Zdarzenie lotnicze nr 1953/2014.
Dz.Urz.ULC.2017.495
Akt indywidualnyKOMUNIKAT Nr 457
PREZESA URZĘDU LOTNICTWA CYWILNEGO
z dnia 3 sierpnia 2017 r.
w sprawie zdarzenia lotniczego nr 1953/2014
"Czynnik ludzki"
w grupie przyczynowej: "H4 - Błędy proceduralne".
Skrócony opis zdarzenia powstał na podstawie raportu końcowego przesłanego przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych, zwaną dalej "PKBWL", do Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego.
W dniu 29.10.2014 r. na lotnisku im. F. Chopina (EPWA) do startów była wykorzystywana droga startowa (RWY) 15. W trakcie wznoszenia po starcie, załoga wykonywała lot przez cały czas w warunkach meteorologicznych umożliwiających lot z widocznością (VMC). Po starcie z EPWA pierwszy oficer (PM - pilot monitorujący) samolotu LOT3957 nawiązał łączność radiową z organem kontroli zbliżania (APP) Warszawa. Kontroler APP potwierdził kontakt radarowy z samolotem i zezwolił na dalsze wznoszenie do FL 090. Poziom ten został ustawiony na panelu autopilota i sprawdzony przez PM. Na wysokości przejściowej 6500 stóp wysokościomierze zostały przestawione na standardową wartość ciśnienia 1013 hPa oraz została wykonana lista kontrolna (check list) "AFTER TAKE-OFF". Pomiędzy poziomami FL70 oraz FL80 prędkość wznoszenia została zredukowana do wartości 1000 stóp/min poprzez wykorzystanie trybu autopilota "VERTICAL SPEED" (V/S). Na chwilę przed przecięciem poziomu FL80 standardowe "callouts" zostały wypowiedziane przez pilota lecącego (PF) ("thousand to go, 1013, alt selected"). Wysokość, do której wznosił się samolot ponownie została potwierdzona przez PM. Chwilę później nastąpiło ostrzeżenie ACAS "TRAFFIC, TRAFFIC" (TA). Załoga zlokalizowała wzrokowo drugi samolot DLH8FN, który znajdował się mniej więcej na godzinie 10/11 trochę powyżej samolotu LOT3957. Kilka sekund po aktywacji ACAS w trybie TA nastąpiła aktywacja trybu RA wraz z poleceniem "MAINTAIN VERTICAL SPEED". PF odłączył autopilota i zwiększył prędkość wznoszenia do zakresu wskazywanego przez system ACAS. W trakcie manewru kontroler APP został poinformowany o wystąpieniu RA. Chwilę później ACAS wygenerował polecenie "DESCEND, DESCEND NOW", które zostało wykonane, a kilka sekund później została wygenerowana informacja "CLEAR OF CONFLICT". Kontroler APP został poinformowany o powrocie na nakazany FL90. Po zaistnieniu opisanej sytuacji PF nawiązał kontakt z personelem pokładowym w celu uzyskania informacji czy wszystko jest w porządku na pokładzie. Po zapewnieniu przez załogę pokładową, że lot może być kontynuowany dalsza część rejsu przebiegła bez dodatkowych nieplanowanych zdarzeń.
Niewłaściwe skonfigurowanie autopilota samolotu DH8D (LOT3957), w wyniku czego doszło do przelotu nakazanego w zezwoleniu poziomu lotu (Level Bust) i naruszenia minimów separacji.
Przyczyny sprzyjające zaistnienia poważnego incydentu:
Chwilowa utrata świadomości sytuacyjnej załogi DH8D (LOT3957) w odniesieniu do odebranego polecenia od ATC (w związku z wystąpieniem podobnych znaków wywoławczych "callsign") w newralgicznym momencie lotu.
PKBWL sformułowała zalecenie dotyczące bezpieczeństwa:
Polska Agencja Żeglugi Powietrznej:
Polskie Linie Lotnicze "LOT":