Zdarzenie lotnicze Nr 450/11.
Dz.Urz.ULC.2011.11.61
Akt indywidualnyKOMUNIKAT Nr 40
PREZESA URZĘDU LOTNICTWA CYWILNEGO
z dnia 30 czerwca 2011 r.
w sprawie zdarzenia lotniczego Nr 450/11
"Czynnik ludzki"
w grupie przyczynowej: "Postępowanie umyślnie - H1".
2. Opis okoliczności wypadku:
Pilot wykonywał start motoparalotnią pomiędzy drzewem o wysokości ok. 10 m, stojącym z lewej strony, i kępą krzaków z prawej strony osi startu. Odległość pomiędzy drzewem, a krzakami wynosiła ok. 50 m. Odległość od początku rozbiegu do drzewa wynosiła ok. 80 m. Trawiasta nawierzchnia łąki, z której odbył się start była nierówna.
Zespół badawczy Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych, zwanej dalej "PKBWL", nie ustalił świadka, który mógłby zrelacjonować przebieg startu i początkowej fazy lotu, aż do zaistnienia wypadku. Na podstawie uszkodzeń paralotni i śladów na ziemi, określono najbardziej prawdopodobny przebieg zdarzeń.
Po rozpoczęciu rozbiegu i wyniesieniu skrzydła nastąpiła utrata zamierzonego kierunku startu i motoparalotnia zaczęła kierować się w kierunku drzewa znajdującego się po lewej stronie osi startu. Pilot nie przerwał startu, lecz wykonując ostry zakręt w prawo próbował ominąć drzewo. W trakcie wykonywania zakrętu ominął drzewo, najprawdopodobniej zaczepiając jedynie o cienkie gałęzie. W odległości ok. 6 m od korony drzewa, lecąc w kierunku 215° zderzył się z ziemią. W trakcie zderzenia nastąpiło złamanie prawej półosi koła podwozia, zgięcie w lewo widelca przedniego koła podwozia, zerwanie górnych mocowań silnika i uszkodzenie obramowania zbiornika paliwa oraz śmigła. W konsekwencji uszkodzeń nastąpiło rozszczelnienie zbiornika paliwa. Zbiornik paliwa został wyrwany z mocowania, a paliwo oblało pilota i wózek. Wózek odbił się od ziemi i zatrzymał się w odległości ok. 10 m od miejsca pierwszego zderzenia. Dalej w kierunku 215° opadło skrzydło, a wyrwany z mocowania zbiornik upadł w odległości ok. 20 m od miejsca pierwszego zderzenia z ziemią. Rozlane paliwo zapaliło się, a pożar objął pilota, wózek i częściowo skrzydło paralotni. Zbiornik paliwa uległ spaleniu. Osoba, która była świadkiem przygotowania do startu, usłyszała huk i zobaczyła pożar. Po przybyciu na miejsce wypadku wyciągnęła pilota z wózka i ugasiła palące się na nim ubranie. Wezwane Lotnicze Pogotowie Ratunkowe przetransportowało pilota do szpitala, gdzie udzielono mu specjalistycznej pomocy medycznej. W wyniku odniesionych oparzeń, pilot zmarł w szpitalu po 19 dniach od wypadku.
Zespół badawczy PKBWL rozpatrywał również możliwość rozerwania się dwóch górnych gumowych mocowań silnika podczas startu. Rozerwanie tych mocowań mogłoby spowodować odchylenie silnika do tyłu i uszkodzenie wirującym śmigłem obramowania zbiornika paliwa oraz uszkodzenie i rozszczelnienie zbiornika paliwa. Podczas oględzin wraku wózka faktycznie stwierdzono, że górne mocowania były zniszczone i całkowicie spalone. Jednak przy takim hipotetycznym przebiegu zdarzeń, szczątki śmigła musiałyby się znajdować również poza miejscem pierwszego zderzenia z ziemią, a trawa od miejsca, w którym nastąpiłoby rozszczelnienie zbiornika paliwa, aż do miejsca zderzenia z ziemią, byłaby odbarwiona w wyniku chemicznego działania paliwa. W trakcie oględzin miejsca wypadku nie stwierdzono szczątków śmigła i odbarwień trawy poza miejscem zderzenia z ziemią i późniejszego przemieszczania się motoparalotni.
Ponadto, w trakcie badania wypadku ustalono, że pilot posiadał ważne świadectwo kwalifikacji pilota paralotni oraz uprawnienie do wykonywania z napędem (PPG). Nie posiadał natomiast uprawnienia do wykonywania lotów na motoparalotni (PPGG). Doświadczenie pilota w lotach na motoparalotniach ocenione na podstawie jego książki lotów byto niewielkie.
3. Przyczyna wypadku:
PKBWL postanowiła odstąpić od badania zdarzenia lotniczego, w oparciu o art. 135 ust. 6 punkt 1 ustawy z dnia 3 lipca 2002 r. Prawo lotnicze (Dz. U. z 2006 r. Nr 100, poz. 696, z późn. zm.), który stanowi:
"6. W przypadku stwierdzenia, że: [...]
1) statek powietrzny w chwili zdarzenia był używany przez osobę nieuprawnioną, [...].
- Komisja może odstąpić od badania wypadku lub incydentu lotniczego, powiadamiając jednocześnie właściwe organy o podejrzeniu naruszenia przepisów karnych".
Jednocześnie PKBWL uznała, że najbardziej prawdopodobną przyczyną wypadku był niewłaściwy dobór miejsca startu w pobliżu przeszkód terenowych, co doprowadziło tuż po starcie do niezmierzonej zmiany toru lotu w kierunku na przeszkodę. Pilot usiłując ominąć przeszkodę doprowadził do zderzenia się motoparalotni z ziemią, co skutkowało zapłonem paliwa i pożarem.
4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL:
PKBWL nie sformułowała zaleceń profilaktycznych.