcja dawki

Genotyp	Dawka rybawiryny	Czas terapii	Warunki
1/4		48 tyg	Po 12 tyg wystąpiła odpowiedź wirusologiczna
		24 tyg	EVR (early viral response):
	≥ 75 kg = 1200 mg		- niskie miano wirusa wyjściowe
	≤ 75 kg = 1000 mg		(≤ 600 000 j.m./ml)
			- w 4. tyg. leczenia wynik oznaczenia HCV-RNA jest ujemny
			- ujemny wynik oznaczenia HCV-RNA w 24 tyg.
2/3	800 mg	24 tyg	Zgodnie z charakterystyką produktu leczniczego.

U świadczeniobiorców z włóknieniem wątroby do 2 stopnia włącznie (staging) w skali Scheuer'a, u których po 12 tygodniach terapii nie stwierdza się spadku wiremii poniżej 2 log₁₀ leczenie należy przerwać.

U świadczeniobiorców z włóknieniem wątroby powyżej 2 stopnia lub manifestacją pozawątrobową terapię kontynuuje się do 48 tygodni. Ocenę włóknienia przeprowadza się w skali 5 punktowej (0-4).

Dawka rybawiryny w terapii skojarzonej:

* 1000mg/ dobę dla osób do 75 kg mc

* 1200mg/ dobę dla osób powyżej 75kg mc

B. leczenie interferonem pegylowanym alfa 2 b

Dawka: 1,5µg/kg m.c./ tydzień

Leczenie skojarzone:

Genotyp	Czas terapii	Warunki
1/4	48 tyg	Po 12 tyg wystąpiła odpowiedź wirusologiczna
	24 tyg	EVR (early viral response):
		- niskie miano wirusa wyjściowe
		(≤ 600 000 j.m./ml)
		- w 4. tyg. leczenia wynik oznaczenia HCV-RNA jest ujemny
		- ujemny wynik oznaczenia HCV-RNA w 24 tyg.
2/3	24 tyg	Zgodnie z charakterystyką produktu leczniczego.

U świadczeniobiorców z włóknieniem wątroby do 2 punktów włącznie (staging) w skali Scheuer'a, u których po 12 tygodniach terapii nie stwierdza się spadku wiremii poniżej 2 log₁₀ leczenie należy przerwać.

U świadczeniobiorców z włóknieniem wątroby powyżej 2 punktów lub manifestacją pozawątrobową terapię kontynuuje się do 48 tygodni. Ocenę włóknienia przeprowadza się w skali 5 punktowej (0-4).

Świadczeniobiorcom o różnej masie ciała w leczeniu skojarzonym z rybawiryną można podać zalecaną dawkę peginterferonu alfa 2b, stosując wstrzykiwacze lub fioki o różnym stężeniu, zgodnie z tabelą poniżej:

Masa ciała (kg)	Peginterferon alfa-2b		Rybawiryna
	Zawartość preparatu (ug/0,5ml)	Podawanie raz w tyg. (ml)	Całkowita dawka dobowa (mg)
<40	50	0,5	800
40-50	80	0,4	800
51-64	80	0,5	800
65-75	100	0,5	1000
76-85	120	0,5	1000
> 85	150	0,5	1200

2) leczenie interferonem rekombinowanym alfa

Interferon alfa rekombinowany może być stosowany:

A) w monoterapii:

* w przewlekłym WZW typu C

- u świadczeniobiorców dializowanych

- u świadczeniobiorców przed lub po przeszczepach

- u świadczeniobiorców z przeciwwskazaniami do stosowania lub nadwrażliwością na rybawirynę

- u dziecipowyżej 3 roku życia

B) w leczeniu skojarzonym z rybawiryną

- w przewlekłym WZW typu C; u dzieci powyżej 3 roku życia (interferon alfa2b)

Dawka interferonu alfa 2 a i 2b:

3 MIU 3 razy w tygodniu przez 48 tyg.

Dawka rybawiryny:

poniżej 75 kg - 1000 mg

od75 kg -1200 mg na dobę w 2 dawkach

dawkowanie rybawiryny u dzieci - 15mg/kg mc/dobę

Interferon alfa-2b może być stosowany w leczeniu przewlekłego WZW typu C u dzieci i młodzieży (w wieku 3 lat i więcej), wcześniej nie leczonych, bez cech dekompensacji czynności wątroby i ze stwierdzonym HCV-RNA w surowicy - w dawce 3 mln j. m. 3 razy w tygodniu odpowiednio przez 24 lub 48 tygodni.

UWAGA: Interferon alfa rekombinowany w WZW typu C u dorosłych jest leczeniem suboptymalnym i powinien być stosowany tylko w przypadku niemożności zastosowania interferonu pegylowanego.

3) leczenie interferonem naturalnym

Interferon alfa naturalny może być stosowany w leczeniu skojarzonym:

* w przewlekłym WZW typu C u dorosłych (z rybawiryną)

* marskości pozapalnej po WZW C

Leczenie skojarzone:

3 MIU 3x w tygodniu przez 24 tygodnie niezależnie od genotypu, a w przypadku marskości 48 tygodni

Określenie czasu leczenia w programie:

A. WZW typu B

1) Lamiwudyna: kryteria wyłączenia świadczeniobiorcy z programu wyznaczają czas leczenia;

2) Interferony:

a) u świadczeniobiorców HBeAg (+) leczenie prowadzone przez 24 tygodnie,

b) u świadczeniobiorców HBeAg (-) leczenie prowadzone przez 48 tygodni,

c) u dzieci dotychczas nieleczonych zaleca się leczenie przez 24 tygodnie;

B. WZW typu C

1) Interferon alfa pegylowany:

a) przy genotypie 1 i 4 czas leczenia do 48 tygodni,

b) przy genotypie 2 i 3 czas leczenia 24 tygodnie;

2) Interferon alfa rekombinowany - przez 48 tygodni;

3) Interferon alfa naturalny - przez 24 tygodnie niezależnie od genotypu, a w przypadku marskości 48 tygodni.

4. Monitorowanie programu

Na monitorowanie programu składa się:

a) monitorowanie leczenia.

W celu przeprowadzenia kwalifikacji pacjenta do udziału w programie i monitorowania leczenia świadczeniodawca jest zobowiązany wykonać w wyznaczonych terminach badania, których lista i harmonogram wykonania zawiera załącznik nr 1 do programu.

Dane dotyczące monitorowania leczenia należy gromadzić w dokumentacji pacjenta i każdorazowo przedstawiać na żądanie kontrolerom NFZ.

b) przekazywanie do NFZ zakresu informacji sprawozdawczo -rozliczeniowych ujętych w załączniku nr 4 do umowy.

c) uzupełnianie danych zawartych w rejestrze WZW (SMPT-WZW) dostępnym za pomocą aplikacji internetowej udostępnionej przez oddziały wojewódzkie NFZ nie rzadziej niż co 6 miesięcy oraz na zakończenie leczenia.

5. Kryteria wyłączenia z programu:

WZW B

Kryteria główne:

* wystąpienie objawów nadwrażliwości lub nietolerancji na substancję czynną lub pomocniczą

Kryteria szczegółowe:

W przypadku leczenia lamiwudyną:

* wzrost wiremii o 1 log ₁₀ w czasie leczenia

* wykrycie mutanta YMDD

W przypadku leczenia interferonami:

* niewyrównana marskość wątroby

* ciężka współistniejąca choroba serca, w tym niewydolność krążenia, niestabilna choroba wieńcowa

* niewyrównana cukrzyca insulinozależna

* choroby o podłożu autoimmunologicznym poza autoimmunologicznym zapaleniem wątroby typu II (anty-LKM -1)

* niewyrównana nadczynność tarczycy

* przeciwwskazania wynikające z opinii neurologa o aktualnym stanie choroby,

* świadczeniobiorcy uzależnieni od alkoholu i narkomani czynni lub z krótkim okresem abstynencji;

* ciąża lub karmienie piersią

* przeciwwskazania wynikające z opinii psychiatry o aktualnym stanie choroby,choroba nowotworowa czynna lub z dużym ryzykiem wznowy

WZW C

* nadwrażliwość na substancję czynną, interferon lub substancję pomocniczą

* niestwierdzenie HCV RNA w surowicy lub w tkance wątrobowej przy obecności anty -HCV

* niewyrównana marskość wątroby

* ciężka współistniejąca choroba serca, w tym niewydolność krążenia, niestabilna choroba wieńcowa

* niewyrównana cukrzyca insulinozależna

* choroby o podłożu autoimmunologicznym poza autoimmunologicznym zapaleniem wątroby typu II (anty-LKM -1)

* niewyrównana nadczynność tarczycy

* przeciwwskazania wynikające z opinii neurologa o aktualnym stanie choroby,świadczeniobiorcy uzależnieni od alkoholu i narkomani czynni lub z krótkim okresem abstynencji;

* ciąża lub karmienie piersią

* przeciwwskazania wynikające z opinii psychiatry o aktualnym stanie choroby choroba nowotworowa czynna lub z dużym ryzykiem wznowy

6. Wymagania wobec świadczeniodawców udzielających świadczeń w ramach programu terapeutycznego, ujęto w załączniku nr 3 do Zarządzenia.

Załącznik  Nr 1

Kwalifikacja świadczeniobiorcy do udziału w programie "Leczenie przewlekłego WZW typu B lub C"	Badania laboratoryjne	Badania inne	Uwagi
WZW B
1. Lamiwudyna	- Morfologia krwi, - ALAT - stężenie kreatyniny, - HBsAg i HBeAg, - Ilościowa ocena DNA HBV, - przeciwciała anty HBe - Proteinogram - Czas lub wskaźnik protrombinowy	- Biopsja wątroby w przypadkach uzasadnionych kryteriami włączenia - USG jamy brzusznej
2. Interferon alfa-2 a pegylowany / Rekombinowane interferony alfa,	- Morfologia krwi, - ALAT - HBsAg i HBeAg, - Ilościowa ocena DNA HBV, - przeciwciała anty HBe - Proteinogram - Czas lub wskaźnik protrombinowy - autoprzeciwciała - TSH - fT4 lub fT3 - stężenie kreatyniny	- Biopsja wątroby w przypadkach uzasadnionych kryteriami włączenia - USG jamy brzusznej
3. Interferon alfa naturalny	- Morfologia krwi, - ALAT - stężenie kreatyniny, - HBsAg i HBeAg, - Ilościowa ocena DNA HBV, - przeciwciała anty HBe - Proteinogram - Czas lub wskaźnik protrombinowy - autoprzeciwciała - TSH - fT4 lub fT3	- Biopsja wątroby w przypadkach uzasadnionych kryteriami włączenia - USG jamy brzusznej
WZW C
1. Interferon alfa pegylowany	- Morfologia - AlAT - TSH - Proteinogram - Autoprzeciwciała - HCV-genotyp - PCR HCV metodą ilościową - fT4 lub fT3 - kwas moczowy - próba ciążowa u kobiet w wieku rozrodczym.	- USG jamy brzusznej
2. Rekombinowane interferony alfa,	- Morfologia - AlAT - TSH - Proteinogram - Autoprzeciwciała - HCV metodą jakościową - fT4 lub fT3 - kwas moczowy - próba ciążowa u kobiet w wieku rozrodczym.	- USG jamy brzusznej
3. Interferon alfa naturalny	- Morfologia - AlAT - TSH - Proteinogram - Autoprzeciwciała - HCV metodą jakościową - fT4 lub fT3 - kwas moczowy - próba ciążowa u kobiet w wieku rozrodczym.	- USG jamy brzusznej

Monitorowanie leczenia / termin wykonania badań	Badania laboratoryjne	Badania inne	Uwagi
I. przewlekłe WZW B
1. lamiwuduna
w dniu rozpoczęcia terapii:	* morfologia krwi, * ALAT * wskaźnik lub czas protrombinowy, * stężenie kreatyniny, * AFP;
w 4, 12, 24, 48 tygodniu i dalej co 12 tygodni:	* morfologia krwi, * ALAT; * stężenie kreatyniny
w 24, 48 tygodniu i dalej co 24 tygodni:	* HBsAg, * HBeAg, * przeciwciała anty-HBe, * DNA HBV (test ilościowy) met. PCR; * oznaczenie mutacji YMDD przy podejrzeniu lekooporności na lamiwudynę)
Dodatkowo w 48 tygodniu:	* wskaźnik lub czas protrombinowy, * proteinogram, * AFP, * oznaczenie mutacji YMDD przy podejrzeniu lekooporności na lamiwudynę)	* USG jamy brzusznej
2. Interferon alfa-2 a pegylowany / Rekombinowane interferony alfa,/ Interferon alfa naturalny
Tydzień 0:	* Morfologia * AlAT
Tydzień 2, 4, 6, 8, 12,16, 20, 24, 28, 32,36, 40, 44, 48	* Morfologia * AlAT
Tydzień 12, 24, 36, 48 dodatkowo:	* TSH * fT4
Tydzień 24 i 48:	* HBsAg * HBeAg * p/ciała anty HBe * HBV DNA (test ilościowy) metodą PCR
Dodatkowo w momencie zakończenia leczenia (24 lub 48 tydzień):	* wskaźnik protrombinowy * proteinogram	* USG jamy brzusznej
II.WZW C
1. Interferon alfa pegylowany a) Świadczeniobiorcy z genotypem 2,3
Tydzień 0:	* AlAT * morfologia krwi * próba ciążowa
Tydzień 2, 4, 6, 8, 12, 16, 20, 24	* AlAT, * morfologia krwi
Tydzień 12 dodatkowo	* kreatynina * kwas moczowy * TSH * fT4
Tydzień 24	* GGTP * fosfataza zasadowa * kwas moczowy * kreatynina * TSH * fT4 * proteinogram * HCV RNA jakościowy metodą PCR	* USG jamy brzusznej
Tydzień 48	HCV RNA jakościowy met. PCR
b) Świadczeniobiorc z genotypem 1,4
Tydzień 0	* morfologia krwi * AlAT * Próba ciążowa
Tydzień 2,4,6,8,12,16,20,24,28,32,36,40,44,48	* morfologia krwi * AlAT * W4 tygodniu HCV RNA ilościowy metodą PCR (w genotypie 1) u świadczeniobiorców z wyjściową wiremią,poniżej 600 000 IU/ml
Tydzień 12,24,36 dodatkowo	* kwas moczowy * kreatynina * TSH * fT4 * W 12 tygodniu HCV RNA ilościowy metodą PCR
Tydzień 48 dodatkowo	* GGTP * fosfataza zasadowa * kwas moczowy * kreatynina * TSH * fT4 * proteinogram * HCV RNA jakościowy metodą PCR	* USG jamy brzusznej
Tydzień 72	* HCV RNA jakościowy metodą PCR
2. Rekombinowane interferony alfa/ Interferon alfa naturalny
Tydzień 0	* morfologia krwi * AlAT * Próba ciążowa
Tydzień 2,4,6,8,12,16,20,24,28,32,36,40,44,48	* morfologia krwi * AlAT
Tydzień 12,24,36 dodatkowo	* kwas moczowy * kreatynina * TSH * fT4
Dodatkowo tydzień 24 lub 48 (na zakończenie leczenia)	* GGTP * fosfataza zasadowa * kwas moczowy * kreatynina * TSH * fT4 * proteinogram * HCV RNA jakościowy met. PCR	* USG jamy brzusznej
Tydzień 48 lub 72	* HCV RNA jakościowy

ZAŁĄCZNIK  Nr 25

Nazwa programu:

LECZENIE PRZEWLEKŁEGO WZW TYPU B W OPORNOŚCI NA LAMIWUDYNĘ

ICD - 10 B 18.1 - przewlekłe zapalenie wątroby typu B

Dziedzina medycyny: Choroby zakaźne

I. Cel programu:

1. wydłużenie czasu przeżycia chorych na przewlekłe WZW typu B lub C,

2. zmniejszenie ryzyka rozwoju następstw zakażenia HBV lub HCV, w tym raka pierwotnego wątroby,

3. uzyskanie remisji choroby,

4. poprawa jakości życia.

II. Opis problemu medycznego:

WZW typu B

___________________________________________________________________________

Wirusowe zapalenie wątroby typu B (wzw B) jest chorobą zakaźną - najczęstszą z infekcyjnych chorób wątroby na świecie. Wirus HBV przenosi się przez krew i inne płyny ustrojowe, przez bezpośredni kontakt z zakażonym płynem, kontakty seksualne odbywane bez właściwego zabezpieczenia z osobami zakażonymi, dożylne przyjmowanie substancji odurzających zakażonymi igłami lub strzykawkami. Do zakażenia dziecka może dojść podczas ciąży lub porodu. Prawdopodobieństwo zakażenia wirusem HBV jest 100-krotnie wyższe niż wirusem HIV.

Wykrycie zakażenia HBV może nastąpić w fazie ostrego zapalenia wątroby z typowymi objawami takimi jak: objawy grypopodobne z dominującym uczuciem zmęczenia, osłabieniem łaknienia, bólami brzucha, nudnościami, wymiotami, bólami stawów, żółtaczką. Zakażenie HBV może prowadzić do przewlekłego zapalenia wątroby, o którym należy myśleć zawsze, gdy trwa dłużej niż 6 miesięcy. Przewlekłe zapalenie wątroby typu B (pzw B) charakteryzuje się zmianami martwiczo-zapalnymi stwierdzanymi w obrazie morfologicznym wątroby wywołanymi przetrwałym zakażeniem HBV.

U 8-20% osób po 5 latach trwania przewlekłego zakażenia HBV rozwija się marskość wątroby. Ponadto wszyscy zakażeni HBV są narażeni na wysokie ryzyko rozwoju raka wątrobowokomórkowego, zarówno ci z marskością wątroby (2,2% chorych rocznie w marskości wyrównanej, do 10 % w nie wyrównanej), jak i bez marskości (0,1% rocznie). Nowotwór ten częściej występuje u chorych powyżej 45 roku życia.

Ogółem poważne powikłania (marskość, niewydolność wątroby, rak wątrobowokomórkowy) rozwijają się u 15-40% przewlekle zakażonych HBV. W ciągu 5 lat umiera 14-20% chorych z wyrównaną, a z nie wyrównaną marskością wątroby nawet 80%.

Epidemiologia:

Wzw B to poważny problem globalny - ponad 2 miliardy ludzi na świecie (1 na 3 osoby) są zakażone wirusem HBV. Pomimo istnienia szczepionki około 300-400 mln osób choruje na pzw B, które jest dziesiątą przyczyną zgonów na świecie. W ciągu roku z powodu zakażenia HBV umiera prawie 1,2 mln osób.

Polska należy obecnie do krajów o niskiej zapadalności na zakażenie HBV. Po wprowadzeniu szczepień i upowszechnieniu sprzętu jednorazowego użytku nastąpił znaczący spadek nowych zakażeń. Współczynnik zapadalności na wzw typu B w latach 80-tych wynosił 42-45/100 tys. mieszkańców, pod koniec lat 90-tych spadł do 12,5 /100 tys., a w 2006 roku wynosił 4,44/100 tys. mieszkańców (1693 przypadki). Według danych PZH i Instytutu Hematologii i Transfuzjologii w populacji polskiej jest 1,5% zakażonych wirusem HBV.

III. Opis programu

Program obejmuje leczenie chorych z powodu PWZW-B ze stwierdzoną czynną replikacją wirusa oraz podwyższoną aktywnością aminotransferazy alaninowej (ALT) i/lub histologicznie potwierdzonym czynnym stanem zapalnym i/lub zwłóknieniem wątroby.

1. Substancje czynne finansowane w ramach programu: Leczenie przewlekłego WZW B w oporności na lamiwudynę

1) Adefowir

Postać farmaceutyczna, dawka:

tabletki 10 mg,

Opis działania leku

Dipiwoksyl adefowiru jest prekursorem leku, który ulega transformacji do adefowiru. Adefowir jest nukleotydowo-fosfonianowym analogiem monofosforanu adenozyny. W komórkach pod wpływem enzymów jest przekształcany w dwufosfonian adefowiru, który hamuje wybiórczo działanie polimerazy DNA wirusa HBV w stężeniach wielokrotnie niższych niż stężenia niezbędne do zahamowania ludzkich polimeraz DNA. W tym mechanizmie Adefowir hamuje syntezę DNA wirusowego, a tym samym replikację wirusa.

2) Entekawir

Postać farmaceutyczna, dawka:

tabletki 1 mg,

Opis działania leku

Entekawir jest analogiem nukleozydu guanozyny, ulega fosforylacji do aktywnej postaci trifosforanu (TP). Przez konkurowanie z naturalnym substratem - trifosforanem deoksyguanozyny, entekawir-TP hamuje trzy aktywności polimerazy wirusowej: inicjację polimerazy HBV, odwrotną transkrypcję ujemnej nici DNA z pregenomowego RNA i syntezę dodatniej nici DNA HBV. W tym mechanizmie Entekawir hamuje syntezę DNA wirusowego, a tym samym replikację wirusa.

2. Kryteria włączenia do programu:

* obecność antygenu HBs powyżej 6 miesięcy

* świadczeniobiorcy z HBe Ag (+) DNA HBV w liczbie nie mniejszej niż 10⁵ kopii/ml

* świadczeniobiorcy z HBe Ag (-) DNA HBV w liczbie nie mniejszej niż 10⁴ kopii/ml

* utrzymująca się stale bądź okresowo podwyższona aktywność aminotransferaz

* zapalenie wątroby i włóknienie w obrazie histopatologicznym wątroby; w uzasadnionych przypadkach można odstąpić od biopsji wątroby

* wiek powyżej 18 r.ż.,

* wystąpienie nieskuteczności na lamiwudynę

2. Schemat podawania leku:

W przypadku nieskuteczności leczenia lamiwudyną:

* pierwotnej, określonej jako mniejsze niż 100-krotne obniżenie poziomu wiremii po 24 tygodniach terapii

* wtórnej, definiowanej jako wzrost aktywności ALAT w stosunku do wartości wyjściowych lub wzrost stężenia HBV DNA większy niż 1 log10 w stosunku do najniższych wartości stwierdzanych w trakcie dotychczasowego leczenia

należy wykonać w certyfikowanym laboratorium oznaczenie mutacji warunkujących oporność na lamiwudynę. Po potwierdzeniu oporności należy rozważyć zmianę leku na adefowir, entekawir lub pegylowany interferon alfa-2a. Przy braku oporności należy sprawdzić adherencję do leczenia, tzn. stosowanie się świadczeniobiorcy do zaleconego sposobu przyjmowania leku. Po sprawdzeniu adherencji, w przypadku nie osiągnięcia zamierzonego celu terapii (spadek wiremii poniżej 2 log10) należy rozważyć zmianę leku na adefowir, entekawir lub pegylowany interferon alfa-2a.

W przypadku nieskuteczności adefowiru określonej według powyższych kryteriów, możliwa jest jego zamiana na entekawir i odwrotnie przy nieskuteczności entekawiru zamiana na adefowir. W celu zmiany tych leków niezbędne jest wykazanie mutacji związanej z opornością odpowiednio na adefowir lub entekawir.

1) leczenie adefovirem

Dawkowanie leku

Zalecana dawka leku to 10 mg na dobę. Dawkowanie w sytuacjach szczególnych - na przykład niewydolności nerek u świadczeniobiorców dializowanych - według zaleceń producenta.

Lek nie ma rejestracji do stosowania u dzieci i młodzieży do 18 roku życia.

2) leczenie entecavirem

Dawkowanie leku

Zalecana dawka leku dla świadczeniobiorców z opornością na lamiwudynę wynosi 1.0 mg na dobę. Dawkowanie w sytuacjach szczególnych - na przykład niewydolności nerek u świadczeniobiorców dializowanych - według zaleceń producenta.

Lek nie ma rejestracji do stosowania u dzieci i młodzieży do 18 roku życia.

Określenie czasu leczenia w programie

Leczenie trwa do czasu podjęcia przez lekarza prowadzącego decyzji o wyłączeniu świadczeniobiorcy z programu, zgodnie z kryteriami wyłączenia.

4. Monitorowanie programu

Na monitorowanie programu składa się:

a) monitorowanie leczenia.

W celu przeprowadzenia kwalifikacji pacjenta do udziału w programie i monitorowania leczenia świadczeniodawca jest zobowiązany wykonać w wyznaczonych terminach badania, których lista i harmonogram wykonania zawiera załącznik nr 1 do programu.

Dane dotyczące monitorowania leczenia należy gromadzić w dokumentacji pacjenta i każdorazowo przedstawiać na żądanie kontrolerom NFZ.

b) przekazywanie do NFZ zakresu informacji sprawozdawczo -rozliczeniowych ujętych w załączniku nr 4 do umowy.

c) uzupełnianie danych zawartych w rejestrze WZW (SMPT-WZW) dostępnym za pomocą aplikacji internetowej udostępnionej przez oddziały wojewódzkie NFZ nie rzadziej niż co 6 miesięcy oraz na zakończenie leczenia.

5. Kryteria wyłączenia z programu:

* ciąża,

* wystąpienie objawów nadwrażliwości na wszystkie leki uwzględnione w niniejszym programie, (zalecana zmiana leku na inny w przypadku nadwrażliwości na jeden z nich)

* nieskuteczność terapii wszystkimi lekami objętymi niniejszym programem, mimo zmian zgodnych z programem terapeutycznym

6. Wymagania wobec świadczeniodawców udzielających świadczeń w ramach programu terapeutycznego, ujęto w załączniku nr 3 do Zarządzenia.

Załącznik  Nr 1

Kwalifikacja pacjenta do udziału w programie "Leczenie przewlekłego WZW typu B lub C"	Badania laboratoryjne	Badania inne	Uwagi
WZW B
1. adefovir, entecavir	- Morfologia krwi, - ALAT - stężenie kreatyniny, - HBsAg i HBeAg, - Ilościowa ocena DNA HBV, - p/ciała anty HBe - Proteinogram - Czas lub wskaźnik protrombinowy - mutacje YMDD warunkujące oporność na lamiwudynę	- Biopsja wątroby w przypadkach uzasadnionych kryteriami włączenia - USG jamy brzusznej

Monitorowanie leczenia / termin wykonania badań	Badania laboratoryjne	Badania inne	Uwagi
I. przewlekłe WZW B
1. adefovir, entecavir
w dniu rozpoczęcia terapii:	* morfologia krwi, * ALAT * wskaźnik lub czas protrombinowy, * stężenie kreatyniny, * AFP;
w 4, 12, 24, 48 tygodniu i dalej co 12 tygodni:	* morfologia krwi, * ALAT; * stężenie kreatyniny
w 24, 48 tygodniu i dalej co 24 tygodni:	* HBsAg, * HBeAg, * przeciwciała anty-HBe, * DNA HBV (test ilościowy) met. PCR;
Dodatkowo w 48 tygodniu:	* wskaźnik lub czas protrombinowy, * proteinogram, * AFP,	* USG jamy brzusznej

ZAŁĄCZNIK  Nr 26

Nazwa programu:

LECZENIE DZIECI Z ZESPOŁEM PRADER-WILLI

ICD-10 Q 87.1 Zespół Prader - Willi (zespoły wrodzonych wad rozwojowych związane głównie z niskim wzrostem)

Dziedzina medycyny: Pediatria

I. Cel programu:

1. Normalizacja wzrostu i zapobiegania psychologicznym konsekwencjom wyróżniającego niedoboru wzrostu w okresie szkolnym.

2. Uzyskanie wzrostu końcowego w granicach normy populacyjnej, tj. uzyskanie po zakończeniu procesów wzrastania wysokości ciała większej aniżeli 10 centyl.

3. Wyrównanie zaburzeń metabolicznych spowodowanych bezwzględnym i/lub względnym niedoborem hormonu wzrostu.

4. Poprawa jakości życia chorych.

II. Opis problemu medycznego:

Zespół Prader-Willi (PWS) jest genetycznie uwarunkowanym zespołem psychosomatycznym, z zaburzoną czynnością podwzgórza, przebiegającym z niedoborem wzrostu, otyłością i hipogonadyzmem. Rozpoznanie zespołu Prader-Willi opiera się na typowych objawach klinicznych, a przyjęta ich wartość diagnostyczna znacznie ułatwia rozpoznanie. Rozpoznanie potwierdza badanie genetyczne, które ujawnia delecję lub disomię matczyną w obrębie długiego ramienia chromosomu 15. U około 2/3 dzieci z PWS stwierdza się opóźnienia w rozwoju intelektualnym, z tego 1/3 ma opóźnienie określane jako łagodne, ok. 27 % średnie, a 6% znaczne.

Dla zespołu Prader-Willi charakterystyczne są objawy wskazujące na zaburzenia czynności podwzgórza. Do objawów tych należą: obniżone napięcie mięśniowe (hipotonia mięśni), upośledzone uczucie sytości, zaburzenia oddychania, częste oddawanie moczu w nocy, zaburzenia termoregulacji, obniżony próg odczuwania bólu, upośledzony odruch wymiotny, zaburzenia wydzielania neurohormonów, powodujące m.in. upośledzenie procesów wzrastania (obniżona synteza i/lub wydzielanie hormonu wzrostu i/lub insulino-podobnego czynnika wzrostu - I), jak i hipogonadyzm. Za uszkodzeniem rejonu podwzgórzowo-przysadkowego przemawiają również badania obrazowe okolicy podwzgórzowo-przysadkowej rezonansem magnetycznym, uwidaczniające częste występowanie ektopii lub hipoplazji tylnego płata przysadki. W badaniach autopsyjnych stwierdza się ponadto zmniejszenie pól jąder przykomorowych, zmniejszenie liczby neuronów oksytocynowych, jak i rejonów wydzielających neurohormon uwalniający hormon wzrostu (GH-RH), co powoduje niedobór hormonu wzrostu (GH) i w konsekwencji niedobór insulino-podobnego czynnika wzrostu - I (IGF-I). U chorych z zespołem Prader-Willi stwierdzono także podwyższone stężenie ghreliny, co może tłumaczyć charakteryzujący tych pacjentów brak uczucia sytości. Nieprawidłowości te powodowane mogą być także defektem "genu piętnowanego" (pochodzącego od ojca) o nazwie SNRPN, zlokalizowanego w odcinku podcentromerowym (11-13) długiego ramienia chromosomu 15. Defekt w obrębie sekwencji, zwanej IC - imprinting centrum genu SNRPN, powoduje bowiem brak prawidłowego piętnowania chromosomu ojcowskiego i jego funkcjonalne podobieństwo do chromosomu matczynego.

Tak więc choroba ujawnia się w następujących defektach:

* delecja 15q 11-13 chromosomu ojcowskiego (ponad połowa przypadków PWS),

* disomia uniparentalna matczyna odcinka 11-13 długiego ramienia chromosomu 15, tzn. obecny jest materiał genetyczny pochodzący wyłącznie od matki (25-30% chorych z PWS),

* innych, rzadziej występujących defektach, które zaburzają proces piętnowania i ekspresję genów "czynnych" wyłącznie na chromosomie ojcowskim (mutacje punktowe, zrównoważone translokacje i inne).

Objawy kliniczne zespołu Prader-Willi podzielono na objawy o pierwszorzędowym i drugorzędowym znaczeniu oraz na objawy pomocnicze. Ustalono także punktację dla objawów pierwszorzędowych na 1 punkt, dla drugorzędowych na 0,5 punktu i 0 punktów dla objawów pomocniczych (wg. Holm).

Objawy pierwszorzędowe (1 punkt):

1. Hipotonia mięśniowa i trudności w ssaniu w okresie noworodkowym i niemowlęcym, stopniowo, samoistnie ustępujące w późniejszych okresach rozwoju.

2. Problemy w odżywianiu w okresie niemowlęcym, z małym przyrostem masy ciała.

3. Nadmierny apetyt i brak uczucia sytości od ok. 2. - 4. roku życia.

4. Znaczny i szybki przyrost masy ciała w 2. roku życia lub później, jednakże przed 6. rokiem życia, prowadzący do centralnej otyłości.

5. Charakterystyczne cechy twarzy: wąska twarz lub zmniejszony wymiar dwuskroniowy, szpary powiekowe migdałowatego kształtu. Małe usta, z "cienką" górną wargą i skierowanymi ku dołowi kącikami ust.

6. Hipogonadyzm u chłopców - mały członek i worek mosznowy, często wnętrostwo, małe jądra w stosunku do wieku. U dziewcząt - nieobecne lub hipoplastyczne wargi sromowe mniejsze, mała łechtaczka. W okresie pokwitania opóźnione dojrzewanie płciowe, a powyżej 16. roku życia dojrzewanie niekompletne.

7. Ogólne opóźnienie w rozwoju psychoruchowym u dzieci poniżej 6. roku życia, a następnie łagodne lub średnie opóźnienie w rozwoju umysłowym oraz narastające problemy z nauką w szkole.

8. Zmiany genetyczne w obrębie podcentromerowego odcinka 11-13 długiego ramienia 15 chromosomu (15q11-13), rozpoznawane technikami cytogenetycznymi lub metodami genetyki molekularnej.

Objawy drugorzędowe (0,5 punktu):

1. Zmniejszona ruchliwość w okresie płodowym, noworodkowym i niemowlęcym oraz słaby krzyk (cechy stopniowo, samoistnie ustępujące).

2. Nieprawidłowe zachowanie - napady złego humoru, wybuchy złości, zachowania obsesyjno/przymusowe, tendencja do zaprzeczania, kłótliwości, nieustępliwości, uporu, manipulacji, kradzieży i kłamania.

3. Zaburzenia snu i/lub oddychania w czasie snu (apnea - napady nocnych bezdechów).

4. Niski wzrost, w stosunku do wzrostu rodziców.

5. Zmniejszona pigmentacja skóry, jaśniejsze włosy niż u pozostałych członków rodziny.

6. Małe dłonie i stopy.

7. Wąskie dłonie, z prostym brzegiem łokciowym dłoni.

8. Nieprawidłowości dotyczące oczu (esotropia, myopia).

9. Gęsta ślina, osadzająca się w kącikach ust.

10. Nieprawidłowości wymowy.

11. Skubanie i kłucie skóry.

Objawy pomocnicze (0 punktów):

1. Obniżony próg odczuwania bólu.

2. Obniżona "skłonność" do wymiotów.

3. Niestabilność temperatury ciała, zmieniona wrażliwość na temperaturę.

4. Skolizy i/lub pogłębione kyphozy kręgosłupa.

5. Wczesne adrenarche.

6. Osteoporoza.

7. Wyjątkowa sprawność w niektórych grach, np. do układania puzzli.

8. Brak nieprawidłowości w badaniach emg.

Interpretacja uzyskanego wyniku: dzieci do 3 roku życia - rozpoznanie pewne przy co najmniej 5 punktach, w tym co najmniej 4 pochodzących z listy objawów pierwszorzędowych. Dzieci powyżej 3 lat - rozpoznanie pewne przy co najmniej 8 punktach, w tym co najmniej 5 pochodzących z listy objawów pierwszorzędowych.

Rozpoznanie opiera się na typowych objawach klinicznych, a przyjęta ich wartość diagnostyczna, za Holm, ułatwia rozpoznanie. Badania genetyczne, które ujawniają delecję lub disomię matczyną, potwierdzają rozpoznanie u większości pacjentów.

Przy interpretacji obrazu klinicznego należy uwzględnić fakt, że ok. 1/3 dzieci z PWS nie ma opóźnienia w rozwoju intelektualnym (wartości IQ prawidłowe lub na dolnej granicy normy), 1/3 ma opóźnienie określane jako łagodne, ok. 27 % średnie, a tylko 6% znaczne.

Epidemiologia

Częstość występowania zespołu Prader-Willi waha się od 1:10 000 do 1:25 000 urodzeń, co odpowiada ok. 20-25 dzieciom urodzonym z tym zespołem co roku w Polsce. Z uwagi na długi okres leczenia docelowa liczba pacjentów wymagających leczenia hormonem wzrostu będzie kształtowała się na poziomie około 300 pacjentów. W chwili obecnej należy szacować, że leczenie hormonem wzrostu objąć może około 50-75 pacjentów.

III. Opis programu

W przypadku zespołu Prader-Willi postępowaniem z wyboru jest jak najszybsze rozpoczęcie terapii z użyciem preparatów rekombinowanego, ludzkiego hormonu wzrostu. Leczenie takie musi być jednak skojarzone z odpowiednim leczeniem dietetycznym i rehabilitacyjnym. Przy zastosowaniu takiego kompleksowego leczenia rokowanie jest korzystne.

1. Substancja czynna finansowana w ramach programu: rekombinowany, ludzki hormon wzrostu

Opis działania leku:

Celem leczenia hormonem wzrostu w okresie rozwojowym jest normalizacja wzrostu, aby uchronić dziecko przed psychologicznymi konsekwencjami wyróżniającego niedoboru wzrostu w okresie szkolnym, uzyskanie wzrostu końcowego w granicach normy populacyjnej oraz wyrównanie zaburzeń metabolicznych spowodowanych bezwzględnym i/lub względnym niedoborem hormonu wzrostu.

Hormon wzrostu spełnia różną funkcję, zależnie od okresu rozwoju. W okresie wzrastania stymuluje wzrost i podziały komórek, w tym wzrost chrząstki, a za pośrednictwem chrząstki przynasadowej wzrost kości na długość. Stymuluje także podziały komórek, m.in. w obrębie tkanki łącznej i narządów wewnętrznych. Moduluje przebieg dojrzewania płciowego, wpływa na przemiany tłuszczowe działając lipolitycznie, co jest szczególnie istotne u pacjentów z PWS oraz na przemianę węglowodanów i białek, a ponadto na gospodarkę wodno-elektrolitową, mineralizację szkieletu, na układ mięśniowy i krążenia. Hormon wzrostu działa poprzez specyficzny receptor błonowy z rodziny receptorów cytokin. Większość swoich efektów wzrostowych i metabolicznych hormon wzrostu wywiera za pośrednictwem IGF-I, a część na zasadzie bezpośredniego oddziaływania na komórki i tkanki docelowe.

Wpływ hormonu wzrostu na układ kostny, w tym na chrząstkę (płytkę) wzrostową (przynasadę) kości długich jest istotny dla pobudzania wzrostu. Zachowanie przyrostu kości na długość wymaga zapewnienia odpowiedniej ich mineralizacji (Bone Mineral Content - BMC), co związane jest z zapewnieniem wysokiego obrotu kostnego, czyli resorpcji i nowotworzenia substancji kostnej, z przewagą procesów wytwarzania. Hormon wzrostu działa na wszystkie te procesy pośrednio i bezpośrednio, poprzez swoiste receptory zlokalizowane na osteoblastach i osteoklastach, tj. komórkach kościotwórczych i kościogubnych.

Pośrednie oddziaływanie hormonu wzrostu na przemiany w kościach odbywa się poprzez IGF-I i jego białko wiążące IGFBP-3, wytwarzane pod wpływem GH w wątrobie i lokalnie m.in. w kościach i chrząstce. IGF-I wytwarzany w osteoblastach ma zasadnicze znaczenie dla utrzymaniu odpowiedniej gęstości tkanki kostnej (Bone Mineral Density - BMD). IGFBP-3 zwiększa aktywność IGF-I w jego działaniu mitogennym w stosunku do osteoblastów i w wytwarzaniu przez te komórki kolagenu typu I.

Hormon wzrostu zwiększa m.in. syntezę białka, przez ułatwianie transportu aminokwasów, szczególnie anabolicznie działa na mięśnie szkieletowe i mięsień sercowy. Stymuluje hydrolizę triglicerydów z tkanki tłuszczowej, uwalniając do krążenia wolne kwasy tłuszczowe. Zwiększa utlenianie lipidów i powstawanie ciał ketonowych. GH zmniejsza procentowy udział tłuszczu w składzie ciała, obniża stężenie cholesterolu, LDL cholesterolu i triglicerydów, a zwiększa stężenie HDL cholesterolu.

Pod wpływem GH zwiększa się glukoneogeneza w wątrobie, zmniejsza się transport glukozy do tkanek i jej utlenianie, co w efekcie prowadzi do zwiększenia glikemii. U leczonych hormonem wzrostu, co prawda podwyższa się poziom insuliny, ale przemiana węglowodanów nie ulega zaburzeniu. Hormon wzrostu zwiększa jednak oporność na insulinę. Dlatego u niektórych pacjentów może wywołać stan obniżonej tolerancji glukozy. W rzadkich przypadkach działanie to prowadzić może do zachorowania na cukrzycę typu II. Do grupy ryzyka wystąpienia tego powikłania należą bowiem pacjenci z zespołem Prader-Willi. Dlatego też w przypadku terapii hormonem wzrostu monitorowanie przemian węglowodanowych w tej grupie pacjentów jest niezbędne.

Hormon wzrostu nasila obwodową konwersję T₄ do T₃, co u pacjentów leczonych L-tyroksyną, z powodu niedoczynności tarczycy, powodować może konieczność korekcji dawki, a u pacjentów leczonych hormonem wzrostu z subkliniczną niedoczynnością tarczycy prowadzić może do ujawnienie niedoczynności.

U wszystkich chorych z zespołem Prader-Willi leczonych hormonem wzrostu w okresie wzrastania należy zwrócić uwagę na możliwość wystąpienia i/lub nasilenia się skoliozy.

Dlatego u pacjentów z zespołem Prader-Willi w fazie nadmiaru masy ciała i/lub nadmiernego jej przyrostu, czy też otyłości, leczenie hormonem wzrostu musi być kompleksowe, skojarzone z postępowaniem dietetycznym i rehabilitacją.

U dzieci otrzymujących wyższe dawki hormonu wzrostu, jak również u osób dorosłych, należy monitorować stężenie IGF-I i IGFBP-3, aby nie dopuścić do nadmiernej syntezy i/lub uwalniania IGF-I lub do podwyższenia stosunku IGF-I/IGFBP-3, gdyż może to powodować nadmierne nasilenie proliferacji komórek, z możliwością ujawnienia i/lub wznowy choroby rozrostowej. Należy także zachować wielką ostrożność w stosowaniu hormonu wzrostu u osób krytycznie chorych. W przypadkach takich ryzyko zgonu może ulec bowiem zwiększeniu. Sytuacja taka może dotyczyć pacjentów z zespołem Prader-Willi nie przestrzegających zaleceń dietetycznych, z nadmiernym przyrostem masy ciała, a szczególnie pacjentów z monstrualną otyłością, u których występują napady nocnych bezdechów.

Hormon wzrostu obniża także poziom kortyzolu w osoczu, być może przez zwiększenie klirensu wątrobowego, co może być także niekorzystne u pacjentów z zespołem Prader-Willi.

2. Kryteria włączenia do programu:

Do Programu kwalifikuje Zespół Koordynacyjny ds. Stosowania Hormonu Wzrostu powoływany przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia.

Kryteria kwalifikacji:

1) rozpoznanie zespołu Prader-Willi, na podstawie cech klinicznych potwierdzonych badaniem genetycznym;

2) wiek poniżej 18 roku życia, optymalnie między 2. a 4. rokiem życia;

3) dojrzałość szkieletu (wiek kostny), poniżej 16 lat u dziewcząt i poniżej 18 lat u chłopców;

4) stan odżywienia, mierzony wielkością wskaźnika BMI, poniżej 97 centyla dla płci i wieku (wymagany co najmniej 6 miesięczny okres obserwacji w ośrodku prowadzącym terapię hormonem wzrostu);

5) wyrównane przemiany węglowodanowe, wymagane wykonanie testu obciążenia glukozą z pomiarem glikemii i insulinemii;

6) konsultacja laryngologiczna, z uwagi na możliwość nasilenia lub wystąpienia nocnych bezdechów;

7) wprowadzone leczenie dietetyczne i rehabilitacja (wymagany co najmniej 6 miesięczny okres obserwacji w ośrodku prowadzącym terapię hormonem wzrostu);

8) inne badania i konsultacje zależne od stanu świadczeniobiorcy i innych powikłań choroby zasadniczej lub innych towarzyszących PWS chorób;

9) brak innych przeciwwskazań do stosowania hormonu wzrostu.

Z uwagi na liczebność populacji dzieci niskorosłych, znaczne koszty leczenia oraz możliwość nadużywania tego hormonu do innych celów, jak również możliwość wystąpienia objawów niepożądanych i powikłań terapii hormonem wzrostu podjęcie decyzji odnośnie wdrożenia terapii hormonem wzrostu, jej monitorowania i ukończenia powinno następować kolegialnie, w grupie osób o największym zasobie wiedzy na ten temat. W skali kraju kryteria takie spełnia Zespół Koordynacyjny ds. Stosowania Hormonu Wzrostu.

Do wdrożenia terapii niezbędne jest wysłanie odpowiedniego "Wniosku o przydzielenie preparatu hormonu wzrostu w zespole Prader-Willi" na adres Zespołu Koordynacyjnego ds. Stosowania Hormonu Wzrostu i zaakceptowanie wniosku przez ten Zespół.

Schemat kwalifikowania pacjentów do terapii hormonem wzrostu, monitorowania i zakończenia terapii.

grafika

3. Schemat podawania leku:

Lek podawany codziennie wieczorem w dawce: 0,18 - 0,47 mg/kg/tydz. (0,54 - 1,4 IU/kg/tydz.).

Określenie czasu leczenia w programie:

Leczenie trwa do czasu podjęcia przez Zespół Koordynacyjny ds. Stosowania Hormonu Wzrostu lub lekarza prowadzącego decyzji o wyłączeniu świadczeniobiorcy z programu, zgodnie z kryteriami wyłączenia.

4. Monitorowanie programu

Na monitorowanie programu składa się:

a) monitorowanie leczenia.

W celu przeprowadzenia kwalifikacji pacjenta do udziału w programie i monitorowania leczenia świadczeniodawca jest zobowiązany wykonać w wyznaczonych terminach badania, których lista i harmonogram wykonania zawiera załącznik nr 1 do programu.

Dane dotyczące monitorowania leczenia należy gromadzić w dokumentacji pacjenta i każdorazowo przedstawiać na żądanie kontrolerom NFZ.

b) przekazywanie do NFZ zakresu informacji sprawozdawczo - rozliczeniowych ujętych w załączniku nr 4 do umowy.

c) monitorowanie prowadzonej terapii hormonem wzrostu oraz wyników programu odbywa się na podstawie analizy przedstawionych w załącznikach parametrów oraz indywidualnych danych, przekazywanych co 12 miesięcy, do Zespołu Koordynacyjnego ds. Stosowania Hormonu Wzrostu oraz do Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w postaci "Karty obserwacji pacjenta leczonego hormonem wzrostu z powodu niedoboru wzrostu w przebiegu Zespołu Prader-Willi".

5. Kryteria wyłączenia z programu:

1) brak współpracy z rodzicami lub świadczeniobiorcą;

2) wystąpienie powikłań zastosowanej terapii;

3) zaniechanie systematycznego leczenia rehabilitacyjnego lub dietetycznego;

4) narastanie otyłości, pomimo stosowania kompleksowego leczenia hormonem wzrostu, leczenia dietetycznego i rehabilitacji (wzrost wielkości wskaźnika BMI w odniesieniu do norm populacyjnych przyjętych dla wieku i płci o 2 odchylenia standardowe lub więcej);

5) pojawienie się lub nasilenie nocnych bezdechów;

6) cukrzyca lub ujawnienie się tej choroby w czasie prowadzonej terapii hormonem wzrostu.

6. Wymagania wobec świadczeniodawców udzielających świadczeń w ramach programu terapeutycznego, ujęto w załączniku nr 3 do Zarządzenia.

Jednostka przystępująca do konkursu na realizację Programu wyraża zgodę na przystąpienie do wspólnego zakupu leku przez wszystkie jednostki realizujące Program, który przeprowadzony zostanie przez Jednostkę Koordynującą realizację Programu.

Załącznik  Nr 1

Leczenie dzieci z zespołem Prader-Willi

BADANIA DIAGNOSTYCZNE WYKONYWANE W RAMACH PROGRAMU

1. Badania przy kwalifikacji Przed rozpoczęciem leczenia należy wykonać: pomiar stężenia IGF-1. Badania laboratoryjne i inne według standardów diagnozowania świadczeniobiorców z zespołem Prader-Willi. 2. Monitorowanie leczenia 2.1 Przed rozpoczęciem leczenia, po 90 dniach: pomiar stężenia IGF-1 2.2 Po 30 dniach 1) konsultacja laryngologiczna. 2) po 90 dniach kolejne konsultacje laryngologiczne w zależności od potrzeb 2.3 Co 90 dni 1) krótka 24- lub 48 godzinna hospitalizacja 2) konsultacja dietetyka (w ramach hospitalizacji); 3) konsultacja rehabilitanta (w ramach hospitalizacji). 2.4 Co 180 dni 1) pomiar stężenia glukozy we krwi; 2) pomiar stężenia TSH; 3) pomiar stężenia fT4. 4) jonogram w surowicy krwi. Okresowej oceny skuteczności terapii dokonuje lekarz niezaangażowany w leczenie pacjenta z zespołem Prader-Willi. 2.5 Co 365 dni (dotyczy dziewcząt) - konsultacja przez ginekologa zajmującego się dziećmi (dotyczy dziewcząt powyżej 10 roku życia, a u dziewcząt poniżej 10 roku życia - w zależności od potrzeb). 2.6 Co 365 dni (dotyczy dzieci z wadami układu sercowo-naczyniowego - około 5%): 1) konsultacja kardiologiczna; 2) USG serca. 2.7 Co 365 dni (dotyczy dzieci powyżej 7 roku życia - około 1/3 leczonych, a u dzieci poniżej 7 roku życia - ocena rozwoju psychoruchowego) - konsultacja psychologa z oceną rozwoju intelektualnego 2.8 Co 365 dni 1) pomiar stężeń triglicerydów; 2) pomiar stężeń całkowitego cholesterolu; 3) pomiar frakcji HDL cholesterolu; 4) pomiar frakcji LDL cholesterolu; 5) pomiar odsetka glikowanej hemoglobiny (HbA1C); 6) test obciążenia glukozą z pomiarem glikemii i insulinemii; 7) pomiar stężenia IGF-1; 8) konsultacja laryngologiczna; 9) konsultacja ortopedyczna; 10) RTG śródręcza z bliższą przynasadą kości przedramienia (do oceny wieku kostnego). 2.9 Co 365 dni (dotyczy świadczeniobiorców z zaburzeniami pokwitania - około 10-15% leczonych) - test stymulacji wydzielania gonadotropin, z użyciem preparatu do stymulacji wydzielania gonadotropin (4 pomiary stężeń FSH i LH oraz 1 pomiar stężeń estrogenów i androgenów). 2.10 Co 365 dni (w przypadku nawracających zakażeń układu moczowego lub wad wrodzonych tego układu) 1) konsultacja nefrologiczna; 2) konsultacja urologiczna; 3) USG jamy brzusznej; 4) badanie ogólne i posiew moczu. 2.11 Co 365 dni - przy podejrzeniu złuszczenia główki kości udowej (2-3% leczonych): 1) konsultacja ortopedyczna; 2) RTG lub USG stawów biodrowych, poszerzone o TK lub MRI stawów biodrowych; 2.12 Co 365 dni (w przypadku wystąpienia objawów pseudo tumor cerebri - około 3-5% leczonych): 1) konsultacja okulistyczna; 2) konsultacja neurologiczna; 3) obrazowanie ośrodkowego układu nerwowego (TK z kontrastem lub MRI). Dane dotyczące monitorowania terapii należy co 12 miesięcy przesyłać na adres Zespołu Koordynacyjnego ds. Stosowania Hormonu Wzrostu oraz do oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia. Badania według standardów monitorowania świadczeniobiorców z zespołem Prader-Willi.

Załącznik  Nr 2

Wniosek o zakwalifikowanie do leczenia hormonem wzrostu dla pacjentów z zespołem Prader-Willi

ZESPÓŁ KOORDYNACYJNY D/S STOSOWANIA HORMONU WZROSTU

WNIOSEK

Wniosek o przydzielenie preparatu hormonu wzrostu dla pacjentów z zespołem Prader-Willi

(Proszę wysłać wypełniony wniosek drogą elektroniczną oraz konwencjonalną, celem oceny wniosku przez niezależnego recenzenta, na adres Zespołu Koordynacyjnego)

1. Nr wniosku ______ 2. Inicjały pacjenta ________ 3. PESEL pacjenta _______

4. Płeć M/K _____________ 5. Data wyst. wniosku _____

A. Dane personalne pacjenta i nazwa jednostki kierującej

6. Imię _______________________ 7. Nazwisko ______________________

8. Data urodzenia _______________

Ojciec:

9. Imię ________________________ 10. Nazwisko ______________________

Matka:

11. Imię ________________________ 12. Nazwisko ______________________

13. Czy pacjent jest dzieckiem adoptowanym? Tak 1 [] Nie 2 []

Opiekun:

14. Imię ________________________ 15. Nazwisko ______________________

Miejsce zamieszkania pacjenta:

16. Miejscowość ____________________________ 17. Kod _______________

18. Poczta ___________ 19. Ulica ________________________________

20. Nr domu _________ 21. Nr mieszk. ____________ 22. Woj. ______________

23. Tel. dom. _________ 24. Tel. miejsca pracy rodziców / opiekunów ___________

Jednostka wystawiająca wniosek:

25. Pełna nazwa _________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

26. Miejscowość __________________________ 27. Kod _______________

28. Ul. __________________________________ 29. Nr ________________

30. Tel. _________________________________ 31. Fax. _______________

32. Nr karty lub historii choroby pacjenta

Lekarz wystawiający wniosek:

33. Imię ___________________________ 34. Nazwisko _______________________

podpis i pieczątka lekarza podpis i pieczątka Kierownika

jednostki uprawnionej do

terapii hormonem wzrostu

_________________________________ ___________________________________

B. Dane auksologiczne:

35. Wysokość ciała (cm) _______ 36. centyl _________ 37. Data pomiaru _______

38. Masa ciała pacjenta (kg) ________ / centyl

39. BMI (wartość i centyl dla wieku i płci) _________________________________

40. Masa ciała pacjenta (kg) ________ / centyl 41. Data drugiego pomiaru* ________

42. BMI* (wartość i centyl dla wieku i płci) _________________________________

Tempo wzrastania przed leczeniem

43. Wys. ciała cm ______________________ 44. Data I pomiaru ________________

45. Wys. ciała * cm ____________________ 46. Data II pomiaru * ______________

47. Tempo wzrastania (w cm/rok) _________

48. Wiek kostny ______________________ 49. Data rtg _____________________

50. Metoda oceny wieku kostnego

* Wymagany co najmniej 6 miesięczny okres obserwacji w ośrodku wystawiającym wniosek

Rodzice

Data pomiaru _____________________

Wzrost: 51. Ojciec: ______ cm / ______ c 52. Matka: ______ cm / ______ c

Masa ciała: 53. Ojciec: ______ kg / ______ c 54. Matka: ______ kg / ______ c

BMI: 55. Ojciec: ______ / ________ c 56. Matka: ______ / ________ c

57. średni wzrost rodziców (mp-h) ________

58. niedobór wzrostu w SDS stosunku do średniego wzrostu rodziców [pat - mph] _____

59. Wysokość ciała rodzeństwa:

L.p.	Imię	Data urodzenia	Data pomiaru	Wys. c.		Masa c.		BMI
				cm	centyl	kg	centyl		centyl
1.
2.
3.
4.
5.
6.

C. Wywiad:

60. Masa ciała przy urodzeniu (g) ____ 61. Długość ciała (cm) _____ 62. Obwód

głowy (cm) ____

63. Który poród _____ 64. Która ciąża ______ 65. Czas trwania ciąży w tyg. _____

66. Przebieg ciąży prawidłowy (T/N) _____,

67. Nieprawidłowy przebieg ciąży (opis) ______________________________________

____________________________________________________________________

Poród (T/N):

68. Fizjologiczny ___ 69. Pośladkowy ___ 70. Cięcie cesarskie ____ 71. Inne _____

Akcja porodowa (T/N):

72. Samoistna _______ 73. Wspomagana ____ (jeśli T - zakreśl odpowiednie: vacuum,

kleszcze, inne)

74. Uraz porodowy _________________ 75. Niedotlenienie i resuscytacja ________

76. Ocena wg skali Apgar: 5 min _______________

77. Przebieg okresu noworodkowego (opis) ____________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Inne dane z wywiadu:

78. Nietolerancja węglowodanów/cukrzyca - (T/N) - jeśli tak, podać rok rozpoznania i sposób leczenia

____________ ______________________________________________________

____________ ______________________________________________________

79. Białaczka - (T/N) - jeśli tak, podać rok rozpoznania, rodzaj białaczki i sposób leczenia (opis):

____________ ______________________________________________________

____________ ______________________________________________________

80. Inne choroby rozrostowe (T/N) - jeśli tak to podać rodzaj choroby i sposób leczenia

____________ ______________________________________________________

____________ ______________________________________________________

81. Przedłużające się infekcje górnych dróg oddechowych - (T/N) jeśli tak to proszę podać opis

____________ ______________________________________________________

82. Bezdechy w wywiadzie (T/N), jeśli tak to podać jak często występowały i jak długo trwały oraz wykonać badanie polisomnograficzne ____________________________

83. Hipogonadism - (T/N) _______ 84. Hipoglikemia - (T/N) ______

Leczenie:

85. Naświetlania - (T/N): _____ czaszki, kręgosłupa, gonad, całego ciała

86. Leki cytostatyczne - (T/N) ___________

87. Inne choroby przewlekłe (T/N) ________

88. Jeśli Tak - wymień jakie: _______________________________________________

____________________________________________________________________

89. Podaj także inne dane, np. kiedy spostrzeżono nadmierny przyrost masy ciała, zwolnienie tempa wzrastania,często powtarzające się choroby, szczególnie infekcje górnych i dolnych dróg oddechowych oraz inne choroby

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

90. Czy pacjent był leczony preparatami hormonu wzrostu? (T/N) __________________

Jeśli TAK, to proszę podać w jakim okresie był leczony, jakim preparatem, w jakiej dawce oraz nanieść te dane na siatkę centylową załączoną do wniosku __________________________________________

____________________________________________________________________

_________

____________________________________________________________________

_________

D. Stan przedmiotowy:

91. Data badania:

92. Badanie fizykalne (istotne odchylenia od normy, stan odżywienia, budowa ciała, cechy dysmorfii, towarzyszące wady rozwojowe).

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Dojrzewanie płciowe (klasyfikacja wg skali Tannera)

93. Data badania ________ 94. Thelarche _________ 95. Pubarche _____________

96. Menarche (T/N) _______

97. Data pierwszej miesiączki __ Czy były następne miesiączki, jeśli TAK opisz i

podaj datę ostatniej

98. Jądro prawe (T/N) 99. W mosznie __ 100. W kan. pachw. __ 101. Brak __

102. Jądro lewe (T/N) __ 103. W mosznie ___ 104. W kan. pachw. __ 105. Brak __

106. Objętość jąder w ml: ___ 107. Lewe _______ 108. Prawe _______

109. Wystąpienie dojrzewania - wpisz odpowiednie:

1) wczesne 2) normalne 3) późne 4) nieznane

110. Czy pacjent otrzymywał leki wpływające na procesy dojrzewania płciowego (T/N) _

111. Jeśli tak wymień jakie leki, w jakich dawkach i kiedy:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

E. Badania dodatkowe:

Ocena rozwoju psychoruchowego/intelektualnego

112. Data badania ____________________________________________________

113. Opis konsultacji psychologicznej z oceną rozwoju psychoruchowego/intelektualnego - (z podaniem zastosowanej metody)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Badanie laryngologiczne z opinią odnośnie drożności górnych dróg oddechowych oraz ryzyka nocnych bezdechów

114. Data badania __________

115. Opis badania _________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Badanie genetyczne

116. Data badania ______________ 117. Numer badania podany przez pracownię ____

118. Pracownia wykonująca badanie __________________________________________

___________________________________________________________________

119. Wynik badania _______________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Badania obrazowe

Badania ultrasonograficzne

120. Data badania _____________

121. Opis ______________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Inne badania obrazowe

122. Data badania ________

123. Opis _______________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Ocena przemian węglowodanowych:

124. Data pomiaru ____________ 125. Glikemia przygodna ______________

126. Data pomiaru ____________ 127. Gliemia na czczo ________________

128. Data pomiaru ____________ 129. Odsetek glikowanej hemoglobiny A_1c ________

130. Data pomiaru ____________ 131. Test doustnego obciążenia glukozą, z

oznaczeniem glikemii i insulinemii

Czasy	0'	30'	60'	90'	120'
Glikemia						jedn. _______
Insulinemia						jedn. _______

Ocena przemian lipidowych

132. Data pomiaru ____________ 133. Stężenie triglicerydów ______________

134. Data pomiaru ____________ 135. Stężenie cholesterolu całkowitego ___________

136. Data pomiaru ____________ 137. Stężenie frakcji LDL cholesterolu ___________

138. Data pomiaru ____________ 139. Stężenie frakcji HDL cholesterolu ___________

F. Badania hormonalne:

140. Test nocnego wyrzutu hormonu wzrostu (stężenia GH w surowicy)

Czasy	0'	30'	60'	90'	120'	jedn.
GH						j

* co najmniej 5 pomiarów po zaśnięciu

Testy stymulujące sekrecję hormonu wzrostu, jeśli były wykonane to proszę podać jakie

141. Data wykonania ____________

142. Sposób stymulacji z podaniem dawki leku (jeśli test insulinowy podać wartość wyjściową i minimalną glikemii)

____________________________________________________________________

143. Uzyskane wartości GH w poszczególnych czasach:

Czasy	0'	30'	60'	90'	120'	jedn.
GH						IU
glikemia

Stężenie hormonów tarczycy w surowicy:

144. Data ____________ 145. FT4 ________________ jednostki ______________

146. Data ____________ 147. TSH _______________ jednostki ______________

148. Rozpoznano niedczynność tarczycy: (T/N) ___ Rok rozpoznania ________

149. Substytucja (T/N) _____ jeśli tak podaj dawkę _______________

Gonadotropiny w surowicy:

150. Data ____________ 151. LH ______________ jednostki ______________

152. Data ____________ 153. FSH _____________ jednostki ______________

IGF-I w surowicy:

154. Data ____________ 155. IGF-I ____________ jednostki ______________

IGFBP₃ w surowicy:

156. Data ____________ 157. IGFBP3 __________ jednostki ______________

Kortyzol

poranny:

158. Data ____________ 159. _________________ jednostki ______________

nocny:

160. Data ____________ 161. _________________ jednostki ______________

Inne badania hormonalne:

162. Data wykonania ______________ opis ____________________________________

163. Data wykonania ______________ opis ____________________________________

G. Inne informacje:

164. Czy pacjent jest leczony dietetycznie (T/N) _____________________

165. Jeżeli tak to od kiedy i z jakim efektem

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

166. Inne badania wykonane u pacjenta

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

167. Czy pacjent jest poddany rehabilitacji (T/N) ________________

168. Jeżeli tak to od kiedy, z jakim efektem i jaką metodą _________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

169. Okoliczności szczególne, dodatkowo uzasadniające konieczność przydzielenia preparatu hormonu wzrostu

Oświadczam, iż w przypadku zakwalifikowania do terapii hormonem wzrostu pacjent będzie leczone preparatami zakupionymi przez Ośrodek Koordynujący realizację Programu ze środków przyznanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia.

Lekarz prowadzący:

170. Imię ________________________ 171. Nazwisko ____________________

172. Data ____________

podpis i pieczątka lekarza podpis i pieczątka Kierownika jednostki

uprawnionej do terapii hormonem wzrostu

__________________________________ __________________________________

UWAGA!

1. Wniosek bez:

- rozpoznania potwierdzonego badaniem genetycznym,

- co najmniej 6 mies. okres obserwacji wzrastania i stanu odżywienia (BMI) w ośrodku wystawiającym wniosek,

- arkusza Przebiegu Dotychczasowego Wzrastania (siatki centylowe, z siatką centylową BMI),

- konsultacji laryngologa i psychologa,

- informacji na temat stosowanej diety i prowadzonej rehabilitacji,

- rtg śródręcza do oceny wieku kostnego,

- pomiaru stężeń fT₄ i IGF-1 oraz oceny tolerancji węglowodanów po próbie obciążenia glukozą, z oceną glikemii i insulinemii nie będzie rozpatrywany

Wniosek należy wysłać na adres sekretariatu Zespołu Koordynacyjnego ds. Stosowania Hormonu Wzrostu.

Załącznik do Wniosku o przydzielenie preparatu hormonu wzrostu w Zespole Prader-Willi:

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach wynikających z art. 188 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135 z późn. zm.)

Jednocześnie wyrażam zgodę na leczenie hormonem wzrostu mojego dziecka. Zobowiązuję się do podawania hormonu zgodnie z zaleceniami lekarskimi oraz przyjeżdżania na badania kontrolne w wyznaczonych terminach

Data __________________________ Podpis opiekuna _____________________

Podpis lekarza _______________________

Załącznik  Nr 3

Karta obserwacji pacjenta leczonego hormonem wzrostu z powodu zespołu Prader-Willi

grafika

ZAŁĄCZNIK  Nr 27

Nazwa programu

LECZENIE CHOROBY LEŚNIOWSKIEGO-CROHNA

Dziedzina medycyny: Gastroenterologia

ICD-10 K 50 - Choroba Leśniowskiego Cohna (odcinkowe zapalenie jelita)

I. Cele programu:

1. Uzyskanie kontroli nad poziomem aktywności choroby;

2. Zmniejszenie liczby powikłań jelitowych i pozajelitowych u chorych z chorobą Leśniowskiego-Crohna;

3. Poprawa, jakości życia chorych z chorobą Leśniowskiego-Crohna.

II. Opis problemu medycznego

Choroba Leśniowskiego - Crohna (chL-C) jest śródściennym, występującym odcinkowo, nieswoistym procesem zapalnym przewodu pokarmowego. Uważa się, że w rozwoju tych chorób uczestniczą czynniki genetyczne, środowiskowe i immunologiczne. Podejrzewa się, że jednym z czynników predysponujących jest mutacja, powodująca poszerzenie połączeń ścisłych (ang. tight junction) znajdujących się pomiędzy enterocytami. Ponadto, niektóre szczepy z gatunku Bacteroides fragilis obecne w jelicie grubym wytwarzają enterotoksynę BFT o aktywności metaloproteazy. Enzym ten hydrolizuje wiązania peptydowe E-kadheryny, wchodzącej w skład połączeń ścisłych. Ułatwia to wnikanie do ściany toksyn i antygenów zawartych w pożywieniu. Postuluje się również związek choroby z mutacją genu NOD2 oraz defektem immunologicznym monocytów. O udziale czynnika genetycznego świadczy rodzinne występowanie choroby w 5-10% przypadków.

W odróżnieniu od wrzodziejącego zapalenia jelita grubego proces ten może ujawnić się w dowolnym miejscu od jamy ustnej do odbytu. Fakt, że w ch L-C proces zapalny obejmuje całą grubość ściany zajętego odcinka przewodu pokarmowego leży u podłoża charakterystycznych tylko dla tej choroby powikłań takich jak powstawanie przetok, tworzenie się wewnątrzbrzusznych ropni i samorzutna perforacja. Do najczęściej zajętych odcinków przewodu pokarmowego należy jelito cienkie, a zwłaszcza końcowy odcinek krętnicy (ileum terminale) oraz okolica okołoodbytowa. W dużym badaniu pacjentów z ch LC wymagających leczenia chirurgicznego w ciągu 11 lat obserwacji u 41% stwierdzono lokalizację krętniczą, u 16% - okołoodbytową i u 16% okrężniczą; u 18% pacjentów występowały zmiany wieloodcinkowe.

Objawy ch L-C zależą od lokalizacji, rozległości i stopnia zaawansowania zmian w przewodzie pokarmowym. Często pierwsze objawy są niespecyficzne, a choroba zaczyna się skrycie, co utrudnia i często opóźnia postawienie prawidłowej diagnozy. Podwyższoną temperaturę ciała obserwuje się u około jednej trzeciej chorych. Często występuje brak łaknienia, nudności i wymioty (ok. 25% przypadków), a czasami zaburzenia łaknienia imitują jadłowstręt psychiczny. U 20-30% przypadków występuje spadek masy ciała, a nawet wyniszczenie. Bardzo charakterystyczne dla ch L-C są zmiany okołoodbytnicze (ropnie, przetoki, szczeliny, naddatki skórne), pojawiają się one w około 15% przypadków. Przetoki mogą być zewnętrzne i wewnętrzne, pojedyncze lub mnogie i występują one w 20-40 % przypadków, zaś u pacjentów z chorobą jelita grubego w 50-80%. Wśród przetok wewnętrznych najczęstsze są połączenia między jelitem cienkim a kątnicą, inną pętlą jelita cienkiego, esicą, pęcherzem moczowym i pochwą. Powstają one przede wszystkim u osób operowanych wcześniej z powodu choroby jelita cienkiego. Przetoki zewnętrzne najczęściej umiejscowione są w okolicy okołodbytniczej. Oprócz przetok, dochodzi do tworzenia otorbionych ropni oraz do znacznego zwężenia światła jelita z objawami niepełnej niedrożności. Natomiast ostra niedrożność jelit, masywny krwotok lub wolna perforacja prowadząca do rozlanego zapalenia otrzewnej jest powikłaniem rzadkim. U 30 % chorych w badaniu wyczuwalny jest guz w miejscu zmian patologicznych, który najczęściej jest zlokalizowany w okolicy prawego dołu biodrowego. Ponieważ w ch L-C może dojść do zmian chorobowych w innych niż jelita częściach przewodu pokarmowego niekiedy obserwuje się zaburzenia połykania, a zajęcie żołądka i/lub dwunastnicy imitują objawy owrzodzenia tych narządów lub zwężenie odźwiernika.

Przebieg chL-C jelita cienkiego i/lub grubego jest wybitnie przewlekły, wieloletni. W większości przypadków choroba przebiega z okresami zaostrzeń i remisji. Tylko u 5% pacjentów występuje jeden rzut choroby z długotrwałą remisją. Niestety czasami choroba przybiera przewlekłą agresywną postać wymagającą stałej intensywnej terapii i licznych zabiegów operacyjnych, co może prowadzić do znacznego inwalidztwa.

Czynniki prognostyczne przemawiające za ciężkim przebiegiem choroby to: znaczna utrata masy ciała (BMI < 18) wczesne pojawienie się przetok, zapalenie naczyń, zapalenie naczyniówki oka, zajęcie stawów, wtórna skrobiawica, kacheksja, wysokie stężenie biochemicznych markerów stanu zapalnego takich jak białko C-reaktywne (CRP) oraz wysokie OB.

Klasyfikacja ch L-C opracowana przez grupę ekspertów na Światowym Kongresie Gastroenterologii w Wiedniu 1998 r. bierze pod uwagę wiek pacjenta, lokalizację choroby oraz, co chyba jest najbardziej istotne sposób przebiegu choroby. Wyróżnia się tu przebieg niepowodujący przewężeń, lub zmian drążących, przebieg z przewężeniami oraz z tendencją do drążenia. Ma to znaczenie rokownicze oraz jest pomocne przy kwalifikacji chorych do leczenia zachowawczego, lub chirurgicznego.

Epidemiologia

ChL-C występuje przede wszystkim w wysoko rozwiniętych krajach Europy Zachodniej i Ameryki Północnej. W latach 70 i 80 ubiegłego wieku obserwowano wyraźny wzrost zapadalności, który dotyczył głównie postaci z zajęciem jelita grubego. Aktualnie zachorowalność w krajach Unii Europejskiej wynosi 5 nowych przypadków na 100.000 ludności rocznie. W Polsce sytuacja epidemiologiczna nie jest dokładnie znana, ale wydaje się, że ch L-C występuje rzadziej. Dotyczy ona głównie ludzi młodych, zarówno kobiet jak i mężczyzn w wieku 20-40 lat.

Ostatnie szacunki podają liczbę 4-5 tysięcy chorych w Polsce.

III. Opis programu

Program obejmuje leczenie przeciwciałami monoklonalnymi: infliksymabem lub adalimumabem, a także budesonidem chorych z powodu ciężkich i czynnych postaci ch L-C, u których dotychczas stosowane leczenie okazało się nieskuteczne, lub wystąpiły objawy nietolerancji dotychczas stosowanych leków. Oceny stanu chorego i skuteczności leczenia dokonuje się w oparciu o wskaźnik aktywności choroby Leśniowskiego - Crohna (CDAI). Jest to system oceny aktywności ch L-C używany od 1970 roku w badaniach klinicznych prowadzonych u chorych za pomocą 8 zmiennych, w tym 2 dotyczących subiektywnych odczuć. Liczba luźnych wypróżnień jest podstawowym elementem w ocenie. Ponadto zawiera parametry takie jak obecność bólów brzucha, ogólne samopoczucie, masa ciała, obecność namacalnego guza w brzuchu, konieczność stosowania leków przeciwbiegunkowych, hematokryt, OB, poziom albumin. Dodatkowo uwzględnia występowanie innych dolegliwości jak bóle stawów lub zapalenie stawów, zapalenie tęczówki lub naczyniówki, rumień guzowaty, pyoderma gangrenosum lub wrzodziejące zmiany błon śluzowych, szczelina odbytu, przetoka lub ropień, inne przetoki, gorączka przez ostatni tydzień. Są one określane w skali stopniowej sumarycznie od 0 do 600. Wskaźnik poniżej 150 świadczy o remisji, a ponad 450 o ciężkim nasileniu choroby.

1. Substancje czynne finansowane w ramach programu:

Leki biologiczne:

a. Adalimumab

Adalimumab jest to rekombinowane ludzkie przeciwciało monoklonalne uzyskiwane przez ekspresję w komórkach jajnika chomika chińskiego. Wiąże się swoiście z ludzkim czynnikiem martwicy nowotworów (TNFα) i hamuje jego aktywność poprzez blokowanie jego wiązania z receptorami TNFα - p55 i p75 - na powierzchni komórki. Adalimumab wpływa również na odpowiedź biologiczną wywoływaną lub regulowaną przez TNFα, w tym zmiany stężenia cząsteczek adhezji międzykomórkowej odpowiedzialnych za migrację leukocytów (ELAM-1, VCAM-1 i ICAM-1). Zwykle po podaniu leku występuje również poprawa parametrów hematologicznych przewlekłego procesu zapalnego.

b. Infliksymab

Infliksymab jest chimerycznym ludzko-mysim przeciwciałem monoklonalnym, wiążącym się z dużym powinowactwem zarówno z rozpuszczalną, jak i transbłonową formą ludzkiego czynnika martwicy nowotworu alfa (TNFα- tumour necrosis factor) ale nie wiążącym się z limfotoksyną.

Infliksymab hamuje funkcjonalną aktywność TNF. Infliksymab szybko tworzy stabilne kompleksy z ludzkim TNFα co jest równoznaczne z utratą aktywności biologicznej przez ten czynnik.

Histologiczna ocena wycinków okrężnicy, pobieranych przed i 4 tygodnie po podaniu infliksymabu, wykazała znaczne zmniejszenie oznaczalnego TNFα. Dodatkowe badania histologiczne udowodniły, że leczenie infliksymabem zmniejsza napływ komórek zapalnych do obszarów jelit dotkniętych chorobą oraz obecność wskaźników stanu zapalnego w tych miejscach.

W zaktualizowanych zmianach tekstu charakterystyk niniejszych produktów leczniczych podmioty odpowiedzialne opracowały wzór Karty informacyjnej dla pacjenta dla pacjentów stosujących produkt adalimumab oraz wzór Karty Ostrzeżeń dla pacjenta dla pacjentów stosujących produkt infliksymab (załącznik nr1).

Lekarz powinien przekazać pacjentom przyjmującym preparat adalimumab lub infliksimamb specjalną "Kartę informacyjną dla pacjenta", zawierającą najważniejsze informacje dotyczące bezpieczeństwa stosowania leku, o których należy pamiętać przed rozpoczęciem i w trakcie leczenia. Kartę informacyjną dla pacjenta pacjent powinien mieć przy sobie. Dodatkowe informacje znajdują się w ulotce dla pacjenta.

2. Schematy podawania leków

Leki biologiczne:

2.a Leczenie choroby Leśniowskiego-Croha u dzieci do 18 roku życia

Infliksymab należy podać w dawce 5 mg/kg mc w infuzji dożylnej trwającej ponad 2 godziny. Następne dawki należy podać po 14 i 42 dniach od pierwszej infuzji.

Leczenie podtrzymujące należy prowadzić w schemacie infliksymab w dawce 5 mg/kg m.c. co 8 tygodni

2.b Leczenie choroby Leśniowskiego-Crohna u dorosłych

Schemat leczenia infliksymabem

Infliksymab należy podać w dawce 5 mg/kg mc w infuzji dożylnej trwającej ponad 2 godziny. Następne dawki należy podać po 14 i 42 dniach od pierwszej infuzji.

W leczeniu podtrzymującym należy podawać infliksymab w dawce 5 mg/kg m.c. co 8 tygodni.

Dopuszczalne są uzasadnione 1-2 dniowe odstępstwa od podanego schematu,

Schemat leczenia adalimumabem

Adalimumab należy podać we wstrzyknięciu podskórnym, w dawce 160 mg, po 14 dniach w dawce 80 mg, a następnie w dawce 40 mg po każdych kolejnych 14 dniach do 12 tygodnia włącznie.

W leczeniu podtrzymującym adalimumabem należy go podawać w dawce 40 mg podskórnie co 2 tygodnie.

Dopuszczalne są uzasadnione 1-2 dniowe odstępstwa od podanego schematu.

Infliksymab, należy podać w dawce 5 mg/kg mc w infuzji dożylnej trwającej ponad 2 godziny. Następne dawki należy podać po 14 i 42 dniach od pierwszej infuzji.

Leczenie podtrzymujące infliksymabem

W leczeniu podtrzymującym należy podawać infliksymab w infuzji dożylnej w dawce 5 mg/kg mc co 8 tygodni. Dopuszczalne są uzasadnione 1-2 dniowe odstępstwa od podanego schematu.

3. Kryteria włączenia do programu

3.a Leczenie ciężkiej postaci choroby Leśniowskiego-Crohna (chLC) u dzieci do 18 roku życia

Do programu mogą zostać włączeni:

1) świadczeniobiorcy w wieku od 7 lat do momentu ukończenia 18 roku życia,

2) ciężka, aktywna postać choroby Leśniowskiego-Crohna (wynik w skali PCDAI powyżej 51 pkt),

3) brak lub utrata odpowiedzi na dotychczas stosowane leczenie za wyjątkiem leczenia biologicznego,

4) wysokie stężenie markerów stanu zapalnego jak np. CRP, oraz wysoki OB,

5) kobiety w wieku rozrodczym, muszą wyrazić zgodę na świadomą kontrolę urodzeń w okresie do 6 miesięcy po zastosowaniu ostatniej dawki infliksymabu.

3.b Leczenie podtrzymujące infliximabem u dzieci do 18 roku życia

W 71 dniu leczenia należy dokonać oceny odpowiedzi na leczenie przy użyciu skali PCDAI. Świadczeniobiorcy z odpowiedzią kliniczną przechodzą do leczenia podtrzymującego.

Odpowiedź kliniczna definiowana jest jako zmniejszenie PCDAI o 15 lub więcej punktów oraz PCDAI niższe niż 30 punktów.

3.c Leczenie ciężkiej postaci choroby Leśniowskiego-Crohna u dorosłych:

Do programu mogą zostać włączeni:

a) wiek powyżej 18 roku życia,

b) stwierdzenie ciężkiej czynnej postaci choroby lub CDAI powyżej 300 punktów lub przetoki okołoodbytowe, które nie zagoiły się pod wpływem antybiotyków i leczenia chirurgicznego w połączeniu z leczeniem immunosupresyjnym,

c) utarta masy ciała (BMI poniżej 18 kg/m²),

d) wielokrotne, niekontrolowane oddawanie stolca w ciągu dnia,

e) obecność czynników prognostycznych przemawiających za ciężkim przebiegiem choroby takich jak: wczesne pojawienie się przetok, zapalenie naczyń, zapalenie naczyniówki oka, zajęcie stawów, wtórna skrobiawica, kacheksja, wysokie stężenie biochemicznych markerów stanu zapalnego takich jak białko C-reaktywne (CRP) oraz wysokie OB.;

f) brak reakcji na dotychczasowe leczenie lub przeciwwskazania do dotychczasowego leczenia lub przeciwwskazania do leczenia chirurgicznego,

g) w przypadku kobiet w okresie rozrodczym konieczne jest wyrażenie zgody na świadomą kontrolę urodzeń do 5 miesięcy po zastosowaniu ostatniej dawki adalimumabu i do 6 miesięcy po zastosowaniu ostatniej dawki infliksymabu.

4 BADANIA DIAGNOSTYCZNE WYKONYWANE W RAMACH PROGRAMU:

4.1 Badania przy kwalifikacji

1) ilość krwinek białych;

2) ilość krwinek czerwonych;

3) poziom hemoglobiny;

4) płytki krwi;

5) odczyn Biernackiego;

6) aminotransferaza alaninowa;

7) aminotransferaza asparaginianowa;

8) poziom kreatyniny w surowicy;

9) białko C-reaktywne;

10) badanie ogólne moczu;

11) próba tuberkulinowa;

12) antygen HBs;

13) przeciwciała anty HCV;

14) antygen wirusa HIV(HIV Ag/Ab Combo);

15) stężenie elektrolitów w surowicy;

16) hematokryt;

17) RTG klatki piersiowej;

18) EKG z opisem;

19) badanie endoskopowe;

20) obliczenie wartości wskaźnika CDAI / PCDAI.

4.2 Monitorowanie leczenia

W przypadku stosowania adalimumabu świadczeniodawca jest zobowiązany wykonać, co najmniej po 2 tygodniach od podania ostatniej dawki leku następujące badania:

morfologia krwi, OB, Ht, CRP, AlAT i AspAT. Wtedy też należy przeprowadzić ocenę wskaźnika CDAI.

W przypadku stosowania infliksymabu, świadczeniodawca jest zobowiązany wykonać, co najmniej po 2 tygodniach od podania 3-ciej dawki leku. następujące badania:

morfologia krwi, OB, Ht, CRP, AlAT i AspAT. Wtedy też należy przeprowadzić ocenę wskaźnika CDAI / PCDAI.

W przypadku dzieci leczonych infliximabem w 71 dniu leczenia należy dokonać oceny odpowiedzi na leczenie przy użyciu skali PCDAI.

Odpowiedź kliniczna definiowana jest jako zmniejszenie PCDAI o 15 lub więcej punktów oraz PCDAI niższe niż 30 punktów.

5. Określenie czasu leczenia dzieci i dorosłych w programie

1) infliksymab

- terapia inicjująca 43 dni;

2) adalimumab:

- terapia inicjująca do 12 tygodnia włącznie;

Leczenie podtrzymujące adalimumabem lub infliksymabem powinno trwać aż do momentu stwierdzenia braku odpowiedzi na leczenie (w tym również stwierdzenie konieczności wykonania zabiegu chirurgicznego związanego z chorobą) jednakże nie dłużej niż 12 miesięcy od momentu podania pierwszej dawki.

6. Monitorowanie programu

Na monitorowanie programu składa się:

a) monitorowanie leczenia.

W celu przeprowadzenia kwalifikacji pacjenta do udziału w programie i monitorowania leczenia świadczeniodawca jest zobowiązany wykonać w wyznaczonych terminach badania, których lista i harmonogram wykonania podane są w punkcie 4.2 niniejszego opisu programu.

Dane dotyczące monitorowania leczenia należy gromadzić w dokumentacji pacjenta i każdorazowo przedstawiać na żądanie kontrolerom NFZ.

b) przekazywanie do NFZ zakresu informacji sprawozdawczo - rozliczeniowych ujętych w załączniku nr 4 do umowy.

Dane dotyczące monitorowania leczenia i oceny efektów leczenia należy gromadzić w dokumentacji pacjenta zarówno ambulatoryjnej jak i szpitalnej i każdorazowo przedstawiać na żądanie kontrolerom NFZ.

6. Kryteria wyłączenia dzieci i dorosłych z programu:

1) nadwrażliwość na leki stosowane w programie,

2) ciężkie zakażenia wirusowe, grzybicze lub bakteryjne,

3) umiarkowana lub ciężka niewydolność mięśnia sercowego,

4) niestabilna choroba wieńcowa

5) przewlekła niewydolność oddechowa

6) przewlekła niewydolność nerek

7) przewlekłą niewydolność wątroby

8) zespół demielinizacyjny lub objawy przypominające ten zespół,

9) choroba alkoholowa, poalkoholowe uszkodzenie wątroby lub każdą czynną postępującą chorobę wątroby,

10) ciąża lub karmienie piersią

11) rozpoznanie stanów przednowotworowych lub nowotworów złośliwych w okresie 5 lat poprzedzających moment kwalifikowania do programu,

12) powikłania wymagające innego postępowania (np. leczenia operacyjnego).

7. Zakończenie leczenia dzieci i dorosłych

1) uzyskanie remisji,

2) brak efektów leczenia,

3) pogorszenia stanu zdrowia świadczeniobiorcy,

4) wystąpienia powikłań wymagających innego specyficznego leczenia.

Wymagania wobec świadczeniodawców udzielających świadczeń w ramach programu terapeutycznego, ujęto w załączniku nr 3 do Zarządzenia.

Załącznik  Nr 1

KARTY INFORMACYJNE DLA PACJENTA

Karta informacyjna dla pacjenta leczonego produktem (adalimumab) Karta ta zawiera ważne informacje o bezpieczeństwie stosowania leku, o których należy pamiętać przed rozpoczęciem stosowania leku i w czasie leczenia. * Kartę tę należy pokazać każdemu lekarzowi biorącemu udział w leczeniu pacjenta. Zakażenia Lek zwiększa zagrożenie wystąpienia zakażeń. Zakażenia mogą rozwijać się szybciej i mieć cięższy przebieg. Dotyczy to także gruźlicy. Przed rozpoczęciem stosowania leku adalimumab: * Nie wolno stosować leku w przypadku ciężkiego zakażenia. * Pacjent musi zostać poddany badaniom wykluczającym gruźlicę. Należy bezwzględnie poinformować lekarza o przebytej w przeszłości gruźlicy lub bliskim kontakcie z osobami chorymi na gruźlicę. Poniżej należy wpisać daty ostatnich badań profilaktycznych w celu wykluczenia gruźlicy. Próba tuberkulinowa:__________________ Rtg klatki piersiowej:__________________ W czasie stosowania leku adalimumab: * W przypadku wystąpienia objawów wskazujących na zakażenie takich, jak gorączka, uporczywy kaszel, utrata masy ciała lub apatia należy natychmiast zgłosić się do lekarza.

Niewydolność serca Przed rozpoczęciem stosowania leku adalimumab: * Leku nie wolno stosować w przypadku umiarkowanej lub ciężkiej niewydolności serca. W czasie stosowania leku adalimumab: * W przypadku wystąpienia objawów niewydolności serca (duszność lub obrzęki stóp) należy natychmiast zgłosić się do lekarza. Daty przyjmowania leku adalimumab: Pierwsze wstrzyknięcie: ___________________ Następne wstrzyknięcia: _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ * Więcej informacji znaleźć można w ulotce dla pacjenta. * Podczas wizyty u lekarza należy mieć przy sobie spis wszystkich innych przyjmowanych leków. Imię i nazwisko pacjenta: ___________________ Imię i nazwisko lekarza: ____________________ Numer telefonu lekarza: ____________________ * Kartę należy przechowywać przez 5 miesięcy po przyjęciu ostatniej dawki leku adlimumab, ponieważ działania niepożądane mogą wystąpić długo po zakończeniu leczenia.

Karta Ostrzeżeń dla pacjenta (infliksymab) Niniejsza Karta Ostrzeżeń zawiera ważne informacje, z których należy zdawać sobie sprawę przed rozpoczęciem i w trakcie leczenia lekiem infliksymab. * Kartę tę należy pokazać każdemu lekarzowi prowadzącemu leczenie. Zakażenia Infliksymab zwiększa zagrożenie wystąpienia zakażeń. Zakażenia mogą rozwijać się szybciej i mieć cięższy przebieg. Dotyczy to także gruźlicy. Należy poprosić lekarza o wpisanie typu i daty ostatniego badania w kierunku gruźlicy: Badanie ___________________ Data ___________________ Wynik: ___________________ Badanie___________________ Data ___________________ Wynik: ___________________ Przed leczeniem lekiem infliksymab * Należy poinformować lekarza, jeśli pacjent ma infekcję nawet bardzo łagodną * Jest bardzo ważne, aby poinformować lekarza o przebytej gruźlicy lub bliskim kontakcie z osobą chorą na gruźlicę. Lekarz wykona badania w kierunku gruźlicy. Należy poprosić lekarza o zapisanie na karcie typu i daty ostatniego badania w kierunku gruźlicy. * Należy poinformować lekarza, jeśli pacjent choruje na wirusowe zapalenie wątroby typu B lub podejrzewa, że jest nosicielem wirusowego zapalenia wątroby typu B. W czasie leczenia lekiem infliksymab * Należy natychmiast zgłosić się do lekarza, jeśli pojawią się objawy infekcji. Objawy te obejmują: gorączkę, uczucie zmęczenia, (utrzymujący się) kaszel, duszność, utratę masy ciała, nocne poty, biegunkę, rany, kłopoty z zębami, uczucie pieczenia w trakcie oddawania moczu lub objawy grypopodobne

Niewydolność serca Przed leczeniem lekiem infliksymab * Należy poinformować lekarza, jeśli występują kłopoty z sercem takie jak łagodna niewydolność serca. W czasie leczenia lekiem infliksymab * Należy natychmiast poinformować lekarza, jeśli zauważy się objawy kłopotów z sercem. Objawy te obejmują: duszność, obrzęk stóp lub zmiany w rytmie serca. Daty przyjmowania leku: Data rozpoczęcia terapii lekiem infliksymab: __________________________ Bieżące podania: _____________ Rozpoczynając nową kartę należy zachować poprzednią kartę jako referencyjną przez 4 miesiące od daty rozpoczęcia nowej. Aby uzyskać więcej informacji należy uważnie przeczytać "Ulotkę Informacyjną" leku infliksymab przed rozpoczęciem leczenia tym lekiem. Udając się do lekarza należy zawsze mieć ze sobą listę wszystkich innych przyjmowanych leków. Rodzaje uczuleń ___________________ Spis innych leków ___________________ Imię i nazwisko pacjenta: ______________________________ Imię i nazwisko lekarza: _____________ Numer telefonu lekarza: _____________ Kartę należy zachować przez 4 miesiące od daty przyjęcia ostatniej dawki leku infliksymab. Działania niepożądane mogą wystąpić długo po przyjęciu ostatniej dawki leku inflifsymab.

Najważniejsze informacje o leczeniu biologicznym w chorobie Leśniowskiego-Crohna

INFORMACJA DLA PACJENTA

Leki te zostały przepisane ściśle określonej osobie i przed ich zastosowaniem należy zapoznać się z informacją co to są za leki i w jakim celu się je stosuje. Należy zachować tę informację, aby w razie potrzeby móc ją ponownie przeczytać.

Niniejsza "INFORMACJA DLA PACJENTA" nie przedstawia wszystkich medycznych przesłanek lub kryteriów leczenia lekami biologicznymi.

W celu uzyskania dodatkowych informacji na temat stanu chorobowego lub sposobu leczenia należy zapoznać się z treścią ulotki dla pacjenta dołączoną do produktu leczniczego, bądź skontaktować się z lekarzem lub farmaceutą.

Spis treści:

1. Co to są leki biologiczne i w jakim celu się je stosuje.

2. Informacje ważne przed zastosowaniem tych leków.

3. Jakie badania powinny być wykonane przed włączeniem leczenia biologicznego.

4. Jakie są możliwe działania niepożądane leczenia biologicznego.

5. Stosowanie leków biologicznych z innymi lekami

1. Co to są leki biologiczne i w jakim celu się je stosuje.

Leki biologiczne (infliksymab, adalimumab), to przeciwciała monoklonalne. Przeciwciało monoklonalne to rodzaj białka, które zostało zaprojektowane w taki sposób, aby rozpoznawało określoną strukturę (zwaną antygenem) występującą w organizmie i przyłączało się do tej struktury. Adalimumab i infliksymab zostały zaprojektowane w taki sposób, aby wiązały się w organizmie z przekaźnikiem chemicznym określanym jako czynnik martwicy nowotworu (TNF-alfa) i w ten sposób blokowały go. Przekaźnik ten uczestniczy w powstawaniu stanu zapalnego i wykrywa się go w wysokich stężeniach u pacjentów z chorobami, w których leczeniu stosuje się te preparaty. Blokując aktywność TNF-alfa, adalimumab i infliksimab zmniejsza stan zapalny i inne objawy chorób.

Leki biologiczne blokując przekaźnik TNF-alfa obniżają aktywność układu immunologicznego.

2. Informacje ważne przed zastosowaniem leków biologicznych.

W celu zapewnienia bezpiecznego stosowania leków biologicznych blokujących przekaźnik TNF-alfa, lekarz musi przekazać pacjentowi "Kartę informacyjną dla pacjenta" zawierającą ważne informacje o bezpieczeństwie stosowania leku, o których należy pamiętać przed rozpoczęciem i w trakcie leczenia. Kartę informacyjną dla pacjenta pacjent powinien mieć przy sobie.

Jakie są przeciwwskazania do leczenia biologicznego

Leków biologicznych blokujących przekaźnik TNF-alfa nie należy podawać osobom:

- u których może występować nadwrażliwość (uczulenie) na leki biologiczne (adalimumab, infliksimab) lub któregokolwiek ze składników preparatu,

- u pacjentów z gruźlicą, innymi ciężkimi zakażeniami,

- u pacjentów z umiarkowaną lub ciężką niewydolnością serca (niezdolność serca do pompowania wystarczającej ilości krwi w organizmie).

- u pacjentów z zapaleniem nerwu wzrokowego

- u pacjentów ze zdiagnozowanym stwardnieniem rozsianym,

- u pacjentów z przebytymi chłoniakami.

3 Jakie badania powinny być wykonane przed włączeniem leczenia biologicznego.

Przed leczeniem biologicznym wykonuje się badania mające na celu wykluczenie zakażenia gruźlicą:

* zdjęcie RTG klatki piersiowej,

* próba tuberkulinowa,

oraz badania mające na celu wykluczenie zakażeń wirusowych:

* WZW typu B i C,

* cytomegalia,

* HIV,

* EBV.

4. Jakie są możliwe działania niepożądane leczenia biologicznego i kiedy zachować szczególną ostrożność stosując je?

Najczęstszymi działaniami niepożądanymi związanymi ze stosowaniem tych preparatów (obserwowanymi u ponad 1 pacjenta na 10) były: zakażenia układu oddechowego (zakażenia płuc i dróg oddechowych), leukopenia (niskie stężenie białych krwinek), podwyższone stężenie lipidów (tłuszczów), bóle głowy, bóle brzucha, nudności (mdłości) i wymioty, wysypka, bóle mięśniowo-szkieletowe (ból mięśni i kości) reakcje w miejscu wstrzyknięcia (w tym zaczerwienienie). U pacjentów przyjmujących leki z grupy antagonistów TNF w bardzo rzadkich przypadkach występowały pewne rodzaje nowotworów.

Podczas stosowania leków biologicznych blokujących przekaźnik TNF-alfa, może się zwiększyć podatność na infekcje. Mogą to być poważne zakażenia, takie jak gruźlica, zakażenia spowodowane przez wirusy, grzyby, pasożyty lub bakterie, które w rzadkich przypadkach mogą zagrażać życiu. W przypadku wystąpienia u pacjenta takich objawów, jak gorączka, zranienia, uczucie zmęczenia lub kłopoty z zębami należy bezwzględnie poinformować lekarza.

* Należy poinformować lekarza, jeśli pacjent mieszkał lub podróżował w regionach, gdzie endemicznie występują zakażenia grzybicze, takie jak histoplazmoza, kokcydioidomykoza lub blastomykoza.

* Jeśli u pacjenta otrzymującego lek z grupy antagonistów TNF-alfa występuje łagodna niewydolność serca, konieczna jest dokładna stała kontrola kardiologiczna. Należy bezwzględnie poinformować lekarza o poważnej chorobie serca w przeszłości lub obecnie. W przypadku wystąpienia nowych objawów niewydolności serca lub nasilenia istniejących objawów (np. duszność lub obrzęki stóp) należy natychmiast skontaktować się z lekarzem. Lekarz prowadzący zdecyduje, czy pacjent powinien otrzymywać lek.

* Należy poinformować lekarza prowadzącego, jeśli pacjent jest nosicielem wirusa zapalenia wątroby typu B (HBV), jeśli choruje na zapalenie wątroby typu B lub jeśli sądzi, że należy do grupy zwiększonego ryzyka zakażenia HBV. Leki te mogą powodować reaktywację HBV u osób będących nosicielami tego wirusa. W niektórych rzadkich przypadkach, zwłaszcza u pacjentów przyjmujących inne leki obniżające odporność układu immunologicznego, reaktywacja HBV może zagrażać życiu.

* W czasie przyjmowania tych leków nie wolno stosować niektórych szczepionek. Przed zastosowaniem każdej szczepionki należy poradzić się lekarza.

* U niektórych pacjentów dojść może do zmniejszenia wytwarzania komórek krwi pomocnych w zwalczaniu zakażeń lub tamowaniu krwawienia. Jeśli u pacjenta wystąpi nieustępująca gorączka, siniaki, skłonność do krwawień lub bladość należy natychmiast zgłosić się do lekarza. Lekarz może podjąć decyzję o przerwaniu leczenia.

U niektórych pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna otrzymujących lek infliksimab lub adalimumab wystąpił rzadki rodzaj nowotworu nazywany chłoniakiem T-komórkowym wątroby i śledziony. W większości przypadków występował on u młodzieży lub młodych dorosłych mężczyzn. Ten rodzaj nowotworu ma bardzo agresywny przebieg i zwykle prowadził do zgonu. U wszystkich tych pacjentów stosowano również lek o nazwie azatiopryna lub lek o nazwie 6-merkaptopuryna. Nie można wykluczyć ryzyka rozwinięcia się chłoniaka T-komórkowego wątrobowo-śledzionowego u pacjentów leczonych lekami z grupy antagonistów TNF.

Ponadto, u pacjentów przyjmujących lek adalimumab obserwowano bardzo rzadkie przypadki raka skóry nie będącego czerniakiem. Należy poinformować lekarza, jeśli podczas leczenia lub po leczeniu pojawią się nowe zmiany skórne lub jeśli istniejące zmiany zmienią wygląd.

* Nowotwory złośliwe, inne niż chłoniak, występowały u pacjentów ze szczególnym rodzajem choroby płuc zwanej przewlekłą obturacyjną chorobą płuc (POChP) leczonych infliksimabem (w rozpoznawczym badaniu klinicznym). Wszyscy pacjenci byli nałogowymi palaczami. Należy zatem zachować ostrożność podczas stosowania jakiegokolwiek antagonisty TNF u pacjentów z POChP oraz u pacjentów - nałogowych palaczy, u których ryzyko wystąpienia nowotworu złośliwego jest zwiększone. Jeśli pacjent choruje na POChP lub jest nałogowym palaczem, powinien omówić z lekarzem, czy stosowanie leku blokującego TNF jest dla niego odpowiednie.

Pełny wykaz wszystkich działań niepożądanych związanych ze stosowaniem tych preparatów znajduje się w ulotce dla pacjenta.

5. Stosowanie leków biologicznych z innymi lekami

Pacjenci z chorobami zapalnymi przyjmują już leki stosowane w leczeniu tych chorób. Leki te mogą również powodować działania niepożądane. Lekarz prowadzący poradzi jakie inne leki muszą być stosowane w trakcie przyjmowania leków biologicznych.

Należy powiedzieć lekarzowi o wszystkich przyjmowanych obecnie lub ostatnio lekach, również tych, które wydawane są bez recepty, takich jak witaminy lub leki ziołowe.

W szczególności, należy poinformować lekarza, jeśli pacjent przyjmuje, którykolwiek z następujących leków:

* leki wpływające na układ immunologiczny

* leki zawierające substancję anakinra.

* leki zawierające substancję abatacept.

Nie należy stosować równocześnie leków adalimumab lub infliksimab oraz leków zawierających substancję anakinra lub abatacept.

W razie wątpliwości należy zapytać lekarza.

ZAŁĄCZNIK  Nr 28

Nazwa programu:

LECZENIE OPORNYCH POSTACI SZPICZAKA MNOGIEGO (PLAZMOCYTOWEGO)

ICD-10 C 90.0 szpiczak mnogi

Dziedzina medycyny: hematologia

I. Cel programu:

1. Wydłużenie czasu przeżycia chorych na szpiczaka mnogiego (plazmocytowego);

2. Uzyskanie remisji choroby;

3. Poprawa jakości życia chorych.

II. Opis problemu medycznego:

Szpiczak mnogi to choroba wywołana przez nowotworowy rozrost komórek plazmatycznych, będących komórkami końcowego stadium różnicowania limfocytów B, zdolnymi do produkcji nadmiernych ilości nieprawidłowych, monoklonalnych (jednej klasy i typu) immunoglobulin lub ich fragmentów. Rozwój choroby prowadzi do postępującej destrukcji układu kostnego powodującej: złamania patologiczne, hiperkalcemię, niedokrwistość i niewydolność szpiku kostnego, infekcje z powodu immunosupresji i neutropenii oraz niewydolność nerek. Upośledzenie nerek to druga, co do częstości przyczyna zgonów w szpiczaku. Występuje u ok. 50% chorych jako niewydolność ostra lub przewlekła. Pojawienie się nacieków plazmocytarnych poza szpikiem kostnym świadczy o dużej dynamice choroby i stanowi niekorzystny czynnik rokowniczy. U części pacjentów dochodzi do powikłań zatorowo - zakrzepowych. Podejrzewa się u nich zwiększoną tendencję do zakrzepicy na podłożu nabyłego niedoboru białka C lub obecności antykoagulanta toczniowego. Przebieg choroby jest bardzo często podstępny, a choroba z powodu mało charakterystycznych objawów jest rozpoznawana w zaawansowanym stadium klinicznym. Opóźnienie w diagnozie u ok. 20 % pacjentów jest spowodowane brakiem charakterystycznych objawów choroby, a w pozostałych przypadkach najczęściej występowaniem nieswoistych objawów. Celem dotychczas prowadzonego leczenia szpiczaka plazmocytowego było uzyskanie pełnej remisji choroby za pomocą stosowania jednocześnie kilku leków cytostatycznych: melfalanu, cyklofosfamidu, karmustyny, a także winkrystyny i doksorubicyny. Kolejny rzut szpiczaka mnogiego jest leczony w Polsce również za pomocą klasycznych chemioterapeutyków oraz dużych dawek prednizonu.

Rozpoznanie choroby opiera się na wynikach badań, określanych jako kryteria duże i kryteria małe. Do kryteriów dużych należą:

* obecność plazmocytów w biopsji tkankowej,

* plazmocyty w szpiku > 30%,

* białko monoklonalne:

3 500 mg% IgG (3,5 g/dl)

2 000 mg% IgA (2,0 g/dl)

1,0 g/24h łańcuchy lekkie w moczu.

Natomiast kryteria małe to:

* plazmocyty w szpiku 10 - 30 %,

* białko monoklonalne w stężeniach mniejszych niż w kategorii kryteriów dużych,

* ogniska osteolityczne w kościach,

* stężenie prawidłowych immunoglobulin IgM<50 mg%, IgA< 100 mg%, IgG< 600 mg%.

Rozpoznanie szpiczaka mnogiego wymaga spełnienia 1 kryterium dużego i 1 kryterium małego, lub też 3 kryteriów małych, w tym konieczność wystąpień dwóch pierwszych zmian.

Epidemiologia:

Szpiczak mnogi występuje w populacji z częstością ok. 3 - 4 przypadków na 100 000 osób rocznie. Jest chorobą pojawiającą się najczęściej u ludzi starszych - szczyt zachorowań notuje się pomiędzy 50 a 70 r.ż (średnia wieku 63 lata). Ryzyko zachorowania wzrasta wraz z wiekiem. Szpiczak mnogi stanowi 1% wszystkich nowotworów oraz ok. 10% nowotworów układu krwiotwórczego. Choroba jest nieuleczalna, a odsetek 5-letnich przeżyć chorych leczonych wysokodawkową, wspomagającą chemioterapią wynosi 20%, nie zmieniając się istotnie od 40 lat.

III. Opis programu

Program polega na leczeniu bortezomibem chorych z powodu szpiczaka mnogiego, u których wystąpiła progresja choroby po co najmniej 2 cyklach leczenia I rzutu lub brak poprawy częściowej po 4 cyklach leczenia I rzutu bez wykorzystania bortezomibu (II rzut leczenia), a także u których wystąpił nawrót choroby powyżej roku po uzyskaniu remisji częściowej po zastosowaniu chemioterapii wysokodawkowej i przeszczepu szpiku, bądź po więcej niż 2 latach leczenia I i II rzutu, oraz u chorych chorych z nawrotem szpiczaka po chemioterapii wysokodawkowej i przeszczepie autologicznym szpiku, zakwalifikowanych do przeszczepu allogenicznego (III rzut leczenia).

Badania kliniczne wykazały znamienne przedłużenie przeżywalności i znamiennie większy odsetek odpowiedzi na leczenie po zastosowaniu botezomibu w porównaniu z wynikami dotychczas stosowanej terapii.

1. Substancja czynna finansowana w ramach programu: bortezomib.

Opis działania leku

Bortezomib jest inhibitorem proteasomów. Został specjalnie zaprojektowany tak, by hamować podobną do chymotrypsyny czynność 268 proteasomu w komórkach ssaków. Proteasomy 268 są dużymi kompleksami białkowymi degradującymi białka "wyznaczone" do degradacji przez ubikwitynę. Droga ubikwityna-proteasom odgrywa zasadniczą rolę w sterowaniu obrotem specyficznych białek, tym samym podtrzymując homeostazę wewnątrz komórek. Hamowanie 268 proteasomu zapobiega tej zaplanowanej proteolizie i wpływa na wielorakie kaskady przekazywania wiadomości wewnątrz komórki rakowej, prowadząc w końcu do jej śmierci.

Bortezomib jest ponad 1500 razy bardziej selektywny w stosunku do proteasomu w porównaniu do następnego preferowanego enzymu. Kinetykę hamowania proteasomu badano in vitro. Wykazano, że bortezomib rozłącza się z połączenia z proteasomem w czasie okresu półtrwania t_1/2 wynoszącym 20 minut. Dowodzi to, że hamowanie proteasomu przez bortezomib jest odwracalne.

Hamowanie proteasomu przez bortezomib wpływa wielorako na komórki nowotworowe, w tym (lecz nie tylko) poprzez zmianę białek regulatorowych, kontrolujących progresję cyklu komórkowego i aktywację czynnika jądrowego kappa B (NF-kB). Zahamowanie proteasomu powoduje zatrzymanie cyklu komórkowego i apoptozę.

NF-kB jest czynnikiem odpowiedzialnym za transkrypcję; jego aktywacja jest niezbędnym warunkiem wielu aspektów rozwoju nowotworu. Wpływa na wzrost i przeżycie komórki, rozwój naczyń, wzajemne oddziaływanie między komórkami i przerzuty nowotworu.

W szpiczaku, bortezomib wpływa na zdolność komórek szpiczaka do wzajemnego oddziaływania z mikrośrodowiskiem szpiku.

Działa cytotoksycznie na wiele różnych typów komórek nowotworowych. Ponadto komórki nowotworowe są bardziej wrażliwe na prowadzące do apoptozy działanie spowodowane hamowaniem proteasomu, niż komórki zdrowe. Bortezomib in vivo powoduje spowolnienie wzrostu nowotworu w licznych nieklinicznych modelach nowotworów, w tym w szpiczaku mnogim.

Świadczeniobiorcy

1. Kryteria kwalifikacji do leczenia bortezomibem

1.1 Leczenie w ramach II rzutu bortezomibem

1) wystąpiła progresja w trakcie leczenia I rzutu stwierdzana po co najmniej 2 cyklach leczenia I rzutu

2) brak jest poprawy częściowej po 4 cyklach leczenia I rzutu bez wykorzystania bortezomibu;

1.2 Leczenie w ramach III rzutu bortezomibem

1) z nawrotem szpiczaka po uzyskaniu, co najmniej remisji częściowej za pomocą chemioterapii wysokodawkowej i przeszczepieniu komórek krwiotwórczych;

2) chorych z progresją choroby po roku leczenia I i II rzutu;

3) chorych z nawrotem szpiczaka po chemioterapii wysokodawkowej i przeszczepieniu własnych komórek krwiotwórczych bez remisji częściowej kwalifikowanych do przeszczepienia allogenicznych komórek krwiotwórczych,

Nieuzasadnione jest włączenie do leczenia bortezomibem w ramach III i następnych rzutów pacjentów, u których zastosowano ten lek w leczeniu II rzutu i nie uzyskano odpowiedzi na leczenie w postaci remisji częściowej.

1.3 Leczenie w ramach IV rzutu

- z nawrotem szpiczaka po uzyskaniu co najmniej bardzo dobrej remisji częściowej po leczeniu za pomocą chemioterapii wysokodawkowej i przeszczepieniu komórek krwiotwórczych, zastosowanych jako leczenie III rzutu u chorych, którzy uzyskali co najmniej remisję częściową po zastosowaniu bortezomibu w ramach leczenia II rzutu.

1.4 Chorzy kwalifikowani do programu musza charakteryzować się poniższymi parametrami:

1) stan ogólny wg Karnowskiego ≥ 60%;

2) liczba płytek krwi ≥ 50 G/l;

3) stężenie Hb ≥ 8,0 g/dl (także uzyskane przez podanie transfuzji krwi);

4) liczba neutrofili (ANC) ≥ 0,5 G/l,

5) całkowita liczba leukocytów ≥ 1,5G/l;

6) stężenie wapnia w surowicy < 14 mg/dl;

7) AspAT i AlAT ≤ 2,5 raza górny zakres normy;

8) bilirubina całkowita ≤ 1,5 raza górny zakres normy;

9) klirens kreatyniny ≥ 30 ml/min.

Chorzy w wieku rozrodczym muszą zobowiązać się do stosowania antykoncepcji.

2. Określenie czasu leczenia w programie:

Leczenie bortezomibem trwa 18 tygodni i obejmuje 6 cykli. U pacjentów, którzy odpowiadają na leczenie (remisja częściowa po 4 cyklach), ale u których nie stwierdzono całkowitej remisji można zastosować maksymalnie do 8 cykli leczenia w czasie 24 tygodni. W razie wystąpienia bardzo dobrej reakcji na leczenie umożliwiającej wcześniejsze wykonanie przeszczepienia komórek krwiotwórczych dopuszcza się przerwanie leczenia bortezomibem po mniej niż 6 cyklach. Dany chory może następnie otrzymać pozostałe cykle w ramach leczenia poprzeszczepowego. W razie wystąpienia przerwy w leczeniu spowodowanej umiarkowanymi działaniami niepożądanymi leczenie jest wydłużone o tę przerwę.

3. Kryteria wyłączenia

1) nadwrażliwość na bortezomib, boron (bor) lub którąkolwiek substancję pomocniczą;

2) nietolerancja bortezomibu; wg WHO stopień IV;

3) ciężkie zaburzenia czynności funkcji wątroby lub nerek

4) progresja choroby po dwóch cyklach bortezomibu bądź brak poprawy częściowej po 4 cyklach stosowania bortezomibu.

Schemat dawkowania leku w programie:

1. Dawkowanie

Jeden cykl leczenia obejmuje 21 dni:

Podanie leku w dawce 1,3 mg/m² przypada na dzień 1, 4, 8, 11 cyklu, natomiast w dniach od 12 do 21 włącznie następuje przerwa w podawaniu leku. W razie wystąpienia istotnych powodów losowych bądź organizacyjnych dopuszcza się przyspieszenie bądź opóźnienie podania konkretnej dawki leku o dwa dni w stosunku do zaplanowanej daty. W razie wystąpienia działania niepożądanego w stopniu II i III według WHO dopuszczalne jest zależnie od sytuacji zmniejszenie dawki o 25 lub 50% (do odpowiednio 1,0 mg/m² lub 0,7 mg/m²) lub czasowe przerwanie podawania leku do czasu ustąpienia danego działania niepożądanego i jego ponowne włączenie w odpowiednio zredukowanej dawce.

Lek jest podawany w trwającym od 3 do 5 sekund dożylnym wstrzyknięciu w formie bolusa przez obwodowo lub centralnie umieszczony cewnik. Po podaniu produktu, cewnik należy przepłukać 9 mg/ml (0,9%) roztworem chlorku sodu do wstrzyknięć.

Badania diagnostyczne wykonywane w ramach programu

1. Badania przy kwalifikacji

1) oznaczenie morfologii krwi

2) oznaczenie AspAT, AlAT

3) poziom wapnia

4) kreatynina

5) bilirubina

6) klirens kreatyniny

7) elektroforeza białek

8) oznaczanie białka M

9) badania ogólne moczu

10) badanie na obecność białka Bence'a - Jonesa w moczu,

11) biopsja szpiku lub/i trepanobiopsja szpiku

12) RTG kości płaskich i długich

13) MR lub TK (w wybranych przypadkach)

14) badanie beta2-mikroglobuliny

15) badanie wolnych łańcuchów lekkich

2. Monitorowanie leczenia

Co najmniej raz w miesiącu badanie neurologiczne (może być wykonane przez internistę)

Pomiędzy 35-42 dniem leczenia oznaczenie:

1) morfologii krwi;

2) proteinogramu

3) stężenia kreatyniny;

4) stężenia wapnia w surowicy;

5) utraty białka w dobowej zbiórce moczu (dotyczy chorych z chorobą łańcuchów lekkich)

Pomiędzy 54-63 dniem leczenia oznaczenie:

1) morfologii krwi;

2) stężenia Hb;

3) proteinogramu

4) stężenia kreatyniny;

5) stężenia wapnia w surowicy;

6) aktywności AspAT i AlAT;

7) stężenia bilirubiny całkowitej;

8) utraty białka w dobowej zbiórce moczu (dotyczy chorych z chorobą łańcuchów lekkich)

Pomiędzy 75-84 dniem leczenia oznaczenie:

1) morfologii krwi;

2) całkowitej liczby płytek krwi

3) całkowitaej liczby leukocytów

4) całkowitej liczby neutrofili;

5) stężenia Hb;

6) proteinogramu

7) stężenia kreatyniny;

8) stężenia wapnia w surowicy;

9) aktywności AspAT i AlAT;

10) stężenia bilirubiny całkowitej;

11) klirens kreatyniny

12) utraty białka w dobowej zbiórce moczu (dotyczy chorych z chorobą łańcuchów lekkich)

Pomiędzy 96-105 dniem leczenia oznaczenie:

1) morfologii krwi;

2) całkowitej liczby płytek krwi

3) całkowitaej liczby leukocytów

4) całkowitej liczby neutrofili;

5) stężenia Hb;

6) proteinogramu

7) stężenia kreatyniny;

8) stężenia wapnia w surowicy;

9) aktywności AspAT i AlAT;

10) stężenia bilirubiny całkowitej;

11) klirens kreatyniny

12) utraty białka w dobowej zbiórce moczu (dotyczy chorych z chorobą łańcuchów lekkich)

Pomiędzy 117-126 dniem leczenia oznaczenie:

1) morfologii krwi;

2) całkowitej liczby płytek krwi

3) całkowitaej liczby leukocytów

4) całkowitej liczby neutrofili;

5) stężenia Hb;

6) proteinogramu

7) stężenia kreatyniny;

8) stężenia wapnia w surowicy;

9) aktywności AspAT i AlAT;

10) stężenia bilirubiny całkowitej;

11) klirens kreatyniny

12) utraty białka w dobowej zbiórce moczu (dotyczy chorych z chorobą łańcuchów lekkich)

13) test immunofiksacji krwi i moczu na obecność białka monoklonalnego;

14) mielogram lub trepanobiopsja szpiku;

15) badanie radiologiczne kości.

16) badanie beta2-mikroglobuliny

17) badanie wolnych łańcuchów lekkich

Monitorowanie programu

Świadczeniodawca jest zobowiązany do przekazywania do NFZ zakresu informacji sprawozdawczo - rozliczeniowych ujętych w załączniku nr 4 do umowy.

Dane dotyczące monitorowania leczenia należy gromadzić w dokumentacji pacjenta i każdorazowo przedstawiać na żądanie kontrolerom NFZ.

7. Wymagania wobec świadczeniodawców udzielających świadczeń w ramach programu terapeutycznego, ujęto w załączniku nr 3 do Zarządzenia.

Ocena odpowiedzi na leczenie bortezomibem dokonywana jest po każdym cyklu leczenia, w oparciu o dane zgodnie z kryteriami wg INTERNATIONAL UNIFORM RESPONSE CRITERIA

INTERNATIONAL UNIFORM RESPONSE CRITERIA

Całkowita odpowiedź Complete response (CR)	Negatywna immunofiksacja (IF) - całkowity brak białka monoklonalnego (białka M) w surowicy oraz moczu i zniknięcie wszystkich obecnych guzów (plasmocytomas) w tkankach miękkich oraz ≤ 5% nacieku plazmocytów w szpiku kostnym
Częściowa odpowiedź Partial response (PR)	≥ 50 % ↓ stężenia białka M w surowicy i ↓ białka M w dobowej zbiórce moczu ≥ 90% lub <200 mg/24 h i Jeśli obecne przy rozpoznaniu ≥ 50% ↓ wymiarów guzów obecnych w tkankach miękkich (plasmocytomas) Jeżeli w surowicy i moczu białko M jest niewykrywalne (pacjent tzw. "niewydzielający") ≥ 50% ↓
Progresja choroby (PD) --- używamy przy obliczaniu czasu do progresji (TTP) oraz czasu wolnego od progresji schorzenia (PFS) u chorych którzy osiągnęli CR	↑ ≥ 25% stężenia białka M w surowicy w stosunku do stanu wyjściowego (↑ ≥ 0,5 g/dl) ↑ ≥ 25% wartości białka M w moczu w stosunku do stanu wyjściowego (↑ ≥ 200 mg/dobę) Pacjent tzw. "niewydzielający" białko M: ↑ w FLC≥ 10 mg/dl, różnica we współczynniku FLC ratio > 20% ↑ ≥ 10% nacieku plazmocytów w szpiku kostnym Pojawienie się nowych zmian kostnych lub guzów (plasmocytomas) w tkankach miękkich lub ↑ obecnych zmian kostnych ↑ Hiperkalcemia > 11,5 mg/dl (2,65 mml/l) związana z multiple myeloma

Świadczeniodawca zobowiązany jest przesyłać do OW NFZ kartę monitorowania (według wzoru stanowiącego załącznik do opisu programu) po 3 i 6 miesiącach od rozpoczęcia leczenia w ramach programu i /lub po zakończeniu leczenia.

Ocena odpowiedzi na leczenie bortezomibem dokonywana jest po każdym cyklu leczenia, w oparciu o dane zgodnie z kryteriami wg INTERNATIONAL UNIFORM RESPONSE CRITERIA

Świadczeniodawca zobowiązany jest przesyłać do OW NFZ kartę monitorowania (według wzoru przedstawionego poniżej, stanowiącego załącznik do opisu programu) po 3 i 6 miesiącach od rozpoczęcia leczenia w ramach programu i /lub po zakończeniu leczenia.

KARTA MONITOROWANIA
Pieczęć świadczeniodawcy
NAZWA PROGRAMU	LECZENIE OPORNYCH POSTACI SZPICZAKA MNOGIEGO
nr PESEL	.../.../.../.../.../.../.../.../.../.../.../
rozpoznanie
wskazania do leczenia wybranym lekiem
data rozpoczęcia leczenia	dd - mm - rr	data zakończenia leczenia	dd - mm - rr
przyczyny przerwania terapii
dawkowanie
sumaryczna dawka leku
działania niepożądane wg WHO*	stopień 0	stopień 1	stopień 2	stopień 3	stopień 4
Odpowiedź na leczenie*	CR	PR	PD	SD
Wykonane badania:		data:		Wykonanie:
Badania laboratoryjne:
morfologia krwi		dd - mm - rr		*
ASPAT		dd - mm - rr		*
ALAT		dd - mm - rr		*
poziom wapnia		dd - mm - rr		*
kreatynina
bilirubina		dd - mm - rr		*
klirens kreatyniny		dd - mm - rr		*
elektroforeza białek		dd - mm - rr		*
oznaczanie białka M		dd - mm - rr		*
badania ogólne moczu		dd - mm - rr		*
poszukiwanie białka Bence'a - Jonesa w moczu,		dd - mm - rr		*
Badania inne:
biopsja szpiku lub/i trepanobiopsja szpiku		dd - mm - rr		*
RTG kości płaskich i długich		dd - mm - rr		*
MR lub KT (w wybranych przypadkach)		dd - mm - rr		*
Inne

* wybraną pozycję proszę zaznaczyć znakiem "X"

Pieczęć i podpis lekarza:

Data:

poprawa jakości życia chorego wg arkusza QLQ C30*	30	31-60	61-90	91-120
uzyskany czas przeżycia (podany w pełnych miesiącach od rozpoczęcia terapii w programie)
uzyskany czas do progresji (podany w pełnych miesiącach od rozpoczęcia terapii w programie)

ZAŁĄCZNIK  Nr 29

Nazwa programu:

LECZENIE TĘTNICZEGO NADCIŚNIENIA PŁUCNEGO

ICD-10 I27 - inne zespoły sercowo - płucne

I27.0 - pierwotne nadciśnienie płucne

klasyfikacja ICD-10 nie uwzględnia współczesnej klasyfikacji nadciśnienia płucnego. Rozpoczęto procedurę jej modyfikacji

Dziedzina medycyny: choroby układu krążenia lub choroby płuc

I. Cel programu:

1. wydłużenie przeżycia chorych na tętnicze nadciśnienie płucne;

2. poprawa wydolności wysiłkowej;

3. zmniejszenie duszności;

4. poprawa jakości życia.

II. Opis problemu medycznego:

Tętnicze nadciśnienie płucne (TNP) to grupa rzadkich patologii dotyczących krążenia płucnego, kiedy średnie ciśnienie w tętnicy płucnej (PAP) oznaczane bezpośrednim pomiarem przekracza wartości fizjologiczne, które wynoszą 14 ± 3.3 mHg. W przebiegu TNP naczynia krążenia płucnego tracą swoją drożność, co z czasem prowadzi do niewydolności prawej komory serca i zgonu pacjenta. Obecnie oceniając ciśnienie w tętnicy płucnej uwzględnia się dwa odchylenia standardowe i określa górną fizjologiczną wartość graniczną PAP na 20 mmHg.

Tętnicze nadciśnienie płucne stanowiące wskazania do swoistego leczenia zgodnie z kryteriami zastosowanymi w badaniach klinicznych wymaga stwierdzenia PAP > 25 mmHg oraz w przypadku chorych w wieku powyżej 40 roku życia lub z objawami klinicznymi/echokardiograficznymi uszkodzenia lewego serca ciśnienie zaklinowania w tętnicy płucnej, Pw < 15 mmHg, a także w przypadku chorych z wadami przeciekowymi - naczyniowy opór płucny (PVR) > 240 syn cm s.

Ze względu na rzadkie występowanie TNP zostało uznane przez Komisję Europejską oraz odpowiednie instytucje zdrowotne w USA, Australii i Japonii za chorobę ultrarzadką.

Epidemiologia:

Idiopatyczne nadciśnienie płucne występuje u 1-2 osób na milion populacji na rok, w Polsce około 35 - 70 osób rocznie. Biorąc pod uwagę pozostałe choroby prowadzące do TNP zapadalność ogółem wynosi około 4-5 przypadków na milion populacji. Średnia wieku pacjentów z idiopatycznym TNP nie przekracza 35 lat. Kobiety chorują prawie dwa razy częściej niż mężczyźni. Rokowanie w TNP jest poważne - czas przeżycia bez odpowiedniego leczenia wynosi około 2,8 lat od chwili rozpoznania.

III. Opis programu

Leczenie tętniczego nadciśnienia płucnego w celu poprawy wydolności wysiłkowej oraz złagodzenia objawów u pacjentów z zaburzeniami czynnościowymi zakwalifikowanymi jako III i IV klasa czynnościowa wg NYHA.

1. Substancja czynna finansowana w ramach programu: sildenafil, iloprost, bosentan, treprostynil

Opis działania leku

Sildenafil jest aktywnym po podaniu doustnym, silnym i selektywnym inhibitorem cGMP-fisfodiesterazy (PDE) typu 5, którego działanie farmakologiczne polega na zwiększeniu wewnątrzkomórkowego stężenia cGMP (cykliczny monofosforan guanozyny). Zwiększenie poziomu tego nukleotydu ma działanie antyproliferacyjne i wywołuje rozkurcz komórek mięśni gładkich naczyń krwionośnych.

Iloprost jest syntetycznym analogiem prostacykliny, którego działanie farmakologiczne po podaniu w inhalacji polega na bezpośrednim rozszerzeniu naczyń łożyska tętniczego płuc. Skutkuje to poprawą ciśnienia w tętnicach płucnych, zmniejszeniu płucnego oporu naczyniowego, zwiększeniu rzutu serca i poprawą saturacji mieszanej krwi żylnej.

Bosentan jest podwójnym antagonistą receptora endoteliny (ERA) z powinowactwem zarówno do receptorów typu A jak i B (ET_A i ET_B). Bosentan zmniejsza opór naczyniowy zarówno płucny, jak i ogólnoustrojowy, czego wynikiem jest zwiększenie pojemności minutowej serca, bez zwiększenia częstości akcji serca. Neurohormon endotelina-1 (ET-1) jest jednym z najsilniejszych znanych czynników naczyniokurczących i może także sprzyjać zwłóknieniu, rozrostowi komórek, przerostowi serca, przebudowie i wykazuje działanie pozapalne. Endotelina działa poprzez wiązanie z receptorami ET_A i ET_B, znajdującymi się w śródbłonku i komórkach mięśni gładkich naczyń. Ilość ET-1 w tkankach i osoczu zwiększa się w wielu zaburzeniach naczyniowo-sercowych oraz w chorobach tkanki łącznej, w tym w nadciśnieniu płucnym twardzinie, ostrej i przewlekłej niewydolności serca, niedokrwieniu mięśnia sercowego, nadciśnieniu tętniczym systemowym i miażdżycy tętnic, sugerując udział ET-1 w patomechanizmie tych chorób. W nadciśnieniu płucnym i niewydolności serca, jeśli nieobecny jest antagonista receptora endoteliny, zwiększone stężenia ET-1 są silnie skorelowane z ciężkością przebiegu tych chorób i rokowaniem.

Bosentan konkuruje z ET-1 i innymi peptydami ET o wiązanie zarówno do receptorów ET_A, jak i ET_B, z nieco wyższym powinowactwem do receptorów ET_A. niż do receptorów ET_B. Bosentan wybiórczo blokuje receptory ET i nie wiąże się z innymi receptorami.

Treprostynil jest analogiem prostacykliny, który powoduje bezpośrednie rozszerzenie naczyń krwionośnych w krążeniu płucnym i systemowym oraz zmniejsza agregację płytek. Na skutek rozszerzania naczyń zmniejsza obciążenie następcze prawej i lewej komory, zwiększa objętość wyrzutową oraz pojemność minutową serca.

2. Kryteria włączenia do programu:

2a. Leczenie tętniczego nadciśnienia płucnego u dorosłych

Leczenie I rzutu Kryteria włączenia do programu do leczenia sildenafilem	Leczenie II rzutu Kryteria kwalifikacji do leczenia bosentanem, iloprostem, trepostynilem oraz iloprostem wraz z sildenafilem
Pacjenci spełniający następujące warunki: 1) zdiagnozowana oraz udokumentowana jedna z poniższych postaci nadciśnienia płucnego: a.) idiopatyczne nadciśnienie płucne, b.) rodzinne tętnicze nadciśnienie płucne, c.) tętnicze nadciśnienie płucne w przebiegu choroby układowej tkanki łącznej (konieczne jest wykluczenie postaci choroby z dominującym włóknieniem płuc) 2) będący w III klasie czynnościowej według WHO; 3) brak spadku ciśnienia w tętnicy płucnej w ostrym teście hemodynamicznym (według aktualnych standardów leczenia) 4) wiek powyżej 18 roku życia	Pacjenci z tętniczym nadciśnieniem płucnym: 1) po nieskutecznym leczeniu I rzutu lub 2) będący w IV klasie czynnościowej w momencie rozpoznania choroby.
Leczenie I rzutu Kryteria włączenia do programu do leczenia bosentanem
Pacjenci spełniający następujące warunki: 1) pacjenci w III klasie czynnościowej według WHO, u których w ostrym teście hemodynamicznym nie stwierdzono spadku ciśnienia w tętnicy płucnej (według aktualnych standardów leczenia, test nie jest wymagany w zespole Eisenmengera); 2) zdiagnozowane oraz udokumentowane tętnicze nadciśnienie płucne związane z wrodzonymi wadami serca / zespołem Eisenmengera; 3) wiek powyżej 18 roku życia

2b. Leczenie tętniczego nadciśnienia płucnego u dzieci

1) wiek

a) od 2 do 18 roku życia

b) kontynuacja ich leczenia po 18-tym roku życia

2) pierwotne (idiopatyczne i rodzinne) tętnicze nadciśnienie płucne;

3) wtórne tętnicze nadciśnienie płucne związane z chorobą tkanki łącznej;

4) tętnicze nadciśnienie płucne w przebiegu wrodzonych wad serca;

5) zespół Eisenmengera;

6) III klasa czynnościowa według WHO;

7) zastosowanie skutecznej metody antykoncepcji u miesiączkujących dziewcząt

3. Schemat podawania leku:

3.1. Leczenie TNP u dorosłych:

3.1.a Leczenie I rzutu sildenafilem

Dawkowanie sildenafilu

Należy stosować dawkę 20 mg 3 razy dziennie.

3.1.b Leczenie I rzutu bosentanem

Dawkowanie bosentanu

Leczenie należy rozpoczynać od dawki 62,5 mg dwa razy na dobę przez 4 tygodnie, następnie zwiększać dawkę do dawki podtrzymującej 125 mg dwa razy na dobę. Tabletki należy przyjmować rano i wieczorem, z pokarmem lub bez pokarmu.

3.1.c Leczenie II rzutu bosentanem

Dawkowanie bosentanu

Leczenie należy rozpoczynać od dawki 62,5 mg dwa razy na dobę przez 4 tygodnie, następnie zwiększać dawkę do dawki podtrzymującej 125 mg dwa razy na dobę. Tabletki należy przyjmować rano i wieczorem, z pokarmem lub bez pokarmu.

3.1.d Leczenie II rzutu iloprostem

Dawkowanie iloprostu

Dawka na jedną inhalację: 2,5 mikrograma lub 5,0 mikrogramów iloprostu (podawanego w inhalacji przez ustnik nebulizatora), rozpoczynając od podania mniejszej dawki 2,5 mikrograma w pierwszej inhalacji, a następnie w drugiej inhalacji podając 5,0 mikrogramów. W przypadku słabej tolerancji dawki 5 mikrogramów, dawka ta powinna być zmniejszona do 2,5 mikrograma.

6 do 9 inhalacji na dobę.

3.1e Leczenie II rzutu treprostynilem

Dawkowanie trepostynilu

Lek podaje się w postaci ciągłej infuzji podskórnej, za pomocą miniaturowej pompy po umieszczeniu jednorazowej, plastikowej kaniuli w tkance podskórnej brzucha. Operację umieszczenia kaniuli, przygotowanie leku oraz obsługę pompy pacjent wykonuje samodzielnie w warunkach ambulatoryjnych. Dawkowanie leku dostosowane jest do masy ciała - dawka początkowa wynosi 1.25 ng/kg/min. Następnie dawka jest zwiększana w zależności od tolerancji leczenia i efektu klinicznego. Skuteczność leczenia treprostynilem zależy proporcjonalnie od stosowanej dawki leku. Istotny klinicznie efekt leczenia osiąga się zazwyczaj przy dawce około 15 - 20 ng/kg/min.

3.1.f Leczenie II rzutu terapia skojarzona (iloprost + sildenafil)

Dawkowanie iloprostu i sildenafilu w terapii skojarzonej

Duoterapia stosowana w przypadku wystąpienia progresji choroby u pacjentów leczonych w I rzucie sildenafilem lub u pacjentów znajdujących się w IV klasie czynnościowej w chwili rozpoznania choroby.

Dawka sildenafilu: 20 mg 3 razy dziennie.

Dawka iloprostu na jedną inhalację: 2,5 mikrograma lub 5,0 mikrogramów iloprostu (podawanego w inhalacji przez ustnik nebulizatora), rozpoczynając od podania mniejszej dawki 2,5 mikrograma w pierwszej inhalacji, a następnie w drugiej inhalacji podając 5,0 mikrogramów.

W przypadku złej tolerancji dawki 5 mikrogramów, dawka ta powinna być zmniejszona do 2,5 mikrograma.

Maksymalna liczba inhalacji na dobę: 8.

Opcje terapii II rzutu (bosentan; iloprost; treprostynil; iloprost + sildenafil) mogą być stosowane zamiennie w zależności od tolerancji i skuteczności leczenia.

3.2. Leczenie TNP u dzieci i kontynuacja ich leczenia po 18-tym roku życia:

Dawkowanie bosentanu

1) masa ciała od 20 do 40 kg, dawka początkowa (4 tygodnie) 31,25 mg dwa razy na dobę, dawka podtrzymująca 62,5 mg dwa razy na dobę;

2) masa ciała większa niż 40 kg, dawka początkowa (4 tygodnie) 62,5 mg dwa razy na dobę, dawka podtrzymująca 125 mg dwa razy na dobę.

3) kontynuacja leczenia TNP u osób przekraczających wiek 18 lat i wcześniej otrzymujących bosentan w ramach leczenia TNP u dzieci

Leczenie należy rozpoczynać od dawki 62,5 mg dwa razy na dobę przez 4 tygodnie, następnie zwiększać dawkę do dawki podtrzymującej 125 mg dwa razy na dobę. Tabletki należy przyjmować rano i wieczorem, z pokarmem lub bez pokarmu.

U dzieci w wieku powyżej 2 lat optymalna dawka podtrzymująca nie została ustalona w dobrze kontrolowanych badaniach. Jednak dane farmakokinetyczne u dzieci wykazały, że stężenie bozentanu w osoczu u dzieci było zwykle mniejsze niż u pacjentów dorosłych i nie wzrastało po zwiększeniu dawki bozentanu do poziomu powyżej 2mg/kg dwa razy na dobę.Na podstawie danych farmakokinetycznych można stwierdzić, że jest mało prawdopodobne, by większe dawki były bardziej skuteczne. Nie można także wykluczyć, że po zwiększeniu dawki u dzieci wzrośnie prawdopodobieństwo wystąpienia działań niepożądanych. Nie przeprowadzono badań klinicznych porównujących stosunek skuteczności do bezpieczeństwa dawki 2 mg/kg i 4 mg/kg dwa razy na dobę u dzieci.

Doświadczenie kliniczne, dotyczące dzieci w wieku poniżej 2 lat jest ograniczone.

4. Określenie czasu leczenia w programie:

Kryteria wyłączenia oraz wykluczenia z programu wyznaczają czas leczenia.

5. Monitorowanie programu

Na monitorowanie programu składa się:

a) monitorowanie leczenia.

W celu przeprowadzenia kwalifikacji pacjenta do udziału w programie i monitorowania leczenia świadczeniodawca jest zobowiązany wykonać w wyznaczonych terminach badania, których lista i harmonogram wykonania zawiera załącznik nr 1 do programu.

Dane dotyczące monitorowania leczenia należy gromadzić w dokumentacji pacjenta i każdorazowo przedstawiać na żądanie kontrolerom NFZ.

b) przekazywanie do NFZ zakresu informacji sprawozdawczo -rozliczeniowych ujętych w załączniku nr 4 do umowy.

c) uzupełnianie danych zawartych w rejestrze nadciśnienia płucnego dostępnym za pomocą aplikacji internetowej udostępnionej przez OW NFZ nie rzadziej niż co 3 miesiące oraz na zakończenie leczenia.

6. Kryteria wyłączenia z programu:

6a. Leczenie TNP u dorosłych

Kryteria wyłączenia z programu dla I rzutu
a) leczenie sildenafilem		b) leczenie bosentanem
1) nieskuteczność terapii; 2) ciężka niewydolność wątroby; 3) ostatnio przebyty udar mózgu; 4) zawał mięśnia sercowego; 5) ciśnienie tętnicze krwi poniżej 90/50 mmHg; 6) jednoczesne stosowanie azotanów, leków przeciwgrzybicznych, leków przeciwwirusowych; 7) nadwrażliwość na substancję czynną lub którąkolwiek substancję pomocniczą; 8) nadciśnienie płucne o innej etiologii niż podano w kryteriach włączenia; 9) brak współpracy z strony świadczeniobiorcy w zakresie prowadzenia terapii oraz okresowej kontroli; 10) retinitis pigmetosa lub utrata wzroku w wyniku nietętniczej przedniej niedokrwiennej neuropatii nerwu wzrokowego NAION; 11) ciąża lub laktacja.		1) nieskuteczność terapii; 2) ciężka niewydolność wątroby klasa Child-Pugh B lub C; 3) aktywność AspAT lub AlAT > 3 razy wartość górnej granicy normy (GGN) przed rozpoczęciem leczenia lub aktywność AspAT lub AlAT > 8 razy GGN w trakcie leczenia; 4) przebyty udar mózgu; 5) zawał mięśnia sercowego; 6) ciśnienie tętnicze krwi poniżej 90/50 mmHg; 7) jednoczesne stosowanie leków przeciwgrzybiczych, przeciwwirusowych, immunosupresyjnych, glibenklamidu, rifampicyny; 8) nadwrażliwość na substancję czynną lub którąkolwiek substancję pomocniczą;nadciśnienie płucne o innej etiologii niż podano w kryteriach włączenia; 9) brak współpracy z strony świadczeniobiorcy w zakresie prowadzenia terapii oraz okresowej kontroli; 10) ciąża lub laktacja.
Kryteria wyłączenia z programu dla II rzutu
a) leczenie bosentanem	b) leczenie iloprostem	c) terapia skojarzona: leczenie sildenafilem wraz z iloprostem	d) leczenie treprostinilem
Kryteria wyłączenia z leczenia II rzutu bosentanem -określono odpowiednio w kryteriach wyłączenia z programu leczenia bosentanem dla I rzutu	1) ciężka choroba niedokrwienna serca lub niestabilna dławica piersiowa; 2) zawał mięśnia sercowego przebyty w okresie ostatnich 6 miesięcy; 3) niewyrównana niewydolność serca; niekontrolowana przez lekarza; 4) ciężkie zaburzenia rytmu serca, 5) zaburzenia naczyniowo-mózgowe (np. przejściowe niedokrwienie mózgu, udar) przebyte w ciągu ostatnich 3 miesięcy; 6) wrodzone wady zastawkowe z istotnymi klinicznie zaburzeniami czynności mięśnia sercowego nie związane z nadciśnieniem płucnym; 7) stany, w których wpływ iloprostu na płytki krwi może zwiększyć ryzyko krwotoku (np.: aktywne wrzody trawienne,uraz, krwotok wewnątrzczaszkowy); 8) nadwrażliwość na substancję czynną lub którąkolwiek substancję pomocniczą; 9) nadciśnienie płucne o innej etiologii niż podano w kryteriach włączenia; 10) brak współpracy z strony świadczeniobiorcy w zakresie prowadzenia terapii oraz okresowej kontroli; 11) ciąża lub laktacja	Kryteria wyłączenia z leczenia II rzutu sildenafilem -określono odpowiednio w kryteriach wyłączenia z programu leczenia silsenafilem dla I rzutu	1) nadciśnienie płucne związane z chorobą zarostową żył; 2) zastoinowa niewydolność serca spowodowana ciężkim zaburzeniem czynności lewej komory serca; 3) ciężka niewydolność wątroby klasa Child-Pugh C; 4) czynna choroba wrzodowa przewodu pokarmowego, krwawienie śródczaszkowe, zranienie, inny rodzaj krwawienia; 5) wrodzone lub nabyte wady zastawkowe serca z klinicznie znaczącymi zaburzeniami czynności mięśnia sercowego nie związanymi z nadciśnieniem płucnym; 6) ciężka postać choroby niedokrwiennej serca lub niestabilna postać dławicy piersiowej; 7) zawał mięśnia sercowego przebyty w okresie ostatnich 6 miesięcy; 8) nieleczona niewydolność serca; 9) ciężkie zaburzenia rytmu serca; 10) ciśnienie tętnicze krwi poniżej 90/50 mmHg 11) epizody naczyniowo-mózgowe (np. przejściowe niedokrwienie mózgu, udar) w ciągu ostatnich 3 miesięcy; 12) nadwrażliwość na substancję czynną lub którąkolwiek substancję pomocniczą; 13) nadciśnienie płucne o innej etiologii niż podano w kryteriach włączenia; 14) brak współpracy z strony świadczeniobiorcy w zakresie prowadzenia terapii oraz okresowej kontroli; 15) ciąża lub laktacja.

6b. Leczenie TNP u dzieci

1) nadciśnienie płucne o innej etiologii niż podano w kryteriach włączenia;

2) wrodzona wada serca z nadciśnieniem płucnym, w której istnieje możliwość leczenia operacyjnego;

3) brak współpracy ze strony pacjenta w zakresie prowadzenia terapii oraz okresowej kontroli leczenia;

4) nadwrażliwość na substancję czynną lub na którąkolwiek substancję pomocniczą;

5) umiarkowane do ciężkiego zaburzenie czynności wątroby;

6) aktywność AspAT lub AlAT > 3 razy wartość górnej granicy normy (GGN) przed rozpoczęciem leczenia lub aktywność AspAT lub AlAT > 8 razy GGN w trakcie leczenia;

7) jednoczesne stosowanie leków przeciwgrzybiczych, przeciwwirusowych, immunosupresyjnych, glibenklamidu, rifampicyny;

8) ciąża;

9) miesiączkujące dziewczęta nie stosujące skutecznych metod antykoncepcji.

7. Wymagania wobec świadczeniodawców udzielających świadczeń w ramach programu terapeutycznego ujęto w załączniku nr 3 do Zarządzenia.

8 BADANIA DIAGNOSTYCZNE WYKONYWANE W RAMACH PROGRAMU

1. Badania przy kwalifikacji

1.1 Badania nieinwazyjne:

a) ocena klasy czynnościowej według NYHA,

b) test 6-minutowego marszu,

c) oznaczenie NT-pro-BNP,

d) badanie echokardiograficzne;

1.2 Badania inwazyjne:

badanie hemodynamiczne - cewnikowanie prawego serca z oceną ciśnienia zaklinowania, naczyniowego oporu płucnego, pojemności minutowej i saturacji mieszanej krwi żylnej (z wyłączeniem pacjentów z zespołem Eisenmengera, jeśli w przeszłości wykonywano już taką ocenę), testy wazodylatacyjne (z wyłączeniem pacjentów z zespołem Eisenmengera)

Ocena postępu leczenia powinna być wykonywana w stanie możliwie jak najbardziej stabilnym.

2. Monitorowanie leczenia

2.1 Badania nieinwazyjne:

a) ocena klasy czynnościowej według NYHA,

b) test 6-minutowego marszu,

c) oznaczenie NT-pro-BNP,

d) badanie echokardiograficzne (w przypadku rozbieżności wyników badań podstawowych)

- wykonuje się co 3 - 6 miesięcy w trakcie uczestnictwa w programie a także w sytuacji pogorszenia stanu zdrowia zgłoszonego przez świadczeniobiorcę.

Interpretacja wyników badań nieinwazyjnych.

1) zmiana klasy czynnościowej według NYHA na IV - wskazane jest włączenie terapii II rzutu po wykonaniu badania hemodynamicznego;

2) jeśli spełnione są dwa z trzech wymienionych niżej warunków:

a) klasa czynnościowa III według NYHA,

b) dystans 6-minutowego marszu poniżej 380m;

c) NT-pro-BNP powyżej 3400 pg/ml

- świadczeniobiorca powinien mieć wykonane badanie hemodynamiczne.

3) w innych sytuacjach powinna być kontynuowana terapia I rzutu. W przypadku znacznych rozbieżności w wynikach wspomnianych testów należy wykonać badanie echokardiograficzne i po uwzględnieniu jego wyniku podjąć decyzję o cewnikowaniu.

2.2 Badania inwazyjne - cewnikowanie prawego serca z oceną ciśnienia zaklinowania, naczyniowego oporu płucnego, pojemności minutowej i saturacji mieszanej krwi żylnej (również u chorych z zespołem Eisenmengera jeśli terapia II rzutu jest dopuszczalna) wykonuje się:

a) co 12 -24 miesiące (z wyjątkiem zespołu Eisenmengera);

b) w sytuacji progresji choroby do IV klasy czynnościowej według NYHA, przed włączeniem terapii II rzutu;

c) jeśli panel badań nieinwazyjnych wskazuje na pogorszenie lub jeśli obraz kliniczny i wyniki badań nieinwazyjnych są niejednoznaczne.

Interpretacja wyników badań inwazyjnych:

Na pogorszenie wskazujące na potrzebę zmiany terapii na II rzut składa się spełnienie 2 z 3 poniższych warunków w trakcie leczenia lekiem I rzutu:

a) indeks sercowy ≤ 2.4 l/min/m².

b) średnie ciśnienie w prawym przedsionku -powyżej 10 mm Hg,

c) saturacja mieszanej krwi żylnej≤ 65%.

ZAŁĄCZNIK  Nr 30

Nazwa programu:

ZAPOBIEGANIE KRWAWIENIOM U DZIECI Z HEMOFILIĄ A I B

ICD- 10 D 66 Dziedziczny niedobór czynnika VIII

D 67 Dziedziczny niedobór czynnika IX

Dziedzina medycyny: hematologia.

1. Cele programu:

1.1. Pierwotna profilaktyka krwawień u dzieci chorych na ciężką postać hemofilii A i B.

1.2. Wtórna profilaktyka krwawień u dzieci chorych na hemofilię A lub B po wystąpieniu wylewów do stawów.

1.3. Objęcie programem wywoływania tolerancji immunologicznej wszystkich chorych na hemofilię powikłaną nowo powstałym krążącym antykoagulantem (inhibitorem) (powyżej 5 B.U, oraz o niskim mianie w przypadku przetrwania powyżej 6 miesięcy od momentu wykrycia). Finansowanie realizacji wywoływania tolerancji immunologicznej będzie się odbywało poprzez wprowadzenie zasady odpowiedzialności finansowej podmiotu odpowiedzialnego (w rozumieniu Ustawy Prawo Farmaceutyczne) za całkowity koszt leczenia tego powikłania leczenia¹. Wprowadzenie zasady odpowiedzialności finansowej podmiotu odpowiedzialnego (w rozumieniu Ustawy Prawo Farmaceutyczne) za całkowity koszt leczenia zakażeń (WZW, vCJD, HIV), w przypadku w którym udowodniono, że źródłem zakaźnego patogenu był zastosowany koncentrat czynnika krzepnięcia¹.

1.4. Zapewnienie powszechnej dostępności czynników krzepnięcia i poprawę jakości życia chorych poprzez:

- Wdrożenie w pełni transparentnej procedury kwalifikacji pacjentów do programu przez powołany do medycznego nadzoru nad programem Zespół Koordynujący.

- Zorganizowanie bezpłatnego dla pacjentów systemu dostaw domowych koncentratów czynników krzepnięcia wraz z niezbędnym dodatkowym sprzętem jednorazowym oraz środkami dezynfekującymi, który będzie realizowany w ramach bezpłatnego świadczenia "leczenie w warunkach domowych". Koszt realizacji przedmiotowego świadczenia będzie obejmował: koszt koncentratów czynników krzepnięcia, koszt wykonania niezbędnych czynności personelu medycznego związanych z wydaniem pacjentowi w domu koncentratów czynników krzepnięcia wraz z niezbędnym dodatkowym sprzętem jednorazowym i igłami (dotyczy pacjentów z założonym centralnym dostępem żylnym) oraz środkami dezynfekcyjnymi (dotyczy pacjentów z założonym centralnym dostępem żylnym), kontrolę zużycia przekazanych w ramach świadczenia leków i sprzętu oraz koszt odbioru wydanego sprzętu jednorazowego i jego utylizacji.

- Implementacja przedmiotowego systemu dostaw będzie realizowana poprzez realizację świadczenia "leczenie w warunkach domowych". Będzie ono realizowane przez świadczeniodawcę lub świadczeniodawców wyłonionych w ramach postępowania o udzielenie zamówienia publicznego.

- Zorganizowanie rejestru pacjentów zakwalifikowanych do przedmiotowego programu.

- Wyłonienie w procesie kontraktowania świadczeń nowej funkcjonalnej sieci centrów leczenia hemofilii. Przedmiotowa sieć będzie podzielona na dwa poziomy referencyjne: lokalne centra leczenia hemofilii (poziom niższy - jedno centrum dla kilku powiatów), regionalne centra leczenia hemofilii (poziom wyższy - jedno centrum dla kilku województw).

2. Opis problemu medycznego

Hemofilia jest wrodzoną uwarunkowaną genetycznie skazą krwotoczną związaną z niedoborem czynnika VIII (hemofilia A) lub czynnika IX (hemofilia B). Oba czynniki krzepnięcia krwi produkowane są w wątrobie pod wpływem genów znajdujących się w chromosomie X. Nieprawidłowości w budowie tych genów w postaci delecji fragmentów białka, inwersji lub różnego rodzaju mutacji punktowych powodują powstawanie zmniejszonych ilości czynnika krzepnięcia, całkowity brak czynnika lub zaburzenia czynności czynnika.

Przebieg hemofilii A i B jest taki sam i uzależniony od poziomu czynnika VIII lub IX. Mówimy o ciężkiej postaci choroby, gdy poziom niedoborowego czynnika wynosi ≤ 1% normy i objawami są ciężkie krwawienia do mięśni, stawów, centralnego układu nerwowego i każdej innej okolicy ciała.

Objawy ciężkiej postaci hemofilii pojawiają się w ostatnich miesiącach pierwszego roku życia dziecka w postaci wzmożonego siniaczenia, a krwawienia do stawów występują wówczas sporadycznie. Najczęściej pierwsze krwawienia do stawów obserwowane są w drugim i trzecim roku życia. Dotyczą przede wszystkim stawów skokowych, kolanowych i łokciowych. U nastolatków dołączają się krwawienia do stawów biodrowych i barkowych. Rozpoczęty proces niszczenia stawu wskutek pojawiających się wylewów krwi postępuje szybko po każdym kolejnym krwawieniu i jest nieodwracalny. Nierzadko już trzy-czteroletnie dzieci po kilku przebytych krwawieniach do stawu mają klinicznie zmieniony staw, utykają, mają nieprawidłowy zakres ruchomości stawu.

Artropatia hemofilowa rozwija się przede wszystkim u chorych na ciężką postać choroby. Sporadycznie jednak może wystąpić również w umiarkowanie ciężkiej postaci hemofilii. Leczenie hemofilii polega na dożylnym podawaniu preparatów zawierających czynnik VIII lub czynnik IX w odpowiedniej dawce dostosowanej do masy ciała chorego.

Wczesne leczenie krwawień do stawów poprawia sprawność ruchową chorych na hemofilię, jednak powtarzające się wylewy krwi uszkadzają je i również doprowadzają do poważnych zmian nawet już u dzieci.

Poprzez stosowanie wczesnej profilaktyki, można skutecznie zapobiec artropatii hemofilowej oraz innym poważnym krwawieniom. Jak dowiodła praktyka, dzieci które otrzymują profilaktycznie koncentraty czynników krzepnięcia w sposób ciągły, chodzą normalnie do szkoły, uczestniczą w grach i zabawach rówieśników, nie różnią się zewnętrznie niczym od swoich kolegów.

W Polsce zarejestrowanych jest 2118 chorych na hemofilię A, w tym 1139 chorych na postać ciężką. Chorych na hemofilię B jest 363, wśród nich 179 ma ciężką postać choroby. Są to dane z rejestru prowadzonego przez Instytut Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie.

Dane Narodowego Centrum Krwi z dnia 24 lipca 2008 roku mówią o 425 pacjentach do 18 roku życia chorych na hemofilię A oraz 92 pacjentach do 18 roku życia chorych na hemofilię B.

Profilaktyka u najmłodszych dzieci wiąże się często z koniecznością założenia dojścia do żyły centralnej typu vascuport, ponieważ tak częste nakłuwanie żyły obwodowej może być niezwykle trudne lub wręcz niemożliwe. Zabieg ten wymaga podawania koncentratu czynnika VIII lub IX, aby zapewnić prawidłową hemostazę przez 6 dni i przy zdjęciu szwów.

Ocenia się, że inhibitor cz. VIII pojawia się u około 30% pacjentów z ciężką hemofilią A (VIII:C <1% normy) i u 0,9-7% pacjentów z umiarkowaną i łagodną hemofilią A, zaś inhibitor cz. IX - u 1,5-3% wszystkich pacjentów z hemofilią B. Powyższe dane liczbowe określają zapadalność na inhibitory. Częstość występowania inhibitorów w populacji chorych na hemofilię jest mniejsza niż zapadalność, gdyż niektóre inhibitory samoistnie zanikają (ang. transient inhibitors), a inne udaje się wyeliminować dzięki immunotolerancji. Zatem szacuje się, że w hemofilii A inhibitory cz. VIII występują u 5-7% pacjentów².

Większość inhibitorów w hemofilii A, niezależnie od jej stopnia ciężkości, pojawia się we wczesnym dzieciństwie, najczęściej po pierwszych kilku-kilkunastu dniach ekspozycji (mediana 9-12 dni) na koncentrat cz. VIII. Tym niemniej, inhibitory mogą pojawić się w każdym wieku, a badania autorów angielskich wskazują, że drugi - po wczesnym dzieciństwie - okres zwiększonej zapadalności na inhibitory cz. VIII wśród chorych na hemofilię A przypada na 6 dekadę życia².

Także w przypadku hemofilii B inhibitor pojawia się najczęściej w dzieciństwie, po pierwszych kilkunastu dniach (mediana 11 dni) ekspozycji na koncentrat cz. IX².

3. Opis programu

Świadczeniobiorcy

Kwalifikacji świadczeniobiorców do terapii pierwotnej i wtórnej profilaktyki oraz leczenia hemofilii powikłanej nowo powstałym krążącym antykoagulantem dokonuje Zespół Koordynujący powołany przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia.

1. Moduł pierwotnej profilaktyki krwawień

1.1. Pierwotna profilaktyka krwawień u dzieci od 1 dnia życia z zachowaniem ciągłości leczenia do ukończenia 18 roku życia z ciężką postacią hemofilii A lub B, o poziomie aktywności czynników krzepnięcia VIII lub IX równym lub poniżej 1% poziomu normalnego.

Substancja czynna finansowana w ramach powyższej profilaktyki - koncentraty osoczopochodnych (ludzkich) czynników krzepnięcia odpowiednio czynnika VIII lub czynnika IX

1.2 Pierwotna profilaktyka krwawień nowozdiagnozowanych dzieci z ciężką postacią hemofilii A i B wcześniej nie leczonych czynnikami osoczopochodnymi (ludzkimi).

Substancja czynna finansowana w ramach powyższej profilaktyki - koncentraty rekombinowanych czynników krzepnięcia odpowiednio czynnika VIII lub czynnika IX minimum drugiej generacji.

1.3 Zapewnienie koncentratów czynników krzepnięcia odpowiednio czynnika VIII lub czynnika IX dla dzieci, u których konieczne jest założenie centralnego dostępu żylnego

- dla grupy określonej w punkcie 1.1 - czynniki osoczopochodne (ludzkie)

- dla grupy określonej w punkcie 1.2 - czynniki rekombinowane minimum drugiej generacji

2. Moduł wtórnej profilaktyki krwawień

2.1 Wtórna profilaktyka krwawień - u dzieci od 1 dnia życia do ukończenia 18 roku życia, chorych na hemofilię A lub B, po wystąpieniu wylewów do stawów.

Substancja czynna finansowana w ramach wtórnej profilaktyki - koncentraty osoczopochodnych (ludzkich) czynników krzepnięcia odpowiednio czynnika VIII lub czynnika IX

2.2 Zapewnienie koncentratów osoczopochodnych (ludzkich) czynników krzepnięcia odpowiednio czynnika VIII lub czynnika IX dla dzieci, u których konieczne jest założenie centralnego dostępu żylnego

3. Objęcie programem wywoływania tolerancji immunologicznej wszystkich chorych na hemofilię powikłaną nowo powstałym krążącym antykoagulantem (inhibitorem) (powyżej 5 B.U, oraz o mianie niższym lub równym 5 B.U. w przypadku przetrwania powyżej 6 miesięcy od momentu wykrycia). Finansowanie realizacji wywoływania tolerancji immunologicznej będzie się odbywało poprzez realizację stosownych umów z podmiotami odpowiedzialnymi. Wymóg zawarcia przedmiotowych umów zostanie zapisany w specyfikacji przetargowej.

Kryteria włączenia do przedmiotowego modułu nowopowstałego inhibitora u dzieci do 18 roku życia:

- dotyczy chorych uprzednio zakwalifikowanych do programu, jednak stwierdzenie obecności inhibitora musi nastąpić po wejściu przedmiotowego programu w życie w 2010 r.,

- kwalifikacja pacjentów z hemofilią powikłaną nowo powstałym krążącym antykoagulantem (inhibitorem) (powyżej 5 B.U, oraz o mianie niższym lub równym 5 B.U. w przypadku przetrwania inhibitora powyżej 6 miesięcy) do modułu następuje na podstawie decyzji Zespołu Koordynującego.

4. Kryteria wyłączenia

Stwierdzenie obecności inhibitora.(krążącego antykoagulantu o mianie powyżej 5 B.U. oraz o mianie niższym lub równym 5 B.U. w przypadku przetrwania inhibitora powyżej 6 miesięcy).

5. Kryteria zakończenia udziału w programie lub module programu (dotyczy przyczyn, z powodu których udział pacjenta - uprzednio zakwalifikowanego - w przedmiotowym programie musi zostać zakończony):

- Stwierdzenie obecności nowo powstałego inhibitora (powyżej 5 B.U.) lub utrzymywanie się inhibitora w mianie niższym lub równym 5 B.U. przez ponad 6 miesięcy.

- Ukończenie 18 roku życia.

6. Określenie czasu leczenia w programie

Leczenie trwa do momentu ukończenia 18 roku życia lub do podjęcia przez lekarza prowadzącego decyzji o wyłączeniu świadczeniobiorcy z programu, zgodnie z kryteriami wyłączenia.

Szczegółowy zakres zadań powierzonych Zespołowi Koordynującemu, określenie zasad jego utworzenia, powoływania członków oraz nadzoru nad działalnością.

1) W celu nadzorowania realizacji zapisów wprowadzanego w 2010 r. terapeutycznego programu zdrowotnego "Zapobieganie krwawieniom u dzieci z hemofilią A i B" oraz w celu realizacji równego i transparentnego dostępu dla pacjentów do świadczeń zapisanych w programie, zostanie powołany Zespół Koordynujący.

2) Zespół Koordynujący zostanie powołany przy Regionalnym Centrum Leczenia Hemofilii, które zostanie wyłonione w drodze konkursu jako Jednostka Koordynująca.

3) Powołanie Zespołu Koordynującego nastąpi bezpośrednio po wyłonieniu Jednostki Koordynującej, w okresie przygotowywania realizacji programu w 2009 r.

4) Przewodniczący, Zastępca Przewodniczącego oraz Członkowie Zespołu Koordynującego zostaną powołani spośród reprezentantów regionalnych centrów leczenia hemofilii (każde regionalne centrum leczenia hemofilii może mieć jednego reprezentanta, Przewodniczący Zespołu oraz Zastępca Przewodniczącego Zespołu reprezentują równocześnie swoje centra) oraz reprezentantów organizacji chorych na hemofilie posiadających osobowość prawną (każda organizacja może mieć jednego reprezentanta).

5) W posiedzeniach Zespołu Koordynującego mają prawo uczestniczyć w roli obserwatorów przedstawiciele Narodowego Funduszu Zdrowia, Ministerstwa Zdrowia, Agencji Oceny Technologii Medycznych.

6) Uchwały Zespołu Koordynującego zapadają na posiedzeniach zwykłą większością głosów, w obecności Przewodniczącego Zespołu lub Zastępcy oraz obecności nie mniej niż 5 członków Zespołu.

7) Zadaniem Zespołu Koordynującego jest monitorowanie prawidłowej realizacji celów programu, w oparciu o dane pozyskiwane z rejestru chorych na hemofilie.

8) Zespół Koordynujący podejmuje uchwały w szczególności dotyczące:

- ostatecznej decyzji o kwalifikacji pacjentów do leczenia w ramach poszczególnych modułów przedmiotowego programu,

- określenia indywidualnych schematów immunotolerencji oraz indywidualnego dawkowania podawanych czynników omijających (aPCC, rVIIa),

- podjęcia decyzji dotyczących oceny wyników immunotolerancji oraz w przypadku jej sukcesu lub niepowodzenia, podjęcia decyzji o jej zaprzestaniu u danego pacjenta, w oparciu o właściwie wprowadzony do aplikacji komputerowej wniosek o zakwalifikowanie pacjenta do leczenia w ramach programu, przekazany do członków Zespołu Koordynującego,

9) Zespół Koordynujący podejmuje również uchwały dotyczące:

- określenia medycznych wytycznych niezbędnych dla przeprowadzenia przez upoważnione podmioty postępowań:

a. o udzielenie zamówienia publicznego na wybór świadczeniodawców realizujących świadczenie "leczenie w warunkach domowych",

b. o udzielenie zamówienia publicznego na dostarczanie koncentratów czynników krzepnięcia w ramach przedmiotowego świadczenia.

12) Zespół Koordynujący jest niezależny, a jego członkowie nie kontaktują się w sprawach pracy Zespołu, a szczególnie wydawanych opinii, z lekarzem prowadzącym pacjenta, pacjentem lub jakąkolwiek osobą, organizacją czy instytucją, która mogłaby być zainteresowana wydawaniem stosownych opinii. Wszystkie informacje, które mogą mieć znaczenie przy podejmowaniu decyzji mają być zamieszczane jedynie we wniosku nadesłanym za pośrednictwem aplikacji komputerowej obsługującej rejestr chorych.

13) Zadaniem Zespołu Koordynującego jest prowadzenie prac mających na celu dopracowywanie założeń i rozwiązań przedmiotowego programu.

14) Nadzór nad transparentnością działań Zespołu Koordynującego będzie sprawowany poprzez publikowanie niżej wylistowanych dokumentów dotyczących prac Zespołu:

- imion, nazwisk, tytułów naukowych oraz funkcji Przewodniczącego Zespołu, Zastępcy Przewodniczącego Zespołu oraz członków Zespołu.

- protokołów (publikacja nastąpi z poszanowaniem Ustawy o ochronie danych osobowych) z posiedzeń Zespołu,

- dokumentów (publikacja nastąpi z poszanowaniem Ustawy o ochronie danych osobowych), będących efektem prac związanych z kwalifikacją pacjentów do poszczególnych modułów programu,

- raportów dotyczących prac Zespołu związanych z realizacją i rozwojem programu,

- wytycznych stworzonych przez Zespół Koordynujący, w oparciu o które mają być określone przez Zakład Zamówień Publicznych przy Ministrze Zdrowia istotne warunki zamówienia dla przedmiotowych postępowań.

Wyżej wymienione dokumenty będą udostępniane za pośrednictwem portalu internetowego rejestru chorych na hemofilię oraz przekazywane do sekretariatu Jednostki Koordynującej.

15) Zespół Koordynujący działa w oparciu o sekretariat, którego siedziba znajduje się w Regionalnym Centrum Leczenia Hemofilii, które uzyska status Jednostki Koordynującej. Sekretariat zajmuje się sprawami formalnymi, w szczególności archiwizacją dokumentów, przekazywaniem korespondencji, kontaktowaniem się z członkami Zespołu, zawiadamianiem o spotkaniach, protokołowaniem posiedzeń udzielaniem informacji dotyczących funkcjonowania Zespołu.

16) Posiedzenia Zespołu Zespół Koordynujący odbywają się co najmniej raz w miesiącu, według przyjętego na dany rok harmonogramu ustalonego przez Przewodniczącego Zespołu Zespół Koordynującego. Harmonogram przekazywany jest do Dyrektora Jednostki Koordynującej oraz Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia.

17) W okresie przygotowywania realizacji programu w 2010 r. Zespół Koordynujący dokona:

- kwalifikacji pacjentów do poszczególnych modułów przedmiotowego programu (za wyjątkiem modułu dla leczenia nowopowstałego inhibitora),

- kwalifikacji grupy pacjentów objętych przedmiotowym świadczeniem realizowanym w warunkach domowych w pierwszej kolejności od 1 czerwca 2010 r.,

- przekazania świadczeniodawcom danych osobowych pacjentów zakwalifikowanych do przedmiotowego programu, niezbędnych dla realizacji przedmiotowego świadczenia.

Sposób realizacji świadczenia "leczenie w warunkach domowych" oraz opis sposobu przeprowadzenia postępowań o udzielenie zamówienia publicznego na wybór świadczeniodawców realizujących świadczenie "leczenie w warunkach domowych" oraz o udzielenie zamówienia publicznego na dostarczanie koncentratów czynników krzepnięcia w ramach świadczenia "leczenie w warunkach domowych ".

Sposób realizacji świadczenia "leczenie w warunkach domowych".

1) Począwszy od 2010 r. przedmiotowy program terapeutyczny zapewni dla pacjentów programu realizację świadczenia "leczenie w warunkach domowych", w ramach którego zostanie zapewnione przez świadczeniodawcę wyłonionego w postępowaniu:

1.1) ściśle monitorowane leczenie domowe z kontrolą zużycia przekazanych w ramach świadczenia leków i sprzętu,

1.2) zostanie zapewnione bezpłatne dostarczanie niezbędnych koncentratów czynników krzepnięcia do domów pacjentów,

1.3) niezbędnego sprzętu jednorazowego, także igieł dla obsługi centralnych dostępów żylnych dla dzieci, u których taki dostęp jest założony,

1.4) niezbędnych środków dezynfekcyjnych dla obsługi centralnych dostępów żylnych dla dzieci, u których taki dostęp jest założony,

1.5) świadczeniodawca realizujący przedmiotowe świadczenie odbiera od pacjentów zużyty sprzęt jednorazowy i utylizuje go na swój koszt.

2) Świadczeniodawca realizujący przedmiotowe świadczenie zapewni:

2.1) Zgodny z wymaganiami personel medyczny, który zapewni prawidłową pod względem medycznym realizację świadczenia "leczenie w warunkach domowych" zgodnie z opisem programu.

2.2) Niezbędne środki logistyczne dla realizacji przedmiotowego świadczenia, gwarantujące koordynację i terminową realizację. W każdym przypadku przechowywanie i dystrybucja koncentratów czynników krzepnięcia musi odbywać się wyłącznie z poszanowaniem Ustawy Prawo Farmaceutyczne.

2.3) Zastosowane przez świadczeniodawcę środki techniczne umożliwią:

2.3)1. pełną identyfikację (w ciągu 24 godzin) zastosowanych u poszczególnych pacjentów koncentratów czynników krzepnięcia (identyfikacja: nazwy handlowej, nazwy międzynarodowej, kodu EAN, dawki, serii i rodzaju dostarczonych i zużytych koncentratów czynników krzepnięcia),

2.3)2. bieżące przekazywanie do rejestru chorych na hemofilie wymaganych danych,

2.3)3. optymalizację utylizacji zastosowanych koncentratów krzepnięcia, poprzez odpowiedni dobór wielkości dostarczanych opakowań,

2.3)4. oraz minimalizację częstotliwości dokonywania zmian rodzajów koncentratów czynnika krzepnięcia zastosowanego u pojedynczego pacjenta.

2.4) Świadczeniodawca będzie dysponował lub zapewni:

- Niezbędną przestrzenią magazynową dla przechowywania wydawanych koncentratów czynników krzepnięcia, która zapewni warunki i temperaturę przechowywania zgodną z wymaganiami Charakterystyki Produktu Leczniczego.

- Niezbędnymi środkami dla zapewnienia transportu wydawanych koncentratów czynników krzepnięcia, w warunkach i temperaturze zgodnej z wymaganiami Charakterystyki Produktu Leczniczego.

- Świadczeniodawcy realizujący przedmiotowe świadczenie zagwarantują jego realizację zgodnie z zasadami Dobrej Praktyki Dystrybucyjnej.

- Na okres uruchamiania realizacji przedmiotowego świadczenia oraz na wypadek czasowej niemożności jego realizacji w domach pacjentów, alternatywny sposób realizacji przedmiotowego świadczenia za pośrednictwem aptek szpitalnych regionalnych i lokalnych centrów leczenia hemofilii. Odbiór czynników krzepnięcia i innych niezbędnych materiałów będzie dokonywany samodzielnie przez chorych lub ich opiekunów z w/w centrów (przy użyciu technicznych urządzeń dostarczonych przez świadczeniodawcę, które zapewnią warunki i temperaturę przechowywania koncentratów czynników krzepnięcia zgodną z wymaganiami Charakterystyki Produktu Leczniczego oraz przy użyciu personelu medycznego świadczeniodawcy) lub za pośrednictwem innego świadczeniodawcy, który został wybrany w ramach przedmiotowego postępowania.

- Regularną, realizację przedmiotowego świadczenia w domu pacjenta co 3 miesiące, w uzgodnionym z opiekunem pacjenta czasie.

- Możliwość realizacji w porozumieniu z lokalnym centrum leczenia hemofilii w ciągu 48 godzin od zlecenia, przedmiotowego świadczenia "na żądanie", w przypadku większego niż przewidziane przez lekarza zużycia miesięcznego (np. częstsze krwawienia). W powyższym przypadku świadczenie to może być zrealizowane, po powiadomieniu lokalnego centrum leczenia hemofilii przez opiekuna pacjenta.

2.5) W przypadku złożenia pisemnej prośby przez opiekuna pacjenta za pośrednictwem apteki szpitalnej lokalnego centrum leczenia hemofilii (z miesięcznym wyprzedzeniem, w innym przypadku będzie wymagana zgoda świadczeniodawcy oraz lokalnego centrum leczenia hemofilii), świadczeniodawca oraz lokalne centrum leczenia hemofilii umożliwią wyjątkowo realizację przedmiotowego świadczenia w lokalnym centrum leczenia hemofilii w uzgodnionym z opiekunem chorego czasie. Odbiór czynników krzepnięcia i innych niezbędnych materiałów będzie dokonywany samodzielnie przez chorych lub ich opiekunów z w/w centrów (przy użyciu technicznych urządzeń dostarczonych przez świadczeniodawcę, które zapewnią warunki i temperaturę przechowywania koncentratów czynników krzepnięcia zgodną z wymaganiami Charakterystyki Produktu Leczniczego oraz przy użyciu personelu medycznego świadczeniodawcy).

2.6) W ramach realizacji przedmiotowego świadczenia zostanie zabezpieczona możliwość transportu i przechowywania (przy użyciu technicznych urządzeń dostarczonych przez świadczeniodawcę, które zapewnią warunki i temperaturę przechowywania koncentratów czynników krzepnięcia zgodną z wymaganiami Charakterystyki Produktu Leczniczego) koncentratów czynników krzepnięcia pochodzących z puli Narodowego Programu Leczenia Hemofilii Na Lata 2005 - 2011, do aptek szpitalnych lokalnych i regionalnych centrów leczenia hemofilii, na wypadek konieczności leczenia szpitalnego chorych zakwalifikowanych do programu.

2.7) Wielkość przedmiotowej rezerwy określi Zespół Koordynujący w porozumieniu z dyrektorami poszczególnych centrów leczenia.

2.8) Regionalne i lokalne centra leczenia hemofilii nie muszą dysponować przestrzenią magazynową dla przechowywania wszystkich dostarczanych do pacjentów opakowań koncentratów czynników krzepnięcia, za wyjątkiem niezbędnej przestrzeni (w warunkach i temperaturze zgodnej z wymaganiami Charakterystyki Produktu Leczniczego) dla zabezpieczenia możliwości przechowywania rezerwy koncentratów czynników krzepnięcia na wypadek konieczności leczenia szpitalnego chorych zakwalifikowanych do programu oraz dla przechowywania koncentratów czynników krzepnięcia dla realizacji przedmiotowego świadczenia w lokalnym lub regionalnym centrum leczenia hemofilii (przy użyciu technicznych urządzeń dostarczonych przez świadczeniodawcę, które zapewnią warunki i temperaturę przechowywania koncentratów czynników krzepnięcia zgodną z wymaganiami Charakterystyki Produktu Leczniczego)

2.9) Dostarczane w ramach przedmiotowego świadczenia koncentraty czynników krzepnięcia zostaną podzielone na partie równe 3 miesięcznemu (kwartalnemu) zapotrzebowaniu.

2.10) Procedura związana z dostarczaniem koncentratów czynników krzepnięcia chorym w ranach realizacji świadczenia "leczenie w warunkach domowych", będzie się odbywała za pośrednictwem aptek szpitalnych lokalnych i regionalnych centrów leczenia hemofilii.

2.11) Świadczeniodawca, który zrealizował przedmiotowe świadczenie w danym kwartale, przedstawi w sekretariacie Regionalnego Centrum Leczenia Hemofilii posiadającego status Jednostki Koordynującej faktury oraz dokumenty potwierdzające jego realizacje razem z fakturami za przekazane pacjentom w ramach świadczenia koncentraty czynników krzepnięcia, które przekazane zostaną do rozliczenia realizacji przedmiotowego świadczenia z Narodowym Funduszem Zdrowia. Ze środków przekazanych bez zbędnej zwłoki przez Narodowy Fundusz Zdrowia, Regionalne Centrum Leczenia Hemofilii posiadające status Jednostki Koordynującej opłaci zobowiązania wobec świadczeniodawcy i podmiotów odpowiedzialnych (w rozumieniu Ustawy Prawo Farmaceutyczne) wynikające z realizacji przedmiotowego świadczenia.

2.12) W związku ze złożonością procesu realizacji przedmiotowego świadczenia, która wymaga znacznej precyzji przy jej opracowywaniu, wprowadzaniu i kontroli oraz w związku z faktem, że powyższe zapisy programu wymagają czasu dla ich pełnej implementacji przez świadczeniodawców, uruchomienie realizacji przedmiotowego świadczenia będzie przebiegało w etapach.

2.13) W okresie implementacji programu (do 31 maja 2010 r.) realizacja przedmiotowego świadczenia będzie realizowana w lokalizacji lokalnych centrów leczenia z użyciem dostarczonych przez świadczeniodawcę środków technicznych (które zapewnią warunki i temperaturę przechowywania koncentratów czynników krzepnięcia zgodną z wymaganiami Charakterystyki Produktu Leczniczego) oraz personelu. Odbiór czynników krzepnięcia i innych niezbędnych materiałów będzie dokonywany samodzielnie przez chorych lub ich opiekunów z w/w centrów w uzgodnionym z opiekunami chorych czasie.

2.14) W okresie od 1 czerwca 2010 r. do 31 sierpnia 2010 r. zostanie rozpoczęta realizacja przedmiotowego świadczenia w domach pacjentów dla ograniczonej grupy pacjentów zakwalifikowanej przez Zespół Koordynujący.

2.15) Począwszy od 1 września 2010 r. przedmiotowe świadczenie będzie realizowane wyłącznie w domach pacjentów (z zachowaną wyjątkowo możliwością realizacji przedmiotowego świadczenia w lokalizacji lokalnego centrum leczenia hemofilii zgodnie z powyższym opisem).

Opis sposobu przeprowadzenia postępowań o udzielenie zamówienia publicznego na wybór świadczeniodawców realizujących świadczenie "leczenie w warunkach domowych" oraz o udzielenie zamówienia publicznego na dostarczanie koncentratów czynników krzepnięcia w ramach świadczenia "leczenie w warunkach domowych"

1) Podmiotem zobowiązanym do zlecenia przeprowadzenia przedmiotowych postępowań będzie Regionalne Centrum Leczenia Hemofilii wyłonione w drodze konkursu ofert jako posiadające status Jednostki Koordynującej, przy którym powstanie Zespół Koordynujący. Będzie ono upoważnione przez pozostałe regionalne centra leczenia hemofilii do przeprowadzenia postępowań:

- o udzielenie zamówienia publicznego na wybór świadczeniodawców realizujących świadczenie "leczenie w warunkach domowych",

- o udzielenie zamówienia publicznego na dostarczanie koncentratów czynników krzepnięcia w ramach przedmiotowego świadczenia.

2) Regionalne Centrum Leczenia Hemofilii, posiadające status Jednostki Koordynującej zwróci się do Ministra Zdrowia o zlecenie Zakładowi Zamówień Publicznych przy Ministrze Zdrowia przeprowadzenia przedmiotowych postępowań.

3) Istotne warunki zamówienia zostaną określone przez Zakład Zamówień Publicznych przy Ministrze Zdrowia w oparciu o medyczne wytyczne określone przez Zespół Koordynujący, który to Zakład przeprowadzi przedmiotowe postępowania oraz zapewni niezbędną obsługę administracyjną i formalno-prawną.

4) Zabezpieczeniem finansowania przedmiotowego świadczenia będzie kontrakt z Narodowym Funduszem Zdrowia.

5) Przedmiotowe postępowanie będzie polegało na jednoczasowym wyłonieniu:

- świadczeniodawcy lub świadczeniodawców realizujących przedmiotowe świadczenie,

- podmiotu odpowiedzialnego (w rozumieniu Ustawy Prawo Farmaceutyczne) (lub podmiotów odpowiedzialnych (w rozumieniu Ustawy Prawo Farmaceutyczne)), któremu (lub którym) zostanie powierzone dostarczanie koncentratów czynników krzepnięcia w ramach świadczenia "leczenie w warunkach domowych", począwszy od dnia 1 stycznia 2010 r.

6) Kryteriami wyboru w ramach przedmiotowych postępowań będą:

- spełnienie kryteriów istotnych warunków zamówienia,

- spełnienie kryteriów opisu programu,

- koszt realizacji świadczenia i koszt koncentratów krzepnięcia dostarczanych w ramach przedmiotowego świadczenia.

- złożenie pisemnej deklaracji przez podmioty odpowiedzialne (w rozumieniu Ustawy Prawo Farmaceutyczne) o uwzględnieniu w ofercie zasady odpowiedzialności finansowanej. Przedmiotowa deklaracja powinna również zawierać informacje o koszcie realizacji przedmiotowej odpowiedzialności w ramach złożonej oferty.

7) - złożenie pisemnej deklaracji przez podmiot odpowiedzialny (w rozumieniu Ustawy Prawo Farmaceutyczne), o złożeniu jednocześnie oferty przez współpracującego z nim świadczeniodawcę na realizację świadczenia "leczenie w warunkach domowych", za pośrednictwem którego dostarczane przez podmiot odpowiedzialny (w rozumieniu Ustawy Prawo Farmaceutyczne) koncentraty czynników krzepnięcia będą dystrybuowane do pacjentów zakwalifikowanych do programu. Złożona oferta podmiotu odpowiedzialnego (w rozumieniu Ustawy Prawo Farmaceutyczne) na dostawę koncentratów czynników krzepnięcia będzie rozpatrywana tylko w przypadku spełnienia przedmiotowej deklaracji. W celu zabezpieczenia stałego poziomu kosztów realizacji przedmiotowego programu, zostaną zawarte umowy ramowe,

8) Przedmiotowe umowy ramowe będą zawierać zapisy gwarantujące, że:

a. Podmiot odpowiedzialny (w rozumieniu Ustawy Prawo Farmaceutyczne) zobowiąże się do utrzymania stabilnych dostaw zagwarantowanych dla dostaw w umowie ramowej koncentratów czynników krzepnięcia przez cały okres trwania umowy ramowej oraz do ich dostępności dla dostaw przez okres co najmniej 3 lat od momentu jej zakończenia.

b. W przypadku gdy wystąpi brak możliwości wywiązania się przez podmiot odpowiedzialny (w rozumieniu Ustawy Prawo Farmaceutyczne) z zapisów umowy ramowej z powodu zaprzestania produkcji zagwarantowanych dla dostaw w umowie ramowej koncentratów czynników krzepnięcia podmiot odpowiedzialny (w rozumieniu Ustawy Prawo Farmaceutyczne) wywiąże się z umowy dostarczając na warunkach zapisanych w umowie aktualnie produkowane koncentraty czynników krzepnięcia, które zostaną uznane przez Agencje Oceny Technologii Medycznych za równoważne lub lepsze.

9) Do 31 grudnia 2009 r. Regionalne Centrum Leczenia Hemofilii, posiadające status Jednostki Koordynującej, po zakończeniu przedmiotowych postępowań realizując zawarte umowy ramowe, podpiszą następujące umowy:

- z podmiotami odpowiedzialnym (w rozumieniu Ustawy Prawo Farmaceutyczne) na dostarczanie koncentratów czynników krzepnięcia w ramach świadczenia "leczenie w warunkach domowych", pokrywającymi zapotrzebowanie począwszy od dnia 1 stycznia 2010 r.

- ze świadczeniodawcami realizującymi świadczenie "leczenie w warunkach domowych", wyłonionymi w przedmiotowym postępowaniu, począwszy od dnia 1 stycznia 2010 r.

10) Warunkiem złożenia udzielenie zamówienia publicznego na dostarczanie koncentratów czynników krzepnięcia w ramach

Począwszy od 2010 r. przy Regionalnym Centrum Leczenia Hemofilii, które uzyska status Jednostki Koordynującej, powstanie (ze środków finansowych programu) nowy rejestr pacjentów razem z aplikacją komputerową do jego obsługi, który będzie gromadził i udostępniał upoważnionym osobom i podmiotom, w zakresie upoważnienia, w czasie rzeczywistym za pośrednictwem portalu internetowego następujące informacje:

Zakres gromadzonych danych:

* Wiek pacjentów.

* Aktualny adres pobytu niezbędny do realizacji dostaw leków substytucyjnych w leczeniu domowym.

* Rodzaj skazy krwotocznej i jej ciężkość (poziom czynników krzepnięcia na podstawie którego postawiono rozpoznanie).

* Prowadzenie rejestru krwawień dla danego pacjenta.

* Rejestracje działań niepożądanych:

1.1. Wystąpienie inhibitora, jego poziom i datę wykrycia.

1.2. Wystąpienie zakażeń będących następstwem stosowania koncentratów. czynników krzepnięcia (leków substytucyjnych): WZW, HIV.

1.3. Wystąpienie reakcji alergicznych.

* Rodzaj, nazwę handlową, nazwę międzynarodową, kodu EAN, serię, wielkość opakowania i dawkę dostarczanych i przyjmowanych leków substytucyjnych.

* Miejsce, datę, godzinę zamówienia oraz datę i godzinę dostawy poszczególnych opakowań leków substytucyjnych.

* Miejsce, datę oraz rodzaj innych świadczeń udzielanych dla poszczególnych pacjentów.

* Dane na temat prowadzonych w Polsce badań klinicznych leków substytucyjnych stosowanych w hemofilii z udziałem dzieci do 18 r. życia: dane sponsora badania lub jego prawnego przedstawiciela, adres i nazwę ośrodka, datę rozpoczęcia, nazwisko badacza, dane pacjentów biorących w nich udział.

* Koszt świadczeń, leków substytucyjnych dla każdego pacjenta.

* Rejestrację zgonów.

Rejestr ma umożliwiać:

* Określenie zachorowalności i ilości pacjentów w powiatach i województwach.

* Planowanie zapotrzebowania na poszczególne leki substytucyjne.

* Dostarczać danych umożliwiających oszacowanie przewidywanego czasu życia pacjentów chorych na poszczególne skazy krwotoczne.

* Umożliwiać dostęp do istotnych klinicznie i diagnostycznie danych populacji pacjentów.

* Monitorowanie sposobu leczenia pacjentów, analizę jego efektywności oraz efektywności kosztowej w poszczególnych centrach.

* Optymalizację kosztów leczenia.

* Usprawnianie procesów przetargowych.

* Planową modyfikację priorytetów programu.

Przeprowadzenie postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na wykonanie rejestru oraz aplikacji komputerowej do jego obsługi wraz ze stworzeniem specyfikacji istotnych warunków zamówienia zostanie zrealizowane przez Regionalne Centrum Leczenia Hemofilii posiadające status Jednostki Koordynującej, pod nadzorem merytorycznym Zespołu Koordynującego.

Bieżące administrowanie rejestrem zostanie zlecone przez Jednostkę Koordynującą podmiotowi, który rejestr wykona lub innemu w tym celu wybranemu podmiotowi.

Pełny nadzór merytoryczny nad rejestrem będzie sprawowany przez Zespół Koordynujący we współpracy z wszystkimi regionalnymi centrami leczenia hemofilii.

Opis zadań, których realizacja będzie wymagana przez świadczeniodawców udzielających świadczenia w ramach programu terapeutycznego.

1) Zakres zadań i świadczeń realizowanych przez regionalne centra leczenia hemofilii obejmuje:

- Przejmują zadania dotychczasowych ośrodków referencyjnych.

- Poprzez wyrażenie formalnej zgody na przeprowadzenie postępowań oraz poprzez udział w Zespole Koordynującym, wsparcie merytoryczne postępowań o udzielenie zamówienia publicznego na wybór świadczeniodawców realizujących świadczenie "leczenie w warunkach domowych" oraz o udzielenie zamówienia publicznego na dostarczanie koncentratów czynników krzepnięcia w ramach świadczenia "leczenie w warunkach domowych".

- Monitorowanie pod względem medycznym realizacji świadczenia "leczenie w warunkach domowych", w oparciu o dane pozyskiwane z rejestru pacjentów.

- Monitorowanie realizacji celów programu i pracy lokalnych centrów leczenia skaz krwotocznych na podległym terenie", w oparciu o dane pozyskiwane z rejestru pacjentów oraz w oparciu o informacje pozyskane z lokalnych centrów leczenia hemofilii i od opiekunów chorych.

- Bieżące przekazywanie do rejestru wyników badań chorych wykonanych na podstawie indywidualnych decyzji Zespołu Koordynującego.

- Wstępna kwalifikacja chorych do realizacji procesu immunotolerancji ITI poprzez dokonanie odpowiedniego wpisu wymaganych danych pacjenta we wniosku o zakwalifikowanie w aplikacji komputerowej obsługującej rejestr chorych na hemofilię, w oparciu o dane pozyskiwane z rejestru pacjentów oraz w oparciu o informacje pozyskane z lokalnych centrów leczenia hemofilii, od opiekunów chorych i w oparciu o wyniki badań chorych.

- Przeprowadzanie procesu immunotolerancji ITI.

- Wstępna kwalifikacja pacjentów do udziału w modułach pierwotnej i wtórnej profilaktyki krwawień w ramach programu poprzez dokonanie odpowiedniego wpisu wymaganych danych pacjenta we wniosku o zakwalifikowanie w aplikacji komputerowej obsługującej rejestr chorych na hemofilię, w oparciu o dane pozyskiwane z rejestru pacjentów oraz w oparciu o informacje pozyskane z lokalnych centrów leczenia hemofilii, od opiekunów chorych i w oparciu o wyniki badań chorych.

- Wstępna kwalifikacja pacjentów do podawania czynników omijających poprzez dokonanie odpowiedniego wpisu wymaganych danych pacjenta we wniosku o zakwalifikowanie w aplikacji komputerowej obsługującej rejestr chorych na hemofilię, w oparciu o dane pozyskiwane z rejestru pacjentów oraz w oparciu o informacje pozyskane z lokalnych centrów leczenia hemofilii, opiekunów chorych i w oparciu o wyniki badań chorych.

- Monitorowanie działań niepożądanych leków substytucyjnych na podległym terenie.

- 24 godzinna dostępność do diagnostyki dotyczącej badań przesiewowych oraz oznaczeń aktywności czynnika VIII i IX oraz leczenia wszystkich skaz krwotocznych.

- 24 godzinny dyżur konsultacyjny dla lokalnych centrów leczenia skaz krwotocznych.

- Tworzenie edukacyjnych programów dla lekarzy.

- 24 godzinny dostęp do bazy diagnostycznej.

- Zapewnienie konsultacji medycznych w zakresie zabezpieczenia osłony hemostatycznej dla pacjentów z hemofilią, którzy zostaną poddani zabiegom chirurgicznym, stomatologicznym i fizjoterapii.

- Dostęp do opieki psychologicznej.

2) Zakres zadań i świadczeń realizowanych przez lokalne centra leczenia hemofilii obejmuje:

- Wstępna kwalifikacja pacjentów do udziału w modułach pierwotnej i wtórnej profilaktyki krwawień w ramach programu poprzez dokonanie odpowiedniego wpisu wymaganych danych pacjenta we wniosku o zakwalifikowanie w aplikacji komputerowej obsługującej rejestr chorych na hemofilię, w oparciu o dane pozyskiwane z rejestru pacjentów oraz w oparciu o informacje pozyskane od opiekunów chorych i w oparciu o wyniki badań chorych.

- 24 godzinna dostępność do diagnostyki i leczenia hemofilii.

- 24 godzinny dyżur konsultacyjny dla lokalnych świadczeniodawców.

- Zapewnienie konsultacji medycznej w zakresie zabezpieczenia osłony hemostatycznej dla pacjentów z hemofilią, którzy zostaną poddani zabiegom chirurgicznym, stomatologicznym i fizjoterapii.

- Realizacja monitorowania leczenia pacjenta zgodnie z opisem programu.

- Bieżące przekazywanie do rejestru pacjentów wyników badań chorych.

- Nawiązanie współpracy z lekarzami pierwszego kontaktu chorych i pielęgniarkami szkolnymi w szkołach do których uczęszczają.

- Przeprowadzanie szkoleń dla pacjentów oraz ich rodzin przy okazji ich wizyt w centrum.

- Dostęp do opieki psychologicznej.

4. Opis działania leku:

Koncentraty czynników krzepnięcia VIII i IX - leczenie ma charakter substytucyjny.

5. Schemat dawkowania leków

w programie

1. Pierwotna profilaktyka krwawień:

1.1 czynnik VIII:

dzieci do ukończenia 2 r. życia - 25 - 40 jednostek/ kg m.c. 2 razy w tygodniu,

dzieci powyżej 2 r. życia. - 25-40 j/kg m.c. 2 - 3 razy tygodniowo z zastrzeżeniem że podawanie 2 razy tygodniowo dotyczy dzieci dotychczas leczonych 2 razy tygodniowo z dobrym efektem;

1.2 czynnik IX: 25 -50 jednostek/ kg m.c. 2 razy w tygodniu.

2. Wtórna profilaktyka krwawień:

2.1 czynnik VIII:

dzieci do ukończenia 2 r. życia - 25 - 40 jednostek/ kg m.c. 2 razy w tygodniu,

dzieci powyżej 2 r. życia. - 25 - 40 jednostek/ kg m.c. 3 razy w tygodniu;

2.2 czynnik IX: 25 -50 jednostek / kg m.c. 2 razy w tygodniu.

3. U dzieci, u których konieczne jest założenie centralnego dostępu żylnego, zapewnienie czynnika VIII lub IX do zabiegu, według schematu:

3.1 Pierwsza doba: 40 do 70 jednostek/ kg m.c. co 8 godzin

3.2 Druga do piątej doby: 30 do 50 jednostek/ kg m.c. co 12 godzin

3.3 Szósta doba jednorazowo: 30 do 50 jednostek/ kg m.c.

3.4 Dziesiąta doba (zdjęcie szwów) jednorazowo: 30 do 50 jednostek/ kg m.c.

Dawkowanie koncentratów czynnika krzepnięcia u pacjentów, u których stwierdzono utrzymywanie się inhibitora w mianie poniżej 5 B.U., oraz nieskuteczność leczenia w dotychczasowej dawce, może zostać ustalone indywidualnie przez Zespół Koordynujący

6. Badania diagnostyczne wykonywane w ramach programu

.W ramach kwalifikacji świadczeniobiorcy do udziału w programie, na podstawie decyzji lekarza lokalnego lub regionalnego centrum leczenia hemofilii, wykonuje się następujące badania:

1.1 Badania przesiewowe:

- Czas krwawienia (metodą Copley'a).

- Badanie aktywności płytek krwi na aparacie PFA-100.

- Czas częściowej tromboplastyny po aktywacji (aPTT).

- Czas protrombinowy (PT).

- Czas trombinowy (TT).

1.2 Wykonanie testu korekcji osoczem prawidłowym.

1.3 Ocena aktywności czynników krzepnięcia I, VIII i IX, von Willebranda (vWFRCo), XI, XII.

1.4 Antygen czynnika von Willebranda (vWFAg).

1.5 Ocena miana inhibitora czynnika VIII i IX (test Bethesda w modyfikacji Nijmegen).

1.6 Wykonanie badan wirusologicznych (w tym HCV PCR, HBV PCR).

1.7 Morfologia krwi.

1.8 W związku z realizacją modułów programu - inne niż wymienione badania będą wykonane na podstawie indywidualnych decyzji Zespołu Koordynującego, regionalne centra leczenia hemofilii będą zobligowane do zapewnienia do nich dostępu.

2. Monitorowanie leczenia

2.1 Ocena skuteczności leczenia:

W zależności od oceny klinicznej należy wykonać:

- RTG stawów - nie częściej niż raz w roku.

- USG stawów - nie rzadziej niż raz w roku.

- NMR w razie trudności diagnostycznych w ocenie stawów.

2.2 W ramach monitorowania leczenia obowiązkowe jest prowadzenie rejestru krwawień dla danego pacjenta oraz rejestracja danych wymaganych w programie do prowadzenia rejestru dla każdego pacjenta.

2.3 Na podstawie decyzji lekarza lokalnego lub regionalnego centrum leczenia hemofilii możliwe jest w ramach monitorowania leczenia wykonanie następujących badań:

Badania przesiewowe średnio co 3 miesiące:

- czas częściowej tromboplastyny po aktywacji (aPTT),

- czas protrombinowy (PT)

- Ocena aktywności czynników krzepnięcia VIII i IX - 2 razy w roku oraz w zależności od sytuacji klinicznej powyższe badanie należy wykonać w razie braku skuteczności czynnika w dotychczasowej dawce oraz w innych uzasadnionych sytuacjach (np. przed zabiegami i procedurami inwazyjnymi lub po zmianie produktu leczniczego koncentratu czynnika krzepnięcia na inny).

Oznaczanie inhibitora:

- do 150 przetoczeń, co 3 miesiące, lub po każdych 10 przetoczeniach,

- powyżej 150 przetoczeń co 6 do 12 miesięcy.

- w momencie zmiany produktu leczniczego koncentratu czynnika krzepnięcia na inny.

- w przypadku stwierdzenia braku skuteczności czynnika w dotychczasowej dawce - nie rzadziej niż w momencie stwierdzenia braku skuteczności czynnika w dotychczasowej dawce, potem po 30 dniach.

W przypadku nie wykrycia inhibitora kolejne jego oznaczenia powinny być wykonywane zgodnie z powyższym opisem.

W przypadku wykrycia inhibitora, kolejne jego oznaczenia powinny być wykonywane co 3 miesiące (możliwa jest zmiana częstotliwości oznaczania inhibitora na podstawie decyzji lekarza regionalnego centrum leczenia hemofilii).

- Aminotransferaza alaninowa (AlAT) co najmniej raz w roku.

- Aminotransferaza asparaginianowa (AspAT) co najmniej raz w roku.

- Obecność przeciwciał anty-HBs.

- Obecność antygenu HBS (w przypadku braku miana zabezpieczającego przeciwciał anty-HBS), u dodatnich przeciwciała anty-HBc i anty HBe, DNA HBV.

- Przeciwciała anty-HCV (raz w roku), u dodatnich RNA HCV.

Przeciwciała anty-HIV (w uzasadnionych przypadkach), u dodatnich RNA HIV.

- USG naczyń w okolicy dojścia żylnego nie rzadziej niż raz w roku.

- Badanie ogólne moczu.

Monitorowanie programu:

Na monitorowanie programu składa się:

a) monitorowanie leczenia

W celu przeprowadzenia kwalifikacji pacjenta do udziału w programie i monitorowania leczenia świadczeniodawca jest zobowiązany wykonać w wyznaczonych terminach badania, których lista i harmonogram wykonania zawiera załącznik nr 1 do programu.

Dane dotyczące monitorowania leczenia należy gromadzić w dokumentacji pacjenta i każdorazowo przedstawiać na żądanie kontrolerom NFZ.

b) przekazywanie do NFZ zakresu informacji sprawozdawczo-rozliczeniowych ujętych w załączniku nr 4 do umowy.

c) Wymagania wobec świadczeniodawców udzielających świadczeń w ramach programu terapeutycznego, ujęto w załączniku nr 3 do Zarządzenia.

______

¹ Przyjęto, że odpowiedzialność za finansowanie pełnych kosztów leczenia nowo powstałego inhibitora (krążący antykoagulant) ponosi podmiot odpowiedzialny (w rozumieniu Ustawy Prawo Farmaceutyczne), którego koncentrat czynnika krzepnięcia został zastosowany jako ostatni przed wykryciem inhibitora. Natomiast odpowiedzialność za finansowanie pełnych kosztów leczenia zakażeń (WZW, vCJD, HIV) spowodowanych zastosowaniem koncentratów czynników krzepnięcia poniesie podmiot odpowiedzialny (w rozumieniu Ustawy Prawo Farmaceutyczne), w przypadku, gdy zostanie udowodnione, że jego koncentrat czynnika krzepnięcia był źródłem zakaźnego patogenu, który spowodował zakażenie. Wymóg zachowania przedmiotowej zasady odpowiedzialności zostanie zapisany w specyfikacji przetargowej i zostanie zagwarantowany w umowie z podmiotami odpowiedzialnymi (w rozumieniu Ustawy Prawo Farmaceutyczne).

ZAŁĄCZNIK  Nr 31

Opis świadczenia

KWALIFIKACJA DO PROGRAMÓW LECZENIA HORMONEM WZROSTU

1.	Charakterystyka świadczenia
1.1	nazwa świadczenia	Kwalifikacja do programów leczenia hormonem wzrostu
1.2	określenie i kody powiązanych ze świadczeniem schorzeń (wg ICD 10)	E 23 somatotropinowa niewydolność przysadki Q 96 zespół Turnera (ZT) N 18 przewlekła niewydolność nerek (PNN) Q 87.1 Zespół Prader-Willi (PWS) E 34.3 Karłowatość, gdzie indziej niesklasyfikowana (ciężki pierwotny niedobór insulinopodobnego czynnika wzrostu)
1.3	świadczenia skojarzone	nie dotyczy
1.4	częstość występowania jednostki chorobowej lub procedury medycznej	częstość zależna od jednostki chorobowej objętej terapią hormonem wzrostu: - wrodzona postać somatotropinowej niedoczynności przysadki (SNP) występuje z częstością 1/6 000 - 1/10 000 urodzeń;
		- ZT występuje z częstością 1 na 2 000 - 2 500 żywo urodzonych dzieci płci żeńskiej. Dlatego szacuje się, że każdego roku rodzi się w Polsce ponad 100 dziewczynek z zespołem Turnera, a liczebność tej grupy w kraju szacuje się na ok. 10 000 osób;
		- według EDTA niewydolność nerek i niskorosłość w jej przebiegu częściej występuje u chłopców niż u dziewczynek. Jest to spowodowane większą częstością występowania wrodzonych nefropatii u chłopców niż u dziewczynek. Wśród chorób nerek doprowadzających do niskorosłości mocznicowej wymienia się wrodzone wady nerek i choroby metaboliczne (oksaloza, cystynoza), które mogą doprowadzić do niewydolności nerek od wczesnego dzieciństwa;
		- częstość PWS w różnych krajach szacowana jest na 1/ 10 000 - 1/ 25 000 urodzeń; uwzględniając liczbę dzieci w Polsce i rzadkość schorzenia docelowo liczba leczonych pacjentów nie powinna przekroczyć 100-150 pacjentów;
		- skrajna niskorosłość w następstwie ciężkiego pierwotnego niedoboru IGF-1 występuje bardzo rzadko, gdyż spowodowana jest mutacjami receptora hormonu wzrostu (GH), zaburzeniami pozareceptorowej drogi przekazywania "sygnału" działania hormonu wzrostu, jak również mutacjami genu IGF-1 lub promotora tego genu. W porównaniu do pierwotnego niedoboru IGF-1 zdecydowanie częściej występuje wtórny niedobór IGF-1 w następstwie niedożywienia, zaburzeń trawienia i wchłaniania jelitowego, chorób wątroby, niedoczynności tarczycy, przewlekłego leczenia dużymi dawkami glikokortykoidów itp. Z uwagi na rzadkość występowania choroby liczebność grupy leczonej w pierwszym roku od wprowadzenia programu wynosić powinna ok. 10-15 pacjentów, a w drugim roku od wprowadzenia programu ok. 15-25 pacjentów
1.5	kryteria kwalifikacji chorych wymagających udzielenia świadczenia	- określone odpowiednio w opisach programów terapeutycznych leczenia niskorosłych dzieci z SNP, ZT i PNN, PWS oraz ciężkim pierwotnym niedoborem insulinopodobnego czynnika wzrostu - 1
		Kwalifikacja odbywa się w oparciu o:
		A. wnioski o zakwalifikowanie do leczenia hormonem wzrostu oraz insulinopodobnym czynnikiem wzrostu - 1 dla pacjentów z:
		1) somatotropinową niewydolnością przysadki;
		2) zespołem Turnera;
		3) przewlekłą niewydolnością nerek;
		4) zespołem Prader-Willi;
		5) ciezkim pierwotnym niedoborem insulinopodobnego czynnika wzrostu 1
		B. przedstawione załączniki:
		1) zgodę rodziców lub opiekunów na leczenie hormonem wzrostu zobowiązującą do podawania hormonu zgodnie z zaleceniami lekarskimi oraz przyjeżdżania na badania kontrolne w wyznaczonych terminach;
		2) pomiary antropometryczne i inne badania oraz konsultacje zależne od rodzaju choroby objętej terapią hormonem wzrostu;
		C. analizę kart obserwacji pacjenta leczonego hormonem wzrostu z powodu:
		1) niedoboru wzrostu w przebiegu SNP;
		2) niedoboru wzrostu w przebiegu ZT;
		3) niedoboru wzrostu w przebiegu PNN;
		4) zespołu Prader - Willi;
		5) ciężkiego pierwotnego niedoboru insulinopodobnego czynnika wzrostu-1
		oraz kart wyników badań laboratoryjnych wymaganych w trakcie leczenia GH, zgodnie z opisami odpowiednich programów terapeutycznych
1.6	specyfikacja zasadniczych procedur medycznych wykonywanych w trakcie udzielania świadczenia (wg ICD 9 CM)	89.00 - badanie i porada lekarska, konsultacja
1.7	zalecenia dotyczące dalszego postępowania (zalecane lub konieczne kolejne świadczenia)	w przypadku pozytywnej kwalifikacji włączenie do odpowiedniego programu terapeutycznego
1.8	oczekiwane wyniki postępowania (efekt działania - kryteria wyjścia)	weryfikacja kwalifikacji do leczenia hormonem wzrostu i monitorowanie programu; dziecko z SNP lub WNP nieleczone hormonem wzrostu będzie nieuchronnie pogłębiało niedobór wzrostu, a trudności w adaptacji do środowiska będą narastały. Sprawność ruchowa takiego dziecka będzie zachowana, ale zdolność do podejmowania wysiłku fizycznego i siła mięśniowa będą się relatywnie zmniejszać. Dziecko takie często będzie nieakceptowane przez środowisko, a brak właściwej stymulacji środowiska doprowadzi do gorszego rozwoju, zmniejszenia aktywności życiowej i intelektualnej. Dlatego też u takich osób w wieku dojrzałym nastąpi stopniowa i nieodwracalna degradacja socjalna
1.9	ryzyka powikłań postępowania medycznego i częstość ich występowania	zwiększone ryzyko nagłego zgonu dzieci z zespołem Pradera i Willego leczonych GH (w trakcie podawania GH wskazane jest monitorowanie stężenia IGF - 1 co 12 miesięcy)
2.	Warunki wykonania
2.1	specyfikacja i liczba badań diagnostycznych, niezbędnych dla wykonania świadczenia	została określona w opisach programów leczenia hormonem wzrostu (leczenie niskorosłych dzieci z somatropinową niedoczynnością przysadki (snp) hormonem wzrostu, leczenia niskorosłych dzieci z przewlekłą niewydolnością nerek (pnn) hormonem wzrostu, leczenia niskorosłych dzieci z Zespołem Turnera (zt) hormonem wzrostu, leczenia dzieci z zespołem Prader-Willi rekombinowanym ludzkim hormonem wzrostu) oraz programie leczenia ciężkiego pierwotnego niedoboru insulinopodobnego czynnika wzrostu - 1
2.2	zakres oczekiwanych informacji na podstawie wykonanych badań diagnostycznych	- w przypadku pacjentów z SNP, ZT, PNN i ciężkim pierwotnym niedoborem insulinopodobnego czynnika wzrostu - 1 uniknięcie trwałego kalectwa na skutek skrajnej niskorosłości (karłowatości) oraz uzyskanie przez pacjentów odpowiedniej mineralizacji kośćca przed wkroczeniem w wiek dojrzały; - w przypadku pacjentów z PWS - przedłużenie czasu przeżycia oraz poprawa jakości życia (zmniejszenie zagrożenia wystąpienia monstrualnej otyłości oraz jej powikłań)
2.3	średni czas udzielania świadczenia	zależy od wieku, w którym pacjent został wprowadzony do programu i rodzaju schorzenia (średnio 4 - 5 lat)
2.4	sprzęt i aparatura medyczna	- laboratorium diagnostyczne profilowe; - odpowiednio wyposażony zakład radiodiagnostyki; - możliwość przeprowadzenia specjalistycznych konsultacji i badań genetycznych; - program archiwizacji danych pacjenta w systemie komputerowym (PESEL, data, rodzaj badania)
2.5	warunki organizacyjne udzielania świadczeń	Ośrodek będący realizatorem konsultacji koordynatora musi zapewnić warunki do realizacji następujących zadań Zespołu Koordynacyjnego:
		- nadzorowanie zgłaszalności przez poszczególne ośrodki dzieci, u których istnieje prawdopodobieństwo występowania niskorosłości w następstwie SNP, ZT, PNN, PWS i ciężkiego pierwotnego niedoboru IGF-1 na "wczesnych" etapach rozwoju;
		- nadzorowanie procesu diagnostycznego prowadzonego przez poszczególne ośrodki tak, aby od chwili rozpoznania SNP, ZT, PNN, PWS i ciężkiego pierwotnego niedoboru IGF-1 do zastosowania leczenia hormonem wzrostu upłynął możliwie najkrótszy okres czasu;
		- zapewnienie niezakłóconego, ciągłego przepływu informacji pomiędzy ośrodkami prowadzącymi terapię i ośrodkiem koordynującym, o skuteczności prowadzonego leczenia i ewentualnych działaniach ubocznych;
		- bieżąca ocena istniejącego zapasu hormonu wzrostu, ze stałą kontrolą dynamiki jego zużycia, w celu ułatwienia planowania terminu następnego zakupu tego preparatu;
		- doświadczenie w prowadzeniu programów polityki zdrowotnej, szczególnie w zakresie terapii hormonem wzrostu;
		- prowadzenie bazy danych wszystkich pacjentów kwalifikowanych do leczenia hormonem wzrostu oraz archiwum niezbędnej dla potrzeb sprawozdawczości
2.6	kwalifikacje specjalistów wykonujących zawód w pracowni	- lekarze ze specjalizacją w zakresie pediatrii, endokrynologii, nefrologii wytypowani przez poszczególne ośrodki prowadzące leczenie hormonem wzrostu
2.7	umiejętności i doświadczenie zawodowe	j.w.
2.8	zakres dziedzin medycyny uprawnionych do wykonania świadczenia	pediatria
3.	Skuteczność medyczna i ekonomiczna
3.1	specyfikacja kosztów świadczenia	ok. 300 zł
3.2	potwierdzenie skuteczności procedury medycznej z podaniem stopnia ufności wyniku (korzyści uzyskane dzięki jej zastosowaniu - efektywność medyczna)	- w przypadku dzieci z SNP, ZT, PWS i ciężkiego pierwotnego niedoboru IGF-1 uniknięcie trwałego kalectwa w następstwie skrajnej niskorosłości; - w przypadku dzieci z PWS poprawa jakości życia i przedłużenie czasu przeżycia pacjentów z tym zespołem
4.	istniejące wytyczne postępowania medycznego	Ogólnopolski program leczenia niedoboru wzrostu u dzieci i młodzieży w następstwie somatotropinowej niedoczynności przysadki, zespołu Turnera i przewlekłej niewydolności nerek przez zastosowanie hormonu wzrostu; Walczak M., Romer T.E., Lewiński A., Roszkowska-Blaim M., - zawarte w programach terapii pacjentów z SNP, ZT, PNN i PWS (m. in. Romer T. E., Walczak M., Wiśniewski A. oraz pozostali członkowie Zespołu Koordynacyjnego ds. Stosowania Hormonu Wzrostu). Dziecko wolno rosnące i niskie. Standardy Medyczne 2001; 3, (7/8), 18-30, oraz Walczak M., Romer T.E., Korman E. oraz pozostali członkowie Zespołu Koordynacyjnego ds. Stosowania Hormonu Wzrostu. Zasady postępowania w przypadku niskorosłości uwarunkowanej somatotropinową niedoczynnością przysadki. Klin.Pediat. 2005;13,(2), 212-21.

ZAŁĄCZNIK  Nr 32

Opis świadczenia

KWALIFIKACJA I WERYFIKACJA LECZENIA BIOLOGICZNEGO PRZEZ ZESPÓŁ KOORDYNACYJNY DS. LECZENIA BIOLOGICZNEGO W PROGRAMIE LECZENIA RZS i MIZS

1.	Charakterystyka świadczenia
1.1	nazwa świadczenia	kwalifikacja i weryfikacja leczenia biologicznego przez Zespół Koordynacyjny ds. leczenia Biologicznego w programie leczenia rzs i mizs
1.2	określenie i kody powiązanych ze świadczeniem schorzeń (wg ICD 10)	M05 reumatoidalne zapalenie stawów (rzs) M06 seronegatywne reumatoidalne zapalenie stawów M08 młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów (mizs) M 45 zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa;
1.3	świadczenia skojarzone	nie dotyczy
1.4	częstość występowania jednostki chorobowej lub procedury medycznej	Rzs i mizs - częstość występowania (rzs) wynosi ok. 1-1,5%, w Polsce populacja chorych oceniana jest na ok. 450.000 osób - terapię biologiczną stosuje się u osób, które nie reagowały na klasyczne leczenie modyfikujące lub w przebiegu takiego leczenia wystąpiły powikłania uniemożliwiające jego kontynuację - przewidywana liczba chorych objętych leczeniem wynosi 3000. ZZSK - Częstość występowania choroby w populacji rasy kaukaskiej ocenia się na od 0,05% do 0,23 % u dorosłych; należałoby przyjąć szacunki odnoszące się do badań prowadzonych wśród chorych hospitalizowanych z powodu ZZSK, według których wynosi ona około 0,1%. Pozwala to przyjąć, iż w Polsce choruje około 38 000 osób. - przewidywana liczba chorych objętych leczeniem wynosi 1500.
1.5	kryteria kwalifikacji chorych wymagających udzielenia świadczenia	- Zespół Koordynacyjny dokonuje ostatecznej kwalifikacji chorych do uczestnictwa w terapeutycznym programie zdrowotnym "Leczenie reumatoidalnego zapalenia stawów i młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów o przebiegu agresywnym" oraz w terapeutycznym programie zdrowotnym "Leczenie inhibitorami TNF chorych z ciężką, aktywną postacią zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa". Kwalifikacja jest dokonywana w oparciu o opis przedmiotowych programów, a w przypadkach wybiegających poza opis, w oparciu o udokumentowaną badaniami klinicznymi wysokiej jakości, aktualną wiedzę medyczną. Poza przypadkami wymienionymi w części opisu programu: "Kryteria i warunki zamiany terapii inicjującej na inną", zakwalifikowanie pacjenta do leczenia biologicznego, równoznaczne jest z rozpoczęciem terapii z użyciem terapii inicjujących w przedmiotowych programach zdrowotnym, wskazanych w Komunikacie Ministra Zdrowia. - określone odpowiednio w opisie programu terapeutycznego leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów lekami biologicznymi Kwalifikacja oraz weryfikacja skuteczności leczenia w oparciu o wnioski przedłożone za pośrednictwem dedykowanej aplikacji komputerowej
1.6	Specyfikacja zasadniczych procedur medycznych wykonywanych w trakcie udzielania świadczenia (wg ICD 9 CM)	89.00 - badanie i porada lekarska, konsultacja specyfikacja zasadniczych procedur medycznych zawarta jest w opisach przedmiotowych programów.
1.7	zalecenia dotyczące dalszego postępowania (zalecane lub konieczne kolejne świadczenia)	w przypadku pozytywnej kwalifikacji włączenie do właściwego programu terapeutycznego
1.8	oczekiwane wyniki postępowania (efekt działania - kryteria wyjścia)	rzs podobnie jak mizs oraz zzsk są chorobami, które nieleczone nieuchronnie prowadzą do zniszczenia stawów, kalectwa, zmniejszenia aktywności życiowej, zawodowej i intelektualnej. Nieopanowany długo utrzymujący się proces zapalny może prowadzić również do niebezpiecznych dla życia zmian narządowych (amyloidoza, zapalenie naczyń, niewydolność nerek ...). Dlatego też u takich osób nastąpi stopniowa i nieodwracalna degradacja socjalna.
1.9	ryzyka powikłań postępowania medycznego i częstość ich występowania	leki biologiczne są dostępne na rynku dopiero od kilku lat, dlatego nie są znane odległe skutki uboczne, jednak dotychczas zgromadzone dane pozwalają sądzić, że stosowanie ich powoduje mniej objawów ubocznych w porównaniu z lekami klasycznymi
2.	Warunki wykonania
2.1	specyfikacja i liczba badań diagnostycznych, niezbędnych dla wykonania świadczenia	została określona w opisach programów leczenia lekami biologicznymi
2.2	zakres oczekiwanych informacji na podstawie wykonanych badań diagnostycznych	- uniknięcie trwałego kalectwa na skutek nieodwracalnego zniszczenia stawów - w przypadku wystąpienia zmian narządowych- przedłużenie czasu przeżycia oraz poprawa jego jakości
2.3	średni czas udzielania świadczenia	- zgodnie z kryteriami opisanymi w programach leczenia biologicznego
2.4	sprzęt i aparatura medyczna	- program archiwizacji danych pacjenta w systemie komputerowym (centralny rejestr pacjentów leczonych na rzs lekami biologicznymi).
2.5	warunki organizacyjne udzielania świadczeń	Ośrodek będący realizatorem przedmiotowego świadczenia musi zapewnić warunki do realizacji następujących zadań Zespołu Koordynacyjnego: - nadzorowanie zgłaszalności przez poszczególne ośrodki chorych do leczenia, - nadzorowanie procesu diagnostycznego prowadzonego przez poszczególne ośrodki tak, aby od chwili kwalifikacji do zastosowania leczenia upłynął możliwie najkrótszy okres czasu, - zapewnienie niezakłóconego, ciągłego przepływu informacji pomiędzy ośrodkami prowadzącymi terapię i ośrodkiem koordynującym, o skuteczności prowadzonego leczenia i ewentualnych działaniach ubocznych; - nadzorowanie organizacji przyjmowania leku, zapewniającego dystrybucję leku zgodną zarówno z potrzebami ośrodków leczących, jak i decyzjami Zespołu Koordynacyjnego (szczelność systemu); - doświadczenie w prowadzeniu programów polityki zdrowotnej, - prowadzenie bazy danych wszystkich pacjentów kwalifikowanych do leczenia lekami biologicznymi oraz archiwum niezbędnego dla potrzeb sprawozdawczości i analiz.
2.6	kwalifikacje specjalistów	- lekarze ze specjalizacją w zakresie reumatologii wytypowani przez poszczególne ośrodki prowadzące leczenie biologiczne w reumatologii
2.7	umiejętności i doświadczenie zawodowe	- lekarze ze specjalizacją w zakresie reumatologii wytypowani przez poszczególne ośrodki prowadzące leczenie biologiczne w reumatologii
2.8	zakres dziedzin medycyny uprawnionych do wykonania świadczenia	- reumatologia
3.	Skuteczność medyczna i ekonomiczna
3.1	specyfikacja kosztów świadczenia	6,25pkt
3.2	potwierdzenie skuteczności procedury medycznej z podaniem stopnia ufności wyniku (korzyści uzyskane dzięki jej zastosowaniu - efektywność medyczna)	- zapobieganie, lub przynajmniej opóźnienie wystąpienia kalectwa - w przypadku wystąpienia zmian narządowych poprawa jakości życia i przedłużenie czasu przeżycia
4.	Istniejące wytyczne postępowania medycznego	- wytyczne programu NFZ leczenia biologicznego w reumatologii - zalecenia NICE i EULAR

ZAŁĄCZNIK  Nr 33

............................................

Pieczęć świadczeniodawcy

CZĘŚĆ A

KARTA Nr ...../2010 REJESTRACJI ŚWIADCZENIOBIORCY

DO UDZIAŁU W PROGRAMIE TERAPEUTYCZNYM (LEKOWYM)

......................................................................................................................................................

................................................................................................................................................... ¹

1. Oświadczenie świadczeniodawcy

Oświadczam, że pacjent ................................................................................ numer PESEL |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|2 spełnia kryteria włączenia do ww. programu zgodne z jego opisem. Terapię pacjenta ww. programie rozpoczęto/zostanie rozpoczęta od dnia .................. .

Pieczęć i podpis lekarza

kwalifikującego pacjenta do udziału w programie3

2. Oświadczenie pacjenta ⁴

Po zapoznaniu się z opisem Programu terapeutycznego (lekowego) ............................⁵, w szczególności z kryteriami włączenia do programu i wyłączenia, oraz ulotką informacyjną leku ............ dla pacjenta, wyrażam zgodę na udział w programie na zasadach określonych w jego opisie.

.....................................................................

miejscowość, data czytelny podpis pacjenta

1 Wpisać nazwę i kod programu zgodnie z Katalogiem programów terapeutycznych (lekowych) wprowadzonym zarządzeniem nr / Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia

2 Imię, nazwisko i nr PESEL wprowadza lekarz kwalifikujący do programu.

3 W kolumnie tej wymagane są dane lekarza kwalifikującego pacjenta do udziału w programie, oraz własnoręczny podpis, poświadczający, że pacjent spełnia kryteria kwalifikacji do programu terapeutycznego (lekowego), którego dotyczy karta, wprowadzonego zarządzeniem nr .../......

4 W przypadku, gdy stan pacjenta nie pozwala na wypełnienie przez niego Karty, kartę wypełnia członek rodziny, a w przypadku braku takiej możliwości lekarz dokonuje stosownej adnotacji na Karcie, dlaczego pacjent nie mógł jej wypełnić.

5 Tekst opisu programu, obowiązujący na dzień kwalifikacja pacjenta do programu, udostępnia pacjentowi personel ośrodka prowadzącego leczenie. Nazwę i kod programu wprowadza personel medyczny ośrodka realizującego program terapeutyczny.

CZĘŚĆ B i

KARTA Nr .../2010 REJESTRACJI ŚWIADCZENIOBIORCY

DO UDZIAŁU W TERAPEUTYCZNYM PROGRAMIE ZDROWOTNYM

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................ⁱⁱ

Oświadczenie o odbiorze leku

Oświadczam, że w poniższych dniach otrzymałam/otrzymałem produkt leczniczy: o nazwie, w postaci, w dawce, w ilości, na okres czasu zgodnie, z danymi w tabeli poniżejⁱⁱⁱ

Data (dd/mm/rrrr)	Produkt leczniczy (nazwa)	Postać	Dawka	Ilość	Na okres czasu (dni)	Data i czytelny podpis pacjenta lub osoby posiadającej upoważnienie	Pieczęć i podpis osoby wydającej lek

______

ⁱ Część B wypełnia pacjent każdorazowo wyłącznie w przypadku wydania leku do stosowania w warunkach domowych. Oświadczenie dołączone jest do indywidualnej dokumentacji medycznej pacjenta.

ⁱⁱ Wpisać nazwę i kod programu zgodnie z Wykaz terapeutycznych programów zdrowotnych wprowadzonym zarządzeniem Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia.

ⁱⁱⁱ Informacje o produkcie leczniczym wprowadza personel medyczny ośrodka prowadzącego leczenie.

ZAŁĄCZNIK  Nr 34

WZÓR

Wniosek o uzgodnienie ceny substancji czynnej będącej w katalogu substancji czynnych stosowanych w terapeutycznych programach zdrowotnych

Nr wniosku ................/........rok Data ..../.../20.... r.

Do Dyrektora ................. Oddziału Wojewódzkiego NFZ

Dane świadczeniodawcy składającego wniosek:

Nazwa:
Numer umowy z Funduszem o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej - terapeutyczne programy zdrowotne:
Dane Leku:
Kod substancji czynnej umieszczonej w katalogu substancji czynnych stosowanych w terapeutycznych programach zdrowotnych:

Nazwa międzynarodowa leku	Nazwa handlowa leku	Dawka leku w postaci	Postać leku	Jednostka leku	Cena netto za jednostkę	Cena brutto za jednostkę	Ilość całkowita - podana w jednostkach	Wartość całkowita w zł.

Dane faktury zakupowej:

Dane sprzedawcy: ........................................... ........................................................

Data wystawienia: .../.../20... r. nr faktury: ................ pieczęć i podpis osoby

upoważnionej do reprezentowania

świadczeniodawcy

__________________________________________________________________________

Decyzja Dyrektora OW NFZ [] - zgoda ...........................................

[]- odmowa pieczęć i podpis Dyrektora OW lub

osoby upoważnionej

ZAŁĄCZNIK  Nr 35

Nazwa programu:

LECZENIE PRZEWLEKŁYCH ZAKAŻEŃ PŁUC U PACJENTÓW Z MUKOWISCYDOZĄ

ICD-10 E84 zwłóknienie torbielowate (cystic fibrosis)

Dziedzina medycyny: pulmonologia/pediatria

I. Cel programu:

1. Poprawa jakości życia;

2. Zmniejszenie nasilenia objawów ze strony układu oddechowego oraz poprawa tolerancji wysiłku;

3. Poprawa wskaźników czynnościowych (wzrost FEVI, FVC);

4. Zwolnienie rocznego tempa spadku FEVI;

5. Zmniejszenie częstości zaostrzeń oraz częstości hospitalizacji.

II. Opis problemu medycznego:

Mukowiscydoza jest najczęstszą uwarunkowaną genetycznie chorobą rasy białej o autosomalnym recesywnym sposobie dziedziczenia. W patogenezie choroby podstawową rolę odgrywają mutacje genu CFTR (ang. cystic fibrosis transmembrane conductance regulator) zlokalizowanego na długim ramieniu chromosomu siódmego. Produktem genu jest białko CFTR odpowiedzialne za prawidłowy przezbłonowy transport jonów. Mutacje i wynikające z nich zaburzenia transportu jonów są przyczyną zaburzeń zewnątrzwydzielniczej funkcji gruczołów, głównie w układzie pokarmowym i oddechowym. Podstawowy, wrodzony defekt dotyczy zaburzeń przewodzenia błonowego kanału chlorkowego. W układzie oddechowym w efekcie zaburzeń funkcji białka CFTR dochodzi do zmniejszenia warstwy zolowej płynu okołorzęskowego, zmiany jego właściwości fizykochemicznych, osłabienia ruchu rzęsek i upośledzenia mechanizmów oczyszczania śluzowo-rzęskowego. Zaburzenia jonowe prowadzą dodatkowo do produkcji nieprawidłowych glikoprotein i glikolipidów błony komórkowej, ułatwiających adhezję bakterii do komórek nabłonka. Zastój gęstej wydzieliny sprzyja przewlekłym zakażeniom bakteryjnym i tworzeniu biofilmu utrudniającego dostęp komórek fagocytujących i leków. Przewlekły proces zapalny stopniowo prowadzi do uszkodzenia ścian oskrzeli i powstania rozstrzeni, a wokół nich występuje proces włóknienia. Ostatecznie prowadzi to do wystąpienia przewlekłej niewydolności oddechowej. Zmiany w układzie oddechowym i ich dynamika decydują o długości i jakości życia chorych na mukowiscydozę.

Mukowiscydoza jest chorobą ogólnoustrojową o różnorodnej ekspresji klinicznej. W klasycznej (pełnoobjawowej) postaci manifestuje się przewlekłą chorobą oskrzelowo-płucną, zewnątrzwydzielniczą niewydolnością trzustki, niepłodnością mężczyzn oraz podwyższonym stężeniem chlorków w pocie.

O długości i jakości życia chorych na mukowiscydozę decydują przede wszystkim zmiany w układzie oddechowym i dynamika ich rozwoju

Leczenie chorych na mukowiscydozą musi być kompleksowe i wielospecjalistyczne. Ze względu na wielonarządową ekspresję choroby obejmuje ono:

- leczenie żywieniowe,

- terapię niewydolności wewnątrzwydzielniczej trzustki,

- profilaktykę i leczenie choroby oskrzelowo-płucnej,

- leczenie powikłań CF.

Epidemiologia:

Dziedziczenie autosomalne recesywne, nosiciele stanowią 2-5 % populacji. Częstość występowania szacowana na 1/ 2500 - 5000 urodzeń, co oznacza, że rocznie rodzi się 60-120 dzieci z mukowiscydozą. Średni czas życia chorego na mukowiscydozę wynosi w USA 25 lat, zaś w Polsce - ok. 18 lat (chociaż także są chorzy w Polsce w wieku powyżej 40 lat). Zakażenie pałeczką ropy błękitnej (Pseudomonas aeruginosa) dotyczy około 60% chorych, w tym ponad 80% chorych dorosłych. Spośród zakażonych pałeczką ropy błękitnej około 2% jest zakażonych pałeczką oporną na kolistyny. Dodatkowo, część pacjentów (w Polsce 10 - 15%) wykazuje cechy nietolerancji kolistyny, wywołującej u nich przewlekłe nasilenie duszności i zaostrzenie choroby podstawowej, związane z nasileniem zmian obturacyjnych niezależnym od infekcji.

III. Opis programu

Program polega na podawaniu wziewnie tobramycyny pacjentom w wieku powyżej 6 lat z mukowiscydozą leczonym z powodu przewlekłych zakażeń płuc wywołanych przez pałeczkę ropy błękitnej (Pseudomonas aeruginosa).

1. Substancja czynna finansowana w ramach programu: tobramycyna.

Opis działania leku

Tobramycyna jest antybiotykiem aminoglikozydowym wytwarzanym przez Streptomyces tenebrarius. Działa głównie przez zaburzanie syntezy białka prowadząc do zmian przepuszczalności błony komórkowej, postępującego zniszczenia otoczki komórki i wreszcie do śmierci komórki. Tobramycyna ma działanie bakteriobójcze w stężeniach równych lub nieznacznie przewyższających stężenia hamujące wzrost.

2. Kryteria włączenia do programu,

a) wiek od 6 lat

b) udokumentowane przewlekłe zakażenie płuc wywołanym przez Pseudomonas aeruginosa,

c) oporność na kolistynę lub udokumentowana nietolerancja kolistyny (nietolerancję kolistyny można wykazać poprzez spadek FEVI lub FVC po rozpoczęciu leczenia kolistyną podawaną wziewnie lub dodatni wynik testu degranulacji bazofila z kolistynyą).

3. Schemat podawania leku:

Dawka tobramycyny dla dorosłego i dzieci w wieku od 6 lat to zawartość jednego pojemnika (300 mg) dwa razy na dobę (rano i wieczorem) przez 28 dni. Odstęp pomiędzy kolejnymi dawkami powinien wynosić 12 godzin. Po 28 dniach leczenia tobramycyną preparat należy odstawić na okres następnych 28 dni. Należy przestrzegać 28-dniowych naprzemiennych cykli aktywnego leczenia z 28-dniową przerwą w leczeniu (28 dni leczenia na przemian z 28-dniowymi przerwami w podawaniu leku).

Określenie czasu leczenia w programie:

Leczenie należy kontynuować cyklicznie dopóki świadczeniobiorca odnosi korzyści z włączenia tobramycyny do schematu leczenia.

4. Monitorowanie programu

Na monitorowanie programu składa się:

a) monitorowanie leczenia.

W celu przeprowadzenia kwalifikacji pacjenta do udziału w programie i monitorowania leczenia świadczeniodawca jest zobowiązany wykonać w wyznaczonych terminach badania, których lista i harmonogram wykonania zawiera załącznik nr 1 do programu.

Dane dotyczące monitorowania leczenia należy gromadzić w dokumentacji pacjenta i każdorazowo przedstawiać na żądanie kontrolerom NFZ.

b) przekazywanie do NFZ zakresu informacji sprawozdawczo - rozliczeniowych ujętych w załączniku nr 4 do umowy

c) uzupełnianie danych zawartych w rejestrze dostępnym za pomocą aplikacji internetowej udostępnionej za przez oddziały wojewódzkie NFZ nie rzadziej niż co 3 miesiące, przy kwalifikacji oraz na zakończenie leczenia.

5. Kryteria wyłączenia z programu:

- nadwrażliwość na tobramycynę, inny aminoglikozyd czy substancję pomocniczą.,

- upośledzenie słuchu (z dużą ostrożnością należy rozważyć stosowanie leku u świadczeniobiorcy przyjmującego inne leki ototoksyczne),

- uszkodzenie nerek (stężenie kreatyniny w surowicy nie mniejsze niż 2mg/dl lub mocznika nie mniejsze niż 40mg/dl),

- krwioplucie nie mniejsze niż 60 cm³ na dobę w okresie 30 dni przed pierwszym podaniem tobramycyny,

- stwierdzenie ropnia płuca w RTG klatki piersiowej.

6. Wymagania wobec świadczeniodawców udzielających świadczeń w ramach programu terapeutycznego, ujęto w załączniku nr 3 do Zarządzenia.

Bibliografia: "Zasady rozpoznawania i leczenia mukowiscydozy" Stanowisko Polskiej Grupy Roboczej Mukowiscydozy, Karpacz - Warszawa, maj - październik 2002, Wydanie II, www.ptm.ump.edu.pl

Załącznik  Nr 1

Leczenie zakażeń płuc P. aeruginosa w przypadku nieskuteczności/nietolerancji kolistyny u pacjentów z mukowiscydozą

Kwalifikacja pacjenta do udziału w programie	Badania laboratoryjne	Badania inne	Uwagi
	1. stężenie kreatyniny 2. stężenie mocznika 3. test degranulacji bazofilów (opcjonalnie)	1. badanie mikrobiologiczne potwierdzające oporność P. aeruginosa na kolistynę oraz potwierdzające wrażliwość drobnoustroju na tobramycynę 2. RTG klatki piersiowej 3. badanie spirometryczne przed i po podaniu kolistyny (2 mln. j.) w celu potwierdzenia nietolerancji leku 4. audiometria

Monitorowanie leczenia / termin wykonania badań	Badania laboratoryjne	Badania inne	Uwagi
Badanie przeprowadzane po 2, 3, 5 i 6 cyklu leczenia		1. badanie mikrobiologiczne 2. badanie spirometryczne*	* badanie spirometryczne należy dodatkowo wykonać w 2 i 4 tygodniu terapii
Badanie przeprowadzanie w 48 tygodniu leczenia (po zakończeniu 6 cykli leczenia)	1. stężenie kreatyniny 2. stężenie mocznika	1. badanie mikrobiologiczne 2. badanie spirometryczne 3. badanie słuchu - audiometria

ZAŁĄCZNIK  Nr 36

Nazwa programu:

LECZENIE CHOROBY POMPEGO

ICD-10 E-74.0 Choroba spichrzeniowa glikogenu

Dziedzina medycyny: pediatria, choroby wewnętrzne

I. Cel programu:

1. Wydłużenie czasu przeżycia chorych;

2. Zahamowanie postępu choroby;

3. Poprawa stanu klinicznego;

4. Poprawa funkcji mięśnia sercowego;

5. Ograniczenie ilości i ciężkości powikłań choroby;

6. Poprawa funkcji motorycznych oraz siły mięśni szkieletowych.

II. Opis problemu medycznego:

Choroba Pompe (glikogenoza typu II) jest rzadką, genetycznie uwarunkowaną chorobą metaboliczną z grupy glikogenoz. Przyczyną klinicznych objawów choroby jest deficyt aktywności tego lizosomalnego enzymu α-1,4-glukozydazy (GAA). Przy mniejszej aktywności enzymu dochodzi do spichrzania glikogenu w lizosomach komórek, co prowadzi do zaburzenia funkcjonowania tkanek, w szczególności mięśni obwodowych i mięśnia sercowego.

Choroba Pompe dziedziczona jest autosomalnie recesywnie, gen GAA, kodujący białko lizosomalnej α-1,4-glukozydazy, zlokalizowano na chromosomie 17. Dotychczas zidentyfikowano ponad 150 mutacji w genie kodującym α-1,4-glukozydazę, warunkujących wystąpienie szerokiego spektrum objawów klinicznych tej choroby.

W Polsce zdiagnozowano 17 przypadków choroby Pompe. Według Instytutu Psychiatrii i Neurologii, w Polsce rodzi się 3-5 dzieci z glikogenozą typu II, a szacunkowa liczba chorych wynosi 25-35 osób.

Obecnie nie ma żadnej w pełni skutecznej metody leczenia choroby Pompe. Enzymatyczna terapia zastępcza może opóźnić wystawienie objawów klinicznych, bądź złagodzić obraz fenotypowy tej choroby.

Obraz kliniczny

W zależności od czasu pojawienia się objawów klinicznych wyróżnia się dwie postacie choroby, o wczesnym początku (typ niemowlęcy; pierwsze objawy występują zwykle przed ukończeniem pierwszego roku życia) oraz o późnym początku (typ dziecięcy, młodzieńczy i dorosłych).

Nasilenie i czas wystąpienia objawów klinicznych uwarunkowane jest aktywnością GAA. Szacuje się, że w postaci niemowlęcej aktywność enzymu kształtuje się poniżej 1%, w postaci młodzieńczej w granicach do 10%, a w postaci dorosłej do 40%.

W postaci niemowlęcej objawy pojawiają w pierwszych miesiącach życia. Brak wdrożenia leczenia prowadzi do szybkiego pogorszenia stanu ogólnego. Z powodu komplikacji związanych z układem sercowo-naczyniowym i oddechowym większość pacjentów nie dożywa pierwszego roku życia. Objawy choroby o wczesnym początku obejmują m.in.:

* Postępujące, uogólnione osłabienie siły mięśniowej (wiotkość mięśni);

* Kardiomegalię, z postępującą kardiomiopatią;

* Niewydolność oddechową (bezdechy);

* Częste, nawracające zakażenia układu oddechowego;

* Trudności w karmieniu (połykaniu pokarmu / przeżuwaniu);

* Powiększenie języka;

* Upośledzenie rozwoju fizycznego.

Postać późna ma wolniejszy przebieg. Objawy mogą wystąpić w dowolnym okresie życia, w skrajnych przypadkach nawet po 50 roku życia. Charakterystyczną cechą jest osłabienie siły mięśni proksymalnych kończyn dolnych, grzbietu oraz przepony, o różnym nasileniu. W konsekwencji chorzy mają trudności w utrzymaniu prawidłowej postawy ciała oraz w oddychaniu. Pacjenci wymagają pomocy przy poruszaniu się, a w miarę postępu choroby wspomagania układu oddechowego, w postaci wentylacji mechanicznej.

W postaci dorosłych nie obserwuje się kardiomegalii. W postaci późnej rokowanie jest korzystniejsze niż w postaci niemowlęcej. Do głównych objawów postaci późnej zalicza się:

* Osłabienie siły mięśni szkieletowych, szczególnie grzbietu, kończyn dolnych oraz przepony i mięśni oddechowych;

* Trudności w oddychaniu, szczególnie w pozycji leżącej (bezdechy nocne - sleep apnea);

* Deformacje kręgosłupa (skolioza / nadmierne lordozy);

* Poranne bóle i zawroty głowy;

* Stopniowe zmniejszanie masy mięśniowej;

* Częste infekcje układu oddechowego.

Przebieg i rokowanie w chorobie Pompe zależą przede wszystkim od postaci choroby (wczesna / późna) oraz stopnia zajęcia narządów i tkanek. Istotnym czynnikiem rokowniczym, jest ustalenie genotypu, zwłaszcza w przypadku późnej postaci choroby.

Epidemiologia

Szacuje się, że choroba Pompe występuje raz na 40 000 żywych urodzeń. W Europie liczba przypadków tej choroby mieści się w przedziale od 5 000 do 10 000.

W Polsce liczba zdiagnozowanych pacjentów z późną postacią choroby wynosi 15. Dokładne dane na temat częstości występowania wczesnej postaci choroby (infantile-onset) w Polsce nie są znane.

III. Opis programu

Program polega na stosowaniu enzymatycznego leczenia substytucyjnego przy użyciu alglukozydazy alfa, w celu zahamowania postępu choroby Pompe oraz ograniczenia powikłań związanych z tą chorobą.

Ze środków Narodowego Funduszu Zdrowia refundowane jest leczenie pacjentów z postacią wczesną (niemowlęcą) tej choroby. W postaci późnej (typu dziecięcego, młodzieńczego i dorosłych) choroby Pompe nie ma bowiem jednoznacznych danych odnośnie skuteczności leczenia z użyciem alglukozydazy alfa. Postać wczesna (typu niemowlęcego) choroby może być rozpoznana w okresie niemowlęcym, jak i po ukończeniu tego okresu, t.j. po ukończeniu pierwszego roku życia.

1. Substancja czynna finansowana w ramach programu: alglukozydaza alfa

Opis działania leku

Alglukozydaza alfa jest postacią ludzkiej kwaśnej, alfa-glukozydazy. Lek wytwarzany jest dzięki wykorzystaniu rekombinacji DNA. Alglukozydaza alfa dostępna jest w postaci proszku, do sporządzania roztworu do infuzji, we fiolkach zawierających 50 mg substancji aktywnej. Po rozpuszczeniu roztwór zawiera 5 mg/ml alglukozydazy alfa, natomiast po rozcieńczeniu stężenie wynosi od 0,5 mg/ml do 4 mg/ml.

2. Kryteria kwalifikacji do programu:

* wczesna postać (typ niemowlęcy) choroby Pompe, zdiagnozowana na podstawie udokumentowanego deficytu aktywności alfa glukozydazy w leukocytach krwi obwodowej lub fibroblastach skóry, potwierdzona badaniem molekularnym.

Kwalifikacji świadczeniobiorców do terapii dokonuje Zespół Koordynacyjny ds. Chorób Ultrarzadkich powoływany przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia. Kwalifikacja do programu oraz weryfikacja skuteczności leczenia odbywa się co 6 miesięcy, w oparciu o ocenę stanu klinicznego pacjenta oraz ocenę efektywności zastosowanej terapii.

Określenie czasu leczenia w programie

Przedłużenie leczenia następuje co 6 miesięcy decyzją Zespołu Koordynacyjnego ds. Chorób Ultrarzadkich, na podstawie nadesłanej karty monitorowania terapii.

Leczenie trwa do czasu podjęcia przez Zespół Koordynacyjny ds. Chorób Ultrarzadkich lub lekarza prowadzącego decyzji o wyłączeniu świadczeniobiorcy z programu, zgodnie z kryteriami wyłączenia.

3. Schemat dawkowania leku w programie:

Dawka preparatu alglukozydazy alfa wynosi 20 mg/kg masy ciała, podawana raz na dwa tygodnie, w postaci infuzji. Lek należy podawać stopniowo. Zaleca się rozpoczęcie wlewu z szybkością 1 mg/kg mc./h i stopniowe zwiększanie szybkości podawania leku, o 2 mg/kg mc./h, co 30 minut, do osiągnięcia maksymalnej szybkości 7 mg/kg mc./h, jeśli nie wystąpią niepożądane reakcje związane z infuzją.

Podawanie leku powinno być nadzorowane przez lekarza posiadającego doświadczenie w diagnozowaniu i leczeniu choroby Pompe lub dziedzicznych zaburzeń metabolizmu.

Z uwagi na możliwość występowania objawów niepożądanych, z wstrząsem włącznie, lek należy podawać przy bezpośrednim dostępie do leków, sprzętu i aparatury ratującej życie.

4. Monitorowanie programu

a) monitorowanie leczenia

Świadczeniodawca zobowiązany jest wykonać w wyznaczonych terminach badania, których lista i harmonogram wykonania zawiera załącznik nr 1 do programu.

Okresowej oceny skuteczności terapii dokonuje, co najmniej co 6 miesięcy, lekarz niezaangażowany w leczenie pacjentów z chorobą Pompe. Dane dotyczące monitorowania leczenia muszą być gromadzone w dokumentacji pacjenta i co 6 miesięcy przesyłane do Oddziału Wojewódzkiego NFZ oraz celem przedłużenia lub ukończenia leczenia do sekretariatu Zespołu Koordynacyjnego ds. Chorób Ultrarzadkich, a ponadto każdorazowo przedstawiane na żądanie kontrolerów z NFZ.

b) przekazywanie do NFZ zakresu informacji sprawozdawczo - rozliczeniowych ujętych w załączniku nr 4 do umowy,

c) uzupełnianie danych zawartych w rejestrze choroby Pompe, który dostępny jest za pośrednictwem aplikacji internetowej udostępnionej przez Oddziały Wojewódzkie NFZ, nie rzadziej niż co 3 miesiące oraz przy kwalifikacji pacjenta do terapii i na zakończenie leczenia.

5. Kryteria wyłączenia z programu:

* Ciąża lub laktacja;

* Obecność poważnych wrodzonych anomalii lub chorób współistniejących, które w ocenie lekarza kwalifikującego do leczenia lub Zespołu Koordynacyjnego ds. Chorób Ultrarzadkich, mogą uniemożliwić poprawę stanu zdrowia świadczeniobiorcy;

* Znaczna progresja choroby, pojawiająca się pomimo leczenia.

6. Wymagania wobec świadczeniodawców udzielających świadczeń w ramach programu terapeutycznego, ujęto w załączniku nr 3 do Zarządzenia.

Załącznik  Nr 1

Leczenie choroby Pompe

Badania przy kwalifikacji	Badania diagnostyczne wykonywane w ramach programu		Uwagi
	1. Stwierdzenie braku lub głębokiego niedoboru aktywności alfa-glukozydazy w leukocytach lub fibroblastach skóry, potwierdzone badaniem molekularnym 2. Ocena miana przeciwciał przeciwko alfa-glukozydazie (nie jest badaniem obligatoryjnym) 3. Morfologia krwi, z rozmazem 4. Układ krzepnięcia 5. Proteinogram 6. Próby wątrobowe: ALAT, AspAT, CK, CK-MB, stężenie bilirubiny całkowitej 7. Stężenie fosfatazy alkalicznej 8. Stężenie cholesterolu i frakcji LDL-cholesterolu 9. Ocena równowagi kwasowo-zasadowej	10. USG jamy brzusznej, z oceną wątroby i śledziony 11. RTG kośćca, co najmniej RTG kręgosłupa 12. Pomiary antropometryczne 13. Konsultacja psychologiczna 14. Ciśnienie tętnicze krwi 15. EKG 16. USG układu sercowo-naczyniowego 17. RTG klatki piersiowej 18. Konsultacja pulmonologiczna 19. Spirometria 20. Konsultacja laryngologiczna 21. Badanie audiometryczne 22. Badanie okulistyczne 23. Konsultacja ortopedyczna 24. Konsultacja neurologiczna 25. Konsultacja kardiologiczna 26. Test 3/6 minutowego marszu	Kwalifikacji chorych do terapii dokonuje Zespół Koordynacyjny ds. Chorób Ultrarzadkich. (Załącznik nr 2 i 2a)

Monitorowanie leczenia	Badania diagnostyczne wykonywane w ramach programu		Uwagi
Raz na 180 dni	1. Morfologia krwi, z rozmazem 2. Próby wątrobowe: ALAT, AspAT, CK, CK-MB, stężenie bilirubiny 3. Stężenie fosfatazy alkalicznej 4. Ocena równowagi kwasowo-zasadowej 5. Układ krzepnięcia 6. Proteinogram 7. Stężenie cholesterolu i frakcji LDL-cholesterolu	8. Konsultacja pulmonologiczna 9. Badanie spirometryczne 10. Pomiary antropometryczne 11. Ciśnienie tętnicze krwi 12. EKG 13. USG układu sercowo-naczyniowego 14. USG jamy brzusznej 15. Test 3/6 min. marszu 16. RTG klatki piersiowej 17. Badanie audiometryczne 18. Konsultacja neurologiczna 19. Konsultacja kardiologiczna 20. Konsultacja laryngologiczna	Okresowej oceny skuteczności terapii dokonuje lekarz niezaangażowany w leczenie pacjentów z chorobą Pompe. Przedłużenie leczenia następuje, co 6 mies., decyzją Zespołu Koordynacyjnego ds. Chorób Ultrarzadkich, na podstawie nadesłanej karty monitorowania terapii. (Załącznik nr 3)
Co 365 dni	1. Ocena miana przeciwciał przeciwko alglukozydazie alfa (badanie obligatoryjne w przypadku decyzji o zwiększeniu dawki leku lub braku efektywności dotychczasowej terapii)	2. Badanie okulistyczne 3. Konsultacja psychologiczna 4. RTG kręgosłupa 5. Konsultacja ortopedyczna

Załącznik  Nr 2

Wzór wniosku o zakwalifikowanie pacjenta do leczenia w programie Leczenie choroby Pompego

ZESPÓŁ KOORDYNACYJNY D/S CHORÓB ULTRARZADKICH

WNIOSEK

(Proszę wypełniony wniosek przesłać drogą elektroniczną oraz tradycyjną)

A. Dane personalne pacjenta i nazwa jednostki kierującej

1. Nr wniosku ____ 2. Inicjały pacjenta _______ 3. PESEL pacjenta _____________

4. Data urodzenia __ 5. Płeć ________________ 6. Data wystawienia wniosku _____

7. Imię 8. Nazwisko __________________

W przypadku dziecka proszę podać dane dotyczące rodziców/opiekunów dziecka:

Ojciec:

9. Imię _________________________________ 10. Nazwisko ______________

Matka:

11. Imię 12. Nazwisko ______________

Opiekun:

13. Imię 14. Nazwisko ______________

Miejsce zamieszkania pacjenta:

15. Miejscowość 16. Kod __________________

17. Poczta _____________ 18. Ulica _______________________________________

19. Nr domu ___________ 20. Nr mieszkania _____ 21. Woj. _________________

22. Tel. dom. ___________ 23. W przypadku dziecka tel. do rodziców / opiekunów __

Jednostka wystawiająca wniosek:

24. Pełna nazwa _________________________________________________________

____________________________________________________________________

25. Miejscowość _____________________________ 26. Kod __________________

27. Ul. _____________________________________ 28. Nr ___________________

29. Tel. ________________________ 30. Fax ______________________________

31. Nr karty lub historii choroby pacjenta _____________________________________

Lekarz wystawiający wniosek:

32. Imię ________________________ 33. Nazwisko __________________________

podpis i pieczątka lekarza: podpis i pieczątka kierownika jednostki

________________________ _________________________________

B. Dane auksologiczne pacjenta:

34. Wysokość ciała (cm) _______ 35. centyl *) _______ 36. Data pomiaru _______

37. Masa ciała (kg) ___________ 38. centyl *) _______ 39. Data pomiaru _______

40. Obwód głowy (cm) ________ 41. centyl *) _______ 42. Data pomiaru _______

43. Obwód klatki piersiowej (cm) __ 44. centyl *) _______ 45. Data pomiaru _______

*) Dane dotyczące pomiarów antropometrycznych proszę odnieść do siatek centylowych wg Palczewskiej i Niedźwieckiej

C Wywiad:

46. Informacja o stanie zdrowia rodziców i rodzeństwa (proszę o szczegółowe dane w przypadku występowania choroby w rodzinie pacjenta:

L.p.	Imię i nazwisko	Data urodzenia	Data rozpoznania choroby	Stopień pokrewieństwa	Czy jest leczony (Tak/Nie, jeżeli tak to od kiedy i z jakim efektem)
1.
2.
3.

47. Masa ciała przy urodzeniu (g) _ 48. Długość ciała (cm) __ 49. Obwód głowy (cm) __

50. Który poród ______________ 51. Która ciąża _______ 52. Czas trwania ciąży w

______ tyg. ^{1), 2) *)}

53. Przebieg ciąży prawidłowy (T/N) ___________________ gdy N proszę wypełnić

następny punkt

54. Nieprawidłowy przebieg ciąży (opis) ______________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

* ¹⁾ ocena pewna, ²⁾ ocena niepewna (zakreśl odpowiednie)

Poród (T/N):

55. Fizjologiczny, 56. Pośladkowy ____ 57. Cięcie cesarskie _____ 58. Inne __

siłami natury _______

Akcja porodowa (T/N):

59. Samoistna ______ 60. Wspomagana ______ (jeśli T - zakreśl odpowiednie:

vacuum, kleszcze, inne)

61. Uraz porodowy 62. Niedotlenienie i resuscytacja

63. Ocena wg skali Apgar: 1 min ________ 5 min _______ 10 min _______

64. Przebieg okresu noworodkowego (opis) ____________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Inne dane z wywiadu:

65. Kiedy wystąpiły pierwsze objawy choroby i jaki miały charakter. Proszę podać także dokładne dane dotyczące postępu choroby - opis.

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

66. Czy pacjent był leczony (Tak/Nie - jeżeli tak to od kiedy, w jakiej dawce i przez kogo)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

67. Inne choroby przewlekłe (T/N)

(proszę podać szczególnie dane dotyczące wad rozwojowych i innych chorób, które mogą wpływać na efektywność terapii)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

68. Jeśli Tak - proszę podać czym był / jest leczony i z jakim efektem:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

D. Stan przedmiotowy:

69. Data badania: ____________

70. Ciśnienie tętnicze krwi: _________ mmHg

71. Badanie fizykalne (proszę podać szczegółowo dane dotyczące odchyleń w stanie przedmiotowym, ze szczególnym uwzględnieniem nieprawidłowości związanych z chorobą zasadniczą) ___________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

E. Badania dodatkowe:

72. Stężenie alfa-glukozydazy ________________ (zakres normy __________),

73. Data badania _______

74. poziom przeciwciał przeciwko alfa-glukozydazie ____ (zakres normy __________),

75. Data badania _______

F. Wynik badania genetycznego:

76. Data badania _____________ 77. Numer badania podany przez pracownię ___

78. Metoda badania _______________________________________________________

79. Wynik badania _______________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

80. Pracownia wykonująca badanie __________________________________________

____________________________________________________________________

G. Badania obrazowe:

USG układu sercowo-naczyniowego

81. Data badania ________

82. Opis ________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

RTG kręgosłupa

83. Data badania ________

84. Opis ________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

USG jamy brzusznej

85. Data badania ________

86. Opis ________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

RTG klatki piersiowej

87. Data badania _______

88. Opis ________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

H. Inne badania dodatkowe

EKG

89. Data badania ______

90. Opis ________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Audiogram

91. Data badania ______

92. Opis ________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Badanie spirometryczne

93. Data badania ______

94. Opis ________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Wynik testu 3/6 min. marszu

95. Data badania ______

96. Opis ________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Inne badania związane z chorobą zasadniczą (data badania / wynik):

97. morfologia krwi, z rozmazem data badania ________________

____________________________________________________________________

próby wątrobowe:

98. AspAT data badania ________________

____________________________________________________________________

99. ALAT data badania ________________

____________________________________________________________________

100. CK data badania ________________

____________________________________________________________________

101. CK-MB data badania ________________

____________________________________________________________________

102. stężenie bilirubiny całkowitej data badania ________________

____________________________________________________________________

103. stężenie bilirubiny wolnej data badania ________________

____________________________________________________________________

104. stężenie bilirubiny związanej data badania ________________

____________________________________________________________________

105. wynik oceny równowagi kwasowo-zasadowej data badania ________________

____________________________________________________________________

106. stężenie cholesterolu data badania ________________

____________________________________________________________________

107. stężenie frakcji LDL-cholesterolu data badania ________________

____________________________________________________________________

I. Inne badania i konsultacje

108. konsultacja kardiologiczna (data konsultacji, szczegółowy opis)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

109. konsultacja neurologiczna (data konsultacji, szczegółowy opis)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

110. konsultacja otolaryngologiczna/audiologiczna (data konsultacji, szczegółowy opis)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

111. konsultacja ortopedyczna (data konsultacji, szczegółowy opis)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

112. konsultacja psychologiczna (data konsultacji, szczegółowy opis)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

113. konsultacja okulistyczna (data konsultacji, szczegółowy opis)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

114. konsultacja pulmonologiczna, szczególnie w kierunku wydolności układu oddechowego i występowania nocnych bezdechów (data konsultacji, szczegółowy opis)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

115. Okoliczności szczególne, dodatkowo uzasadniające konieczność przydzielenia leku

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

116. Imię _________________________ 117. Nazwisko ________________________

podpis i pieczątka lekarza: podpis i pieczątka Kierownika jednostki

________________________________

________________________

UWAGA!

1. Wniosek bez oceny stężeń alfa-glukozydazy oraz innych, niezbędnych badań i konsultacji do rozpoznania i oceny zaawansowania choroby nie będzie rozpatrywany.

Wniosek należy wysłać na adres sekretariatu Zespołu Koordynacyjnego ds. Chorób Ultrarzadkich

Załącznik  Nr 3

Karta monitorowania pacjenta leczonego w ramach programu Leczenie choroby Pompego

ZESPÓŁ KOORDYNACYJNY D/S CHORÓB ULTRARZADKICH

(Prosimy przesłać wypełnioną kartę - wersję elektroniczną i wydruk, co 6 miesięcy, do Oddziału Wojewódzkiego NFZ oraz na adres sekretariatu Zespołu)

1. Imię ___________________________ 2. Nazwisko ________________________

3. PESEL _________________________

4. Data urodzenia ___________________ 5. Nr historii choroby _________________

6. Miejsce zamieszkania pacjenta ______________________________________________

7. Rozpoznanie ____________________________________________________________

8. Kiedy wystąpiły pierwsze objawy choroby _____________________________________

9. Data rozpoznania choroby ____________ 10. Data rozpoczęcia leczenia ____________

11. Przebieg leczenia (dawka, tolerancja leku) - opis ________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

12. Wynik badania przedmiotowego w czasie 6 mies. obserwacji (proszę szczegółowo opisać różnice w stanie przedmiotowym pacjenta w okresie 6 mies. obserwacji) _____________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

miesiące obserwacji	0	w okresie 6 mies. obserwacji	6 mies.
13. Dawka leku [mg/kg]
14. Dawka podanego leku [mg]
15. Częstość iniekcji
16. Czy były przerwy w leczeniu (jeśli tak to jak długie i z jakiego powodu)
17. Czy występowały objawy niepożądane lub powikłania (jeśli tak to proszę szczegółowo je opisać)
18. Inne leki (jakie, w jakiej dawce i z jakiego powodu)
19. Inne formy terapii i/lub rehabilitacji (proszę szczegółowo opisać)
20. Wysokość ciała [cm]
21. Masa ciała [kg]
22. Obwód głowy [cm]
23. Obwód klatki piersiowej [cm]
24. Ciśnienie tętnicze krwi [mmHg]

Badania dodatkowe wykonane u pacjentów w okresie 6 mies. obserwacji (do wykonania co najmniej co 6 mies.)

miesiące obserwacji	0	w okresie 6 mies. obserwacji	6 mies.
25. Morfologia krwi, z rozmazem
26. Układ krzepnięcia
27. Gazometria
Próby wątrobowe:
28. - AspAT
29. - ALAT
30. - CK
31. - CK-MB
32. - bilirubina całkowita
33. - bilirubina wolna
34. - bilirubina związana
35. - cholesterol
36. - frakcja LDL-cholesterolu
37. USG jamy brzusznej
38. EKG
39. Spirometria
40. Inne badania (jakie i kiedy wykonane)

Wyniki innych badań i konsultacji:

41. Wynik i data USG układu sercowo-naczyniowego _______________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

42. Wynik i data konsultacji ortopedycznej ________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

43. Wynik i data konsultacji kardiologicznej _______________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

44. Wynik i data konsultacji neurologicznej ______________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

45. Wynik i data badania konsultacji pulmonologicznej (z podaniem wyniku spirometrii i z oceną wydolności układu oddechowego oraz oceną częstości występowania nocnych bezdechów) _____________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

46. RTG kręgosłupa __________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

47. Wynik i data badania audiometrycznego _______________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

48. Wynik i data konsultacji okulistycznej ________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

49. Wynik i data konsultacji psychologicznej ______________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

50. Wyniki i daty innych badań i konsultacji _______________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Imię i nazwisko lekarza: _______________________________________________________

Data _________________ podpis i pieczątka lekarza:

______________________________

Data _________________ podpis i pieczątka Kierownika jednostki

___________________________

Załącznik  Nr 2a

Załącznik do wniosku o zakwalifikowanie pacjenta do leczenia w programie Leczenie choroby Pompego

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach wynikających z art. 188 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135 z późn. zm.)

Poinformowana(y) o możliwości powikłań zastosowanego leczenia, wyrażam zgodę na leczenie alglukozydazą alfa. Zobowiązuję się do przyjmowania tego leku zgodnie z zaleceniami lekarskimi oraz przyjeżdżania na badania kontrolne w wyznaczonych terminach.

Data __________ Podpis pacjenta (w przypadku dziecka podpis rodziców lub opiekuna)

_____________________________________________

Data __________

Podpis lekarza

_____________________________________________

ZAŁĄCZNIK  Nr 37

Nazwa programu:

LECZENIE MUKOPOLISACHARYDOZY TYPU II

ICD-10 E-76.1 Mukopolisacharydoza typu II (MPS II, zespół Huntera)

Dziedzina medycyny: pediatria, choroby wewnętrzne

I. Cel programu:

1. Zahamowanie postępu choroby;

2. Poprawa stanu klinicznego osób chorych;

3. Poprawa funkcji motorycznych;

3. Poprawa jakości życia chorych.

II. Opis problemu medycznego:

Zespół Huntera (mukopolisacharydoza typu II - MPS typu II) należy do genetycznie uwarunkowanych chorób metabolicznych, wywoływanych zaburzeniami metabolizmu kwaśnych mukopolisacharydów (glikozoaminoglikanów). Dziedziczenie tej choroby ma charakter recesywny związany z chromosomem X. Istotą choroby jest głęboki deficyt aktywności sulfatazy iduronianu, powodujący gromadzenie się nierozłożonych substratów, z powstawaniem wtórnych zmian w obrębie komórek i tkanek.

U chorych stwierdza się głęboki deficyt aktywności sulfatazy iduronianu, z nadmiernym wydalaniem mukopolisacharydów z moczem.

Obraz kliniczny

Choroby lizosomalne charakteryzują się ogromną różnorodnością obrazu klinicznego (fenotypu). Tak jak we wszystkich mukopolisacharydozach, w zespole Huntera występuje uogólnione zajęcie tkanek pochodzenia mezenchymalnego, czego skutkiem są charakterystyczne dla tej grupy chorób zmiany kostne, opisywane jako dysostosis multiplex.

Klinicznie wyróżnia się dwa podtypy choroby, jeden - znacznie częściej występujący, z zajęciem ośrodkowego układu nerwowego i postępującym upośledzeniem fizycznym i umysłowym, oraz drugi, rzadszy przebiegający bez upośledzenia umysłowego.

Proces chorobowy szczególnie intensywnie przebiega w tkance łącznej. Wśród objawów klinicznych zespołu Huntera wymienia się także:

* uszkodzenie zastawek serca i/lub uszkodzenie mięśnia sercowego,

* przepukliny pępkowe lub pachwinowe, pojawiające się w okresie niemowlęcym,

* przykurcze w stawach, ze znacznym ograniczeniem ich ruchomości,

* pogrubienie kości płaskich i skrócenie oraz zniekształcenia kości długich,

* u chorych z zajęciem OUN często stwierdza się wodogłowie,

* powiększoną wątrobę i śledzionę,

* nawracające infekcje górnych dróg oddechowych i ucha środkowego,

* niedosłuch, a często głuchotę, stwierdza się u wszystkich chorych.

Chorzy z postacią ciężką dożywają zwykle drugiej dekady życia, a z postacią łagodniejszą do 3, a nawet 4 dekady życia.

Epidemiologia

Zespół Huntera należy do tzw. chorób rzadkich (rare diseases), które w Europie definiuje się jako występujące nie częściej niż raz na 2 000 osób. Częstość występowania wszystkich chorób lizosomalnych szacuje się na 1:7 000 do 1:8 000 żywych urodzeń. W Polsce częstość ta wynosi ok. 1:23 000 żywych urodzeń, w tym mukopolisacharydozy 1:42 000 żywych urodzeń. Według danych europejskich mukopolisacharydozę typu II diagnozuje się u 1:72 000-132 000 dzieci płci męskiej, a według danych Polskiego Stowarzyszenia Chorych na Mukopolisacharydozę i Choroby Pokrewne, choroba ta dotyka jednego chłopca na 100 000 do 150 000 żywych urodzeń i stanowi około 20% wszystkich zachorowań na mukopolisacharydozy.

Obecnie pod opieką Polskiego Stowarzyszenia Chorych na Mukopolisacharydozę i Choroby Pokrewne znajdują się 34 osoby z chorobą Huntera, natomiast według danych Instytutu Psychiatrii i Neurologii, z 2005 roku, ten typ mukopolisacharydozy rozpoznano u 42 osób, w tym u jednej dziewczynki.

III. Opis programu

Program obejmuje stosowanie enzymatycznego leczenia substytucyjnego przy użyciu sulfatazy iduronianu, w celu zahamowania postępu MPS typu II oraz ograniczenia powikłań związanych z tą chorobą.

1. Substancja czynna finansowana w ramach programu: sulfataza iduronianu (idursulfase)

Opis działania leku

Sulfataza iduronianu jest oczyszczoną postacią enzymu lizosomalnego sulfatazy-L-iduronianu, syntetyzowanego w linii komórek ludzkich, zapewniającego "ludzką" charakterystykę glikozylacji, która jest analogiczna do charakterystyki naturalnie występującego enzymu.

Leczenie pacjentów z zespołem Huntera za pomocą dożylnego podawania leku - Elaprase polega na dostarczaniu egzogennego enzymu do "wychwytu" przez lizosomy. Reszty mannozo-6-fosforanu (M6P), na łańcuchach oligosacharydowych, umożliwiają swoiste przyłączenie enzymu do receptorów M6P zlokalizowanych na powierzchni komórek, prowadząc do komórkowej internalizacji enzymu i ukierunkowując go do lizosomów wewnątrzkomórkowych oraz dalszego katabolizmu nagromadzonych w komórkach glikozoaminoglikanów.

2. Kryteria kwalifikacji do programu:

* mukopolisacharydoza typu II zdiagnozowana na podstawie udokumentowanego, głębokiego deficytu aktywności enzymu sulfatazy iduronianu w surowicy lub leukocytach krwi obwodowej lub w fibroblastach skóry,

* do programu kwalifikują się pacjenci powyżej ukończonego 5 roku życia.

Kwalifikacji świadczeniobiorców do terapii dokonuje Zespół Koordynacyjny ds. Chorób Ultrarzadkich powoływany przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia. Kwalifikacja do programu oraz weryfikacja skuteczności leczenia odbywa się w oparciu o ocenę stanu klinicznego świadczeniobiorcy oraz ocenę efektywności zastosowanej terapii.

Określenie czasu leczenia w programie

Przedłużenie leczenie następuje, co 6 miesięcy, decyzją Zespołu Koordynacyjnego ds. Chorób Ultrarzadkich, na podstawie nadesłanej karty monitorowania terapii.

Leczenie trwa do czasu podjęcia przez Zespół Koordynacyjny ds. Chorób Ultrarzadkich lub lekarza prowadzącego decyzji o wyłączeniu świadczeniobiorcy z programu, zgodnie z kryteriami wyłączenia.

3. Schemat dawkowania leku w programie:

Lek podawany jest w dawce 0,5 mg/kg masy ciała, co tydzień, w postaci dożylnego wlewu, trwającego ok. 3 godzin, który może być stopniowo skracany do 1 godziny, jeśli nie występują reakcje niepożądane związane z jego podaniem.

Podawanie leku powinno być nadzorowane przez lekarza posiadającego doświadczenie w diagnozowaniu i leczeniu świadczeniobiorców z mukopolisacharydozą typu II lub innymi dziedzicznymi zaburzeniami metabolizmu.

Z uwagi na możliwość występowania objawów niepożądanych, z wstrząsem włącznie, lek należy podawać przy bezpośrednim dostępie do leków, sprzętu i aparatury ratującej życie.

4. Monitorowanie programu

Na monitorowanie programu składa się:

a) monitorowanie leczenia

W celu przeprowadzenia kwalifikacji pacjenta do udziału w programie i monitorowania leczenia świadczeniodawca zobowiązany jest wykonać w wyznaczonych terminach badania, których lista i harmonogram ich wykonania zawiera załącznik nr 1 do programu.

Okresowej oceny skuteczności terapii dokonuje co najmniej co 6 miesięcy lekarz niezaangażowany w leczenie pacjenta pacjentów z chorobą Hunter. Dane dotyczące monitorowania leczenia muszą być gromadzone w dokumentacji pacjenta i co 6 miesięcy przesyłane do Oddziału Wojewódzkiego NFZ oraz celem przedłużenia lub ukończenia leczenia do sekretariatu Zespołu Koordynacyjnego ds. Chorób Ultrarzadkich, a ponadto każdorazowo przedstawiane na żądanie kontrolerów z NFZ.

b) przekazywanie do NFZ zakresu informacji sprawozdawczo - rozliczeniowych ujętych w załączniku nr 4 do umowy

c) uzupełnianie danych zawartych w rejestrze MPS typu II, który dostępny jest za pośrednictwem aplikacji internetowej udostępnionej przez Oddziały Wojewódzkie NFZ, nie rzadziej niż co 3 miesiące oraz przy kwalifikacji pacjenta do terapii i na zakończenie leczenia.

5. Kryteria wyłączenia z programu:

* ciąża i laktacja;

* obecność poważnych, wrodzonych anomalii rozwojowych lub chorób współistniejących, które w ocenie lekarza kwalifikującego do leczenia lub Zespołu Koordynacyjnego ds. Chorób Ultrarzadkich mogą uniemożliwić poprawę stanu zdrowia pacjenta;

* znaczna progresja choroby pomimo leczenia.

6. Wymagania wobec świadczeniodawców udzielających świadczeń w ramach programu terapeutycznego, ujęto w załączniku nr 3 do Zarządzenia.

Załącznik  Nr 1

Leczenie MPS II

Badania przy kwalifikacji	Badania diagnostyczne wykonywane w ramach programu		Uwagi
	1. Morfologia krwi, z rozmazem 2. Układ krzepnięcia, 3. Proteinogram, 4. Gazometria 5. AspAT, ALAT, CK, bilirubina 6. Cholesterol, witaminy rozpuszczalne w tłuszczach 7. Wydalanie mukopolisacharydów z moczem 8. Poziom przeciwciał przeciwko sulfatazie iduronianu (w miarę możliwości)	9. Badanie fizykalne 10. Parametry życiowe 11. Pomiary antropometryczne 12. EKG 13. Echokardiografia 14. RTG klatki piersiowej 15. USG jamy brzusznej 16. MRI OUN z uwzględnieniem odcinka szyjnego kręgosłupa 17. RTG kręgosłupa 18. diagnostyka zespołu cieśni nadgarstka (EMG) 19. Badanie pulmonologiczne (wydolność oddechowa, spirometria) 20. Badanie audiometryczne 21. Badanie okulistyczne 22. Badanie psychologiczne 23. Badanie narządu ruchu oraz funkcji motorycznych 24. Test 3/6 minutowego marszu 25. Test SF36	Kwalifikacji chorych do terapii dokonuje Zespół Koordynacyjny ds. Chorób Ultrarzadkich. (Załącznik nr 2 i 2a)

Monitorowanie leczenia	Badania diagnostyczne wykonywane w ramach programu		Uwagi
W pierwszym roku leczenia wykonywanie badań powinno być przeprowadzone co 6 miesięcy	1. Morfologia krwi z rozmazem 2. Układ krzepnięcia, 3. Gazometria 4. CK, 5. AspAT, ALAT, bilirubina 6. wydalanie mukopolisacharydów z moczem 7. Poziom przeciwciał przeciwko sulfatazie iduronianu (w miarę możliwości)	8. Badanie fizykalne 9. Ocena parametrów życiowych 10. Pomiary antropometryczne 11. EKG 12. Echokardiografia 13. USG jamy brzusznej 14. Badanie pulmonologiczne (wydolność oddechowa, spirometria) 15. Badanie narządu ruchu oraz funkcji motorycznych 16. Badanie psychologiczne 17. Test 3/6 minutowego marszu 18. Test SF36	Okresowej oceny skuteczności terapii dokonuje lekarz niezaangażowany w leczenie pacjentów z chorobą Hunter. Przedłużenie leczenia następuje, co 6 mies., decyzją Zespołu Koordynacyjnego ds. Chorób Ultrarzadkich, na podstawie nadesłanej karty monitorowania terapii. (Załącznik nr 3)
Raz na 12 miesięcy	1. Cholesterol, 2. Witaminy rozpuszczalne w tłuszczach	3. RTG klatki piersiowej 4. RTG kręgosłupa 5. MRI OUN wskazane przede wszystkim w przypadku współistniejącego wodogłowia (do decyzji lekarza) 6. Badanie audiometryczne 7. Badanie okulistyczne, z oceną dna oka 8. Diagnostyka zespołu cieśni nadgarstka (EMG)

Załącznik  Nr 2

Wzór wniosku o zakwalifikowanie pacjenta do leczenia w programie Leczenie Mukopolisacharydozy typu II (zespół Huntera)

ZESPÓŁ KOORDYNACYJNY D/S CHORÓB ULTRARZADKICH

WNIOSEK

(Proszę wypełniony wniosek przesłać drogą elektroniczną oraz tradycyjną)

A. Dane personalne pacjenta i nazwa jednostki kierującej

1. Nr wniosku ________ 2. Inicjały pacjenta _____ 3. PESEL pacjenta ___________

4. Data urodzenia _____ 5. Płeć ______________ 6. Data wystawienia wniosku ____

7. Imię _____________________________ 8. Nazwisko _________________

W przypadku dziecka proszę podać dane dotyczące rodziców/opiekunów dziecka:

Ojciec:

9. Imię _____________________________ 10. Nazwisko ________________

Matka:

11. Imię _____________________________ 12. Nazwisko ________________

Opiekun:

13. Imię _____________________________ 14. Nazwisko ________________

Miejsce zamieszkania pacjenta:

15. Miejscowość ________________________________ 16. Kod ______________

17. Poczta ___________ 18. Ulica _________________________________________

19. Nr domu _________ 20. Nr mieszkania ________ 21. Woj. ______________

22. Tel. dom. ________ 23. W przypadku dziecka tel. do rodziców / opiekunów ____

Jednostka wystawiająca wniosek:

24. Pełna nazwa ______________

________________________

25. Miejscowość __________________________ 26. Kod ________________

27. Ul. __________________________________ 28. Nr _________________

29. Tel. _________________________________ 30. Fax ____________________

31. Nr karty lub historii choroby pacjenta _____________________________________

Lekarz wystawiający wniosek:

32. Imię _________________________________ 33. Nazwisko ________________

podpis i pieczątka lekarza: podpis i pieczątka kierownika

jednostki

____________________________ ____________________________

B. Dane auksologiczne pacjenta:

34. Wysokość ciała (cm) __________ 35. centyl *) _____ 36. Data pomiaru ________

37. Masa ciała (kg) ______________ 38. centyl *) _____ 39. Data pomiaru ________

40. Obwód głowy (cm) ___________ 41. centyl *) _____ 42. Data pomiaru ________

43. Obwód klatki piersiowej (cm) ___ 44. centyl *) _____ 45. Data pomiaru _______

*) Dane dotyczące pomiarów antropometrycznych proszę odnieść do siatek centylowych wg Palczewskiej i Niedźwieckiej

C Wywiad:

46. Informacja o stanie zdrowia rodziców i rodzeństwa (proszę o szczegółowe dane w przypadku występowania choroby w rodzinie pacjenta:

L.p.	Imię i nazwisko	Data urodzenia	Data rozpoznania choroby	Stopień pokrewieństwa	Czy jest leczony (Tak/Nie, jeżeli tak to od kiedy i z jakim efektem)
1.
2.
3.

47. Masa ciała przy 48. Długość ciała (cm) __ 49. Obwód głowy (cm) ___

urodzeniu (g) _______

50. Który poród ___________ 51. Która ciąża _______ 52. Czas trwania ciąży w

tyg. _______^{1), 2) *)}

53. Przebieg ciąży prawidłowy (T/N), gdy N proszę wypełnić

następny punkt

54. Nieprawidłowy przebieg ciąży (opis) ______________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

* ¹⁾ ocena pewna, ²⁾ ocena niepewna (zakreśl odpowiednie)

Poród (T/N):

55. Fizjologiczny, siłami natury ____ 56. Pośladkowy ____ 57. Cięcie cesarskie ____

58. Inne ______

Akcja porodowa (T/N):

59. Samoistna ______ 60. Wspomagana ______ (jeśli T - zakreśl odpowiednie:

vacuum, kleszcze, inne)

61. Uraz porodowy _______ 62. Niedotlenienie i resuscytacja

63. Ocena wg skali Apgar: _________ 1 min _______ 5 min ____ 10 min _______

64. Przebieg okresu noworodkowego (opis) ____________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Inne dane z wywiadu:

65. Kiedy wystąpiły pierwsze objawy choroby i jaki miały charakter. Proszę podać także dokładne dane dotyczące postępu choroby - opis. ____________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Leczenie:

66. Czy pacjent był leczony (Tak/Nie - jeżeli tak to od kiedy, w jakiej dawce i przez kogo) _______________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

67. Inne choroby przewlekłe (T/N) _____________

(proszę podać szczególnie dane dotyczące wad rozwojowych i innych chorób, które mogą wpływać na efektywność terapii)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

68. Jeśli Tak - proszę podać czym był / jest leczony i z jakim efektem: ______________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

D. Stan przedmiotowy:

69. Data badania: _________

70. Badanie fizykalne (proszę podać szczegółowo dane dotyczące odchyleń w stanie przedmiotowym, ze szczególnym uwzględnieniem nieprawidłowości związanych z chorobą zasadniczą)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

E. Badania dodatkowe:

71. Stężenie sulfatazy iduronianu _______________________ (zakres normy _____),

72. Data badania _________

73. Ilość wydalanych mukopolisacharydów z moczem _______ mg/g kreatyniny (zakres normy _____),

74. poziom przeciwciał przeciwko sulfatazie iduronianu _______ (zakres normy _____),

75. Data badania __________

F. Wynik badania genetycznego:

76. Data badania _____ 77. Numer badania podany przez pracownię ___

78. Metoda badania _______________________________________________________

79. Wynik badania _______________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

80. Pracownia wykonująca badanie __________________________________________

____________________________________________________________________

G. Badania obrazowe:

EKG

81. Data badania __________

82. Opis ________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

USG układu sercowo-naczyniowego

83. Data badania ________

84. Opis ________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Radiogram kośćca, co najmniej RTG kręgosłupa

85. Data badania ________

86. Opis _________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

MRI ośrodkowego układu nerwowego, z uwzględnieniem odcinka szyjnego kręgosłupa

87. Data badania __________

88. Opis ________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

USG jamy brzusznej, ze szczególnym uwzględnieniem śledziony i wątroby

89. Data badania __________

90. Opis ________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

RTG klatki piersiowej

91. Data badania ________

92. Opis _______________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

H. Inne badania dodatkowe

EMG (ukierunkowany przede wszystkim na występowanie zespołu cieśni nadgarstka)

93. Data badania _________

94. Opis _______________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Audiogram

95. Data badania

96. Opis _______________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Badanie spirometryczne

97. Data badania

98. Opis _______________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Wynik testu 3/6 min. marszu

99. Data badania

100. Opis _______________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Inne badania związane z chorobą zasadniczą (data badania / wynik):

101. morfologia krwi, z rozmazem data badania ___________

____________________________________________________________________

102. układ krzepnięcia data badania ___________

____________________________________________________________________

103. stężenie białka całkowitego data badania ___________

____________________________________________________________________

104. proteinogram data badania ___________

____________________________________________________________________

próby wątrobowe:

105. AspAT data badania ___________

____________________________________________________________________

106. ALAT data badania ___________

____________________________________________________________________

107. CK data badania ___________

____________________________________________________________________

108. stężenie bilirubiny całkowitej data badania ___________

____________________________________________________________________

109. stężenie bilirubiny wolnej data badania ___________

____________________________________________________________________

110. stężenie bilirubiny związanej data badania ___________

____________________________________________________________________

111. wyniki oceny równowagi kwasowo-zasadowej data badania ___________

____________________________________________________________________

112. stężenie cholesterolu całkowitego data badania ___________

____________________________________________________________________

stężenie witamin rozpuszczalnych w tłuszczach:

113. vit. A data badania ___________

114. vit. D data badania ___________

115. vit. E data badania ___________

116. vit. K data badania ___________

I. Inne badania i konsultacje

117. konsultacja kardiologiczna (data konsultacji, szczegółowy opis)

____________________________________________________________________

118. konsultacja neurologiczna (data konsultacji, szczegółowy opis)

____________________________________________________________________

119. konsultacja otolaryngologiczna/audiologiczna (data konsultacji, szczegółowy opis)

____________________________________________________________________

120. konsultacja ortopedyczna, z oceną ruchomości stawów (data konsultacji, szczegółowy opis)

____________________________________________________________________

121. konsultacja psychologiczna, z oceną ilorazu inteligencji (data konsultacji, szczegółowy opis)

____________________________________________________________________

122. konsultacja okulistyczna, z oceną narządu wzroku w lampie szczelinowej (data konsultacji, szczegółowy opis)

____________________________________________________________________

123. konsultacja pulmonologiczna, szczególnie w kierunku wydolności układu oddechowego (data konsultacji, szczegółowy opis)

____________________________________________________________________

124. Okoliczności szczególne, dodatkowo uzasadniające konieczność przydzielenia leku

____________________________________________________________________

125. Imię __________________________ 126. Nazwisko ______________________

podpis i pieczątka lekarza: podpis i pieczątka Kierownika jednostki

______________________ _____________________________

UWAGA!

1. Wniosek bez oceny stężeń siarczanu iduronianu oraz innych, niezbędnych badań i konsultacji do rozpoznania i oceny zaawansowania choroby nie będzie rozpatrywany.

Wniosek należy wysłać na adres sekretariatu Zespołu Koordynacyjnego ds. Chorób Ultrarzadkich

Załącznik  Nr 3

Karta monitorowania pacjenta leczonego w ramach programu Leczenie mukopolisacharydozy typu II

ZESPÓŁ KOORDYNACYJNY D/S CHORÓB ULTRARZADKICH

(Prosimy przesłać wypełnioną kartę - wersję elektroniczną i wydruk, co 6 miesięcy, do Oddziału Wojewódzkiego NFZ oraz na adres sekretariatu Zespołu)

1. Imię ___________________________ 2. Nazwisko __________________________

3. PESEL _________________________

4. Data urodzenia ___________________ 5. Nr historii choroby __________________

6. Miejsce zamieszkania pacjenta ______________________________________________

7. Rozpoznanie _____________________________________________________________

8. Kiedy wystąpiły pierwsze objawy choroby _____________________________________

9. Data rozpoznania choroby _____________ 10. Data rozpoczęcia leczenia ____________

11. Przebieg leczenia (dawka, tolerancja leku) - opis ________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

12. Przebieg leczenia (dawka, tolerancja leku) - opis ________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

13. Wynik badania przedmiotowego w czasie 6 mies. obserwacji (proszę szczegółowo opisać różnice w stanie przedmiotowym pacjenta w okresie 6 mies. obserwacji) _____________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

miesiące obserwacji	0	w okresie 6 mies. obserwacji	6 mies.
14. Dawka leku [mg/kg]
15. Dawka podanego leku [mg]
16. Częstość iniekcji
17. Czy były przerwy w leczeniu (jeśli tak to jak długie)
18. Czy występowały objawy niepożądane lub powikłania (jeśli tak to proszę szczegółowo je opisać)
19. Inne leki (jakie, w jakiej dawce i z jakiego powodu)
20. Inne formy terapii i/lub rehabilitacji (proszę szczegółowo opisać)
21. Wysokość ciała [cm]
22. Masa ciała [kg]
23. Obwód głowy [cm]
24. Obwód klatki piersiowej [cm]

Badania dodatkowe wykonane u pacjentów w okresie 6 mies. obserwacji (do wykonania co najmniej co 6 mies.)

miesiące obserwacji	0	w okresie 6 mies. obserwacji	6 mies.
25. Morfologia krwi, z rozmazem
26. Układ krzepnięcia
27. Gazometria
Próby wątrobowe:
28. - CK
29. - AspAT
30. - ALAT
31. - stężenie bilirubiny całkowitej
32. - stężenie bilirubiny wolnej
33. - stężenie bilirubiny związanej
34. USG jamy brzusznej
35. EKG
36. USG układu sercowo-naczyniowego
37. Wydalanie mukopolisacharydów z moczem
38. Wynik testu 3/6 min. marszu
39. Inne badania (jakie i kiedy wykonane)

Wyniki innych badań i konsultacji:

Stężenie witamin rozpuszczalnych w tłuszczach (co 12 mies.)

40. A __________ 41. D ____________ 42. E _____________ 43. K ____________

44. Wynik i data konsultacji ortopedycznej ________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

45. Wynik i data konsultacji kardiologicznej _______________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

46. Wynik i data konsultacji neurologicznej _______________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

47. Wynik i data badania wydolności układu oddechowego (z podaniem wyniku spirometrii)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

48. Wynik i data MRI OUN z uwzględnieniem odcinka szyjnego kręgosłupa (w uzasadnionych przypadkach, przede wszystkim w przypadku wodogłowia, co 12 mies.)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

49. RTG kręgosłupa (co 12 mies.) _______________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

50. Wynik i data badania EMG w kierunku występowania zespołu cieśni nadgarstka (co 12 mies.) __________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

51. Wynik i data badania audiometrycznego (co 12 mies.) ____________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

52. Wynik i data konsultacji okulistycznej (co 12 mies.) _____________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

53. Wynik i data konsultacji psychologiczne, z oceną ilorazu inteligencji (co 12 mies.) _____

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

54. Wyniki i daty innych badań i konsultacji _______________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Imię i nazwisko lekarza: _______________________________________________________

Data __________________ podpis i pieczątka lekarza:

______________________________________

podpis i pieczątka Kierownika jednostki

Data _________________

______________________________________

Załącznik  2a

Załącznik do wniosku o zakwalifikowanie pacjenta do leczenia w programie Leczenie Mukopolisacharydozy typu II (zespół Huntera)

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach wynikających z art. 188 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135 z późn. zm.)

Poinformowana(y) o możliwości powikłań zastosowanego leczenia, wyrażam zgodę na leczenie preparatem Elaprase. Zobowiązuję się do przyjmowania tego leku zgodnie z zaleceniami lekarskimi oraz przyjeżdżania na badania kontrolne w wyznaczonych terminach.

Data ____________ Podpis pacjenta (w przypadku dziecka podpis rodziców lub opiekuna)

__________________________________

Data ____________

Podpis lekarza

__________________________________

ZAŁĄCZNIK  Nr 38

Nazwa programu:

LECZENIE MUKOPOLISACHARYDOZY TYPU VI

ICD-10 E-76.2 Mukopolisacharydoza typu VI (MPS VI, zespół Maroteaux-Lamy)

Dziedzina medycyny: pediatria, choroby wewnętrzne

I. Cel programu:

1. Zahamowanie postępu choroby;

2. Poprawa stanu klinicznego chorych;

3. Poprawa funkcji motorycznych oraz siły mięśni szkieletowych;

4. Poprawa jakości życia chorych.

II. Opis problemu medycznego:

Mukopolisacharydoza typu VI (zespół Maroteaux-Lamy) jest lizosomalną chorobą spichrzeniową, w której głęboki deficyt aktywności 4-sulfatazy N-acetylogalaktozaminy (arylosulfatazy B) zaburza procesy katabolizmu glikozaminoglikanów, co prowadzi do ich odkładania w wielu komórkach i tkankach.

Spichrzanie mukopolisacharydów jest przyczyną licznych zaburzeń, a z czasem ciężkiej niesprawności i przedwczesnej śmierci tych chorych. Zmiany obejmują przede wszystkim tkankę łączną. Ograniczeniu sprawności fizycznej nie towarzyszy opóźnienie rozwoju umysłowego.

Obraz kliniczny

Zespół Maroteaux-Lamy, spowodowany głębokim niedoborem aktywności 4-sulfatazy N-acetylogalaktozaminy (arylosulfatazy B), prowadzi do spichrzania mukopolisacharydów w obrębie komórek i tkanek, a u chorych z MPS VI stwierdza się zwiększone wydalanie glikozaminoglikanów w moczu.

U pacjentów występuje charakterystyczny zespół cech i objawów klinicznych, tj.:

* uszkodzenie zastawek serca i/lub uszkodzenie mięśnia sercowego,

* masywne przykurcze w stawach, ze znacznym ograniczeniem ich ruchomości,

* zespół cieśni nadgarstka,

* pogrubienie kości płaskich, skrócenie i zniekształcenia kości długich,

* w postaciach o ciężkim przebiegu występuje wodogłowie,

* powiększona wątroba i śledziona,

* nawracające zakażenia górnych dróg oddechowych i ucha środkowego,

* niedosłuch, a nawet głuchotę, stwierdza się u wszystkich chorych,

* zmętnienie rogówki.

U chorych szybko rozwija się defekt zastawek serca i niewydolność krążenia, co doprowadza do powikłań i przedwczesnego zgonu. Rozwój umysłowy tych chorych jest prawidłowy. Obecne są również powikłania neurologiczne, w postaci wodogłowia oraz zespołu cieśni nadgarstka, jak również ucisku rdzenia kręgowego w odcinku szyjnym, wynikające z hipoplazji zęba obrotnika. Czas przeżycia chorych wynosi do kilkudziesięciu lat.

Epidemiologia

Zespół Maroteaux-Lamy należy do tzw. chorób rzadkich (rare diseases), które w Europie definiuje się jako występujące nie częściej niż raz na 2 000 osób. Częstość występowania wszystkich chorób lizosomalnych szacuje się na 1:7 000 do 1:8 000. W Polsce częstość tych chorób wynosi 1:23 000 żywych urodzeń, w tym częstość mukopolisacharydoz 1:42 000.

Jedynie kilka publikacji dostarcza informacje odnośnie częstości występowania MPS typu VI. Choroba ta występuje raz na 1 300 000 żywych urodzeń w Ameryce Łacińskiej, w Australii raz na 248 000 (w latach 1980-1996 zdiagnozowano 18 pacjentów), w Irlandii raz na 840 000, a w Holandii raz na 416 000 żywych urodzeń. Na podstawie powyższych informacji można założyć, że na świecie jest zdiagnozowanych ok. 1 100 pacjentów. W Polsce w chwili obecnej zdiagnozowanych jest 3 pacjentów.

III. Opis programu

Program polega na stosowaniu enzymatycznego leczenia substytucyjnego, przy użyciu enzymu 4-sulfatazy N-acetylogalaktozaminy (galsulfazy), w celu zatrzymania postępu choroby u pacjentów z mukopolisacharydozą typu VI oraz ograniczenia powikłań związanych z tą chorobą.

1. Substancja czynna finansowana w ramach programu: galsulfaza

Opis działania leku

Galsulfaza jest postacią ludzkiego enzymu 4-sulfatazy N-acetylogalaktozaminy i jest wytwarzana metodą rekombinacji DNA. Jest stosowana w enzymatycznym leczeniu substytucyjnym w mukopolisacharydozie VI (MPS VI; zespół Maroteaux-Lamy), chorobie w której występuje deficyt aktywności tego enzymu.

2. Kryteria kwalifikacji do programu:

* mukopolisacharydoza typu VI zdiagnozowana na podstawie udokumentowanego deficytu aktywności enzymu 4-sulfatazy N-acetylogalaktozaminy w leukocytach lub fibroblastach skóry.

Kwalifikacji świadczeniobiorców do terapii dokonuje Zespół Koordynacyjny ds. Chorób Ultrarzadkich powoływany przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia. Kwalifikacja do programu oraz weryfikacja skuteczności leczenia odbywa się w oparciu o ocenę stanu klinicznego świadczeniobiorcy oraz ocenę efektywności zastosowanej terapii.

Określenie czasu leczenia w programie

Przedłużenie leczenia następuje, co 6 miesięcy, decyzją Zespołu Koordynacyjnego ds. Chorób Ultrarzadkich, na podstawie nadesłanej karty monitorowania terapii.

Leczenie trwa do czasu podjęcia przez Zespół Koordynacyjny ds. Chorób Ultrarzadkich lub lekarza prowadzącego decyzji o wyłączeniu świadczeniobiorcy z programu, zgodnie z kryteriami wyłączenia.

3. Schemat dawkowania leku w programie:

Zalecana dawka galsulfazy wynosi 1 mg/kg masy ciała, podawanej raz w tygodniu, w postaci wlewu dożylnego, przez 4 godziny. Początkową prędkość wlewu można dostosować tak, aby około 2,5% całkowitej objętości roztworu zostało podane w okresie pierwszej godziny, a pozostała jego objętość (około 97,5%) przez kolejne 3 godziny infuzji.

Podawanie leku powinno być nadzorowane przez lekarza posiadającego doświadczenie w diagnozowaniu i leczeniu pacjentów z mukopolisacharydozą typu VI lub innych dziedzicznych zaburzeń metabolizmu.

Z uwagi na możliwość występowania objawów niepożądanych, z wstrząsem włącznie, lek należy podawać przy bezpośrednim dostępie do leków, sprzętu i aparatury ratującej życie.

4. Monitorowanie programu

Na monitorowanie programu składa się:

a) monitorowanie leczenia

Świadczeniodawca jest zobowiązany wykonać w wyznaczonych terminach badania, których lista i harmonogram wykonania zawiera załącznik nr 1 do programu.

Okresowej oceny skuteczności terapii dokonuje, co najmniej co 6 miesięcy, lekarz niezaangażowany w leczenie pacjentów z chorobą Maroteaux-Lamy. Dane dotyczące monitorowania leczenia muszą być gromadzone w dokumentacji pacjenta i co 6 miesięcy przesyłane do Oddziału Wojewódzkiego NFZ oraz celem przedłużenia lub ukończenia leczenia do sekretariatu Zespołu Koordynacyjnego ds. Chorób Ultrarzadkich, a ponadto każdorazowo przedstawiane na żądanie kontrolerów z NFZ.

b) przekazywanie do NFZ zakresu informacji sprawozdawczo - rozliczeniowych ujętych w załączniku nr 4 do umow,

c) uzupełnianie danych zawartych w rejestrze zespołu Maroteaux-Lamy (MPS VI), który dostępny jest za pośrednictwem aplikacji internetowej udostępnionej przez Oddziały Wojewódzkie NFZ, nie rzadziej niż co 3 miesiące oraz przy kwalifikacji pacjenta do terapii i na zakończenie leczenia.

5. Kryteria wyłączenia z programu:

* ciąża lub laktacja;

* obecność poważnych wrodzonych anomalii lub chorób współistniejących, które w ocenie lekarza kwalifikującego do leczenia lub Zespołu Koordynacyjnego ds. Chorób Ultrarzadkich, mogą uniemożliwić poprawę stanu zdrowia chorego;

* znaczna progresja choroby pomimo podjętego leczenia.

6. Wymagania wobec świadczeniodawców udzielających świadczeń w ramach programu terapeutycznego, ujęto w załączniku nr 3 do Zarządzenia.

Załącznik  Nr 1

Leczenie MPS VI

Badania przy kwalifikacji	Badania diagnostyczne wykonywane w ramach programu		Uwagi
	1. Stwierdzenie braku lub głębokiego niedoboru aktywności 4-sulfatazy N-acetylogalaktozaminy w leukocytach lub fibroblastach skóry, potwierdzone badaniem molekularnym 2. Ocena wydalania glikozaminoglikanów z moczem 3. Ocena miana przeciwciał przeciwko 4-sulfatazie N-acetylogalaktozaminy (nie jest badaniem obligatoryjnym) 4. Morfologia krwi, z rozmazem 5. Układ krzepnięcia 6. Proteinogram 7. Próby wątrobowe: ALAT, AspAT, CK, stężenie bilirubiny 8. Stężenie fosfatazy alkalicznej 9. Stężenie witamin A, D, E, K 10. Stężenie cholesterolu 11. Ocena równowagi kwasowo-zasadowej	12. USG jamy brzusznej, z oceną wątroby i śledziony 13. MRI OUN, z oceną odcinka szyjnego kręgosłupa 14. RTG kośćca, co najmniej RTG kręgosłupa 15. Badanie psychologiczne, z oceną ilorazu inteligencji 16. Pomiar ciśnienia tętniczego krwi 17. EKG 18. USG układu sercowo-naczyniowego 19. RTG klatki piersiowej 20. Konsultacja pulmonologiczna, z oceną spirometrii 21. Konsultacja laryngologiczna 22. Badanie audiometryczne 23. Badanie okulistyczne, z oceną oczu w lampie szczelinowej 24. Konsultacja ortopedyczna, z oceną ruchomości stawów 25. EMG, do oceny występowania zespołu cieśni nadgarstka 26. Konsultacja neurologiczna 27. Konsultacja kardiologiczna 28. Test 3/6 minutowego marszu	Kwalifikacji chorych do terapii dokonuje Zespół Koordynacyjny ds. Chorób Ultrarzadkich. (Załącznik nr 2 i 2a)

Monitorowanie leczenia	Badania diagnostyczne wykonywane w ramach programu		Uwagi
Raz na 180 dni	1. Morfologia krwi, z rozmazem 2. Układ krzepnięcia 3. Próby wątrobowe: ALAT, AspAT, CK, stężenie bilirubiny 4. Stężenie fosfatazy alkalicznej 5. Ocena równowagi kwasowo-zasadowej 6. Proteinogram	7. Pomiar ciśnienia tętniczego krwi 8. Pomiary antropometryczne 9. EKG 10. USG jamy brzusznej, z oceną wątroby i śledziony 11. USG układu sercowo-naczyniowego 12. Badanie okulistyczne, z oceną w lampie szczelinowej 13. Konsultacja pulmonologiczna, z badaniem spirometrycznym 14. Konsultacja ortopedyczna, z oceną ruchomości stawów 15. Test 3/6 min. marszu	Okresowej oceny skuteczności terapii dokonuje lekarz niezaangażowany w leczenie pacjentów z zespołem Maroteaux-Lamy. Przedłużenie leczenia następuje, co 6 mies., decyzją Zespołu Koordynacyjnego ds. Chorób Ultrarzadkich, na podstawie nadesłanej karty monitorowania terapii. (Załącznik nr 3)
Co 365 dni	1. Ocena wydalania glikozaminoglikanów z moczem (po 6 miesiącach od wprowadzenia terapii, a następnie co 365 dni) 2. Ocena miana przeciwciał przeciwko 4-sulfatazy N-acetylogalaktozaminie (badanie obligatoryjne w przypadku decyzji o zwiększeniu dawki leku lub braku efektywności dotychczasowej terapii) 3. Stężenie cholesterolu 4. Stężenie witamin A, D, E, K	5. RTG klatki piersiowej 6. RTG kośćca, co najmniej RTG kręgosłupa 7. MRI OUN, z oceną odcinka szyjnego kręgosłupa (MRI OUN w przypadku nieprawidłowości w poprzednim badaniu lub pojawienia się lub nasilenia objawów neurologicznych) 8. EMG, do oceny występowania zespołu cieśni nadgarstka 9. Badanie audiometryczne 10. Badanie psychologiczne, z oceną ilorazu inteligencji 11. Konsultacja laryngologiczna 12. Konsultacja neurologiczna 13. Konsultacja kardiologiczna (W przypadku nieprawidłowości w układzie sercowo-naczyniowym - konsultacja kardiologiczna - co 180 dni lub częściej)

Załącznik  Nr 2

Wzór wniosku o zakwalifikowanie pacjenta do leczenia w programie Leczenie Mukopolisacharydozy typu VI (zespół Maroteaux-Lamy)

ZESPÓŁ KOORDYNACYJNY D/S CHORÓB ULTRARZADKICH

WNIOSEK

(Proszę wypełniony wniosek przesłać drogą elektroniczną oraz tradycyjną)

A. Dane personalne pacjenta i nazwa jednostki kierującej

1. Nr wniosku ______ 2. Inicjały pacjenta ____ 3. PESEL pacjenta _____________

4. Data urodzenia ____ 5. Płeć _____________ 6. Data wystawienia wniosku _____

7. Imię _________________________________ 8. Nazwisko __________________

W przypadku dziecka proszę podać dane dotyczące rodziców/opiekunów dziecka:

Ojciec:

9. Imię _________________________________ 10. Nazwisko ___________________

Matka:

11. Imię _________________________________ 12. Nazwisko ___________________

Opiekun:

13. Imię _________________________________ 14. Nazwisko ___________________

Miejsce zamieszkania pacjenta:

15. Miejscowość __________________________________ 16. Kod ______________

17. Poczta ____________ 18. Ulica ______________________________________

19. Nr domu ________ 20. Nr mieszkania _____ 21. Woj. _______________

22. Tel. dom. 23. W przypadku dziecka tel. do rodziców / opiekunów _

Jednostka wystawiająca wniosek:

24. Pełna nazwa _________________________________________________________

____________________________________________________________________

25. Miejscowość ________________________________ 26. Kod _______________

27. Ul. ________________________________________ 28. Nr ________________

29. Tel. _______________________________ 30. Fax ________________________

31. Nr karty lub historii choroby pacjenta _____________________________________

Lekarz wystawiający wniosek:

32. Imię _______________________________ 33. Nazwisko ___________________

podpis i pieczątka lekarza: podpis i pieczątka kierownika jednostki

______________________________ ______________________________

B. Dane auksologiczne pacjenta:

34. Wysokość ciała (cm) __________ 35. centyl *) _______ 36. Data pomiaru ______

37. Masa ciała (kg) ______________ 38. centyl *) _______ 39. Data pomiaru ______

40. Obwód głowy (cm) ___________ 41. centyl *) _______ 42. Data pomiaru ______

43. Obwód klatki piersiowej (cm) ___ 44. centyl *) _______ 45. Data pomiaru ______

*) Dane dotyczące pomiarów antropometrycznych proszę odnieść do siatek centylowych wg Palczewskiej i Niedźwieckiej

C Wywiad:

46. Informacja o stanie zdrowia rodziców i rodzeństwa (proszę o szczegółowe dane w przypadku występowania choroby w rodzinie pacjenta:

L.p.	Imię i nazwisko	Data urodzenia	Data rozpoznania choroby	Stopień pokrewieństwa	Czy jest leczony (Tak/Nie, jeżeli tak to od kiedy i z jakim efektem)
1.
2.
3.

47. Masa ciała przy 48. Długość ciała (cm) ____ 49. Obwód głowy (cm) ___

urodzeniu (g) _______

50. Który poród _______ 51. Która ciąża _________ 52. Czas trwania ciąży

w tyg. ______ ^{1), 2) *)}

53. Przebieg ciąży prawidłowy (T/N) gdy N proszę wypełnić

następny punkt

54. Nieprawidłowy przebieg ciąży (opis) ______________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

* ¹⁾ ocena pewna, ²⁾ ocena niepewna (zakreśl odpowiednie)

Poród (T/N):

55. Fizjologiczny, siłami natury ____ 56. Pośladkowy ___ 57. Cięcie cesarskie ____

58. Inne _____

Akcja porodowa (T/N):

59. Samoistna _____ 60. Wspomagana ____ (jeśli T - zakreśl odpowiednie:

vacuum, kleszcze, inne)

61. Uraz porodowy ________________________ 62. Niedotlenienie i resuscytacja __

63. Ocena wg skali Apgar: 1 min ________ 5 min ______ 10 min _________

64. Przebieg okresu noworodkowego (opis) ____________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Inne dane z wywiadu:

65. Kiedy wystąpiły pierwsze objawy choroby i jaki miały charakter. Proszę podać także dokładne dane dotyczące postępu choroby - opis. ____________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

66. Czy pacjent był leczony (Tak/Nie - jeżeli tak to od kiedy, w jakiej dawce i przez kogo) _______________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

67. Inne choroby przewlekłe (T/N) _______________

(proszę podać szczególnie dane dotyczące wad rozwojowych i innych chorób, które mogą wpływać na efektywność terapii)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

68. Jeśli Tak - proszę podać czym był / jest leczony i z jakim efektem: ______________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

D. Stan przedmiotowy:

69. Data badania: _____________

70. Ciśnienie tętnicze krwi: _____________ mmHg

71. Badanie fizykalne (proszę podać szczegółowo dane dotyczące odchyleń w stanie przedmiotowym, ze szczególnym uwzględnieniem nieprawidłowości związanych z chorobą zasadniczą) ___________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

E. Badania dodatkowe:

72. Stężenie 4-sulfatazy-N-acetylogalaktozaminy ______ (zakres normy __________),

73. Data badania ____________

74. Ilość wydalanych mukopolisacharydów (glikozaminoglikanów) z moczem mg/g kreatyniny (zakres normy ___________),

_________________________________________

75. poziom przeciwciał przeciwko 4-sulfatazy -N-acetylogalaktozaminie _______

(zakres normy _________),

76. Data badania ________

F. Wynik badania genetycznego:

77. Data badania ________ 78. Numer badania podany przez pracownię ____

79. Metoda badania _______________________________________________________

80. Wynik badania _______________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

81. Pracownia wykonująca badanie __________________________________________

____________________________________________________________________

G. Badania obrazowe:

USG układu sercowo-naczyniowego

82. Data badania ___________

83. Opis ________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Radiogram kośćca, co najmniej RTG kręgosłupa

84. Data badania ___________

85. Opis ________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

MRI ośrodkowego układu nerwowego, z uwzględnieniem odcinka szyjnego kręgosłupa

86. Data badania ___________

87. Opis ________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

USG jamy brzusznej, ze szczególnym uwzględnieniem śledziony i wątroby

88. Data badania ___________

89. Opis ________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

RTG klatki piersiowej

90. Data badania ___________

91. Opis ________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

H. Inne badania dodatkowe

EKG

92. Data badania ___________

93. Opis ________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

EMG (ukierunkowany przede wszystkim na występowanie zespołu cieśni nadgarstka)

94. Data badania ___________

95. Opis ________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Audiogram

96. Data badania ___________

97. Opis ________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Badanie spirometryczne

98. Data badania ___________

99. Opis ________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Wynik testu 3/6 min. marszu

100. Data badania ___________

101. Opis ________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Inne badania związane z chorobą zasadniczą (data badania / wynik):

102. morfologia krwi, z rozmazem data badania ___________

____________________________________________________________________

próby wątrobowe:

____________________________________________________________________

103. AspAT data badania ___________

____________________________________________________________________

104. ALAT data badania ___________

____________________________________________________________________

105. CK data badania ___________

____________________________________________________________________

106. stężenie bilirubiny całkowitej data badania ___________

____________________________________________________________________

107. stężenie bilirubiny wolnej data badania ___________

____________________________________________________________________

108. stężenie bilirubiny związanej data badania ___________

____________________________________________________________________

109. wynik oceny równowagi kwasowo-zasadowej data badania ___________

____________________________________________________________________

110. stężenie cholesterolu data badania ___________

____________________________________________________________________

stężenie witamin:

____________________________________________________________________

111. vit. A data badania ___________

____________________________________________________________________

112. vit. D data badania ___________

____________________________________________________________________

113. vit. E data badania ___________

____________________________________________________________________

114. vit. K data badania ___________

____________________________________________________________________

I. Inne badania i konsultacje

115. konsultacja kardiologiczna (data konsultacji, szczegółowy opis)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

116. konsultacja neurologiczna (data konsultacji, szczegółowy opis)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

117. konsultacja otolaryngologiczna/audiologiczna (data konsultacji, szczegółowy opis)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

118. konsultacja ortopedyczna, z oceną ruchomości stawów (data konsultacji, szczegółowy opis)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

119. konsultacja psychologiczna, z oceną ilorazu inteligencji (data konsultacji, szczegółowy opis)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

120. konsultacja okulistyczna, z oceną narządu wzroku w lampie szczelinowej (data konsultacji, szczegółowy opis)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

121. konsultacja pulmonologiczna, szczególnie w kierunku wydolności układu oddechowego (data konsultacji, szczegółowy opis)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

122. Okoliczności szczególne, dodatkowo uzasadniające konieczność przydzielenia leku

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

123. Imię _________________________ 124. Nazwisko ________________________

podpis i pieczątka lekarza: podpis i pieczątka Kierownika jednostki

_________________________ __________________________________

UWAGA!

1. Wniosek bez oceny stężeń 4-sulfatazy-N-acetylogalaktozaminy oraz innych, niezbędnych badań i konsultacji do rozpoznania i oceny zaawansowania choroby nie będzie rozpatrywany.

Wniosek należy wysłać na adres sekretariatu Zespołu Koordynacyjnego ds. Chorób Ultrarzadkich

Załącznik  Nr 3

Karta monitorowania pacjenta leczonego w ramach programu Leczenie mukopolisacharydozy typu VI

ZESPÓŁ KOORDYNACYJNY D/S CHORÓB ULTRARZADKICH

(Prosimy przesłać wypełnioną kartę - wersję elektroniczną i wydruk, co 6 miesięcy, do Oddziału Wojewódzkiego NFZ oraz na adres sekretariatu Zespołu)

1. Imię ______________________________ 2. Nazwisko ______________________

3. PESEL ____________________________

4. Data urodzenia ______________________ 5. Nr historii choroby _______________

6. Miejsce zamieszkania pacjenta ______________________________________________

7. Rozpoznanie _____________________________________________________________

8. Kiedy wystąpiły pierwsze objawy choroby _____________________________________

9. Data rozpoznania choroby _________________ 10. Data rozpoczęcia leczenia ________

11. Przebieg leczenia (dawka, tolerancja leku) - opis ________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

12. Wynik badania przedmiotowego w czasie 6 mies. obserwacji (proszę szczegółowo opisać różnice w stanie przedmiotowym pacjenta w okresie 6 mies. obserwacji) _____________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

miesiące obserwacji	0	w okresie 6 mies. obserwacji	6 mies.
13. Dawka leku [mg/kg]
14. Dawka podanego leku [mg]
15. Częstość iniekcji
16. Czy były przerwy w leczeniu (jeśli tak to jak długie i z jakiego powodu)
17. Czy występowały objawy niepożądane lub powikłania (jeśli tak to proszę szczegółowo je opisać)
18. Inne leki (jakie, w jakiej dawce i z jakiego powodu)
19. Inne formy terapii i/lub rehabilitacji (proszę szczegółowo opisać)
20. Wysokość ciała [cm]
21. Masa ciała [kg]
22. Obwód głowy [cm]
23. Obwód klatki piersiowej [cm]
24. Ciśnienie tętnicze krwi [mmHg]

Badania dodatkowe wykonane u pacjentów w okresie 6 mies. obserwacji

(do wykonania co najmniej co 6 mies.)

miesiące obserwacji	0	w okresie 6 mies. obserwacji	6 mies.
25. Morfologia krwi, z rozmazem
26. Układ krzepnięcia
27. Gazometria
Próby wątrobowe:
28. - AspAT
29. - ALAT
30. - CK
31. - bilirubina całkowita
32. - bilirubina wolna
33. - bilirubina związana
34. USG jamy brzusznej
35. EKG
36. Spirometria
37. USG układu sercowo-naczyniowego
38. Wydalanie mukopolisacharydów z moczem
39. Inne badania (jakie i kiedy wykonane)

Wyniki innych badań i konsultacji:

Stężenie witamin (co 12 mies.)

40. A __________ 41. D ______________ 42. E __________ 43. K ____________

44. Wynik i data konsultacji ortopedycznej ________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

45. Wynik i data konsultacji kardiologicznej _______________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

46. Wynik i data konsultacji neurologicznej _______________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

47. Wynik i data badania konsultacji pulmonologicznej (z podaniem wyniku spirometrii) ___

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

48. Wynik i data MRI OUN, z uwzględnieniem odcinka szyjnego kręgosłupa ____________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

49. RTG kręgosłupa __________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

50. Wynik i data badania EMG, w kierunku występowania zespołu cieśni nadgarstka ______

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

51. Wynik i data badania audiometrycznego _______________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

52. Wynik i data konsultacji okulistycznej ________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

53. Wynik i data konsultacji psychologicznej, z oceną ilorazu inteligencji _______________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

54. Wyniki i daty innych badań i konsultacji _______________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Imię i nazwisko lekarza: _______________________________________________________

Data ______________ podpis i pieczątka lekarza:

__________________________________

Data ______________ podpis i pieczątka Kierownika jednostki

__________________________________

Załącznik  Nr 2a

Załącznik do wniosku o zakwalifikowanie pacjenta do leczenia w programie Leczenie Mukopolisacharydozy typu VI (zespół Maroteaux-Lamy)

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach wynikających z art. 188 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135 z późn. zm.)

Poinformowana(y) o możliwości powikłań zastosowanego leczenia, wyrażam zgodę na leczenie galsulfazą. Zobowiązuję się do przyjmowania tego leku zgodnie z zaleceniami lekarskimi oraz przyjeżdżania na badania kontrolne w wyznaczonych terminach.

Data _________ Podpis pacjenta (w przypadku dziecka podpis rodziców lub opiekuna)

________________________________________

Data _________ Podpis lekarza

________________________________________

ZAŁĄCZNIK  Nr 39

Nazwa programu:

LECZENIE NISKOROSŁYCH DZIECI Z CIĘŻKIM PIERWOTNYM NIEDOBOREM IGF-1

ICD-10 E-34.3 Karłowatość, gdzie indziej niesklasyfikowana

Dziedzina medycyny: Pediatria

I. Cel programu:

1. Osiągnięcie przez pacjenta niewyróżniającej wysokości ciała, tj. uzyskanie po zakończeniu procesów wzrastania wysokości ciała większej aniżeli 10 centyl.

2. Uzyskanie odpowiedniej mineralizacji kośćca.

3. Wyrównanie zaburzeń metabolicznych towarzyszących ciężkiemu pierwotnemu niedoborowi IGF-1.

4. Uzyskanie prawidłowej budowy i sprawności czynnościowej układów i narządów, których rozwój zależy od IGF-1.

5. Uniknięcie trwałego kalectwa w następstwie skrajnej niskorosłości (karłowatości) u dzieci z ciężkim pierwotnym niedoborem insulinopodobnego czynnika wzrostu-1.

II. Opis problemu medycznego:

Do grupy pacjentów z ciężkim pierwotnym niedoborem IGF-1 zalicza się skrajnie niskorosłych pacjentów z mutacjami receptora GH, zaburzeniami pozareceptorowej drogi przekazywania "sygnału" działania hormonu wzrostu oraz mutacjami genu IGF-1 lub promotora tego genu. U pacjentów tych nie występuje niedobór GH. Dlatego nie można u nich oczekiwać adekwatnej odpowiedzi na leczenie preparatami rekombinowanego ludzkiego hormonu wzrostu.

W przypadku skrajnej niskorosłości u dzieci i młodzieży w następstwie ciężkiego pierwotnego niedoboru IGF-1 postępowaniem z wyboru jest jak najszybsze rozpoczęcie terapii z użyciem preparatów rekombinowanego, ludzkiego IGF-1. Przy zastosowaniu takiego leczenia rokowanie jest korzystne.

Insulinopodobny czynnik wzrostu-1 (IGF-1; Insulin-like growth factor - 1) wpływa na wiele procesów życiowych, między innymi na procesy wzrastania organizmu, poprzez bezpośrednie oddziaływanie na chrząstkę wzrostową. IGF-1 syntetyzowany jest jako klasyczny hormon w wątrobie, a jako czynnik wzrostu, o para- i autokrynnym działaniu (działa na tę samą komórkę, która go syntetyzuje i wydziela oraz inne sąsiadujące komórki), przez wiele tkanek, w tym w chrząstce wzrostowej. IGF-1 spełnia także ważną funkcję w regulacji wydzielania hormonu wzrostu, działając na zasadzie ujemnego sprzężenia zwrotnego. Hormon wzrostu stymuluje syntezę i uwalnianie IGF-1, a IGF-1, na zasadzie ujemnego sprzężenia zwrotnego, hamuje wydzielanie hormonu wzrostu.

Ciężki pierwotny niedobór insulinopodobnego czynnika wzrostu-1 definiowany jest jako:

* wysokość ciała dziecka niższa aniżeli -3,0 odchylenia standardowe od norm przyjętych dla populacji dzieci polskich,

* podstawowe stężenie IGF-1 poniżej -2,5 centyla w odniesieniu do normy dla płci i wieku,

* prawidłowe wydzielanie hormonu wzrostu,

* niewystępowanie wtórnych przyczyn niedoboru IGF-1, np. w następstwie niedożywienia, zaburzeń trawienia i wchłaniania jelitowego, chorób wątroby, niedoczynności tarczycy, przewlekłego leczenia dużymi dawkami glikokortykoidów itp.

Epidemiologia:

Niskorosłość dotyczy 3% dzieci, niezależnie od płci i wieku. Najczęstszą przyczyną niskorosłości są przewlekłe choroby prowadzące do niedożywienia i/lub niedotlenienia tkanek i komórek. Endokrynne przyczyny niskorosłości są stosunkowo rzadkie. Najczęściej spowodowane są subkliniczną lub jawną niedoczynnością tarczycy, zdecydowanie rzadziej wrodzoną (1/2 500 do 1/10 000 urodzeń) lub nabytą (wtórną) somatotropinową niedoczynnością przysadki.

Skrajna niskorosłość (wysokość ciała < -3 SD od przeciętnej dla płci i wieku) w następstwie ciężkiego pierwotnego niedoboru IGF-1 występuje bardzo rzadko, gdyż spowodowana jest mutacjami receptora hormonu wzrostu (GH), zaburzeniami pozareceptorowej drogi przekazywania "sygnału" działania hormonu wzrostu, jak również mutacjami genu IGF-1 lub promotora tego genu. W porównaniu do pierwotnego niedoboru IGF-1 zdecydowanie częściej występuje wtórny niedobór IGF-1 w następstwie niedożywienia, zaburzeń trawienia i wchłaniania jelitowego, chorób wątroby, niedoczynności tarczycy, przewlekłego leczenia dużymi dawkami glikokortykoidów itp.

Z uwagi na rzadkość występowania choroby liczebność grupy leczonej w pierwszym roku od wprowadzenia programu wynosić powinna ok. 10-15 pacjentów, a w drugim roku od wprowadzenia programu ok. 15-25 pacjentów. Uwzględniając jednocześnie liczbę dzieci w Polsce oraz rzadkość schorzenia docelowo liczba leczonych pacjentów nie powinna przekroczyć 100-150 pacjentów.

III. Opis programu

1. Substancja czynna finansowana w ramach programu: rekombinowany ludzki insulinopodobny czynnik wzrostu-1 (rhIGF-1).

Postać farmaceutyczna, dawka: roztwór do iniekcji.

Opis działania leku

Substancją czynną jest rekombinowany ludzki insulinopodobny czynnik wzrostu-1 (rhIGF-1), uzyskany za pomocą rekombinacji DNA.

IGF-1 składa się z pojedynczego łańcucha 70 aminokwasów z trzema mostkami dwusiarczkowymi.

Sekwencja aminokwasów leku jest identyczna z sekwencją ludzkiego, endogennego IGF-1. Białko rhIGF-1 jest syntetyzowane przez bakterię (E. coli), zmodyfikowaną przez dodanie genu ludzkiego IGF-1.

Insulinopodobny czynnik wzrostu-1 (IGF-1) jest zasadniczym hormonalnym mediatorem stymulowania podziałów komórek, prowadzącego m.in. do przyspieszenia procesów wzrastania organizmu.

W warunkach fizjologicznych hormon wzrostu (GH) wiąże się ze swoim receptorem w wątrobie i w wielu innych tkankach, stymulując syntezę i wydzielanie IGF-1. W tkankach docelowych receptor IGF-1, którego budowa jest homologiczna z budową receptora insulinowego, aktywowany jest przez IGF-1, prowadząc do pobudzenia "sygnału" wewnątrzkomórkowego przekaźnictwa działania tego czynnika wzrostu, który stymuluje liczne procesy prowadzące m.in. do przyspieszenia procesów wzrastania organizmu.

Wpływ IGF-1 na metabolizm jest po części ukierunkowany na zwiększanie wychwytu glukozy, kwasów tłuszczowych i aminokwasów tak, że procesy metaboliczne wspierają wzrost tkanek.

Wykazano następujące działania endogennego ludzkiego IGF-1:

Wzrost tkanek

* zwiększanie wymiarów ciała, w tym przede wszystkim wysokości ciała, osiągane między innymi przez pobudzanie stref wzrostowych chrząstek przynasadowych kośćca. Wzrastanie chrząstek przynasadowych jest bezpośrednio stymulowane przez GH i IGF-1.

* zwiększanie wymiarów narządów. W badaniach doświadczalnych prowadzonych na szczurach z niedoborem IGF-1 za pomocą rhIGF-1 uzyskano wzrost wymiarów ciała i zwiększenie wymiarów poszczególnych narządów.

* zwiększanie liczby komórek. Receptory IGF-1 są obecne w większości komórek i tkanek. IGF-1 wykazuje działanie mitogenne, które prowadzi do zwiększenia liczby komórek w organizmie.

Metabolizm węglowodanów

* IGF-1 hamuje "wytwarzanie" glukozy w wątrobie. Pobudza obwodowe zużycie glukozy i może zmniejszać glikemię, prowadząc do hipoglikemii. IGF-1 wywiera także hamujący wpływ na wydzielanie insuliny.

Metabolizm kości/gospodarka mineralna kośćca

* Krążący we krwi IGF-1 odgrywa istotną rolę zarówno w zwiększaniu masy kostnej, jak i w jej utrzymaniu. IGF-1 zwiększa zatem gęstość kośćca.

2. Kryteria włączenia do programu:

Z uwagi na liczebność populacji niskorosłych dzieci, znaczne koszty ich leczenia oraz możliwość nadużywania preparatów rekombinowanego, ludzkiego IGF-1 do innych celów, jak również możliwość wystąpienia objawów niepożądanych i powikłań zastosowanej terapii podjęcie decyzji odnośnie wdrożenia terapii z użyciem rhIGF-1, jej monitorowania i ukończenia powinno następować kolegialnie, w grupie osób o największym zasobie wiedzy na ten temat. W skali kraju kryteria takie spełnia Zespół Koordynacyjny ds. Stosowania Hormonu Wzrostu.

Do wdrożenia terapii niezbędne jest wysłanie odpowiedniego "Wniosku o przydzielenie preparatu rhIGF-1 w ciężkim pierwotnym niedoborze insulinopodobnego czynnika wzrostu-1" na adres Zespołu Koordynacyjnego ds. Stosowania Hormonu Wzrostu i zaakceptowanie takiego wniosku przez ten Zespół.

Schemat kwalifikowania pacjentów do terapii, monitorowania i zakończenia terapii.

grafika

Świadczeniobiorców do programu kwalifikuje, według standardów diagnozowania pacjentów z ciężkim pierwotnym niedoborem insulinopodobnego czynnika wzrostu-1, Zespół Koordynacyjny ds. Stosowania Hormonu Wzrostu powoływany przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia.

Kryteria kwalifikacji:

1) skrajna niskorosłość, tj. wysokość ciała poniżej -3 SD w odniesieniu do płci i wieku, na siatkach centylowych dla populacji dzieci polskich,

2) stężenie IGF-1 poniżej -2,5 SDS w odniesieniu do płci i wieku,

3) prawidłowe stężenie GH (w teście krótkiego nocnego wyrzutu tego hormonu - co najmniej 5 pomiarów stężeń hormonu wzrostu, w uzasadnionych przypadkach poszerzone o wykonanie dwóch testów stymulacji sekrecji tego hormonu),

4) wykluczenie innych, aniżeli ciężki pierwotny niedobór IGF-1, przyczyn niskorosłości (niedokrwistość, choroby wątroby, niedoczynność tarczycy, zaburzenia wchłaniania i trawienia jelitowego, obciążenia dotyczące przebiegu ciąży i porodu itp.),

5) rozpoznanie ciężkiego pierwotnego niedoboru IGF-1 potwierdzone testem generacji somatomedyn,

6) w przypadkach wątpliwych badania molekularne w kierunku rozpoznania mutacji w obrębie receptora hormonu wzrostu, mutacji genu kodującego syntezę IGF-1 lub promotora tego genu.

3. Schemat podawania leku:

Lek podawany jest w dawce 0,04 - 0,12 mg/kg dwa razy na dobę.

Określenie czasu leczenia w programie

Leczenie trwa do czasu podjęcia przez Zespół Koordynacyjny ds. Stosowania Hormonu Wzrostu lub lekarza prowadzącego decyzji o wyłączeniu świadczeniobiorcy z programu, zgodnie z kryteriami wyłączenia.

4. Monitorowanie programu

Na monitorowanie programu składa się:

a) monitorowanie leczenia.

W celu przeprowadzenia kwalifikacji pacjenta do udziału w programie i monitorowania leczenia świadczeniodawca zobowiązany jest wykonać w wyznaczonych terminach badania, których lista i harmonogram wykonania zawiera załącznik nr 1 do programu.

Monitorowanie prowadzonej terapii oraz wyników leczenia odbywać się będzie na podstawie analizy przedstawionych powyżej parametrów oraz indywidualnych danych przekazywanych, co 12 miesięcy, do sekretariatu Zespołu Koordynacyjnego ds. Stosowania Hormonu Wzrostu oraz do oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, w postaci "Karty obserwacji pacjenta z ciężkim pierwotnym niedoborem IGF-1 leczonego preparatem rhIGF-1".

Podstawowym wykładnikiem efektywności zastosowanej terapii u niskorosłych dzieci z ciężkim pierwotnym niedoborem IGF-1 będzie osiągnięcie przez dziecko niewyróżniającego wzrostu ostatecznego oraz uzyskanie odpowiedniej mineralizacji kośćca.

b) przekazywanie do NFZ zakresu informacji sprawozdawczo - rozliczeniowych ujętych w załączniku nr 4 do umowy.

c) monitorowanie terapii rekombinowanym ludzkim IGF-1 oraz wyników programu odbywa się na podstawie analizy przedstawionych w załącznikach parametrów oraz indywidualnych danych, przekazywanych co 12 miesięcy, do sekretariatu Zespołu Koordynacyjnego ds. Stosowania Hormonu Wzrostu oraz do Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w postaci "Karty obserwacji pacjenta leczonego za pomocą rhIGF-1 z powodu ciężkiego pierwotnego niedoboru IGF-1".

5. Kryteria wyłączenia z programu lub czasowego zaprzestania terapii preparatem rhIGF-1:

1) nawracające, zagrażające życiu stany hipoglikemii;

2) złuszczenia główki kości udowej;

3) pseudo-tumor cerebri;

4) ujawnienia lub wznowy choroby rozrostowej;

5) brak zgody pacjenta na kontynuację leczenia;

6) niezadowalający efekt leczenia, tj. przyrost wysokości ciała pacjenta leczonego za pomocą rhIGF-1 < 3 cm/rok;

7) osiągnięcie wieku kostnego:

a) powyżej 14 lat przez dziewczynkę i

b) powyżej 16 lat przez chłopca.

6. Wymagania wobec świadczeniodawców udzielających świadczeń w ramach programu terapeutycznego, ujęto w załączniku nr 3 do Zarządzenia.

Jednostka przystępująca do konkursu na realizację Programu wyraża zgodę na przystąpienie do wspólnego zakupu leku przez wszystkie jednostki realizujące Program, który przeprowadzony zostanie przez Jednostkę Koordynującą realizację Programu.

Załącznik  Nr 1

Leczenie niskorosłych dzieci z ciężkim pierwotnym niedoborem insulinopodobnego czynnika wzrostu-1

BADANIA DIAGNOSTYCZNE WYKONYWANE W RAMACH PROGRAMU

1. Badania przy kwalifikacji

1) Pomiar stężenia IGF-1;

2) Pomiar stężenia IGFBP3;

3) Pomiar stężenia glukozy we krwi;

4) Test obciążenia glukozą z pomiarem glikemii i insulinemii;

5) Pomiar odsetka glikowanej hemoglobiny HbA1c;

6) Krótka 24- lub 48 godzinna hospitalizacja;

7) Pomiar stężenia TSH, pomiar stężenia fT4;

8) Jonogram surowicy krwi (co najmniej pomiar stężenia Na+);

9) Konsultacja laryngologiczna z audiogramem, konsultacja kardiologiczna z USG układu sercowo-naczyniowego;

10) Konsultacja okulistyczna (w zależności od potrzeb (ok. 10% pacjentów));

11) RTG śródręcza z bliższą przynasadą kości przedramienia (do oceny wieku kostnego);

12) Obrazowanie ośrodkowego układu nerwowego (TK z kontrastem lub MRI).

2. Monitorowanie leczenia

2.1 30 dni po rozpoczęciu leczenia, następnie co 90 dni:

1) pomiar stężenia IGF-1;

2) pomiar stężenia IGFBP3;

3) pomiar stężenia glukozy we krwi.

2.2 30 dni po rozpoczęciu leczenia, następnie co 365 dni: - test obciążenia glukozą z pomiarem glikemii i insulinemii lub co 180 dni - pomiar odsetka glikowanej hemoglobiny HbA1c

2.3 Co 90 dni (w razie wystąpienia powikłań częściej)

- krótka 24- lub 48 godzinna hospitalizacja.

2.4 Co 180 dni

1) pomiar stężenia TSH;

2) pomiar stężenia fT4;

3) jonogram surowicy krwi (co najmniej pomiar stężenia Na+).

2.5 Co 365 dni

1) konsultacja laryngologiczna z audiogramem;

2) konsultacja kardiologiczna z USG układu sercowo-naczyniowego.

2.6 Co 365 dni

1) RTG śródręcza z bliższą przynasadą kości przedramienia (do oceny wieku kostnego);

2) obrazowanie ośrodkowego układu nerwowego (TK z kontrastem lub MRI) - w zależności od potrzeb (ok. 20% pacjentów).

Dane dotyczące monitorowania terapii należy, co 12 miesięcy, przesyłać na adres Zespołu Koordynacyjnego ds. Stosowania Hormonu Wzrostu oraz do Oddziału Wojewódzkiego NFZ.

Załączniki:

Załącznik  Nr 2

Wzór wniosku o przydzielenie preparatu rhIGF-1 w leczeniu ciężkiego pierwotnego niedoboru IGF-1

ZESPÓŁ KOORDYNACYJNY D/S STOSOWANIA HORMONU WZROSTU

WNIOSEK

o przydzielenie preparatu rhIGF-1 w leczeniu ciężkiego pierwotnego niedoboru IGF-1

(Proszę wysłać wypełniony wniosek drogą elektroniczną oraz konwencjonalną, celem oceny wniosku przez niezależnego recenzenta, na adres Zespołu Koordynacyjnego)

Nr wniosku _______ Inicjały pacjenta ________ PESEL dziecka __________________

Płeć (M/K) ___________ 1. Data wystawienia wniosku _______

A. Dane personalne pacjenta i jednostka kierująca.

2. Imię ______________________________ 3. Nazwisko _____________________

4. Data urodzenia ______________________

Ojciec:

5. Imię ______________________________ 6. Nazwisko _____________________

Matka:

7. Imię ______________________________ 8. Nazwisko _____________________

9. Czy pacjent jest dzieckiem adoptowanym? Tak 1 [] Nie 2 []

Opiekun:

10. Imię ______________________________ 11. Nazwisko ____________________

Miejsce zamieszkania pacjenta:

12. Miejscowość __________ 13. Nr _____________ 14. Kod ________________

15. Poczta _______________ 16. Ulica ___________

17. Nr domu _____________ 18. Nr mieszk. _______ 19. Woj. ________________

20. Tel. dom. ____________ 21. Tel. miejsca pracy rodziców / opiekunów _________

Jednostka wystawiająca wniosek:

22. Pełna nazwa _________________________________________________________

____________________________________________________________________

23. Miejscowość ______________________ 24. Kod ____________________

25. Ul. ______________________________ 26. Nr ______________________

27. Tel. _____________________________ 28. Fax _____________________

29. Nr karty lub historii choroby pacjenta

Lekarz wystawiający wniosek:

30. Imię _____________________________ 31. Nazwisko ________________

podpis i pieczątka lekarza podpis i pieczątka Kierownika jednostki

uprawnionej do terapii preparatami rhIGF-1

___________________________________ _______________________________

B. Dane auksologiczne:

32. Wysokość ciała cm _____ 33. centyl __________ 34. Data pomiaru _________

35. hSDS __________ 36. mpSDS ______ 37. hSDS-mpSDS ______

38. Masa ciała kg _________ 39. Data pomiaru ______ 40. centyl dla wieku

wzrostowego ________

41. BMI _____________ 42. Wiek kostny _______ 43. Data rtg _____________

44. Metoda oceny wieku kostnego ___________________________________________

___________________________________________________________________________

Tempo wzrastania przed leczeniem

(wymagany co najmniej 6 mies. okres obserwacji w ośrodku wystawiającym wniosek):

45. Wysokość ciała cm ______________ 46. Data I pomiaru _____________

47. Wys. ciała cm __________________ 48. Data II pomiaru ____________

49. Tempo wzrastania cm/rok ____ 50. caSDS ________ 51. baSDS ____________

Rodzice:	Wysokość ciała (cm/centyl)	Masa ciała (kg)	Rok urodzenia	Przebieg dojrzewania
Ojciec:	52. ______ cm /_____centyl	53. ___________	54.	55. ___________^1)
Matka:	56. ______ cm /_____centyl	57.____________	58.	59. ___________^1)

^1. prawidłowy - 1, przedwczesny - 2, opóźniony - 3, nieznany - 4

60. Wysokość ciała rodzeństwa:

L.p.	Imię	Data urodzenia	Data pomiaru	Wys. ciała
				cm	cent.
1.
2.
3.
4.
5.
6.

C. Wywiad:

61. Masa ciała przy urodzeniu (g) _ 62. Długość ciała (cm) __ 63. Obwód głowy (cm) __

64. Który poród _______ 65. Która ciąża ______ 66. Czas trwania ciąży w tyg. ____

67. Przebieg ciąży prawidłowy (T/N), gdy N wypełnić 68

68. Nieprawidłowy przebieg ciąży (opis) ______________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Poród (T/N):

69. Fizjologiczny, siłami natury __________ 70. Pośladkowy ___________

71. Cięcie cesarskie __________ 72. Inne _________________

Akcja porodowa (T/N): ____________

73. Samoistna ___ 74. Wspomagana _____ (jeśli T - zakreśl odpowiednie: vacuum,

kleszcze, inne)

75. Uraz porodowy ________________ 76. Niedotlenienie i resuscytacja _____

77. Ocena wg skali Apgar: _____ 1 min ________ 5 min __________

78. Przebieg okresu noworodkowego (opis) ____________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Inne dane z wywiadu:

79. Cukrzyca - (T/N) - jeśli Tak, podać rok rozpoznania i rodzaj leczenia ________,

80. Białaczka - (T/N) - jeśli Tak, podać rok rozpoznania ___________,

rodzaj białaczki i sposób leczenia (opis): ___________________________________

__________________________________________________________________

81. Inne choroby rozrostowe (T/N) (jeśli tak podać rodzaj choroby, kiedy została rozpoznana i sposób jej leczenia) _________________________________________

____________________________________________________________________

82. Alergie / egzema - (T/N) ________

83. Jeśli tak to podaj rodzaj manifestacji choroby i sposób jej leczenia, szczególnie czasu leczenia glikokortykoidami z podaniem sumarycznej ich dawki _________________

____________________________________________________________________

84. Hipogonadism - (T/N) ________

85. Hipoglikemia - (T/N) _________

Jeżeli tak to jak często, jaka była najniższa wartość glikemii, czy z tego powodu dziecko było hospitalizowane / diagnozowane (opis): _________________________

____________________________________________________________________

Leczenie:

86. Naświetlania - (T/N): ___________ czaszki, kręgosłupa, gonad, całego ciała

87. Sumaryczna dawka rtg terapii: ____________________________

88. Leki cytostałyczne - (T/N) _________ 89. Inne choroby przewlekłe (T/N) ______

Jeśli Tak - wymień rodzaj choroby / chorób oraz leki, szczególnie takie które mogą hamować procesy wzrastania ____________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

90. Podaj także inne dane istotne dla rozpoznania, np. kiedy spostrzeżono zwolnienie tempa wzrastania, bóle głowy, zaburzenia widzenia, często powtarzające się choroby i inne nieprawidłowości ________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

91. Czy pacjent był leczony preparatami hormonu wzrostu lub rhIGF-1? (T/N) ________

Jeśli TAK, to proszę podać od kiedy, jak długo, jaki preparat i w jakich dawkach (dane te proszę zaznaczyć także na siatce centylowej. Jeżeli tak to proszę podać opis

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

D. Stan przedmiotowy:

92. Data badania: _________

93. Badanie fizykalne (istotne odchylenia od normy, budowa ciała, towarzyszące wady rozwojowe).

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Dojrzewanie płciowe (klasyfikacja wg skali Tannera)

94. Wystąpienie dojrzewania - wpisz odpowiednie:

1) wczesne 2) normalne 3) późne 4) nieznane

95. Data badania _________ 96. Thelarche ________ 97. Pubarche _________

98. Menarche (T/N) ___________

99. Data pierwszej miesiączki ____ Czy były następne miesiączki, jeśli TAK opisz i podaj datę ostatniej __________

100. Jądro prawe (T/N) ___ 101. W mosznie __ 102. W kan. pachw. __ 103. Brak __

104. Jądro lewe (T/N) ____ 105. W mosznie __ 106. W kan. pachw.__ 107. Brak __

108. Objętość jąder w ml: 109. Lewe 110. Prawe

111.Stopień dojrzałości płciowej wg skali Tannera

E. Badania obrazowe:

TK głowy i okolicy podwzgórzowo-przysadkowej.

112. Data badania ________

113. Opis _________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

MRI (NMR) głowy i okolicy podwzgórzowo-przysadkowej.

114. Data badania ________

115. Opis ________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

116. USG serca. Data badania _______________________

Opis wyniku badania ___________________________________________________

____________________________________________________________________

117. Konsultacja kadriologiczna (proszę podać datę i opis) _________________________

____________________________________________________________________

118. Konsultacja okulistyczna z oceną dna oka (proszę podać datę i opis) _____________

____________________________________________________________________

119. Inne zastosowane badania obrazowe, np. USG, itp. (T/N), ________ jeśli T - podać daty i wyniki tych badań:

__________ _______________________________________________________

__________ _______________________________________________________

__________ _______________________________________________________

F. Inne, niż hormonalne, badania dodatkowe

(szczególnie należy uwzględnić badania mające znaczenie dla rozpoznania ciężkiego pierwotnego niedoboru IGF-1 lub wykluczenia innych przyczyn niedoboru wzrostu).

120. Wyniki tych badań z podaniem daty:

__________ _______________________________________________________

__________ _______________________________________________________

__________ _______________________________________________________

__________ _______________________________________________________

__________ _______________________________________________________

__________ _______________________________________________________

G. Badania hormonalne:

121. Test nocnego wyrzutu hormonu wzrostu (stężenia GH w surowicy)

	0'	30'	60'	90'	120'	jedn.
GH

podać co najmniej 5 pomiarów stężeń GH

Testy stymulujące sekrecję GH:

TEST 1.

122. Data wykonania

123. Sposób stymulacji, z podaniem dawki leku (jeśli test insulinowy podać wartość wyjściową i minimalną glikemii)

124. Uzyskane wartości GH w poszczególnych czasach:

	0'	15'	30'	45'	60'	90'	120'	180'	jedn.
GH
Glikemia

TEST 2.

125. Data wykonania ________

126. Sposób stymulacji, z podaniem dawki leku (jeśli test insulinowy podać wartość wyjściową i minimalną glikemii)

____________________________________________________________________

127. Uzyskane wartości GH w poszczególnych czasach:

	0'	15'	30'	45'	60'	90'	120'	180'	jedn.
GH
Glikemia

Ocena przemian węglowodanowych

128. Data pomiaru ____________ 129. Glikemia przygodna ______________________

130. Data pomiaru ____________ 131. Gliemia na czczo ________________________

132. Data pomiaru ____________ 133. Odsetek glikowanej hemoglobiny A_1c ______

134. Test doustnego obciążenia glukozą, z oznaczeniem glikemii i insulinemii

135. Data pomiaru ____________

Czasy	0'	30'	60'	90'	120'
Glikemia						jedn. ____
Insulinemia						jedn. ____

Stężenie hormonów tarczycy w surowicy:

136. Data __________________ 137. FT4 ________ jednostki __________

138. Niedoczynność tarczycy: (T/N) __ Rok rozpoznania ___ 139. Substytucja (T/N): ___

140. podaj dawkę leku ____________

Test z TRH lub badanie podstawowe (TSH w surowicy):

141. Data: __________________ 142. Uzyskane wartości TSH: ______

	0'	20'	30'	60'	90'	120'	jedn.
TSH

Test z LH-RH lub badanie podstawowe gonadotropiny w surowicy:

143. Data ____________

	0'	30'	60'	90'	120'	jedn.
FSH
LH

144. Rozpoznano niedobór LH, FSH: (T/N) ___ Rok rozpoznania: __ 145. Substytucja

(T/N): _____

146. Jeśli tak to jakimi preparatami i od kiedy?:

____________________________________________________________________

Prolaktyna w surowicy:

147. Data: ___________________________________

148. Opis rodzaju testu stymulacyjnego:

____________________________________________________________________

149. Uzyskane wartości stężeń PRL:

	0'	15'	30'	45'	60'	90'	120'	jedn.
PRL

Kortyzol w surowicy:

150. Data ________________________________________________________________

151. Uzyskane wartości:

stężenie poranne ________ godz. ____________ jedn.: ___________

wieczorne / nocne _______ godz. ____________ jedn.: ___________

ACTH w surowicy:

152. Data _______________________________________________________________

153. Uzyskane wartości: ____ godz. ____________ jedn. ___________

154. Rozpoznano niedobór ACTH: (T/N) _ Rok rozpoznania _ 147. Substytucja (T/N): _

155. Rozpoznano niedobór ADH: (T/N) _ Rok rozpoznania _ 152. Substytucja (T/N): _

IGF-I w surowicy:

156. Data _____________ 157. Uzyskane wartości ________ jedn.: ___________

Test generacji somatomedyn:

158. Data _________________

159. Opis rodzaju testu _____________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

160. Opis wyniku _________________________________________________________

IGFBP-3 w surowicy:

161. Data ____________ 162. Uzyskane wartości ________ jedn.: ___________

163. Inne badania i konsultacje ważne do postawienia rozpoznania __________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

164. Wynik badań genetycznych (molekularnych) - receptora hormonu wzrostu, genu kodującego syntezę IGF-1, promotora tego genu _____________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

165. Konsultacja genetyczna

H. Rozpoznanie:

166. Potwierdzone badaniem genetycznym (T/N)

167. Okoliczności szczególne, dodatkowo uzasadniające konieczność przydzielenia preparatu rhIGF-1:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Oświadczam, iż w przypadku zakwalifikowania do terapii preparatem rhIGF-1 dziecko będzie leczone preparatami zakupionymi przez Ośrodek Koordynujący realizację Programu ze środków przyznanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia.

Lekarz prowadzący:

Imię ____________________________ Nazwisko ____________________________

Data ____________________________

podpis i pieczątka lekarza podpis i pieczątka Kierownika jednostki

uprawnionej do terapii preparatami rhIGF-1

_____________________________ ______________________________

UWAGA!

1. Wniosek bez co najmniej oceny nocnego wyrzutu hormonu wzrostu, oznaczeń stężeń glukozy, insuliny, TSH, fT₄ i IGF-I, IGFBP₃, testu generacji somatomedyn, oceny wieku kostnego (z załączeniem RTG śródręcza) oraz arkusza Przebiegu Dotychczasowego Wzrastania Dziecka (siatki centylowe), w wyniku konsultacji laryngologicznej z oceną audiogramu oraz konsultacji kardiologicznej z oceną USG serca, a w przypadkach wątpliwych bez wyniku badań molekularnych receptora GH, genu kodującego syntezę IGF-1, promotora tego genu nie będzie rozpatrywany.

2. W przypadku braku możliwości wykonania niektórych z w/w badań, a jednak koniecznych do rozpoznania, należy skierować pacjenta do ośrodka koordynującego.

Wniosek należy wysłać na adres sekretariatu Zespołu Koordynacyjnego ds. Stosowania Hormonu Wzrostu.

Załącznik do Wniosku o przydzielenie preparatu rhIGF-1 w leczeniu ciężkiego pierwotnego niedoboru IGF-1:

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach wynikających z art. 188 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135 z późn. zm.)

Jednocześnie wyrażam zgodę na leczenie preparatem rekombinowanego ludzkiego IGF-1 mojego dziecka. Zobowiązuję się do podawania leku zgodnie z zaleceniami lekarskimi oraz przyjeżdżania na badania kontrolne w wyznaczonych terminach.

Data Podpis opiekuna _______________________

Podpis lekarza ________________________

Załącznik  3

Karta obserwacji pacjenta leczonego preparatem rhIGF-1 z powodu ciężkiego pierwotnego niedoboru IGF-1

grafika

ZAŁĄCZNIK  Nr 40

Opis świadczenia

KWALIFIKACJA I MONITOROWANIE LECZENIA ENZYMATYCZNĄ TERAPIĄ ZASTĘPCZĄ W LECZENIU CHORÓB ULTRARZADKICH

1.	Charakterystyka świadczenia
1.1	nazwa świadczenia	Kwalifikacja i weryfikacja leczenia pacjentów przez Zespół Koordynacyjny w programach związanych z finansowaniem substancji czynnych w chorobach rzadkich i ultrarzadkich.
1.2	określenie i kody powiązanych ze świadczeniem schorzeń (wg ICD 10)	E-74.0 - Choroba spichrzeniowa glikogenu, choroba Pompego, E 75 - Zaburzenia przemian sfingolipidów i inne zaburzenia spichrzania lipidów, E-76.0 - Mukopolisacharydoza typu I, MPS I, choroba Hurlera, E-76.1 - Mukopolisacharydoza typu II, MPS II, Zespół Huntera, E-76.2 - Mukopolisacharydoza typu VI, MPS VI, Zespół: Maroteaux-Lamy,
1.3	świadczenia skojarzone	nie dotyczy
1.4	częstość występowania jednostki chorobowej lub procedury medycznej	Choroba rzadka - występuje z częstością ≤ 5 przypadków na 10 000 Choroba ultra rzadka - występuje z częstością ≤ 1 przypadku na 50 000
1.5	kryteria kwalifikacji chorych wymagających udzielenia świadczenia	Zespół Koordynacyjny dokonuje kwalifikacji chorych do uczestnictwa w terapeutycznym programie zdrowotnym w oparciu o opis przedmiotowego programu. Rozpoczęcie terapii następuje wyłącznie po pozytywnej kwalifikacji pacjenta do leczenia przez Zespół Koordynacyjny. Kwalifikacja oraz weryfikacja skuteczności leczenia odbywa się w oparciu o:
			1. ocenę stanu zdrowia pacjenta, 2. analizę dokumentacji medycznej,
1.6	Specyfikacja zasadniczych procedur medycznych wykonywanych w trakcie udzielania świadczenia (wg ICD 9 CM)	89.00 - badanie i porada lekarska, konsultacja
1.7	zalecenia dotyczące dalszego postępowania (zalecane lub konieczne kolejne świadczenia)	w przypadku pozytywnej kwalifikacji - włączenie do właściwego programu terapeutycznego
1.8	oczekiwane wyniki postępowania (efekt działania)	- zahamowanie postępu choroby - poprawa stanu klinicznego - poprawa funkcji motorycznych - poprawa jakości życia chorych
1.9	ryzyka powikłań postępowania medycznego i częstość ich występowania	Leki stosowane w ramach enzymatycznej terapii zastępczej w leczeniu chorób ultra rzadkich obarczone są zróżnicowanym ryzykiem wystąpienia działań niepożądanych związanych z zastosowaniem danej terapii - szczegółowe dane zawarte są w stosownej Charakterystyce Produktu Leczniczego. Enzymatyczna terapia zastępcza jest dostępna od kilku lat, stąd też nie są znane odległe, czy też inne, rzadko występujące powikłania po zastosowaniu tej terapii.
2.	Warunki wykonania
2.1	specyfikacja i liczba badań diagnostycznych, niezbędnych dla wykonania świadczenia	została określona w opisach programów
2.2	zakres oczekiwanych informacji na podstawie wykonanych badań diagnostycznych	- ograniczenie ilości i ciężkości powikłań u chorych - poprawa funkcji motorycznych oraz siły mięśni szkieletowych - zahamowanie postępu choroby - poprawa jakości życia chorych
2.3	średni czas udzielania świadczenia	zgodnie z kryteriami opisanymi w programach leczenia chorób ultra rzadkich
2.4	sprzęt i aparatura medyczna	- program archiwizacji danych dotyczących programów terapeutycznych w systemie komputerowym (system monitorowania programów terapeutycznych), wypełniany przez lekarzy prowadzących i przez Zespół Koordynacyjny).
2.5	warunki organizacyjne udzielania świadczeń	Ośrodek będący realizatorem przedmiotowego świadczenia musi zapewnić warunki do realizacji następujących zadań Zespołu Koordynacyjnego: - nadzorowanie zgłaszalności przez poszczególne ośrodki chorych do leczenia, - nadzorowanie procesu rozpoczęcia terapii pacjentów zakwalifikowanych do leczenia - zapewnienie niezakłóconego, ciągłego przepływu informacji pomiędzy ośrodkami prowadzącymi terapię i ośrodkiem koordynującym, o skuteczności prowadzonego leczenia i ewentualnych działaniach ubocznych; - nadzorowanie organizacji przyjmowania leku, zapewniającego dystrybucję leku zgodną z potrzebami ośrodków leczących, jak i decyzjami Zespołu Koordynacyjnego (szczelność systemu); - doświadczenie w prowadzeniu programów polityki zdrowotnej, - prowadzenie bazy danych wszystkich pacjentów kwalifikowanych do leczenia oraz archiwum, niezbędnego dla potrzeb sprawozdawczości i analiz.
2.6	kwalifikacje specjalistów	- lekarze ze specjalizacją w zakresie pediatrii, chorób wewnętrznych oraz lekarze z innymi specjalizacjami niezbędnymi do weryfikacji procesów diagnozowania chorób ultrarzadkich oraz ich terapii
2.7	umiejętności i doświadczenie zawodowe	- lekarze ze specjalizacją w zakresie pediatrii, chorób wewnętrznych oraz lekarze z innymi specjalizacjami mający wieloletnie doświadczenie w diagnozowania chorób ultrarzadkich oraz terapii tych chorób
2.8	zakres dziedzin medycyny uprawnionych do wykonania świadczenia	- pediatria lub choroby wewnętrzne
3.	Skuteczność medyczna i ekonomiczna
3.1	specyfikacja kosztów świadczenia	ok. 800 zł
3.2	potwierdzenie skuteczności procedury medycznej z podaniem stopnia ufności wyniku (korzyści uzyskane dzięki jej zastosowaniu - efektywność medyczna)	- wydłużenie okresu przeżycia chorych - zahamowanie postępu choroby - wydłużenie czasu bez wspomagania oddechu lub poprawa wydolności wysiłkowej organizmu - poprawa stanu klinicznego chorych - do zdefiniowania przez Zespół - ograniczenie ilości i ciężkości powikłań chorób objętych terapią - do zdefiniowania przez Zespół - poprawa jakości życia objętych terapią chorych
4.	Istniejące wytyczne postępowania medycznego	- według aktualnie obowiązujących standardów i wytycznych w tym wytycznych płatników publicznych innych krajów

ZAŁĄCZNIK  Nr 41

Nazwa programu:

PROGRAM LECZENIA W RAMACH ŚWIADCZENIA CHEMIOTERAPII NIESTANDARDOWEJ

ZAKRES ŚWIADCZENIA GWARANTOWANEGO

ŚWIADCZENIOBIORCY

1. Kryteria kwalifikacji

Świadczenie "chemioterapia niestandardowa" jest procedurą podania leku w terapii nowotworów realizowaną z wykorzystaniem substancji, które nie znajdują się w wykazie substancji czynnych stosowanych w chemioterapii nowotworów określonym w przepisach wydanych na podstawie art. 31d ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r, o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w zakresie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego lub znajdując się w wymienionym wykazie substancji czynnych będą stosowane poza przyporządkowanym im tam kodem ICD-10.

2. Określenie czasu leczenia w programie

Świadczenie "chemioterapia niestandardowa" każdorazowo dotyczy okresu maksymalnie do 3 miesięcy lub 3 cykli trwania leczenia. Lekarz prowadzący w zależności od stanu zdrowia świadczeniobiorcy decyduje o przerwaniu leczenia w ramach programu albo o jego kontynuacji - występując z kolejnym wnioskiem.

3. Kryteria wyłączenia z programu

1) wystąpienie objawów nadwrażliwości na substancję czynną lub substancje pomocnicze;

2) toksyczność wg WHO powyżej 2;

3) progresja choroby w trakcie stosowania leku.

4. Wytyczne realizacji świadczenia

1. Realizacja świadczenia musi być poprzedzona pozytywnie zaopiniowanym przez właściwego konsultanta wojewódzkiego (odpowiednio: w dziedzinie onkologii klinicznej, hematologii, hematoonkologii dziecięcej albo ginekologii onkologicznej) wnioskiem świadczeniodawcy, skierowanym do dyrektora oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, zawierającym:

1) pozytywną opinię zespołu kwalifikującego, w skład którego wchodzą: dyrektor do spraw medycznych (lub w przypadku jego braku, dyrektor świadczeniodawcy), dyrektor ekonomiczny lub główny księgowy i ordynator oddziału wnioskującego o terapię, lub osoby przez nich upoważnione;

2) potwierdzenie pozytywnej odpowiedzi świadczeniobiorcy na terapię - dotyczy kontynuacji terapii niestandardowej danym lekiem, na finansowanie której została uprzednio udzielona zgoda dyrektora Oddziału Narodowego Funduszu Zdrowia (w tym przypadku nie jest wymagane spełnienie warunku opisanego w pkt 4);

3) proponowany schemat leczenia i specyfikacje kosztów świadczenia;

4) dodatkowo, dla leków stosowanych niezgodnie z Charakterystyką Produktu Leczniczego, a w oparciu o "stosowanie leku zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej" należy dołączyć: dokumenty (w języku polskim) potwierdzające efektywność kliniczną interwencji wobec pierwszorzędowych punktów końcowych na podstawie wysokiej jakości badań randomizowanych (minimum 3 pkt w skali Jadad) lub innych badań i rejestrów klinicznych.

2. Świadczeniodawca składa wniosek o akceptację finansowania świadczenia, w formie pisemnej i elektronicznej, wraz z załącznikami do dyrektora oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia właściwego ze względu na miejsce realizacji świadczenia. Stosowna aplikacja elektroniczna on-line do obsługi wniosków udostępniana jest przez oddział Narodowego Funduszu Zdrowia. Akceptacja bądź odmowa jej udzielenia jest wydawana w formie pisemnej.

3. W przypadku zastosowania produktu leczniczego poza wskazaniami rejestracyjnymi świadczeniodawca zobowiązany jest do:

1) wcześniejszego sprawdzenia czy istnieją inne opcjonalne sposoby postępowania o udowodnionej efektywności klinicznej w danym wskazaniu;

2) prowadzenia monitorowania stanu zdrowia świadczeniobiorcy; we wszystkich przypadkach nowe informacje dotyczące efektywności leku oraz stanu zdrowia świadczeniobiorcy powinny zostać zapisane w dokumentacji medycznej;

3) po uzyskaniu akceptacji dyrektora oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, świadczeniodawca jest zobowiązany pozyskać pisemną zgodę świadczeniobiorcy na zastosowanie terapii lekiem poza wskazaniami rejestracyjnymi.

4. Akceptacja finansowania świadczenia w programie chemioterapii niestandardowej przez dyrektora oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia następuje na podstawie wniosku, o którym mowa w ust.2, po spełnieniu warunków zawartych w rekomendacji Prezesa Agencji Oceny Technologii Medycznych.

5. W przypadku braku rekomendacji Prezesa Agencji Oceny Technologii Medycznych dyrektor oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia może udzielić warunkowej akceptacji na finansowanie wnioskowanego świadczenia w programie chemioterapii niestandardowej. W takim przypadku przekazuje on do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia informację o wydaniu tej akceptacji. Następnie Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia składa do ministra właściwego do spraw zdrowia wniosek, o którym mowa w art. 31e ust.2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Warunkowa akceptacja na finansowanie świadczenia w programie chemioterapii niestandardowej może być udzielana do momentu wydania rekomendacji przez Prezesa Agencji Technologii Medycznych.

6. W ramach świadczenia chemioterapia niestandardowa nie może być finansowania substancja czynna w tym samym wskazaniu, w którym jest finansowana w innym programie terapeutycznym lub wykazie substancji czynnych stosowanych w chemioterapii.

SCHEMAT DAWKOWANIA LEKÓW W PROGRAMIE

Zgodnie z wnioskiem świadczeniodawcy i akceptacją dyrektora oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia.

BADANIA DIAGNOSTYCZNE WYKONYWANE W RAMACH PROGRAMU

Badania diagnostyczne-odpowiednio do stosowanych leków.

Opis świadczenia

PROGRAM LECZENIA W RAMACH ŚWIADCZENIA CHEMIOTERAPII NIESTANDARDOWEJ

1.	Charakterystyka świadczenia
1.1	nazwa świadczenia	Program leczenia w ramach świadczenia chemioterapia niestandardowa
1.2	określenie i kody powiązanych ze świadczeniem schorzeń (wg ICD 10)	Zgodnie z wnioskiem o chemioterapię niestandardową
1.3	świadczenia skojarzone	Nie dotyczy
1.4	częstość występowania jednostki chorobowej lub procedury medycznej	W zależności od rozpoznania na wniosku o chemioterapię niestandardową
1.5	kryteria kwalifikacji chorych wymagających udzielenia świadczenia	Zgodnie z zapisami Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 11 stycznia 2010 zmieniającego rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych
1.6	Specyfikacja zasadniczych procedur medycznych wykonywanych w trakcie udzielania świadczenia (wg ICD 9 CM)	99.251 - Wstrzyknięcie chemioterapeutyku przeciwnowotworowego 99.252 - Wlew chemioterapeutyku przeciwnowotworowego 99.253 - Podanie doustne chemioterapeutyku przeciwnowotworowego
1.7	zalecenia dotyczące dalszego postępowania (zalecane lub konieczne kolejne świadczenia)	W zależności od stanu zdrowia pacjenta (przerwanie bądź kontynuacja leczenia)
1.8	oczekiwane wyniki postępowania (efekt działania)	- Zatrzymanie postępu choroby; - Poprawa stanu klinicznego; - Poprawa funkcji motorycznych; - Poprawa jakości życia chorych.
1.9	ryzyka powikłań postępowania medycznego i częstość ich występowania	W zależności od jednostki chorobowej określonej na wniosku
2.	Warunki wykonania
2.1	specyfikacja i liczba badań diagnostycznych, niezbędnych dla wykonania świadczenia	Badania diagnostyczne-odpowiednio do stosowanych leków.
2.2	zakres oczekiwanych informacji na podstawie wykonanych badań diagnostycznych	Nie dotyczy
2.3	średni czas udzielania świadczenia	Zgodnie z indywidualnym wnioskiem na chemioterapię niestandardową
2.4	sprzęt i aparatura medyczna	Zgodnie z załącznikiem do niniejszego Zarządzenia Wymaganiami wobec świadczeniodawców udzielających świadczeń z zakresu terapeutycznych programów zdrowotnych
2.5	warunki organizacyjne udzielania świadczeń	Zgodnie z załącznikiem do niniejszego Zarządzenia Wymaganiami wobec świadczeniodawców udzielających świadczeń z zakresu terapeutycznych programów zdrowotnych
2.6	kwalifikacje specjalistów	Zgodnie z załącznikiem do niniejszego Zarządzenia Wymaganiami wobec świadczeniodawców udzielających świadczeń z zakresu terapeutycznych programów zdrowotnych
2.7	umiejętności i doświadczenie zawodowe	Zgodnie z załącznikiem do niniejszego Zarządzenia Wymaganiami wobec świadczeniodawców udzielających świadczeń z zakresu terapeutycznych programów zdrowotnych
2.8	zakres dziedzin medycyny uprawnionych do wykonania świadczenia	- onkologia kliniczna; - hematologia; - hematoonkologia dziecięca; - ginekologia onkologiczna.
3.	Skuteczność medyczna i ekonomiczna
3.1	specyfikacja kosztów świadczenia	Zgodnie z wnioskiem o chemioterapię niestandardową
3.2	potwierdzenie skuteczności procedury medycznej z podaniem stopnia ufności wyniku (korzyści uzyskane dzięki jej zastosowaniu - efektywność medyczna)	- Wydłużenie przeżycia chorych; - Zatrzymanie postępu choroby; - Poprawa stanu klinicznego; - Ograniczenie ilości i ciężkości powikłań.
4.	Istniejące wytyczne postępowania medycznego	Zgodnie z zapisami Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 11 stycznia 2010 zmieniającego rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych

Załącznik  Nr 1

Wniosek o chemioterapię niestandardową

[] rozpoczęcie terapii [] kontynuacja leczenia

Do Dyrektora ......................................... Oddziału Wojewódzkiego NFZ

Dane świadczeniodawcy składającego wniosek Nazwa: ............................................................. Numer umowy: ....................................................... Produkt kontraktowy: ............................................... Numer prawa wykonywania zawodu lekarza wnioskującego: ..............

Dane Świadczeniobiorcy Imię: ........................ Nazwisko: .................... PESEL: .......................

Opis świadczenia z podaniem chemioterapii niestandardowej

wraz z uzasadnieniem medycznym zastosowania procedury

Rozpoznanie Kod rozpoznania wg klasyfikacji ICD 10: ......... Rozpoznanie słowne: .................................................... Przebieg dotychczasowego leczenia 1) zastosowanie schematy (nazwa schematu, czasookres leczenia): ......................................................................... ......................................................................... ......................................................................... ......................................................................... ......................................................................... 2) zastosowane leki p/nowotworowe poza schematami (nawa leku, czasookres leczenia): ......................................................................... ......................................................................... ......................................................................... ......................................................................... ......................................................................... ......................................................................... (wypełnione tylko przy kontnuacji leczenia)

grafika

Opinia konsultanta

grafika

FORMULARZ ŚWIADOMEJ ZGODY NA ZASTOSOWANIE TERAPII LEKIEM

POZA WSKAZANIAMI REJESTRACYJNYMI

Ja, niżej podpisany/a

........................................................................................................................

Oświadczam, że przeczytałem/am i zrozumiałem/am informacje dotyczące zastosowania leku:

...................................................................................................

^{nazwa międzynarodowa substancji czynnej/nazwa handlowa leku/}

poza wskazaniami rejestracyjnymi oraz otrzymałem/am wyczerpujące i satysfakcjonujące mnie odpowiedzi na zadane pytania.

Wyrażam dobrowolnie zgodę na terapię lekiem poza wskazaniami rejestracyjnymi i jestem świadomy/a, że w każdej chwili mogę zaprzestać dalszej części terapii. Przez podpisanie zgody na terapię lekiem poza wskazaniami rejestracyjnymi, nie zrzekam się żadnych, należnych mi praw. Otrzymałem/łam kopię niniejszego formularza opatrzoną podpisem i datą.

Oświadczam, że nie uczestniczę w sponsorowanym badaniu klinicznym z zastosowaniem w/w leku.

Zostałem/am poinformowany/a, że administratorem danych osobowych będzie zakład opieki zdrowotnej, w którym ordynowana/prowadzona będzie terapia lekiem poza wskazaniami rejestracyjnymi.

Imię i nazwisko (drukowanymi literami) .............................................................

Podpis pacjenta (lub opiekuna prawnego)

.............................................................

Data złożenia podpisu (ręką pacjenta lub opiekuna prawnego)

...........................................................................

OŚWIADCZENIE LEKARZA ODPOWIEDZIALNEGO ZA ZASTOSOWANIE LEKU POZA WSKAZANIAMI REJESTRACYJNYMI

Oświadczam, że omówiłem/am przedstawione badania z pacjentem/pacjentką używając zrozumiałych, możliwie prostych sformułowań oraz udzieliłem/am informacji dotyczących natury i znaczenia terapii lekiem poza wskazaniami rejestracyjnymi oraz możliwych działań niepożądanych.

.....................................................................................................

^{nazwa międzynarodowa substancji czynnej / nazwa handlowa leku/}

Oświadczam, że Pan/Pani

(imię i nazwisko - drukowanymi literami) .............................................................

nie został/a zakwalifikowany/ana do badania klinicznego sponsorowanego w miejscu udzielania świadczeń w okresie trwania terapii z zastosowaniem w/w produktu leczniczego oraz nie jest mi znany fakt uczestniczenia w/w pacjenta/tki w badaniu klinicznym sponsorowanym z zastosowaniem w/w produktu leczniczego.

Imię i nazwisko (drukowanymi literami) .............................................................

Podpis .............................................................

Data złożenia podpisu .............................................................

Załącznik  Nr 2

INFORMACJE DLA ŚWIADCZENIODAWCÓW DOTYCZĄCE PROCEDURY SKŁADANIA WNIOSKÓW ORAZ ICH ROZLICZANIA W PROGRAMIE LECZENIA W RAMACH ŚWIADCZENIA CHEMIOTERAPII NIESTANDARDOWEJ

1. Przy składaniu wniosku:

1) rozpoczęcie chemioterapii niestandardowej, świadczeniodawca zobowiązany jest do wypełnienia następujących stron wniosku: 1, 3-6;

2) o kontynuację chemioterapii niestandardowej (dotyczy tylko wcześniej wydanej zgody) świadczeniodawca zobowiązany jest do wypełnienia wszystkich stron wniosku;

3) świadczeniodawca jest zobowiązany do złożenia wniosku w formie papierowej oraz elektronicznej; wniosek elektroniczny jest składany za pośrednictwem aplikacji internetowej chemioterapia niestandardowa on-line udostępnionej przez Oddział Funduszu (wniosek bez wersji elektronicznej nie jest rozpatrywany).

2. Świadczeniodawca składa wniosek o "chemioterapię niestandardową" wraz z załącznikami do właściwego terytorialnie względem siedziby świadczeniodawcy Oddziału Funduszu.

3. Świadczeniodawca, który złożył wniosek niekompletny, bez wymaganych załączników lub bez wersji elektronicznej jest zobowiązany do jego uzupełnienia, maksymalnie w ciągu 7 dni od daty poinformowania przez Oddział Funduszu o brakach, przed przeprowadzeniem weryfikacji i wydaniem zgody na finansowanie świadczenia przez Oddział Funduszu. Wnioski nieuzupełnione zwracane są świadczeniodawcy w ciągu 14 dni od daty poinformowania o brakach przez Oddział Funduszu.

4. Warunkiem niezbędnym do rozliczenia świadczenia "chemioterapia niestandardowa" jest uzyskanie pisemnej akceptacji dyrektora Oddziału Funduszu oddzielnie dla każdego wniosku świadczeniodawcy, po spełnieniu warunków zawartych w rekomendacji Prezesa Agencji Oceny Technologii Medycznych.

5. Akceptacja wniosku na "chemioterapię niestandardową" przez dyrektora Oddziału Funduszu dotyczy okresu maksymalnie do 3 miesięcy lub 3 cykli trwania leczenia. Maksymalna wartość terapii nie może przekraczać szczegółowej specyfikacji kosztowej wskazanej przez świadczeniodawcę we wniosku, na podstawie: ceny brutto wskazanej przez świadczeniodawcę, określonej na podstawie faktury (kopia załączona do sprawozdania) zakupu leku dla terapii obejmujących leki spoza wykazu substancji czynnych.

6. Świadczeniodawca powinien uzyskać ww. akceptację przed rozpoczęciem realizacji procedury, wyjątkowo, w uzasadnionych przypadkach w trakcie jej realizacji, lub najpóźniej w ciągu 14 dni po jej zakończeniu.

7. Sposób rozliczania świadczenia "chemioterapia niestandardowa" odbywa się zgodnie z zasadami określonymi dla rozliczania substancji czynnych wymienionych we wniosku Świadczeniodawcy oraz na postawie zgody wydanej przez dyrektora Oddziału Funduszu.

ZAŁĄCZNIK  Nr 42

Nazwa programu:

LECZENIE RAKA NERKI

ICD-10 C 64 Nowotwór złośliwy nerki

za wyjątkiem miedniczki nerkowej

Dziedzina medycyny: Onkologia kliniczna

I. Cel programu:

1. Wydłużenie czasu przeżycia chorych na raka nerki zawansowanego i/lub z przerzutami.

2. Wydłużenie czasu do nawrotu lub progresji choroby.

3. Poprawa jakości życia chorych.

II. Opis problemu medycznego:

Z racji lokalizacji nerki przebieg choroby nowotworowej w jej początkowym stadium jest zwykle skryty. Klasyczna triada objawów w postaci wyczuwalnego guza w obrębie jamy brzusznej, dolegliwości bólowe i krwiomocz są obecnie rozpoznawane niezwykle rzadko (10% chorych). W 40 - 60% przypadków rozpoznanie stawiane jest przypadkowo, w trakcie rutynowych badań kontrolnych lub przeprowadzanych z innych powodów. Zależnie od źródła danych, 25 - 50% raków nerki - w momencie rozpoznania pierwotnego choroby - jest w stadium rozsianym. Przerzuty powstają drogą hematogenną, drogą naczyń limfatycznych lub przez ciągłość. Najczęściej dochodzi do zajęcia płuc (50-60%), kości (30-40%), wątroby (30-40%). W 5% przypadków przerzuty lokalizują się w mózgu. Inne lokalizacje, choć możliwe, zdarzają się rzadziej. U 30-50% chorych, u których rozpoznano raka nerki w stadium lokalnym, w ciągu kilku do kilkunastu miesięcy dochodzi do powstawania przerzutów odległych i rozsiewu choroby, a u 1/3 dochodzi do nawrotu lokalnego.

Epidemiologia:

Zapadalność na raka nerki w Polce stanowi ok. 3% zapadalności na nowotwory i wynosiła w 2006 roku (Krajowy Rejestr Nowotworów - Warszawa, 2008) 3 766 nowych zachorowań rocznie (mężczyźni - 2 283 oraz kobiety - 1 483).

Rejestrowana śmiertelność z powodu tej choroby w Polsce to 2 442 zgonów w roku 2006, w tym 884 zgonów kobiet i 1 558 zgonów mężczyzn (wg KRN).

Na raka nerki najczęściej chorują osoby między 50 a 70 rokiem życia, częściej mężczyźni.

Chociaż nowotwór w postaci sporadycznej najczęściej rozwija się pomiędzy 50 a 70 rokiem życia, znane są nierzadkie przypadki zachorowań w wieku lat 20 czy 30. Skryty przebieg kliniczny, jaki charakteryzuje chorobę powoduje, że jest ona rozpoznawana późno - albo w stadium znacznego zaawansowania miejscowego z wysokim 50% prawdopodobieństwem wznowy, albo w stadium rozsianym.

III. Opis programu

1. Substancja czynna finansowana w ramach programu: sunitynib.

Postać farmaceutyczna, dawka:

kapsułki twarde 12,5 mg, 25 mg, 50 mg

Opis działania leku

Jabłczan sunitynibu jest inhibitorem kinazy białkowo-tyrozynowej (RTK). Hamuje liczne receptory kinazy tyrozynowej biorące udział we wzroście nowotworów, w patologicznej angiogenezie i w rozsiewie choroby nowotworowej z przerzutami, zmniejszając tym samym nasilenie wymienionych zjawisk. Lek hamuje dodatkowo inne rodzaje receptorów, jak receptory płytkowego czynnika wzrostu, receptory czynników wzrostu śródbłonka naczyniowego, receptory czynnika stymulującego powstawanie kolonii i innych.

2. Kryteria włączenia do programu:

Do leczenia sunitynibem w ramach programu kwalifikują się świadczeniobiorcy spełniający następujące kryteria:

1) rozpoznanie jasnokomórkowego raka nerki potwierdzone badaniem histopatologicznym z materiału operacyjnego, biopsji guza nerki lub ogniska przerzutowego,

2) nowotwór w stadium zaawansowanym (pierwotneuogólnienie lub nawrót po pierwotnym leczeniu), który nie był wcześniej poddawany farmakologicznemu leczeniu (immunoterapia, chemioterapia lub wielokinazowe inhibitory) i w przypadku pierwotnego uogólnienia kwalifikuje się do wykonania nefrektomii,

3) wykonanie nefrektomii,

4) stwierdzenie przerzutów w narządach,

5) zmiany możliwe do obiektywnej oceny w badaniach obrazowych metodą tomografii komputerowej (TK) lub rezonansu magnetycznego (MR); w przypadku zmian w układzie kostnym konieczne potwierdzenie badaniem obrazowym,

6) stan sprawności 0-1 według skali WHO,

7) wykluczenie ciąży,

8) korzystne lub pośrednie rokowanie wg skali MSKCC (Memorial Sloan-Kettering Cancer Center), tj. świadczeniobiorcy, u których występują nie więcej niż 2 niżej wymienione czynniki rokownicze:

a) wskaźnik wydolności wg skali Karnofsky'ego mniejszy od 80,

b) stężenie skorygowanego wapnia w surowicy równe lub większe od 10 mg/dl,

c) poziom dehydrogenazy kwasu mlekowego (LDH) w surowicy wyższy od 1,5-krotności górnej granicy normy,

d) czas od rozpoznania choroby do rozpoczęcia leczenia krótszy niż rok.

9) adekwatna wydolność narządowa określona na podstawie podstawowych badań laboratoryjnych krwi (do interpretacji lekarza prowadzącego):

a) wyniki badań czynności wątroby:

- stężenie całkowitej bilirubiny nie przekraczające 2-krotnie górnej granicy normy (z wyjątkiem pacjentów z zespołem Gilberta),

- aktywność transaminaz (alaninowej i asparaginowej w surowicy nie przekraczające 5-krotnie górnej granicy normy),

b) stężenie kreatyniny nie przekraczające 2-krotnie górnej granicy normy,

c) wyniki badania morfologii krwi z rozmazem:

- liczba płytek krwi ≥ 100 000/mm3,

- liczba bezwzględna neutrofilów ≥ 1500/ mm3,

- poziom hemoglobiny ≥ 9,5 g/dl.

3. Schemat podawania leku:

Zalecana dawka sunitynibu wynosi 50 mg doustnie raz na dobę przez 4 kolejne tygodnie, po czym następuje dwutygodniowa przerwa, co stanowi pełny 6-tygodniowy cykl terapii.

Określenie czasu leczenia w programie

Leczenie trwa do czasu podjęcia przez lekarza prowadzącego decyzji o wyłączeniu świadczeniobiorcy z programu, zgodnie z kryteriami wyłączenia.

4. Monitorowanie programu

Na monitorowanie programu składa się:

a) monitorowanie leczenia:

W celu przeprowadzenia kwalifikacji pacjenta do udziału w programie i monitorowania leczenia świadczeniodawca jest zobowiązany wykonać w wyznaczonych terminach badania, których lista i harmonogram wykonania zawiera załącznik nr 1 do programu.

Dane dotyczące monitorowania leczenia należy gromadzić w dokumentacji pacjenta i każdorazowo przedstawiać na żądanie kontrolerom NFZ.

b) przekazywanie do NFZ zakresu informacji sprawozdawczo - rozliczeniowych ujętych w załączniku nr 4 do umowy;

c) uzupełnianie danych zawartych w rejestrze Raka nerki (SMPT-Rak nerki), dostępnym za pomocą aplikacji internetowej udostępnionej przez oddziały wojewódzkie NFZ, nie rzadziej niż co 3 miesiące oraz na zakończenie leczenia.

5. Kryteria wyłączenia z programu:

1) wystąpienie objawów nadwrażliwości na sunitynib lub na którąkolwiek substancję pomocniczą,

2) nawracająca, nie akceptowalna toksyczność > 3 stopnia według skali WHO,

3) stan sprawności 2 lub więcej według skali WHO,

4) udokumentowana progresja choroby w trakcie stosowania leku,

5) kliniczne objawy przerzutów do ośrodkowego układu nerwowego ujawnione w trakcie leczenia - konieczne potwierdzenie obecności przerzutów metodą tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego,

6) wystąpienie objawów zastoinowej niewydolności serca, ostrych incydentów niewydolności wieńcowej, niekontrolowanego nadciśnienia tętniczego oraz niestabilnych zaburzeń rytmu serca wymagających leczenia.

6. Wymagania wobec świadczeniodawców udzielających świadczeń w ramach programu terapeutycznego, ujęto w załączniku nr 3 do Zarządzenia.

Załącznik  Nr 1

Leczenie raka nerki

BADANIA DIAGNOSTYCZNE WYKONYWANE W RAMACH PROGRAMU

1. Badania przy kwalifikacji 2. badanie morfologii krwi z rozmazem, 3. podstawowe badania biochemiczne m. in. aktywność transaminaz wątrobowych, stężenie bilirubiny, stężenie kreatyniny, poziom dehydrogenazy kwasu mlekowego (LDH), 4. EKG, 5. badanie ogólne moczu z osadem w sytuacjach klinicznie uzasadnionych (gdy białkomocz ≥ "++" - dobowa zbiórka moczu celem określenia strat białka). 6. tomografia komputerowa jamy brzusznej, klatki piersiowej, tomografia komputerowa lub rezonans magnetyczny głowy u osób z podejrzeniem przerzutów do mózgu, rezonans magnetyczny narządów miednicy mniejszej przed rozpoczęciem leczenia. 2. Monitorowanie leczenia: W 6, 12, 18, 24, 30, 36, 42, 48, 52 tygodniu leczenia: 1) badanie morfologii krwi z rozmazem, 2) podstawowe badania biochemiczne m. in. aktywność transaminaz wątrobowych, stężenie bilirubiny, stężenie kreatyniny, 3) EKG, 4) badanie ogólne moczu z osadem w sytuacjach klinicznie uzasadnionych (gdy białkomocz ≥ "++" - dobowa zbiórka moczu celem określenia strat białka). W 18, 36, 52 tygodniu leczenia: - tomografia komputerowa lub rezonans magnetyczny jamy brzusznej, klatki piersiowej, z kontrastem głowy u osób z podejrzeniem przerzutów do mózgu co 18 tygodni (co 3 cykle) oraz zawsze w sytuacji podejrzenia progresji choroby nowotworowej.

ZAŁĄCZNIK  Nr 43

Nazwa programu:

LECZENIE REUMATOIDALNEGO ZAPALENIA STAWÓW I MŁODZIEŃCZEGO IDIOPATYCZNEGO ZAPALENIA STAWÓW LEKAMI MODYFIKUJĄCYMI O DUŻEJ I UMIARKOWANEJ AKTYWNOŚCI CHOROBY W WARUNKACH AMBULATORYJNYCH.

ICD- 10 M 05 (Serododatnie reumatoidalne zapalenie stawów)

M 06 (Seroujemne reumatoidalne zapalenie stawów)

M 08 (Młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów)

Dziedzina medycyny: reumatologia

I. Cele programu:

1. uzyskanie kontroli nad aktywnością choroby - indukcja i utrzymanie remisji (zgodnie z kryteriami EULAR);

2. poprawa jakości życia chorych, poprzez umożliwienie pacjentom z reumatoidalnym zapaleniem stawów o dużym i umiarkowanym przebiegu choroby, powrotu do pełnej aktywności życiowej, możliwie bez konieczności ciągłej terapii;

3. zmniejszenie liczby powikłań stawowych i pozastawowych u pacjentów, jak również ograniczenie negatywnego wpływu działań niepożądanych, związanych z ciągłą farmakoterapią;

4. ograniczenie niepełnosprawności chorych z powodu rzs i mizs.

5. zniesienie barier fizycznych w dostępie do leczenia (zmniejszenie odległości miedzy miejscem realizacji programu, a miejscem zamieszkania pacjenta poprzez zwiększenie liczby placówek realizujących program. Świadczeniodawca wykonujący program w danym województwie jest zobowiązany do zorganizowania podania leku pacjentom uczestniczącym w programie, za pośrednictwem świadczeniodawców w powiatach województwa, z uwzględnieniem zarówno dostępności dla świadczeniobiorców, jak i optymalizacji ponoszonych przez płatnika kosztów podania leku.

II. Opis problemu medycznego

Reumatoidalne zapalenie stawów (rzs) jest przewlekłą, zapalną, układową chorobą tkanki łącznej, o podłożu autoimmunologicznym, charakteryzującą się nieswoistym, symetrycznym zapaleniem błony maziowej, występowaniem zmian pozastawowych i powikłań narządowych. Choroba prowadzi do uszkodzenia integralności strukturalnej i funkcjonalnej narządu ruchu oraz narządów wewnętrznych, czego konsekwencjami są niepełnosprawność, kalectwo i przedwczesna śmierć chorych.

Przebieg choroby jest uwarunkowany wzajemnym oddziaływaniem na organizm elementów inicjujących proces chorobowy oraz mechanizmów odpowiedzialnych za jego rozwój. Komórki stale obecne w stawie, tj. fibroblasty, makrofagi i komórki dendrytyczne, poddawane są działaniom komórek infiltrujących błonę maziową stawu, limfocytów T i B, monocytów i mastocytów. Interakcja między różnymi komórkami a tkanką błony maziowej wyzwala działanie cząsteczek adhezyjnych, które biorą udział w dalszych oddziaływaniach międzykomórkowych oraz w prezentacji antygenu, sekrecji cytokin i enzymów odpowiedzialnych za degradację macierzy.

RZS charakteryzuje się symetrycznym zajęciem stawów. Na początku zajęte są stawy rąk (stawy międzypaliczkowe bliższe, stawy śródręczno-paliczkowe), stawy nadgarstkowe, stawy stóp (stawy międzypaliczkowe stóp, stawy śródstopno-paliczkowe), potem także inne stawy (stawy kolanowe, barkowe, łokciowe, biodrowe, skokowe, skroniowo- żuchwowe, szyjny odcinek kręgosłupa). Występuje bolesność, obrzęk oraz ograniczenie ruchomości zajętych stawów. W późnym okresie widoczne są deformacje stawów (podwichnięcia, deformacje typu łabędziej szyjki/palce butonierkowe, odchylenie łokciowe). Choroba atakuje także tkanki okołostawowe oraz pozastawowe.

Objawy pozastawowe rzs to: guzki reumatoidalne, zajęcie serca i płuc, objawy oczne, zajęcie układu nerwowego, zespół Felty'ego, zapalenie naczyń, zespół Sjögrena, amyloidoza.

Przebieg kliniczny stanowi podstawę do wyodrębnienia następujących typów choroby:

- typ samoograniczający - cechuje go łagodny przebieg, rzadkie występowanie czynnika reumatoidalnego, dobra odpowiedź na leki modyfikujące, częściej niż w innych typach występuje pełna remisja choroby;

- typ z niewielką progresją choroby - słabsza odpowiedź na leczenie lekami modyfikującymi przebieg choroby, stały powolny postęp zmian stawowych;

- typ z szybką progresją choroby - wysokie miano czynnika reumatoidalnego u większości chorych od początku choroby, ograniczona odpowiedź na tradycyjne leki modyfikujące, stała szybka progresja zmian i postępująca destrukcja stawów, szybki rozwój niepełnosprawności i inwalidztwa.

Młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów (mizs) jest najczęstszą przewlekłą artropatią w wieku rozwojowym. Pojęcie to jest wspólne dla zapaleń stawów rozpoczynających się przed 16 rokiem życia i trwających co najmniej 6 tygodni. Warunkiem jest wykluczenie innych przyczyn zapaleń stawów jak np. infekcyjne zapalenie stawów, reaktywne zapalenie stawów, alergiczne i toksyczne zapalenie stawów, artropatie występujące w przebiegu chorób nowotworowych, chorób krwi, chorób metabolicznych i in.

Obraz kliniczny początkowego okresu choroby (pierwszych 6 miesięcy) warunkuje dalszy jej przebieg. Wyróżniamy 3 podstawowe typy początku mizs:

1. początek uogólniony (ok. 20% chorych), przebiegający z hektyczną gorączką, wysypkami, powiększonymi węzłami chłonnymi oraz wątrobą i/lub śledzioną, z objawami zapalenia stawów i błon surowiczych;

2. początek wielostawowy (ok. 30% chorych) przebiegający z zapaleniem, co najmniej 5 stawów, stanami podgorączkowymi, miernym podwyższeniem wskaźników ostrej fazy, obniżeniem wartości Hb, obecnością czynnika reumatoidalnego klasy IgM;

3. początek z zajęciem niewielu stawów (ok. 50% chorych), który przebiega z zapaleniem 1-4 stawów, brakiem cech uogólnienia procesu, zapaleniem błony naczyniowej przedniego odcinka oka, prawidłowymi zazwyczaj wskaźnikami zapalnymi, obecnością przeciwciał przeciwjądrowych.

Przebieg choroby ma charakter przewlekły z nawracającymi okresami zaostrzeń i poprawy. U dzieci, które zachorowały wcześnie często spotyka się zaburzenia rozwojowe.

Konsekwencją choroby jest kalectwo narządu ruchu, możliwość zmian w narządzie wzroku, ryzyko rozwoju amyloidozy a nawet (w przypadku początku uogólnionego) ryzyko zejścia śmiertelnego.

U części chorych przebieg mizs jest bardzo agresywny, postępujący i oporny na standardowe leczenie (sterydy, leki modyfikujące przebieg choroby, leki immunosupresyjne, NLPZ). Dotyczy to zarówno postaci o początku uogólnionym i wielostawowym, gdzie szybko dochodzi do inwalidztwa w obrębie narządu ruchu i/lub do skrobiawicy, jak i o początku z zajęciem niewielu stawów, z zapaleniem błony naczyniowej oka doprowadzającym do ciężkiego uszkodzenia narządu wzroku.

Epidemiologia

Rzs jest rozpoznawane u osób powyżej 16 roku życia. Dotyczy 0.8% - 2% ogólnej populacji, roczna zachorowalność 60 - 80 przypadków/100.000. Kobiety chorują 2-4 częściej niż mężczyźni. Szczyt zachorowań przypada na okres między 30 a 50 r. W Polsce choroba jest przyczyną niepełnosprawności i/lub inwalidztwa około 400 tysięcy osób. Szacuje się, że co czwarty chory na rzs wymaga wymiany dużego stawu. Po 5 latach choroby 50 % chorych na rzs traci zdolność do pracy, a po 10 latach liczba ta wzrasta do 100%.

Zapadalność na mizs w Polsce kształtuje się na poziomie 5-6 zachorowań na 100 000 dzieci.

Włączani do programu pacjenci z innymi niż wymienione w opisie programu postaciami mizs i rzs (z pominięciem wartości DAS), u których występuje zapalenie błony naczyniowej oka, postać uogólniona (Zespół Stilla) oraz z rzs powikłanym krioglobulinemią stanowią kazuistyczne przypadki.

III. B. Opis programu

1. Opis działania technologii medycznych finansowanych w ramach programu

Metotreksat - należy do grupy klasycznych leków modyfikujących przebieg choroby (DMARD). Jest najczęściej stosowanym lekiem tej grupy w leczeniu rzs. Metotreksat hamuje produkcję i uwalnianie interleukiny l (IL-1) w hodowlach komórek jednojądrowych krwi obwodowej, a także synowiocytów, obniża stężenie interleukiny 6 (IL-6) we krwi osób leczonych. W sposób pośredni, zmniejszając stężenie IL-1, zmniejsza produkcję metaloproteaz w fibroblastach. Zmniejsza syntezę nadtlenków przez granulocyty i ekspresję białek adhezyjnych na tych komórkach. Hamuje także proliferację limfocytów w hodowlach komórek jednojądrowych krwi obwodowej.

Świadczeniobiorcy

1. Kryteria kwalifikacji:

1) do leczenia metotreksatem podskórnym mogą zostać włączeni chorzy na rzs, o dużej oraz umiarkowanej aktywności choroby (określonej jako DA828>3,2 lub DAS>2,4, którego wartość była określona dwukrotnie w odstępie 1 miesiąca w trakcie badania lekarskiego) u których wystąpiły działania niepożądane w trakcie terapii metotreksatem podawanym doustnie uniemożliwiające dalsze jego stosowanie tą drogą, ale nie stanowiące przeciwwskazania do jego zastosowania.

2) w przypadku mizs kwalifikują się pacjenci u których wystąpiły objawy nietolerancji uniemożliwiające stosowanie metotreksatu doustnego.

3) warunkiem kwalifikacji pacjenta do programu jest dokonanie poprawnej rejestracji w ewidencji rzs i mizs (nie wymaga kwalifikacji przez Zespół Koordynujący).

Do programu włączani są także świadczeniobiorcy z innymi niż wyżej wymienione postacie mizs i rzs (niezależnie od wartości DAS 28 i DAS), u których wystąpiła nietolerancja leku podawanego doustnie:

1) zapalenie błony naczyniowej oka (ICD 10 - H.30),

2) postać uogólniona (Zespół Stilla),

3) z rzs powikłanym krioglobulinemią.

2. Określenie czasu leczenia w programie:

Leczenie trwa do czasu podjęcia przez lekarza prowadzącego decyzji o wyłączeniu świadczeniobiorcy z programu, zgodnie z kryteriami wyłączenia (Kryteriami zakończenia terapii metotreksatem podskórnym).

3. Wyłączenie z leczenia

Do programu nie można kwalifikować świadczeniobiorców w następujących przypadkach:

1) stwierdzenie ciąży, okres karmienia;

2) nadwrażliwość na substancję czynną lub pomocniczą;

3) świeżo przebyte infekcje, takie jak: zapalenie wątroby, płuc, odmiedniczkowe zapalenie nerek;

4) przebyte zakażenia oportunistyczne w ciągu ostatnich 2 miesięcy /np. półpasiec/, aktywne infekcje Cytomegalowirusem, Pneumocystis carini, opornych na leki atypowych mykobakterii itp., zakażenie gruźlicze;

5) udokumentowana infekcja HIV;

6) wystąpienie pancytopenii i niedokrwistości aplastycznej;

7) obecność aktywnej choroby alkoholowej, poalkoholowego uszkodzenia wątroby lub obecność każdej innej przewlekłej choroby wątroby.

Kryteria zakończenia terapii metotreksatem podskórnym: Wystąpienie działań niepożądanych:

1) uszkodzenie wątroby (wzrost aktywności transaminaz trzykrotnie powyżej normy);

2) zaburzenia hematologiczne, które mogą być związane z leczeniem;

3) narastające włóknienie płuc;

inne ciężkie powikłania związane z leczeniem.

Schemat dawkowania leku w programie

W przypadku rzs metotreksat podawany jest podskórnie w dawce do 25 mg na tydzień.

W przypadku mizs metotreksat podawany jest podskórnie w dawce 10 mg do 20 mg na m² powierzchni ciała na tydzień (maks. dawka 25 mg na tydzień)

Badania diagnostyczne wykonywane w ramach programu.

1. Badania

1) morfologia krwi;

2) płytki krwi (PLT);

3) odczyn Biernackiego (OB);

4) aminotransferaza asparaginianowa (AspAT);

5) aminotransferaza alaninowa (AlAT);

6) stężenie kreatyniny w surowicy;

7) obecność antygenu HBs;

8) przeciwciała anty-HCV;

9) obecność antygenu wirusa HIV (HIV Ag / Ab Combo);

2. Monitorowanie leczenia:

po każdych 90 dniach (+/- 14 dni) od podania pierwszej dawki należy oznaczyć:

1) morfologia krwi, OB,

2) poziom transaminaz w surowicy

wartość DAS 28 lub DAS w przypadku zaostrzenia aktywności choroby.

Monitorowanie programu

a) Dane dotyczące monitorowania leczenia i oceny efektów leczenia należy gromadzić w dokumentacji pacjenta i każdorazowo przedstawiać na żądanie kontrolerom NFZ.

W przypadku zakończenia udziału pacjenta w programie należy dokonać odpowiedniego wpisu w ewidencji rzs i imizs.

b) Zakres informacji sprawozdawczo- rozliczeniowych należy przekazywać do NFZ zgodnie z załącznikiem nr 4 do umowy.

Wymagania wobec świadczeniodawców udzielających świadczeń w ramach programu terapeutycznego, ujęto w załączniku nr 3 do Zarządzenia.

ZAŁĄCZNIK  Nr 44

Nazwa programu:

Leczenie inhibitorami TNF chorych z ciężką, aktywną postacią zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa

ICD- 10 M 45 (zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa; ZZSK)

Dziedzina medycyny: reumatologia

I. Cele programu:

1. uzyskanie kontroli nad aktywnością choroby - indukcja i utrzymanie remisji

2. poprawa jakości życia chorych, poprzez umożliwienie chorym na ciężką, aktywną postać zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa (ZZSK) powrotu do pełnej aktywności życiowej, możliwie bez konieczności ciągłej terapii;

3. zmniejszenie liczby powikłań ze strony narządu ruchu (nieodwracalnych deformacji) i pozastawowych u chorych, jak również ograniczenie negatywnego wpływu działań niepożądanych, związanych z ciągłą farmakoterapią;

4. ograniczenie niepełnosprawności chorych z powodu ZZSK

5. zniesienie barier fizycznych w dostępie do leczenia (zmniejszenie odległości miedzy miejscem realizacji programu, a miejscem zamieszkania pacjenta poprzez zwiększenie liczby placówek realizujących program). Świadczeniodawca wykonujący program w danym województwie jest zobowiązany do zorganizowania podania leku pacjentom uczestniczącym w programie, za pośrednictwem świadczeniodawców w powiatach województwa, z uwzględnieniem zarówno dostępności dla świadczeniobiorców, jak i optymalizacji ponoszonych przez płatnika kosztów podania leku.

II. Opis problemu medycznego

Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (ZZSK)

Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (ZZSK) jest zapalną, przewlekłą, postępującą, układową chorobą o nieznanej etiologii, która pierwotnie zajmuje stawy krzyżowo-biodrowe i kręgosłup, a u niektórych chorych również stawy obwodowe oraz narządy wewnętrzne. Nieswoisty, przewlekły proces zapalny dotyczy początkowo przyczepów ścięgnistych gdzie powstaje ziarnina podobna do ziarniny w błonie maziowej u chorych na reumatoidalne zapalenie stawów (rzs). W miejscach zmienionych zapalnie szybko dochodzi do sklerotyzacji i do kostnienia co w rezultacie daje stopniowe usztywnienie objętych procesem struktur. Powoduje to ból, sztywność i obrzęk w zajętym obszarze. Charakterystyczne są bóle pleców spowodowane zapaleniem stawów krzyżowo- biodrowych i zapaleniem stawów kręgosłupa oraz tworzeniem się syndesmofitów. U niektórych chorych na ZZSK obserwuje się patologie nie związane z układem ruchu jak np. nawracające zapalenie tęczówki - mogące prowadzić do utraty wzroku, zaburzenia układu krążenia pod postacią wad zastawkowych, zajęcie układu oddechowego oraz uszkodzenie nerek, w tym wywołane amyloidozą wtórną, co prowadzi do białkomoczu i niewydolności nerek. Zwiększoną śmiertelność u chorych na ZZSK powodują wady zastawkowe serca, amyloidoza wtórna oraz częstsze złamania.

Przewlekły stan zapalny, destrukcja tkanki kostnej a potem jej nieprawidłowa odbudowa prowadzi do trwałego uszkodzenia układu ruchu. Zajęcie stawów obwodowych ma zwykle charakter ostrego zapalenia pojedynczego stawu, najczęściej biodrowego, kolanowego lub skokowego, stawów mostkowo-obojczykowych. Podczas zaostrzeń choroby występują objawy ogólne takie jak podwyższona ciepłota ciała, utrata masy ciała, wtórna niedokrwistość.

Mężczyźni zapadają od dwóch do trzech razy częściej niż kobiety. Stanowią oni od 65% do 80% chorych. U mężczyzn choroba ma ponadto ogólnie cięższy przebieg. Według Amora i wsp. w ciągu pierwszych 2 lat od pierwszej wizyty u lekarza po ustaleniu rozpoznania ZZSK do dużej progresji choroby może dojść u 18,5% chorych. Decydują o tym takie czynniki ryzyka jak: zapalenie stawów biodrowych, kiełbaskowate palce stóp, słaba skuteczność po niesteroidowych lekach przeciwzapalnych, duża wartość OB., ograniczenie ruchomości odcinka lędźwiowego kręgosłupa, zajęcie stawów obwodowych i początek choroby przed 16 rokiem życia.

Chorzy na ZZSK ze zmienionym chorobowo stawem biodrowym są 23-krotnie bardziej narażeni na wystąpienie ciężkiej postaci ZZSK. Przebieg ZZSK jest przewlekły o różnym w czasie stopniu nasilenia objawów z okresami zaostrzeń i remisji, u niektórych chorych ma charakter przewlekle postępujący. Istnieje dość ścisła zależność między zachorowaniem na ZZSK a obecnością w danej populacji antygenu HLA B27.

Częstość występowania choroby w populacji rasy kaukaskiej ocenia się na od 0,05% do 0,23 % u dorosłych; należałoby przyjąć szacunki odnoszące się do badań prowadzonych wśród chorych hospitalizowanych z powodu ZZSK, według których wynosi ona około 0,1%. Pozwala to przyjąć, iż w Polsce choruje około 38 000 osób.

Przyjmując model postępowania leczniczego, iż do leczenia anty-TNF-alfa powinni być wstępnie kwalifikowani chorzy z szybką progresją i prawdopodobieństwem ciężkiego przebiegu ZZSK (18,5% wg Amora i wsp.) pozwala to przyjąć, iż jest to wstępnie liczba 7000 chorych. Niektórzy z nich mogą być leczeni sulfasalazyną, mogą istnieć przeciwwskazania do leczenia biologicznego, chorzy mogą dobrze zareagować na podawanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych lub choroba ma tendencję do występowania okresowych zaostrzeń i ustępowania objawów; stąd należy szacować liczbę chorych, będących kandydatami do leczenia anty-TNF-alfa na około 3 000 chorych. Z uwagi na konieczność leczenia w pierwszym okresie obowiązywania Programu Terapeutycznego ZZSK chorych, u których schorzenie przebiega wyjątkowo ciężko oraz analizując na podstawie rejestrów innych krajów europejskich średnie wartości BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) u chorych na ZZSK rozpoczynających leczenie anty-TNF przyjęto, iż wartość BASDAI u chorych zakwalifikowanych do programu powinna być większa niż 5.

Stąd też należy ocenić liczbę chorych na ZZSK kwalifikujących się do leczenia anty -TNF na około 1500 osób w Polsce.

Choroba zwykle rozpoczyna się w drugiej lub trzeciej dekadzie życia. Postać młodzieńcza choroby różni się od postaci osób dorosłych częstszym zajęciem stawów biodrowych i związanym z tym wcześniejszym wskazaniem do endoprotezowania stawu biodrowego.

Rzadko rozpoznaje się ZZSK jeszcze przed wystąpieniem nieodwracalnych zmian. Istnieje znaczny odstęp czasowy pomiędzy pierwszymi objawami choroby (średnio w wieku 28 lat) a postawieniem diagnozy (średnio 33 lat). Widoczne cechy radiologiczne choroby w stawach krzyżowo-biodrowych pojawiają się relatywnie późno w przebiegu ZZSK. Im jednak wcześniej postawi się rozpoznanie, tym szybciej można podjąć postępowanie terapeutyczne, które zmniejszy ryzyko trwałego kalectwa. Używając nowoczesnych metod obrazowania (rezonansu magnetycznego i tomografii komputerowej) można wykazać stosunkowo wcześnie i z dużą precyzją zmiany morfologiczne typowe dla ZZSK w stawach krzyżowo-biodrowych.

Chorzy na ZZSK odczuwają bóle i niesprawność w stopniu porównywalnym do osób chorujących na reumatoidalne zapalenie stawów. Z uwagi jednak na fakt, iż ZZSK zaczyna się wcześniej niż reumatoidalne zapalenie stawów, wpływ choroby na aspekt społeczny i ekonomiczny zaczyna być odczuwany przez chorego znacznie dłużej. W przybliżeniu około 1/3 chorych na ZZSK rezygnuje z pracy przedwcześnie ze względów zdrowotnych, zaś dodatkowo 15% chorych odczuwa znaczne ograniczenia w pracy zarobkowej pod postacią skrócenia czasu pracy i zmiany charakteru wykonywanych czynności. Możliwości terapeutyczne wykorzystywane w leczeniu ZZSK do niedawna były bardzo ograniczone. Obejmują one stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych, kinezyterapii i metod fizykoterapeutycznych. Nie ma udowodnionej skuteczności podawania metotreksatu w postaci osiowej choroby, sulfasalazyna jest zalecana wyłącznie u chorych ze zmianami w stawach obwodowych.

TNF - czynnik martwicy nowotworów odgrywa istotną rolę w patogenezie ZZSK. Wykazano wyraźnie zwiększone nacieczenie komórek jednojądrzastych wykazujących obecność mRNA dla TNF-alfa w tkance chrzęstnej stawów krzyżowo-biodrowych oraz przyczepów ścięgnistych u chorych na ZZSK. Udowodniono, iż zastosowanie inhibitorów TNF-alfa w bardzo istotny sposób wpływa na poprawę stanu klinicznego chorych na ZZSK.

III. Opis programu

1. Substancje czynne finansowane w ramach programu (leki biologiczne):

Opis działania leków biologicznych

Adalimumab jest rekombinowanym ludzkim przeciwciałem monoklonalnym uzyskiwanym metodami inżynierii genetycznej. Wiąże się swoiście z ludzkim czynnikiem martwicy nowotworów (TNF) i hamuje jego aktywność poprzez blokowanie jego wiązania z receptorami TNF p55 i p75 na powierzchni komórki. Adalimumab wpływa również na odpowiedź biologiczną wywoływaną lub regulowaną przez TNFα, w tym zmiany ekspresji cząsteczek adhezji międzykomórkowej odpowiedzialnych za migrację leukocytów (ELAM-1, VCAM-1 ICAM-1).

Na podstawie przeprowadzonych badań klinicznych ustalono, że adalimumab jest wskazany w leczeniu dorosłych na ciężkie, aktywne ZZSK, u których odpowiedź na tradycyjnie stosowane leki jest niezadowalająca.

W badaniach tych wykazano istotną poprawę w zakresie wartości BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index); BASFI (Bath Ankylosing Spondylitis Functionality Index) oraz jakości życia ASQol u chorych na ZZSK leczonych adalimumabem.

Etanercept jest białkiem receptorowym p75 Fc wiążącym się z ludzkim czynnikiem martwicy nowotworów (TNF), produkowanym metodą rekombinacji genetycznej. Etanercept jest dimerem chimerycznego białka i stanowi połączenie domeny receptora 2 ludzkiego TNF (TNFR2/p75) wiążącej się z zewnątrzkomórkowymi ligandami z domeną Fc ludzkiej IgG₁. Mechanizm działania etanerceptu polega na kompetycyjnym hamowaniu łączenia się TNFα z jego powierzchniowymi receptorami komórkowymi TNFR, co sprawia, że TNF staje się biologicznie nieaktywny. Etanercept może także modulować odpowiedzi biologiczne kontrolowane przez inne cząsteczki (np. cytokiny, cząsteczki adhezyjne lub proteinazy), które są indukowane lub regulowane przez TNF.

Na podstawie wyników badań i kilkuletnich obserwacji klinicznych ustalono, że etanercept jest wskazany w leczeniu dorosłych na ciężkie, aktywne ZZSK, u których odpowiedź na tradycyjnie stosowane leki jest niezadowalająca.

W przeprowadzonych badaniach klinicznych wykazano istotną skuteczność poprawy w zakresie wartości BASDAI; BASFI oraz jakości życia ASQol u chorych na ZZSK leczonych etanerceptem.

Infliksymab jest chimerycznym ludzko-mysim przeciwciałem monoklonalnym, wiążącym się z dużym powinowactwem zarówno z rozpuszczalną, jak i transbłonową formą ludzkiego czynnika martwicy nowotworu alfa (TNF - tumor necrosis factor) ale niewiążącym się z limfotoksyną. Infliksymab hamuje funkcjonalną aktywność TNF, wykazując silne działanie przeciwzapalne. Tworzy stabilne kompleksy z ludzkim TNF co jest równoznaczne z utratą aktywności biologicznej przez ten czynnik

Na podstawie wyników badań i kilkuletnich obserwacji klinicznych ustalono, że infliksymab jest wskazany w leczeniu dorosłych na ciężkie, aktywne ZZSK, u których odpowiedź na tradycyjnie stosowane leki jest niezadowalająca.

W przeprowadzonych badaniach klinicznych wykazano istotną skuteczność poprawy w zakresie wartości BASDAI, BASFI oraz jakości życia ASQol u chorych na ZZSK leczonych infliksymabem.

Świadczeniobiorcy

1. Kryteria kwalifikacji:

1) Świadczeniobiorca jest kwalifikowany do programu i kolejnych rzutów leczenia biologicznego przewidzianych przez program przez Zespół Koordynacyjny ds. Leczenia Biologicznego w Chorobach Reumatycznych. w ramach świadczenia: "Kwalifikacja i weryfikacja leczenia biologicznego przez Zespół Koordynacyjny w programie leczenia rzs i mizs".

2) Zespół Koordynacyjny ds. Leczenia Biologicznego w Chorobach Reumatycznych kwalifikuje do programu świadczeniobiorców zgłoszonych do kwalifikacji za pośrednictwem aplikacji komputerowej obsługującej rejestr "Ewidencja pacjentów z zzsk".

Do programu mogą zostać włączeni świadczeniobiorcy z:

1) rozpoznaniem ZZSK ustalonym na podstawie zmodyfikowanych kryteriów nowojorskich.

2) aktywną i ciężką postacią choroby, która musi być udokumentowana przy dwóch różnych okazjach w odstępie przynajmniej 12 tygodni, przy braku zmian leczenia w tym okresie. Wykazują niezadowalającą odpowiedź na co najmniej 2 tradycyjnie stosowane leki niesteroidowe przeciwzapalne, stosowane przez przynajmniej 3 miesiące (nie podawane w tym samym czasie), w maksymalnej rekomendowanej lub tolerowanej przez chorego dawce.

Aby wykazać, iż odpowiedź na tradycyjnie stosowane leki jest niezadowalająca należy udokumentować nieskuteczność leczenia objawów zajęcia kręgosłupa lub stawów obwodowych, lub przyczepów ścięgnistych.

Należy aktywną postać choroby udokumentować tak, aby były spełnione wszystkie 3 poniższe kryteria:

1) wartość BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) ≥ 4 - w dwukrotnych pomiarach w odstępie przynajmniej 12 tygodni;

2) ból kręgosłupa na wizualnej skali 10 cm był ≥ 4cm - w dwukrotnych pomiarach w odstępie przynajmniej 12 tygodni

3) ogólna ocena stanu choroby (aktywności, ciężkości i dalszej prognozy choroby oraz aktywności zawodowej), która winna być większa niż 5 cm na skali od 0 do 10 cm; taka ocena powinna być dokonana również przez drugiego lekarza doświadczonego w leczeniu blokerami TNF - alfa chorób z kręgu spondyloartropatii zapalnych. W tej ocenie ekspert powinien oprzeć się w szczególności na takich parametrach jak czynniki ryzyka szybkiej progresji choroby ze szczególnym uwzględnieniem zapalenia stawu biodrowego, dużych stężeń CRP we krwi lub wartości OB, kiełbaskowatych palców stóp, słabej skuteczności niesteroidowych leków przeciwzapalnych, ograniczenia ruchomości odcinka lędźwiowego kręgosłupa, zajęcia stawów obwodowych, początku choroby przed 16 rokiem życia, wartością BASFI, BASMI, statusu aktywności zawodowej, występowaniem powikłań narządowych, w tym wtórnej amyloidozy potwierdzonej badaniem biopsyjnym tkanki tłuszczowej, zajęciem narządu wzroku z częstymi zapaleniami błony naczyniowej, oceny postępujących zmian radiologicznych ze zwróceniem uwagi na ankylozę kręgosłupa czy skostnienie mostków międzykręgowych. Ocena ta powinna być przeprowadzona jednokrotnie po drugim pomiarze wartości BASDAI i VAS bólu kręgosłupa.

Kryteria włączenia do programu chorych na ZZSK leczonych uprzednio w ramach farmakoterapii niestandardowej, świadczenia za zgodą płatnika lub w ramach jednorodnych grup pacjentów

Do programu włączani są również świadczeniobiorcy, którzy uprzednio byli już leczeni w ramach farmakoterapii niestandardowej, według świadczeń za zgodą płatnika lub w ramach hospitalizacji według jednorodnych grup pacjentów (JGP) cząsteczkami leków anty-TNF-alfa. Jeśli terapia ta była nieprzerwana do momentu wejścia w życie programu i trwała dłużej niż 12 tygodni oraz wykazano w tym czasie wystąpienie i utrzymanie adekwatnej odpowiedzi na leczenie, wtedy terapia powinna być realizowana z wykorzystaniem tej samej cząsteczki leku z grupy anty-TNF-alfa.

W przypadku wystąpienia przerwy w leczeniu trwającej dłużej niż 12 tygodni, a krótszej niż 26 tygodni, należy u chorego wykonać jedynie badania pozwalające na określenie bezpieczeństwa podawanego leku oraz parametry aktywności i ciężkości choroby zgodnie z warunkami zawartymi w podrozdziale aktywna i ciężka postać choroby i określić czy u chorego wystąpiła i utrzymała się adekwatna odpowiedź na leczenie oraz czy spełnia nadal warunki udziału w programie terapeutycznym.

Kontynuacja terapii w tym przypadku powinna odbywać się z zastosowaniem leku mającego status terapii inicjującej.

2. Określenie czasu leczenia w programie:

Leczenie trwa do czasu podjęcia przez lekarza prowadzącego decyzji o wyłączeniu świadczeniobiorcy z programu, zgodnie z kryteriami wyłączenia.

3. Wyłączenie z leczenia

1) Kryteria nie pozwalające na włączenie do programu ze względu na bezpieczeństwo:

a) Do programu nie można kwalifikować świadczeniobiorców w następujących przypadkach (przeciwwskazania bezwzględne):

- okresu ciąży i laktacji,

- aktywnego zakażenia (ostrego lub przewlekłego) bakteryjnego, wirusowego, grzybiczego lub pasożytniczego (szczególnie gruźlicy, infekcji wirusem HIV lub przewlekłego zapalenia wątroby typu B),

- przebycia zakażenia oportunistycznego w ciągu ostatnich 2 miesięcy / np. półpasiec/, aktywnej infekcji cytomegalowirusem, Pneumocystis carinii,

- infekcyjnego zapalenia stawu w ciągu ostatnich 12 miesięcy,

- zakażenia endoprotezy w ciągu ostatnich 12 miesięcy lub w nieokreślonym czasie, jeśli sztuczny staw nie został wymieniony,

- ciężkiej niewydolności krążenia (klasa III lub IV według NYHA),

- udokumentowanego zespołu demielinizacyjnego lub w przypadkach wystąpienia objawów przypominających ten zespół,

- przebycia w ciągu ostatnich 5 lat chorób nowotworowych, w tym raków litych i układu krwiotwórczego lub chłonnego z możliwością progresji choroby lub jej wznowy.

b) Względnymi przeciwwskazaniami do stosowania leków anty-TNF, w których ich podawanie jest obarczone dużym ryzykiem wystąpienia objawów niepożądanych są:

- Okoliczności związane z dużym ryzykiem zakażenia:

* przewlekłe owrzodzenia podudzi

* wcześniej przebyła gruźlica - w ciągu ostatnich 12 miesięcy lub niedawny kontakt z osobą chorą na gruźlicę

* cewnik w drogach moczowych utrzymywany na stale

* u świadczeniobiorców, u których w ciągu ostatnich 12 miesięcy występowały nawracające infekcje w wywiadzie (co najmniej 4) ; należy zwrócić uwagę na infekcje dróg moczowych, zatok i zębopochodne

* źle kontrolowana cukrzyca

* przewlekła obturacyjna choroba płuc

- przebycie w okresie dłuższym niż 5 lat choroby nowotworowej, leczonej skutecznie i która uważana jest za wyleczoną

- zmiany przednowotoworowe, w tym: polipy jelita grubego czy pęcherza moczowego, dysplazji szyjki macicy, mielodysplazji.

- wysokie miano przeciwciał przeciwjądrowych, w tym dodatnie miano przeciwko natywnemu DNA.

U świadczeniobiorców leczonych inhibitorami TNF należy liczyć się z możliwością uaktywnienia przebytej wcześniej gruźlicy. W grupie świadczeniobiorców z przebytym kiedykolwiek w przeszłości procesem gruźliczym lub wówczas, gdy podejmowane jest profilaktyczne leczenie tuberkulostałykami, należy rozważyć wykonanie kontrolnego badania klatki piersiowej po 4 miesiącach od rozpoczęcia leczenia inhibitorami TNF.

Leczenie blokerami TNF kobiet w okresie przed menopauzą powinno być prowadzone, gdy stosowana jest przez nie skuteczna antykoncepcja. Wymagana jest zgoda na świadomą kontrolę urodzeń do 6 miesięcy po zastosowaniu ostatniej dawki etanerceptu, infliximabu i adalimumabu.

2) Kryteria zakończenia udziału w programie terapii biologicznej:

a) nie uzyskano adekwatnej odpowiedzi na leczenie po pierwszych 12 tygodniach leczenia (zgodnie z definicją),

b) jeśli w trakcie zaplanowanych wizyt po każdych, dwóch kolejnych okresach 12 tygodniowych stwierdza się nieutrzymanie kryteriów zgodnych z definicją adekwatnej odpowiedzi na leczenie, terapia jest przerywana i świadczeniobiorca kończy udział w programie,

c) uzyskanie przez świadczeniobiorcę małej aktywności choroby wyrażonej wartością BASDAI < 3, która będzie utrzymywała się nieprzerwanie przez okres 6 miesięcy,

d) wystąpienie działań niepożądanych, takich jak:

- reakcja alergiczna na lek,

- zakażenie o ciężkim przebiegu,

- objawy niewydolności serca, płuc, nerek i wątroby (nie związanych z amyloidozą),

- pancytopenia i niedokrwistość aplastyczna,

- stwierdzenie choroby nowotworowej,

e) wystąpienie innych objawów wymienionych poprzednio jako bezwzględne przeciwwskazania.

Schemat dawkowania leków programie.

Adalimumab należy podawać we wstrzyknięciu podskórnym w dawce 40 mg co 2 tygodnie.

Etanercept należy podawać we wstrzyknięciu podskórnym w dawce 50 mg co tydzień.

Infliksymab należy podać w dawce 5 mg/kg masy ciała w infuzji dożylnej trwającej ponad 2 godziny w dniach 0, 14 i 42, a następnie co 8 tygodni.

Decyzja o wyborze leku

Terapia będzie rozpoczynana z użyciem leku, który uzyskał status terapii stosowanej w przedmiotowym programie.

Terapia ta jest wskazywana w komunikacie Ministra Zdrowia raz na 6 miesięcy, po negocjacjach cenowych z podmiotami odpowiedzialnymi.

Produkt leczniczy wykorzystywany we wskazywanej terapii to najmniej kosztowna z punktu widzenia płatnika publicznego technologia lekowa (biorąc pod uwagę koszty podania, liczbę podań, wymaganą dawkę, koszt pojedynczej dawki oraz koszt utylizacji niewykorzystanej części leku ponoszony przez świadczeniodawców).

Nie należy zamieniać jednego leku anty TNF-alfa na drugi w przypadku braku skuteczności pierwszego

Kryteria i warunki zamiany terapii wskazanej w komunikacie Ministra Zdrowia na inną:

1) u pacjenta, będącego w trakcie terapii przy użyciu cząsteczki leku anty TNF-α innej niż wskazana w komunikacie Ministra Zdrowia i u którego występuje adekwatna odpowiedź na leczenie nie dokonuje się zmiany terapii;

2) zmiana terapii każdorazowo wymaga uzyskania uprzedniej zgody Zespołu Koordynującego;

3) zmiana terapii na inną, wymienioną w przedmiotowym terapeutycznym programie zdrowotnym, możliwa jest tylko w następujących sytuacjach:

a) wystąpienia nadwrażliwości na aktywną cząsteczkę leku biologicznego lub substancje pomocnicze,

b) wystąpienia istotnych działań niepożądanych związanych z podaniem aktywnej cząsteczki leku biologicznego, których uniknięcie jest możliwe oraz potwierdzone naukowo po podaniu innej cząsteczki leku anty-TNF α,

c) wystąpienia nadwrażliwości na cząsteczkę metotreksatu lub wystąpienie działań niepożądanych związanych z podaniem metotreksatu i w związku z tym, brakiem możliwości zastosowania aktywnej cząsteczki leku biologicznego ewentualnie wskazanej w komunikacie Ministra Zdrowia jeśli cząsteczka ta musi być stosowana wraz z metotreksatem,

stwierdzenie innych, potwierdzonych badaniem pacjenta, przeciwwskazań do podawania aktywnej cząsteczki leku biologicznego,

Badania diagnostyczne wykonywane w ramach programu.

1. Badania

1) oznaczenie antygenu HLA B27 kiedykolwiek w przeszłości;

2) morfologia krwi;

3) płytki krwi (PLT);

4) odczyn Biernackiego (OB);

5) aminotransferaza asparaginianowa (AspAT);

6) aminotransferaza alaninowa (AlAT);

7) stężenie kreatyniny w surowicy;

8) białko C-reaktywne;

9) badanie ogólne moczu;

10) próba tuberkulinowa i/lub Quantiferone;

11) obecność antygenu HBs;

12) przeciwciała HCV;

13) obecność antygenu wirusa HIV (HIV Ag/ Ab Combo) - po uzyskaniu zgody chorego;

14) stężenie elektrolitów w surowicy;

15) miano przeciwciał przeciwjądrowych we krwi, a w przypadku wyniku dodatniego dodatkowo miano przeciwciał przeciwko natywnemu DNA.

Ponadto wymagane jest wykonanie przed włączeniem do leczenia:

1. rtg klatki piersiowej (do 3 miesięcy przed kwalifikacją);

2. ekg z opisem;

3. badanie stawów krzyżowo-biodrowych w przeszłości, które potwierdza rozpoznanie ZZSK;

4. opcjonalnie wykonanie rezonansu magnetycznego lub tomografii stawów krzyżowo-biodrowych jeśli wynik RTG stawów krzyżowo-biodrowych jest niejednoznaczny a objawy kliniczne wskazują na ich zajęcie;

5. wskazane jest, aby u kobiet przed rozpoczęciem terapii było wykonane badanie ginekologiczne, mammograficzne lub badanie USG piersi.

2. Monitorowanie leczenia

Chory powinien być poddany dokładnej ocenie skuteczności zastosowanego leczenia po 12 tygodniach od rozpoczęcia leczenia inhibitorami TNF, celem ustalenia, czy została osiągnięta adekwatną odpowiedź na leczenie.

Za adekwatną odpowiedź na leczenie, której uzyskanie, warunkuje powodzenie dalszej kontynuacji terapii, należy uznać:

- zmniejszenie wartości BASDAI przynajmniej o 50% w stosunku do wartości sprzed leczenia lub o 2 cm

oraz

- zmniejszenie bólu kręgosłupa na skali VAS o co najmniej 2 cm

Wizyty monitorujące mają się odbywać po każdych kolejnych 12 tygodniach.

W celu monitorowania leczenia świadczeniodawca jest zobowiązany wykonać następujące czynności:

- badanie morfologii z rozmazem, OB, CRP, AspAT, AlAT

- wypełnienie przez chorego skali VAS bólu kręgosłupa i kwestionariusza BASDAI oraz obliczenie przez lekarza wartości BASDAI

Monitorowanie programu

a) Dane dotyczące kosztorysu rocznego leczenia wybranym preparatem, monitorowania leczenia i oceny efektów leczenia należy gromadzić w dokumentacji pacjenta i każdorazowo przedstawiać na żądanie kontrolerom NFZ.

b) Zakres informacji sprawozdawczo- rozliczeniowych należy przekazywać do NFZ zgodnie z załącznikiem nr 4 do umowy.

Wymagania wobec świadczeniodawców udzielających świadczeń w ramach programu terapeutycznego, ujęto w załączniku nr 3 do Zarządzenia.

ZAŁĄCZNIK  Nr 45

Nazwa programu:

LECZENIE WTÓRNEJ NADCZYNNOŚCI PRZYTARCZYC U PACJENTÓW HEMODIALIZOWANYCH

ICD-10 N 25.8 Inne zaburzenia wynikające z upośledzonej czynności cewek nerkowych

Dziedzina medycyny: Nefrologia

I. Cele programu:

1. Zmniejszenie śmiertelności.

2. Uniknięcie konieczności paratyreoidektomii.

3. Poprawa jakości życia.

4. Zmniejszenie liczby i ciężkości dodatkowych powikłań sercowo-naczyniowych oraz kostnych u pacjentów z wtórną nadczynnością przytarczyc (przez osiągnięcie celów wytyczonych przez K/D00I - Kidney Disease Outcome Quality Initiative - US National Kidney Foundation) w tej grupie pacjentów. Według europejskich zaleceń celem leczenia wtórnej nadczynności przytarczyc jest znormalizowanie poziomu iPTH (150-300 pg/ml), obniżenie poziomu Ca (do 8,4-9,5 mg/dL) i P (3,5-5,5 mg/dL) oraz ilorazu Ca x P (do < 55 mg²/dL²).

II. Opis problemu medycznego:

Wtórna nadczynność przytarczyc jest częstym i poważnym zaburzeniem metabolicznym polegającym na zwiększonym wydzielaniu PTH (parathormon). Towarzyszy ona przewlekłej niewydolności nerek i charakteryzuje się podwyższonym poziomem PTH, nieprawidłowym iloczynem Ca x P, hiperfosfatemią i hiperkalcemią.

Wtórna nadczynność przytarczyc pochodzenia nerkowego jest skutkiem zaburzeń homeostazy wapniowej, do których prowadzi rozchwianie złożonych interakcji między wapniem, fosforem i witaminą D.

Niewydolność nerek prowadzi do zaburzeń syntezy aktywnej postaci witaminy D, upośledzonego wchłaniania wapnia i zmniejszonego wydalania fosforu. Skutkiem wyżej wymienionych jest zmniejszenie wrażliwości receptorów wapniowych, nadmierna produkcja i wydzielanie PTH oraz przerost przytarczyc.

Epidemiologia

Liczbę osób ze schyłkową niewydolnością nerek (w Polsce w 2007 r.) szacowano na około 15 000. Około 14 100 osób ze schyłkową niewydolnością nerek poddawanych jest hemodializie. Rocznie rozpoznaje się około 4 650 przypadków wymagających rozpoczęcia leczenia nerkozastępczego, około 900 - 1 100 osób poddanych zostaje zabiegom przeszczepienia nerek, około 2 600 osób ze schyłkową niewydolnością nerek umiera.

U pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek wtórna nadczynność przytarczyc występuje w 50 - 55% przypadków (Książek, Rutkowski, Nefrologia, 2004).

Co czwarty pacjent ma bardzo wysoki poziom PTH w surowicy (> 500 pg/ml), będący niezależnym czynnikiem zgonu, 40% pacjentów ma podwyższony iloczyn Ca x P (> 55 mg²/dL²), co wiąże się z podwyższonym ryzykiem zgonu z powodu chorób układu sercowo-naczyniowego.

Przebieg choroby, rokowanie

Wtórna nadczynność przytarczyc jest chorobą postępującą.

W miarę jej trwania dochodzi do zmniejszenia wrażliwości receptorów wapniowych, skutkiem czego do zahamowania syntezy i wydzielania PTH niezbędne stają się coraz wyższe stężenia wapnia.

U chorych z wtórną nadczynnością przytarczyc obserwuje się podwyższenie stężenia PTH, którego bezpośrednim skutkiem jest choroba kości z dużym obrotem kostnym.

Podwyższony (> 500 pg/ml) poziom PTH (występujący u około 20% pacjentów) jest niezależnym czynnikiem ryzyka zgonu. Podwyższony iloczyn Ca x P > 55 mg²/dL² związany jest z kalcyfikacją mikrokrążenia mięśnia sercowego, który predysponuje pacjentów do wystąpienia zaburzeń sercowo-naczyniowych oraz nagłej śmierci sercowej.

W porównaniu do ogólnej populacji pacjenci dializowani 10 do 20 razy częściej umierają z powodu chorób układu sercowo-naczyniowego, co stanowi blisko 50% wszystkich zgonów w tej grupie pacjentów.

W zaleceniach K/D00I podano rekomendowane docelowe wartości stężenia PTH, iloczynu Ca x P, Ca i P, co stanowi istotny postęp w leczeniu wtórnej nadczynności przytarczyc u pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek. Cele K/D00I przy zastosowaniu dotychczasowego leczenia są trudne do osiągnięcia i u dużego odsetka chorych stężenie PTH oraz iloczyn Ca x P przekraczają docelowe zakresy.

III. Opis programu:

Program polega na leczeniu wtórnej nadczynności przytarczyc (ang. hyperparathyroidism - SHPT) u chorych ze schyłkową niewydolnością nerek leczonych długotrwale hemodializą.

1. Substancja czynna finansowana w ramach programu: cynakalcet

Opis działania leku

Receptory wykrywające wapń na powierzchni głównych komórek gruczołu przytarczycznego zapewniają podstawową regulację wydzielania PTH. Cynakalcet jest lekiem kalcymimetycznym bezpośrednio obniżającym stężenie PTH poprzez podwyższanie wrażliwości receptora wapniowego na wapń pozakomórkowy. Obniżenie stężenia PTH pociąga za sobą zmniejszenie stężenia wapnia w surowicy.

Zmniejszenie stężenia PTH koreluje ze stężeniem cynakalcetu. Niedługo po podaniu, stężenie PTH zaczyna zmniejszać się aż do osiągnięcia najmniejszej wartości od około 2 do 6 godzin po podaniu, przy stężeniu C_max cynakalcetu. Następnie wraz ze zmniejszającym się stężeniem cynakalcetu, stężenie PTH zwiększa się aż do 12 godzin po podaniu, po czym supresja wydzielania PTH utrzymuje się na mniej więcej stałym poziomie do końca przerwy między dawkami produktu podawanymi raz na dobę.

Po osiągnięciu stanu równowagi, stężenie wapnia w surowicy utrzymuje się na stałym poziomie w przerwie między dawkami.

2. Kryteria kwalifikacji:

1) wtórna nadczynność przytarczyc,

2) długotrwałe leczenie hemodializą z powodu schyłkowej niewydolności nerek,

3) przeciwskazania do zastosowania innych opcji terapeutycznych (np. dla paratyreoidektomii),

4) stężenie iPTH > 500 pg/ml.

3. Schemat podawania leku:

Zalecana dawka początkowa cynakalcetu u dorosłych wynosi 30 mg raz na dobę. Dawkę cynakalcetu można zwiększać co 2-4 tygodnie aż do maksymalnej dawki 180 mg raz na dobę w celu osiągnięcia pożądanego stężenia hormonu przytarczyc (PTH) u dializowanych pacjentów, czyli 150-300 pg/ml (15,9- 31,8 pmol/l) w teście intact PTH (iPTH).

4. Monitorowanie programu

Na monitorowanie programu składa się:

a) monitorowanie leczenia

W celu przeprowadzenia kwalifikacji pacjenta do udziału w programie i monitorowania leczenia świadczeniodawca jest zobowiązany wykonać w wyznaczonych terminach badania, których lista i harmonogram wykonania zawiera załącznik nr 1 do programu.

Dane dotyczące monitorowania leczenia należy gromadzić w dokumentacji pacjenta i każdorazowo przedstawiać na żądanie kontrolerom NFZ.

b) przekazywanie do NFZ zakresu informacji sprawozdawczo-rozliczeniowych ujętych w załączniku nr 4 do umowy.

5. Kryteria wyłączenia z programu:

1) osiągnięcie normalizacji wskaźników gospodarki wapniowo-fosforanowej zgodnej z aktualnymi wytycznymi K/D00I (Kidney Disease Outcome Quality Initiative - US National Kidney Foundation),

2) przeszczepienie nerki,

3) nadwrażliwość na lek lub substancje pomocnicze,

4) wystąpienie ciężkich działań niepożądanych w trakcie leczenia.

6. Wymagania wobec świadczeniodawców udzielających świadczeń w ramach programu terapeutycznego, ujęto w załączniku nr 3 do Zarządzenia.

Załącznik  Nr 1

BADANIA DIAGNOSTYCZNE WYKONYWANE W RAMACH PROGRAMU

1. Monitorowanie leczenia 1) stężenie iPTH - przez 1-4 tygodnie od rozpoczęcia leczenia następnie kontrola co 1-3 miesiące; 2) stężenie w surowicy Ca x P; 3) stężenie wapnia w surowicy; 4) stężenie fosforu w surowicy.

ZAŁĄCZNIK  Nr 46

Nazwa programu:

PROFILAKTYKA ZAKAŻEŃ WIRUSEM RS U DZIECI Z PRZEWLEKŁĄ CHOROBĄ PŁUC (DYSPLAZJĄ OSKRZELOWO-PŁUCNĄ)

ICD-10 P 27.1-Dysplazja oskrzelowo-płucna rozpoczynająca się w okresie okołoporodowym

Dziedzina medycyny: neonatologia

I. Cel programu:

Zapobieganie ciężkiej chorobie dolnych dróg oddechowych wywołanej przez syncytialny wirus oddechowy (ang. respiratory syncytial virus, RSV) wymagającej hospitalizacji, u dzieci z dużym zagrożeniem chorobą wywołaną przez RSV, w tym:

* zapaleniu płuc,

* ostremu zapaleniu oskrzelików,

* ostremu zapaleniu oskrzeli.

II. Opis problemu medycznego:

Wirus syncytium nabłonka oddechowego (Respiratory Syncytial Virus, RSV) jest główną przyczyną wirusowych infekcji dolnych dróg oddechowych (zapalenia oskrzeli, oskrzelików i płuc). Ze względu na powszechność występowania wirusa częstość zakażeń jest bardzo wysoka i wynosi 68.8% w 1. roku życia i 82.6% w 2. roku życia. Oznacza to, że w ciągu 2 pierwszych lat życia dziecka ma ono praktycznie stuprocentową szansę na zakażenie. Zakażenie RSV może przebiegać jako typowa infekcja wirusowa o umiarkowanym nasileniu, jednak u noworodków urodzonych przedwcześnie, z przewlekłą choroba płuc (dysplazją oskrzelowo-płucną) może być przyczyną ciężkiego zapalenia oskrzelików lub zapalenia płuc prowadzącego do niewydolności oddechowej, a nawet do zgonu dziecka.

Brak jest skutecznego leczenia przyczynowego. Objawowo stosuje się leki rozszerzające oskrzela i glikokortykosteroidy. Istotną rolę odgrywa profilaktyka w postaci edukacji rodziców, opiekunów i personelu medycznego dotycząca prostych zaleceń, jak częste mycie rąk, unikanie kontaktu ze starszymi dziećmi, zmniejszenie ekspozycji na dym tytoniowy.

Epidemiologia:

Częstość BPD rozpoznanej wg nowej definicji (stwierdzenie tlenozależności w 28 dobie życia) szacowana jest na 77% populacji dzieci urodzonych przed 32 t.c. z urodzeniową masą ciała < 1000 g. Grupa specjalnego ryzyka dzieci szczególnie narażonych na powikłania związane z infekcją RSV w Polsce wynosi ok. 400 - 500 pacjentów w ciągu roku (jednego sezonu zachorowań).

III. Opis programu

1. Substancja czynna finansowana w ramach programu:

Postać farmaceutyczna, dawka:

Proszek i rozpuszczalnik do sporządzenia roztworu do wstrzykiwań;

a) Rozpuszczalnik: 0,6 ml (100 mg/ml), Proszek: 50 mg

b) Rozpuszczalnik: 1 ml (100 mg/ml), Proszek: 100 mg

Opis działania leku

Paliwizumab jest humanizowanym monoklonalnym przeciwciałem klasy IgGltc skierowanym przeciw epitopowi w antygenowym miejscu A białka fuzyjnego syncytialnego wirusa oddechowego (RSV). To humanizowane przeciwciało monoklonalne zbudowane jest z sekwencji ludzkich (95%) i mysich (5%) przeciwciał. Wykazuje silne działanie neutralizujące wirus i hamujące fuzję, w przypadku obydwu podtypów syncytialnego wirusa oddechowego, tzn. szczepów A i B. Stężenia paliwizumabu w surowicy wynoszące około 30 (ag/ml hamowały w 99% replikację RSV w tkance płucnej szczura z rodzaju Sigmodon.

Paliwizumab podawany dzieciom o zwiększonym ryzyku zakażenia zmniejsza częstość hospitalizacji z powodu infekcji RSV; nie wpływa na ciężkość przebiegu zakażenia RSV. Właściwości farmakokinetyczne leku są zbliżone do wykazywanych przez immunoglobuliny IgGi. U dzieci tm wynosi 20 dni.

2. Kryteria włączenia do programu:

Z uwagi na liczebność populacji dzieci z dużym zagrożeniem chorobą wywołaną przez RSV oraz znaczne koszty ich profilaktyki, podjęcie decyzji odnośnie wdrożenia profilaktyki z użyciem paliwizumabu i jej monitorowania powinno następować kolegialnie, w grupie osób o największym zasobie wiedzy na ten temat.

W skali kraju kryteria takie spełnia Zespół Koordynacyjny ds. Profilaktyki Paliwizumabem. W skład Zespołu Koordynacyjnego wchodzi Konsultant Krajowy w dziedzinie Neonatologii, Konsultanci Wojewódzcy oraz inne osoby wyznaczone przez Konsultanta Krajowego w dziedzinie Neonatologii. Zasady pracy zespołu ustala Konsultant Krajowy w dziedzinie Neonatologii. Do wdrożenia profilaktyki niezbędne jest wysłanie odpowiedniego "Wniosku o przydzielenie preparatu paliwizumabu do profilaktyki zakażeń wirusem RS" (Załącznik 1) na adres Zespołu Koordynacyjnego ds. Profilaktyki paliwizumabem i zaakceptowanie takiego wniosku przez ten Zespół.

Kryteria kwalifikacji do leczenia paliwizumabem:

Kryterium definiujące przewlekłą chorobę płuc (dysplazje oskrzelowo-płucną):

- tlenoterapia ze stężeniem > 21 % do co najmniej 28 doby życia.

oraz spełnienie dodatkowych kryteriów:

- nieukonczony 3 miesiąc życia w chwili rozpoczęcia sezonu zakażeń wirusem RS (data urodzenia od 1 sierpnia do zakończenia sezonu zakażeń) oraz wiek ciążowy poniżej 30 tygodnia

lub

- nieukończony 6 miesiąc życia w chwili rozpoczęcia sezonu zakażeń wirusem RS (data urodzenia od 1 maja do zakończenia sezonu zakażeń) oraz wiek ciążowy poniżej 28 tygodnia

Schemat kwalifikowania pacjentów do profilaktyki, monitorowania i zakończenia profilaktyki

grafika

3. Schemat podawania leku:

Lek podawany jest w dawce 15mg/kg masy ciała raz w miesiącu.

Lek podawany jest co miesiąc - 5 razy podczas 1 sezonu spodziewanego zagrożenia zakażeniem RSV (od 1istopada do kwietnia)

Paliwizumab podaje się we wstrzyknięciu domięśniowym, najlepiej w przednio-boczną część uda. Nie należy rutynowo wybierać mięśnia pośladkowego jako miejsca wstrzyknięcia, ponieważ grozi to uszkodzeniem nerwu kulszowego. Wstrzyknięcia należy dokonać stosując standardowe postępowanie aseptyczne. Jeśli objętość roztworu przeznaczonego do podania przekracza 1 ml, należy go wstrzyknąć jako dawkę podzieloną.

4. Monitorowanie programu

Na monitorowanie programu składa się:

a) Monitorowanie leczenia

Dzieci zakwalifikowane do leczenia paliwizumabem wymagają comiesięcznych wizyt w ośrodku realizującym program do końca sezonu zakażeń RSV celem oceny stanu ogólnego pacjenta (wywiad i badanie fizykalne) przed otrzymaniem kolejnej dawki leki.Monitorowanie prowadzonej terapii oraz wyników leczenia odbywać się będzie na podstawie analizy przedstawionych powyżej parametrów oraz indywidualnych danych przekazywanych raz w roku, po zakończeniu sezonu zakażeń RSV, do sekretariatu Zespołu Koordynacyjnego ds. Profilaktyki Paliwizumabem oraz do oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, w postaci "Karty obserwacji pacjenta z profilaktyką zakażeń wirusem RS przy pomocy paliwizumabu " (Załącznik 2).

Monitorowanie wyników leczenia obejmuje:

* zidentyfikowanie wszystkich epizodów zakażeń dróg oddechowych (z podziałem na zakażenia górnych dróg oddechowych, dolnych dróg oddechowych, zapalenia ucha środkowego i inne oraz podziałem na wymagające leczenia szpitalnego i leczone w warunkach domowych),

* zidentyfikowanie wszystkich innych hospitalizacji,

* określenie częstości i rodzaju działań niepożądanych, występujących w okresie do 48 godzin po podaniu paliwizumabu.

b) Przekazywanie do NFZ zakresu informacji sprawozdawczo - rozliczeniowych ujętych w załączniku nr 4 do umowy.

c) Monitorowanie profilaktyki paliwizumabem oraz wyników programu odbywa się na podstawie analizy przedstawionych w załącznikach parametrów oraz indywidualnych danych, przekazywanych raz w roku, po zakończeniu sezonu infekcji RSV, do sekretariatu Zespołu Koordynacyjnego ds. Profilaktyki Paliwizumabem oraz do Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w postaci "Karty obserwacji pacjenta z profilaktyką zakażeń wirusem RS przy pomocy paliwizumabu " (Załącznik 2).

5. Kryteria wyłączenia z programu:

a) objawy nadwrażliwości na paliwizumab lub jakikolwiek ze składników występujących w preparacie;

b) objawy nadwrażliwości na inne humanizowane przeciwciała monoklonalne;

c) brak zgody pacjenta (rodziny pacjenta) na kontynuację profilaktyki.

6 Wymagania wobec świadczeniodawców udzielających świadczeń w ramach programu terapeutycznego, ujęto w załączniku nr 3 do Zarządzenia.

Jednostka przystępująca do konkursu na realizację Programu wyraża zgodę na przystąpienie do wspólnego zakupu leku przez wszystkie jednostki realizujące Program, który przeprowadzony zostanie przez Jednostkę Koordynującą realizację Programu.

Załącznik  1.

Wzór wniosku o przydzielenie preparatu paliwizumabu do profilaktyki zakażeń wirusem RS

ZESPÓŁ KOORDYNACYJNY D/S PROFILAKTYKI PALIWIZUMABEM

WNIOSEK

o przydzielenie preparatu paliwizumabu do profilaktyki zakażeń wirusem RS

(Proszę wysiać wypełniony wniosek drogą elektroniczną oraz konwencjonalną celem oceny wniosku przez niezależnego recenzenta, na adres Zespołu Koordynacyjnego)

Nr wniosku _____________ Inicjały pacjenta _________ PESEL dziecka _______________

Płeć (M/K) ________________ 1. Data wystawienia wniosku _______________

A. Dane personalne pacjenta i jednostka kierująca.

2. Imię _______________________ 3. Nazwisko _______________________________

4. Data urodzenia _______________

Ojciec:

5. Imię_____________________________ 6. Nazwisko____________________________

Matka:

7. Imię_____________________________ 8. Nazwisko____________________________

Opiekun:

9. Imię ____________________________ 10. Nazwisko ___________________________

Miejsce zamieszkania pacjenta:

11. Miejscowość ____________________________ 12. Kod pocztowy _________________

13. Poczta ________________________ 14. Ulica _________________________________

15. Nr domu _________ 16. Nr mieszk. _________ 17. Woj. _________________________

18. Tel. dom. _________________ 19. Tel. miejsca pracy rodziców / opiek.______________

Jednostka wystawiająca wniosek:

20. Pełna nazwa _____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

21. Miejscowość. ___________________________________ 22. Kod __________________

23. Ul. _______________________ 24. Nr _______________________________________

25. Tel _______________________ 26. Fax ______________________________________

27. Nr karty lub historii choroby pacjenta _________________________________________

Lekarz wystawiający wniosek:

28. Imię ____________________________ 29. Nazwisko____________________________

B. Wywiad:

30. Czas trwania ciąży w tyg. _________ 31. Masa ciała przy urodzeniu (g) _____________

Wspomaganie oddechowe w okresie postnatalnym:

32. Tlenozależność do co najmniej 28 dnia życia Tak [] Nie []

33. Tlenozależność do 36 tygodnia wieku korygowanego Tak [] Nie []

Oświadczam, iż w przypadku zakwalifikowania do profilaktyki paliwizumabem dziecko będzie leczone preparatami zakupionymi przez Ośrodek Koordynujący realizację Programu ze środków przyznanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia.

Lekarz prowadzący:

Imię ____________________________ Nazwisko _________________________________

Data ___________________________

podpis i pieczątka lekarza podpis i pieczątka Kierownika jednostki

uprawnionej do profilaktyki paiiwizumabem

_________________________________

___________________________________

Wniosek należy wysłać na adres sekretariatu Zespołu Koordynacyjnego ds. Profilaktyki Paiiwizumabem.

Załącznik do Wniosku o przydzielenie preparatu paliwizumabu do profilaktyki zakażeń wirusem RS

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach wynikających z art. 188 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135z późn.zm.).

Jednocześnie wyrażam zgodę na profilaktykę zakażeń wirusem RS przy pomocy paliwizumabu u mojego dziecka. Zobowiązuję się do stosowania do zaleceń lekarskich oraz przyjeżdżania na badania kontrolne w wyznaczonych terminach.

Data __________________ Podpis opiekuna _________________________

Podpis i pieczątka lekarza _________________________

Załącznik  2.

Karta obserwacji pacjenta z profilaktyką zakażeń wirusem RS przy pomocy paliwizumabu (

KARTA OBSERWACJI PACJENTA Z PROFILAKTYKĄ PALIWIZUMABEM

(wizyty kontrolne co 1 miesiąc, towarzyszące podaniu paliwizumabu)

Proszę wypełniać w czasie wizyty pacjenta i wysłać na adres Sekretariatu Zespołu Koordynacyjnego.

1. Imię _________________________________ 2. Nazwisko________________________

3. Numer karty lub historii choroby ____________ 4. PESEL ________________________

5. Data urodzenia __________________ 6. Wiek kalendarzowy______________________

7. Data rozpoczęcia podawania paiiwizumabu ______ 8. Liczba podanych dawek ________

9. Data poprzedniego podania paliwizumabu ___________ 9. Data wizyty ______________

10. Czy w okresie 48 h po podaniu ostatniej dawki paiiwizumabu wystąpiły działania niepożądane?

Nie [] Tak [] Jakie? Nerwowość [] Gorączka [] Odczyn w miejscu podania [] Inne []

Jakie? ______________________________________________________________________

Epizody zakażeń dróg oddechowych (w okresie od ostatniego podania paliwizumabu)

Rodzaj zakażenia:	Liczba epizodów:	W tym, liczba epizodów wymagających hospitalizacji:
* górne drogi oddechowe
* dolne drogi oddechowe
* zapalenie ucha środkowego
* inne zakażenia

Inne hospitalizacje (w okresie od ostatniego podania paliwizumabu)

	Rozpoznanie
1.
2.
3.

Stan przedmiotowy:

11. Data badania:_______________

12. Masa ciała ____________ kg

13. Badanie fizykalne

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

14. Temperatura ciała ____ st. C

Lekarz prowadzący:

Imię __________________________________ Nazwisko ____________________________

podpis i pieczątka lekarza Data _____________________________

_________________________________

ZAŁĄCZNIK  Nr 47

Opis świadczenia

KWALIFIKACJA I WERYFIKACJA LECZENIA PRZEZ ZESPÓŁ KOORDYNUJĄCY W PROGRAMIE "ZAPOBIEGANIE KRWAWIENIOM U DZIECI Z HEMOFILIĄ A i B"

1.	Charakterystyka świadczenia
1.1	nazwa świadczenia	kwalifikacja i weryfikacja leczenia w programie "Zapobieganie krwawieniom u dzieci z hemofilia A i B'" przez Zespół Koordynujący.
1.2	określenie i kody powiązanych ze świadczeniem schorzeń (wg ICD 10)	D 66 Dziedziczny niedobór czynnika VIII D 67 Dziedziczny niedobór czynnika IX
1.3	świadczenia skojarzone	nie dotyczy
1.4	częstość występowania jednostki chorobowej lub procedury medycznej	- częstość występowania 1 na 12 tys. osób. - Leczenie substytucyjne koncentratami czynników krzepnięcia VIII i IX - przewidywana liczba chorych objętych leczeniem wynosi ok. 550.
1.5	kryteria kwalifikacji chorych wymagających udzielenia świadczenia	- Kwalifikacji świadczeniobiorców do terapii pierwotnej i wtórnej profilaktyki oraz leczenia hemofilii powikłanej nowo powstałym krążącym antykoagulantem dokonuje Zespół Koordynujący powołany przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia. - - 1. Moduł pierwotnej profilaktyki krwawień - 1. 1. Pierwotna profilaktyka krwawień u dzieci od 1 dnia życia z zachowaniem ciągłości leczenia do ukończenia 18 roku życia z ciężką postacią hemofilii A lub B, o poziomie aktywności czynników krzepnięcia VIII lub IX równym lub poniżej 1% poziomu normalnego. - Substancja czynna finansowana w ramach powyższej profilaktyki - koncentraty osoczopochodnych (ludzkich) czynników krzepnięcia odpowiednio czynnika VIII lub czynnika IX - 1.2 Pierwotna profilaktyka krwawień nowozdiagnozowanych dzieci z ciężką postacią hemofilii A i B wcześniej nie leczonych czynnikami osoczopochodnymi (ludzkimi). - Substancja czynna finansowana w ramach powyższej profilaktyki - koncentraty rekombinowanych czynników krzepnięcia odpowiednio czynnika VIII lub czynnika IX minimum drugiej generacji. - 1.3 Zapewnienie koncentratów czynników krzepnięcia odpowiednio czynnika VIII lub czynnika IX dla dzieci, u których konieczne jest założenie centralnego dostępu żylnego - - dla grupy określonej w punkcie 1.1 - czynniki osoczopochodne (ludzkie) - -dla grupy określonej w punkcie 1.2 - czynniki rekombinowane minimum drugiej generacji - - 2. Moduł wtórnej profilaktyki krwawień - 2.1 Wtórna profilaktyka krwawień - u dzieci od 1 dnia życia do ukończenia 18 roku życia, chorych na hemofilię A lub B, po wystąpieniu wylewów do stawów. - Substancja czynna finansowana w ramach wtórnej profilaktyki - koncentraty osoczopochodnych (ludzkich) czynników krzepnięcia odpowiednio czynnika VIII lub czynnika IX - - 2.2 Zapewnienie koncentratów osoczopochodnych (ludzkich) czynników krzepnięcia odpowiednio czynnika VIII lub czynnika IX dla dzieci, u których konieczne jest założenie centralnego dostępu żylnego - - 3. Objęcie programem wywoływania tolerancji immunologicznej wszystkich chorych na hemofilię powikłaną nowo powstałym krążącym antykoagulantem (inhibitorem) (powyżej 5 B.U, oraz o mianie niższym lub równym 5 B.U. w przypadku przetrwania powyżej 6 miesięcy od momentu wykrycia). Finansowanie realizacji wywoływania tolerancji immunologicznej będzie się odbywało poprzez realizację stosownych umów z podmiotami odpowiedzialnymi. Wymóg zawarcia przedmiotowych umów zostanie zapisany w specyfikacji przetargowej. - Kryteria włączenia do przedmiotowego modułu nowopowstałego inhibitora u dzieci do 18 roku życia: - - dotyczy chorych uprzednio zakwalifikowanych do programu, jednak stwierdzenie obecności inhibitora musi nastąpić po wejściu przedmiotowego programu w życie w 2010 r., - - kwalifikacja pacjentów z hemofilią powikłaną nowo powstałym krążącym antykoagulantem (inhibitorem) (powyżej 5 B.U, oraz o mianie niższym lub równym 5 B.U. w przypadku przetrwania inhibitora powyżej 6 miesięcy) do modułu następuje na podstawie decyzji Zespołu Koordynującego. - - 4.Kryteria wyłączenia - Stwierdzenie obecności inhibitora.(krążącego antykoagulantu o mianie powyżej 5 B.U. oraz o mianie niższym lub równym 5 B.U. w przypadku przetrwania inhibitora powyżej 6 miesięcy). - - 5. Kryteria zakończenia udziału w programie lub module programu (dotyczy przyczyn, z powodu których udział pacjenta - uprzednio zakwalifikowanego - w przedmiotowym programie musi zostać zakończony): - - Stwierdzenie obecności nowo powstałego inhibitora (powyżej 5 B.U.) lub utrzymywanie się inhibitora w mianie niższym lub równym 5 B.U. przez ponad 6 miesięcy. - - Ukończenie 18 roku życia.
1.6	Specyfikacja zasadniczych procedur medycznych wykonywanych w trakcie udzielania świadczenia (wg ICD 9 CM)	89.00 - badanie i porada lekarska, konsultacja specyfikacja zasadniczych procedur medycznych zawarta jest w programie "Zapobieganie krwawieniom u dzieci z hemofilią A i B"
1.7	zalecenia dotyczące dalszego postępowania (zalecane lub konieczne kolejne świadczenia)	w przypadku pozytywnej kwalifikacji włączenie do właściwego programu terapeutycznego
1.8	oczekiwane wyniki postępowania (efekt działania - kryteria wyjścia)	Optymalizacja procesu leczenia dzieci z ciężką i umiarkowana hemofilia, pod względem jego efektywności i kosztów.
1.9	ryzyka powikłań postępowania medycznego i częstość ich występowania	Inhibitor i zakażenia czynnikami zakaźnymi ewentualnie zawartymi w koncentratach krzepnięcia
2.	Warunki wykonania
2.1	specyfikacja i liczba badań diagnostycznych, niezbędnych dla wykonania świadczenia	została określona w opisie programu "Zapobieganie krwawieniom u dzieci z hemofilią A i B"
2.2	zakres oczekiwanych informacji na podstawie wykonanych badań diagnostycznych	- uniknięcie trwałego kalectwa na skutek nieodwracalnego zniszczenia stawów - Optymalizacja procesu terapeutycznego w oparciu o dane rejestrowe
2.3	średni czas udzielania świadczenia	- zgodnie z kryteriami opisanymi w programach leczenia biologicznego
2.4	sprzęt i aparatura medyczna	- program archiwizacji danych pacjenta w systemie komputerowym (rejestr pacjentów chorych na hemofilię)
2.5	warunki organizacyjne udzielania świadczeń	Ośrodek będący realizatorem przedmiotowego świadczenia musi zapewnić warunki do realizacji następujących zadań Zespołu Koordynacyjnego: - Realizowanie zapisów programu w części dotyczącej zadań Jednostki Koordynującej - Zapewnienie niezbędnego zaplecza organizacyjnego dla działania Zespołu Koordynującego. - prowadzenie rejestru zgodnego z wymaganiami programu oraz archiwum niezbędnego dla potrzeb sprawozdawczości i analiz.
2.6	kwalifikacje specjalistów	- lekarze ze specjalizacją w zakresie specjalista hematologii, angiologii, transfuzjologii, pediatrii lub onkologii i hematologii dziecięcej (4 etaty, w tym 2 z tytułem min dr hab.)
2.7	umiejętności i doświadczenie zawodowe	- 2 etaty specjalistów z tytułem minimum doktora habilitowanego medycyny.
2.8	zakres dziedzin medycyny uprawnionych do wykonania świadczenia	- hematologia, angiologia, transfuzjologia, pediatria lub onkologia i hematologia dziecięca
3.	Skuteczność medyczna i ekonomiczna
3.1	specyfikacja kosztów świadczenia	20 pkt
3.2	potwierdzenie skuteczności procedury medycznej z podaniem stopnia ufności wyniku (korzyści uzyskane dzięki jej zastosowaniu - efektywność medyczna)	- zapobieganie, lub przynajmniej opóźnienie wystąpienia kalectwa - w przypadku wystąpienia zmian narządowych poprawa jakości życia i przedłużenie czasu przeżycia
4.	Istniejące wytyczne postępowania medycznego	Windyga J, Chojnowski K, Klukowska A, Łętowska M, Mital A, Podolak-Dawidziak M, Zdziarska J, Zawilska K. Polskie zalecenia postępowania we wrodzonych skazach krwotocznych na tle niedoboru czynników krzepnięcia. Część I: Zasady postępowania w hemofilii A i B. Część II: Zasady postępowania w hemofilii A i B powikłanej inhibitorem. Acta Haematol Pol. 2008;39(3):537-579. "Management of Haemophilia Treatment Protocols Compiled by the Medical Advisory Committee of Haemophilia Foundation of New Zealand, 2006", dokument dostępny pod adresem (8 czerwca 2009 r., godz. 13.00): -

ZAŁĄCZNIK  Nr 48

Opis świadczenia

KWALIFIKACJA I WERYFIKACJA DO PROFILAKTYKI ZAKAŻEŃ WIRUSEM RS PALIWIZUMABEM

1.	Charakterystyka świadczenia
1.1	nazwa świadczenia	Kwalifikacja i weryfikacja do profilaktyki zakażeń wirusem RS paliwizumabem
1.2	określenie i kody powiązanych ze świadczeniem schorzeń (wg ICD 10)	P 27.1-Dysplazja oskrzelowo-płucna rozpoczynająca się w okresie okołoporodowym
1.3	świadczenia skojarzone	nie dotyczy
1.4	częstość występowania jednostki chorobowej lub procedury medycznej	Częstość BPD rozpoznanej wg nowej definicji (stwierdzenie tlenozależności w 28 dobie życia) szacowana jest na 77% populacji dzieci urodzonych przed 32 t.c. z urodzeniową masą ciała < 1000 g. Grupa specjalnego ryzyka dzieci szczególnie narażonych na powikłania związane z infekcją RSV w Polsce wynosi ok. 400 - 500 pacjentów w ciągu roku (jednego sezonu zachorowań).
1.5	kryteria kwalifikacji chorych wymagających udzielenia świadczenia	Zespół Koordynacyjny (w skład którego wchodzi Konsultant Krajowy w dziedzinie Neonatologii, Konsultanci Wojewódzcy oraz inne osoby wyznaczone przez Konsultanta Krajowego w dziedzinie Neonatologii) dokonuje ostatecznej kwalifikacji chorych do uczestnictwa w terapeutycznym programie zdrowotnym Profilaktyki zakażeń wirusem RS u dzieci z przewlekłą chorobą płuc (dysplazją oskrzelowo-płucną) w oparciu o opis przedmiotowego programu. Zakwalifikowanie pacjenta do leczenia przez Zespół, równoznaczne jest z rozpoczęciem terapii z użyciem leku zgodnie z opisem programu. Kwalifikacja oraz weryfikacja skuteczności leczenia odbywa się w oparciu o: 1. ocenę stanu zdrowia pacjenta, 2. analizę dokumentacji medycznej. 3. analizę wniosku o przydzielenie preparatu oraz kart obserwacji pacjenta zgodnie z opisem programu, - określone odpowiednio w opisie programu terapeutycznego Profilaktyki zakażeń wirusem RS u dzieci z przewlekłą chorobą płuc (dysplazją oskrzelowo-płucną)
1.6	specyfikacja zasadniczych procedur medycznych wykonywanych w trakcie udzielania świadczenia (wg ICD 9 CM)	89.00 - badanie i porada lekarska, konsultacja specyfikacja zasadniczych procedur medycznych zawarta jest w terapeutycznym programie zdrowotnym Profilaktyki zakażeń wirusem RS u dzieci z przewlekłą chorobą płuc (dysplazją oskrzelowo-płucną)
1.7	zalecenia dotyczące dalszego postępowania (zalecane lub konieczne kolejne świadczenia)	w przypadku pozytywnej kwalifikacji włączenie do odpowiedniego programu terapeutycznego
1.8	oczekiwane wyniki postępowania (efekt działania - kryteria wyjścia)	Zapobieganie ciężkiej chorobie dolnych dróg oddechowych wywołanej przez syncytialny wirus oddechowy (ang. respiratory syncytial virus, RSV) wymagającej hospitalizacji, u dzieci z dużym zagrożeniem chorobą wywołaną przez RSV, w tym: * zapaleniu płuc, * ostremu zapaleniu oskrzelików, * ostremu zapaleniu oskrzeli.
1.9	ryzyka powikłań postępowania medycznego i częstość ich występowania	Zgodnie z ChPL, podczas badań profilaktycznego zastosowania w populacjach wcześniaków i dzieci z dysplazją oskrzelowo-płucną nie zaobserwowano istotnych z medycznego punktu widzenia różnic w działaniach niepożądanych dotyczących poszczególnych układów narządowych lub gdy dokonywano oceny stanu pacjentów podzielonych na podgrupy wg kategorii klinicznej, płci, wieku, wieku ciążowego, kraju, rasy/pochodzenia etnicznego lub kwartylu stężenia paliwizumabu w surowicy krwi. Nie stwierdzono istotnej różnicy w profilu bezpieczeństwa między dziećmi bez czynnej postaci zakażenia RSV, a dziećmi hospitalizowanymi z powodu zakażenia RSV. Rzadko było konieczne ostateczne odstawienie paliwizumabu z powodu reakcji niepożądanych (0,2%). Zgony występowały z tą samą częstością w grupach otrzymujących placebo i paliwizumab i nie były związane ze stosowaniem leku.
2.	Warunki wykonania
2.1	specyfikacja i liczba badań diagnostycznych, niezbędnych dla wykonania świadczenia	została określona w opisie programu terapeutycznego Profilaktyki zakażeń wirusem RS u dzieci z przewlekłą chorobą płuc (dysplazją oskrzelowo-płucną)
2.2	zakres oczekiwanych informacji na podstawie wykonanych badań diagnostycznych	* zidentyfikowanie wszystkich epizodów zakażeń dróg oddechowych (z podziałem na zakażenia górnych dróg oddechowych, dolnych dróg oddechowych, zapalenia ucha środkowego i inne oraz podziałem na wymagające leczenia szpitalnego i leczone w warunkach domowych), * zidentyfikowanie wszystkich innych hospitalizacji, * określenie częstości i rodzaju działań niepożądanych, występujących w okresie do 48 godzin po podaniu paliwizumabu.
2.3	średni czas udzielania świadczenia	Lek podawany jest co miesiąc - 5 razy podczas 1 sezonu spodziewanego zagrożenia zakażeniem RSV (od listopada do kwietnia)
2.4	sprzęt i aparatura medyczna	- program archiwizacji danych pacjenta w systemie komputerowym (PESEL, data, rodzaj badania).
2.5	warunki organizacyjne udzielania świadczeń	Ośrodek będący realizatorem przedmiotowego świadczenia musi zapewnić warunki do realizacji następujących zadań Zespołu Koordynacyjnego: - nadzorowanie zgłaszalności przez poszczególne ośrodki chorych do leczenia - nadzorowanie procesu diagnostycznego prowadzonego przez poszczególne ośrodki tak, aby od chwili kwalifikacji do zastosowania leczenia upłynął możliwie najkrótszy okres czasu; - zapewnienie niezakłóconego, ciągłego przepływu informacji pomiędzy ośrodkami prowadzącymi terapię i ośrodkiem koordynującym, dot. skuteczności prowadzonego leczenia i ewentualnych działaniach ubocznych; - bieżąca ocenę istniejącego zapasu paliwizumabu, ze stałą kontrolą dynamiki jego zużycia, w celu ułatwienia planowania terminu następnego zakupu tego preparatu; - doświadczenie w prowadzeniu programów polityki zdrowotnej, - prowadzenie bazy danych wszystkich pacjentów kwalifikowanych do leczenia paliwizumabem oraz archiwum niezbędnej dla potrzeb sprawozdawczości i analiz. - Prowadzenie rejestru zabezpieczanych pacjenów
2.6	kwalifikacje specjalistów	- lekarze ze specjalizacją w zakresie neonatologii
2.7	umiejętności i doświadczenie zawodowe	j.w.
2.8	zakres dziedzin medycyny uprawnionych do wykonania świadczenia	neonatologia
3.	Skuteczność medyczna i ekonomiczna
3.1	specyfikacja kosztów świadczenia
3.2	potwierdzenie skuteczności procedury medycznej z podaniem stopnia ufności wyniku (korzyści uzyskane dzięki jej zastosowaniu - efektywność medyczna)	Zapobieganie ciężkiej chorobie dolnych dróg oddechowych wywołanej przez syncytialny wirus oddechowy (ang. respiratory syncytial virus, RSV) wymagającej hospitalizacji, u dzieci z dużym zagrożeniem chorobą wywołaną przez RSV, w tym: * zapaleniu płuc, * ostremu zapaleniu oskrzelików, * ostremu zapaleniu oskrzeli.
4.	Istniejące wytyczne postępowania medycznego	Ogólnopolski program zapobiegania RSV. Zasady zapobiegania zakażeniom wirusa RS w grupach wysokiego ryzyka. Zalecenia Konsultanta krakowego w dziedzinie pediatrii oraz konsultanta krajowego w dziedzinie neonatologii, Warszawa 2000.