Zdarzenie lotnicze nr 174/07.
Dz.Urz.ULC.2008.10.131
Akt indywidualnyKOMUNIKAT Nr 50
PREZESA URZĘDU LOTNICTWA CYWILNEGO
z dnia 21 sierpnia 2008 r.
w sprawie zdarzenia lotniczego Nr 174/07
"Czynnik ludzki"
w grupie przyczynowej "Błędy proceduralne - H4".
2. Opis okoliczności wypadku:
Skoczek wykonywał skok z wysokości około 4.800m, realizując zadanie "Free" (opadanie w różnych sylwetkach). Prawidłowe otwarcie spadochronu nastąpiło na wysokości około 850m. Następnie skoczek opadał w kierunku wyznaczonego rejonu, przeznaczonego dla skoczków wykonujących do lądowania głębokie zakręty. Nie dolatując do tego rejonu, na wysokości około 50m, skoczek ściągnął lewy uchwyt sterowniczy, a następnie wykonał głęboki zakręt w lewo o około 180°. W końcowej fazie tego zakrętu, jeszcze przed wyrównaniem lotu, skoczek zderzył się z ziemią z dużą prędkością opadania i postępową, doznając poważnych obrażeń ciała.
3. Przyczyna wypadku:
Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej "PKBWL", ustaliła, że przyczynami wypadku lotniczego były:
- błąd skoczka w gospodarowaniu wysokością podczas lotu od otwarcia czaszy spadochronu do zaplanowanego miejsca lądowania;
- wykonanie zakrętu z wysokości około 50m o około 180° do przyjętego kierunku przyziemienia, wykonanego techniką powodującą gwałtowną utratę wysokości.
Okolicznościami sprzyjającymi zaistnieniu zdarzenia lotniczego były:
- brak utrwalonych umiejętności wykonywania podejścia do lądowania i przyziemienia z wykorzystaniem dużej prędkości czaszy uzyskiwanej w trakcie wykonywania głębokiego zakrętu;
- niewielka liczba skoków na czaszy, na której nastąpił wypadek.
4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL:
4.1. Rozważyć konieczność wydania przez stowarzyszenia zajmujące się spadochroniarstwem metodyki, zawierającej wskazówki odnoszącej się do technik wykonywania lądowania z prędkością większą niż wynikająca z normalnego lotu danej czaszy, na przykład z wykorzystaniem następujących zaleceń opartych na materiałach publikowanych przez United States Parachuting Association (str. 144 podręcznik 2007 Skydivers Information Manual):
a) Manewry podejścia do lądowania, niezależnie od przyjętej techniki lotu, należy wykonywać tak, żeby były zakończone na wysokości zapewniającej bezpieczne lądowanie.
b) Zanim skoczek zacznie używać "czaszy zaawansowanej" o mniejszym rozmiarze, powinien swobodnie posługiwać się dotychczas używaną czaszą w następującym zakresie:
- wyrównanie podczas lądowania z lotu na wprost, przy małej prędkości naturalnej dla danej czaszy;
- wyrównanie do lądowania lotu na małej prędkości;
- miękkie lądowanie z ustaniem na nogach w odległości nie większej niż 10m od wyznaczonego celu, w różnych warunkach pogodowych (prędkości wiatru).
c) Nabywanie umiejętności pilotażu "czasz zaawansowanych" prowadzić stopniowo i do pełnego opanowania na wysokości większej niż 500m AGL, stosując następujące wskazówki metodyczne:
- poznać charakterystykę lotu czaszy i utratę wysokości w każdym trenowanym manewrze;
- znać i swobodnie wykonywać każdy manewr, jaki jest planowany lub z jakim skoczek może się spotkać, w tym podejście do lądowania z rozpędzeniem;
- lot połączony z wykonywaniem gwałtownych manewrów przeprowadzać w sektorach przestrzeni wydzielonych przez organizatora skoków dla tych manewrów, przy uwzględnieniu kierunków wiatru i ukształtowania terenu;
- zmianę rozmiaru czaszy głównej na mniejszy przeprowadzać stopniowo, dopiero po pełnym opanowaniu umiejętności w zakresie wszystkich manewrów pilotażu dotychczas używanej czaszy.
d) W jednym czasie wprowadzać zmianę tylko jednego nowego elementu takiego jak:
- zmiana rozmiaru czaszy;
- zmiana profilu czaszy.
4.2. Zmiany zaplanowanych pierwotnie wysokości zrzutu, następując w czasie lotu samolotu każdorazowo uzgadniać z kierującym lotami lub skokami, z zastosowaniem obowiązujących przepisów w zakresie wyposażenia tlenowego.
4.3. Rozważyć celowości wprowadzenia odpowiednich zmian i uzupełnień w przepisach dotyczących wykonywania skoków spadochronowych z wysokości powyżej 4.000m AMSL, uwzględniając zarówno wysokość skoku jak i czas przebywania w strefie zmniejszonego ciśnienia