Zdarzenie lotnicze nr 2266/2015.
Dz.Urz.ULC.2017.422
Akt indywidualnyKOMUNIKAT Nr 404
PREZESA URZĘDU LOTNICTWA CYWILNEGO
z dnia 20 marca 2017 r.
w sprawie zdarzenia lotniczego nr 2266/2015
"Czynnik ludzki"
w grupie przyczynowej: "H1 - Postępowanie umyślne"
oraz
"Czynnik techniczny"
w grupie przyczynowej: "T5 - Uszkodzenie konstrukcji"
oraz
"Czynnik organizacyjny"
w grupie przyczynowej: "O3 - Standardy, kontrole i audyty"
"O10 - Obsługa techniczna".
Skrócony opis zdarzenia powstał na podstawie raportu końcowego przesłanego przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych do Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego w dniu 31 marca 2016 r.
W dniu 22 października 2015 r., w godzinach przedpołudniowych, załoga samolotu SAAB 340, SP-MRB (Cpt, F/O i F/E) przybyła na lotnisko EPWR, w celu wykonania lotu do LIME po ładunek cargo. Dowódca statku powietrznego nie wykonał przeglądu przedlotowego przed zajęciem miejsca w kabinie. Przegląd PFI został wykonany przez mechanika (F/E), który wcześniej wykonywał na tym samolocie czynności obsługowe. Po zajęciu miejsc w kabinie przystąpiono do uruchomienia silników. Po wykonaniu procedur przedstartowych i uzyskaniu zgody Wrocław TWR samolot o godzinie 11.29 UTC wystartował z DS29 na planowaną trasę. Wszystkie czasy w raporcie określano według UTC. Po oderwaniu, w fazie wstępnego wznoszenia, kiedy samolot znajdował się w połowie DS, od gondoli prawego silnika odpadły górne wewnętrzne drzwi omaskowania silnika. Nie spowodowało to zakłóceń lotu, więc załoga nieświadoma zaistniałego zdarzenia kontynuowała start, a następnie wznoszenie zgodnie z udzielonym zezwoleniem i planem lotu. Uszkodzony element omaskowania silnika spadł na DS, kilka metrów na południe od linii centralnej, naprzeciwko TWR. Moment odpadnięcia tego elementu od samolotu został zauważony przez pracującego na lotnisku elektryka i informacja o tym została przekazana za pośrednictwem jego przełożonego do dyżurnego operacyjnego portu (DOP). DOP zgłosił do TWR konieczność wjazdu na DS, nie informując jednak kontrolera (krl) TWR, w jakim celu tam się udaje. W międzyczasie do startu z DS29 przygotowywał się Piper Seneca V, SP-NKF. Kri TWR nieświadoma, że na DS29 znajduje się przeszkoda (FOB), zabroniła DOP wjazdu na DS i wydała zgodę start SP-NKF. W czasie startu godzinie 11.36 pilot samolotu SP-NKF zauważył leżące na DS elementy omaskowania zameldował do TWR "wieżyczka mam wrażenie, że coś na pasie leży". Po starcie SP-NKF DOP wjechał na DS, znalazł tam elementy omaskowania silnika, które odpadły od SP-MRB i przekazał do TWR komunikat, aby pilnie skontaktować się z kapitanem SP-MRB i poinformować go o znalezisku. Kri TWR ok. godz. 11.45 przekazała tą informację do APP EPPO. Kri APP natychmiast przekazała załodze SP-MRB informację, że po ich starcie z EPWR znaleziono na DS "dwa duże białe kawałki metalu". Po tej informacji załoga samolotu SP-MHK zidentyfikowała brak części omaskowania prawego silnika i postanowiła zawrócić z trasy, aby wylądować na lotnisku startu. Cpt SP-MHK odłączył autopilota, sprawdził sterowność samolotu i poprosił APP o wektorowanie do lotniska EPWR. Cpt nie deklarował sytuacji EMERGECY. Samolot bezpiecznie wylądował w EPWR o godz. 12.11. Po lądowaniu samolot został przekazany ekipie technicznej organizacji AMO operatora SkyTaxi, w celu przywrócenia jego zdatności do lotu. Podczas oględzin drzwi wewnętrznych wyrwanych z gondoli prawego silnika stwierdzono, że obie klamki były w położeniu "zamknięte". Z tego wynika, że po czynnościach obsługowych klamki przestawiono do pozycji "zamknięte", kiedy drzwi były niedomknięte. Przy tak niedomkniętych drzwiach wysunięte rygle nie przechodzą przez otwory w uchach ramy gondoli i nie następuje prawidłowe zespolenie drzwi z gondolą. Po obsłudze, przy niedomkniętych drzwiach, klamki przestawiono w położenie "zamknięte" i oba rygle, przedni i tylny, oparły się na uchach gondoli nie przechodząc przez otwory. Tym samym, drzwi nie zostały zablokowane w gondoli i podczas startu doszło do ich gwałtownego otwarcia i wyrwania z zawiasów. Z uwagi na usytuowanie skrzydeł i gondoli silników w znacznym oddaleniu do tyłu od kabiny załogi, fakt wyrwania drzwi nie został zauważony podczas startu i załoga kontynuowała lot zgodnie z planem. Cpt otrzymał informację o zdarzeniu za pośrednictwem APP i wtedy zdecydował o przerwaniu zadania i powrocie na lotnisko startu, gdzie samolot bezpiecznie wylądował.
Działania profilaktyczne podjęte przez podmiot badający:
Dla użytkownika (operatora):