Zdarzenie lotnicze nr 2455/2016.

Dzienniki resortowe

Dz.Urz.ULC.2016.175

Akt indywidualny
Wersja od: 9 listopada 2016 r.

KOMUNIKAT Nr 119
PREZESA URZĘDU LOTNICTWA CYWILNEGO
z dnia 4 listopada 2016 r.
w sprawie zdarzenia lotniczego nr 2455/2016

Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:
1.
Incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 14 września 2016 r. na samolocie Bombardier DHC-8-400, klasyfikuję do kategorii:

"Czynnik ludzki"

w grupie przyczynowej: "H1 - Postępowanie umyślne"

"H2 - Brak kwalifikacji"

"H4 - Błędy proceduralne"

oraz

"Czynnik organizacyjny"

w grupie przyczynowej: "O2 - System szkolenia".

2.
Opis okoliczności wypadku lotniczego:

Skrócony opis zdarzenia powstał na podstawie raportu końcowego przesłanego przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych do Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego.

Po uruchomieniu silników na stanowisku postojowym o godz. 15:00 UTC pojawiła się sygnalizacja #3 HYD PUMP. Załoga wykonała czynności zgodnie z listą kontrolną i wyłączyła silniki. Załoga poinformowała MCC o sytuacji. Ekipa techniczna dokonała przeglądu i wymieniła przekaźnik #3 HYD PUMP, w którym stwierdzono zwarcie. Samolot został przywrócony do eksploatacji. Zaplanowany lot wykonano z opóźnieniem. Złożono raport ASR.

3.
Przyczyna wypadku lotniczego:

Zdarzenie zarejestrowano w bazie danych SMS i sklasyfikowano według kryteriów przyjętych w PLL "LOT" S.A. Będzie ono ujęte we wskaźnikach bezpieczeństwa lotniczego (SPI) monitorowanych zgodnie z zasadami zawartymi w "Podręczniku zarządzania bezpieczeństwem lotniczym".

4.
Zalecenia profilaktyczne Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotyczące bezpieczeństwa:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie wydała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.