Zm.: zarządzenie dotyczące zasad postępowania z wnioskiem o skierowanie na rehabilitację leczniczą.
Dz.Urz.PKRUS.2013.4
Akt jednorazowyZARZĄDZENIE Nr 11
PREZESA KASY ROLNICZEGO UBEZPIECZENIA SPOŁECZNEGO
z dnia 23 kwietnia 2013 r.
zmieniające zarządzenie dotyczące zasad postępowania z wnioskiem o skierowanie na rehabilitację leczniczą
1) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2008 r. Nr 67, poz. 411, Nr 70, poz. 416, Nr 180, poz. 1112, Nr 227, poz. 1505, Nr 228, poz. 1507 i Nr 237, poz. 1654 i 1656, z 2009 r. Nr 69, poz. 595, Nr 79, poz. 667 i Nr 97, poz. 800, z 2011 r. Nr 106, poz. 622, Nr 149,poz. 887, Nr 232, poz. 1378 i Nr 233, poz. 1382 oraz z 2012 r. poz. 637, poz. 1342 i poz. 1529.
ZAŁĄCZNIKI
ZAŁĄCZNIK Nr 1
"Załącznik nr 1
"Załącznik nr 1
Oddział Regionalny KRUS
w .....................................
KARTA EWIDENCYJNA ŚWIADCZENIA REHABILITACYJNEGO
................................................
................................................
/potwierdzenie uprawnień/ nr rejestru
Nr NKP lub numer świadczenia
I. Dane osobowe
...........................................................................................................................................
.....................
/nazwisko i imię/ /imię ojca/ /rok urodzenia/
...........................................................................................................................................
.....................
/adres zamieszkania: miejscowość, województwo/ /nr PESEL/
II. Rozpoznanie
wg wniosku wystawionego przez lekarza prowadzącego leczenie o skierowanie na rehabilitację/wg orzeczenia lekarza rzeczoznawcy lub komisji lekarskiej KRUS*
| Kod statystyczny** |
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
* Niepotrzebne skreślić
** wg międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych
Rewizja Dziesiąta ICD-10Kategorie 3-znakowe.
III. Kwalifikacja merytoryczna wniosku o rehabilitację przeprowadzoną przez lekarza regionalnego inspektora orzecznictwa lekarskiego.
a. Ustalenie wskazań do skierowania na rehabilitację leczniczą wg lekarza rzeczoznawcy KRUS/ komisji lekarskiej KRUS*- tak/nie* (w przypadku przeprowadzonego postępowania orzeczniczego)
b. Rokowanie- czy po rehabilitacji osoba kierowana rokuje odzyskanie/utrzymanie* zdolności do pracy w gospodarstwie rolnym? tak/nie*
c. Przeciwwskazania - czy stwierdza się - tak/nie*
* niepotrzebne skreślić
1. Aprobata wniosku łącznie ze wskazaniem właściwego zakładu rehabilitacji leczniczej
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
2. Warunkowe wstrzymanie wydania opinii do czasu uzupełnienia przedstawionej dokumentacji medycznej wynikami dodatkowo zleconych badań pomocniczych i/lub konsultacji specjalistycznych (określenie koniecznego badania lub konsultacji).
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
3. Odrzucenie wniosku jako merytorycznie błędnego /wyczerpujące uzasadnienie/
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
4. Celowość odbycia rehabilitacji w warunkach ambulatoryjnych
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
................................... ............................................................................
/data/ /podpis i pieczątka lekarza regionalnego KRUS/
IV. Aktualizacja - czy zaszły istotne zmiany w stanie zdrowia od ostatniej aprobaty wniosku - tak/nie*
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
...............................................................................
/podpis i pieczątka lekarza regionalnego KRUS/
* niepotrzebne skreślić
V. Przydział skierowania:
Postanowienie: ......................................................................................................................
..............
................. ...........................................................
/data/ /podpis pracownika ds. rehabilitacji/
| VI. Informacje po odbyciu rehabilitacji stacjonarnej - na podstawie karty informacyjnej | |
| 1.1 Ocena wyników zrealizowanego programu rehabilitacji | |
| .................................................................................... | |
| .................................................................................... | |
| 1.2 Ocena punktowa wyników rehabilitacji: | |
| 1) pogorszenie, | |
| 2) bez zmian, | |
| 3) poprawa, | |
| 4) znaczna poprawa. | |
| 2. Zalecenia kontynuowania rehabilitacji w warunkach ambulatoryjnych tak/nie* | |
| ........... | ................................ |
| /data/ | /podpis pracownika d/s rehabilitacji/ |
| * niepotrzebne skreślić | |
VII. Inne informacje i uwagi
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.................................... .......................................................
/miejscowość, data/ /podpis pracownika ds. rehabilitacji/"
ZAŁĄCZNIK Nr 2
"Załącznik nr 3
"Załącznik nr 3
Oddział Regionalny
w .............................................. ........................
data
............................
(sygnatura)
Kasa Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego
Biuro Prewencji i Rehabilitacji
Al. Niepodległości 190
00-608 Warszawa
Oddział Regionalny Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego w ...................................... potwierdzając prawo ubezpieczonego*-świadczeniobiorcy*; dziecka ubezpieczonego*-świadczeniobiorcy* do ubiegania się o skierowanie na rehabilitację leczniczą przekazuje wniosek Pani/Pana ............................................................................................................................................... córkę/syna ........................... urodzonej/go ........................................................................... zamieszkałej/go ..................................................................................................................... celem rozpatrzenia w trybie Zarządzenia Nr 17 Prezesa KRUS z dnia 31 lipca 2005 r. dotyczącego zasad postępowania z wnioskiem o skierowanie na rehabilitację leczniczą z późn. zm. - załącznik pkt 12:
a) * o ponowne skierowanie na rehabilitację leczniczą ze skróceniem okresu karencji;
b) * o skierowanie po raz szósty i kolejny na rehabilitację leczniczą bez skrócenia*- ze skróceniem* okresu karencji.
W/w korzystał/a z leczenia w Centrum/Ośrodku Rehabilitacji Rolników KRUS i sanatoriach współpracujących z Kasą:
1. ...................................... w terminie od ................. do ...........................
2. ...................................... w terminie od ................. do ...........................
3. ...................................... w terminie od ................. do ...........................
4. ...................................... w terminie od ................. do ...........................
5. ...................................... w terminie od ................. do ...........................
Kwalifikacja wniosku:
a) Ustalenie wskazań do skierowania na rehabilitację leczniczą wg lekarza rzeczoznawcy KRUS/komisji lekarskiej KRUS* - tak / nie* (w przypadku przeprowadzonego postepowania orzeczniczego)
b) Rokowanie - czy po rehabilitacji osoba kierowana rokuje odzyskanie / utrzymanie* zdolności do pracy w gospodarstwie rolnym? tak / nie *
c) Przeciwwskazania - czy stwierdza się - tak /nie*
Uzasadnienie wniosku:
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
........................................ ...........................................
Regionalny Inspektor Dyrektor OR/Zastępca Dyr.
Orzecz. Lek. KRUS (podpis, pieczątka imienna)
(podpis, pieczątka imienna)
W załączeniu:
1. wniosek lekarski o potrzebie rehabilitacji
2. kopia dokumentacji badania i orzeczenia na druku KRUS SR-51 (łącznie z zaświadczeniem o stanie zdrowia KRUS N-14 wydanym przez lekarza leczącego, kartą badania układu ruchu SR 56 i wynikami konsultacji specjalistycznych SR - 53).
3. Karta wywiadu ubezpieczeniowego.
4. Kopie kart informacyjnych z odbytego w przeszłości leczenia w CRR KRUS."
* niepotrzebne skreślić
ZAŁĄCZNIK Nr 3
"Załącznik nr 4
"Załącznik nr 4
Oddział Regionalny
w .........................................
Nr rejestru ................................. dnia ...................................
Pan/i/
Szanowny/a/ Panie/i/!
Uprzejmie informujemy, że otrzymaliśmy opinię lekarską uzasadniającą potrzebę poddania się przez Pana/ią/ rehabilitacji leczniczej. W ocenie lekarza odpowiednio przeprowadzone leczenie stwarza szansę na poprawę Pana/i/ stanu zdrowia.
W tej sytuacji proponujemy Panu/i/ pobyt w centrum rehabilitacji rolników/sanatorium rehabilitacyjnym, w którym gwarantujemy fachową opiekę lekarzy specjalistów i przeprowadzenie niezbędnych zabiegów rehabilitacyjnych.
Leczenie w ośrodku rehabilitacyjnym trwa 21 dni, a koszty pobytu pokryje Kasa Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego.
Uwzględniając wskazania medyczne proponujemy wyjazd do .......................................... w okresie ........................................
O ile Pan/i/ przyjmie naszą propozycję, prosimy o wyrażenie swojej zgody na piśmie /karta w załączeniu/ i wysłanie jej niezwłocznie do Oddziału Regionalnego Kasy. Brak odpowiedzi traktować będziemy jako rezygnację z odbycia rehabilitacji. Po otrzymaniu Pana/i zgody na poddanie się rehabilitacji dołożymy starań, aby możliwie szybko poinformować Pana/ią o terminie wyjazdu i dacie odbioru skierowania.
Jeżeli między okresem zakwalifikowania a otrzymaniem skierowania na rehabilitację nastąpią u Pana/i zmiany w stanie zdrowia, prosimy bezzwłocznie poinformować o tym Oddział Regionalny, a na jego żądanie dostarczyć dokumentację z leczenia /karty informacyjne z leczenia szpitalnego, wyniki badań dodatkowych i konsultacji specjalistycznych/.
Jednocześnie informujemy, że przysługuje Panu/i zwrot kosztów podróży w jedną stronę, za dojazd do placówki rehabilitacyjnej najtańszym, dostępnym publicznym środkiem transportu zbiorowego /II klasa pociąg osobowy lub autobus komunikacji zwykłej /, uwzględniając posiadane uprawnienia do ulgowych przejazdów, bez względu na tytuł tych uprawnień.
Prosimy o zachowanie biletów do rozliczenia.
Zgodnie z ustawą z dnia 12 stycznia 1991r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz. U. z 2010 r. Nr 95 poz. 613 z późn.zm.) będzie Pan/Pani zmuszony/a/ do wniesienia opłaty miejscowej za każdy dzień pobytu. Opłata jest obowiązkowa i uiszczana na rzecz lokalnego samorządu za pośrednictwem zakładu rehabilitacji leczniczej, do którego Pan/i/ został/a/ skierowany/a/."