Zdarzenie lotnicze Nr 168/05.
Dz.Urz.ULC.2008.14.222
Akt indywidualnyKOMUNIKAT Nr 123
PREZESA URZĘDU LOTNICTWA CYWILNEGO
z dnia 27 listopada 2008 r.
w sprawie zdarzenia lotniczego Nr 168/05
"Czynnik środowiskowy"
w grupie przyczynowej "Służby ruchu lotniczego,
łączność radiowa, zakłócenia ruchu lotniczego - E2"
oraz do kategorii: "Czynnik organizacyjny"
w grupie przyczynowej "Szkolenie - O2".
2. Opis okoliczności poważnego incydentu:
W dniu 7 lipca 2005 r. wszystkie samoloty, planowo wykonujące lot w sektorze ACC "JED", zostały zidentyfikowane przez kontrolera ACC "JED" i była im zapewniana radarowa kontrola ruchu lotniczego. Podjęte działania przez kontrolera radarowego sektora ACC JED miały zapewnić separację dla ww. samolotów. W tym czasie kanał częstotliwości sektora ACC "JED" był blokowany i zakłócany przez niezidentyfikowaną stację radiową. Początkowo zakłócenia były niewielkie, ale później całkowicie uniemożliwiły prawidłową pracę kontrolera ruchu lotniczego. W wyniku działań kontrolera oraz nieprzewidzianych zakłóceń radiowych, doszło do zaniżenia minimów separacji pomiędzy wyżej wymienionymi samolotami, czego wynikiem było zadziałanie radarowego systemu ostrzegania o kolizji (STCA). Przy etykietach samolotów na wskaźniku kontrolera radarowego sektora ACC JED zapaliły się "alarm collision alert", informujący kontrolera o niebezpiecznym zbliżeniu się pomiędzy ww. samolotami. Na wskaźnikach systemów pokładowych ACAS/TCAS, zapobiegającym kolizjom w powietrzu, wyświetliły się komunikaty nakazujące załogom wykonanie konkretnego manewru, dla uniknięcia kolizji. Załogi samolotów wykonały polecenia RA, wygenerowane z systemów ACAS/TCAS, w celu uniknięcia potencjalnej kolizji i tylko jedna załoga poinformowała ACC o zaistniałym fakcie.
3. Przyczyna poważnego incydentu:
Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej "PKBWL", ustaliła, że przyczynami poważnego incydentu lotniczego były:
- błędna analiza sytuacji powietrznej, czego wynikiem było doprowadzenie do niebezpiecznych zbliżeń samolotów w powietrzu;
- podjęcie niewystarczających działań w celu zapewnienia minimum separacji pomiędzy samolotami po zidentyfikowaniu sytuacji konfliktowej.
Okolicznościami sprzyjającymi zaistnieniu zdarzenia były:
- blokowanie i zakłócenie częstotliwości radiowej sektora ACC "JED";
- brak szkoleń i przeszkoleń kontrolerów ruchu lotniczego w aspekcie przywracania bezpieczeństwa przepływu ruchu lotniczego po zaniżonej separacji;
- brak regularnych szkoleń dotyczących procedur stosowanych w odniesieniu do statków powietrznych, wyposażonych w pokładowe systemy zapobiegania kolizjom (ACAS).
4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL:
4.1. Przeprowadzić szkolenia kontrolerów ruchu lotniczego dotyczących przywracania, po zaniżeniu separacji, bezpieczeństwa w ruchu lotniczym.
4.2. Wprowadzić do programu szkolenia kontrolerów ruchu lotniczego "Sytuacji szczególnych i niebezpiecznych" zagadnienia dotyczące procedur stosowanych w odniesieniu do statków powietrznych, wyposażonych w pokładowe systemy zapobiegania kolizjom (ACAS), z omówieniem zdarzeń zadziałania ACAS oraz wykorzystaniem materiałów pomocniczo-dydaktycznych, takich jak programy: ACTOR, RITA1, RITA2 oraz wideo "Controling with TCAS".
4.3. Przekazać zebrane materiały do Ośrodka Szkolenia Lotniczego PAŻP celem uwzględnienia ich w przeprowadzanych kursach wstępnych i szkoleniach doskonalenia zawodowego.