Zdarzenie lotnicze nr 37/05.
Dz.Urz.ULC.2008.10.113
Akt indywidualnyKOMUNIKAT Nr 32
PREZESA URZĘDU LOTNICTWA CYWILNEGO
z dnia 8 sierpnia 2008 r.
w sprawie zdarzenia lotniczego Nr 37/05
"Czynnik organizacyjny"
w grupie przyczynowej "Obsługa techniczna - O10".
2. Opis okoliczności wypadku.
Pilot wystartował do lotu po trasie. Na pokładzie oprócz pilota-dowódcy statku powietrznego, znajdował się drugi pilot-mechanik oraz pasażer. Po 40 minutach lotu od momentu startu, lecąc na wysokości 80-100 m nad terenem, nastąpiła awaria układu sterowania sterem wysokości. Samolot przeszedł w pogłębiające się zniżanie, zakończone zderzeniem się samolotu z ziemią. W wyniku zderzenia pilot-dowódca poniósł śmierć, pozostałe osoby odniosły poważne obrażenia ciała. Samolot został całkowicie zniszczony.
3. Przyczyna wypadku:
Przyczynami wypadku lotniczego były:
- brak zablokowania, a w jego wyniku odkręcenie nakrętki zabezpieczającej końcówkę regulacyjną lewego popychacza obrotowego WM261610, co doprowadziło do utraty ciągłości tego popychacza i wywołało blokowanie się układu sterowania sterem wysokości, uniemożliwiające wychylenie steru wysokości do góry przez drugiego pilota i ograniczało maksymalne górne wychylenie steru wysokości do około 1,5-2° w dół;
- prawdopodobne niestaranne wykonanie przeglądu ciągłości połączeń i niewykrycie odblokowania nakrętki zabezpieczającej końcówkę regulacyjną lewego popychacz obrotowego WM261610 podczas przeglądu wykonanego co 100 godzin lotu zgodnie z Instrukcją Obsługi Technicznej samolotu.
4. Zalecenia profilaktyczne Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych:
4.1. Zalecić przegląd wszystkich samolotów PZL-104 Wilga i PZL-106 Kruk w celu sprawdzenia prawidłowości zabezpieczenia końcówki regulacyjnej popychacza obrotowego w układzie sterowania sterem wysokości (zalecenie to zostało częściowo zrealizowane już we wstępnej fazie badania wypadku przez Dyrektywy Zdatności SP-0004-2005-A z dnia 17.05.2005 r.).
4.2. Wprowadzić do Instrukcji Użytkowania w Locie wszystkich wersji samolotu PZL-104 Wilga zalecenie sprawdzania identyczności położenia neutralnego obu drążków sterowych dla sterowania sterem wysokości (praktycznie, oba drążki sterowe muszą w trakcie wychylania jednocześnie osiągać płaszczyznę wyznaczoną przez przednie obramowania drzwi kabiny samolotu).
4.3. Wprowadzić dla wszystkich wersji samolotu PZL-104 Wilga zakaz regulacji położenia neutralnego drążków sterowych przez zmianę długości popychaczy obrotowych w układzie sterowania sterem wysokości.
5. Zalecenia profilaktyczne Prezesa:
5.1. Prezes Urzędu wprowadził Dyrektywę Zdatności Nr SP-0004-2005-A z dnia 17.05.2005 r. dotyczącą kontroli popychacza obrotowego w układzie sterowania sterem wysokości, odnoszącą się do wszystkich wersji samolotu PZL-104 Wilga.