Dziennik resortowy

Dz.Urz.ULC.2007.6.38

| Akt indywidualny
Wersja od: 15 listopada 2007 r.

KOMUNIKAT NR 15
PREZESA URZĘDU LOTNICTWA CYWILNEGO
z dnia 25 czerwca 2007 r.
w sprawie zdarzenia lotniczego Nr 256/04

Wypadek lotniczy na samolocie ultralekkim 3Xtrim 450 Ultra-09, pilotowanym przez mężczyznę lat 41, posiadającego licencję pilota samolotowego turystycznego, który wydarzył się w dniu 19 września 2004 r., klasyfikuję do kategorii:
Czynnik ludzki

w grupie przyczynowej

"Błędy proceduralne-H5/Niezdolność-H6"

1. Opis okoliczności wypadku.

(na podstawie raportu końcowego Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych z badania zdarzenia lotniczego sygn. ULC-BL/8220/256-04/176/06).

Podczas "Festiwalu Lekkich Konstrukcji Latających", pilot wraz pasażerem wykonywał lot widokowy odpłatny. Po około 15 minutach lotu pilot powrócił na lotnisko i zgłosił pozycję przed trzecim zakrętem. Kierownik lotów dał zgodę na wejście w krąg nadlotniskowy z kolejnością lądowania nr 2. Podczas wykonywania zakrętu na prostą do lądowania, na wysokości lotu około 60 m, pilot wykonał gwałtowny głęboki zakręt w prawo z przechyleniem na skrzydło około 70°, następnie runął w dół zderzając się z ziemią. W wyniku zderzenia, pilot i pasażer samolotu ponieśli śmierć na miejscu. Samolot uległ całkowitemu zniszczeniu.

Pilot nie wziął pod uwagę faktu, że w zakręcie ze względu na przyrost kąta natarcia wzrasta też opór, co powoduje spadek prędkości średnio o 5-10 km/h w zakrętach płytkich. Dla utrzymania poprzedniej prędkości przed wprowadzeniem w zakręt prędkość lotu należy zwiększyć, z wyprzedzeniem właśnie o tą wartość, czyli o 5-10 km/h. W zakręcie prędkość przeciągnięcia jest większa niż w locie prostoliniowym, a więc zakres prędkości do prędkości przeciągnięcia jest mniejszy. Wzrost oporu daje również wypuszczenie klap podskrzydłowych, jak i wykonanie ślizgu. Prawdopodobnie pilot nie wziął pod uwagę ważnego czynnika mającego wpływ na prawidłowe wykonanie zakrętu, jakim jest całkowity ciężar samolotu, który znacznie został przekroczony przy bardzo silnej turbulencji.

2. Przyczyna wypadku.

(na podstawie uchwały podjętej przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych)

Przyczyną wypadku był błąd w technice pilotowania, polegający na dopuszczeniu do spadku prędkości w zakręcie na wysokości lotu około 60 metrów, w warunkach przekroczonego dopuszczalnego ciężaru całkowitego samolotu o ponad 20% oraz turbulencji, co spowodowało przeciągnięcie samolotu, wpadnięcie w korkociąg i zderzenie z nawierzchnią ulicy.

Czynnikami sprzyjającymi popełnieniu błędu było:

- bardzo małe doświadczenie lotnicze pilota, szczególnie w pilotowaniu samolotu 3Xtrim 450 Ultra-09,

- zmniejszenie prędkości lotu w celu uzyskania odpowiedniej odległości od poprzednika wykonującego lądowanie,

- przemęczenie wielogodzinnym przebywaniem na lotnisku w warunkach wysokiej temperatury i bez właściwego wypoczynku.

3. Stwierdza się naruszenia następujących przepisów lotniczych:

(na podstawie przeprowadzonej przez Urząd Lotnictwa Cywilnego analizy dokumentacji zdarzenia lotniczego)

Ustawa z dnia 3 lipca 2002 r. - Prawo lotnicze (Dz. U. z 2006 r. Nr. 100, poz. 696, z późn. zm.)

Art. 114

1. Dowódca jest obowiązany wykonywać loty zgodnie z przepisami, w szczególności zaś zapewnić bezpieczeństwo statku powietrznego oraz znajdujących się na jego pokładzie osób i rzeczy.

Art. 97.

Zabrania się:

1. wykonywania czynności lotniczych przez osobę nieposiadającą licencji lub świadectwa kwalifikacji,

2. wykonywania przez członka personelu lotniczego:

a) czynności lotniczych nieobjętych jego licencją lub świadectwem kwalifikacji,

b) czynności lotniczych niezgodnie z warunkami określonymi w licencji lub w świadectwach kwalifikacji.

Licencjonowanie personelu lotniczego

Posiadacz licencji pilota samolotowego turystycznego jest uprawniony do wykonywania bez wynagrodzenia czynności dowódcy i drugiego pilota każdego samolotu nieużywanego odpłatnie, z ograniczeniem do lotów dziennych VFR, chyba że posiada odpowiednie ważne uprawnienie.

Instrukcja Wykonywania Lotów i Skoków Aeroklubu Polskiego

Pilot wykonywał zakręt z wyjściem na prostą do lądowania na wysokości około 60 m tj. niezgodnie z Instrukcjami Wykonywania Lotów, które w lotach nadlotniskowych i do stref pilotażowych narzucają zasadę, że rozpoczęcie wykonywania pierwszego zakrętu po starcie i zakończenie ostatniego zakrętu do lądowania w kręgu odbywa się na wysokości nie mniejszej niż 100 m.

4. Zalecenia profilaktyczne:

(na podstawie uchwały podjętej przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych)

4.1. Bezwzględnie przestrzegać zasad wykorzystania statku powietrznego zgodnie z "Instrukcją Użytkowania w Locie".

4.2. Bezwzględnie przestrzegać przepisów dotyczących wysokości lotów w lotach nadlotniskowych.

4.3. Organizatorzy imprez lotniczych - bezwzględnie przestrzegać zasady sprawdzania przed lotami uprawnień pilotów do wykonywania czynności lotniczych objętych licencją lub świadectwem kwalifikacji, oraz zabraniać wykonywania czynności lotniczych niezgodnych z warunkami określonymi w licencji lub w świadectwach kwalifikacji.