Zdarzenie lotnicze nr 1840/2015.
Dz.Urz.ULC.2017.240
Akt indywidualnyKOMUNIKAT Nr 232
PREZESA URZĘDU LOTNICTWA CYWILNEGO
z dnia 20 lutego 2017 r.
w sprawie zdarzenia lotniczego nr 1840/2015
"Czynnik ludzki"
w grupie przyczynowej: "H1 - Postępowanie umyślne".
Skrócony opis zdarzenia powstał na podstawie raportu końcowego przesłanego przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych, zwaną dalej "PKBWL" do Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego.
Uczeń-skoczek wykonywał skok z samoczynnym otwarciem spadochronu (lina desantowa) z samolotu Cessna 185. Po komendzie instruktora uczeń prawidłowo oddzielił się od samolotu. Po oddzieleniu, za uczniem wysunęła się lina desantowa, która nie była zaczepiona w samolocie. Opór wysuwającej się z samolotu liny zainicjował otwarcie spadochronu głównego, który napełnił się prawidłowo. Uczeń prawidłowo wylądował na lotnisku nie doznając obrażeń. Według informacji przesłanych PKBWL przez instruktora, w samolocie Cessna 185 stosowana jest następująca procedura załadunku uczniów-skoczków (skoczków) i zapinania lin desantowych:
Blokowanie karabińczyka po zaczepieniu o przeznaczone do tego okucie, wykonywane jest przez pociągnięcie za linę desantową tuż pod karabińczykiem.
Sposób podpięcia karabińczyków pozwala wyrzucającemu na wzrokowe oraz manualne sprawdzenie prawidłowości podpięcia. Takie sprawdzenie powinno być wykonywane podczas wznoszenia samolotu oraz przed wejściem samolotu na kurs zrzutu. Podczas wsiadania uczniów do samolotu przed lotem, w którym nastąpiło zdarzenie, karabińczyk liny trzeciego wchodzącego ucznia został podpięty dopiero, gdy zajął on już wyznaczone miejsce. Aby zaczepić karabińczyk o okucie, instruktor pociągnął za linę, aby spowodować jej częściowe wyplecenie z gumek na pokrowcu. Po zaczepieniu karabińczyka o okucie, instruktor zajął się układaniem niewielkiego luzu wyplecionej liny tak, aby nie zaczepiała ona o nogę skoczka, który wchodził do samolotu jako drugi. Instruktor nie zapamiętał, aby pociągnął za linę w celu zablokowania karabińczyka.
W czasie wznoszenia się samolotu na wysokość zrzutu instruktor nie sprawdził, czy liny są prawidłowo podpięte i zablokowane. Instruktor nie potrafił wyjaśnić, co spowodowało, że podczas tego lotu nie wykonał wszystkich standardowych czynności. Podczas przygotowywania się do zrzutu skoczków, instruktor podciągał prawą nogę do siebie, aby zaprzeć się o podłogę i przesunąć się bliżej przodu samolotu, w celu zwiększenia wolnego miejsca dla wyskakujących. Wtedy prawdopodobnie nastąpiło obrócenie i przesunięcie piętą niezablokowanego karabińczyka. W czasie wyskakiwania ucznia, szarpnięcie liny w kierunku wykroju drzwi spowodowało wysunięcie się karabińczyka z okucia.
PKBWL po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie wydała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.