Zdarzenie lotnicze Nr 500/08.

Dzienniki resortowe

Dz.Urz.ULC.2009.4.99

Akt indywidualny

Wersja od: 18 maja 2009 r.

KOMUNIKAT Nr 29

PREZESA URZĘDU LOTNICTWA CYWILNEGO

z dnia 26 lutego 2009 r.

w sprawie zdarzenia lotniczego Nr 500/08

Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Poważny incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 26 lipca 2008 r., na spadochronie Mars 291, na którym 24 skok wykonywał uczeń-skoczek, lat 39, klasyfikuję do kategorii:

"Czynnik ludzki"

w grupie przyczynowej "Brak kwalifikacji - H2".

2. Opis okoliczności poważnego incydentu lotniczego:

Uczeń-skoczek wykonywał skok z wysokości 3.000 m, z samoczynnym otwarciem. Po prawidłowym oddzieleniu się od samolotu, skoczek stabilnie spadał do 1.200 m AGL. Na tej wysokości dał sygnał, że będzie otwierał spadochron, po czym sięgnął po uchwyt czaszy głównej. Nie odnalazł go jednak. W tym czasie zaczął spadać na boku, dlatego więc zmienił sylwetkę i ponownie zaczął płasko opadać. Ponownie sięgnął po uchwyt czaszy głównej, ale nie odnalazł go. Uczeń-skoczek spadał na boku, wykonując powolne (4s) obroty w płaszczyźnie poziomej. Automat (AAD) typu MPAAD zadziałał na wysokości około 275 m, tzn. na tej wysokości została przecięta pętla zamykająca wyłogi pokrowca czaszy zapasowej. Pokrowiec ten został otwarty na wysokości około 210 m, natomiast czasza zapasowa - na wysokości około 70 m. Uczeń-skoczek wylądował w odległości 200-250 m od startu spadochronowego.

3. Przyczyna poważnego incydentu lotniczego:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej "PKBWL", ustaliła, że przyczynami poważnego incydentu lotniczego były:

- nieotwarcie czaszy głównej na nakazanej wysokości, spowodowane niezlokalizowaniem uchwytu wyzwalającego. Nie można wykluczyć, że zmiana sylwetki spadania mogła mieć wpływ na trudności w zlokalizowaniu uchwytu przez ucznia-skoczka;

- niepodjęcie procedury awaryjnej, odpowiedniej dla sytuacji niezlokalizowania uchwytu.

4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL:

Przy nauczaniu zmiany przez ucznia-skoczka sylwetki spadania, która będzie stosowana również podczas otwierania spadochronu - przeprowadzić pełny trening naziemny, obejmujący również lokalizowanie uchwytów czaszy głównej, zamków wyczepnych i czaszy zapasowej.