Zdarzenie lotnicze nr 70/10.
Dz.Urz.ULC.2010.8.54
Akt indywidualnyKOMUNIKAT Nr 20
PREZESA URZĘDU LOTNICTWA CYWILNEGO
z dnia 31 marca 2010 r.
w sprawie zdarzenia lotniczego nr 70/10
"Czynnik techniczny"
w grupie przyczynowej: "Obsługa techniczna - O10".
2. Opis okoliczności poważnego incydentu lotniczego:
Pilot dokonał przeglądu przedlotowego samolotu, po czym, nie stwierdzając żadnych nieprawidłowości, wystartował do lotu prywatnego z betonowego pasa startowego lotniska. Wkrótce po starcie, dokonując wyważenia aerodynamicznego samolotu dla zminimalizowania sił na sterownicy ręcznej stwierdził, że siła na sterownicy pozostaje bardzo duża pomimo maksymalnego przekręcenia pokrętła wyważenia w górę do pozycji "nose down". Siła na sterownicy była na tyle duża, że wymagała użycia obu rąk do sterowania dla utrzymania samolotu w locie poziomym. W tej sytuacji pilot zgłosił "PAN PAN" do kontrolera lotniska oraz zamiar powrotu i lądowania. Po uzyskaniu wymaganych informacji z wieży, zawrócił i wylądował na lotnisku. Po lądowaniu przekołował na miejsce postojowe, gdzie po wyłączeniu silnika, wraz z szefem BL firmy stwierdził odwrotne działanie układu sterowania klapką wyważającą steru wysokości. W wyniku zdarzenia nie doszło do żadnych szkód materialnych ani też nikt nie odniósł żadnych obrażeń. Lot, w którym wystąpił incydent, był pierwszym lotem po przeglądzie i naprawie, które wykonywała odpowiednio do tego uprawniona certyfikowana organizacja obsługowa. Przegląd i naprawa zostały przeprowadzone pod koniec 2009 r. po stwierdzeniu braku, znajdującego się pod usterzeniem, pierścienia do kotwiczenia samolotu. Po tym przeglądzie i naprawie wydane zostało przez organizację obsługową odpowiednie "Poświadczenie Obsługi", potwierdzające zdatność samolotu do lotu.
W trakcie badania zdarzenia Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej "PKBWL" ustaliła, że:
- zdatność samolotu do lotu była udokumentowana, a zapisy o wykonywanych czynnościach obsługowych i serwisowych w jego dokumentacji towarzyszącej były prawidłowo prowadzone,
- masa i położenie środka ciężkości samolotu mieściły się w zakresie ograniczeń podanych w jego Instrukcji Użytkowania w Locie,
- pilot przed rozpoczęciem kołowania przeprowadził wymagany przez Instrukcję Użytkowania w Locie przegląd przedlotowy, nie stwierdzając przy tym żadnych nieprawidłowości,
- używana przez pilota Instrukcja Użytkowania w Locie samolotu Cessna 172S w rozdziale "Sprawdzenie przed startem" nie nakazuje sprawdzania właściwego kierunku działania układów sterowania (wychylenia powierzchni sterowych),
- organizacja dokonująca przeglądu i naprawy, w wyniku której doszło do przeoczenia usterki montażu układu sterowania klapką wyważającą, natychmiast przeprowadziła skuteczne własne wewnętrzne dochodzenie, zidentyfikowała przyczynę zdarzenia i podjęła właściwe środki profilaktyczne jeszcze przed zakończeniem badania zdarzenia przez PKBWL,
- Instrukcja Obsługi Technicznej samolotu Cessna 172 (wydanie oryginalne - CESSNA AIRCRAFT COMPANY - MODEL 172 - MAINTENENCE MANUAL) na stronie 201 zawiera opis przeglądu, a na stronach 202, 203 i 204 zawiera ilustracje pokazujące system sterowania klapką wyważającą steru wysokości - w tym szczegóły prowadzenia linek sterujących na rolkach w kadłubie z zaznaczeniem linek [TAB UP / TAB DO] - z wyjątkiem szczegółu pokazującego przebieg linek w stateczniku poziomym, co może być przyczyną wątpliwości podczas montażu, jednak prawidłowo przeprowadzone końcowe sprawdzenie funkcjonowania sterowania powinno usunąć wszelkie wątpliwości tego rodzaju.
3. Przyczyna poważnego incydentu lotniczego:
PKBWL ustaliła, że przyczyną poważnego incydentu, polegającego na niemożliwości prawidłowego wyważenia aerodynamicznego samolotu po starcie, było niewykrycie błędu montażowego układu sterowania klapką wyważającą steru wysokości wskutek wzajemnego niezrozumienia poleceń i informacji wymienianych między osobami dokonującymi sprawdzenia działania tego układu po montażu w certyfikowanej organizacji obsługowej dokonującej przeglądu i naprawy samolotu.
Okolicznością sprzyjającą zaistnieniu poważnego incydentu było okresowe pogorszenie warunków pracy w organizacji obsługowej wskutek bardzo niskiej temperatury panującej w pomieszczeniu, gdzie dokonywano montażu i sprawdzenia działania układu sterowania klapką wyważającą steru wysokości.
4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL:
PKBWL akceptuje wewnętrzne środki profilaktyczne podjęte samodzielnie przez certyfikowaną organizację obsługową jeszcze przed zakończeniem badania zdarzenia:
Przeprowadzenie szkolenia personelu z procedur wykonywania czynności krytycznych
zgodnie z PART-145/MOE 2.25 i 2.23 oraz dokonanie zmian w dokumentacji wewnętrznej - kartach zadaniowych.