Zdarzenie lotnicze Nr 840/12.
Dz.Urz.ULC.2014.21
Akt indywidualnyKOMUNIKAT Nr 4
PREZESA URZĘDU LOTNICTWA CYWILNEGO
z dnia 18 marca 2014 r.
w sprawie zdarzenia lotniczego Nr 840/12
"Czynnik ludzki"
w grupie przyczynowej: "Postępowanie umyślne - H1".
W dniu 21 lipca 2012 r. pilot-instruktor przeprowadził z grupą podstawowego szkolenia szybowcowego odprawę podsumowującą dotychczas wykonane zadania oraz przeprowadził przygotowanie naziemne z zakresu zadania AI/5 - Wyprowadzanie szybowca z korkociągu.
Następnego dnia rozpoczęło się wykonywanie lotów. Początkowo, ze względu na niską podstawę chmur, wykonywano loty do wysokości 300 m AGL, zgodnie z zadaniami AI/2 - Nauka lotu prostoliniowego i zakrętów oraz AI/4 - Postępowanie w sytuacjach niebezpiecznych. Wszystkie loty odbywały się z pasa trawiastego. Należy w tym miejscu dodać, że część lotniska koło wieży była wynajęta na cele imprezy integracyjnej, co jednak nie kolidowało z bezpiecznym prowadzeniem działalności lotniczej, ponieważ była zapewniona separacja miejsca imprezy od aktywnej części pola wzlotów.
Około godziny 12:00 pogoda się poprawiła, podstawa chmur podniosła się, a wiatr o prędkości około 5-6 m/s odchylił się na kierunek północny. Pozwoliło to, zgodnie z opinią pilota-instruktora, na takie zwiększenie wysokości wyczepiania szybowców, aby rozpocząć realizację zad. AI/5 - Wyprowadzanie szybowca z korkociągu. Przed rozpoczęciem lotów pilot-instruktor wykonał przegląd przedlotowy szybowca Puchacz. Szybowiec był sprawny do lotu, co pilot-instruktor potwierdził podpisem w pokładowym dzienniku technicznym (PDT). W godzinach 12:25-13:09 pilot-instruktor wykonał na tym szybowcu trzy loty z dwoma uczniami-pilotami na zad. AI/5, a o godzinie 13:09 grupa szkolna udała się na obiad. Loty wznowiono po przerwie obiadowej, o godzinie 13:59. Po pierwszym locie na szybowcu nastąpiła zmiana ucznia-pilota i miejsce na przednim fotelu w kabinie zajął kolejny uczeń-pilot, uczestnik szkolenia szybowcowego.
Szybowiec wystartował za wyciągarką o godzinie 14:16. Wyczepienie nastąpiło na wysokości ok. 680 m AGL. Po wyczepieniu, pilot-instruktor z uczniem-pilotem, wykonywali korkociągi, aby uczeń-pilot opanował wyprowadzanie szybowca z tego stanu lotu. Po zakończeniu korkociągów na wysokości 500 m, pilot-instruktor demonstrował uczniowi-pilotowi lot z minimalną prędkością, wskazując na odrywanie strug, drżenie drążka sterowego, a także wykonywał przeciągnięcia statyczne w locie po prostej i w krążeniu. Elementy te uczeń-pilot wykonywał także samodzielnie. Po obniżeniu wysokości do około 350 m uczeń wykonał kilka zakrętów z większym przechyleniem, a po osiągnięciu około 200 m szybowiec opuścił strefę pilotażu i przeszedł do lotu ze zniżaniem w kierunku pozycji z wiatrem prawego kręgu. W rejonie imprezy integracyjnej, wieży i hangarów szybowiec wykonał okrążenie w prawo. Po wyprowadzeniu z krążenia, szybowiec odleciał na wysokości 50-60 m w kierunku III-IV zakrętu lewego kręgu, z łagodnym naborem wysokości, przecinając linię startu, ponieważ instruktor zdecydował o zmianie kierunku kręgu na lewy. Po minięciu trawersu znaków startowych, na wysokości nie większej niż 100 m AGL, szybowiec wykonał zakręt z dużym przechyleniem (40-45°) w lewo o 90°, a zaraz po nim następny zakręt także o 90° (wg niektórych świadków wyglądało to jak jeden zakręt o 180°). W trakcie wyprowadzania z tego manewru szybowiec został przeciągnięty i wpadł w prawy korkociąg. Po wykonaniu około pół zwitki szybowiec zderzył się z ziemią w pozycji prawie pionowej. Uczeń-pilot zginął na miejscu, a instruktor został ciężko ranny. Szybowiec został zniszczony.
Dowódca statku powietrznego, lat 42, pilot-instruktor szybowcowy I kl., pilot samolotowy turystyczny, posiadający ważną licencję pilota szybowcowego. Nalot ogólny na szybowcach (11 typów) 1046 godz. 23 min., w tym jako instruktor 377 godz. 25 min.
Uczeń-pilot, lat 19, był uczestnikiem kursu szybowcowego stacjonarnego od 14 lipca 2012 r., loty wykonywał systematycznie i bez większych przerw.
Warunki atmosferyczne nie miały wpływu na zaistnienie wypadku.
Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej "PKBWL" ustaliła, że przyczyną wypadku lotniczego był błąd w technice pilotażu polegający na przeciągnięciu szybowca w trakcie wykonywania zakrętu na małej wysokości, w wyniku czego szybowiec w początkowej fazie korkociągu zderzył się z ziemią.
Okolicznościami sprzyjającymi zaistnieniu wypadku były:
PKBWL nie sformułowała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.
Prezes aeroklubu regionalnego
Działania profilaktyczne zostały zrealizowane do 30 lipca 2012 r.