Zdarzenie lotnicze nr 516/09.
Dz.Urz.ULC.2010.8.55
Akt indywidualnyKOMUNIKAT Nr 19
PREZESA URZĘDU LOTNICTWA CYWILNEGO
z dnia 31 marca 2010 r.
w sprawie zdarzenia lotniczego nr 516/09
"Czynnik ludzki"
w grupie przyczynowej: "Błędy proceduralne - H4".
2. Opis okoliczności poważnego incydentu lotniczego:
Podczas startu szybowca do lotu szkolnego za wyciągarką, nastąpiło nieodczepienie liny wyciągarki od szybowca. Pomimo szybkiej reakcji ze strony kierownika lotu w postaci nadawania komunikatu przez radiostację "lina nieodczepiona" oraz odpowiedniego sygnalizowania za pomocą tarczy, pilotujący nie zauważyli zaistniałych okoliczności i kontynuowali lot po kręgu. Po minięciu przez szybowiec wyciągarki, mechanik wyciągarki obciął linę. Lecący szybowcem w pozycji z wiatrem, zaczepił zwisającą liną o linie wysokiego napięcia, powodując jej zwarcie. Po wykonaniu czwartego zakrętu pilotujący zorientowali się o fakcie nieodczepienia liny i wyczepili jej pozostały fragment w granicach lotniska, po czym bezpiecznie wylądowali. Po wylądowaniu szybowca stwierdzono usterkę radiostacji.
3. Przyczyna poważnego incydentu lotniczego:
Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej "PKBWL", ustaliła, że przyczyną poważnego incydentu lotniczego było niewyczepienie liny wyciągarkowej przez ucznia-pilota oraz zaniedbania ze strony instruktora polegające na nieupewnieniu się o jej wyczepieniu, co doprowadziło do zawadzenia zwisającej liny o linię energetyczną i jej zwarcia.
4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL:
PKBWL zaakceptowała następujący, zastosowany, środek profilaktyczny:
Omówiono szczegółowo zdarzenie z pilotem-instruktorem, pouczono go o zaniedbaniach z jego strony i zalecono dodatkowe szkolenie z zakresu metodyki szkolenia. Okoliczności zdarzenia omówiono również z pozostałym personelem lotniczym
5. Zalecenia profilaktyczne Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego:
5.2 Szef Wyszkolenia Aeroklubu uwzględni zdarzenie podczas weryfikacji instruktorów w trakcie prowadzenia w aeroklubie lotów metodycznych.