Dzienniki resortowe

Dz.Urz.ULC.2013.75

| Akt indywidualny
Wersja od: 11 lipca 2013 r.

KOMUNIKAT Nr 46
PREZESA URZĘDU LOTNICTWA CYWILNEGO
z dnia 11 lipca 2013 r.
w sprawie zdarzenia lotniczego Nr 1320/11

Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:
1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 14 października 2011 r., na samolocie Zenair Zodiak CH601HD, klasyfikuję do kategorii:

"Czynnik ludzki"

w grupie przyczynowej: "Brak kwalifikacji - H2".

2. Opis okoliczności wypadku:

W dniu 14.10.2011 roku pilot-właściciel samolotu, Zenair Zodiac CH601HD o znakach rozpoznawczych SP-YOK wykonał lot z lotniska Warszawa-Babice (EPBC) na lotnisko Mielec (EPML). Start z lotniska Babice nastąpił o godzinie 09:28, a lądowanie w Mielcu o godz. 10:52 LMT. Pasażerką samolotu była żona pilota. Celem lotu było uczestniczenie w imprezie organizowanej przez biuro podróży pt. "Jesień w Karpatach". Zadanie polegało na przelocie grupy samolotów uczestników przez wschodnią Słowację i wschodnie Węgry do Rumunii na lotnisko Baia Mare (LRBM), noclegu, następnie przelocie na lotnisko Suceava (LRSV), noclegu oraz powrocie do Mielca przez Ukrainę w dniu 16.10.2011 r. Organizator zastrzegł w umowie, iż każdy z uczestników wykonuje loty samodzielnie i na własną odpowiedzialność oraz podejmuje decyzje dotyczące bezpieczeństwa lotu, w tym decyzje o locie samodzielnym lub w formacji, kontynuowaniu lotu lub jego przerwaniu.

Podstawa chmur w rejonie lotniska o godz. 09:00 wynosiła 1500 ft przy zachmurzeniu 6/8-7/8.

O godz. 10:30 organizator przeprowadził odprawę z uczestnikami imprezy. Podczas odprawy została omówiona trasa pierwszego etapu lotu do Baia Mare. Oprócz tego piloci zapoznali się ze specyfiką lotów w górach. Omówione zostały zjawiska pogodowe oraz techniki pilotażu i różnice w przepisach lotów VFR między krajami zamierzonego przelotu. Po odprawie organizator zaproponował wydzielenie spośród uczestników trzech grup samolotów. Samoloty podzielono na grupy w zależności od osiąganej prędkości przelotowej. Zdecydowano, że przelot nastąpi w wydzielonych formacjach, przy zachowaniu samodzielności przy podejmowaniu decyzji pilotów dotyczących bezpieczeństwa lotu. Samolot SP-YOK został przydzielony do grupy czterech najwolniejszych samolotów, o prędkości przelotowej do 90 węzłów (kts). O godz. 12:30 organizator stwierdził, iż pogoda nie pozwala na przelot, uzależniając decyzję wylotu od poprawy pogody. Ostatecznie organizator wyznaczył start pierwszej grupy na godz. 14:00. Grupa najwolniejszych samolotów miała dolecieć w okolice Krosna i organizator lecący w pierwszym samolocie miał ocenić możliwość przelotu nad górami na terytorium Słowacji. W zależności od sytuacji, grupa miała zawrócić lub kontynuować lot. Pozostałe, szybsze samoloty startujące później miały czekać na informacje z powietrza. Lot miał się odbywać w przestrzeni powietrznej klasy G.

Start pierwszej grupy nastąpił o godz. 14:23. Jako pierwszy w grupie leciał samolot Cessna 152 z organizatorem na prawym fotelu. Organizator przejął na siebie rolę lidera grupy, który odpowiadał za łączność całej grupy z AFIS i FIS oraz nawigację podczas przelotu. Tylko ten samolot miał włączony transponder ustawiony w MODE C. Z prawej strony w odległości około 150 m i odstępie około 100 m, leciał samolot Zodiac SP-YOK. Z lewej strony prowadzącego w odległości około 200 m leciał samolot Cessna 152, natomiast z tyłu ugrupowania w odległości 300-500 m leciał samolot Tecnam P96 Golf.

Grupa w pierwszej fazie wykonywała lot z prędkością 85-90 kts na wysokości 2000 ft AMSL wg QNH z kursem 180° w kierunku punktu PODAN na granicy polsko-słowackiej. Dolna warstwa o zachmurzeniu 5/8 miała wysokość podstawy 2500 ft, grubość chmur około 1000 ft. Górna warstwa miała zachmurzenie 7/8 i podstawę 6000 ft. Po informacji od FIS Kraków, zmieniono kurs na 190° w celu ominięcia strefy R27 nad Magurskim Parkiem Narodowym. W okolicach Dębicy na komendę lidera grupa zaczęła nabierać wysokość do 3500 ft, aby wykonywać lot pomiędzy dwiema warstwami zachmurzenia. Pokrycie dolnej warstwy chmur w tym rejonie było do 4/8. W trakcie wznoszenia na wysokości 2500 ft na około 10-15 sekund samoloty lecące w ugrupowaniu wleciały w chmurę. Po wyjściu z chmury okazało się, iż samolot Zodiac SP-YOK zmienił miejsce w grupie, przelatując z prawej na lewą stronę ugrupowania i zajmując pozycję pomiędzy samolotem Cessna 152, a prowadzącym ugrupowanie Cessną 152. Po zorientowaniu się w sytuacji pilot Zodiaca SP-YOK powrócił na swoje miejsce. Zdarzenie to zauważył pilot Cessny 152, ale nie poinformował o tym lidera. Lider podjął decyzję o dalszym wznoszeniu formacji do wysokości 4000 ft. Podczas wznoszenia lider zadał przez radio pytanie uczestnikom lotu, czy decydują się na dalszy lot w tych warunkach. Wszyscy potwierdzili chęć kontynuowania lotu. Na trawersie miejscowości Jasło lider dostrzegł przed sobą rozległą silnie wybudowaną chmurę łączącą ze sobą warstwy chmur, uniemożliwiającą dalszy lot z tym kursem w warunkach VMC. W celu ominięcia chmury samolot prowadzącego zmienił kurs w prawo o 30°. Podczas lotu wzdłuż chmury prowadzący, razem ze swoim pilotem, postanowili przejść obok tej wypiętrzonej chmury nad jej mniej wypiętrzonym fragmentem w celu sprawdzenia możliwości dalszego lotu w kierunku granicy.

Około godziny 14:45 będąc na wznoszeniu (100-200 ft/min) z kursem około 180-190° w rejonie miejscowości Biecz na wysokości około 4300 ft, całe ugrupowanie niespodziewanie wleciało w chmurę. Doprowadziło to do utraty widzialności pomiędzy samolotami. Po 10-15 s lider wydał komendę "zawracamy na kurs 60 stopni" i określił kolejność wykonywania zakrętu. Jako pierwszy manewr w lewo miał wykonać samolot Tecnam P96, następnie Cessna, która leciała z lewej strony prowadzącego również w lewo oraz Zodiac zakrętem w prawo. Prowadzący ugrupowanie wykonał zakręt w prawo jako ostatni. Po wyjściu ugrupowania z chmur, lider nawiązał łączność z pilotami dwóch samolotów. Pilot samolotu Zodiac nie odpowiadał na kilka wezwań lidera. W związku z tym lider nakazał załogom dwóch samolotów powrót na lotnisko Mielec, a sam pozostał w rejonie utraty łączności z załogą samolotu Zodiac, następnie zgłosił FIS Kraków utratę łączności, zarazem prosząc o pomoc w poszukiwaniach. Po pewnym czasie lider zgłosił oficjalnie zaginięcie samolotu Zodiac i poprosił FIS Kraków o rozpoczęcie akcji poszukiwawczej. Prowadzący ugrupowanie, prowadził poszukiwania samolotu Zodiac przez około 40 minut.

W tym czasie również 4 samoloty z następnej grupy, które wystartowały z lotniska Mielec o godzinie 14:44 powróciły na lotnisko startu. W czasie akcji poszukiwawczej na ziemi odnaleziono rozbity i spalony samolot w rejonie miejscowości Bugaj k. Biecza pow. Gorlice. W odległości 200 m od wraku znaleziono zwłoki pilota i pasażerki samolotu Zodiac. Samolot uderzył w ziemię pod kątem około 30°, ulegając całkowitemu zniszczeniu, uderzenie wywołało pożar samolotu, który został prawie całkowicie spalony.

W trakcie badania wypadku lotniczego zespół badawczy Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych, zwanej dalej "PKBWL", ustalił następujące fakty:

1) Pilot spełniał wszystkie wymagane warunki i posiadał zaliczone sprawdzenia okresowe kwalifikacji oraz ważne świadectwo medyczne uprawniające do wykonywania lotów w dzień VFR.
2) Pilot miał osłabiony wzrok (ograniczenia VDL) oraz zakaz wykonywania skoków spadochronowych, co nie powinno mieć decydującego wpływu na zaistnienie zdarzenia, chociaż pośrednio mogło się do tego przyczynić.
3) Pilot posiadał kwalifikacje pilotażowe do przelotów nawigacyjnych VFR w dzień w warunkach atmosferycznych nie mniejszych niż podstawa chmur 500 m i widzialność 5 km.
4) Instrukcja Użytkowania w Locie (IUwL) znajdowała się na pokładzie samolotu.
5) Dokumentacja techniczna samolotu uległa spaleniu. Komisja nie była w stanie określić czy była ona prowadzona na bieżąco, bez odstępstw od obowiązujących zasad.
6) Ze względu na niekomercyjny charakter użytkowania statku powietrznego tej kategorii nie jest wymagane prowadzenia zapisów Pokładowego Dziennika Technicznego, stąd brak śladów potwierdzających wykonanie przeglądu przedlotowego przez pilota przed jego ostatnim lotem oraz stanów napełnienia MPS.
7) W chwili wypadku zbiorniki samolotu zawierały około 60 litrów paliwa.
8) Nie została określona masa startowa i położenie środka ciężkości samolotu i nie mogło być stwierdzone, czy mieściły się one w granicach ustalonych w jego IUwL.
9) Z analizą warunków pogodowych pilot został zapoznany przez organizatorów na odprawie przedlotowej.
10) Pilot w czasie lotu zakończonego wypadkiem prowadził łączność z radiostacji zamontowanej na pokładzie statku powietrznego.
11) Czas wykonywanych czynności lotniczych pilota trwał od godzin rannych - pilot wykonał przelot z Warszawy do Mielca.
12) W ostatniej fazie lotu, po rozpięciu z nieznanego powodu pasów bezpieczeństwa przez siebie i pasażerkę, pilot po wejściu w chmurę utracił orientację przestrzenną, w wyniku czego samolot przeszedł do lotu odwróconego, co spowodowało spadnięcie pilota i pasażerki na oszklenie kabiny, przebicie oszklenia oraz wypadnięcie z samolotu, który następnie wytraciwszy w niesterowanym locie odwróconym prędkość po przeciągnięciu wszedł w plecowy korkociąg.
13) Lot miał charakter prywatny na własną odpowiedzialność w podejmowaniu decyzji w zakresie bezpieczeństwa lotu, pomimo że w świetle przepisów lotniczych PL-6 (Dz. U. z 2004 roku nr 2609) w rozdziale 1 jest określona definicja lotu grupowego; odpowiedzialność za kierowanie użytkowaniem statku powietrznego (3.2.9); wlotach międzynarodowych odpowiedzialność za wykonywanie lotu ponosi pilot, d-ca grupy (3.2.9.3); odpowiedzialność d-cy grupy st. pow. (4.3.3.2) jest odpowiedzialny za bezp. i sprawny lot grupowy zgodnie z prawem i przepisami lotniczymi z uwzględnieniem meteo i możliwości najsłabszej załogi; d-ca st. pow. jest podporządkowany decyzjom d-cy grupy (4.3.3.3).
14) Na pokładzie samolotu wyposażonego w podwójny układ sterowania znajdowała się osoba towarzysząca.
15) Prawy drążek sterowy był najprawdopodobniej zdemontowany.
16) Samolot do chwili wypadku był sprawny technicznie i miał ważne poświadczenie przeglądu zdatności do lotu.
17) Żaden z członków zespołu samolotów nie posiadał doświadczenia w lotach według przyrządów i trudnych warunkach atmosferycznych.
18) Nawigacyjne przygotowanie przez organizatorów trasy, przebiegającej poprzez strefę o ograniczonym ruchu lotniczym (strefa R27 - Magurski Park Narodowy) było nieprofesjonalne.
19) Niewłaściwy wybór trasy w stosunku do panujących warunków atmosferycznych przez organizatora.
20) Analiza warunków atmosferycznych przez organizatora przed wylotem i w trakcie kontynuacji lotu była niewłaściwa.
21) Wprowadzenie formacji samolotów w chmury przez lidera zespołu przy braku uprawnień i doświadczenia stworzyło potencjalne zagrożenie dla wszystkich załóg prowadzonego ugrupowania w postaci ich zderzenia, utraty przestrzennego położenia, jak również stwarzało możliwość oblodzenia.

Pilot, lat 66, posiadał ważną licencja pilota samolotowego turystycznego PPL(A). Dziennik lotów pilota uległ spaleniu podczas wypadku i nie udało się ustalić nalotu pilota. PKBWL w oparciu o posiadaną dokumentację z Ośrodków Szkolenia Lotniczego, wywiadów środowiskowych, danych z protokołów Urzędu Lotnictwa Cywilnego oraz dokumentacji zgromadzonej przez zespół badawczy PKBWL, oszacowała ogólny nalot pilota na: kilkaset godzin na motolotni i około 500 godzin na samolotach

3. Przyczyna wypadku lotniczego:

PKBWL ustaliła, że przyczyną wypadku było wykonywanie lotu w warunkach IMC bez posiadania odpowiednich uprawnień i umiejętności, co doprowadziło do utraty kontroli nad samolotem.

Czynnikami sprzyjającymi zaistnieniu zdarzenia były:

- wybór pory roku na zorganizowanie tego typu rajdu;
- zaplanowanie trasy "rajdu" niezgodne z zasadami wykonywania lotów VFR;
- zbyt późne udostępnienie dokumentacji lotu uczestnikom "rajdu";
- niewłaściwa analiza pogody przez organizatora przed i w trakcie lotu;
- czynnik ambicjonalny uczestników lotu, chęć utrzymania się w formacji samolotów, pomimo braku doświadczenia i pogarszających się warunków pogodowych;
- wprowadzenie formacji samolotów w chmury przez lidera zespołu.
4. Zalecenia PKBWL dotyczące bezpieczeństwa:

PKBWL nie zaproponowała zaleceń.