Zdarzenie lotnicze Nr 794/11.
Dz.Urz.ULC.2013.8
Akt indywidualnyKOMUNIKAT Nr 4
PREZESA URZĘDU LOTNICTWA CYWILNEGO
z dnia 17 stycznia 2013 r.
w sprawie zdarzenia lotniczego Nr 794/11
"Czynnik ludzki"
w grupie przyczynowej: "Niezdolność - H5".
Instruktor-pilot szybowcowy przeprowadził z dwoma uczniami-pilotami przygotowanie naziemne w zakresie planowanych lotów - zad. AII, ćw. 3 - Nauka startu, lotu na holu, lotu po kręgu i lądowania, budowy kręgu i lądowania oraz ćw. 4 - Postępowanie w sytuacjach niebezpiecznych (wg Programu Szkolenia Szybowcowego Aeroklubu Polskiego). Instruktor wraz z uczniami-pilotami przeprowadził przegląd przedlotowy i uznał, że szybowiec jest zdatny do lotów, potwierdzając to podpisem w PDT. Start rozłożono na kierunku 270°, dokładnie w łożu wiatru. Wg pozyskanych danych meteorologicznych oraz obserwacji kierownika szkolenia Aeroklubu Nowy Targ prędkość wiatru wynosiła ok. 6 m/s. O godzinie 11:25 rozpoczęto loty szkolne za samolotem. Po wykonaniu dwóch lotów na zad. AII, ćw. 3 nastąpiła zmiana ucznia-pilota. W szybowcu na pierwszym fotelu zajął miejsce uczeń wykonujący loty na ćw. 4. Uczeń-pilot z instruktorem wystartowali za samolotem. Na pozycji "z wiatrem" zgodnie z zadaniem lotu, instruktor wyczepił linę holowniczą, na wysokości ok. 200 m wg QFE miejsca startu. Uczeń-pilot doleciał bezpośrednio do IV zakrętu i po czterech minutach lotu prawidłowo wylądował przy znakach startowych. Po chwili do szybowca podkołował samolot holujący i zespół wystartował zgodnie z wyłożonymi znakami startowymi. Pilot samolotu holującego utrzymywał kontakt z kierującym startem i załogą szybowca za pomocą radiostacji pokładowej. Zgodnie z treścią ćw. 4. i po wcześniejszych uzgodnieniach z pilotem holującym, instruktor planował wyczepienie szybowca w trakcie wykonywania pierwszego zakrętu, a uczeń-pilot miał wykonać dowrót do lotniska i wylądować "z wiatrem". Kiedy zespół przekraczał rzekę, pilot samolotu holującego rozpoczął wykonywanie pierwszego zakrętu w lewo. Wysokość lotu wynosiła wtedy ok. 130 m, względem miejsca startu, więc instruktor wyczepił linę holowniczą. Po wyczepieniu szybowiec kontynuował zakręt w lewo z niewielkim naborem wysokości, wytracając nadwyżkę prędkości lotu na holu, zwiększając równocześnie przechylenie, z zamiarem powrotu na lotnisko i lądowania z wiatrem. Po zmianie kierunku o ok. 100°, względem kierunku startu, szybowiec nagle zwiększył pochylenie i rozpoczął lewy korkociąg lub stromą spiralę. W czasie tych manewrów załoga szybowca nie zgłaszała przez radiostację pokładową jakichkolwiek zagrożeń. Po wykonaniu obrotu o ok. 450°, będąc w stromym nurkowaniu, szybowiec zderzył się z ziemią, uderzając przednią częścią kadłuba o wybetonowane nabrzeże rzeki. Kabina szybowca została całkowicie zniszczona, a załoga poniosła śmierć.
Instruktor-pilot, dowódca statku powietrznego, lat 67, posiadał ważną licencję pilota szybowcowego i uprawnienie instruktora FI-1. Kontrola wiedzy teoretycznej (KWT) ważna do 1.04.2012 r., a kontrola techniki pilotażu (KTP) ważna do 18.04.2012 r. Nalot ogólny na szybowcach 1806 godzin 58 minut, w tym jako dowódca 1747 godzin 7 minut. Na szybowcu SZD-50-3 Puchacz wykonywał systematycznie loty szkolne z uczniami-pilotami i kontrolne z pilotami. W okresie ostatnich 13 miesięcy latał systematycznie jako instruktor wykonując 404 loty szkolne i kontrolne w czasie około 75 godzin. Instruktor-pilot w okresie ostatnich 90 dni przed zdarzeniem wykonał 137 lotów w łącznym czasie 29 godzin 19 minut. Pilot był badany przez lekarza orzecznika i uzyskał pozytywne orzeczenie lotniczo-lekarskie klasy 2, z ważnością do 20.04.2012 r.
Uczeń-pilot, lat 17, był uczestnikiem szkolenia teoretycznego w okresie od 12 marca do 9 kwietnia 2011 r. Szkolenie to zaliczył z pozytywnym wynikiem egzaminu testowego.
W dniu 8 lipca 2011 r. uczeń-pilot rozpoczął szkolenie praktyczne, zaliczając pełne przygotowanie naziemne w zakresie zad. AII, Programu Szkolenia Szybowcowego AP. W okresie 8.07-11.07.2012 r. uczeń-pilot wykonał na szybowcu Puchacz 18 lotów z instruktorem, w łącznym czasie 2 godziny 11 minut.
Zespół badający wypadek zlecił wykonanie szczegółowej ekspertyzy stanu pogody dla lotniska aeroklubu regionalnego. Ekspertyza ta sygnalizowała zwiększoną turbulencję pochodzenia termicznego dla rejonu lotniska oraz krótkotrwałe zwiększenia prędkości wiatru. Zwiększoną prędkość wiatru w czasie zdarzenia potwierdzili w swoich zeznaniach niektórzy świadkowie zdarzenia. Biorąc pod uwagę powyższe informacje Zespół uważa, że warunki pogodowe mogły mieć wpływ na zaistnienie zdarzenia.
Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej "PKBWL", ustaliła, że najbardziej prawdopodobną przyczyną wypadku był brak reakcji instruktora-pilota na niezamierzone wprowadzenie szybowca w korkociąg lub stromą spiralę podczas wykonywania zakrętu o 180°, w trakcie symulowanej sytuacji niebezpiecznej. Zdaniem PKBWL przyczyną braku działania mogła być nagła niedyspozycja psychofizyczna instruktora.
Okolicznością sprzyjającą zaistnieniu zdarzenia mogła być zaawansowana miażdżyca naczyń wieńcowych instruktora-pilota.
PKBWL nie sformułowała zaleceń.
Dyrektor aeroklubu regionalnego