Zdarzenie lotnicze nr 331/2016.

Dzienniki resortowe

Dz.Urz.ULC.2017.68

Akt indywidualny

Wersja od: 23 stycznia 2017 r.

KOMUNIKAT Nr 67

PREZESA URZĘDU LOTNICTWA CYWILNEGO

z dnia 23 stycznia 2017 r.

w sprawie zdarzenia lotniczego nr 331/2016

Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Poważny incydent lotniczy, który wydarzył się wdniu 2marca 2016r. na samolocie Boeing 787800, klasyfikuję do kategorii:

"Czynnik ludzki"

w grupie przyczynowej: "H1 - Postępowanie umyślne"

oraz

"Czynnik organizacyjny"

w grupie przyczynowej: "O10 - Obsługa techniczna".

2. Opis okoliczności poważnego incydentu lotniczego:

Skrócony opis zdarzenia powstał na podstawie raportu końcowego przesłanego przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych do Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego.

Lotnisko Warszawa EPWA. Wdniu 02.03.2016r. po wypchnięciu samolotu ze stanowiska postojowego wcelu rozpoczęcia rejsu L079 załoga rozpoczynając kołowanie stwierdziła brak możliwości sterowania sterem wysokości izablokowanie kolumny sterownicy. Samolot powrócił na stanowisko postojowe ina pokład weszła ekipa obsługowa MAEL wcelu oceny defektu idokonała odpowiedniego sprawdzenia, co zapisano wLDP-60. Wtym samym czasie do samolotu podszedł mechanik obsługi LOT AMS. Wszedł do przednich luków wyposażenia elektronicznego ibez powiadamiania ekipy znajdującej się na pokładzie samolotu usunął szpilki blokujące kolumnę sterownicy. Mechanik ten następnie wszedł na pokład samolotu ipoinformował ekipę MAEL "że wszystko jest już wporządku", jednak odmówił dokonania odpowiedniego wpisu owykonanych przez siebie czynnościach wdokumentacji LDP-60. Wdniach 29.02-02.03.2016 r. samolot był poddawany przeglądowi wLOT AMS. Jedną z prac wykonywanych wtrakcie tego przeglądu na płycie przed hangarem wdn. 29.02.2016r. wgodz. 13.00-15.00 LMT było sprawdzenie wychyleń steru wysokości. Czynności te wymagają założenia szpilek blokujących. Według informacji przesłanej do lot przez LOT AMS "przyczyną zablokowania steru było pozostawione zabezpieczenie układu" steru wysokości po wykonanych czynnościach obsługowych. Wtrakcie badania zdarzenia przez LOT AMS stwierdzono, że szpilki blokujące (Rig Pins) E iE2 umieszczone są wopakowaniu zestawu BOEING KIT (P/N K20009-1) wsposób luźny, utrudniający ocenę jego kompletności.

3. Przyczyna poważnego incydentu lotniczego:

Pozostawienie zabezpieczenia układu sterowania steru wysokości (kolumny sterownicy) po wykonanych czynnościach obsługowych, nie wykryte wskutek braku odpowiedniej kontroli jakości wykonania prac spowodowane błędem ludzkim polegającym na nieprzestrzeganiu procedury zawartej w DMC-B787-A-27-31-09-01B-340A-A oraz procedury LOT AMS zawartej w MH, dotyczącej posługiwania się narzędziami podczas wykonywania czynności obsługowych.

4. Zalecenia profilaktyczne Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotyczące bezpieczeństwa:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie wydała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.