Zdarzenie lotnicze Nr 995/09.
Dz.Urz.ULC.2012.65
Akt indywidualnyKOMUNIKAT Nr 42
PREZESA URZĘDU LOTNICTWA CYWILNEGO
z dnia 3 lipca 2012 r.
w sprawie zdarzenia lotniczego Nr 995/09
"Czynnik ludzki"
w grupie przyczynowej: "Błędy proceduralne - H4".
Załoga wykonywała loty, których celem było przeszkolenie pilota Lotniczego Pogotowia Ratunkowego (LPR) do wykonywania lotów z prawego i lewego fotela oraz kontrola umiejętności na śmigłowcu wielosilnikowym z załogą jednoosobową. Instruktorem-pilotem i egzaminatorem był pilot LPR.
Część praktyczną poprzedziło szkolenie naziemne. Po zatankowaniu śmigłowca, wypełnieniu stosownej dokumentacji wykonano lot z lotniska Warszawa-Babice (EPBC) do Garwolina. Po powrocie na lotnisko startu, na jego części trawiastej wykonano manewry przy ziemi, następnie wykonano podlot nad płytę przyziemienia. Sterowanie śmigłowcem przejął instruktor-pilot w celu zademonstrowania sposobu wykonania sytuacji awaryjnychw trakcie operacji w kategorii A. Wykonano dwie takie operacje, obie z symulacją awarii jednego silnika.
Pierwszy start wykonano z zawisu znad płyty - wznoszenie z przemieszczaniem do tyłu. Na wysokości około 70 stóp (około 20 m) instruktor-pilot zasymulował awarię silnika używając przełącznika OEI TNG (symulacja awarii jednego silnika) z jednoczesnym przerwaniem wznoszenia. Pochylił śmigłowiec do przodu, nadał mu prędkość postępową i wylądował na miejscu startu. Po wylądowaniu instruktor-pilot wykonał czynności przedstartowe i przystąpił do demonstrowania tego samego elementu lotu na kierunku 260°, aby zwrócić uwagę pilotowi szkolonemu na sterowanie kierunkowe śmigłowca przy wykonaniu startu przy lekko bocznym wietrze. Wykonując pokaz procedury lądowania awaryjnego na jednym pracującym silniku instruktor wykonał dynamiczne podejście z przelotem zachodniej krawędzi płaszczyzny lądowania. Przechodząc do zawisu, czołowa część kadłuba z przednim kółkiem podwozia znalazła się prawie nad powierzchnią trawiastą tuż przy krawędzi asfaltowej płyty lądowania. Przyziemienie nastąpiło z niewielkim przechyłem na prawą goleń podwozia, następnie na goleń lewą i przednią, z jednoczesnym przemieszczaniem się śmigłowca do przodu ku krawędzi płyty lądowania. Pomimo użycia przez instruktor-pilota hamulca postojowego przednia goleń śmigłowca spadła z krawędzi płaszczyzny postojowejna płaszczyznę trawiastą. Nastąpiły bardzo szybko narastające odbicia prawego koła podwozia głównego, przedniego, a następnie lewego ze zwiększającą się amplitudą odrywania kół od podłoża z jednoczesnym obrotem śmigłowca w lewo. Odbiciom kół podwozia towarzyszyły cykliczne poprzeczne przechyły śmigłowca z jednoczesnym odrywaniem podwozia od powierzchni w kolejności: prawe, przednie lewe. Amplituda przechyłów gwałtownie narastała z jednoczesnym obrotem śmigłowca w lewo o kąt 60°. Działające siły bezwładności doprowadziły do poważnej destrukcji mocowania węzłów przednich przekładni głównej, przemieszczając ją wraz z wirnikiem nośnym w kierunku do tylu, co doprowadziło do obcięcia belki ogonowej przez łopaty wirnika nośnego w odległości około dwóch trzecich jej długości od strony kadłuba. W wyniku przechylenia się śmigłowca na lewą burtę pod kątem około 30°, nastąpiło niszczenie obracających się łopat wirnika nośnego uderzających o płytę postojową. Jedna z łopat została całkowicie wyrwana, a pozostałe zawisły trzymając się na mocowaniach do piasty wirnika nośnego. Po odcięciu belki ogonowej oraz zniszczeniu łopat, ruch śmigłowca w lewo zakończył się. Śmigłowiec powrócił do położenia postojowego i zatrzymał się. Zatrzymanie nastąpiło po obrocie w lewo o kąt około 90° od pozycji początkowej po przyziemieniu.
Instruktor/egzaminator nie odniósł żadnych obrażeń i o własnych siłach opuścił śmigłowiec, a szkolony pilot z urazem kręgosłupa został przewieziony do szpitala.
Instruktor-pilot, lat 45, posiadał ważną licencję pilota śmigłowcowego zawodowego. Pilot posiadał nalot ogólny, który wynosił 2025 godziny 55 minut, z czego 858 godzin na typie, na którym wystąpił wypadek.
Pilot szkolony, lat 48, posiadał ważną licencję pilota śmigłowcowego zawodowego. Pilot posiadał nalot ogólny, który wynosił 2014 godziny, z czego 162 godzin na typie, na którym wystąpił wypadek.
Warunki meteorologiczne w czasie zaistnienia zdarzenia:
Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej "PKBWL", ustaliła, że przyczynami wypadku lotniczego były:
Okolicznością sprzyjającą zaistnieniu wypadku lotniczego był niezgodny z procedurą wybór miejsca do symulacji sytuacji awaryjnych.
Okoliczności zdarzenia wykorzystać w czasie szkoleń pilotów LPR zwłaszcza w zakresie postępowania w sytuacji wystąpienia rezonansu naziemnego.
Operatorzy AOC wykonujący loty na śmigłowcach
Operatorzy AWC wykonujący loty na śmigłowcach
Śmigłowcowe ośrodki szkolenia lotniczego
SP ZOZ Lotnicze Pogotowie Ratunkowe