Zdarzenie lotnicze nr 280/04.
Dz.Urz.ULC.2008.10.115
Akt indywidualnyKOMUNIKAT Nr 34
PREZESA URZĘDU LOTNICTWA CYWILNEGO
z dnia 14 sierpnia 2008 r.
w sprawie zdarzenia lotniczego Nr 280/04
"Czynnik ludzki"
w grupie przyczynowej "Błędy proceduralne - H4".
2. Opis okoliczności wypadku:
Skoczek wykonywał skok na zadanie FF (free fall, czyli wolne spadanie w różnych sylwetkach) w grupie trzech skoczków z wysokości 4000m. Skoczek, który uległ wypadkowi dodatkowo był wyposażony w kamerę, dwa wysokościomierze akustyczne i wysokościomierz analogowy. Po wykonaniu przez skoczka 42 sekund opóźnienia, otworzył czaszę główną spadochronu. W pierwszej fazie po otwarciu czaszy, nastąpiło skręcenie linek nośnych wzdłuż ich osi, nierównomierne, lewoskrętne w stosunku do ciała skoczka. "Slajder" zatrzymany w połowie długości linek dodatkowo ograniczył oddziaływanie powietrza na czaszę. Ciężar skoczka obciążał bardziej prawą stronę czaszy, co powodowało gwałtowny, stromy lot z obrotami w prawo. W wyniku takiego lotu ciało nie nadążało za ruchem czaszy. Czasza w stosunku do skoczka wykonała pełen obrót, co częściowo uwolniło splecione linki i nastąpiło obciążenie lewej strony czaszy. Spowodowało to z kolei serię obrotów czaszy w lewo, w stromym opadaniu. Serie obrotów w przeciwnych kierunkach powtarzały się wielokrotnie. Czasza obracała się do tyłu w stosunku do ciała skoczka, co utrudniało lub ograniczało widoczność ziemi. W dalszej części skoku, skoczek spadał plecami do ziemi, aż do zderzenia się z nią. Mimo udzielonej pomocy, w wyniku rozległych obrażeń ciała, skoczek, nie odzyskawszy przytomności zmarł, po przewiezieniu do szpitala.
3. Przyczyna wypadku:
Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej "PKBWL", ustaliła, że przyczyną wypadku był błąd skoczka, który polegał na niewyczepieniu taśm nośnych czaszy głównej-eliptycznej o bardzo dużym obciążeniu powierzchni nośnej - niezwłocznie po zidentyfikowaniu nieprawidłowości polegającej na skręceniu linek nośnych i nieotwarciu spadochronu zapasowego.
Okolicznością sprzyjającą zaistnieniu wypadku było stosowanie praktyki postępowania w przypadku skręcenia linek nośnych, dopuszczającej próbę ich rozkręcenia, bez względu na parametry czaszy.
Niewykluczone, że na powstanie obrotów czaszy miały wpływ:
- sposób ułożenia spadochronu;
- nadmierne obciążenie jednostkowe czaszy;
- otwarcie czaszy przy prędkości większej niż maksymalna.
Niewykluczone, że w końcowym etapie opadania mogły wystąpić zaburzenia orientacji i szybkości reakcji lub nawet częściowe zaburzenie świadomości w wyniku wykonanych, wielokrotnie podczas ruchu wirowego niekontrolowanych obrotów ciała
4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL:
Ze względu na fakt, iż od 2006 r. metodyka postępowania w sytuacjach awaryjnych została wprowadzona do programów szkolenia spadochronowego, PKBWL nie zaproponowała zaleceń profilaktycznych.