Zdarzenie lotnicze Nr 1320/11.
Dz.Urz.ULC.2013.75
Akt indywidualnyKOMUNIKAT Nr 46
PREZESA URZĘDU LOTNICTWA CYWILNEGO
z dnia 11 lipca 2013 r.
w sprawie zdarzenia lotniczego Nr 1320/11
"Czynnik ludzki"
w grupie przyczynowej: "Brak kwalifikacji - H2".
W dniu 14.10.2011 roku pilot-właściciel samolotu, Zenair Zodiac CH601HD o znakach rozpoznawczych SP-YOK wykonał lot z lotniska Warszawa-Babice (EPBC) na lotnisko Mielec (EPML). Start z lotniska Babice nastąpił o godzinie 09:28, a lądowanie w Mielcu o godz. 10:52 LMT. Pasażerką samolotu była żona pilota. Celem lotu było uczestniczenie w imprezie organizowanej przez biuro podróży pt. "Jesień w Karpatach". Zadanie polegało na przelocie grupy samolotów uczestników przez wschodnią Słowację i wschodnie Węgry do Rumunii na lotnisko Baia Mare (LRBM), noclegu, następnie przelocie na lotnisko Suceava (LRSV), noclegu oraz powrocie do Mielca przez Ukrainę w dniu 16.10.2011 r. Organizator zastrzegł w umowie, iż każdy z uczestników wykonuje loty samodzielnie i na własną odpowiedzialność oraz podejmuje decyzje dotyczące bezpieczeństwa lotu, w tym decyzje o locie samodzielnym lub w formacji, kontynuowaniu lotu lub jego przerwaniu.
Podstawa chmur w rejonie lotniska o godz. 09:00 wynosiła 1500 ft przy zachmurzeniu 6/8-7/8.
O godz. 10:30 organizator przeprowadził odprawę z uczestnikami imprezy. Podczas odprawy została omówiona trasa pierwszego etapu lotu do Baia Mare. Oprócz tego piloci zapoznali się ze specyfiką lotów w górach. Omówione zostały zjawiska pogodowe oraz techniki pilotażu i różnice w przepisach lotów VFR między krajami zamierzonego przelotu. Po odprawie organizator zaproponował wydzielenie spośród uczestników trzech grup samolotów. Samoloty podzielono na grupy w zależności od osiąganej prędkości przelotowej. Zdecydowano, że przelot nastąpi w wydzielonych formacjach, przy zachowaniu samodzielności przy podejmowaniu decyzji pilotów dotyczących bezpieczeństwa lotu. Samolot SP-YOK został przydzielony do grupy czterech najwolniejszych samolotów, o prędkości przelotowej do 90 węzłów (kts). O godz. 12:30 organizator stwierdził, iż pogoda nie pozwala na przelot, uzależniając decyzję wylotu od poprawy pogody. Ostatecznie organizator wyznaczył start pierwszej grupy na godz. 14:00. Grupa najwolniejszych samolotów miała dolecieć w okolice Krosna i organizator lecący w pierwszym samolocie miał ocenić możliwość przelotu nad górami na terytorium Słowacji. W zależności od sytuacji, grupa miała zawrócić lub kontynuować lot. Pozostałe, szybsze samoloty startujące później miały czekać na informacje z powietrza. Lot miał się odbywać w przestrzeni powietrznej klasy G.
Start pierwszej grupy nastąpił o godz. 14:23. Jako pierwszy w grupie leciał samolot Cessna 152 z organizatorem na prawym fotelu. Organizator przejął na siebie rolę lidera grupy, który odpowiadał za łączność całej grupy z AFIS i FIS oraz nawigację podczas przelotu. Tylko ten samolot miał włączony transponder ustawiony w MODE C. Z prawej strony w odległości około 150 m i odstępie około 100 m, leciał samolot Zodiac SP-YOK. Z lewej strony prowadzącego w odległości około 200 m leciał samolot Cessna 152, natomiast z tyłu ugrupowania w odległości 300-500 m leciał samolot Tecnam P96 Golf.
Grupa w pierwszej fazie wykonywała lot z prędkością 85-90 kts na wysokości 2000 ft AMSL wg QNH z kursem 180° w kierunku punktu PODAN na granicy polsko-słowackiej. Dolna warstwa o zachmurzeniu 5/8 miała wysokość podstawy 2500 ft, grubość chmur około 1000 ft. Górna warstwa miała zachmurzenie 7/8 i podstawę 6000 ft. Po informacji od FIS Kraków, zmieniono kurs na 190° w celu ominięcia strefy R27 nad Magurskim Parkiem Narodowym. W okolicach Dębicy na komendę lidera grupa zaczęła nabierać wysokość do 3500 ft, aby wykonywać lot pomiędzy dwiema warstwami zachmurzenia. Pokrycie dolnej warstwy chmur w tym rejonie było do 4/8. W trakcie wznoszenia na wysokości 2500 ft na około 10-15 sekund samoloty lecące w ugrupowaniu wleciały w chmurę. Po wyjściu z chmury okazało się, iż samolot Zodiac SP-YOK zmienił miejsce w grupie, przelatując z prawej na lewą stronę ugrupowania i zajmując pozycję pomiędzy samolotem Cessna 152, a prowadzącym ugrupowanie Cessną 152. Po zorientowaniu się w sytuacji pilot Zodiaca SP-YOK powrócił na swoje miejsce. Zdarzenie to zauważył pilot Cessny 152, ale nie poinformował o tym lidera. Lider podjął decyzję o dalszym wznoszeniu formacji do wysokości 4000 ft. Podczas wznoszenia lider zadał przez radio pytanie uczestnikom lotu, czy decydują się na dalszy lot w tych warunkach. Wszyscy potwierdzili chęć kontynuowania lotu. Na trawersie miejscowości Jasło lider dostrzegł przed sobą rozległą silnie wybudowaną chmurę łączącą ze sobą warstwy chmur, uniemożliwiającą dalszy lot z tym kursem w warunkach VMC. W celu ominięcia chmury samolot prowadzącego zmienił kurs w prawo o 30°. Podczas lotu wzdłuż chmury prowadzący, razem ze swoim pilotem, postanowili przejść obok tej wypiętrzonej chmury nad jej mniej wypiętrzonym fragmentem w celu sprawdzenia możliwości dalszego lotu w kierunku granicy.
Około godziny 14:45 będąc na wznoszeniu (100-200 ft/min) z kursem około 180-190° w rejonie miejscowości Biecz na wysokości około 4300 ft, całe ugrupowanie niespodziewanie wleciało w chmurę. Doprowadziło to do utraty widzialności pomiędzy samolotami. Po 10-15 s lider wydał komendę "zawracamy na kurs 60 stopni" i określił kolejność wykonywania zakrętu. Jako pierwszy manewr w lewo miał wykonać samolot Tecnam P96, następnie Cessna, która leciała z lewej strony prowadzącego również w lewo oraz Zodiac zakrętem w prawo. Prowadzący ugrupowanie wykonał zakręt w prawo jako ostatni. Po wyjściu ugrupowania z chmur, lider nawiązał łączność z pilotami dwóch samolotów. Pilot samolotu Zodiac nie odpowiadał na kilka wezwań lidera. W związku z tym lider nakazał załogom dwóch samolotów powrót na lotnisko Mielec, a sam pozostał w rejonie utraty łączności z załogą samolotu Zodiac, następnie zgłosił FIS Kraków utratę łączności, zarazem prosząc o pomoc w poszukiwaniach. Po pewnym czasie lider zgłosił oficjalnie zaginięcie samolotu Zodiac i poprosił FIS Kraków o rozpoczęcie akcji poszukiwawczej. Prowadzący ugrupowanie, prowadził poszukiwania samolotu Zodiac przez około 40 minut.
W tym czasie również 4 samoloty z następnej grupy, które wystartowały z lotniska Mielec o godzinie 14:44 powróciły na lotnisko startu. W czasie akcji poszukiwawczej na ziemi odnaleziono rozbity i spalony samolot w rejonie miejscowości Bugaj k. Biecza pow. Gorlice. W odległości 200 m od wraku znaleziono zwłoki pilota i pasażerki samolotu Zodiac. Samolot uderzył w ziemię pod kątem około 30°, ulegając całkowitemu zniszczeniu, uderzenie wywołało pożar samolotu, który został prawie całkowicie spalony.
W trakcie badania wypadku lotniczego zespół badawczy Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych, zwanej dalej "PKBWL", ustalił następujące fakty:
Pilot, lat 66, posiadał ważną licencja pilota samolotowego turystycznego PPL(A). Dziennik lotów pilota uległ spaleniu podczas wypadku i nie udało się ustalić nalotu pilota. PKBWL w oparciu o posiadaną dokumentację z Ośrodków Szkolenia Lotniczego, wywiadów środowiskowych, danych z protokołów Urzędu Lotnictwa Cywilnego oraz dokumentacji zgromadzonej przez zespół badawczy PKBWL, oszacowała ogólny nalot pilota na: kilkaset godzin na motolotni i około 500 godzin na samolotach
PKBWL ustaliła, że przyczyną wypadku było wykonywanie lotu w warunkach IMC bez posiadania odpowiednich uprawnień i umiejętności, co doprowadziło do utraty kontroli nad samolotem.
Czynnikami sprzyjającymi zaistnieniu zdarzenia były:
PKBWL nie zaproponowała zaleceń.