Zdarzenie lotnicze nr 186/05.
Dz.Urz.ULC.2008.10.129
Akt indywidualnyKOMUNIKAT Nr 48
PREZESA URZĘDU LOTNICTWA CYWILNEGO
z dnia 21 sierpnia 2008 r.
w sprawie zdarzenia lotniczego Nr 186/05
"Czynnik ludzki"
w grupie przyczynowej "Postępowanie umyślne - H1"
oraz do kategorii:
"Czynnik organizacyjny"
w grupie przyczynowej "System szkolenia - O2";
"Standardy, kontrole i audyty - O3".
2. Opis okoliczności wypadku:
Uczeń-skoczek spadochronowy wykonywał skok na prywatnym spadochronie z wysokości 4.000m. Po opuszczeniu samolotu wykonał opóźnienie i otworzył spadochron. Na prawidłowo otwartej czaszy opadał w kierunku rejonu lądowania. Uczeń-skoczek do lądowania wybrał jednak inne miejsce, w pobliżu startu szybowcowego, położonego około 400m od wyznaczonego rejonu lądowania skoczków. Na wysokości około 80m zaczął wykonywać głębokie zakręty o 360". Po wykonaniu czterech lub pięciu takich spiral, skoczek na chwilę wyrównał lot, po czym wykonał kolejny głęboki zakręt. W trakcie wykonywania tego manewru uczeń-skoczek zderzył się z ziemią, ponosząc śmierć na miejscu zdarzenia.
Podczas badania Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej "PKBWL", stwierdziła, że:
- organizator skoków nie posiadał, w czasie zaistnienia wypadku, certyfikatu wydanego przez Urząd Lotnictwa Cywilnego, upoważniającego do prowadzenia szkolenia spadochronowego;
- uczeń-skoczek spadochronowy, ze względu na brak uprawnień, powinien był wykonywać skoki spadochronowe pod nadzorem instruktora, zgodnie z programem szkolenia i w ośrodku lub organizacji szkolenia, posiadającej odpowiedni certyfikat;
- z analizy zdarzenia wynika, że w dniu wypadku nad uczniem-skoczkiem nie był pełniony nadzór instruktorski; a organizator skoków nie był w stanie wyjaśnić, dlaczego doszło do takiego stanu.
- podczas organizowania skoków wystąpiły niezgodności w dokumentacji, takie jak: nieprawidłowa nazwa listy załadowczej, brak określenia nazwy organizatora skoków, brak podpisu kierownika skoków, braku nazwiska i podpisu osoby, która sporządziła listę załadowczą; braku, obok nazwiska ucznia-skoczka, nazwiska oraz podpisu instruktora wykonującego nadzór nad uczniem w tym skoku;
- nie ustalono, kto dokonał obsługi technicznej zestawu spadochronowego;
- z datą 5 sierpnia 2005 roku, instruktor posiadający uprawnienia polskie, wynikające z licencji skoczka spadochronowego zawodowego oraz uprawnienia wynikające z licencji skoczka, wystawionej przez USPA, podpisał wniosek o wydanie przez USPA uczniowi-skoczkowi licencji kategorii A skoczka spadochronowego. Licencja ta jednak nie była podpisana przez ucznia-skoczka spadochronowego.
- wydana uczniowi-skoczkowi licencja skoczka spadochronowego przez United States Parachute Association (USPA), z ważnością do 30 września 2006 r., nie była uznana przez Urząd Lotnictwa Cywilnego za dokument równoważny świadectwu kwalifikacji skoczka spadochronowego.
3. Przyczyna wypadku:
PKBWL ustaliła, że przyczyną wypadku było zamierzone przez ucznia-skoczka wykonanie głębokich zakrętów (spiral) na niebezpiecznie małej wysokości.
Okolicznościami sprzyjającymi zaistnieniu zdarzenia lotniczego były:
- brak nadzoru instruktorskiego nad osobą, która nie posiadała świadectwa kwalifikacji skoczka spadochronowego, ani uznanego w Polsce odpowiedniego dokumentu zagranicznego;
- używanie spadochronu o charakterystykach lotu nieodpowiednich dla ucznia-skoczka lub skoczka o niewystarczającym doświadczeniu.
4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL:
PKBWL mając na uwadze, że wymogi nadzoru instruktorskiego, w tym dobór spadochronu dla ucznia-skoczka są określone odpowiednimi przepisami, nie zaproponowała zaleceń profilaktycznych.