Zdarzenie lotnicze Nr 471/08.
Dz.Urz.ULC.2009.7.147
Akt indywidualnyKOMUNIKAT Nr 69
PREZESA URZĘDU LOTNICTWA CYWILNEGO
z dnia 30 lipca 2009 r.
w sprawie zdarzenia lotniczego Nr 471/08
"Czynnik ludzki"
w grupie przyczynowej "Brak kwalifikacji - H2"
oraz "Błędy proceduralne - H4".
2. Opis okoliczności wypadku:
W czasie lotu treningowego na akrobację podstawową, szkolony pilot wraz z instruktorem rozpoczął wykonywanie akrobacji w strefie nad lotniskiem. Po wykonaniu zaplanowanych figur akrobacji, szkolony pilot przystąpił do wykonywania przewrotu (ramwersu). Wprowadzenie do figury rozpoczął przy prędkości 180-200km/h, uzyskując kąt wznoszenia szybowca 80°, po około sekundzie, wychylił ster w lewo. Szybowiec nie zmienił kierunku lotu, ze względu na małą prędkość postępową i po chwili nastąpił ślizg na ogon. Instruktor-pilot nie przejęła sterowania szybowcem, natomiast nakazała pilotowi ściągnięcie drążka na siebie, zablokowanie steru kierunku oraz mocne trzymanie sterów. Szkolony pilot zablokował drążek sterowy w pozycji neutralnej lub w pozycji poza neutralne do przodu i mocno zablokował ster kierunku. Szkolony pilot nie trzymał sterów wystarczająco mocno i w czasie ślizgu na ogon, na skutek odwrotnego opływu steru wysokości przez powietrze, nastąpiło wyrwanie drążka sterowego z jego ręki. Powstała dynamiczna siła na sterze wysokości, która doprowadziła do zerwania końcówki popychacza tego steru, a załoga w kabinie szybowca usłyszała trzask. Szybowiec samoczynnie przeszedł w wypłaszczony korkociąg w prawo. Po stwierdzeniu, że szybowiec nie reaguje na wychylenia sterów, instruktor wydała polecenie szkolonemu pilotowi na wykonanie skoku ratowniczego. Załoga dokonała zrzutu osłony kabiny na wysokości 800m. Szkolony pilot miał problemy z opuszczeniem szybowca i opuścił go w drugiej podjętej próbie, na wysokości 500 - 600 m. Natychmiast otworzył spadochron i wylądował w odległości 200 m od miejsca upadku szybowca. Szkolony pilot odniósł lekkie otarcie naskórka szyi podczas otwierania się spadochronu ratowniczego. Instruktor-pilot, również miała problemy z opuszczeniem szybowca. W czasie opuszczania szybowca instruktor-pilot uderzyła głową o skrzydło szybowca, doznając niewielkiego obrażenia głowy, nie straciła przytomności i po oddzieleniu się od szybowca natychmiast otworzyła spadochron. Wylądowała bezpiecznie na spadochronie w odległości 100m od szybowca, który wcześniej w płaskim korkociągu zderzył się z ziemią i uległ zniszczeniu.
3. Przyczyna wypadku:
Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej "PKBWL", ustaliła, że przyczyną wypadku był:
- Błąd pilota w czasie wykonywania przewrotu, polegający na spóźnionym wychyleniu steru kierunku w stronę zamierzonego obrotu, co w efekcie doprowadziło do utraty prędkości i ślizgu na ogon.
- Niewłaściwa reakcja szkolonego pilota na ślizg na ogon, polegająca na nie utrzymaniu drążka steru wysokości w położenie do siebie, co doprowadziło do wyszarpnięcia drążka sterowego z ręki, wystąpienia dużych sił na sterze wysokości i zerwania końcówki popychacza tego steru.
- Brak reakcji instruktora na błędy popełnione przez szkolonego pilota w fazie lotu.
Okolicznościami sprzyjającymi zaistnieniu zdarzenia lotniczego było:
- bardzo małe doświadczenie instruktor, w wykonywaniu lotów na akrobację na szybowcu "Puchacz";
- szkolenie pilota w ramach nauki akrobacji przez różnych instruktorów.
4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL:
PKBWL nie zaproponowała zaleceń profilaktycznych, ze względu jednak na powtarzające się przypadki szkolenia uczniów-pilotów i pilotów w ramach jednego zadania przez różnych instruktorów, Komisja zwraca uwagę na to, że jest to poważne odstępstwo od zasad metodyki szkolenia w takich zadaniach jak loty na akrobację.