Zdarzenie lotnicze nr 2144/2015.
Dz.Urz.ULC.2017.287
Akt indywidualnyKOMUNIKAT Nr 279
PREZESA URZĘDU LOTNICTWA CYWILNEGO
z dnia 22 lutego 2017 r.
w sprawie zdarzenia lotniczego nr 2144/2015
"Czynnik ludzki"
w grupie przyczynowej: "H2 - Brak kwalifikacji".
Skrócony opis zdarzenia powstał na podstawie raportu końcowego przesłanego przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych, zwanej dalej "PKBWL", do Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego.
Skoczek (3499 skoków) wykonywał 97. skok tandemowy w bieżącym sezonie, a 3. skok tandemowy w tym dniu. Skok wykonano z wysokości 3000 m, otwarcie zainicjowano na 1600 m, a czasza wypełniła się na wysokości około 1300 m, w odległości około 1500 m na zachód od krawędzi lotniska EPOD. Skok od momentu opuszczenia samolotu do momentu otwarcia przebiegał prawidłowo. W trakcie kontroli sterowności czaszy skoczek stwierdził brak możliwości odhamowania lewej linki sterowniczej. Spadochron wszedł w obroty, a podjęte próby odhamowania linki nie przyniosły skutku. W związku z powyższym skoczek ściągnął prawy uchwyt sterowniczy do połowy, co ustabilizowało lot spadochronu. Nie podjęto procedury awaryjnej, czyli wyczepienia czaszy głównej i otwarcia spadochronu zapasowego z obawy o zbytnią utratę wysokości, co powodowałoby konieczność lądowania w terenie przygodnym. Najbliższe miejsce awaryjnego lądowania po zachodniej stronie lotniska ma niewielką powierzchnię i jest otoczone wysokim lasem. W ocenie skoczka, przy sterowaniu prawą linką sterowniczą i tylną lewą taśmą nośną, czasza główna umożliwiała bezpieczny dolot i lądowanie w wyznaczonym miejscu na lotnisku. Skoczek poinformował pasażera o problemach technicznych ze spadochronem i uprzedził o możliwości twardego lądowania. Pilot nie luzował uprzęży biodrowej, gdyż przesunięcie pasażera w dół w przypadku twardego lądowania, naraziłoby pasażera na większe niebezpieczeństwo. Lot na spadochronie przebiegał bez dalszych komplikacji. Do lądowania spadochron ustawiony był pod wiatr, który wiał z prędkością 3 - 4 m/s. Na wysokości około 6 m nad ziemią skoczek polecił pasażerowi przyjęcie sylwetki do lądowania zgodnie z instruktażem przeprowadzonym przed skokiem. Pasażer w pierwszym momencie przyjął prawidłową sylwetkę, lecz po krótkim czasie nogi pasażera opadły w dół. W momencie przyziemienia stopy skoczka i pasażera jednocześnie zetknęły się z podłożem. W trakcie ślizgu prawa noga pasażera podwinęła się do tyłu. Skoczek w reakcji na zaistniałą sytuację zdecydował przejąć część siły w trakcie lądowania na siebie, poprzez zrolowanie się na lewy bok. W tracie przyziemienia pasażer doznał poważnego urazu ciała.
Działania profilaktyczne podjęte przez podmiot badający:
Przeprowadzono instruktaż z układaczami i skoczkami, przedstawiając prawidłowy sposób hamowania linek sterowniczych w tym typie spadochronu oraz omawiając przyczyny wystąpienia błędu. Szef szkolenia spadochronowego zawiesił układacza, który nieprawidłowo zahamował linkę sterowniczą, do czasu ponownego zdania egzaminu wewnętrznego w zakresie układania spadochronów tandemowych. Jednocześnie nakazał skoczkom wykonującym skoki tandemowe, aby w trakcie instruktażu pasażerów kładli nacisk na możliwość wspomagania rękami utrzymania uniesionych nóg.
Komentarz PKBWL:
Biorąc pod uwagę rodzaj niesprawności spadochronu, zdaniem PKBWL skoczek cały czas, trzymając lewy uchwyt sterowniczy, mógł odciąć od taśmy nośnej pierścień prowadzący linkę sterowniczą. Takie rozwiązanie, choć nieopisane w katalogu postępowania w sytuacji awaryjnych, pozwoliłoby na odzyskanie pełnej manewrowości i prędkości poziomej spadochronu, a tym samym na wykonanie standardowego lądowania, z pełnym wyrównaniem lotu.
PKBWL po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie wydała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.