Zdarzenie lotnicze Nr 930/10.
Dz.Urz.ULC.2011.11.64
Akt indywidualnyKOMUNIKAT Nr 43
PREZESA URZĘDU LOTNICTWA CYWILNEGO
z dnia 8 lipca 2011 r.
w sprawie zdarzenia lotniczego Nr 930/10
"Czynnik ludzki"
w grupie przyczynowej: "Błędy proceduralne - H4".
2. Opis okoliczności wypadku:
Na lotnisko Łódź/Lublinek przybył pilot z zamiarem wykonania kilku lotów doskonalących w rejonie lotniska. Powyższe loty pilot miał wykonywać za zgodą właściciela na prywatnym samolocie ultralekkim. Po wyhangarowaniu z pomocą mechanika, pilot przystąpił do wykonywania obsługi, polegającej na standardowych sprawdzeniach samolotu przed lotem oraz uzupełnieniu oleju i paliwa, które przyniósł ze sobą w dwóch dwudziestolitrowych kanistrach. Start do pierwszego lotu po kręgu nastąpił o godzinie 10:37. Pilot wykonał sześć lotów z pasa 25 po lewym kręgu na wysokości 300 m, kolejno startując "z konwojera". Starty i lądowania odbywały się regularnie co około 6 minut. Start do siódmego - krytycznego lotu nastąpił o godzinie 11:12. W tym czasie nad lotniskiem i w strefach w CTR były wykonywane loty na szybowcach i samolotach, a na TWR odbywała się praktyka na stanowisku pracy kontrolera lotów. O godzinie 11:15 do startu zgłosił się szybowiec, chwilę po zakończeniu korespondencji na częstotliwości TWR był słyszany krzyk. Kontroler przejął radio od praktykantki i zapytał załogę szybowca, czy to ktoś z nich - odpowiedź była negatywna. W następnej kolejności kontroler ruchu lotniczego (KRL) TWR zaczął sprawdzać łączność ze wszystkimi samolotami - w pierwszej kolejności wywołał samolot, którego nie widział w rejonie kręgu. Nie uzyskawszy odpowiedzi wywoływał załogi innych samolotów, a następnie pytał czy nie widzą samolotu w okolicach lewego kręgu do pasa 25. DEDAL KB był wywoływany również przez załogi innych samolotów, będących w tym czasie w powietrzu. Gdy nawiązanie łączności z DEDALEM KB nie przyniosło rezultatu, KRL TWR ogłosił alarm na lotnisku, informując dyżurnego, że prawdopodobnie na południe od lotniska rozbił się samolot. W poszukiwaniu DEDALA KB wzięły udział dwa inne samoloty wykonujące loty w rejonie lotniska, z których jeden - o godzinie 11:23 zlokalizował miejsce upadku samolotu, o czym poinformował KRL TWR. Uzyskując informację, że do wraku samolotu nie dotarły jeszcze jednostki lotniskowe, KTRTWR poinformował o sytuacji - przygotowującą się do startu do innego zgłoszenia załogę śmigłowca Lotniczego Pogotowia Ratunkowego "Ratownik 16" i zasugerował podlot do miejsca wypadku. Zgłoszenie zostało przyjęte. O godzinie 11:28 "Ratownik 16" wylądował na łące w odległości około 80 m od wraku samolotu. Na miejscu zastano otwartą osłonę kabiny oraz pilota (znajdującego się na lewym fotelu), który nie dawał oznak życia. Po wydobyciu pilota z samolotu rozpoczęto resuscytację krążeniowo-oddechową, trwającą około 40 minut, co jednak nie przywróciło czynności życiowych.
Pilot, lat 36, posiadał licencję pilota turystycznego samolotowego PPL(A) ważną do 7.08.2014 r., z aktualnymi uprawnieniami SEP(L). Nalot ogólny wyniósł 76 godzin 15 minut, z czego 7 godzin 18 minut na typie, na którym wystąpił wypadek.
Warunki atmosferyczne nie miały wpływu na zaistnienie wypadku.
3. Przyczyna wypadku lotniczego:
Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej "PKBWL", ustaliła, że przyczyną wypadku lotniczego był błąd w technice pilotowania polegający na przeciągnięciu samolotu, najprawdopodobniej w lewym zakręcie, w konfiguracji z klapami wypuszczonymi w położenie około 10°, co doprowadziło do wejścia w płaski korkociąg na małej wysokości, w wyniku czego nastąpiło zderzenie z ziemią.
Okolicznościami sprzyjającymi zaistnieniu wypadku lotniczego były:
- prawdopodobna utrata mocy silnika z nieustalonych przyczyn;
- brak doświadczenia pilota w wykonywaniu lotów na samolotach ultralekkich i niewielkie, ogólne doświadczenie lotnicze.
4. Zalecenia PKBWL dotyczące bezpieczeństwa:
4.1. Podczas zatwierdzania Instrukcji Użytkowania w Locie i Obsługi Technicznej - szczególnie statków powietrznych, które zostały zbudowane jako konstrukcje amatorskie, Urząd Lotnictwa Cywilnego powinien, w ramach pełnionego nadzoru, zwracać szczególną uwagę na zgodność zapisów w Instrukcji Użytkowania w Locie i Obsługi Technicznej z Książką Ultralekkiego Statku Powietrznego oraz rzeczywistym wyposażeniem statku powietrznego.
4.2. Sposób montażu akumulatora na samolocie DEDAL KB, bez możliwości dostępu z zewnątrz i bez oznakowania, gdzie się on znajduje, PKBWL uważa za niedopuszczalny, gdyż brak możliwości szybkiego dostępu do akumulatora może stanowić źródło zagrożenia. Urząd Lotnictwa Cywilnego, w ramach pełnionego nadzoru, powinien zwracać szczególną uwagę na praktyczną realizację sprawdzania zasad dostępu do wyposażenia samolotu, opisanych w § 60 Wytycznych nr 3 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 20 kwietnia 2005 r. w sprawie wymagań technicznych stosowanych przez inspektorów przy sprawdzaniu zdatności technicznej ultralekkich statków powietrznych, paralotni, motolotni oraz spadochronów.
4.3. Urząd Lotnictwa Cywilnego rozważyć wprowadzenie w samolotach ultralekkich wymogu instalowania systemu ostrzegającego przed przeciągnięciem, jeżeli podczas prób w locie zostanie stwierdzone, że samolot nie daje wyraźnych sygnałów o zbliżaniu się do prędkości przeciągnięcia.
4.4. Zalecenie numer 2011-001,
Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego:
Wprowadzić wymóg umieszczania w instrukcjach użytkowania w locie samolotów ultralekkich, których zachowanie się w korkociągu nie było przedmiotem prób w locie lub próby w locie nie potwierdziły możliwości prawidłowego wyprowadzania z korkociągu, ostrzeżenia o treści: "Wyprowadzanie tego samolotu z korkociągu nie zostało przebadane, co może skutkować brakiem możliwości wyprowadzenia z tej fazy lotu. odpowiedzialność za skutki wprowadzenia samolotu w korkociąg ponosi pilot".
5. Działania profilaktyczne Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego
5.1. Zgodnie z punktem 7.3.5. załącznika nr 5 Rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 25 kwietnia 2005 r. w sprawie wyłączenia zastosowania niektórych przepisów ustawy - Prawo Lotnicze do niektórych rodzajów statków powietrznych oraz określenia warunków i wymagań dotyczących używania tych statków, Instrukcje Użytkowania w Locie i Instrukcje Obsługi Technicznej zatwierdza Prezes Urzędu. Jednocześnie przypomina się, że za wartość merytoryczną instrukcji, a także za jej zgodność ze stanem faktycznym odpowiedzialny jest budowniczy/pilot właściciel. Ponadto właścicielom, użytkownikom statków powietrznych przypomina się o obowiązkach wynikających z Komunikatu nr 1 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 20 lutego 2008 r. w sprawie tłumaczeń dokumentacji eksploatacyjno-technicznej statku powietrznego.
5.2. Producentom statków powietrznych przypomina się, że zasady dostępu do wyposażenia samolotu zostały opisane w § 60 Wytycznych nr 3 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 20 kwietnia 2005 r. w sprawie wymagań technicznych stosowanych przez inspektorów przy sprawdzaniu zdatności technicznej ultralekkich statków powietrznych, paralotni, motolotni oraz spadochronów, który brzmi:
"Musi być zapewniony dostęp umożliwiający przeprowadzenie kontroli (łącznie z kontrolą głównych elementów struktury nośnej i układów sterowania), badania, naprawy i wymiany każdej części wymagającej: obsługi i regulacji, niezbędnej dla dokładnego ustawienia i poprawnej pracy, smarowania lub naprawy".
5.3. Prezes Urząd Lotnictwa Cywilnego wprowadzi do stosowanych "Wymagań technicznych stosowanych przez inspektorów przy sprawdzaniu zdatności technicznej ultralekkich statków powietrznych, paralotni, motolotni oraz spadochronów", konieczność zabudowania systemu ostrzegającego przed przeciągnięciem jedynie w przypadku konstrukcji amatorskich, w których podczas prób w locie stwierdzono iż samolot nie daje wyraźnych sygnałów o zbliżaniu się do prędkości przeciągnięcia.
5.4. Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego zgłosi propozycję nowelizacji "Rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 25 kwietnia 2005 r. w sprawie wyłączenia zastosowania niektórych przepisów ustawy - Prawo lotnicze do niektórych rodzajów statków powietrznych oraz określenia warunków i wymagań dotyczących używania tych statków" polegającą na wymogu umieszczania w Instrukcjach Użytkowania w Locie samolotów ultralekkich, których zachowanie się w korkociągu nie było przedmiotem prób w locie lub próby w locie nie potwierdziły możliwości prawidłowego wyprowadzania z korkociągu, ostrzeżenia o treści:
"Wyprowadzenie tego samolotu z korkociągu nie zostało przebadane, co może skutkować brakiem możliwości wyprowadzenia z tej fazy lotu".
5.5. Prezes Urząd Lotnictwa Cywilnego nie wprowadzi wymogu przeprowadzania dodatkowych prób w locie w zakresie sprawdzania właściwości samolotu po wprowadzeniu w korkociąg. Wykonywanie zamierzonego korkociągu na samolotach ultralekkich jest zabronione zgodnie z punktem 8.1.3. ppkt 4. załącznika nr 5 do Rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 25 kwietnia 2005 r. w sprawie wyłączenia zastosowania niektórych przepisów ustawy - Prawo Lotnicze. Ponadto wprowadzenie systemu ostrzegającego o przeciągnięciu o którym jest mowa w punkcie 5.3 niniejszego komunikatu, oraz publikowanie prędkości przeciągnięć w locie płaskim i w zakręcie są informacjami wystarczającymi do poprawnego pilotowania tego typu statku powietrznego. Stosowanie spadochronowego systemu ratowniczego nie jest obowiązkowe a ostateczna decyzja o jego montażu należy do właściciela statku powietrznego co pozostaje w zgodzie z definicją ultralekkiego statku powietrznego opisaną w punkcie 2.1. ppkt. 23 załącznika nr 5 do Rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 25 kwietnia 2005 r. w sprawie wyłączenia zastosowania niektórych przepisów ustawy - Prawo Lotnicze.