Zdarzenie lotnicze nr 237/06.
Dz.Urz.ULC.2008.10.117
Akt indywidualnyKOMUNIKAT Nr 36
PREZESA URZĘDU LOTNICTWA CYWILNEGO
z dnia 19 sierpnia 2008 r.
w sprawie zdarzenia lotniczego Nr 237/06
"Czynnik ludzki
w grupie przyczynowej "Brak kwalifikacji - H2"
oraz do kategorii:
"Czynnik organizacyjny"
w grupach przyczynowych "System szkolenie - O2"
i "Standardy, kontrole i audyty - O3".
2. Opis okoliczności wypadku:
W czasie skoków spadochronowych uczeń-skoczek wykonywał 2 skok w życiu. Skok ten wykonywany był z wysokości 1.500m, z samoczynnym otwarciem. Skok, do momentu lądowania, przebiegał prawidłowo. Po wykonaniu zakrętu do lądowania, uczeń-skoczek na zbyt dużej wysokości zaciągnął linki sterownicze, w wyniku czego spadochron wykonał zakręt w lewo.
Podczas przyziemienia uczeń-skoczek doznał urazu lewej nogi.
Podczas badania wypadku Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej "PKBWL", zidentyfikowała następujące nieprawidłowości związane z prowadzeniem szkolenia:
- nieodbycie przez ucznia-skoczka przewidzianych Programem Szkolenia Spadochronowego Aeroklubu Polskiego ćwiczeń z wykorzystaniem skoczni;
- dopuszczenie uczniów-skoczków do samodzielnego zgłaszania się na listę załadowczą;
- stosowanie listy załadowczej niezgodnej z wymaganiami zawartymi w pkt 4.4.1, 4.4.2, 4.4.3, i 4.4.4 załącznika nr 4 "Spadochrony" rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 25 kwietnia 2005 r. (Dz. U. Nr 107, poz. 904);
- nieprowadzenie dokumentacji umożliwiającej jednoznaczną identyfikację egzemplarza spadochronu, który był używany przez ucznia-skoczka;
- dokumentacja szkoleniowa poszczególnych uczniów-skoczków nie była dostępna do jej doraźnej kontroli;
- w przypadku osób mających większą liczbę skoków, a nieposiadających świadectwa kwalifikacji, z formalnego punktu widzenia, posiadających status ucznia-skoczka, nie była prowadzona dokumentacja wyszkolenia przez instruktorów, pełniących w danym skoku nadzór nad takim uczniem-skoczkiem. Dotyczyło to zwłaszcza uczniów-skoczków, którzy szkolenie rozpoczęli w innych podmiotach; - brak systemu zapewniającego kontrolę kto układał spadochron główny do skoku w przypadku, gdy spadochron był własnością ucznia-skoczka. W sytuacji, gdy używany do skoku przez ucznia-skoczka spadochron był jego własnością, kontrola ograniczała się do sprawdzenia przed skokami czy sprzęt posiada kartę zestawu spadochronowego z ważnym dopuszczeniem do skoków oraz automat spadochronowy.
3. Przyczyna wypadku:
PKBWL ustaliła, że przyczyną wypadku lotniczego było wykonanie przez ucznia-skoczka zakrętu na zbyt małej wysokości.
Okolicznościami sprzyjającymi zaistnieniu zdarzenia lotniczego były:
- zaciągnięcie linek sterowniczych na zbyt dużej wysokości;
- lądowanie z przemieszczeniem lub w zakręcie;
- niewielkie doświadczenie ucznia-skoczka w ocenie wysokości i określaniu kierunku lądowania.
4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL:
PKBWL nie sformułowała zaleceń profilaktycznych.