Zdarzenie lotnicze Nr 355/07.
Dz.Urz.ULC.2009.3.77
Akt indywidualnyKOMUNIKAT Nr 7
PREZESA URZĘDU LOTNICTWA CYWILNEGO
z dnia 15 stycznia 2009 r.
w sprawie zdarzenia lotniczego Nr 355/07
"Czynnik ludzki"
w grupach przyczynowych "Brak kwalifikacji - H2",
"Błędy proceduralne - H4".
2. Opis okoliczności wypadku:
W trakcie wykonywania lotu sprawdzającego, przed dopuszczeniem do lotów samodzielnych, podczas imitacji sytuacji niebezpiecznych, na wysokości około 120m uczeń-pilot wyczepił linę wyciągarki. Uczeń-pilot wykonał pełny zakręt nad miejscem wyczepienia. W momencie, kiedy uczeń rozpoczął wykonywanie drugiego zakrętu, bez koncepcji prawidłowego rozwiązania zaistniałej sytuacji, instruktor przejął sterowanie i postanowił lądować na pasie lotniska. W końcowej fazie dobiegu nastąpiło wytoczenie się szybowca poza użytkowany pas lądowania i zaczepienie końcówką skrzydła o kępę trawy oraz gwałtowne wyhamowanie z obrotem o 180 stopni. W wyniku zdarzenia, uszkodzeniu uległo skrzydło szybowca. Załoga nie odniosła żadnych obrażeń.
3. Przyczyna wypadku:
Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej "PKBWL", ustaliła, że przyczynami wypadku były:
- nieprawidłowa reakcja ucznia-pilota na zaistniałą niebezpieczną sytuację w wyniku czego, instruktor był zmuszony przejąć stery i wykonać przymusowe lądowanie;
- przyziemienie szybowca na znacznej prędkości przez instruktora-egzaminatora i następnie wtoczenie się na niewykoszoną część lotniska, które doprowadziło do asymetrycznego hamowania i gwałtownego obrotu szybowca wokół osi pionowej.
4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL:
4.1. PKBWL zaproponowała, aby nadzorujący szkolenie lotnicze wyznaczali instruktorów, aktualnie i systematycznie wykonujących loty na szybowcach używanych do szkolenia, na egzaminatorów.
5. Zalecenia profilaktyczne Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego:
5.1. Szef Wyszkolenia Aeroklubu Regionalnego w porozumieniu z Dyrektorem Departamentu Personelu Lotniczego Urzędu Lotnictwa Cywilnego - dokonać analizy zakresu czynności wynikających z uprawnień instruktora.
5.2. Przypomina się organizatorom szkolenia szybowcowego oraz instruktorom o możliwości zapoznania się z komunikatami Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego w sprawie zdarzeń lotniczych na szybowcach, zamieszczonych na stronie internetowej ULC w zakładce Bezpieczeństwo.