Zdarzenie lotnicze Nr 500/08.
Dz.Urz.ULC.2009.4.99
Akt indywidualnyKOMUNIKAT Nr 29
PREZESA URZĘDU LOTNICTWA CYWILNEGO
z dnia 26 lutego 2009 r.
w sprawie zdarzenia lotniczego Nr 500/08
"Czynnik ludzki"
w grupie przyczynowej "Brak kwalifikacji - H2".
2. Opis okoliczności poważnego incydentu lotniczego:
Uczeń-skoczek wykonywał skok z wysokości 3.000 m, z samoczynnym otwarciem. Po prawidłowym oddzieleniu się od samolotu, skoczek stabilnie spadał do 1.200 m AGL. Na tej wysokości dał sygnał, że będzie otwierał spadochron, po czym sięgnął po uchwyt czaszy głównej. Nie odnalazł go jednak. W tym czasie zaczął spadać na boku, dlatego więc zmienił sylwetkę i ponownie zaczął płasko opadać. Ponownie sięgnął po uchwyt czaszy głównej, ale nie odnalazł go. Uczeń-skoczek spadał na boku, wykonując powolne (4s) obroty w płaszczyźnie poziomej. Automat (AAD) typu MPAAD zadziałał na wysokości około 275 m, tzn. na tej wysokości została przecięta pętla zamykająca wyłogi pokrowca czaszy zapasowej. Pokrowiec ten został otwarty na wysokości około 210 m, natomiast czasza zapasowa - na wysokości około 70 m. Uczeń-skoczek wylądował w odległości 200-250 m od startu spadochronowego.
3. Przyczyna poważnego incydentu lotniczego:
Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej "PKBWL", ustaliła, że przyczynami poważnego incydentu lotniczego były:
- nieotwarcie czaszy głównej na nakazanej wysokości, spowodowane niezlokalizowaniem uchwytu wyzwalającego. Nie można wykluczyć, że zmiana sylwetki spadania mogła mieć wpływ na trudności w zlokalizowaniu uchwytu przez ucznia-skoczka;
- niepodjęcie procedury awaryjnej, odpowiedniej dla sytuacji niezlokalizowania uchwytu.
4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL:
Przy nauczaniu zmiany przez ucznia-skoczka sylwetki spadania, która będzie stosowana również podczas otwierania spadochronu - przeprowadzić pełny trening naziemny, obejmujący również lokalizowanie uchwytów czaszy głównej, zamków wyczepnych i czaszy zapasowej.