Zdarzenie lotnicze nr 252/2014.
Dz.Urz.ULC.2016.178
Akt indywidualnyKOMUNIKAT Nr 121
PREZESA URZĘDU LOTNICTWA CYWILNEGO
z dnia 10 listopada 2016 r.
w sprawie zdarzenia lotniczego nr 252/2014
"Czynnik techniczny"
w grupie przyczynowej: "T10 - Autopilot/systemy zarządzania lotem"
"T12 - Inne".
W chwilę po zajęciu poziomu przelotowego FL330, 10NM na północ od punktu VELAX, wysokość kabinowa wzrosła do 10000 ft i pojawiła się sygnalizacja dźwiękowa CABIN ALTITUDE/CONFIG URATION. Załoga założyła maski tlenowe i próbowała przywrócić odpowiednią wysokość kabinową, ręcznie sterując systemem. Zgodnie z procedurą załoga zgłosiła konieczność zniżania ze względu na dekompresję samolotu. Kontroler ACC EPWW zezwolił na zniżanie do FL100 oraz polecił wykonanie skrętu o 150 w lewo dla separacji z innym ruchem lotniczym. Ponieważ próby sterowania ręcznego okazały się nieskuteczne, po około 5 minutach załoga poprosiła o powrót na lotnisko EPWA. Załoga nie zgłosiła stanu "Emergency" lecz poprosiła o oczekiwanie w celu wypalenia paliwa. TWR EPWA, po otrzymaniu od APP EPWA informacji o powrocie samolotu przekazała ją do dyżurnego portu AD EPWA oraz LSP. Około godziny 12:53 UTC ogłoszono stan niepewności na AD EPWA. Samolot wylądował na RWY 1 około godziny 13:18 UTC i pokołował na stanowisko postojowe nr 11.
Po lądowaniu przekazano samolot służbom technicznym. Załoga złożyła raport ASR. Na samolocie usterka pojawiała się wcześniej. Automatyczne sterowanie układem ciśnienia było niesprawne i dopuszczone do lotu poprzez MEL. W ramach usuwania usterki przeprowadzono dodatkowe analizy wszystkich poprzednich niesprawności systemu hermetyzacji omawianego egzemplarza samolotu B737-400.
W wyniku przeprowadzonej analizy i prac na samolocie stwierdzono, że bezpośrednią przyczyną tej usterki hermetyzacji był Panel P5-6 - "Cabin Pressure Control Selector". W ramach usuwania usterki wymieniono go dwukrotnie. Pierwszy raz 17 lutego 2014 r. i kolejny raz 5 marca 2014 r. Panele te są obsługiwane w warsztacie TSW-RAD. Nie jest znany powód niesprawności, ponieważ oba niesprawne bloki znajdowały się jeszcze w kwarantannie. Według informacji uzyskanych w warsztacie TSW-RAD, najczęstszą przyczyną usterek są uszkodzenia pasków przenoszących obrót pokręteł na przełączniki i mechaniczne uszkodzenia przełączników. Pierwszy z wybudowanych bloków, miał nalot 36986FH/21312FC. Pojawił się w eksploatacji wraz z dzierżawą innego samolotu. W okresie od 4 listopada 2004 r. do dnia zdarzenia miał 4 naprawy. Drugi blok został pobrany pierwszy raz z magazynu 1 października 2011 r., przy próbie zabudowy był niesprawny, naprawiono go u producenta i ponownie zabudowano 10 lipca 2012 r. Wybudowano go z niesprawnym pokrętłem "Land Alt"
21 lutego 2013 r., naprawiono w warsztacie TSW-RAD 11 marca 2013 r., przekazano do magazynu i ponownie zabudowano na samolocie w ramach powyższej akcji poszukiwania usterki. Został przekazany do kwarantanny.
Całkowity jego nalot wynosi tylko 1509FH/745FC. Poszukiwanie usterki systemu hermetyzacji odbywało się zgodnie z aktualną rewizją AMM i zamieszczonym tam Trouble Shooting.
W ramach programu obsługi na każdym przeglądzie "C" jest wykonywany test operacyjny układu hermetyzacji zgodnie z zadaniem B21-31-00-2A. Ostatnio taki test wykonano podczas przeglądu Cl 2, J 5 września 2013 r.
Przyczyną zdarzenia lotniczego była niesprawność Cabin Pressure Control Selector z Panelu P5-6.
Działania profilaktyczne podjęte przez podmiot badający:
Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie wydała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.