Zdarzenie lotnicze Nr 471/07.
Dz.Urz.ULC.2009.2.54
Akt indywidualnyKOMUNIKAT Nr 129
PREZESA URZĘDU LOTNICTWA CYWILNEGO
z dnia 1 grudnia 2008 r.
w sprawie zdarzenia lotniczego Nr 471/07
"Czynnik ludzki"
w grupie przyczynowej "Błędy proceduralne - H4".
2. Opis okoliczności wypadku:
Pilot motolotniowy, posiadający uprawnienia instruktorskie (INS) i do wykonywania lotów z pasażerem (CP), wykonywał o zmierzchu lot z pasażerem w rejonie lądowiska. Start został wykonany z kierunkiem północnym i po oderwaniu się motolotni od ziemi, pilot wykonał zakręt w prawo i poleciał w kierunku wschodnim. Następna część lotu nie była obserwowana przez świadków zdarzenia, aż do chwili, gdy motolotnia pojawiła się od strony zachodniej lądowiska na wysokości około 50m. Motolotnia (lecąc z kursem wschodnim), kiedy znalazła się nad zachodnim skrajem lądowiska, wykonała "głęboki" zakręt w prawo. W trakcie jego wykonywania, nastąpił ześlizg na skrzydło w prawo i znaczne pogłębienie pochylenia. Po wykonaniu zakrętu o około 150° od pierwotnego kierunku, motolotnia zderzyła się z ziemią, w pochyleniu około 70° i z przechyleniem w prawo około 20°. Po pierwszym zderzeniu z ziemią, wrak motolotni odbił się od ziemi i wykonał obrót w prawo o około 180°, przemieszczając się do przodu o 8 m. W wyniku zderzenia z ziemią z dużą prędkością, pilot i pasażer ponieśli śmierć na miejscu, a w motolotni nastąpiło rozerwanie instalacji paliwowej i pożar.
W trakcie badania wypadku Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej "PKBWL", ustaliła m.in.:
- pilot posiadał ważne uprawnienia do wykonania lotu i ważne badania lekarskie;
- pilot ani pasażer nie byli pod wpływem alkoholu, a stan zdrowia pilota nie miał wpływu na zaistnienie zdarzenia;
- nie stwierdzono niesprawności motolotni w czasie lotu;
- motolotnia nie miała wydanego pozwolenia na wykonywanie lotów;
- nie ustalono jakości paliwa;
- pilot wykonywał lot z tylnego fotela, co w praktyce uniemożliwiło mu użycie spadochronowego systemu ratunkowego i przy braku dodatkowych uchwytów na sterownicy mogło utrudniać sterowanie motolotnią;
- zderzenie motolotni z ziemią nastąpiło z pochyleniem ok. 70°, co dwukrotnie przekraczało ograniczenie eksploatacyjne typowe dla dwumiejscowych motolotni.
3. Przyczyna wypadku:
PKBWL na podstawie wyników badania wypadku orzekła, że najbardziej prawdopodobną przyczyną wypadku było wykonanie na małej wysokości głębokiego zakrętu, połączonego z ześlizgiem na skrzydło motolotni, z jednoczesnym przekroczeniem granicznych wartości pochylenia.
Nie można wykluczyć, że podczas wykonywania zakrętu, w sterowanie motolotnią zaingerował pasażer, co uniemożliwiło pilotowi wyprowadzenie motolotni do lotu poziomego przed zderzeniem z ziemią.
Okolicznościami sprzyjającymi zaistnieniu wypadku były:
- wykonanie lotu z pasażerem na przednim fotelu;
- brak wyposażenia sterownicy w dodatkowe uchwyty, ułatwiające sterowanie motolotnią z tylnego fotela;
- duże obciążenie motolotni, co utrudniało wyprowadzenie motolotni z ześlizgu i przejście do lotu poziomego;
- wykonanie lotu w zapadających ciemnościach, co w sposób naturalny ograniczało możliwość prawidłowej oceny wysokości lotu.
4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL:
4.1. Podczas lotów, w których pasażer lub uczeń-pilot zajmuje przedni fotel, motolotnie muszą być wyposażone w dodatkowe uchwyty sterownicy, zapewniające efektywność sterowania nie gorszą niż z przedniego fotela oraz możliwość operowania z tylnego fotela:
- uruchamianiem systemu ratowniczego,
- przepustnicą i wyłącznikiem zapłonu silnika.
4.2. W przypadku wykonywania lotów w warunkach ograniczonej widzialności, szczególnie przed wschodem i po zachodzie słońca, manewry związane z utratą wysokości wykonywać przy zachowaniu szczególnej ostrożności.