Zdarzenie lotnicze nr 2209/2014.
Dz.Urz.ULC.2016.28
Akt indywidualnyKOMUNIKAT Nr 10
PREZESA URZĘDU LOTNICTWA CYWILNEGO
z dnia 1 kwietnia 2016 r.
w sprawie zdarzenia lotniczego nr 2209/2014
"Czynnik ludzki"
w grupie przyczynowej: "H4 - Błędy proceduralne".
Skrócony opis zdarzenia powstał na podstawie raportu końcowego przesłanego przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych, zwaną dalej "PKBWL", do Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego w dniu 14 sierpnia 2015 r. W dniu 17 grudnia 2014 r. o godzinie 5.42 doszło do naruszenia bezpieczeństwa drogi startowej (RWY) "Runway Incursion" (RI) i przerwania startu na lotnisku EPWA. W zdarzeniu wzięły udział dwa samoloty: odlatujący z lotniska EPWA rejs BEL60W (znak wywoławczy - Bilajn60W) oraz rejs BCS6296, który wylądował na lotnisku EPWA. Załoga BEL60W otrzymała zezwolenie na zajęcie RWY29, a w tym samym momencie załoga BCS6296 otrzymała zezwolenie na kołowanie przez RWY 29 i następnie po drodze kołowania (TWY) A do płyty "CARGO". W chwili, gdy wydano zezwolenie na start dla załogi Bilajn60W, samolot BCS6296 rozpoczął przecinanie RWY29 (STOPBAR był wyłączony). Przerwano start Bilajn60W, który po wykonaniu nawrotu (backtrack) wystartował ponownie. Do incydentu zagrożenia kolizją między samolotem startującym BEL60W i przecinającym RWY w czasie kołowania na płytę postojową BCS6296 doszło na skutek błędu krl TWR, który doprowadził do "RI" poprzez wydanie zgody na przecięcie RWY, z którego w tym samym czasie zgodnie z wydaną zgodą startował BEL60W. Błąd ten powstał w wyniku nieupewnienia się i zapomnienia o wydanej zgodzie na przecięcie aktywnego RWY11/29 w momencie wydawania zgody na start. Przyczyną incydentu było niewykonanie jednej z podstawowych czynności operacyjnych należących do krl TWR tj. zapewnienia startującemu samolotowi wolnego od jakichkolwiek przeszkód na RWY. Załoga BEL60W z punktu widzenia formalnego otrzymała zgodę na start z zajętego przez inny statek powietrzny RWY (BCS6296), co stanowiło poważne zagrożenie kolizją biorących udział w zdarzeniu samolotów. Przerwanie startu dla BEL60W przez krl TWR zostało dokonane stosunkowo późno, bo samolot startujący zdołał się rozpędzić, aż do prędkości 80 węzłów (prawie 150 km/godzinę), a na podstawie nagrań tła możemy określić, że prawdopodobnie krl TWR nie dokonał tego samodzielnie, ale po uwadze krl GND, który wcześniej dostrzegł zagrożenie. Prawdopodobnie załoga BEL60W przerwała o ułamki sekund wcześniej start przed przerwaniem startu przez krl TWR, widząc przed sobą w bliskiej odległości na drodze rozbiegu duży, kolizyjny samolot (BCS6296). Wskazuje na to echo radarowe BEL60W na zapisie radaru lotniskowego. Zgodnie z informacjami przekazanymi przez służby lotniskowe lotniska EPWA STOPBAR na TWY A4 przed RWY29 były wygaszone w czasie od godziny 05:41:06 UTC do 05:42:20 UTC. W tym czasie krl TWR, co najmniej dwukrotnie wyłączył ww. STOPBAR. Po raz pierwszy przed godziną 05:41:06 UTC, a następnie co najmniej raz podtrzymał wyłączenie. Meldunek "RI" został wypełniony następnego dnia po zdarzeniu na prośbę Kierownika Działu Inspekcji ATM/CNS (ABI), który podczas zgłaszania zdarzenia do PKBWL zorientował się z jakiego rodzaju incydentem mamy do czynienia. Krl TWR pracował zgodnie z ustalonym limitem godzinowym i posiadał aktualne uprawnienia do wykonywania czynności lotniczych na stanowisku. Kurs odświeżający z sytuacji niebezpiecznych odbył w dniach 28.07-01.08.2014 r. Opis incydentu zawarty był w raporcie ASR załogi BEL60W oraz w raportach krl TWR (Elektroniczny Raport Kierownika Zmiany - ERKZ i formularzu "RI").
Błędy w pracy ATM.
PKBWL nie sformułowała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.
Działania profilaktyczne podjęte przez PAŻP:
w których wymuszano by podjęcie działań przez kontrolerów łącznie z przerywaniem startu statków powietrznych,