Zm.: instrukcja w sprawie świadczeń z ubezpieczenia społecznego z tytułu urlopu wychowawczego.

Dzienniki resortowe

Dz.Urz.ZUS.1984.9.24

Akt jednorazowy

Wersja od: 17 grudnia 1984 r.

INSTRUKCJA

ZAKŁADU UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH

z dnia 30 listopada 1984 r.

zmieniająca instrukcję w sprawie świadczeń z ubezpieczeniu społecznego i tytułu urlopu wychowawczego

znak: Zn 001-9/84

W związku z wejściem w życie rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 1 października 1984r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie urlopów wychowawczych (Dz.U. nr 51, poz. 261) nieaktualny staje się wzór wniosku stanowiący załącznik do instrukcji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych z dnia 20 lipca 1981r. sprawie świadczeń z ubezpieczenia społecznego z tytułu urlopu wychowawczego (Dz.Urz. ZUS nr 3, poz. 9 zm. z 1982r. nr 3, poz. 11 i nr 6, poz. 22, z 1984r. nr 2, poz.7), wobec czego w instrukcji wprowadza się następujące zmiany:

1. Ust. 21 otrzymuje brzmienie:

"21. Zasiłek wychowawczy wypłaca się na wniosek pracownicy sporządzony według wzoru stanowiącego załącznik nr 1 do instrukcji, do którego dołącza się oświadczenie pracownicy sporządzone według wzoru stanowiącego załącznik nr 2 do instrukcji".

2. Dodaje się nowe ust. 21a i 21b w brzmieniu:

"21a. W przypadkach określonych w ust. 1 pkt 2 instrukcji załącza się:

1) decyzję Zakładu Ubezpieczeń Społecznych przyznającą zasiłek pielęgnacyjny jeżeli decyzja taka nie była przedłożona w zakładzie pracy, albo

2) zaświadczenie:

- kierownika kliniki,

- ordynatora oddziału szpitalnego,

- kierownika poradni specjalistycznej oraz poradni dla dzieci, kierownika gminnego i wiejskiego ośrodka zdrowia

wystawione na okres uzasadniony stanem zdrowia dziecka oraz spełniające warunki określonej w wytycznych Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 24 kwietnia 1982r. w sprawie wystawiania zaświadczeń lekarskich o stanie zdrowia dziecka w celu uzyskania urlopu wychowawczego (Dz. Urz. Min. Zdr. i Op. Społ. nr 8, poz. 41) tj. zawierające: pieczęć zakładu służby zdrowia dane osobowe dziecka, adres, rozpoznanie, określenie okresu czasu objętego orzeczeniem, celu jakiemu ma ono służyć oraz podpis i pieczątkę lekarza wystawiającego.

21b. Przy ustalaniu uprawnień do zasiłku wychowawczego i jego wysokości na kolejne lata dla pracownic (osób uprawnionych do zasiłku wychowawczego) stosuje się oświadczenie według wzoru stanowiącego załącznik nr 2 do instrukcji."

3. W miejsce wzoru wniosku stanowiącego załącznik do instrukcji wprowadza się nowy wzór wniosku o zasiłek wychowawczy, stanowiący załącznik nr 1 do instrukcji i wzór oświadczenia stanowiący załącznik nr 2 do instrukcji.

4. Instrukcja wchodzi w życie z dniem 1 stycznia 1985r.

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK  Nr 1

WNIOSEK O ZASIŁEK WYCHOWAWCZY

Nazwisko i imię ..............................................

Stan cywilny .................................................

(panna, mężatka, rozwiedziona, wdowa)

Miejsce zamieszkania .........................................

______________________________________________________________

Proszę o ustalenie uprawnień do zasiłku wychowawczego

od dnia .................... do dnia .........................

Urlop wychowawczy udzielono

od dnia .................... do dnia .........................

______________________________________________________________

Nazwisko i imię dziecka Data urodzenia

1. ............................. ........................

2. ............................. ........................

W załączeniu oświadczenie dla celów ustalenia uprawnień do

zasiłku wychowawczego na rok ............

................... ..........................

data podpis wnioskodawcy

______________________________________________________________

Adnotacje zakładu pracy:

Okres wypłaty zasiłku wychowawczego: od dnia ..... dnia ......

...........

podpis

______________________________________________________________

ZAŁĄCZNIK  Nr 2

Ob. ........................

nazwisko i imię

OŚWIADCZENIE

dla celów ustalenia uprawnień do zasiłku wychowawczego na rok 19 .....

Cześć I

(wypełnia osoba ubiegająca się o zasiłek wychowawczy)

1. Współmałżonek osiągnął w 19... r. dochody w łącznej kwocie

ze wszystkich źródeł ....................................., w 19... r. nie osiągnął dochodu*.

Za dochody współmałżonka uważa się dochody określone w

rozporządzeniu MPPiSS z dnia 21 stycznia 1984r. w sprawie

zasiłków rodzinnych i pielęgnacyjnych (Dz.U. nr 4, poz.

21), m. in. kwoty osiągane na podstawie umowy o pracę,

umowy o pracę nakładczą, umowy agencyjnej, umowy zlecenia,

dochody z tytułu członkostwa spółdzielni oraz zasiłki:

chorobowy, macierzyński, opiekuńczy, dla członków rodzin

osób odbywających służbę wojskową, świadczenie

rehabilitacyjne oraz emerytury i renty, stypendia

pracownicze i stypendia dla sportowców, alimenty zasądzone

i świadczenia z funduszu alimentacyjnego.

2. Osiągnęłam(em) w 19... r. poza macierzystym zakładem pracy

w okresie urlopu wychowawczego dochody w łącznej

kwocie............, w 19... r. nie osiągnęłam(em) dochodu*.

Za dochody osoby ubiegającej się o zasiłek wychowawczy

uważa się dochody określone w pkt. 1 z wyjątkiem dochodu

uzyskanego na podstawie: umowy o pracę nakładczą w

uspołecznionym zakładzie pracy, umowy zlecenia zawieranej z

pielęgniarkami, położnymi i salowymi na pracę w

stacjonarnej opiece zdrowotnej i stacjonarnej opiece

społecznej w dni powszednie na zmianach popołudniowych i

nocnych, a w niedziele, święta i dodatkowe dni wolne od

pracy na wszystkich zmianach oraz dochodu osiągniętego za

pracę wykonywaną w ramach zakładowych zespołów

gospodarczych produkujących na rynek.

3. We wspólnym gospodarstwie ze mną poza współmałżonkiem

pozostają:

1) dzieci - podać imię, nazwisko, ewentualny dochód

osiągnięty w 19.... r. (patrz pkt 1)

........................................................

2) inni członkowie rodziny nie posiadający żadnych dochodów

- podać imię, nazwisko i stopień pokrewieństwa

........................................................

4. Jestem, nie jestem* współmałżonek jest, nie jest*

właścicielem, samoistnym posiadaczem, użytkownikiem lub

dzierżawcą użytków rolnych o obszarze powyżej 0,5 ha (nie

dotyczy gruntów deputatowych).

5. Osiągam, nie osiągam* małżonek osiąga, nie osiąga*) dochody

z działów specjalnych w rozumieniu przepisów o podatku

rolnym (gruntowym).

6. Osiągam, nie osiągam* małżonek osiąga, nie osiąga* dochody

podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym lub

dochodowym i obrotowym.

7. Osiągam dochód z tytułu działalności zarobkowej, emerytury,

renty w kwocie ........... zł (podać z wyłączeniem dochodów

określonych w pkt. 2), nie osiągam dochodu*.

8. Dziecko(ci) wymienione we wniosku przebywa(ją), nie

przebywa(ją)* w żłobku, przedszkolu, zakładzie specjalnym,

domu dziecka lub innej placówce opiekuńczo-wychowawczej.

Do oświadczenia załączam zaświadczenia o wysokości dochodów i okresach za które zostały osiągnięte. Zał. ..............

Prawdziwość powyższych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem. Zobowiązuję się powiadomić o wszelkich zmianach mających wpływ na prawo i wysokość zasiłku wychowawczego.

..............................................................

miejscowość i data podpis składającego oświadczenie

* niepotrzebne skreślić

str. 2 załącznika

Część II

(wypełnia zakład pracy)

Ustalenie uprawnień do zasiłku wychowawczego i jego wysokości

Dochody		Kwota zł	Za okres	Przeciętny miesięczny dochód
składającego oświadczenie*
współmałżonka
dzieci	1
	2
	3
alimenty otrzymywane (dodać)
alimenty płacone (odjąć)
Razem dochód
Liczba osób utrzymujących się z tego dochodu
Przeciętny miesięczny dochód przypadający na jednego członka rodziny

Ponieważ ustalony przeciętny miesięczny dochód na jednego

członka rodziny wynosi ................................... zł,

Ob. ........................ ma prawo do zasiłku wychowawczego

w wysokości ............... zł od dnia .............., nie ma prawa do zasiłku wychowawczego**.

Obliczył Sprawdził i zatwierdził

................ .............................

podpis data, podpis, pieczęć

* dochody uzyskane w macierzystym zakładzie pracy ustala

zakład pracy na podstawie dokumentacji własnej.

** Niepotrzebne skreślić.