Zdarzenie lotnicze Nr 715/09.
Dz.Urz.ULC.2011.13.85
Akt indywidualnyKOMUNIKAT Nr 59
PREZESA URZĘDU LOTNICTWA CYWILNEGO
z dnia 8 września 2011 r.
w sprawie zdarzenia lotniczego Nr 715/09
"Czynnik ludzki"
w grupie przyczynowej: "Błędy proceduralne - H4".
2. Opis okoliczności wypadku:
Na lotnisku, w trakcie międzynarodowych pokazów lotniczych, pilot samolot Extra 300L po zakończeniu lotu skołował w drogę kołowania (DK) "D" przekodowując przez DK "F" i zatrzymał w pobliżu trybuny honorowej, w celu wysadzenia pasażera. Powyższe działania były uzgodnione z kierującym pokazami. W tym czasie pilot samolot RWD 5R zakończył pokaz i po lądowaniu opuścił drogę startową w DK "E". Przed wykonaniem zakrętu w prawo na DK "F" pilot samolotu RWD 5R stwierdził, że DK "F" była wolna, wykołował więc na DK "F". W tym czasie samolot Extra 300L po wysadzeniu pasażera, uruchomieniu silnika w asyście samochodu technicznego rozpoczął kołowanie w kierunku miejsca postoju wyznaczonego przez organizatora pokazów. Pilot samolotu Extra 300L wykołowując na DK "F" nie zauważył już kołującego samolotu RWD 5R, który znajdował się na początkowym odcinku tej drogi. Po wykołowaniu na DK "F" samolot Extra 300L znalazł się przed samolotem RWD 5R kołującym również tą drogą kołowania. Pilot samolotu Extra 300L wykołowując na DK "F" nie zauważył już kołującego samolotu RWD 5R, który znajdował się na początkowym odcinku tej drogi. Pilot samolotu RWD 5R kontynuował kołowanie DK "F" w kierunku miejsca postoju i nie spodziewał się jakiegokolwiek samolotu przed sobą. Biorąc pod uwagę konstrukcję samolotu RWD 5R ograniczającą przez wysoko położoną obudowę silnika obserwację do przodu, pilot powinien wykonywać kołowanie tzw. "żmijką". Kolizja samolotów nastąpiła przy niedużej prędkości. Samolot RWD 5R uderzył kilkakrotnie śmigłem w statecznik poziomy samolotu Extra 300L, który w wyniku kolizji zaklinował się w dolnej części prawego podwozia samolotu RWD 5R. Obydwa samoloty w czasie 9 sekund wykonały obrót w prawo o 180° i wyjechały poza DK "F", gdzie się zatrzymały.
RWD 5R
- Pilot samolotowy turystyczny, lat 50;
- Nalot ogólny: 685 godzin;
- Nalot na RWD 5 R: 25 godzin;
- Nalot jako dowódca statku powietrznego: 421 godzin;
- Licencja PPL(A), ważna do 27.04.2014 r.
Extra 300L
- Pilot samolotowy liniowy, lat 42;
- Nalot ogólny: 3057 godzin;
- Nalot na Extra 300: 123 godzin;
- Nalot jako dowódca statku powietrznego: 656 godzin;
- Licencja ATPL(A), ważna do 19.07.2012 r.
3. Przyczyna wypadku lotniczego:
Państwowa Komisja Wypadków Lotniczych, zwana dalej "PKBWL", ustaliła, że przyczynami wypadku lotniczego były:
- niewłaściwy sposób kołowania samolotem RWD 5R ograniczający prowadzenie obserwacji przedpola przez pilota;
- odwrócenie uwagi przez pilota samolotu RWD 5R w celu pozdrowienia publiczności.
Okolicznościami sprzyjającymi zaistnieniu zdarzenia lotniczego były:
- niezgłoszenie przez pilota samolotu Extra 300L zamiaru ponownego wykołowania na DK "F";
- brak koordynacji dotyczącej ponownego wykołowania samolotu Extra 300L na DK "F";
- brak lub utrudniona obserwacja części DK "F" z TWR EPRA;
- brak asysty samochodu "Follow me" dla samolotu RWD 5R.
4. Zalecenia PKBWL dotyczące bezpieczeństwa:
Organizatorzy pokazów lotniczych:
Na polu ruchu naziemnego, gdzie jest brak lub jest utrudniona obserwacja jego części z miejsca, z którego odbywa się kierowanie lotami, rozważyć zapewnienie asysty samochodu "Follow me" lub osób kierujących ruchem naziemnym, w szczególności dla statków powietrznych o ograniczonej widoczności z kabiny.
Ponadto PKBWL w raporcie końcowym zawarła następujący komentarz:
"Piloci statków powietrznych powinni stosować obowiązujące procedury i korespondencję radiową w trakcie poruszania się po polu ruchu naziemnego".