Zdarzenie lotnicze Nr 286/09.
Dz.Urz.ULC.2009.7.142
Akt indywidualnyKOMUNIKAT Nr 64
PREZESA URZĘDU LOTNICTWA CYWILNEGO
z dnia 10 lipca 2009 r.
w sprawie zdarzenia lotniczego Nr 286/09
"Czynnik ludzki"
w grupie przyczynowej "Błędy proceduralne - H4".
2. Opis okoliczności wypadku:
Podczas zawodów szybowcowych, pomocnik kierownika lotów zauważył, że szybowiec przelatujący nad linią mety na wysokości 3 m kontynuował lot do lądowania ze schowanym podwoziem. Podał pilotowi szybowca komendę przez radio "(..) wypuść podwozie". Kilka sekund po wydanej komendzie, szybowiec przeszedł na zniżanie pod dużym kątem i zderzył się z nawierzchnią trawiastą.
Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej "PKBWL", ustaliła, że pilot szybowca po odebraniu informacji od kierującego lądowaniem o nie wypuszczeniu podwozia, będąc na małej wysokości lotu, zamknął hamulce aerodynamiczne, przełożył drążek sterowy do lewej ręki i odblokował podwozie. W tym czasie mimowolnie oddał drążek od siebie, co przy prędkości 110 km/h spowodowało przejście szybowca na zniżanie i zderzenie z ziemią. W wyniku zderzenia szybowiec został uszkodzony, a pilota poddano obserwacji medycznej w szpitalu, ponieważ skarżył się na ból kręgosłupa.
3. Przyczyna wypadku:
PKBWL ustaliła, że przyczyną wypadku było mimowolne oddanie drążka sterowego "od siebie" po jego przełożeniu do lewej ręki w celu wypuszczenia podwozia prawą ręką.
Okolicznością sprzyjającą zaistnieniu zdarzenia lotniczego było nadmierne skoncentrowanie się pilota na wykonaniu dolotu na metę w końcowej fazie konkurencji lotniczej, które doprowadziło do pominięcia czynności wypuszczenia podwozia.
4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL:
PKBWL nie zaproponowała zaleceń profilaktycznych.