Zdarzenie lotnicze Nr 437/09.
Dz.Urz.ULC.2009.11.168
Akt indywidualnyKOMUNIKAT Nr 80
PREZESA URZĘDU LOTNICTWA CYWILNEGO
z dnia 30 września 2009 r.
w sprawie zdarzenia lotniczego Nr 437/09
"Czynnik ludzki"
w grupach przyczynowych "Brak kwalifikacji - H2".
2. Opis okoliczności wypadku lotniczego:
W dniu 28 czerwca 2009 r., uczeń-pilot wykonał z instruktorem-pilotem pięć lotów kontrolnych po kręgu. W ocenie instruktora, loty ucznia były "wykonane bez odchyleń i większych błędów". Instruktor stwierdził, że uczeń-pilot może wykonywać dalsze loty samodzielne. Po 50-minutowej przerwie pierwszy lot samodzielny uczeń wykonał bez uwag. W drugim samodzielnym locie, start i budowa lewego kręgu oraz podejście do lądowania nie budziły zastrzeżeń. Lot był stabilny, podejście odbywało się z wypuszczonymi klapami 15°, przy prędkości około 90 km/h. Uczeń-pilot rozpoczął wyrównanie na prawidłowej wysokości, ale przyziemienie wykonał jednocześnie na trzy koła z odbiciem na około 0,5 m. Po około 20 m po przyziemieniu samolot stracił kierunek w lewo względem osi pasa. Uczeń-pilot zdezorientowany odbiciem samolotu po przyziemieniu nie reagował na polecenia kierującego lotami, dotyczące utrzymaniu kierunku dobiegu. Po przebyciu części trawiastej lądowiska, samolot zderzył się z ogrodzeniem. Uczeń-pilot nie odniósł obrażeń.
3. Przyczyna wypadku lotniczego:
Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej "PKBWL" ustaliła, że przyczyną wypadku była niedostateczna umiejętność poprawiania przez ucznia-pilota błędów lądowania, w szczególności:
- brak reakcji na utratę kierunku samolotu na dobiegu po odbiciu i ponownym przyziemieniu;
- brak reakcji na polecenia instruktora nadzorującego lot.
Okolicznościami sprzyjającymi zaistnieniu wypadku lotniczego były:
- podejście do lądowania na klapach 15°;
- przyziemienie bez wytrzymania na trzy koła, co doprowadziło do odbicia i utraty kierunku;
- nabyte i utrwalone nawyki, wynikające z dużego doświadczenia ucznia-pilota w lataniu na motolotniach, które stwarzały problemy w utrzymywaniu kierunku przy starcie i lądowaniu samolotem.
4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL:
4.1. Dalsze szkolenie ucznia-pilota poprzedzić wykonaniem lotów szkolnych z instruktorem w zakresie i liczbie umożliwiającej utrwalenie właściwych nawyków, w szczególnych przypadkach, podczas lądowania i startu samolotu.
4.2. Ośrodek Szkolenia Lotniczego - rozważyć wprowadzenie modyfikacji programu szkolenia podstawowego na samolotach w zakresie szkolenia osób posiadających doświadczenie w lotach na motolotniach (Nr zalecenia PKBWL 2009-29).