Zdarzenie lotnicze Nr 127/12.
Dz.Urz.ULC.2013.37
Akt indywidualnyKOMUNIKAT Nr 28
PREZESA URZĘDU LOTNICTWA CYWILNEGO
z dnia 28 lutego 2013 r.
w sprawie zdarzenia lotniczego Nr 127/12
"Czynnik środowiskowy"
w grupie przyczynowej: "Działanie obsługi naziemnej - E4".
Podczas odśnieżania w ramach akcja zima (AZ) drogi startowej RWY 15/33 oraz skrzyżowania drogi RWY11/29 z drogą RWY 15/33, skrzyżowanie dróg było oczyszczane przez dwa pojazdy natomiast pozostałe pojazdy oczyszczały drogę RWY 15/33. Dwa pojazdy oczyszczające skrzyżowanie drogi RWY11/29 z drogą RWY 15/33 zwolniły skrzyżowanie od strony THR33, po zawrocie pojazdy, jadąc drogą RWY 15/33 w kierunku skrzyżowania drogi RWY11/29 z drogą RWY 15/33, miały się zatrzymać w bezpiecznej odległości od drogi startowej RWY11/29. Jeden z pojazdów nie zatrzymał się, pomimo, że kierujący akcją zima i kontroler TWR kilkakrotnie wzywali kierującego pojazdem do natychmiastowego zatrzymania się, kierujący pojazdem przejechał w poprzek drogę startową RWY11/29, jadąc dalej w stronę THR15, co spowodowało konieczność przerwania wykonywanej przez załogę samolotu MD82 procedury podejścia do lądowania na RWY11. Kierowca pojazdu, który przejechał w poprzek drogę RWY11/29 oświadczył, że nie słyszał skierowanej do niego korespondencji a widząc ustawienie pojazdów AZ przed krzyżówką uznał, że zrobiono dla niego miejsce w celu przejazdu przez skrzyżowanie i dołączenie do pozostałych pojazdów, które poruszały się w kierunku THR15.
Zespół badawczy Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych, stwierdził, że:
"Prowadzenie prac na drogach startowych pod presją czasu, aby oczyścić ich płaszczyzny przed lądowaniem statków powietrznych bez konieczności przerywania procedur podejścia jest działaniem niekorzystnie wpływającym na bezpieczeństwo operacji lotniczych. W omawianym przypadku lepszym rozwiązaniem byłoby przekazanie przez kierującego AZ informacji do TWR o obecności zanieczyszczeń na pasie startowym i konieczności dłuższego zajęcia skrzyżowania pasów startowych. Umożliwiłoby to kontrolerowi TWR przeanalizowanie czy w zaistniałej sytuacji ruchowej lądowanie będzie możliwe i prawdopodobnie samolot zostałby odesłany na ponowne podejście do lądowania wcześniej.
Ponadto należy uznać każdy obiekt znajdujący się na nawierzchni dróg startowych, w tym np. zbrylony śnieg należy traktować jako FOD, co jest podstawą do zgłoszenia tej informacji do personelu TWR w celu wstrzymania wykonywania operacji lotniczych do czasu oczyszczenia dróg startowych.
Okolicznością sprzyjającą zaistnieniu zdarzenia był również fakt podzielenia kolumny pojazdów AZ".
Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej "PKBWL", ustaliła, że przyczynami poważnego incydentu były:
Polska Agencja Żeglugi Powietrznej:
Zarządzający Portem Lotniczym im. F. Chopina w Warszawie:
Zweryfikować stan realizacji zaleceń profilaktycznych wydanych w komunikacie Nr 67 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 25 października 2011 r. w sprawie zdarzenia lotniczego Nr 361/07 (Dz. Urz. ULC z 2011 r. nr 16, poz. 97).