Zdarzenie lotnicze Nr 737/08.
Dz.Urz.ULC.2010.1.7
Akt indywidualnyKOMUNIKAT Nr 111
PREZESA URZĘDU LOTNICTWA CYWILNEGO
z dnia 14 grudnia 2009 r.
w sprawie zdarzenia lotniczego Nr 737/08
"Czynnik ludzki"
w grupie przyczynowej: "Postępowanie umyślne - H1".
2. Opis okoliczności wypadku:
Pilot samolotu z pasażerem na pokładzie, wykonywał lot po trasie. Według opisu świadków, samolot przyleciał nad jezioro Dworskie około godziny 10.40 i wykonywał przez około 20 minut lot na małej wysokości w rejonie jeziora, nad którym znajdowała się działka rekreacyjna pasażera. Około godziny 11.00 jeden ze świadków (znajdujący się w łódce na jeziorze) zauważył samolot nadlatujący znad lasu, zniżający się w kierunku tafli wody, a następnie wykonujący gwałtowny zakręt w lewo o około 120°, przechodząc na strome wznoszenie. Po osiągnięciu wysokości około 30-50 metrów samolot nagle pochylił się i w locie nurkowym zderzył się z wodą pod kątem około 45°. Oględziny miejsca zatonięcia samolotu wykazały, że samolot znajdował się na głębokości 6 m wbity w muliste dno pod kątem 45°. Uszkodzenia struktury samolotu potwierdziły przebieg ostatniej fazy lotu zaobserwowany przez świadka. Załoga znajdowała się w kabinie samolotu i miała zapięte pasy bezpieczeństwa; poniosła śmierć na miejscu. Oględziny silnika po wydobyciu z dna jeziora nie wykazały jakichkolwiek niesprawności silnika i układów sterowania. Zapas paliwa zapewniał kontynuowanie lotu.
3. Przyczyna wypadku:
Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej "PKBWL", ustaliła, że przyczynami wypadku lotniczego były:
- wykonanie przez pilota gwałtownego zakrętu na wznoszeniu, co doprowadziło do dynamicznego przeciągnięcia samolotu;
- wykonywanie manewrów poniżej minimalnej bezpiecznej wysokości w lotach VFR, co uniemożliwiło pilotowi wyprowadzenie samolotu z przeciągnięcia lub użycie pirotechnicznego spadochronowego systemu ratowniczego.
Okolicznościami sprzyjającymi zaistnieniu zdarzenia były:
- wykonanie lotu na klapach co zwiększyło podatność samolotu na dynamiczne przeciągnięcie;
- cel wykonania manewrów nad jeziorem Dworackim - tj. próba obejrzenia z powietrza działki pasażera;
- nieduże doświadczenie pilota.
Jednocześnie w trakcie prowadzonego badania stwierdzono, że:
- samolot Aeroprakt A-22L nie posiadał ważnego pozwolenia na wykonywanie lotów (ważność pozwolenia wygasła 26.08.2008 r.);
- samolot nie został przerejestrowany przez właściciela po jego nabyciu;
- pilot nie prowadził dziennika pracy samolotu co uniemożliwiło ocenę stanu technicznego samolotu przed wypadkiem oraz ocenę jakości obsług technicznych;
- pilot nie prowadził osobistego dziennika lotów.
PKBWL po zapoznaniu się z okolicznościami zdarzenia postanowiła odstąpić od prowadzenia dalszych czynności badawczych na podstawie art. 135 ust. 6 pkt 3 ustawy z dnia 3 lipca 2002 r. - Prawo lotnicze (Dz. U. z 2006 r. Nr 100, poz. 696, z późn. zm.), tj.:
"6. W przypadku stwierdzenia, że: [...]
3) statek powietrzny został zbudowany lub był użytkowany niezgodnie z obowiązującymi przepisami, [...]
- Komisja może odstąpić od badania wypadku lub incydentu lotniczego, powiadamiając jednocześnie właściwe organy o podejrzeniu naruszenia przepisów karnych."
4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL:
PKBWL nie zaproponowała zaleceń profilaktycznych.