Zdarzenie lotnicze nr 515/2009.

Dzienniki resortowe

Dz.Urz.ULC.2017.110

Akt indywidualny

Wersja od: 10 lutego 2017 r.

KOMUNIKAT Nr 107

PREZESA URZĘDU LOTNICTWA CYWILNEGO

z dnia 9 lutego 2017 r.

w sprawie zdarzenia lotniczego nr 515/2009

Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się wdniu 14lipca 2009r. na samolocie Cessna 152, klasyfikuję do kategorii:

"Czynnik ludzki"

w grupie przyczynowej: "H2 - Brak kwalifikacji".

2. Opis okoliczności wypadku lotniczego:

Skrócony opis zdarzenia powstał na podstawie raportu końcowego przesłanego przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych, zwaną dalej "PKBWL", do Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego.

W dniu 14lipca 2009r. na lotnisku EPLR odbywały się loty szkolne samolotowe. Instruktor-pilot samolotowy (szkolący na samolocie Cessna 152oznakach SP-KAI) realizował ztrzema uczniami-pilotami zad. A/I ćw. 9: "Loty samodzielne isprawdzające po kręgu" według Programu Szkolenia Samolotowego Aeroklubu Polskiego. Zgodnie ztablicą planową lotów na dzień 14.07.2009r. uczeń-pilot oraz dwaj inni uczniowie mieli zaplanowane: 1lot zinstruktorem wczasie 6min. oraz 9lotów samodzielnych wczasie 54min. Loty na samolocie rozpoczęto ogodz. 12:01 ido godz. 19:15 (do zaistnienia zdarzenia) wszystko przebiegało zgodnie zplanem. Wsumie wykonano 21lotów wczasie 2godz. 06min. Pierwszy uczeń wykonał zinstruktorem 1lot sprawdzający oraz 9lotów samodzielnych. Jako drugi ogodz. 16:30 wyleciał uczeń-pilot biorący udział wwypadku. Wykonał on lot sprawdzający zinstruktorem, który niestwierdzając istotnych błędów pilotażowych dopuścił go do lotów samodzielnych. Uczeń-pilot wykonał poprawnie 4loty samodzielne, które zakończył ogodz. 17:11. Następnie instruktor wysłał ucznia na odpoczynek, który trwał około dwie godziny. Wtym czasie instruktor wykonał 5lotów ztrzecim uczniem. Po przerwie uczeń-pilot wznowił loty. Ogodz. 19:09 uczeń-pilot wystartował do kolejnego lotu po kręgu nadlotniskowym na zad. ATI ćw. 9. Był to jego 6lot (5 samodzielny) wtym dniu; jednocześnie ostatni - 21lot samolotu SP-KAI podczas którego doszło do uszkodzenia SP. Wlotach samodzielnych instruktor pełnił funkcję nadzorującego ikierującego lotami. Jego stanowisko znajdowało się przy pasie startów ilądowań, co umożliwiało bezpośrednie udzielanie uwag iwskazówek przez radiostację. Zinstruktorem przebywał również uczeń, świadek zdarzenia, który po wykonaniu swoich lotów przekazał samolot uczniowi-pilotowi biorącemu udział wzdarzeniu. Start zpasa "29" ibudowla kręgu niebudziły zastrzeżeń. Uczeń-pilot na trawersie znaków zgłosił pozycję "z wiatrem" iuzyskał od instruktora pierwszeństwo do lądowania. Lot przebiegał prawidłowo do momentu wyprowadzenia samolotu na prostą do lądowania.

Według oświadczenia ucznia-pilota, na prostej zauważył on śmigłowiec na tej samej wysokości ikursie kolizyjnym, jednak nikt ze świadków tego niepotwierdził. Jedynie ze zdjęć wykonanych już po zdarzeniu wynika, że nad lotniskiem loty wykonywał śmigłowiec Straży Granicznej. Uczeń-pilot zgłosił przez radio pozycję "na proste", ana skraju lotniska nad drzewami zmniejszył obroty silnika iprzystąpił do lądowania. Instruktor stwierdził, że samolot podchodzi za wysoko ina zwiększonej prędkości, więc podał przez radio komendę: "Siera Alfa India na drugi krąg". Uczeń-pilot niewykonał polecenia iw dalszym ciągu podchodził do lądowania. Jedynie poprosił opotwierdzenie, bo to go zaskoczyło wtej sytuacji. Zdaniem ucznia-pilota instruktor powiedział "na drugi krąg" na wysokości 100ft. Natomiast zdaniem świadka, który cały czas znajdował się obok instruktora idokładnie słyszał wszelkie polecenia, podejście do lądowania było "na 3-krotnej wysokości drzew" oraz według jego oceny samolot leciał za wysoko irównież za szybko. Następnie instruktor wydał komendę: "Siera Alfa India pełny gaz iklapy startowe". Według oświadczenia instruktora, niespowodowało to żadnej reakcji ze strony ucznia. Wkolejnej fazie lotu samolot wyrównał, lecz przyziemienie nastąpiło bez fazy wytrzymania. Samolot twardo przyziemił na podwozie główne, apo jego odkształceniu (ugięciu i"rozjechaniu się") uderzył wnawierzchnię przednią golenią podwozia, która wefekcie przeciążenia niewytrzymała iwyłamała się zkonstrukcji. Świadek zapamiętał jednak, że "samolot zaczął się szybko zniżać, niebyło fazy załamania wyrównania wytrzymania". Następnie odbił się trzy razy od ziemi robiąc tzw. "kangura", złamał przedmą goleń podwozia iuderzył "nosem" wziemię niszcząc śmigło. Podobnie opisał to uczeń-pilot. Według jego oświadczenia, po ostatniej komendzie instruktora, tuż przed załamaniem wpierwszej kolejności schował klapy skrzydłowe zdużych na małe, następnie płynnym ruchem manetki sterowania przepustnicą zaczął zwiększać obroty silnika. Podczas wykonywania tej czynności nastąpiło twarde przyziemienie samolotu na podwozie główne. Samolot odbił się zbardzo dużą siłą iuniósł do góry zadzierając maskę. Uczeń szybko zmniejszył obroty silnika do minimum ioddał wolant. Jego zdaniem drugi "kangur" też był "bardzo silny", Po trzecim odbiciu, wwyniku oddania wolantu nastąpiło przyziemienie na przednią goleń podwozia, jej wyłamanie ikontakt obracającego się śmigła zziemią Samolot oparł się przednią częścią kadłuba onawierzchnię (ogon był skierowany ku górze). Po zatrzymaniu się statku powietrznego uczeń-pilot wyłączył iskrowniki iwyłącznik główny, zamknął zawór paliwa iopuścił samolot owłasnych silach. Nie odniósł żadnych obrażeń ciała. Wypadek zaistniał ogodz. 19:15 - lot trwał 6minut.

3. Przyczyna wypadku lotniczego:

1. Niestosowanie się ucznia-pilota do wydanego przez radio polecenia instruktora o odejściu na drugi krąg.

2. Nieprawidłowa kolejność czynności pilotażowych podczas próby odejścia na drugi krąg po ostatniej komendzie instruktora i spóźniona reakcja na zwiększone opadanie samolotu.

3. Brak dostatecznej umiejętności poprawiania przez ucznia-pilota błędów podczas lądowania (likwidowania "kangurów").

Okoliczności sprzyjające zaistnieniu zdarzenia:

1. Nieprawidłowa podzielność uwagi ucznia-pilota na prostej do lądowania,

2. Brak reakcji instruktora na błędy lądowania popełniane przez ucznia-pilota.

Komentarz PKBWL:

Instruktorzy posiadający wiedzę o popełnianych błędach i trudnościach uczniów-pilotów z opanowaniem podstawowych elementów pilotażowych, powinni zwrócić szczególną uwagę na postępy podczas szkolenia oraz wnioskować o zasadność dalszej kontynuacji ich szkolenia praktycznego.

4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL dotyczące bezpieczeństwa:

PKBWL po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie wydała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.