Zdarzenie lotnicze Nr 459/07.

Dzienniki resortowe

Dz.Urz.ULC.2009.11.172

Akt indywidualny

Wersja od: 3 listopada 2009 r.

KOMUNIKAT Nr 84

PREZESA URZĘDU LOTNICTWA CYWILNEGO

z dnia 12 października 2009 r.

w sprawie zdarzenia lotniczego Nr 459/07

Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 18 października 2007 r., na szybowcu SZD-35 "Bekas", na którym lot wykonywał instruktor-pilot oraz uczeń-pilot, klasyfikuję do kategorii:

"Czynnik organizacyjny"

w grupie przyczynowej "System szkolenia - O2".

2. Opis okoliczności wypadku:

Załoga w składzie instruktor-pilot oraz uczeń-pilot wykonała z innego miejsca, przystosowanego do startów i lądowań statków powietrznych - Bezmiechowa, start na szybowcu metodą grawitacyjną. Natychmiast po starcie, instruktor-pilot wykonał zakręt w prawo o około 90° i próbował nawiązać kontakt z prądem wznoszącym. Z powodu braku wznoszenia instruktor wykonał energiczny zakręt w kierunku od stoku, w czasie którego nastąpiła utrata wysokości i zderzenie szybowca z drzewami. Instruktor poniósł śmierć na miejscu, natomiast uczeń doznał poważnych obrażeń ciała. Szybowiec uległ całkowitemu zniszczeniu.

3. Przyczyna wypadku:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej "PKBWL", ustaliła, że przyczyną wypadku było:

- wykonywanie po starcie grawitacyjnym zakrętu poniżej wysokości 50 m - niezgodnie z zasadami zawartymi w instrukcji użytkowania lądowiska;

- wykonanie gwałtownego zakrętu z przechyleniem ponad 40° na prędkości minimalnej, co doprowadziło do utraty prędkości, przeciągnięcie szybowca, utratę wysokości i zaczepienie o drzewa.

Okolicznościami sprzyjającymi zaistnieniu zdarzenia lotniczego były:

- brak reakcji kierownictwa aeroklubu na wcześniejsze naruszenie zasad bezpieczeństwa lotów przez instruktora, polegające na wykonywaniu lotów niezgodnie z instrukcją użytkowania lądowiska;

- nieuwzględnienie przez instruktora zmieniających się warunków meteorologicznych oraz wcześniejszego nieudanego lotu żaglowego szybowca PW-6U.

4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL:

Zalecenie nr 2009-004, Prezes Aeroklubu Politechniki Rzeszowskiej:

- dokonać zmian personalno-organizacyjnych w celu poprawy poziomu przygotowania do lotów i organizacji lotów żaglowych.

Zalecenie nr 2009-008, Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego:

- przeprowadzić audyt w celu określenia prawidłowości prowadzenia szkolenia szybowcowego innego miejsca przystosowanego do startów i lądowań statków powietrznych - Bezmiechowa.

5. Zalecenia profilaktyczne Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego.

5.1. Ze względu na to, że:

- Certyfikat nr PL/FTO-126/2008/3 wydany Ośrodkowi Szkolenia Lotniczego Aeroklubu Politechniki Rzeszowskiej w dniu 08 lipca 2008 r., uprawniający do szkolenia lotniczego, utracił ważność w dniu 31 grudnia 2008 r.

- Certyfikat nr PL-CTO-58/2007 wydany Aeroklubowi Politechniki Rzeszowskiej w dniu 25 maja 2007 r., uprawniający do działalności w lotnictwie cywilnym w zakresie szkolenia personelu lotniczego, utracił ważność w dniu 25 maja 2009 r.

Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego odstąpił od realizacji zalecenia 2009-008.

5.2. Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego podjął działania mające na celu monitorowanie operacji lotniczych prowadzonych z innych miejsc do startów i lądowań, zgodnie z art. 93 ustawy Prawo lotnicze, a w szczególności zgodności warunków korzystania z innych miejsc do startów i lądowań z warunkami opisanymi w Instrukcjach Szkolenia oraz Instrukcjach Operacyjnych.