Zdarzenie lotnicze Nr 648/09.
Dz.Urz.ULC.2010.14.85
Akt indywidualnyKOMUNIKAT Nr 46
PREZESA URZĘDU LOTNICTWA CYWILNEGO
z dnia 30 lipca 2010 r.
w sprawie zdarzenia lotniczego Nr 648/09
"Czynnik ludzki"
w grupie przyczynowej: "Błędy proceduralne - H4",
oraz do kategorii "Czynnik środowiskowy"
w grupie przyczynowej: "Służby zarządzania
ruchem lotniczym - E2".
2. Opis okoliczności poważnego incydentu:
Instruktor z uczniem-pilotem wykonywał lot szkolny po trasie: Dęblin - Kozienice - Warka -Grójec - Wyszogród - Modlin - Legionowo, punkty nawigacyjne do lotów VFR w rejonie lotniska Warszawa-Okęcie (EPWA) (Zulu - November - Kilo - Golf), - Kozienice - Dęblin. Lot był wykonywany na wysokości 1500 ft AMSL z ustawionym kodem transpondera (squawk) 7000, według przepisów VFR.
Załoga samolotu nawiązała łączność z FIS Warszawa. W trakcie lotu, pilot-instruktor zgłosił swoją pozycję przed Wyszogrodem (okolice Chodakowa) i poinformował informatora FIS o zawróceniu z trasy z powodu niskich chmur. Informator FIS potwierdził, że zrozumiał przekazaną informację.
Informator FIS poinformował wszystkich pilotów znajdujących się w powietrzu o przesuwającym się froncie burzowym z zachodu na wschód, sugerując załodze samolotu Cessna-172N wykonanie dalszego lotu przez punkt nawigacyjny WAR (VOR), lotnisko Babice, a następnie po wschodniej stronie CTR EPWA w kierunku południowym do Dęblina.
O godz. 07:55:35 rozpoczęła się zmiana obsady na stanowisku FIS Okęcie. O godz. 08:01:35 kontroler APP N (Approach North) zaakceptował odlot samolotu Cessna-525, z drogi startowej 29 (SID TI-TAK-2G lotniska EPWA). Był to lot komercyjny wykonywany wg przepisów IFR i o godz. 08:02:59 kontroler TWR (praktykant) wydał dla załogi samolotu Cessna-525 zezwolenie na start z drogi startowej (DS) 29. O godz. 08:03:01 informator FIS wywołał załogę samolotu Cessna-172N, pytając o aktualną pozycję. W odpowiedzi instruktor podał, że znajduje się nad Grodziskiem Mazowieckim. Faktycznie Cessna-172N była na podejściu DS 11 lotniska Warszawa-Okęcie, w odległości około 2 NM od jej progu (na podstawie zobrazowania radarowego), a więc w odległości około 20 km od Grodziska Mazowieckiego w kierunku północno-wschodnim. O godz. 08:03:04 załoga samolotu Cessna-525 potwierdza zezwolenie na start i żegna się z TWR. O godz. 08:03:35 asystent informatora FIS informuje asystenta APP o samolocie Cessna-172N, który wleciał w środek CTR i jest na podejściu DS 11. O godz. 08:03:44 informator FIS informuje załogę samolotu Cessna-172N, że znajduje się "... krótko w podejściu 15 lotniska Okęcie" i poleca wykonanie natychmiastowego zakrętu w prawo na kurs zachodni. Załoga samolotu Cessna-172N wykonuje to polecenie. O godz. 08:04:21 samolot Cessna-172N mija się z samolotem Cessna-525, na wysokości 1400 ft AMSL w odległości 1.5 NM od siebie. O godz. 08:12:07 zakończyła się zmiana obsady na stanowisku FIS Okęcie. Samolot Cessna-172N, podczas wychodzenia z CTR-u i dolotu do Grójca, był wektorowany przez informatora FIS. Lądowanie w Dęblinie odbyło się o godzinie 09:05.
3. Przyczyna poważnego incydentu:
Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych ustaliła, że przyczynami poważnego incydentu były:
- utrata przez załogę szczegółowej orientacji geograficznej i niezamierzony wlot samolotu Cessna-172N w przestrzeń kontrolowaną CTR Warszawa-Okęcie,
- niestaranne pełnienie służby informacji powietrznej przez informatora FIS Warszawa, sektor Okęcie w godzinach od 07:55 do 08:12,
- wydanie przez kontrolera ruchu lotniczego TWR Warszawa-Okęcie zgody na start dla Cessna-525, bez przeprowadzenia właściwej analizy sytuacji ruchowej, co doprowadziło do sytuacji konfliktowej z Cessna-172N.
Okolicznościami sprzyjającymi zaistnieniu zdarzenia lotniczego były:
- brak pełnego i właściwego wykorzystania przez załogę wyposażenia radionawigacyjnego, znajdującego się na pokładzie samolotu Cessna-172N,
- niewłaściwe uzgodnienie wskazań żyrobusoli,
- rutynowe, w tym locie, podejście pilota-instruktora do wykonywania swoich obowiązków,
- niedokładne przekazanie i przyjęcie stanowiska operacyjnego przez informatorów służby informacji powietrznej FIS Warszawa, sektor Okęcie około godziny 07:55,
- niewłaściwa współpraca i koordynacja działań pomiędzy informatorem FIS i kontrolerami APP oraz TWR,
- brak wykorzystania informacji zobrazowania radarowego ze wskaźnika RCW przez kontrolera TWR (w celu oceny aktualnej sytuacji ruchowej) przed wydaniem zezwolenia na start dla Cessna-525,
- jednoczesna zmiana (w tym samym czasie) personelu na wszystkich stanowiskach operacyjnych, zarówno kontrolerów ruchu lotniczego, jak i informatorów FIS.
4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL:
Aeroklub "Orląt":
4.1. Przeprowadzić szkolenie z personelem latającym na temat praktycznego wykorzystania w locie wszystkich dostępnych przyrządów nawigacyjnych będących na wyposażeniu statku powietrznego wraz z ich ograniczeniami eksploatacyjnymi.
4.2. Przed rozpoczęciem sezonu lotniczego przypomnieć pilotom czynności podejmowane przez załogę w przypadku utraty orientacji geograficznej.
4.3. Zapoznać ze zdarzeniem całość personelu latającego.
Polskiej Agencji Żeglugi Powietrznej:
4.4. Zalecenie numer: 2010-010
Ujednolicić w"Instrukcji Operacyjnej FIS Okęcie" nazewnictwo tego sektora.
4.5. Zalecenie numer: 2010-011
Doprecyzować zakres używania w sprawowaniu kontroli ruchu lotniczego wskaźnika RCW przez kontrolera TWR lotniska Warszawa-Okęcie.
4.6. Zalecenie numer: 2010-012
Rozważyć możliwość przeszkolenia kontrolerów TWR w zakresie wykorzystania wskaźnika RCW do koordynacji działań w przypadku wystąpienia sytuacji niebezpiecznej lub naruszenia przepisów ruchu lotniczego w ich rejonie odpowiedzialności.
4.7. Zalecenie numer: 2010-013
4.7.1. Na najbliższych szkoleniach odświeżających kontrolerów TWR przeprowadzić zajęcia dotyczące obowiązku wykorzystywania wskaźnika RCW w celu właściwego sprawowania służby kontroli ruchu lotniczego w podległym sektorze odpowiedzialności. Powyższy zapis zawrzeć w Instrukcji Operacyjnej TWR.
4.7.2. Na najbliższych szkoleniach odświeżających dla kontrolerów oraz informatorów FIS przypomnieć techniki właściwego rozwiązywania sytuacji konfliktowych w ruchu powietrznym oraz omówić wzajemną współpracę i koordynację działań pomiędzy organami służby kontroli ruchu lotniczego.
4.7.3. Rozważyć możliwość zastosowania innej kolorystyki systemu "AMS 2000+" w celu polepszenia rozróżnialności ech radarowych statków powietrznych.
4.8. Zalecenie numer: 2010-014
Przeanalizować możliwość przesunięcia w czasie zmian obsad operacyjnych organów służb ruchu lotniczego.
4.9. Zalecenie numer: 2010-015
Dokonać standaryzacji ustawienia wskaźników zobrazowania radarowego służb ruchu lotniczego w trakcie przekazywania obowiązków na stanowiskach operacyjnych.
4.10. Zapoznać ze zdarzeniem kontrolerów ruchu lotniczego oraz informatorów FIS.
5. Zalecenia profilaktyczne Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego:
5.1 Departament Żeglugi Powietrznej Urzędu Lotnictwa Cywilnego podczas audytów, kontroli, bieżącego nadzoru w Polskiej Agencji Żeglugi Powietrznej sprawdzi:
- procedury w zakresie przepływu informacji pomiędzy służbami ruchu lotniczego FIS, TWR, APP, a w szczególności procedury dotyczące przepływu informacji pomiędzy kontrolerami o zagrożeniach związanych z nieuprawnionym zajęciem przestrzeni powietrznej CTR, nieuprawnionym ruchem statków powietrznych w CTR oraz procedury rozwiązywania sytuacji konfliktowych w ruchu powietrznym w CTR;
- realizację zaleceń profilaktycznych.
5.2 Polska Agencja Żeglugi Powietrznej:
Określić w sposób jednoznaczny i zgodny z przepisami prawa, zakres używania wskaźnika RCW, w sprawowaniu kontroli ruchu lotniczego przez kontrolera TWR lotniska Warszawa-Okęcie oraz innych kontrolerów kontroli lotniska, na stanowiskach w których posadowiony jest przedmiotowy wskaźnik.
5.3 Departament Personelu Lotniczego Urzędu Lotnictwa Cywilnego w ramach bieżącego nadzoru w Aeroklubie Orląt, sprawdzi realizację zaleceń profilaktycznych.