Zdarzenie lotnicze Nr 269/06.
Dz.Urz.ULC.2009.4.86
Akt indywidualnyKOMUNIKAT Nr 16
PREZESA URZĘDU LOTNICTWA CYWILNEGO
z dnia 22 stycznia 2009 r.
w sprawie zdarzenia lotniczego Nr 269/06
"Czynnik ludzki"
w grupie przyczynowej "Brak kwalifikacji - H2"
oraz "Błędy proceduralne - H4".
2. Opis okoliczności wypadku:
Pilot podjął decyzję o wylocie z lotniska Kraków-Balice (EPKK) na lotnisko Bydgoszcz (EPBY) w celu dostarczenia samolotu na prace okresowe. Lot zaplanowano zgodnie z przepisami dla lotów wg wskazań przyrządów (IFR).
W dniu 4 września 2006 r. o godzinie 7.25 pilot pobrał komunikat meteorologiczny (METAR) w Biurze Prognoz IMGW Kraków. Start z lotniska odbył się o godzinie 7.36. Pilot zgłosił do kontrolera APP EPKK zajęcie FL 110 i przelot punktu nawigacyjnego JED. O godzinie 8.14 pilot nawiązał łączność z kontrolerem APP EPWA. O godzinie 8.30 echo radarowe samolotu na ekranie APP EPWA całkowicie zanikło. Kontroler APP EPWA rozpoczął "wywoływanie" pilota drogą radiową. Po wielu próbach nawiązania łączności, odpowiedzi nie uzyskano. Powiadomiono ARCC Warszawa, który zainicjował akcję poszukiwawczo-ratowniczą systemu SAR. Samolot spadł w TMA EPWA w kompleksie leśnym. W wyniku zderzenia się kadłuba samolotu z drzewami, a następnie z ziemią, pilot zginął na miejscu. Samolot uległ zniszczeniu. Do akcji przystąpiła PSP, natomiast śmigłowiec SAR, który przybył nad rejon wypadku został odwołany, ponieważ w zaistniałej sytuacji nie był potrzebny do akcji ratowniczej.
Opisany wyżej lot samolotu odbywał się obszarze niżu w chmurach kłębiasto-deszczowych Cumulonimbus, rozbudowanych w formie pasma o długości 50-80km i szerokości 15-20 km, rozciągającej się od miejscowości Poznań aż po południowe krańce Łodzi. Na stacji synoptycznej IMGW Łódź odnotowano na poziomie 700 hPa, tj. 3.050m - wiatr z kierunku 290°, przemieszczający się z prędkością 100km/h, a na poziomie 500hPa, tj. 5.700m - wiatr z kierunku 300°, przemieszczający się z prędkością 193km/h. Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej "PKBWL", przyjęła, że na poziomie lotu chmura Cumulonimbus przemieszczała się z prędkością niewiele mniejszą niż prędkość wiatru. Około godziny 8.29 samolot wleciał w strefę oddziaływania dynamicznych prądów wstępująco-zstępujących chmury Cb z bardzo silną turbulencją, które doprowadziły do przekroczenia wytrzymałości usterzenia ogonowego, oderwanie jego elementów, utratę sterowności oraz postępujący proces niszczenia konstrukcji.
Prawdopodobnie pilot podjął próbę zawrócenia z trasy w momencie wejścia w chmurę Cb. Świadczyła o tym zmiana kierunku lotu w jego ostatnich 30 sekundach. Podjęta próba ominięcia chmur burzowych przez pilota okazała się nietrafna, gdyż była wykonana do środka chmury Cb, co pogorszyło tylko sytuację pilota.
Podczas badania zdarzenia PKBWL stwierdziła, że:
- w pobranym komunikacie służby meteorologicznej prognozowano występowanie chmur kłębiastych i burzowych typu Cb oraz oblodzenia na trasie lotu (wysokość zaplanowanego lotu pokrywała się z prognozowaną wysokością dla izotermy 0° C; wiązało się to z zagrożeniem oblodzenia samolotu);
- pilot nie konsultował prognozy pogody ze specjalistami, tzn. synoptykami biura odpraw załóg na lotnisku Kraków-Balice (w związku z zagrożeniem oblodzenia, celowym było wniesienie poprawek do planu lotu i zmniejszenie wysokości, czego pilot nie zrobił);
- pilot prawdopodobnie nie potrafił samodzielnie zinterpretować otrzymanej informacji o niebezpiecznych zjawiskach atmosferycznych lub ją zignorował;
- pilot był bardzo dobrze wyposażony w mapy rejonu lotów, posiadał wykonane obliczenia nawigacyjne i miał wytyczoną trasę lotu. Ponadto, posiadał na pokładzie dokumentację zawierającą informacje o pracy środków nawigacyjnych i schematy podejść do lądowania na lotniskach i lądowiskach w Polsce. Posiadał również atlas lotniczy z danymi lotnisk i lądowisk.
PKBWL dokonując oceny działań pilota w trakcie lotu stwierdziła, że pilot:
- nie dostrzegł niebezpiecznych zjawisk pogody lub nie potrafił rozpoznać obserwowanych zjawisk atmosferycznych;
- nie konsultował z kontrolerami ruchu lotniczego napotykanych na trasie lotu i możliwych do zaobserwowania na radarze pokładowym zjawisk atmosferycznych;
- nie przekazał drogą radiową żadnych informacji o pogodzie i napotkanych utrudnieniach w locie;
- nie poprosił o zmianę trasy lotu.
PKBWL dokonując oceny działań kontrolera APP EPWA stwierdziła, że kontroler nie otrzymał ostrzeżenia ani informacji o niebezpiecznych zjawiskach pogody w rejonie odpowiedzialności. Kierownik zmiany dysponował prognozą pogody, wskazującą na możliwość wystąpienia chmur typu Cb, lecz jej nie analizował pod kątem zagrożeń dla bezpieczeństwa wykonywanych operacji lotniczych, gdyż w skutek braku ostrzeżenia o niebezpiecznych zjawiskach nie uznał tego za konieczne.
3. Przyczyna wypadku:
PKBWL ustaliła, że przyczyną wypadku lotniczego było nierozpoznanie zagrożenia i wejście w chmurę burzową typu Cb oraz utrata sterowności samolotu wskutek uszkodzenia jego konstrukcji w efekcie oddziaływania na samolot dynamicznych czynników tego zjawiska atmosferycznego.
Okoliczności sprzyjające zaistnieniu wypadku lotniczego:
- małe doświadczenie pilota w lotach w trudnych warunkach atmosferycznych;
- niedokładna analiza prognozowanych warunków atmosferycznych przez pilota oraz Kierownika Zmiany SRL CZRL i dyżurnego kontrolera APP EPWA.
4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL:
4.1. Omówić wypadek z członkami personelu lotniczego, ze szczególnym uwzględnieniem umiejętności interpretowania materiałów synoptycznych i wykorzystania pokładowych urządzeń ostrzegających, przeznaczonych do wykrywania zjawisk atmosferycznych, stanowiących zagrożenie dla bezpieczeństwa lotu.
4.2. Sprawdzić procedury przepływu informacji meteorologicznej w służbach kontroli ruchu lotniczego, zasady jej analizy oraz wykorzystania do ostrzegania załóg o niebezpiecznych zjawiskach atmosferycznych.
5. Zalecenia profilaktyczne Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego:
5.1. Departament Żeglugi Powietrznej Urzędu Lotnictwa Cywilnego obejmie nadzorem procedury przepływu informacji meteorologicznej pomiędzy służbą meteorologiczną a służbą ruchu lotniczego, szczególnie w zakresie ostrzegania o niebezpiecznych zjawiskach pogody i niebezpiecznych warunkach atmosferycznych.
5.2. Departament Żeglugi Powietrznej Urzędu Lotnictwa Cywilnego obejmie nadzorem procedury dla kontrolerów ruchu lotniczego, dotyczące przekazywania załogom statków powietrznych ostrzeżeń o niebezpiecznych zjawiskach pogody i niebezpiecznych warunkach atmosferycznych.